Stenozele carotidiene extracraniene inflamatorii Autori: D.C. Jianu1, M.

Petrica, Sanda Maria Deme, Stefania Kory Calomfirescu, Dorina Scutelicu, A. Zolog, M. Serpe
1

-Conf. Univ. Dr.-Disciplina de Neurologie-UMF Timisoara - Clinica de Neurologie-Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Timisoara

Etiologia AVC ischemice este heterogena; trei cauze (ateroscleroza, lacunele cerebrale si emboliile cardiace) determinand 2/3 din cazuri (30% prin ateroscleroza). (Hacke, W et al; 2006). Ateroscleroza reprezinta un raspuns parietal activ, indeosebi al endoteliului intimei arteriale, la diferite agresiuni (mecanice, chimice, infectioase etc) ale peretelui arterial. Rolul reaciei inflamatorii n ateroscleroz este certificat de o serie de date histologice (componena plcii de aterom), epidemiologice, etc. Exist o asociere ntre concentraia plasmatic crescut a proteinei C reactive i stenozele carotidiene aterosclerotice. (Libby, P et al 2002).
The response-to-injury hypothesis of atherosclerosis

Oxidized LDL

Homocysteine

Toxins

Mechanical forces

Infectious agents

Endothelial injury

Monocyte and T-lymphocyte adhesion, diapedesis, subendothelial localization

Lipid accumulation/ foam cell formation

Macrophage activation

Cytokine/GF release

Smooth muscle proliferation/ fibrous plaque formation

Ateroscleroza afecteaz arterele de calibru mediu i mare (frecvena maxim 65% fiind la originea ACI). (Mohr, J.P. et al, 2004). Stenozele carotidiene reprezint o problem de sntate public i o cauz major de AVC ischemice n SUA i n Europa (inclusiv n Romnia), 20-30% dintre pacienii coronarieni sau/i arteritici prezentnd stenoze carotidiene asociate (Brainen, M et al, 2004). Ele afecteaz n Frana ntre 5-10% din populaia peste 65 de ani, cauznd anual 15-45.000 de AVC ischemice (Sampson Y, 1998). Marea majoritate a stenozelor carotidiene extracraniene prezint o etiologie aterosclerotic (cel mai frecvent) sau sunt determinate de disecii carotidiene (displazie fibromuscular, etc). Vasculitele (vascularitele) reprezint un grup heterogen de afeciuni al cror numitor comun este reprezentat de leziunea inflamatorie a peretelui vascular. Procesul inflamator poate fi acompaniat sau nu de necroz i poate afecta vase de calibru variat. (Zuber, M et Mas JL, 2001). Alurean+Segovia i Brown (1986)

consider c exist o continuitate n procesul patologic, pornind de la necroza pur i ajungnd la reacia granulomatoas. Pn n prezent, nu exist o clasificare satisfctoare a vasculitelor, din cauza marilor diversiti clinice, a ntreptrunderii claselor de vasculite ntre ele, cu suprapunerea multor elemente. (Ma, J.L. 1983). Angeite isolee du szsteme nerveux central Angeites systemiques apparemment primitives periarterite noueuse angeite de Churg et Strauss syndrome de Cogan Angeite dhypersensibilite de Zeek Arterite de Kawasaki arterite de Horton arterite de Takayasu Maladie de Buerger (thromboangeite obliterante) granulomatose de Wegener granulomatose lymphomatoide Epithelipopathie aigue pigmentaire en plaques Angeites associees a une maladie systemique lupus erythemateux dissemine syndrome de Gougerot-Sjogren maladie de Behcet polyartetherite rhumatoide sclerodermie rectocolite ulcero-hemorragique maladie coeliaque sarcoidose Angeites associees a une pathologie infectieuse Virales : herpes/zona/varicelle Cytomegalovirus Virus dimmunodeficience humaine Bacteriennes : syphilis Lyme Tuberculose Meningites bacteriennes Endocardites bacteriennes aigues Rickettsiose Chlamydiose (maladie des griffes du chat) Parasitaires : cysticercose Toxoplasmose Infections fungiques Infection a strongyloides stercoralis Polychondrite recidivante Angeites associees a une pathologie neoplasique lymphomes hodgkinienes et non hodgkiniens histiocytose maligne leucemie a tricholeucocytes Angeites associees a une intoxication stupefiants (cocaine et crack) sympathomimetiques amphetaminiques n raport cutipul de evoluie clinic a unei vasculite, distingem trei categorii : a-forme supraacute

b-forme acute-subacute c-forme cronice Cadrul clinic al unei vasculite este definit de patru mari categorii de semne semne generale,, cutanate, semne directe ale unei atingeri vasculare i semne sistemice. 1.Semne generale -febr, subfebrilitate -sindrom mialgic -scdere n greutate -altrarea strii generale -sindrom inflamator nespecific 2.Semne cutanate. Au o mare valoare diagnostic dat fiind apariia lor precoce, fiind leyiuni evidente, constante si uor de biopsiat. -purpura infiltrant -noduli subcutanai -elemente urticariene -livedo (racemos sau reticular) -necroze localizate 3.Semne directe ale unei atingeri vasculare -prezena unui trunchi arterial indurat -prezena de noduli subcutanai dureroi pe traiectul vasului afectat -arteriopatii distale -sindrom Raynaud 4.Semne sistemice a) panicul adipos subcutanat -lipoatrofii -lipodistrofii -panatrofie tip Gowers b) sistem osteo-articular -poliartralgii -poliartrite c) sistem muscular -afectarea de aspect polimiozitic d) aparatul digestiv -crize dureroase abdominale -hepatopatii, hemoragii digestive e) aparatul cardio-vascular -infarcte miocardice -hipertensiune arterial -cardiomiopatie -insuficien cardiac -claudicaie intermitent f) aparat respirator -infiltrate pulmonare -astm bronic g) aparatul genito-urinar -nefropatia vascular i/sau glomerular cu HTA secundar -proteinurie -orhita noninfecioas h) sistemul nervos -afectarea SNP 60% -afectarea SNC 40% -afectarea mixt. (Aminoff, MY, 1995, O. Belrry 1988) Asocierea a cel puin 5 criterii enunate anterior (dintre care 2 de atingere vascular) orienteaz diagnosticul ctre o posibil vasculit (angeit) (O. Belrry, 1988). Diagnosticul de certitudine este apanajul

investigaiilor paraclinice: DSA, Ultrasonografie Doppler cerebral, angio CT, Ct, angio RMN, RMN, biopssile vaselor din piele, muchi, nervi, encefal, organe interne i explorri imunologice (CIC, ANCA, AAN, factor reumatoid, anticorpi anticardiolipinici etc). Manifestrile sistemului nervos central n vasculitele primitive sau sistemice sunt reprezentate de semne din partea emisferelor cerebrale, a cerebelului, a trunchiului cerebral, a mduvei spinrii i a meningelui. (Moore, P et al, 1981). Aceste structuri anatomice pot fi afectate focal (AVC ischemice, AVC hemoragice, HSA, leptomeningit, tulburri de acuitate vizual) sau multifocal-difuz (genernd encefalopatie, leziunile instalndu-se sincron sau diacron) (tulburri ale strii de contien, cefalee, tulburri cognitive, inclusiv sindrom demenial). Maladia Horton Anatomo-patologie-fiziopatologie Sunt afectate arterele cu calibrul mare i mijlociu (>200 microni diametru), inclusiv aorta i ramurile sale emergente. Capilarele i venele sunt indemne. Infiltrat inflamator la nivelul ntregului perete arterial, format din celule mononucleare, cu o hiperplazie intimal ce conduce la o ocluzie concentric a lumenului vascular. Limfocitele T activate, ce produc citokine diverse i macrofagere formeaz granuloame; celulele gigante multinucleate fiind prezente n proximitatea limitantei elastice interne, care este fragmentat (Brach A. et al, 1999). Figura Ar exista o predispoziie genetic, maladia Horton fiind asociat cu HLA-DR4. Semne clinice 1. Cefaleea (74%)(Schmidt WA 2006) Apare constant, predominant nocturn, localizat, de regul, temporal, poate iradia spre scalp, fa sau occiput. 2. Hiperestezia scalpului 3. Anomalii ale arterei temporale (64%)(Schmidt WA 2006) Devin tortuoase, groase, indurate, ferme, sensibile la palpare, cu pulsaii diminuate. 4. Claudicaia mandibular (37%)(Schmidt WA 2006) 5. Semne generale Anorexie, febr, scdere n greutate, fatigabilitate, stare de ru general. 6. Sindrom inflamator biologic Apare constant VSH50 mm / 1h (85%) VSH20 mm/h (~100%) 7. Pseudopoliartrita rizomelic 8. Manifestri psihiatrice (depresie, confuzie, demen) 9. Semne oftalmologice (32%) (Schmidt WA 2006) a) scderea AV/cecitate periferic, de regul uni, ulterior bilateral (consecina, n special a NOIA secundar trombozei arterelor ciliare posterioare) b) hemianopsia homonim sau cecitatea cortical sunt consecutive infarctelor in teritoriul superficial ACP (sindrom de top de bazilar) figur c) diplopie sau oftalmoplegie Large-vessel giant cell arteritis Reprezint un subgrup al maladiei Horton (17%), n care sunt afectate arterele axilar, subclavie distal i brahial (humeral proximal). Afectarea aortei (idiopatic aortitis) i a trunchiurilor emergente apare la 10-39% dintre pacienii cu maladie Horton (Barrier J et al 2000). Figur

10. AVC i maladia Horton (Elkind MSV, Mohr JP, 2004) Complicaie rar (2,5-10%) dar potential letal (Pouge T et al, 1984) Rareori la debut, de regul n evoluie, la pacieni cu VSH crescut, uneori chiar la 1-2 sptmni dup iniierea corticoterapiei, chiar la pacieni cu VSH normalizat. La pacienii vrstnici, cu maladie Horton i stenoze carotidiene, leziunile carotidiene aterosclerotice sunt asociate cu o afectare inflamatorie consecutiv maladiei Horton (Duhant P et al, 1988) Teritoriul vertebrobazilar este mai frecvent afectat dect cel carotidian (sindrom retroolivar Wallenberg, sindrom de top de bazilar etc.). figur Ocluzia trombotic consecutiv vasculitei ACC, uneori bilateral, a fost dovedit prin studii necroptice (Butt Z et al, 1991). Ocluzie prin trombus a segmentului intracavernos (C3) al ACI. Embolii arteriale cu infarct hemoragic. Prognosticul maladiei Horton, care este, in general, favorabil este agravat, n caz de administrare precoce a corticoterapiei de instalarea AVC. Durata optim a corticoterapiei n acest caz nu este cunoscut, AVCul aprnd ndeosebi n cazul reducerii dozei de prednison. Diagnosticul maladiei Horton Criteriile Colegiului american de reumatologie pentru clasificarea maladiei Horton. 1. Varsta de debut 50 de ani 2. Apariia recent de cefalee localizat 3. Sensibilitate dureroas la palparea arterei temporale 4. VSH 50 mm/1h 5. Biopsie de arter temporal indicnd leziuni de vascularit cu infiltrat cu celule mononucleare predominant sau granuloame cu prezena de celule gigante n prezena a cel puin 3 criterii, sensibilitatea i specificitatea pentru diagnosticul de maladie Horton sunt de 90%. VSH normal sau < de 50 mm/1h nu exclude diagnosticul de maladie Horton (febr+semne oftalmologice) Biopsia de arter temporal Se efectueaz pe o lungime de cel puin 3 cm pe o poriune anormal a arterei (indurat, cu sensibilitate la palpare). Specificitate de aproximativ 100% (alte vascularite afecteaz rareori artera temporal). Senzitivitate crescut (85%)(afectarea vaselor este segmentar, de aceea o biopsie negativ nu elimin diagnosticul, fiind necesar o biopsie bilateral). Angiografia arterei temporale Indic zone de stenoz segmentar, alternnd cu zone de dilataie. Color duplex ultrasonography: a) edemaierea peretelui vascular al arterei temporale inflamate, constnd ntr-o ngroare circumferenial ntunecat a peretelui vascular n jurul lumenului (tipical dark halo)(73%)(Schmidt WA, 2006). Figur b) stenoze VMS n zona stenozei2x dect n zona situat imediat n amonte; turbulene asociate figur c) ocluzie acut: material hipoechoic prezent n lumenul arterial cu absena semnalului color intraluminal figur Diagnosticul diferenial cu leziunile ateromatoase ale arterelor mari ce emerg din aort a) leziunile din maladia Horton sunt plurifocale, reprezentate prin stenoze regulate lungi segmentare cu intercalri de zone sntoase sau ectaziate b) leziunile ateromatoase sunt neregulate, uneori calcificate, plcile ateromatoase putnd fi ulcerate. Tratament -trebuie iniiat rapid, atunci cnd diagnosticul de maladie Horton este suspicionat, biopsia arterei temporale urmnd a fi realizat ulterior. -n formele complicate (complicaiile oculare, AVC) este indicat corticoterapiei: -perdnison 1 mg/kg corp/zi -ulterior precedat de un bolus de 250-500 metil prednisolon.

-sub tratament, cefaleea retrocedeaz spectaculos n cteva zile (rareori semnele oculare regreseaz sub tratament, iar AVC se poate instala chiar la 1-2 sptmni de la debutul corticoterapiei). -doza de prednison este meninut aproximativ 1 lun (pn la normalizarea sindromului inflamator biologic, apoi este sczut la 0.5 mg/kg corp/zi n aproximativ 1 lun, apoi 10-15 mg/kg corp/zi timp de 3-6 luni). -diminuarea ulterioar cu 1 mg/lun -n caz de reapariie a semnelor clinice sau/i biologice, doza trebuie din nou crescut. -durata total a corticoterapiei-aproximativ 1-2 ani -dup terminarea corticoterapiei, recderile sunt posibile, necesitnd o reluare a tratamentului. -decesul n maladia Horton poate surveni prin AVC, infarct miocardic sau ruptur aortic. -anevrismele i diseciile aortice reprezint indicaii de chirurgie (revascularizare). Maladia Takayasu (aorto-arterita non specific) Generaliti -arteriopatie inflamatorie cronic (vascularit granulomatoas) a vaselor cu diametru mare: aorta i ramurile sale principale, ocazional artera pulmonar (Emmeride J et al 1998); arterele subclavii (93%), aorta (65%), arterele carotide (58%), arterele renale (38%), arterele vertebrale (32%). (Kerr G.S. et al, 1994). -debut la 10-20 de ani -sex ratio F: M (9:1) -maladia este ubicuitar, dei este mai frecvent n Japonia, India, Africa i America Latin. Anatomo-patologie -vascularit granulomatoas a aortei i a marilor trunchiuri arteriale (Fissinger J.N., 2001) -modificrile cele mai pregnante sunt la nivelul jonciunii medio-adventiciale, cu pstrarea integritii limitantei elastice interne: -scleroz important a adventicei -partea extern a mediei este fragmentat, cu insule de neovascularizaie, ce disociaz lamele elastice -inflamaia este prezent la nivelul jonciunii medio-adventiciale (limfocite, macrofage). -distrugerea elementelor musculoelastice poate antrena ectazii sau, mai frecvent, stenoze sau ocluzii -predispoziie genetic: HLA-B52, HLA-B 39. Semnele clinice -evolueaz clasic n 2 faze, n contrast cu maladia Horton. a)-faza preocluziv (prodromal) -predomin semnele generale (anorexie, febr, scdere n greutate, stare de ru general), sindrom inflamator biologic (VSH crescut), b)-faza ocluziv -apar simptome i semne de stenoz sau ocluzie a arterelor mari (manifestri ischemice, consecutive arteriopatiei) -hipertensiune reno-vascular -cefalee -claudicaie intermitent a unui membru superior sa u unui membru inferior -diminuarea pulsului la arterele humerale -asimetrie peste 10mm Hg ntre TA sistolic la cele 2 artere humerale -sincop, vertij -complicaiile cerebrovasculare (AIT, AVC constituite) apar ndeosebi la pacienii cu ischemie retinian, HTA reno-vascular, insuficien aortic -infarcte cerebrale i ischemie retinian apar consecutiv stenozelor sau ocluziilor segmentare extracraniene ale arterelor carotide sau vertebrale, segmentele lor intracraniene fiind rareori afectate. -sindrom de furt de arter subclavie (sau hemoabatere permanent a arterei vertebrale- flux inversat permanent-; manevra de hiperemie a braului antreneaz o cretere a amplitudinii semnalului negativ vertebral). Arteriografia -leziuni stenozante lungi i regulare pag 13 Atlas: maladie Takayasu Color Duplex Sonography -ngroarea omogen a peretelui arterial (midechoic swelleny) -macaroni phenomenon

-fr calcificri. -stenoze lungi regulate sau ocluzie -ACC este mai frecvent afectat dect bulbul carotidian, ACI distal sau ACE -leziunile parietale pot fi considerate active dac ngroarea omogen a peretelui arterial se amplific n cteva luni pag 81, fig A5.14 Valduera -Dopplerul transcranian a evideniat la nivelul ACM (fereastra transtemporal) microemboli (MES) la 22% dintre pacienii cu maladie Takayasu (Kumral et al, 2002). Angio CT -utilizat pentru examinarea aortei i a arterei pulmonare Diagnosticul de maladie Takayasu Criteriile Colegiului American de Reumatologie pentru Clasificarea maladiei Takayasu (Arend W.P. et al, 1990) 1.vrsta de debut pn la 40 de ani 2.claudicaie a unui membru 3.diminuarea pulsului la nivelul arterei humerale 4.diferena de cel puin 10 mm Hg ntre TA sistolic la nivelul celor 2 artere humerale 5.sufluri cauzate de stenoza arterelor subclavii sau a aortei 6.aspect arteriografic de stenoz a aortei sau de stenoz sau ocluzie a ramurilor sale principale, att la nivelul membrului superior, ct i a membrului inferior. Prezena a cel puin 3 criterii, prezint o sensibilitate de 91% io specificitate de 98% pentru diagnosticul de maladie Takayasu. Tratament -corticoterapie (prednison 1 mg/kg corp/zi)-doza este meninut atta timp ct persist sindromul inflamator biologic, sau/i se constat o evolutivitate a leziunilor arteriale. -imunosupresoarele (ciclofosfamid) pentru formele evolutive corticorezistente sau dependente -stentarea poate fi utilizat pentru stenozele simptomatice scurte -chirurgia reconstructiv/inclusiv proceduri de by-pass sunt rezervate pacienilor cu risc vital. Maladia Behet Semne clinice -vascularit sistemic caracterizat prin triada: -uveit (afectare ocular) -afte ulcerate orale (afectare mucoas) -ulcere genitale (afectare mucoas). -alte manifestri: -artrit -vascularit cutanat -tromboflebite -colit. -afectarea vascular: -venoas (tromboze) -arterial (anevrisme, stenoze, ocluzii). -afectarea SNC (20% din cazuri): -poate fi revelatoare -rombencefalit cu evoluie subascut (Zuber M, Mas J-L, 2001) -tromboflebite cerebrale (Wechsler B et al, 2003) -leptomeningit bazal -evoluie fluctuant cu exacerbri i remisiuni. -anticorpi anticardiolipinici -MRI- leziuni n hipersemnal T2 pag 40, Atlas-hypersignal ...... Tratament -corticoterapie+imunosupresoare+anticoagulare (n cazul trombozelor vasculare). Sindromul Cogan

-vascularit rar, ce asociaz afectarea oftalmologic, cohleo-vascular i vascular la pacienii ntre 20-30 de ani -prognosticul funcional este determinat de afectarea senzorial -prognosticul vital este determinat de vascularita ce poate afecta vase de diferite calibre (Haynes B.F. et al, 1980) -vascularita poate afecta aorta i ramurile sale principale, minnd angiografic sau EchoDoppler maladia Takayasu, n schimb, examenul histologic i tabloul clinic traneaz diagnosticul diferenial (Raza K et al, 1998, Cochrane A.D. et al, 1991) Tratament -corticoterapie -chirurgie vascular n caz de insuficien aortic Maladia Wegener -vascularit necrozant granulomatoas ce afecteaz tractul respirator i rinichii (glomerulonefrita) -prezena ANCA faciliteaz diagnosticul -complicaiile neurologice la nivelul SNP includ: polineuropatii, mononeuropatii multiple, neuropatii de nervi carniei prin invazie local. -complicaiile neurologice la nivelul SNC: -leptomeningit bazal (sindrom meningian, sindrom encefalopatic, afectri multiple de nervi cranieni) -vascularita vaselor cu diametru mare este rar (afectarea ACI, ACC a fost descris la pacienii cu maladie Wegener i AVC). (Logar D et al 1994; Yamasaki S et al 1996) Tratament -corticoterapie n asociere cu ciclofosfamida Sindromul antifosfolipidic -constituie un veritabil factor de risc de tromboz vascular -diagnosticul se bazeaz pe prezena unor tromboze confirmate clinic (tromboflebite gambiere cu embolism pulmonar), obstetricale (avorturi spontane) asociate cu prezena durabil a anticorpilor anticardiolipinici (Wilson W.A. et al, 2002) -pot apare stenoze ale trunchiurilor supraaortice (simularea leziunilor din maladia Takayasu-Provenzale J.L et al 1998), la pacieni cu AIT repetitive sau AVC ischemice constituite (tromboze in situ sau embolii cardiace) Tratament -depinde de caracterul primitiv sau secundar al SAFL, necesitnd constant anticoagulare eficare n prezena unor tromboze vasculare. Luesul -sindrom de arc aortic (endoartrit) Concluzii 1.Marea majoritate a stenozelor carotidiene extracraniene prezint etiologie aterosclerotic (cel mai frecvent) sau sunt determinate de disecii carotidiene (displazie fibromuscular, etc). 2.Celelalte sunt cauzate de vasculite (Maladia Takayasu i Maladia Horton-large vessel giant cell arteritis). 3.O stenoz carotidian extracranian poate fi inflamatorie, n cazul unui pacient tnr, fr factori de risc vascular (diabet zaharat, dislipidemie, fibrilaie atrial, etc) sau/i n prezena unor semne clinice generale, sindrom inflamator biologic, semne cutanate sau semne vasculare (indicatoare a trombului arterial, etc).