Nr. ........................ / ...................

CATRE,
PRIMARIA MUNICIPIULUI ALBA IULIA

Subsemnatul ............................................................. cu domiciliul(sediul) in

................................ strada ...................................................................... nr. .................
bloc ........................ scara ......... apartament ............ prin prezenta solicit autorizatie
de acces in zone cu restrictii de tonaj(HCL nr. 135/2010), pentru autovehiculul
inmatriculat cu nr. ...........................................................................................................
Solicit autorizatia pentru:
- acces, din directia ................................................... pana la urmatoarele
obiective(adrese) ............................................................................................................
.........................................................................................................................................
- perioada(nr.zile sau nr. luni).....................................................................

ANEXEZ :
- copie carte identitate(certificat inmatriculare) auto

Data,

Semnatura,

cod F-13.4-05 rev.0/2009