CAPITOLUL 11 Anamneza i Examenul Fizic: Medical

(Lecia 3-4)

OBIECTIVELE

LEGENDA OBIECTIVELOR C=Cognitiv P=Practic A=Afectiv 1 = Nivelul cunotinelor 2 = Nivelul aplicrii 3 = Nivelul rezolvrii situaiilor de caz OBIECTIVELE COGNITIVE La sfritul acestei lecii, studentul lucrtor al asistenei medicale prespitaliceti de urgen va fi capabil s: 3-4.1 3-4.2 3-4.3 3-4.4 Descrie necesitile unice pentru evaluarea unui individ cu o plngere specific fr o anamnez anterioar. (C-1) Diferenieze ntre anamnez i examenul fizic ce sunt efectuate pacienilor contieni fr o anamnez anterioar cunoscut i pacienilor contieni cu o istorie anterioar cunoscut. (C-3) Descrie necesitile evalurii unui individ incontient. (C-1) Diferenieze ntre evaluarea ce e efectuat unui pacient incontient i ali pacieni cu urgene medicale ce necesit evaluare. (C-3)

OBIECTIVELE AFECTIVE La sfritul acestei lecii, studentul lucrtor al asistenei medicale prespitaliceti de urgen va fi capabil s: 3-4.5 Acompanieze sentimentele pe care le resimt aceti pacieni. (A-1)

OBIECTIVELE PRACTICE La sfritul acestei lecii, studentul lucrtor al asistenei medicale prespitaliceti de urgen va fi capabil s: 3-4.6 Demonstreze capacitile de evaluare a pacientului ce trebuie utilizate pentru asistarea unui pacient contient, fr o anamnez anterioar. (P-1, 2)

Demonstreze capacitile de evaluare a pacientului ce trebuie utilizate pentru asistarea unui pacient incontient (P-1, 2)

Examenul Secundar Examinarea secundar reprezint evaluarea completat a unui pacient dup ce examinarea primar a fost sfrit i situaiile cu risc imediat pentru via evaluate, cu iniierea interveniilor adecvate. Examinarea secundar pentru un pacient ce se prezint cu o urgen medical somatic este diferit de cea a unui pacient traumatizat. De obicei evaluarea traumei const n 20 procente din intervievarea pacientului i 80 procente din examenul fizic. Pe de alt parte, evaluarea medical const din 80 procente intervievarea pacientului i 20 procente examenul fizic. Att examenul fizic ct i intervievarea pacientului trebuie ntotdeauna s fie efectuate pentru toi pacienii medicali i cu traume. NOT: Reinei, dac starea pacientului este critic sau se deterioreaz, poate s nu fie posibil completarea unei examinri secundare naintea transportrii pacientului la spital. Interviul Subiectiv Interviul subiectiv este similar interviului pe care-l efectueaz medicii anterior efecturii unei examinri fizice. Principalul obiectiv a interviului este de a aduna informaia necesar de la pacient. Alte obiective ale interviului sunt de a reduce frica pacientului i de a promova cooperarea. Cnd e posibil, conducei interviul subiectiv n timpul efecturii examinrii fizice. Rudele i martorii din scena de urgen de asemenea pot servi drept surs de inspirare, dar nu trebuie s ntrerupei intervievarea pacientului pentru colectarea informaiei de la un martor. Dac pacientul nu e contient sau are o stare mintal alterat, putei obine informaia de la martori i dispozitivele medicale de identificare n timp ce efectuai examinarea fizic. Evaluai nivelul de contiin. Determinai dac pacientul este contient sau nu. Determinai de asemenea dac pacientul receptiv este coerent i care e gradul de orientare a acestuia. Dac pacientul e receptiv i orientat, el trebuie s fie capabil s comunice simptomele sale. n acest caz, n mod general putei determina natura bolii i putei conduce o examinare fizic specific problemei. Un pacient incontient nu va fi capabil s v comunice ce nu e n regul. Va trebui s efectuai o examinare fizic pentru a determina natura bolii i dac exist o traum. Chestionai martorii i membrii familiei despre istoria medical a pacientului, ct i despre natura incidentului curent n timp ce examinai pacientul. Reinei c un pacient incontient poate s nu fie capabil s-i menin calea respiratorie. Poziionai pacientul pentru a proteja calea respiratorie. Continuu evaluai ct de adecvat e respiraia. n conducerea unui interviu cu pacientul, trebuie s urmai paii ulteriori: Plasai-v aproape de pacient.

Poziionai-v, cnd e practic, astfel nct pacientul s v poat vedea faa. Dac e posibil, poziionai-v astfel nct soarele sau razele de lumin s nu fie n spate. Lumina face dificil privirea pacientului. Identificai-v i reasigurai pacientul. Identificai-v i meninei o manier clam, profesional. Vorbiii pacientului cu vocea dvs. normal. Reinei numele pacientului dvs. Odat ce ai aflat numele pacientului, trebuie s-l utilizai n timpul restului interviului. Copii se vor atepta s le folosii prenumele. Pentru adulii militari, utilizai gradul corespunztor. n cazul unui civil, folosii D-nul sau D-na, dac nu se prezint dup prenume. Reinei vrsta pacientului dvs. Informaia despre vrst va fi necesar pentru rapoarte i comunicri i facilitatea medical. Trebuie s ntrebai vrsta adolescentului pentru a fi sigur c tratai un minor. n cazul minorilor, ntotdeauna ntrebai cum putei s le contactai prinii sau tutorele. Cteodat, aceast ntrebare nelinitete pacientul deoarece intensific frica de a fi bolnav sau traumatizat. Fii pregtii pentru oferirea sprijinului i asigurai pacientul precum c cineva le va contacta prinii sau tutorele. Cercetai ce nu e n regul. n timpul acestei pri a interviului, suntei n cutarea informaiei despre plngerea principal a pacientului i simptomele asociate (ce simte pacientul, de exemplu, durere sau greuri). Pacienii v pot spune cteva plngeri, aa c ntrebai ce i deranjeaz cel mai mult. Dac nu e o traum a coloanei vertebrale ce a ntrerupt cile nervoase, cei mai traumatizai indivizi vor fi capabili s comunice care sunt zonele dureroase. Atunci cnd plngerea principal a pacientului e medical, vei completa o anamnez i un examen fizic concentrat, bazate pe natura bolii. Aceast evaluare atrage atenia asupra anamnezei medicale precedent a pacientului i semnele i simptomele prezentei boli.

Pacienii Contieni Pentru fiecare pacient ce e capabil s comunice care sunt simptoamele sale, va trebui s obinei urmtoarea informaie: 1. Anamneza prezentei boli 2. Un scurt sumar al anamnezei medicale relevante a pacientului i condiiile ce pot afecta asistena lui sau ei. a. Simptoame i semne ale bolii b. Alergii la medicamente c. Medicamentele consumate curent d. Istoria medical precedent pertinent e. Ultimul consum oral al alimentelor solide sau lichide f. Evenimentele ce au condus la mbolnvire sau traumare 3. O evaluarea medical rapid concentrat pe zonele principalei plngeri. 4. Semnele vitale de baz ncepei prin evaluarea acuzelor principale i a semnelor i simptoamelor asociate. Punei ntrebri ce v vor oferi o mai bun nelegere a plngerii principale a pacientului. Urmtoarele sunt cteva din ntrebrile eseniale pe care trebuie s le punei unui pacient ce are o plngere principal de durere n piept sau abdominal: Cnd a nceput durerea i ce fceai atunci cnd ea a nceput? Ceva o amelioreaz sau nrutete? Descriei-mi durerea. Este ascuit, sau monoton, sau pulsant? Se deplaseaz? A nceput n alt loc? Ct de puternic e durerea? Pe o scar de la 1-10, unde 10 e cea mai puternic, ct de puternic e? De ct timp dureaz? A fost constant? Obinei orice informaie suplimentar despre anamneza medical relevant a pacientului. ntrebai despre alergiile la medicamente, alergiile la orice ce poate fi asociat cu plngerea principal. ntrebai ce medicamente pacientul consum curent. ntrebai despre orice istorie medical anterioar pertinent. Este important s obinei rapid informaia. Starea pacientului se poate deteriora n orice moment. El sau ea poate vorbi i rspunde clar un minut, dar deveni incontieni n urmtorul. Acesta este motivul primar pentru nceperea culegerii anamnezei la pacienii contieni. Dac

pacientul i pierde receptivitatea, membrii familiei, prietenii, sau martorii v pot deseori asigura cu informaie preioas. Trecei la examenul fizic dup completarea anamnezei. Cunoaterea istoriei medicale a pacientului v va ajuta s v concentrai pe zonele ce sunt direct legate de plngerea principal. De asemenea vei avea o idee mai bun despre fundalul curentei urgene. Pacienii Incontieni Un pacient incontient sau unul cu o stare psihic alterat nu este capabil s v comunice ce nu e n regul. Trebuie s executai o evaluare medical rapid i s ncercai s obinei o istorie de la familie sau martori pentru a determina natura bolii i dac exist o traum n plus la boal. De exemplu, un pacient cu o stare psihic alterat poate fi un diabetic ce trece prin hipoglicemie. Sau un pacient poate suferi de la o traum a capului ce a survenit cu o zi anterior. Examinarea va ghida interveniile pe care le asigurai. Pentru fiecare pacient medical incontient, va trebui s obinei: 1. O evaluare medical rapid de la cap la picioare 2. Semnele vitale de baz 3. Anamneza medical relevant i condiiile pacientului (pe ct de mult membrii familiei i martorii o pot asigura) Evaluarea Medical Rapid Evaluarea medical rapid este un examen fizic destinat pentru o determinare rapid a naturii i severitii bolii i identificarea interveniilor necesare. Vei examina sistematic capul, gtul, pieptul, abdomenul, pelvisul, i extremitile. Evaluarea de la cap la picioare poate fi efectuat foarte repede. Ea trebuie s fie o evaluare de la cap la picioare cum e necesar. ncepnd cu capul, privii ochii, urechile, gura i nasul. Evaluai prezena unei eliberri de lichide. Observai culoarea pielii pacientului, n particular n conjunctiv i buze, la fel ca i culoarea sclerei ochiului. Observai pupilele i reactivitatea lor. Observai orice miros straniu al respiraiei. Evaluai gura pentru prezena salivei i ochii pentru lacrimi. Verificai privirea ochilor. Pe gt, fii ateni la trahee pentru a evalua dac este pe linia de mijloc sau e deviat pe o parte. Observai venele jugulare pentru a vedea dac ele par a fi dilatate atunci cnd pacientul e aezat. Evaluai sunetele respiratorii ale pacientului pentru a evalua egalitatea i calitatea. Evaluai abdomenul pentru orice durere, extindere, sau mase pulsante. Evaluai pentru a vedea dac pacientul a pierdut controlul asupra vezicii urinare sau intestinelor. Verificai extremitile

inferioare pentru a depista tumefieri, culoarea, pulsurile, i senzaia. Evaluai lojele unghiilor de la mn pentru a depista culoarea. Verificai fora i micarea n toate cele patru extremiti.

Dac pacientul e contient i are o plngere principal specific, concentrai evaluarea rapid pe zona sau sistemul corpului implicat. Pentru un pacient incontient, evaluai toate zonele. Ct timp inspectai i palpai rapid ntregul corp, cutai semnele fizice asociate cu starea medical a pacientului. De asemenea, asigurai-v c pacientul medical nu a suportat orice traum. Poziionarea Pacientului Pacientul trebuie s fie plasat ntr-o poziie de protejare a cii respiratorii. Culcarea pe partea stng, cu faa spre ngrijitor va asigura cea mai bun protecie a cii respiratorii n cazul n care pacientul vomit. Dac n orice moment descoperii condiii primejdioase pentru via, supravegheai-le imediat.