CAPITOLUL 18 Urgenele Cardiace

(Lecia 4-3)

OBIECTIVELE LEGENDA OBIECTIVELOR C=Cognitiv P=Practic A=Afectiv 1 = Nivelul cunotinelor 2 = Nivelul aplicrii 3 = Nivelul rezolvrii situaiilor de caz

OBIECTIVELE COGNITIVE La sfritul acestei lecii, studentul lucrtor al asistenei medicale prespitaliceti de urgen va fi capabil s: 4-3.1 4-3.2 4-3.3 4-3.4 4-3.5 4-3.6 4-3.7 4-3.8 4-3.9 4-3.10 4-3.11 4-3.12 4-3.13 4-3.14 4-3.15 4-3.16 4-3.17 Descrie structura i funcia sistemului cardiovascular. (C-1) Descrie asistena medical urgent a unui pacient cu durere/disconfort n piept. (C-1) Enumere indicaiile pentru o defibrilare extern automat. (C-1) Enumere contraindicaiile pentru o defibrilare extern automat. (C-1) Defineasc rolul lucrtorului asistenei medicale prespitaliceti de urgen n tratamentul de urgent a sistemului cardiac. (C-1) Explice impactul vrstei i greutii asupra defibrilrii. (C-1) Discute poziia confortabil pentru pacienii cu urgene cardiace. (C-1) Stabileasc relaia dintre managementul cilor respiratorii la pacientul cu o tulburare cardiovascular. (C-3) Aprecieze relaia dintre pacientul compromis cardiovascular i suportul vital bazal. (C-2) Discute momentele fundamentale ale unei defibrilri precoce. (C-1) Explice raiunea unei defibrilri precoce. (C-1) Explice c nu toi pacienii cu durere precordial dau stop cardiac i nu necesit s fie ataai la un defibrilator extern automat (DEA). (C-1) Explice importana unei intervenii prespitaliceti la nivelul suportului cardiac avansat, dac e disponibil. (C-1) Explice importana unei transportri urgente, dac la etapa de prespital nu e disponibila asistena la nivelul suportului cardiac avansat. (C-1) Discute tipurile de DEA. (C-1) Diferenieze ntre un defibrilator complet automat i semiautomat. (C-3) Discute procedurile ce trebuie s fie luate n considerare pentru utilizarea standard a diverselor tipuri de DEA. (C-1)

4-3.18 4-3.19 4-3.20 4-3.21 4-3.22 4-3.23 4-3.24 4-3.25 4-3.26 4-3.27 4-3.28 4-3.29 4-3.30 4-3.31 4-3.32 4-3.33 4-3.34 4-3.35 4-3.36 4-3.37 4-3.38 4-3.39 4-3.40 4-3.41 4-3.42 4-3.43

Explice cauzele necesitii aprecierii lipsei pulsului i a opririi respiraiei pentru utilizarea DEA. (C-1) Discute circumstanele, ce pot rezulta n ocuri nepotrivite. (C-1) Explice necesitatea ntreruperii procedurilor de resuscitare, atunci cnd utilizai un DEA. (C-1) Discute avantajele i dezavantajele DEA. (C-1) Sumeze viteza de operare a defibrilatorului extern automat. (C-1) Discute utilizarea defibrilri la distan cu ajutorul pernuelor adezive. (C-1) Discute aspectele speciale pentru monitorizarea ritmului. (C-1) Enumere etapele n operarea defibrilatorului extern automat. (C-1) Discute standardul asistenei medicale a unui pacient cu fibrilaie ventricular persistent n condiiile imposibilitii efecturii suportului cardiac avansat. (C-1) Discute standardul asistenei medicale a unui pacient cu fibrilaie ventricular recidivant n condiiile imposibilitii efecturii suportului cardiac avansat. (C-1) Diferenieze nivelul asistenei unui salvator sau a mai multor salvatori cu un defibrilator extern automat. (C-3) Explice motivul lipsei necesitii verificrii pulsului ntre ocurile unui defibrilator extern automat. (C-1) Discute importana coordonrii aciunilor lucrtorilor, instruii n suportul cardiac avansat al vieii cu personalul, ce utilizeaz defibrilatori externi automai. (C-1) Discute importana ngrijirii post-resuscitare. (C-1) Enumere componentele ngrijirii post-resuscitare. (C-1) Explice importana practicrii frecvente cu defibrilatorul extern automat. (C-1) Discute necesitatea de a completa Lista de verificare a Operatorului de serviciu a defibrilatorului automat. (C-1) Discute rolul Asociaiei Americane a Inimii n utilizarea defibrilatorului extern automat. (C-1) Explice rolul conductorului medical n utilizarea defibrilrii externe automate. (C-1) Aprecieze cauzele necesitii efecturii cazului clinic de asisten medical de urgen dup utilizarea DEA. (C-1) Discute prile ce trebuie incluse n revizuirea cazului clinic de asisten medical de urgen. (C-1) Discute scopul mbuntirii calitii n defibrilarea extern automat. (C-1) Recunoasc necesitatea urmrii indicaiilor protocoalelor medicale pentru a asista n asistena medical urgent a pacientului cu durere n piept. (C-3) Enumere indicaiile pentru utilizarea nitroglicerinei. (C-1) Enumere contraindicaiile i efectele adverse pentru utilizarea nitroglicerinei. (C-1) Explice toate funciile DEA , s descrie actele utilizate i s menin activitatea ncrctorului. (C-1)

OBIECTIVELE AFECTIVE La sfritul acestei lecii, studentul lucrtorul asistenei medicale prespitaliceti de urgen va fi capabil s: 4-3.44 4-3.45 4-3.46 neleag necesitatea obinerii instruirii iniiale n utilizarea defibrilrii externe automate i importana instruirii continue. (A-3) Demonstreze necesitatea meninerii defibrilatorului extern automat n stare de activitate bun. (A-3) Explice raiunea pentru administrarea nitroglicerinei la un pacient cu durere sau disconfort n piept. (A-3)

OBIECTIVELE PRACTICE La sfritul acestei lecii, lucrtorul asistenei medicale prespitaliceti de urgen va fi capabil s: 4-3.47 4-3.48 4-3.49 4-3.50 4-3.51 4-3.52 4-3.53 4-3.54 Demonstreze efectuarea evalurii strii pacientului cu disconfort/durere precordial. (P-1, 2) Demonstreze aplicarea defibrilatorului extern automat. (P-1, 2) Demonstreze msurile pentru meninerea activitii defibrilatorului extern automat. (P-1, 2) Demonstreze aprecierea strii i documentarea reaciei vitale a pacientului la defibrilatorul extern automat. (P-1, 2) Demonstreze manevrele practice necesare pentru a completa raportul Defibrilatorului Electric automat (P-1, 2) Efectueze msurile de asisten medical n utilizarea nitroglicerinei pentru durere i disconfort n piept. (P-2) Demonstreze evaluarea i documentarea unui rspuns al pacientului la nitroglicerin. (P-1, 2) Completarea raportului de asisten medical prespital pentru pacienii cu urgene cardiace majore. (P-2)

Anatomia i Fiziologia Sistemului Cardiovascular Inima, Sngele i Vasele Sangvine Inima este organul primar al sistemului cardiovascular. Aceasta reprezint un muchi specializat ca o pomp pentru a mica sngele prin corp. Inima este divizat n patru camere i are de asemenea 4 valve. Camerele ce constituie prile superioare stngi i drepte ale inimii sunt atriul stng i atriul drept, i camerele inferioare sunt ventricolul stng i ventricolul drept. Alte structuri primare a sistemului cardiovascular sunt vasele sangvine. Vasele sangvine sunt divizate n 3 tipuri primare. Arterele transport sngele de la inim, n general spre restul corpului. Arterele ncep de la aort, ce prsesc inima, i pe msur ce se ntind, se despart n vase mai mici i mai mici sau arteriole. Acestea n final se sfresc n capilare, paturile ale unor vase mici unite. Anume n aceste locuri oxigenul este livrat celulelor i deeurile inclusiv dioxidul de carbon sunt preluate pentru nlturare. Sngele ce prsete paturile capilare intr n nite vene mici numite venule. Continund spre inim, aceste venule se reunesc n nite vene mai mari. Eventual, ele toate se unesc fie n vena cav inferioar (din partea inferioar a corpului) sau vena cav superioar (din partea superioar a corpului). Acest ntreg sistem cardiovascular este destinat pentru asigurarea transportului sau circulaiei sngelui prin ntregul corp. Sngele este compus din patru pri primare. La fel n snge se afl multe substane chimice i ageni transmitori. Plasma este partea lichid a sngelui i constituie majoritatea din volumul sngelui. Plasma este constituit primar din ap, electrolii i glucoz (zahr). Suspendate n plasm sunt i globulele roii (eritrocite), globulele albe (leucocite) i trombocite. Funcia globulelor roii este de a transporta oxigen. Acest lucru este efectuat cu ajutorul hemoglobinei ce se conine n interiorul lor. Globulele albe sunt cheia sistemului imun al corpului nostru i asigur aprarea mpotriva organismelor de invadare. Trombocitele sunt responsabile pentru capacitatea de coagulare a sngelui, stopnd curgerea sngelui din leziuni sau vase rnite. Sngele circul prin ntregul corp pentru a livra oxigenul, zahrul i nutrienii ctre celule. Acesta se ntoarce cu produsele de deeu cum e dioxidul de carbon, celulele moarte i fragmente celulare pentru a fi filtrate i nlturate. Atriile i ventricolele inimii, mpreun cu valvele de la ieirile fiecrei camere asigur ca sngele s curg ntr-o singur direcie prin inim. Sngele ptrunde n inim prin vena cav n atriul drept i curge n jos prin valva tricuspid, n ventricolul drept. Sngele este pompat din inim, trecnd prin valva pulmonar n artera pulmonar i ctre plmni (reinei c arterele duc sngele de la inim acest snge este de obicei bogat n oxigen, cu excepia cazului arterei pulmonare atunci cnd se ndreapt spre plmni pentru oxigenare). n plmni, produsele de deeu ca dioxidul de carbon sunt nlturate i sngele este saturat cu oxigen. Acest snge bogat n oxigen se ntoarce spre inim prin vena pulmonar (venele aduc sngele napoi la inim). n acel moment sngele intr n

atriul stng i curge prin valva mitral n jos, n ventricolul stng. Ventricolul stng este responsabil de pomparea sngelui spre corp. Sngele iese prin valva aortic i continu n aort, artera cea mai mare a corpului. Cea mai simpl cale de a nelege funcionarea inimii este considerarea acesteia ca dou pompe separate; partea dreapt sau pompa pulmonar, i partea stng sau pompa sistemic. Partea dreapt (atriul i ventricolul drept ) este responsabil pentru recepionarea sngelui de la corp i expedierea acestuia spre plmni pentru nlturarea dioxidului de carbon i oxigenare. Partea stng este responsabil de recepionarea sngelui de la plmni i expedierea acestuia spre corp prin circulaia sistemic. Ambele pri funcioneaz simultan, atriile contractndu-se n acelai moment, urmate de contractarea simultan a ventricolelor. Atriile se contract ceia ce duce la umplerea ventricolelor. Umplerea ventricolelor are un efect de o uoar ntindere a lor i este benefic deoarece muchiul cardiac ntins se contract cu o putere mai mare. Ventricolele se contract pentru a fora sngele s ias din inim prin arterele conectate. Valvele tricuspide i mitrale se nchid n timpul cnd ventricolele se contract pentru a opri fluxul invers n atriu. La sfritul contraciei ventriculare, valvele pulmonar i aortic se nchid pentru a preveni fluxul invers al sngelui n inim. Atunci cnd ascultai btile unei inimi n piept, sunetele bum, bum pe care le auzii sunt de fapt nchiderea valvelor. Pentru a funciona normal, inima trebuie s fie adecvat irigat pentru a pstra muchiul inimii (miocardul) sntos. Acest snge bogat n oxigen este livrat prin arterele coronare, care se despart de la aort exact dup ce aceasta prsete ventricolul stng. Exist doar dou artere coronare, arterele coronare dreapt i stng ce satisfac necesitile circulatorii proprii ale inimii. Artele coronare se despart n vase mai mici i mai mici pentru a asigura circularea sngelui prin ntregul miocard. Ocluziile din aceste artere, fie stenozele pariale sau complete, sunt deseori cauzele urgenelor cardiovasculare pe care le vom examina n acest capitol. Btile inimii i Ritmurile De fiecare dat cnd ventricolele se contract, ventricolul stng mpinge n exterior un val de snge n aort i prin artere. Dac palpai o arter, vei simi btile pulsului. n timpul contractrii, presiunea din artere crete semnificativ pe msur ce sngele este mpins prin ele. Acest eveniment este cunoscut sub denumirea de sistol i este msurat ca tensiunea arterial sistolic primul numr sau numrul de sus la citirea tensiunii arteriale. Aceasta msoar presiunea n milimetri coloan de mercur n artere n timpul contractrii. Atunci cnd ventricolele se relaxeaz ntre contracii, nc exist o presiune rezidual prezent n artere. Aceast faz de relaxare este numit diastol i este msurat ca tensiunea arterial diastolic al doilea numr sau numrul de jos la citirea tensiunii arteriale. Aceast cifr indic presiunea din artere n timpul fazei de relaxare a inimii, ntre contracii. De aceea o tensiune arterial de 124/84 mm/Hg indic c presiunea n artere n timpul contraciei ventriculare este de 124 milimetri coloan de mercur, i tensiunea n timpul relaxrii ventricolelor este de 84 milimetri coloan de mercur. Pe msur ce arterele se ndeprteaz de la inim i devin mai mici i mai mici, e nevoie de o presiune mai mare pentru a livra snge ctre ele. Aceasta ne ofer posibilitatea de a estima tensiunea arterial minim n funcie de locul unde simim pulsul. Artera carotid este

localizat n partea anterioar a gtului, lateral traheii pe ambele pri. Prezena un puls carotid palpabil n general indic c pacientul are o tensiune sistolic de cel puin 60 mm/Hg, deoarece o tensiunea mai joas nu ar fi putut fi simit n acest loc. Pulsul femural este palpabil pe artera femural, localizat n pliul dintre poriunea anterioar de sus a coapsei i plica inghinal pe ambele pri. Un puls femural palpabil n general indic o tensiunea arterial sistolic de cel puin 70 mm/hg. n final, pulsul radial e palpabil deasupra arterei radiale localizat pe partea anterioar a ncheieturii minii, proximal degetului mare (ntre captul osului radius i tendoanele mai mediale). Un puls radial palpabil indic o tensiune arterial sistolic minim de aproximativ 80 mm/Hg. Aceste aproximri sunt folositoare doar pentru estimarea tensiunii arteriale sistolice i reprezint doar aproximri brute, dar ele toate permit o evaluare rapid a funcionrii minime a sistemului cardiovascular. Pentru ca camerele inimii s se contracte ntr-o ordine corect, inima are propriul sistem de conducere electric. Aceast cale de conducere genereaz i transmite impulsurile electrice cunoscute ca potenialele de aciune prin celulele inimii pentru a le stimula s se contracte. Generarea acestor impulsuri survine fr stimularea din partea creierului, dei creierul poate influena viteza i fora contraciilor prin intermediul agenilor chimici transmitori, cum este epinefrina. (Orice celul din inim are capacitatea de a genera un impuls i astfel o contracie, dar de obicei aceast funcie e executat de celulele aflate pe calea de conducere). Acest impuls electric ncepe ntr-un grup de celule localizate deasupra atriului drept numite nodul sino-atrial. Grupul de celule funcioneaz ca un pacemaker (stimulator) propriu al inimii i n cazul unei inimi sntoase genereaz toate contraciile, astfel stabilind viteza sau rata inimii. Acest semnal este transmis prin celulele ambelor atrii provocndu-le s se contracte. Semnalul este perceput de alt grup de celule specializate localizate la hotarul dintre ambele atrii i ambele ventricole, numit nodul atrio-ventricular. Semnalul este stopat pentru un timp foarte scurt n nodul atrio-ventricular, acordndu-le atriilor timp pentru a se contracta i pentru a ntinde ventricolele nainte ca acesta s fie transmis ntr-o seciune a calei de conducere numit fascicul atrioventricular His. De aici semnalul se divizeaz de-a lungul celor dou pri a cii de conducere cunoscute ca ramurile fasciculului, fiecare parte nfurndu-se mprejurul ventricolelor. Acestea se ntind pn la baza ventricolelor i Sfat: orice grup de celule iritate din inim sunt rspndite de-a lungul lor prin poate cauza o singur btie suplimentar intermediul fibrelor Purkinje. Aceasta cauzeaz ventricolele s se contracte fornd sngele s ias din inim.

Aritmiile ntr-o inim sntoas, conducia electric prin inim se ntmpl la o rat acceptabil, i este acompaniat de o contracie imediat a muchiului inimii. Aceasta genereaz o rat sntoas a inimii i menine tensiunea arterial adecvat pentru a atinge toate zonele corpului. Dac celulele inimii sunt prejudiciate sau iritate ele pot s nu funcioneze ntr-o asemenea manier sntoas. Celulele prejudiciate pot s nu se contracte la impuls, pot eua n transmiterea impulsului ctre alte celule rezultnd ntr-o contracie parial sau slab a inimii, sau pot chiar genera impulsuri proprii. Aceste impulsuri suplimentare vor fi transmise de la celul la celul cauznd bti suplimentare. Deoarece aceste bti nu urmeaz calea normal de conducere, ele deseori cauzeaz ca inima s se contracte ineficient i pot s nu produc o btaie palpabil a pulsului. Aceste alterri n ritmul inimii sunt cunoscute sub denumirea de aritmii unele sunt periculoase pentru via iar altele nu. Unele pot produce un puls i unele nu vor produce un puls sau o tensiune arterial. Absena complet a ritmului cardiac este cunoscut sub denumirea de asistol (literar fr contracie). n momentele unei activiti sporite sau a unor necesiti circulatorii mrite organismul va accelera inima rezultatul fiind o rat rapid a inimii cunoscut ca tahicardie. Acesta este n general un rspuns sntos a organismului, i nu este preocupant att timp ct rata rmne controlat sub nivelul de 140 - 150 bti pe minut. Dar cteodat aceast rat poate scpa de sub control i se poate ridica i mai mult. Chiar i mai ru, uneori un grup sau grupuri de celule iritate sau prejudiciate pot prelua controlul asupra ratei inimii. Aceasta deseori se ntmpl datorit unui proces de mbolnvire sau a unei deteriorri n ventricole i rezult ntr-o tahicardie extrem ce e iniiat n ventricole, cunoscut ca tahicardie ventricular. Aceast aritmie poate rezulta ntr-un puls i tensiune arterial slab sau deseori nu va rezulta n nici una. Tahicardia ventricular este foarte instabil i este considerat imediat ca fiind periculoas pentru via. Deseori tahicardia ventricular va degenera ntr-o alt aritmie letal ca fibrilarea ventricular. n fibrilaia ventricular celulele inimii nu se mai contract dar mai degrab vibreaz ntr-un mod necoordonat i necontrolat. n timpul fibrilrii ventriculare nu exist circulaie i de aceea nu este o tensiune arterial. Dac fibrilaia ventricular nu este convertit ntr-un ritm sntos, rapid esuturile corpului vor ncepe s moar din cauza lipsei de oxigen i a deeurilor excesive. Eventual nsi inima va deveni prea prejudiciat pentru a continua s funcioneze i va rezulta o asistol. Asistola reprezint o lips de orice activitate electric sau muscular n inim i este rareori corectabil. n unele localizrii lucrtorii asistenei medicale prespitaliceti de urgen sunt antrenai s trateze ambele aceste urgene, folosind defibrilatorul extern automat. Procesele de mbolnvire i Urgenele Sistemului Cardiovascular Cardiopatia ischemic Boala arterelor ce alimenteaz inima cu propria rezerv de snge este cel mai des cauza urgenelor cardiovasculare, dei traumele inclusiv electrocutarea i necul de asemenea se ntmpl. Boala arterelor coronare sau Cardiopatia Ischemic este una din cauzele principale a decesului n ntreaga lume i avanseaz spre a fi cauza principal. Cea mai comun cauz a bolii arterei coronare este ateroscleroza coronarian. Acest proces de mbolnvire rezult n formarea de plachete sau cruste dure n interiorul arterelor coronare n acelai fel cum

ateroscleroza cauzeaz depozitri n vasele de snge pe ntreaga suprafa a corpului. n arterele coronare plachetele ncep ca dungi de material gras ce plutete n fluxul de snge i se depoziteaz pe pereii arterei. O plachet fibroas eventual se formeaz deasupra acestei dungi. Pe msur ce plachetele se depun, fluxul de snge prin arter este redus i artera nu e capabil s asigure att de mult snge oxigenat ctre esuturile care-l necesit. n plus, plachetele se pot rupe cauznd formarea de cheaguri de snge n artere ulterior blocnd fluxul de snge. Factorii de risc cunoscui pentru boala arterelor coronare i ateroscleroz includ fumatul igrilor, efort i exerciii fizice reduse, obezitatea, diete bogate n colesterol, diabetul i tensiunea arterial nalt. Durerea Toracic Ischemic sau Durerea Precordial Inima reprezint un muchi extrem de puternic i pentru a-i executa funcia aceasta trebuie s aib o livrare bun de snge oxigenat de la arterele coronare. Problemele pot rezulta cnd esuturile musculare ale inimii utilizeaz mai mult oxigen dect recepioneaz. n corpul uman, majoritatea esuturilor pot menine metabolismul i viaa pentru o perioad oarecare cu utilizarea redus a oxigenului folosind metabolismul anaerob. Dar ca i n cazul unui oc, metabolismul anaerob cauzeaz propriile probleme. Este insuficient i produce cantiti mai mari de deeuri n celule. Inima nu este o excepie, i atunci cnd esutul muchiului inimii ncepe s utilizeze mai mult oxigen dect recepioneaz se ncepe ischemia. n timpul ischemiei esutul muchiului devine iritat. Dac starea ischemic continu, esutul va fi prejudiciat, i eventual va muri. Odat ce esutul cardiac moare nu mai e capabil s se contracte mpreun cu esutul din mprejurul su. De asemenea aceasta poate s nu transmit semnalele electrice odat ce devine deteriorat. Dac furnizarea de oxigen devine inadecvat, zona ischemiei i decesul esutului vor continua s creasc pn cnd ntreaga suprafa asigurat cu oxigen de artera asociat este implicat. Att timp ct acest esut este ischemic, aritmiile sunt o complicaie potenial. De obicei putem observa semnele sau simptomele specifice oricnd miocardul este ischemic. Cel mai notabil simptom este durerea toracic ischemic i dei ea poate fi prezent diferit la diferii oameni, durerea ischemic are cteva caracteristici generale pe care lucrtorul asistenei medicale prespitaliceti de urgen trebuie s se nvee s le recunoasc rapid. Pentru a evalua i pentru a descrie durerea toracic ischemic vom examina urmtoarele caracteristici; debutul cnd a nceput durerea?, provocarea ce face durerea mai slab sau mai puternic?, caracterul cum e durerea?, iradierea radiaz durerea spre alte zone?, scara severitii pe o scar de la 1 la 10 unde 10 este cea mai puternic durere pe care a simit-o pacientul, cum e durerea?, intervalul de timp este aceast durere constat sau aceasta dispare i reapare?. Cu ct mai lung timp a durat durerea, cu att mai mare a fost prejudiciul pentru inim. De fapt, instrucia standard n tratarea durerii toracale ischemice este timpul este muchi. Aceasta se refer la faptul c atta timp ct durerea ischemic este prezent, muchiul inimii poate muri. Dei majoritatea durerilor la micare indic probleme i dureri musculare sau scheletice, iar durerile, legate de respiraie, de obicei reprezint patologii respiratorii, este acum cunoscut c un numr mare de pacieni cu durere ischemic pot avea o cretere a durerii n timpul inspirrii sau micrii. Cea mai definitorie caracteristic a durerii precordiale ischemice este calitatea sau descrierea durerii, ea este descris de obicei ca o presiune puternic sau o comprimare dens exact sub stern. ns descrierea de tipul unei dureri strpungtoare sau durere arztoare nu trebuie s exclud o ischemie cardiac, ca i faptul c muli pacieni cu durere toracal ischemic, spun c semn cu o indigestie. n funcie de partea sau zona care este afectat, aceast durere poate radia

n multe zone diferite. Cele mai comune zone spre care radiaz durerea sunt umrul, braul i obrazul stng. ns, radierea durerii spre umrul drept, n spate ntre omoplai sau stomac este de asemenea comun. Noi vom discuta scara durerii ischemice ulterior, dar pentru moment este important s observm c nivelul durerii de 8 din 10 sau 10 din 10 nu sunt neobinuite. Intervalul de timp este o caracteristic a durerii toracale ischemice ce este relativ remarcabil n comparaie cu alte plngeri toracale. Durerea precordial tipic este constant i nu dispare i reapare n intervale scurte, dei pacientul poate avea evenimente similare care au disprut de la sine. Ischemia muchiului inimii este prejudicioas pentru inim i corpul de obicei reacioneaz n acelai mod ca i atunci cnd se afl n pericol prin utilizarea sistemului nervos simpatic. Neuromediatorul primar al sistemului nervos simpatic este epinefrina i aceasta joac un rol important n simptomele deseori observate n ischemia cardiac. Emiterea de epinefrin cauzeaz direcionarea sngelui de la piele spre organele vitale rezultnd ntr-o piele umed sau asudat i deseori spre paloarea mucoasei din jurul buzelor i lojelor unghiulare. Acesta de asemenea este acompaniat de o cretere n rata inimii i nelinitea pacientului. Pe msur ce corpul elibereaz mai mult epinefrin pentru a combate problema, pot surveni greurile i diaforeza. Diaforeza reprezint o transpirare persistent i abundent mai mult n jurul feei i de obicei este rezultatul unei stimulri simpatetice i eliberri de epinefrin puternice. Odat cu o cretere n rata pulsului, pot fi simite pulsurile iregulate din cauza btilor suplimentare i alterrilor de ritm ce pot rezulta din celulele cardiace ischemice sau prejudiciate. Din acest motiv, lucrtorul ngrijirii medicale prespitaliceti de urgen trebuie s monitorizeze verificrile pulsului pentru 60 de secunde atunci cnd i-a semnele vitale ale unui pacientul cu durere toracal ischemic pentru a detecta modificrile de ritm. De asemenea este foarte comun pentru pacienii cu durere toracal ishemic s se simt suferind de dispnee. Aceasta este n particular comun la pacienii ce sunt mai mare de 60 de ani. Dispneea este cea mai comun din plngerile principale la pacienii mai mari de 70 de ani. Lucrtorul asistenei medicale prespitaliceti de urgen trebuie s nvee s recunoasc semnele i Sfat: Durerea toracic ischemic este simptomele unei ischemii cardiace fr plngerile raportat ca o senzaie de indigestie sau durerii n piept. Aceasta deoarece uneori infarctul pirozis, dar semnele i simptomele unui miocardic poate fi asimptomatic ceea ce rspuns al sistemului nervos simpatic nseamn c nu apare durerea n piept. Pacienii ce trebuie s fie absente trec printr-un infarct miocardic asimptomatic ns pot prezenta alte sau toate simptomele menionate mai sus. Ischemia cardiac trebuie s fie considerat ca o cauz posibil spre exemplu, atunci cnd pacientul prezint o diaforez subit, dispnee sau greuri. De asemenea este important s se cunoasc ce grupuri de populaie sunt mai probabile s aib simptome neobinuite ca ischemia. Pacienii diabetici, pacienii cu vrst mai mare de 70 de ani, i femeile tind s aib simptome neobinuite n timpul ischemiei cardiace. Aceti pacieni pot resimi durere diferit dect la o persoan comun, sau pot s nu simt durere deloc. Diabeticii n particular au o percepie redus a durerii ngreunndu-le situaia recunoaterii disconfortului toracal deseori implicat n ischemie. Atunci cnd durerea n piept e prezent n cazul unui eveniment ischemic aceasta este un indicator foarte important pentru lucrtorul medical de urgen. De aceea, lucrtorul medical al

10

asistenei prespitaliceti de urgen trebuie s evalueze scara severitii n timpul examinrii pacientului. Scara severitii este bazat pe o scar de la 1 la 10, unde 10 reprezint cea mai puternic Semnele i Simptomele unei Ischemii durere pe care pacientul a avut-o vreodat. Atunci Cardiace cnd ischemia cardiac e redus (prin tratamente sau ocazional prin repaus) nivelul durerii trebuie s Durere toracal/ Presiune, dens, coboare. Lucrtorul asistenei medicale comprimare, njunghiere sau ardere prespitaliceti de urgen trebuie s supravegheze Transpirare / Diaforez scara durerii pe care o raporteaz pacientul exact ca Dispnee i celelalte semne vitale. Un scop al tratamentelor Greuri / Vomitare cardiace este de a aduce durerea la scara 0 deoarece Ameeal atta timp ct este prezent durerea n piept, cresc prejudiciile aduse cordului de ctre infarct. Ritmuri alterate ale inimii ritmurile pot fi foarte repezi sau ncei, i pot deveni iregulate

Sindromul Coronarian Acut Exist multe evenimente ce pot cauza ischemia cardiac. Dar indiferent de cauz, simptomele ce arat c muchiul inimii nu primete suficient oxigen nu se schimb. Aceast stare este considerat o urgen. Urgenele cardiace ce implic ischemia miocardic sunt denumite Sindroame Coronare Acute. Prin gruparea diverselor cauze ntr-o categorie, lucrtorul asistenei medicale prespitaliceti de urgen nelege c toate evenimentele ischemice trebuie tratate similar. Exist diverse tipuri a Sindromului Coronar Acut, inclusiv angina pectoral, infarctul miocardic acut (atacul de cord) la fel i spasmele n arterele coronare ce restricioneaz fluxul. La factorii de risc cunoscui pentru cardiopatia ischemic se adaug nc un factor de risc extrem de grav ce duce la spasmul arterelor coronare cauznd sindromul coronarian acut. Consumul de cocain provoac un efort crescut a inimii i poate duce la spasmul arterelor coronare cauznd o ischemie acut a esutului inimii. Angina Pectoral Pe msur ce plachetele aterosclerotice se depoziteaz n interiorul arterelor coronare, fluxul de snge prin artere este restricionat. Acest flux de snge redus poate fi suficient pentru asigurarea proviziilor adecvate de oxigen n timpul perioadelor activitii normale a pacientului. Dar atunci cnd pacientul ncepe s creasc activitatea, sau devine stresat i crete rata inimii prea mult, fluxul Sfat: Aspirina este att de redus poate deveni insuficient pentru a livra oxigenul important pentru pacienii ce sufer necesar pentru esuturile inimii. Durerea ischemic de un Sindrom Coronar Acut, nct poate rezulta atunci cnd evenimentele de mai sus se dispeceratul central de urgen ntmpl, mpreun cu alte simptome asociate. Dac frecvent recomand pacienilor s i-a artera coronarian nu este complet ocluzionat, doar o doz de aspirin de sine-stttor parial obstrucionat, atunci ischemia trebuie s naintea sosirii ambulanei. dispar odat ce pacient se afl n repaus i i permite

11

inimii s se relaxeze. Medicamentele sunt deseori utilizate de ctre pacient pentru a ajuta la reducerea volumului de lucru al inimii n aceste cazuri, i acesta ulterior reduce cerinele de oxigen a inimii. Aceast stare este cunoscut sub denumirea de Angin Pectoral. n timpul unui eveniment de angin pectoral muchiul inimii devine ischemic, dar problema este de obicei rezolvat nainte ca miocardul s moar. Simptomele sunt aceleai ca i n orice alt tip de ischemie, dar ele sunt rezolvate complet prin odihn i/sau medicamente. Dei angina pectoral se caracterizeaz prin simptome ischemice reversibile i temporare, aceste evenimente ischemice nu se deosebesc de simptomele altor tipuri ale sindromului coronarian acut (pn la regresia lor) i la fel arat prezena ischemiei miocardice, i de aceia necesit asisten medical de urgen. Infarctul Miocardic Acut Un eveniment cu mult mai periculos survine atunci cnd o arter coronar este blocat complet. Aceasta Tratamentul Sindromului deseori se ncepe atunci cnd o plachet Coronarian Acut aterosclerotic din interiorul unei artere coronare se sparge sau rupe. Plachetele din snge percep aceast Repausul la pat i calmul ruptur ca un pericol i rspund ca la o ruptur a reduce necesitile de vasului de snge. Plachetele iniiaz coagularea oxigen deasupra locului plachetei rupte. Pe msur ce aceast coagulare se majoreaz fluxul de snge este redus mai Flux mare de Oxigen cretei mult i mai mult pn cnd artera este complet volumul oxigenului spre inim blocat. esutul din afara blocajului devine ischemic i rezult aceleai semne i simptome. Aceast Urmtoarele aciuni vor fi la problem este dificil de corectat pentru c leziunea indicaia medicului: miocardului crete, provocnd ulterior necroza miocardului. Exist medicamente ce pot distruge Aspirin 325 mg prentmpin trombul, dar succesul lor este dependent de timpul coagularea pentru a stopa creterea administrrii. Acest eveniment este cunoscut ca blocajelor Infarctul Miocardic Acut, termenul medical al atacului de cord. n cazul unui infarct miocardic Nitroglicerin 0.4 mg reduce esutul muscular al inimii moare, i cu ct mai mult volumul de lucru al inimii continu ischemia cu att mai mare devine zona afectat. esutul muscular prejudiciat sau mort nu se contracteaz bine i poate s nu transmit bine semnele electrice i consecutiv un infarct al miocardului poate rapid diminua eficiena inimii. Tensiunea arterial poate scdea cauznd ocul cardiogen, o stare a ocului unde inima nu mai este capabil s asigure corpul cu o circulaie adecvat. Rata pulsului poate de asemenea deveni foarte nceat, iregulat sau periculos de rapid deoarece crete iritabilitatea celulelor miocardice i ele nu mai transmit semnale electrice sau ncep s genereze impulsuri proprii. Infarctul miocardic acut este frecvent foarte greu de deosebit de angina pectoral la etapa de prespital, deoarece deseori sunt necesare analize de laborator pentru a face aceast difereniere distingere. Lucrtorii asistenei medicale prespitaliceti trebuie s trateze toate durerile ischemice ca un infarct al miocardului.

12

Tratamentul Sindromului Coronarian Acut Tratamentul unui pacient cu dureri ischemice ncepe cu atitudinea favorabil a lucrtorului asistenei medicale . Aceste evenimente deseori cauzeaz pentru anxietatea pacientului, iar nelinitea crete rata inimii. O abordare calm este benefic pentru pacient. Articolele de mbrcminte strmte sau restrictive trebuie s fie eliberate pentru a relaxa pacientul. Poziia confortabil pentru aceti pacieni n general va fi una semi-nclinat sau aezat drept. Terapia cu oxigen suplimentar trebuie s fie nceput imediat, chiar dac pacientul nu raporteaz dispnee. Fluxul nalt de oxigen de 15 litri/minut printr-o masc uniderecional este standardul prespitalicesc, dei unele protocoale pot permite un flux redus (2-4 litri/minut) pentru pacienii ce au o saturare cu oxigen de 98% i nu prezint dispnee. O masc poate semnificativ spori nelinitea unui pacient i o canul nazal poate fi utilizat pentru a pstra aceast nelinite minimizat. Scopul terapiei cu oxigen trebuie s fie n saturarea complet a sngelui cu oxigen astfel nct orice flux de snge care nc este capabil s ajung la zona afectat s asigure ct de mult oxigen posibil. Tratamentele ulterioare vor depinde de direcia medical i/sau protocoalele prespitaliceti. Lucrtorii asistenei medicale prespitaliceti de urgen direcionai ca asiguratori ai ngrijirii, trebuie s obin ordinele doctorului pentru a administra medicamente. Direcionarea medical, on-line sau off-line, este necesar pentru a administra tratamentele necesare pentru aceti pacieni. Dac direcia medical nu este disponibil pentru administrarea urmtoarelor tratamente, atunci urmtoarea prioritate trebuie s fie transportarea rapid a pacientului la o unitate medical specializat unde aceste i alte tratamente pot fi ncepute. Dup oxigen, urmtorul tratament benefic pentru sindromul coronar acut este Aspirina. Doza obinuit este de 325 miligrame i de obicei este preferat aspirina pentru copii. Aceasta deoarece mestecarea aspirinei i permite s fie absorbit i s devin mai rapid activ n corp, i aspirina pentru copii este destinat pentru a fi mestecat. Aspirina nu este luat de pacienii cardiaci pentru diminuarea durerii, dar pentru a preveni formarea trombului. n 3-5 minute de la administrarea aspirinei, trebuie s fie ntrerupt creterea trombului, i dei aspirina nu va distruge cheagul, va preveni creterea lui ulterioar.

Aspirina Indicaii: Sindrom coronar acut suspectat Contraindicaii: alergie sau sensibilitate la Aspirin Doza Tipic: 325 mg per os Aciuni: previne ocluzia arterii prin scderea capacitii de coagulare . Efecte Secundare: posibil disconfort abdominal sau pirozis

13

Urmtorul tratament pentru ischemia cardiac este nitroglicerina. Nitroglicerina este administrat sub forma unei pastile sublinguale sau a unui spray i doza standard este de 0.4 miligrame. Nitroglicerina ajut la dilatarea vaselor sangvine periferice pentru a reduce volumul de lucru (i astfel necesitile de oxigen) al inimii. Nitroglicerina poate de asemenea dilata arterele coronare pn la un moment permind un flux mai mare n zona restricionat. Deoarece nitroglicerina are efecte puternice asupra sistemului circulator, exist cteva contraindicri (momente n care medicamentul nu trebuie administrat) despre care lucrtorul asistenei medicale prespitaliceti de urgen trebuie s chestioneze pacientul, anterior administrrii medicamentului. Presiunea arterial sistolic trebuie s fie mai mare de 100 mg/hg dac dorim s administrm nitroglicerin. n plus, pacientul trebuie s fie ntrebat despre utilizarea recent a medicamentului Viagra. Consumul de Viagra n ultimile opt ore este o contraindicare pentru administrarea nitroglicerinei deoarece poate cauza hipotensiune ireversibil i letal. Administrarea nitroglicerinei trebuie s fie repetat la fiecare 5 minute att timp ct durerea n piept persist i tensiunea arterial sistolic rmne deasupra liniei 100. n majoritatea cazurilor, dozarea este limitat la 3 doze, dar att timp ct tensiunea arterial sistolic rmne mai mare de 100 aceasta este la discreia direciei medicale.

Nitroglicerina Indicaii: durere ischemic, sindrom coronar acut suspectat Contraindicri: 1) Tensiunea arterial sistolic mai jos de 100 mm/hg 2) Utilizarea de Viagra n ultimele 8 ore Doza Tipic: 0.4 mg pastile sublinguale sau spray, repetai la fiecare 5 minute pentru o durere toracal continu cu o tensiune arterial acceptabil, pn la un maxim de 3 pastile fr indicaie medical Aciuni: dilat vasele sangvine periferice i ntr-o msur oerecare arterele coronare. Reduce volumul cardiac de lucru i poate mbunti circulaia cardiac . Efectele Secundare: Scade tensiunea arterial. Poate cauza dureri de cap i arsuri sub limb.

Deciziile de transportare vor trebui s fie bazate pe caracteristicele sistemului medical. Suportul vital avansat poate reprezint un beneficiu mare pentru aceti pacieni dac poate fi accesat rapid. Instruciunile vor trebui s fie stabilite de societatea medical local. Viteza de transportare, utilizarea sau nu a girofarelor i sirenelor, de asemenea trebuie s fie decise de sistem. ngrijirea medical rapid este important (raportai-v la conceptul timpul e muchi) dar girofarele i sirenele sunt cunoscute c sporesc nivelurile de nelinite la pacieni i pot mri problema ischemiei. Din nou aceste decizii sunt n general luate de societatea medical . Insuficien Cardiac Congestiv Leziunea esutului muscular al inimii poate rezulta n pierderea eficienei i a capacitii inimii s pompeze snge. Insuficiena Cardiac Congestiv survine atunci cnd o parte a inimii nu mai este capabil s pompeze eficient sngele. Insuficiena Cardiac Congestiv de obicei se ntmpl ntr-o partea sau alta a inimii, i implic primar o pierdere a puterii de pompare a ventricolului. Ori ventricolul drept sau stng devine slab i nu este capabil s ndeplineasc cererile. Acesta devine o problem deoarece cealalt parte a corpului pompeaz adecvat. n

14

rezultat se va nregistra o staz sangvin sub presiunea ventricolului care prevaleaz. Staza de snge se va dezvolta n acea parte a corpului din care ventricolul insuficient primete snge. Deoarece sngele se retrage n aceste zone, presiunea excesiv mpinge lichidul din vasele sangvine n esuturile din mprejurime cauznd edeme (esuturi umplute cu lichid).

Semnele

i simptomele insuficienei cardiace a stng

Edem Pulmonar Dispnee Tensiune Arterial nalt Rata Rapid a Inimii Sput roz, spumoas

Insuficien Cardiac Dreapt Pentru a nelege mai bine aceast urgen putem examina ventricolul drept. Sngele ptrunde n partea dreapt a Semnele i simptomele inimii de la tot corpul, adus ctre inim prin Venele Cave. insuficienei cardiace Astfel dac ventricolul drept devine insuficient, sngele va drepte rmne n circulaia mare. Semnele vizibile vor fi edemele Edeme ale membrelor inferioare sau tumefierea esuturilor corpului. Deoarece lichidul curge n jos, sub aciunea forei de gravitaie, edemele se Distensia Venei Jugulare vor forma n prile inferioare la corpului, cum sunt genunchii i picioarele. Pe msur ce aceste esuturi se vor umple cu lichide ele se vor tumefia, cteodat foarte mult. Apsnd pe aceste zone n timpul examinrii deseori vom observa adncituri sau gropie, care revin la normal dup cteva secunde. Aceasta este deseori numit pitting edema. Un alt semn deseori observat la o insuficien cardiac dreapt este distensia venei jugulare. Sngele de asemenea se retrage n venele jugulare pe oricare parte a poriunii anterioare a gtului cauznd distinderea i umflarea spre exterior ale acestora. Distensia venei jugulare arat de parc exist frnghii ce cresc n volum i se afl sub pielea gtului, i este un indicator c sngele nu ptrunde n partea dreapt a inimii att de repede pe ct este pompat spre aceasta. Insuficiena cardiac pe partea dreapt este deseori rezultatul unei boli respiratorii cu termen lung cum este bronita sau emfizema. De asemenea se poate dezvolta n urma unui infarct miocardic. ns, insuficiena cardiac pe partea dreapt foarte rar constituie o urgen imediat pentru nsui pacieni. Insuficien Cardiac Stng Insuficiena ventricolului stng sau insuficiena cardiac pe partea stng, sunt diferite. Atunci cnd ventricolul stng nu mai este capabil s fac fa sngelui ce vine ctre el de la partea dreapt, retragerea rezultat a sngelui i presiunii are loc n plmni zona de la care partea stng a inimii primete snge. Aceast cretere a presiunii din nou cauzeaz lichidul din vase s se scurg n esutele din mprejurime. ns, deoarece retragerea are loc n circulaia pulmonar mprejurul plmnilor, lichidul se difuzeaz n esutul plmnilor cauznd edemul pulmonar (lichid n plmni). Edemul pulmonar cauzeaz ca pereii alveolelor s fie unii atunci cnd aerul este expirat din plmni. Aceasta face dificil inspirarea aerului. Lichidul de asemenea blocheaz

15

o parte a oxigenului inspirat de la ajungerea la fluxul de snge de la pereii alveolari. Lichidul este iritant pentru bronhiole i poate cauza comprimarea bronhiolelor i hritul. Din acest motiv, insuficiena cardiac pe partea dreapt cu edemul pulmonar cauzeaz o dispnee sever i hipoxie i este periculoas pentru via. La ascultarea sunetului plmnilor, edemul pulmonar este indicat de prezena crepitailor de asemenea cunoscute ca raluri. Acesta este sunetul lichidului n alveole i cile respiratorii mici i sun ca un sunet de crepitare sau ca un murmur. Acest lichid ce umple plmnii de asemenea poate include globule roii. n cazuri severe plmnii pacientului vor deveni att de plini nct vor produce o sput colorat n roz i sunetul plmnilor va fi ca un glgit. Aceti pacieni pot deveni incapabili s respire de sine-stttor i vor deveni incontieni din cauza hipoxiei. n acest moment acest pacieni sunt foarte aproape de un stop cardiac. Insuficiena cardiac pe partea stng este deseori rezultatul unui infarct al miocardului. Muli pacieni pe care i vei ntlni vor avea o insuficien cardiac congestiv ca o parte a istoriei sale medicale. Aceasta nu nseamn c aceste semne i simptome li se ntmpl ntotdeauna. O dat ce insuficiena cardiac congestiv este descoperit, medicamentele adecvate ajut la controlarea problemei. Urgenele se ntmpl atunci cnd medicamentelor nu sunt luate corect sau eueaz n controlarea problemei pe o perioad scurt de timp. Dei nu este necesar un tratament de urgen pentru edemele perifice i insuficien cardiac pe partea dreapt, insuficiena cardiac pe partea stng cu dispnee i edem pulmonar trebuie s fie tratat agresiv deoarece viaa pacientului este supus la un risc extrem. Fluxul mare de oxigen trebuie s fie iniiat imediat (15 litri/minut cu ajutorul mtii non-rebreather dac e disponibil). Pacienii cu dispnee i edem pulmonar vor beneficia de la poziia aezat drept. Aceasta va permite lichidului din plmni s se scurg la baza plmnilor unde ocup o zon mai mic. ns aceti pacieni sunt deseori att de epuizai de la efortul mare al respirrii astfel nct ei pot s fie incapabili s se menin ridicai, necesitnd ajutorul ngrijitorului n susinerea lor. Ventilarea cu presiune pozitiv folosind o masc bag-valve este extrem de efectiv n tratarea edemului pulmonar. Acest proces este cunoscut sub denumirea de ventilare asistat sau ventilare cu presiune pozitiv i nu e la fel de simpl ca ventilarea unui pacient care nu respir de loc. Dac pacientul respir de unul singur, ngrijitorul trebuie s potriveasc ventilrile mtii bag-valve cu ncercrile pacientului de a inspira. Dac momentul nu este exact, pacienii se vor simi de parc sunt sufocai i pot panica. E nevoie de concentrare i reasigurare a calmului pentru a asista ventilrile acestui tip de pacient, dar beneficiile pentru pacient sunt extreme. n final, pacienii ce prezint o dispnee cu edem pulmonar trebuie s fie monitorizai ndeaproape n timpul tratamentului deoarece volumul de lucru pe care aceast urgen l plaseaz pe inima lor deja slbit i pune n faa unui risc major de stop cardiac subit. Transportarea rapid la o unitate de suport avansat al vieii sau la un spital este esenial deoarece dei tratamentele ce pot fi asigurate la acest nivel sunt de ajutor, mult mau mult ngrijire e necesar inclusiv cteva medicamente i posibila plasare a pacientului la o unitate de ventilare.

16

Managementul Stopului Cardiac Multe urgene sunt capabile s cauzeze ca inima s se opreasc s bat. Hipoxia prelungit de la cile respiratorii i problemele respiratorii, prejudiciile muchiului inimii dup infarcte miocardice sau traum cum sunt electrocutrile pot cauza un stop cardiac imediat. Dac un pacient nu mai respir din cauza unei insuficiene respiratorii sau unui nec inima se va opri n cteva minute. Odat ce pacientul a intrat ntr-un stop cardiac, ngrijirea trebuie s nceap imediat dac exist o ans pentru resuscitare. Cu ct mai mult timp un pacient rmne n stop cardiac cu att mai puin probabil c acesta va fi resuscitat cu succes. American Heart Association a dezvoltat conceptul Lanul Supravieuirii pentru a ilustra importana diverselor tratamente a stopului cardiac i efectele acestora asupra rezultatului pacientului. Legturile din Lanul Supravieuirii sunt Accesul Precoce (activarea din timp a celor ce asigur urgenele medicale) + Resuscitarea Cardiopulmonar Precoce + Defibrilarea Precoce + Suportul Avansat al Vieii Precoce. Semnele dezvoltrii sau Insuficiena Cardiac Congestiv nou

Necesitatea recent de a dormi cu partea superioar a torsului sprijinit de perne Dispnee Nocturn trezirea la mijlocul nopii cu dispnee Devine obosit i fr for s respire dup o activitatea foarte uoar Factorii de Risc: Istoria unei Tensiuni Arteriale nalte Infarctul miocardic recent Istoria unei boli respiratorii

Resuscitarea Cardiopulmonar rmne fundamentul asistenei pentru pacientul cu stop cardiac. Combinarea compresiilor toracelui i a ventilrilor artificiale i a oxigenrii la fel ca i nlturarea deeurilor gazoase n timpul perioadelor de stop cardiac/respirator. Toi lucrtorii medicali trebuie s fie bine instruii n resuscitarea cardiopulmonar a adulilor, copiilor i sugarilor ca o baz a ngrijirii medicale. Resuscitarea cardiopulmonar n primele minute dup un stop cardiac este un predictor important al supravieuirii pacientului. ns, resuscitarea cardiopulmonar de una singur de obicei nu este suficient pentru a restitui viaa unui pacient aflat n stop cardiac. Relativ puini pacieni n stop cardiac vor fi readui la via doar cu resuscitare cardiopulmonar. i aceast tehnic asigur doar aproximativ 30% din eficiena circulatorie normal a inimii. Ulterior ngrijirea este necesar n majoritatea cazurilor de restabilire a funciei cardiace i respiratorii. Aritmia cardiac care este cea mai comun cauz a stopului cardiac este fibrilaia ventricular. Dup cum a fost discutat anterior, fibrilaia ventricular se ntmpl atunci cnd muchiul inimii nceteaz s bat ntr-un ciclu organizat, dar n schimb ncepe s vibreze incontrolabil. Aceast vibrare incontrolabil a esutului muscular nu permite contractrile i nu este prezent pulsul. Din fericire, att timp ct inima rmne n fibrilaie ventricular aceasta poate fi tratat. ns, inima nu va rmne n fibrilaie ventricular pentru mult timp, de obicei pentru 10 minute sau mai puin, i acest timp e foarte dependent de sntatea inimii, evenimentele cauznd stopul cardiac i muli ali factori imprevizibili. De aceea, tratamentul pentru stopul cardiac, n particular pentru fibrilaia ventricular trebuie s fie Precoce i rapid. Resuscitarea cardiopulmonar beneficiaz

17

fibrilaia ventricular nu doar prin asigurarea unei circulaii i ventilri a corpului, dar de asemenea aceasta pare s prelungeasc fibrilaia ventricular. Nu o va susine pentru perioade lungi, ns, i fibrilaia ventricular eventual va degrada n asistol. Dup cum a fost discutat antetior, asistola este absena complet a contraciilor i funciei cardiace. Asistola este de departe mai puin tratabil i resuscitarea din starea de asistola este mai puin probabil. O alt aritmie ce este mai puin comun, dar care de Sfat: n afara filmelor i televiziunii, asemenea poate rezulta din stopul cardiac i este asistola nu este ocat n timpul deseori tratabil cu succes este tahicardia asistenei stopului cardiac. Deoarece ventricular. Dup cum sugereaz i denumirea, asistola reprezint lips complet a tahicardia ventricular rezult atunci cnd un grup activitii electrice, efectul de de celule din ventricole devine extrem de iritabil restabilire al defibrilrii nu este (deseori de la dezechilibrul electroliilor sau practic prejudicierea acestora) i se extinde peste pacemakerul normal, nodul sinoatrial, cauznd o tahicardie extrem sau o rat rapid a inimii. Rata inimii ntr-o tahicardie ventricular deseori atinge 280 bti pe minut, i deoarece ventricolele controleaz ritmul i aprinderea n primul rnd, contraciile sunt tipic extrem de ineficiente. Deseori pulsul nu este prezent n fibrilaia ventricular. Acest de asemenea este foarte instabil, i el tipic va degrada n fibrilaie ventricular iar mai trziu asistol. Tratamentul primar pentru fibrilaia ventricular i tahicardia ventricular este defibrilarea cardiac i aceasta reprezint urmtoarea legtur n Lanul Supravieuirii Defibrilarea Precoce. Mult timp, defibrilatorul a fost o main complex ce necesita o nelegere semnificativ i o capacitate de a recunoate ritmurile cardiace, pentru a fi utilizate. Aceste modele complexe sau manuale nc exist i fac parte din echipamentul standard pentru lucrtorii medicali ai Suportului Avansat al Vieii. n timpul ultimelor decade, defibrilatorul mic, portabil i automat a fost dezvoltat pentru a asigura att recunoaterea ritmului ct i defibrilarea cardiac. Defibrilatorul extern automat de generaie nou este uor dup greutate, i eficient n utilizare. Defibrilarea este efectiv la tratarea stopului cardiac atunci cnd este aplicat destul de precoce i Asociaia American a Inimii recomand ca toate vehiculele de urgen capabile s soseasc la o urgen medical s fie echipate din timp cu un defibrilator extern automat. Defibrilarea implic resetarea sistemului cardiac de conducere prin resetarea tuturor celulelor simultan. Un curent puternic este trecut prin inim n direcia general a sistemului de conducere propriu al inimii. Acest curent cauzeaz descrcarea impulsului tuturor celulelor n acelai moment. Scopul este n permiterea tuturor celulelor s se rencarce n acelai moment i n anticiparea c celulelor pacemaker normale ale inimii vor fi capabile s rencarce primele i rectige controlul organizat asupra muchiului inimii. Defibrilarea poate necesita cteva ocuri electrice multiple pentru a permite conversia cu succes a aritmiei. Doar fibrilaia ventricular i tahicardia ventricular vor rspunde la defibrilarea cardiac. Defibrilarea asistolei nu este eficient deoarece n asistol nu exist o activitate electric pentru resetare. Ambele fibrilaia ventricular i tahicardia ventricular eventual vor degrada n asistol. Viteza este important n tratarea stopului cardiac.

18

Utilizarea unui Defibrilator Extern Automat (DEA) Defibrilatorul extern automat este relativ simplu de utilizat. Exist i DEA care sunt implantai n interiorul toracelui pacientului, ce are o probabilitate nalt de tahicardii ventriculare sau de fibrilaii ventriculare. Versiunile automate folosite de lucrtorul asistenei medicale analizeaz ritmul cardiac, i ajusteaz nivelurile de energie automat, dar ei mai necesit un operator pentru a aplica i a activa maina i pentru a livra de fapt ocul electric. Majoritatea acestor uniti sunt echipate cu instruciuni audio pentru a ghida utilizatorul. Operarea unitii este simpl i nceperea prin includerea acesteia. Defibrilatorul va efectua un test de diagnosticare propriu pentru a se asigura s funcioneaz corect i c are suficient energie n baterii pentru a opera adecvat. n timpul acestui timp, utilizatorul aplic pernuele de defibrilare pe toracele gol al pacientului. Aceste pernue conin o cptueal de gel pe o parte nconjurat de un adeziv. Este important ca gelul s nu fie deranjat deoarece acest este utilizat la conducerea curentului spre pacient. O pernu este convenional ataat la un cablu cu un sfrit rou, i cealalt la un cablu cu sfrit alb. Localizarea corect este esenial pentru funcionarea efectiv. Pernua/cablul de culoare alb este plasat pe partea dreapt a strenului, exact sub clavicul. Pernua/cablul de culoare roie este plasat deasupra coastelor inferioare pe dreapta. Pernuele trebuie s se fixeze sigur de toracele pacientului pentru a permite o bun conducere. Dac pacientul are prea mult pr pe piept pentru o mai bun adeziune, prul trebuie s fie rapid ras. Din acest motiv, toate defibrilatoarele trebuie s fie asigurate cu un brici. Cablurile pernuelor sunt ataate pentru conectare la un singur cablu, la un capt, care este conectat la unitatea de defibrilare. Atunci cnd unitatea a finisat autotestarea (n general dup 15 secunde) operatorul poate atunci s apese butonul Analiz. n acest moment unitatea va analiza ritmul cardiac al pacientului i va decide dac este necesar un oc. n timpul analizrii nu este permis micarea pacientului. Aceasta nseamn c toate micrile trebuie s fie stopate, inclusiv compresiile toracelui, ventilrile i micarea vehiculului dac pacientul s afl n interiorul ambulanei. Orice micare a pacientului poate cauza unitatea s pun un diagnostic incorect a ritmului. Dac ritmul este determinat ca fiind ocabil, unitatea se va ncrca imediat pentru ocare. n general defibrilatoarele vor emite un sunet de atenionare n timpul acestei perioade. Odat ce unitatea sa ncrcat, aceasta va sftui operatorul s tasteze butonul oc pentru a efectua ocul. Anterior ocrii pacientului este imperativ pentru operator s-i sftuie pe toi ngrijitorii s se ndeprteze de la pacient i s verifice vizual c nimeni nu atinge pacientul. Orice persoan ce atinge pacientul n timpul defibrilrii de asemenea va recepiona energie electric, potenial suficient pentru a stopa inima persoanei. Atunci cnd este tastat butonul oc curentul va fi livrat spre pacient i corpul pacientului va tresri uor. Nivelurile energiei de defibrilare sunt n general stabilite la un standard prescris i escaleaz odat cu ocurile repetate. Standardul pentru primul oc este de 200 jouli (waisecund), pentru al doilea oc ntre 200 i 300 jouli i pentru al treilea i toate ocurile viitoare de 360 jouli. ns, unele defibrilatoare foarte noi sunt capabile s ajusteze fiecare oc n funcie de iminena sau rezistena la electricitate a corpului pacientului. Defibrilatorii automai sunt programai s ocheze i mai apoi s reanalizeze ritmul pacientului. Dac ritmul nc mai necesit defibrilare, unitatea automat se ncarc din nou pentru un alt oc. Acest ciclu este repetat

19

att timp ct ritmul pacientului rmne ocabil, pn la 3 ori. Dup o mulime de 3 ocuri, unitatea se va opri pentru un minut pentru ventilrile i compresiile toracelui pentru a asigura o circulare. Dac n orice moment unitatea nu va gsi un ritm ce este ocabil, aceasta va sftui operatorul s verifice pulsul (i respiraia). lucrtorul asistenei medicale trebuie imediat s reevalueze pulsul i respiraia i dac nu este prezent pulsul, s nceap resuscitarea cardiopulmonar. Dup un minut de resuscitare, unitatea trebuie s analizeze din nou pentru a evalua necesitatea unei defibrilri. n orice moment operatorul poate iniia analiza ritmului prin tastarea butonului analiz. Un numr de factori i instruciuni de siguran exist pentru utilizarea defibrilatorilor externi automai. Cel mai important este c unitatea nu trebuie niciodat aplicat la un pacient ce are puls. Dac unitatea ar simi micarea unui pacient cu puls, aceasta ar putea recomanda un oc. Dac pacientul primete un oc electric atunci cnd nc au un puls, exist o posibilitate ca ocul s le opreasc inima, cauznd fibrilaia ventricular sau asistola. Deoarece defibrilatorii opereaz utiliznd electricitate, pacientul trebuie s fie uscat, cel puin pe zona toracelui, i nu trebuie s stea culcat pe o suprafa de metal. Pacienii n stop cardiac ce sa afl n condiii umede trebuie s fie deplasai ntr-o locaie uscat i uscai. ngrijirea trebuie s fie meninut pentru a pstra pacientul n afara suprafeelor de metal n timpul defibrilrii. Cea mai mare ngrijorare de siguran n timpul utilizrii defibrilatorului este asigurarea c nimeni nu atinge pacientul n timpul livrrii de electricitate. Din acest motiv, anterior apsrii butonului oc, operatorul trebuie s spun cu voce tare sunt liber, eti liber, fiecare e liber privind pacientul de la cap la picioare pentru a se asigura vizual c nimeni nu este n contact cu pacientul. Aceast expresie l va ajuta pe operator s-i aminteasc c el este responsabil de sigurana fiecruia implicat n acel moment. Deseori pacienii cardiaci au pacemakeri implantai. Unele din aceste modele au fost plasate sub piele n toracele pacientului i vor fi notabile ca o umfltur sub piele, de obicei de 3 inchi pe orizontal. Atenia trebuie meninut pentru a nu plasa pernuele defibrilatorului pe pacemaker. ns, nici o schimbare nu este necesar n ngrijirea pacienilor n stop cardiac, inclusiv utilizarea defibrilatorului. Un alt dispozitiv deseori implantat n toracele pacientului este defibrilatorul cardiac intern automat. Acesta este de aproximativ aceeai dimensiune cu pacemakerul, dar de obicei este implantat sub clavicula stng astfel nct ei nu vor interveni n plasarea pernuelor defibrilatorului extern. Aceste dispozitive vor defibrila pacient n conformitate cu programul lor, dar nu trebuie s intervin n utilizarea defibrilatorilor externi. Lucrtorul asistenei medicale trebuie s continue s trateze pacienii exact aa ca i pe ceilali cu stop cardiac. Defibrilatorul intern utilizeaz ocuri foarte mici de energie direct n muchiul inimii i nu implic nici un primejdiu pentru oamenii ce ating pacientul n timpul defibrilrii. De asemenea e necesar o mare atenia la aplicarea pernuelor defibrilatorului pentru a evita plasarea acestora pe bijuterii din metale. Acestea pot cauza arsuri ale pielii pacientului datorit conducerii electricitii de ctre metal. Dup ce unitatea s-a ncrcat pentru oc, dac operatorul observ, c ceva nu este n regul, i determin c nu este sigur de-a admionistra oc electric, operatorul trebuie doar s evite tastarea butonului oc. Dup aproximativ 30 de secunde (n funcie de model i fabricant) de aflare n starea de ncrcare, defibrilatorul extern automat va descrca sarcina fr pericol pentru operator sau pacient.

20

Dup fiecare set de 3 ocuri, n orice moment n care defibrilatorul consider c un oc nu este indicat, operatorul trebuie s evalueze starea respiratorie i circulatorie a pacientului. Dac este gsit un puls, operatorul trebuie s evalueze de asemenea respiraia i rspunsul adecvat, bazndu-se pe resuscitarea cardiopulmonar. Urmnd conversia fibrilaiei ventriculare sau resuscitarea stopului, pacientul n general este foarte instabil i constanta monitorizare a cilor respiratorii, respiraiei i circulaiei pacientului este imperativ. Utilizarea Defibrilatorului Extern Automat 1. STOPAI Resuscitarea cardio-pulmonar (RCP) confirmai c pacientul nu are puls. 2. Continuai Resuscitarea Cardio-pulmonar n timp ce controlai defibrilatorul. Deschidei aparatul i scoatei electrozii. 3. Conectai electrozii la defibrilator. 4. Conectai defibrilatorul. n timp ce instalai aparatul trebuie s efectuai un raport oral. Raportul trebuie s conin inclusiv numele dvs. i denumirea instituiei medicale, vrsta i sexul pacientului, i dac a fost un stop cardiorespirator fa de martori, i dac ei au efectuat resuscitarea cardiopulmonar. Unele defibrilatoare nregistreaz informaia verbal care poate fi utilizat ulterior. 5. Plasai electrozii. Un electrod (alb dac este codat color) mai jos de clavicul, la DREAPTA sternului (alb - dreapta). Cellalt electrod (rou - codat color) pe partea lateral inferioar stng a cutiei toracale. (rou - pe coaste) 6. STOPAI Resuscitarea cardio-pulmonar nimeni nu trebuie s ating sau s mite pacientul atunci cnd aparatul analizeaz ritmul. 7. Apsai Analiz dac e necesar. Unele DEA vor ncepe analiza ritmului cardiac automat. Dac aparatul nu analizeaz imediat, apsai analiz, (este ntotdeauna mai bine de tiut dac echipamentul pe care-l utilizai necesit sau nu acest pas) (Defibrilatorul extern automat va analiza acum ritmul pacientului. Dac e depistat un ritm ocabil, unitatea va ncepe imediat ncrcarea i o alert auditiv va fi auzit) 8. Dac unitatea recomand un oc asigurai-v c nimeni nu atinge pacientul prin cuvintele Liber, Liber, Liber i vizual verificnd asigurndu-v c toi s-au ndeprtat.
9.

Apsai butonul oc unitatea va defibrila pacientul (corpul pacientului poate vibra brusc)

10. Unitatea va analiza din nou, pentru a vedea imediat dac ritmul nc necesit ocare.

21

(Paii 8, 9 i 10 se vor repeta de maxim 3 ori, att timp ct pacientul rmne ntr-un ritm ocabil. Dup 3 ocuri unitatea se va opri pentru 60 de secunde pentru a permite resuscitarea cardiopulmonar.) (Dac n orice moment unitatea nu recomand un oc, trebuie s verificai pulsul / respiraia, i s ncepei resuscitarea cardiopulmonar dac e necesar) Suportul Cardiac Avansat al Vieii Suportul Cardiac Avansat al Vieii reprezint ngrijirea avansat pentru pacienii cu urgene cardiace, cele mai importante din care sunt pacienii ce sufer de stop cardiac. Suporul Cardiac Avansat al Vieii implic msurile de control a cilor respiratorii, medicamentele cardiace i terapia electric avansat specific. n multe zone, cei ce asigur Suportul Cardiac Avansat al Vieii pot fi disponibili pe teren. Dac acest nivel de ngrijire nu este disponibil pe teren atunci pacientul trebuie transportat la o facilitate ce poate asigura o asemenea ngrijire ct de curnd posibil. Accesul timpuriu la Suportul Cardiac Avansat al Vieii reprezint legtura final n Lanul Supravieuirii, i dei este mai puin important dect resuscitarea cardiopulmonar precoce i defibrilarea precoce, Suportul Cardiac Avansat al Vieii este integral n meninerea stabilitii pacientului dup resuscitare, i este deseori cheia efortului de resuscitare. Rezumat Inima este un organ foarte puternic, activ ce necesit o cantitate constant de oxigen, ce este livrat de arterele coronare. Aceste artere sunt subiectele unor procese de mbolnvire i blocaje la fel ca i toate celelalte artere din corp. ngustarea arterelor coronare poate limita fluxul de snge n timpul perioadelor de activitate sporit i cerere cardiac, reducnd oxigenarea muchiului inimii. Blocajele din arterele coronare cauzeaz ntreruperea complet a livrrii de oxigen la prile muchiului inimii. Durerea toracic ischemic rezult din livrarea inadecvat de oxigen la muchiul inimii i poate prezenta un spectru larg de semne i simptome. Acestea pot include durere/presiune toracal, dispnee, greuri i vomitri, i schimbri rapide n rata i ritmul inimii. Aceast prezentare i radiere a durerii toracale poate varia mult de la o persoan la alta i unii oameni nu prezint nici o durere toracal n timpul unui infarct miocardic acut. n particular riscul prezentrii simptomelor neobinuite l au pacienii diabetici, femeile i oamenii cu o vrst mai mare de 70 de ani. Prejudiciile muchiului inimii pot cauza insuficiena cardiac cronic, unde inima nu este capabil s satisfac cerinele corpului. Semnele i simptomele depinde de partea inimii care eueaz. Cele mai serioase simptome ale insuficienei cardiace congestive sunt dispneea cu edem pulmonar, ce necesit tratament agresiv. Cea mai comun aritmie ce survine n primele minute ale unui stop cardiac este fibrilaia ventricular. Fibrilaia ventricular poate fi tratat deseori cu succes utiliznd defibrilatorul extern. Cel mai important tratament n stopul cardiac este resuscitarea cardiopulmonar precoce, urmat de defibrilarea precoce i accesul la Suportul Cardiac Avansat al Vieii. 22

Termeni ce trebuie cunoscui: Infarctul Miocardic Acut atacul de cord moartea esutului muscular al inimii din cauza ischemiei cauzate de un blocaj n una sau mai multe artere coronare Metabolismul Anaerob metabolismul ce are loc n absena oxigenului adecvat Angina Pectoral durere toracal ce survine datorit blocrii pariale arterelor coronare, de cele mai deseori de ctre plachete aterosclerotice i este tipic eliberat de repaus sau medicamente Asistol o lips complet a activitii electrice a inimii rezultnd n lipsa activitii musculare Ateroscleroz reuniune de plachete de-a lungul interiorului pereilor arteriali Nodul Atrioventricular zona esutului cardiac specializat localizat pe peretele septal ntre atriile ce cunduc impulsurile de la nodul sinoatrial spre fascicul atrioventricular His Ramurile Fasciculului atrioventricular - 2 seciuni de fibre cardiace de conducere sup fascicul atrioventricular His, n jos pe fiecare ventricol Fascicul Atrioventricular His - o parte a sistemului cardiac de conducere, o band de fibre cardiace ce se extinde de la nodul atrioventricular n jos i se desparte n Ramurile Fasciculului Insuficiena Cardiac Congestiv - Pierderea funciei a unei pri a inimii ce rezult ntr-o rezerv de snge n zonele ce livreaz snge la zonele afectate ale inimii Crepitaii / Raluri pulmonare termeni atribuii sunetului dat de edemul pulmonar Hipoxie oxigenarea inadecvat a celulelor Ischemie furnizare sczut a sngelui oxigenat la un organ sau parte a corpului Distensia Venei Jugulare mrirea venelor jugulare datorit proviziei de snge ce ptrunde n atriul drept Edemul membrelor inferioare colecia lichidelor n esuturile picioarelor i gleznelor rezultnd n tumefierea acestor zone Pitting Edema o stare n care un deget apsat n zona edemului va lsa depresiuni temporare n esut Edemul Pulmonar o stare periculoas pentru via n care lichidele invadeaz esuturile plmnilor / alveolele cauznd o rezisten sporit la respirare i o oxigenare redus

23

Fibre Purkinje ramuri de fibre cardiace ce se extind dup sfritul Ramurilor Fascicule n sistemul cardiac de conducere Fibrilaie Ventricular o aritmie cardiac ce const n activitatea electric dezorganizat a inimii. Inima nu produce un rezultat dac nu exist un puls Tahicardie Ventricular o aritmie cardiac caracterizat de o rat foarte rapid a inimii cu contracii ce-i au originea n ventricole

24