CAPITOLUL 20 Reaciile alergice

(Lecia 4-5)

OBIECTIVELE LEGENDA OBIECTIVELOR C=Cognitiv P=PracticA=Afectiv 1 = Nivelul cunotinelor 2 = Nivelul aplicrii 3 = Nivelul rezolvrii situaiilor de caz

OBIECTIVELE COGNITIVE La sfritul acestei lecii, studentul lucrtor al asistenei medicale prespitaliceti de urgen va fi capabil s: 4-5.1 4-5.2 4-5.3 4-5.4 4-5.5 4-5.6 4-5.7 Recunoasc pacientul ce face o reacie alergic. (C-1) Descrie asistena medical de urgen a unui pacient cu o reacie alergic. (C-1) Stabileasc relaia dintre pacientul cu o reacie alergic i managementul cilor respiratorii. (C-3) Descrie mecanismele de rspuns alergic i managementul cilor respiratorii. (C-1) Enumere denumirile generice i comerciale, dozele, administrarea, aciunea farmacologic, i contraindicaiile pentru auto-injectorul de epinefrin. (C-1) Evalueze necesitatea spitalizrii n instituie medical a unui pacient cu o reacie alergic. (C-3) Diferenieze pacienii cu o reacie alergic uoar i cei pacieni cu o reacie alergic ce au nevoie de asistena medicale urgent, inclusiv utilizarea imediat a auto-injectorului de epinefrin. (C-3)

OBIECTIVELE AFECTIVE 4-5.8 Explice indicaiile administrrii epinefrinei utiliznd auto-injectorul. (A-3)

OBIECTIVELE PRACTICE 4-5.9 4-5.10 Demonstreze acordarea asistenei medicale urgente unui pacient ce face o reacie alergic. (P-1, 2) Demonstreze utilizarea auto-injectorului de epinefrin. (P-1, 2)

4-5.11 4-5.12 4-5.13

Demonstreze evaluarea strii pacientului i documentarea unui rspuns vital al pacientului la o injecie cu epinefrin. (P-1, 2) Demonstreze dispunerea adecvat a echipamentului. (P-1, 2) Demonstreze completarea unui raport al asistenei medicale acordate pacienilor cu urgene alergologice. (P-2)

Complicaiile Alergologice Semnele i Simptomele ocului Anafilactic Reaciile Alergice Cauzele Posibile Mucturi, nepturi de insecte Alimente nuci, produse maritime, arahide Medicamente Altele Pot include: Pielea O senzaie cald de furnictur pe fa, gur, torace, picioare i mini Prurit Apariia bulelor Hiperimia pelii (nroire) Tumefiere a feei, gtului, minilor, picioarelor, i/sau limbii Sistemul Respirator Senzaii de constrngere gt/torace Tuse Respirare frecvent Respirare dificil Respirare zgomotoas Rgueal (pierdere a vocii) Inspiraie zgomotoas Raluri, care se aud la distan Sistemul Cardio-Circulator Frecvena a contraciilor cardiace Tensiune arterial sczut Examenul obiectiv:

Ochi pruriginoi, lacrimare abuent Durere de cap Senzaia de moarte iminent Rinoree 3 Contiina dereglat

Cele mai frecvent cauze ale reaciilor alergice sunt picturile, nepturile insectelor, alimentele bogate n proteine (ou, nuci, scoici), medicamente (antibioticele sau preparatele biologice), plantele, praful, substanele chimice, detergenii, i chiar latexul, care ntr n componena unor echipamente medicale (exemplu: mnuile i stetoscopul). Alergenul propriu zis nu este o problem pentru pacient, dar rspunsul organismului la acest alergen este grav pentru sntate. Cnd organismul reacioneaz la alergen , el elibereaz substane chimice i produi ai sistemul imun (leucocite i anticorpi) pentru a-l neutraliza. Majoritatea persoanelor nu sunt contieni c aceste reacii se produc n organismul lor, deoarece sistemul imun reacioneaz rapid i utilizeaz cele mai minime resurse necesare pentru a completa cerina. Atunci cnd substana strin este izolat, organismul elibereaz alte substane chimice pentru a inactiva mediatorii imuni anterior eliberai anterior i rspunsul lor. i dup aceia organismul se rentoarce la funcionare normal. La un pacient alergic, organismul la identificarea unor alergeni elibereaz cu mult mai multe substane chimice i mediatori imuni dect este necesar. n acest caz organismul nu elibereaz componentele inactivante att de repede nct s stopeze aciunea modulatorilor imuni. De aceea esutul sntos din apropiere se implic n rspuns la aceti mediatori, i n aa mod apar simptoamele alergiei. Cnd organismul este expus la o substan pentru prima dat, are loc sensibilizarea leucocitelor. La contact repetat a organismului cu alergenul; leucocitele sensibilizate se activeaz i duc la eliberarea de anticorpi i alte substane chimice n cantiti foarte mari. Pacientul va prezenta o reaie alergic, care nu este att de sever la moment, dar concomitent se sensibilizeaz mai multe leucocite. La urmtorul contact cu aceast substan (sau o substan similar) va avea loc o eliberare imens de substane chimice i pacientul poate face o reacie alergic potenial letal. Acest ciclu se repet la fiecare expunere i fiecare dat poate fi mai sever dect precedenta, dei multe reacii rmn de gravitate medie. De obicei, manifestrile reaciilor alergice uoare sunt aparente pe piele. Alergenul atinge pielea i corpul elibereaz mediatorii imuni n acea zon cauznd tumefierea (edemul), roeaa (eritema), i pruritul (mncrime). Acestea provoac disconfort pentru pacient, dar nu sunt de obicei periculoase pentru via. nlturarea alergenului i splarea uoar a pielii cu ap cald i spun va fi de multe ori unica i eficient metod . Dac erupiile continu, medicul prescrie tratamentul. Alte manifestri la examenului pielii sunt edemele, urticaria (zone roii, ptate, proemin deasupra pielii), edemele periorale (tumefieri n jurul gurii), i furnicturi (ale minilor i picioarelor, a torsului). Cele mai grave manifestri a reaciilor alergice se caracterizeaz prin implicarea cilor respiratorii, tusea sau weezingul (expiraie ngreuiat).Evaluarea vocii pacientului poate util. Pacientul raporteaz dificulti de respirare, o senzaii de constrngere n torace sau gt, sau incapacitatea vorbirii n propoziii complete. Toate aceste semne indic la dereglarea permeabilitii cilor respiratorii. Este necesar intervenie medical urgent La examinarea datelor anamnestice aceti pacieni pot fi difereniai de cei cu astm bronic. O reacie alergic apare la un contact cu o substan identificat la pacientul astmatic(chiar la

prezena componentului alergic), n anamnez poate lipsi contactul cu alergenul .n majoritatea de cazuri pacientul astmatic va avea un inhalator la sine pe care a ncercat s-l utilizeze anterior de solicitare echipei medicale de urgenele prespitaliceti de urgen. Exist tangene n mecanismul dezvoltrii astmului i reaciilor alergice ale cilor respiratorii. De aceea pacienii astmatici pot fi sensibilizai la multipli alergeni. La reaciile alergice severe se implic sistemul cardio-vascular ce se manifest prin tahicardie i hipotensiune (tensiune arterial joas). Pacientul poate dezvolta un oc anafilactic i atunci cnd tensiunea arterial ajunge la indici critici are log irigarea insuficient a creierului i a organelor vitale. Pe msur ce perfuzia descrete, pacientul devine incontient, slbit, sau este prezent senzaia de moarte incipient. Anafilaxia este o cauz a morii subite i este o urgen medical. Dup determinarea siguranei locului accidentului pentru lucrtorul asistenei medicale prespitaliceti de urgen, locul trebuie s fie monitorizat pentru asigurarea siguranei pacientului. Dac exist un risc ca pacientul s inspire alergeni, el se necesit transportarea ntro zon cu aer curat (cu stabilizarea coloanei vertebrale). ntotdeauna monitorizai cile respiratorii ale pacientului pentru permeabilizare i acordai asisten medical la necesitate. Dac cile respiratorii sunt permeabile, lucrtorul asistenei medicale prespitaliceti de urgen trebuie s evalueze prezena i calitatea respiraiei i la necesitate s asigure ventilare artificial. Ulterior lucrtorul asistenei medicale prespitaliceti de urgen trebuie s evalueze frecvena i calitatea contraciilor i s fie pregtit pentru a msurilor de resuscitare n caz de necesitate. Obinerea unei anamneze adecvate i examenul fizic minuios este crucial, deoarece permite determinarea agentului cauzal, la fel i determinarea dac aceasta este ntr-adevr o reacie alergic. n timpul obinerii acestei informaii, se administreaz oxigen cu ajutorul unei mti unidirecionale .n acelai timp, lucrtorul asistenei medicale prespitaliceti de urgen poate asista administrarea epinefrinei autoinjectoare intramuscular. Doza de epinefrin este de 0.3 mg (0.3 ml a concentraiei de 1:1000) i este comercial disponibil sub forma unui injector automatic ce asigur o doz anterior livrat. Lucrtorii asistenei medicale urgente cu un nivel de pregtire mai avansat pot avea n dotare sa dispozitive auto-injectoare de epinefrin. Epinefrina trebuie s fie utilizat doar dac pacientul prezint semne de oc (contiin redus, hipotensiune, tahicardie), i are n posesie un auto-injector prescris de medic. Dac clinica nu corespunde criteriilor de mai sus, se va efectua asistena antioc prin ridicarea picioarelor mai sus de nivelul capului, administrarea suplimentar de oxigen, meninerea permeabilitii cilor respiratorii, i transportul imediat la spital. Dac medicamentul a fost administrat sau pacientul l-a administrat de sine-stttor, este necesar s fie efectuat reexaminarea. ntotdeauna prima sarcin a lucrtorului asistenei medicale prespitaliceti de urgen este monitorizarea sau meninerea cilor respiratorii permeabile, a doua detectarea respiraiei adecvate cu asigurarea sau asistarea respiraiei la necesitate, a treia cu examinarea circulaiei ,i la necesitate efectuarea compresiunilor sternale. monitorizarea sau asistarea ratei inimii. Oxigenoterapia trebuie s fie asigurat continuu i rspunsul pacientului la administrarea medicamentului trebuie s fie notat .Transportarea de urgen a acestor pacieni n instituiile medicale este obligatorie, deoarece alergia poate s se repete, efectele secundare ale medicaiei pot fi severe, sau efectul preparatului poate surveni mai trziu. Monitorizarea continu a strii pacientului i a semnelor vitale este obligatorie.

Reaciile alergice pot aprea ca rspuns al organismului la aproape orice substan. Obligaiunea lucrtorului asistenei medicale prespitaliceti de urgen este s determine volumul de asisten i acordarea ajutorului de urgen n reaciile anafilactice. Competena i rspunsul prompt al lucrtorului asistenei medicale prespitaliceti de urgen este hotrtoare atunci cnd starea pacientului este ntre via i moarte. Lucrtorul asistenei medicale prespitaliceti de urgen trebuie s cunoasc protocoalele de asisten medicale locale pentru a ti n ce circumstane, , ei pot administra epinefrin sau orice alt medicament de care au nevoie pacienii. Lucrtorul asistenei medicale prespitaliceti de urgen trebuie ntotdeauna s cunoasc cnd s reactiveze Servicii Medicale Urgente pentru a obine o asisten mai avansat atunci cnd pacientul ce se afl ntr-o stare critic. Dac, dup urmarea protocolului de tratament local, starea pacientului nu se mbuntete, trebuie solicitate serviciile medicale specializate de suport avansat al vieii. Profesionalii suportului avansat al vieii au abilitile i instruirea necesar pentru a efectua un management mai avansat al cilor respiratorii i a administra medicaie intravenoas. Lucrtorii asistenei medicale prespitaliceti de urgen trebuie s fie contieni de acest lucru i s fie proactivi n activarea acestor sisteme atunci cnd este necesar. Lucrtorul asistenei medicale prespitaliceti de urgen este prima persoan ce sosete la locul urgenei medicale i de aceea este prima persoan care ia deciziile iniiale de salvare a vieii. Solicitarea unei asistene medicale mai avansate poate fi cea mai bun decizie pentru pacient i de aceea este important s se recunoasc necesitatea acesteia. Lucrtorul asistenei medicale prespitaliceti de urgen trebuie s continu meninerea permeabilitii cilor respiratorii i s asiste respiraia sau s efectueze masajul indirect al inimii dup indicaii, pn cnd vor transmite pacientul persoanelor cu un nivel mai avansat de pregtire. Dac nici un ngrijitor avansat nu este disponibil o asisten mai avansat, lucrtorul asistenei medicale prespitaliceti de urgen trebuie s continue monitorizarea permeabilitii cilor respiratorii, a respiraiei , i a circulaiei n timpul transportrii pacientului n instituia medical. Anex: Modul de administrare a Epinefrinei poate fi diferit: prin tubul endotraheal, intravenos, subcutanat, i intramuscular. Fiecare metod de administrare are indicaiile sale. Tubul endotraheal este utilizat n timpul protocoalelor de suport cardiovascular avansat al vieii, calea intramuscular se folosete n reaciile alergice. Fiecare cale de administrare are propriile efecte secundare i consecine poteniale specifice metodei i dozei de administrare. Lucrtorul asistenei medicale prespitaliceti de urgen de obicei va asista pacienii n administrarea epinefrinei. Form de Epinefrin cea mai frecvent utilizat n alergii este dispozitivul injector automatic. Aceste dispozitive conin o concentraie standard i asigur o doz de 0.3 mg. Doza i concentraie trebuie s fie nregistrate pe dispozitiv. Deoarece concentraie este diferit pentru copii i aduli, containerul trebuie s fie verificat i documentat naintea utilizrii. La verificarea dispozitivului, se examineaz culoarea soluiei (dac e vizibil) i data expirrii. Soluia n aceste dispozitive trebuie s fie clar i fr sediment, n caz contrar dispozitivul nu este utilizabil. Dispozitivul este de obicei proiectat pentru o singur utilizare i trebuie s fie depozitat corect dup utilizare. Majoritatea dispozitivelor sunt foarte simple n utilizare. nlturai dispozitivul din ambalaj i scoatei capacul de siguran fr s atingei acul. Gsii o zon direct pe piele (dei poate fi utilizat i printr-un strat subire de mbrcminte n situaii critice) ce conine o cantitate mare de muchi sau esut moale. Cea mai accesibil zon pentru

pacient este de obicei regiunea lateral a coapsei la mijlocul distanei ntre genunchi i old. Lucrtorul asistenei medicale prespitaliceti de urgen, va efectua injecia n regiunea lateral a braului pacientului. Apsarea vrfului dispozitivului ce conine acul mpotriva pielii (n zona aleas) este tot ceea ce e necesar pentru a activa dispozitivul. Un ac mic va fi descrcat de o surs din dispozitiv, n straturile subcutane i intramusculare a piciorului sau braului pacientului i medicamentul va fi n mod automat administrat. Lucrtorul asistenei medicale prespitaliceti de urgen trebuie s in dispozitivul n loc pentru aproximativ 7 10 secunde pentru a se asigura c tot medicamentul a fost administrat. Dac medicamentul a fost administrat corect, starea pacientului se va mbunti. Procedura este identic i pentru copii. Fii contieni c anumite dispozitive funcioneaz puin mai diferit. Unele necesit apsarea unui buton, n partea opus a acului de pe dispozitiv, dup ce acesta a fost plasat pe picior sau bra. Ratarea administrrii medicamentelor prin aceste dispozitive poate fi n defavoarea lucrtorului asistenei medicale prespitaliceti de urgen sau a persoanei ce-l utilizeaz. Epinefrina acioneaz n organism prin blocarea unor receptori sensibili mediatorilor imuni a alergiilor. Aceti receptori sunt similari celor normali, localizai n diferite sisteme de organe, inclusiv inim i plmni, vasele sangvine. n aceste zone ale corpului efectele secundare sunt cele manifestate. Dup administrarea epinefrinei se determin, tahicardie, hipertensiune arterial, cile respiratorii se pot relaxa i lrgi, urticaria dispare (din cauza unei vasoconstricii locale intense). Pacientul poate prezenta nervozitatea sau nelinite. Hipertensiunea rezult vasoconstriciei periferice, ceia ce este un beneficiu atunci cnd pacientul este hipotensiv. Dac acest lucru are loc n extremiti (degete, penis, nas, sau urechi) poate fi un dezavantaj. Aceste regiuni sunt vascularizate prin vase de snge foarte mici i o reducere mare de flux rezult n necroza esutului. Lucrtorul asistenei medicale prespitaliceti de urgen trebuie s fie foarte atent pentru a se asigura c acest lucru nu se va ntmpla. Din cauza acestor efecte secundare, lucrtorul asistenei medicale prespitaliceti de urgen trebuie s asiste administrarea autoinjectorului cu epinefrin sau s o administreze le indicaiile medicului.