CAPITOLUL 24 Urgene Obstetric/Ginecologie

(Lecia 4 9)

85

OBIECTIVELE LEGENDA OBIECTIVELOR C=Cognitiv P=Practic A=Afectiv 1 = Nivelul cunotinelor 2 = Nivelul aplicrii 3 = Nivelul rezolvrii situaiilor de caz

OBIECTIVELE COGNITIVE La sfritul acestei lecii, studentul lucrtor al asistenei medicale prespitaliceti de urgen va fi capabil s: 4-9.1 4-9.2 4-9.3 4-9.4 4-9.5 4-9.6 4-9.7 4-9.8 4-9.9 4-9.10 4-9.11 4-9.12 4-9.13 4-9.14 4-9.15 4-9.16 4-9.17 4-9.18 Identifice urmtoarele structuri: Uterul, vaginul, ftul, placenta, cordonul ombilical, sacul amniotic, perineul. (C-1) Identifice i explice utilizarea componentelor setului obstetrical. (C-1) Identifice urgenele antenatale ( naterile premature). (C-1) Determine simptomele naterei iminente. (C-1) Diferenieze asistena medical urgent acordat unei paciente cu natere prematur, de una normal. (C-3) Enumere etapele de pregtire antenatal a mamei. (C-1) Stabileasc relaia dintre izolarea substanelor corpului i procesul de natere. (C3) Enumere etapele de asistare a naterii. (C-1) Descrie msurile de asisten a copilului, la apariia capului din cile genitale. (C1) Descrie cnd i cum se taie cordonul ombilical. (C-1) Discute etapele de decolare a placentei. (C-1) Enumere etapele de asisten medicale urgent postnatal a mamei. (C-3) Descrie msurile de resuscitare neonatale.(C-1) Descrie asistena de urgen a naterilor patologice: prezentarea fesier, prolabarea cordonului ombilical, prezetarea podalic. (C-1) Diferenieze aspectele speciale de asisten a naterilor cu fei multipli. (C-3) Descrie aspectele speciale de prezen a meconiului. (C-1) Diferenieze semnele de prematuritate a unui copil. (C-1) Discute asistena medical urgent n prezena de urgene ginecologice. (C-1)

86

OBIECTIVELE EFECTIVE La sfritul acestei lecii, studentul lucrtor al asistenei medicale prespitaliceti de urgen va fi capabil s: 4-9.19 Explice raiunea nelegerii necesitii pentru tratarea a doi pacieni (mama i copilul). (A-3) OBIECTIVELE PRACTICE La sfritul acestei lecii, studentul lucrtor al asistenei medicale prespitaliceti de urgen va fi capabil s: 4-9.20 4-9.21 4-9.22 4-9.23 4-9.24 4-9.25 4-9.26 4-9.27 4-9.28 4-9.29 Demonstreze etapele de asisten a naterii cu prezentaie cefalic. (P-1, 2) Prezinte procedurile necesare de ngrijire a ftului, la apariia capului din cile de natere. (P-1, 2) Reflecte procedurile neonatale la naterea ftului. (P-1, 2) Demonstreze asistena postnatal a copilului. (P-1, 2) Demonstreze cum i cnd se taie cordonul ombilical. (P-1, 2) Asiste la etapele de decolare a placentei. (P-1, 2) Demonstreze asistena postnatal a mamei. (P-1, 2) Demonstreze manipulaiile n urmtoarele nateri anormale: hemoragie vaginal, prezentare fesier, cordon ombilical prolapsat, prezentaie podalic. (P-1, 2) Demonstreze etapele asistenei medicale urgente a unei parturiente cu hemoragie abundent. (P-1, 2) Demonstreze completarea unui raport prespitalicesc pentru pacientele cu urgene obstetrico/ginecologice. (P-2)

87

Obstetrica i ginecologia pentru personalul medical de urgen nivelul bazal Obstetrica reprezint asistena medical acordat femeiei nainte, n timpul, i imediat dup natere. Acest capitol cuprinde structura i funciile de baz a sistemului reproductiv feminin, procesul de decurgere a sarcinei normale i a naterii, complicaiile asociate cu naterea i graviditatea, i asistena medical de urgen a acestor urgene obstetricale. De asemenea n acest capitol este descris evaluarea i asistena de urgen a unui nou-nscut i sugar. Urgenele obstetrice i ginecologice sunt deseori asociate cu pierderi semnificative de snge sau lichide. Personalul medical de urgen trebuie s urmeze principiile de izolare de substanele corpului. Procesul de natere ntodeauna se asociaz cu eliminarea unor cantiti semnificative de snge i lichid. n timpul naterii manipulaiile de izolare de substanele corpului vor include mnuile, masca, halatul i ochelarii de protecie. Personalul medical de urgen trebuie s suspecteze naterea la etapa prespitaliceasc la orice femeie cu vrsta cuprins ntre 10 i 60 de ani, care prezint acuze de durere abdominal sau pelvic. Posibilitatea asistenei a doi pacieni n loc de unul poate fi o provocare chiar i pentru cei mai experimentai salvatori. Personalul medical de urgen trebuie s fie gata s se adapteze la condiiile speciale de evaluare i asisten a nou-nscutului, la fel ca i asigurarea asistenei de uren a mamei, i transportarea lor n instituie medical. Fiziologia organismului n timpul sarcinei n timpul graviditii i naterii organismul femeiei sufer modificri fiziologice semnificative. Prima zi a ultimului ciclu menstrual este considerat nceputul ciclului reproductiv al femeii. Peste dou sptmni dup aceast zi, are loc eliberarea ovulului , i femeia poate s devin gravid (aceasta poate varia de la 3 pn la 5 zile). Dup implantarea ovulului fecundat i formarea embrionului, modificrile fonului hormonal induc modificrile fiziologice asociate cu sarcina. Graviditatea se divizeaz n trei trimestre, fiecare dureaz aproximativ 13 sptmni. Primul trimestru include fecundarea, formarea i dezvoltarea embrionului. n trimestrul al doilea continu dezvoltarea embrionului n ft. n al treilea trimestru continu creterea ftului i are loc pregtirea organismului mamei ctre natere. Dac femeia a mai nscut, atunci cu fiecare natere ulterioar organismul devine mai adaptat la sarcin i natere. Organele implicate n graviditate i natere devin mai adaptate pentru a acomoda procesul de natere, i de aceea naterile ulterioare vor avea loc mai repede. Odat cu naterile ulterioare apare riscul de dezvoltare a complicaiilor: ruptura de uter, insuficiena canalului cervical, prolaps uterin. Prezena a naterilor anterioare n anamnez crete riscul unei nateri rapide.

88

Structura i Funciile sistemului reproductiv Ft se numete copilul ne nscut. Ftul se dezvolt n uter pe o perioad de 36-42 sptmni (aproximativ 9 luni). Uterul este un organ muscular n care are loc creterea i dezvoltarea ftului. n timpul naterii uterul se contract pentru a elimina ftul (procesul de natere). La contractarea uterului ftul este expulzat prin canalul de natere, care const din partea inferioar a uterului, cervixul (colul uterin), i vaginul.

Ovarele (dou la numr, cte unul de fiecare parte a uterului) alterneaz eliberarea ciclic unui ovul, n general ciclul dureaz 28 de zile. Ciclul se finiseaz cu nceperea menstruaiei, sau sngerrii vaginale lunare. Femeile care nu mai au menstruaie fiziologic se afl n menopauz. Femeile ce nu au o menstruaie n timpul perioadei de reproducere (de obicei ntre 10 i 60 de ani, dei variabil) pot fi nsrcinate. Ovulul circul prin trompe uterine i ajunge n uter, unde poate fi fecundat de spermatozoid, dup care ovulul fecundat se implanteaz n mucoasa uterin. n timpul sarcinii ftul primete substane nutritive i nltur produii prin intermediul placentei Odat ce ftul se dezvolt cresc necesitile lui, i placenta concrete n peretele uterin. Procesul de concretere a placentei permite ca circulaiile materne i ale ftului s rmn separate i ca nutrienii i deeurile s treac prin membranele celulare intacte. De la placent prin cordonul ombilical la ft trec trei vase pentru a permite fluxului de snge s circule i s fie filtrat prin placent. n interiorul uterului, se gsete sacul amniotic care acoper ftul. n acest sac amniotic se conine mediul lichid n care se gsete ftul i are funcii de protecie i dezvoltare. Aceast membran biologic fin i lichidul coninut n ea sunt expulzate i semnalizeaz nceperea naterii.

89

Determinarea riscului naterii iminente Una din cele mai importante decizii de luat n timpul evalurii unei femei nsrcinate este determinarea, dac naterea copilului va avea loc mai repede dect transportarea ctre spital a femeiei. n majoritatea cazurilor naterea nu este rapid i femeia poate fi transportat la cel mai apropiat spital. ns, este important s se recunoasc i poteniala urgen. Primul pas este s se decid dac semnele fizice i plngerile pacientei indic sau nu o situaie de urgent. Dac naterea rapid este suspectat, perineul (zona corpului dintre picioare ce include vaginul i anusul femeii) trebuie examinat ntr-un loc privat supravegheat. Simptomele de prezen a naterii rapide va indica o evaluare a perineului ce var fi efectuate dac dou sau mai multe din punctele de mai joc sunt prezente: 1. 2. 3. 4. 5. contracii rapide, puternice la mai puin de 2 minute senzaii de presiune asupra perineului, de defecaie nateri anterioare n anamnez, scurgerea lichidului amniotic, data naterii este n limitele de 14 zile (anterior sau dup) ziua apelului.

Dac verificarea perineului este indicat aezai femeia ntr-o poziie confortabil, de obicei culcat pe spate cu genunchii ridicai i desprii. Avei nevoie de un supraveghetor n asistarea acoperirii pacientului cu o cuvertur pentru intimitate apoi rugai femeia s-i scoat lenjeria. Ridicai captul cuverturii i, examinai perineul la prezena de sngerare sau mucus excesiv, durere, angajarea capului, tumefiere, sau schimbri a culorii pielii perineului. Angajarea este un termen ce determin tumefierea perineului ca rezultat al presiunii capului copilului n canalul de natere. O parte prezentat a corpului (fesele copilului, braul, piciorul, sau cordonul ombilical) poate fi vizibil ieind i indic o natere complicat. Hemoragia excesiv poate fi o complicaie a sarcinii i trebuie s fie documentat cu orice alte constatri ale unor traume, tumefieri, sau schimbri de culoare a tegumentelor. Dac lichidul amniotic se scurge, examinai lichidul la prezena unor particule verzi ntunecate, cafenii, sau negre numite meconium (coninut intestinal a copilului ). O verificare a perineului trebuie s fie nu mai lung de 10 20 secunde i se efectueaz vizual pentru a decide ntre transportul imediat sau naterea copilului la locul solicitrii. Trebuie efectuat legtura telefonic cu medicul Naterea Procesul de natere este desprit n trei perioade: de dilatare, de expulzie, i de decolare a placentei. Procesul de natere ncepe cu primele contracii uterine. Contraciile uterine pot fi identificate prin periodicitatea lor, i creterea n intensitate odat cu scurgerea lichidului amniotic. Prima perioad a naterii este numit perioada de dilatare. Pe msur ce naterea progreseaz, contraciile devin mai lungi, mai puternice, i mai frecvente. Copilul se mic i se

90

angajeaz n canalul de natere. Colul uterin sufer schimbri semnificative n timpul acestei etape din cauza schimbrilor hormonale. n timpul mpingerii ftului n canalul de natere, cervixul devine plat i subire cu o dilatare ulterioar. A doua perioad a naterii, perioada de expulzie este marcat prin contracii frecvente, de lung durat i mai intense. Aceste contracii expulzeaz ftul prin canalele de natere spre exterior. Uneori mama va avea o senzaie de tensiune incontrolabil n perineu, ce semnific micarea ftului prin canalul de natere. Contraciile trebuie s fie cronometrate i documentate pentru a stabili caracterul lor, monitoriza progresul, i asigura informaia spitalului. Expulzarea este deseori asociat cu cantiti semnificative de snge i lichid amniotic. A treia etap ncepe dup ce copilul este nscut i continu pn cnd placenta nu a fost nscut i hemoragia a fost stopat. Placenta trebuie s fie pstrat intact ntr-o pung de plastic pentru inspectarea de ctre personalul instituiei medicale la prezena tuturor fragmentelor, care dac rmn n uter pot provoca infecii uterine care pot fi periculoase pentru viaa pacientei. Urgenele obstetricale antenatale Marea majoritate a sarcinilor i naterilor vor fi fr complicaii, normale i fiziologice. Motivele care vor implica activarea serviciilor medicale urgente n cazul unei nateri normale au fost discutate. ns, serviciile medicale urgente sunt solicitate la apariia unei complicaii. Problemele asociate cu sarcina i naterea sunt divizate n dou categorii: antenatale sau n timpul naterii (complicaii ce apar n timpul procesului de natere). Dei multe probleme asociate cu sarcina dar nu cu naterea sunt posibile, doar cele mai frecvente urgene vor fi discutate n acest capitol. Acestea includ sindromul de hipotensiune, hemoragia vaginal, avort spontan, convulsiile n timpul sarcinii (eclampsia), i trauma. Principiile generale de suport bazal vital pentru mam i copil vor fi cuprinse, principiile ce trebuie s ghideze asistena de ctre personalul medical de urgen, a mamelor, la fel ca i toate urgenele specifice menionate. Personalul medical de urgen trebuie s: 1) Menin permeabile cile respiratorii, respiraia, i circulaia, 2) Asistena hemoragiei vaginale prin plasarea unui pachet igienic sau un pansament absorbant peste vagin, 3) Prezic i trateze ocul, utiliznd poziionarea, oxigenul, i cuverturile, 4) Asigurarea asistenei de urgen standarde i asigurarea transportului de urgen 5) Asigurarea asistenei suplimentare sau adunarea informaiei suplimentare specifice unei femei gravide. Efectuarea manipulaiilor standard care includ culegerea anamnezei evaluarea strii sntii i efectuarea asistenei de urgen este obligatorii pentru toate pacientele. Asigurai oxigenul urmnd protocoalele locale de administrare. Asigurai msurile de confort ca intimitatea, cuverturile, pernele, poziionarea la fel ca i calmul, reasigurarea, i compasiunea. Monitorizai continuu semnele vitale i fii pregtii pentru tratarea anormalitilor. Volumul crescut al

91

sngelui mamei i capacitatea organismului de a lua un volum de snge de la ft pentru meninerea tensiunii arteriale, va indica ca starea de oc la o pacient nsrcinat va fi dificil de stabilit. Mama poate avea doar pierderi minore de snge i l poate compensa adecvat n timp ce ftul se afl n insuficien sever. Este necesar de a asigura manipulaii de baz pentru meninerea funciilor vitale: administrai oxigen, monitorizai semnele vitale continuu, inclusiv msurarea frecvent a tensiunii arteriale (att sistolic i diastolic), pusoximetria, glicemia sangvin, i temperatura corporal dac e posibil. Poziionai pacientul, documentai semnele vitale cel puin la fiecare 10 15 minute dac pacientul este stabil, sau la cel puin fiecare 5 minute dac pacientul este instabil din punct de vedere hemodinamic. Sindromul de hipotensiune n poziie culcat este cauzat de compresia uterului gravid asupra venei cave inferioare. Aceasta obstrucioneaz ntoarcerea venoas la inim i cauzeaz un flux redus de snge spre creierul mamei la fel ca i spre placent. Prin plasarea mamei n poziia lateral pe stnga, uterul se mic de la vena cav inferioar i restabilind fluxul de snge venos, mbuntete perfuzia organelor vitale. Aceast poziie este numit poziia de siguran. Aceasta permite mamei s se simt confortabil i i acord personalului medical de urgen un bun acces la efectuarea evalurii de rutin a pacientului. Din aceast poziie parturienta poate fi simplu ntoars pe spate pentru asistarea naterii. Hemoragia vaginal Hemoragia vaginal are multe cauze inclusiv hemoragia vaginal normal (murdrire), trauma, avort i rezultat a dou situaii grave: decolarea prematur a placentei, i placenta previa (inseria anormal a placentei) . ncepei o evaluare a hemoragiei vaginale prin interogarea: cnd a nceput hemoragia? A fost nceputul acut sau ncetinit? O nrutete sau mbuntete ceva? Dac exist o durere, cum se simte? Se resimte aceast durere n alt parte a corpului dvs.? Este durerea constant sau se reduce? n special observai dac hemoragia conine orice esut solid i ncercai s le colectai pentru ca s fie analizate n instituia medical. Nu permitei pacientei s se plimbe. Administrai un flux nalt de oxigen n conformitate cu protocoalele medicale locale. Cerei suportul vital avansat, dac e disponibil i simptomele pacientului necesit un nivel mai avansat de asisten medical. Asigurai erveele sanitare sterile sau pansamente pentru traume pentru a fi plasate sub vagin. Poziionai femeia n poziia de siguran descris anterior cu picioarele ridicate i capul n jos. Dac imobilizarea coloanei vertebrale n poziie median este necesar datorit unei traume, plasai o pernu sau pansament din tifon sub partea dreapt a scndurii lungi de imobilizare pentru a deplasa abdomenul i pacientul spre sine, n ambulan. Monitorizai semnele vitale frecvent pentru depistarea rapid a ocului. Decolarea prematur a placentei nu este o cauz frecvent de hemoragii vaginale, dar poate avea loc i este o urgen grav pentru via i de aceea este important s fie recunoscut. Decolarea prematur a placentei reprezint ruperea prematur a placentei de la peretele uterului (din cauza unei traume, tensiuni arteriale nalte, etc.). Aceast urgen este de obicei asociat cu o durere abdominal sever, deseori descris ca una acut, sau arztoare. Deoarece placenta i

92

uterul sunt foarte vascularizate, aceste paciente pot sngera abundent. ns, hemoragia extern poate fi minimal sau absent, dac ruptura sau hemoragia sunt localizate ntre placent i uter, care pot conine cantiti semnificative de snge chiar fr contientizarea acestui fapt. Orice durere acut sau de rupere, prezent la o femeie nsrcinat trebuie s fie considerat ca decolare a placentei pn cnd nu e demonstrat contrariul, din cauza vastei varieti a prezentrilor pe care le poate avea. n aa situaii rolul iniieii precoce a asistenei medicale specializate este de necontestat. Placenta previa este o complicaie a sarcinei i rar prezint risc pentru viaa mamei sau a copilului. Placenta n caz de placenta previa este localizat n partea inferioar a uterului, ce a rezultat n blocarea incomplet sau complet a cervixului. n clinica acestei patologii durerea nu este prezent, trauma n anamnez nu este depistat, i femeia poate prezenta hemoragii vaginale minore. Dac hemoragia se ncepe sau se intensific, n ciuda repausului la pat, mama poate fi instruit pentru a solicita serviciile medicale urgente. Este important ca personalul medical de urgen s fie capabil s disting ntre decolarea prematur a placentei i placenta previa dup culegerea anamnezei, deoarece ambele sunt asociate cu hemoragie vaginal iar decolarea prematur a placentei este primejdioas pentru via. Placenta previa trebuie s fie considerat decolare prematur a placentei pn cnd nu e demonstrat contrariul. Avortul spontan Avortul spontan este definit ca naterea produselor concepiei (de obicei ftul i placenta) anterior viabilitii ftului. Ftul este considerat ca fiind viabil (capabil s triasc n afara uterului) la 20-24 sptmni de sarcin (dup fecundare). Avortul spontan poate aprea n termeni precoci a sarcinii, care pot fi recunoscute ca menstruaii ntrziate i abundente. Avorturile n al doilea sau al treilea trimestru de sarcin pot fi foarte stri grave att pentru mam ct i pentru ft. Aceste avorturi tardive pot fi din cauza unei traume, asalt fizic sau sexual, defectelor genetice, utilizarea drogurilor i/sau alcoolului, i chiar la femeile ce locuiesc n ri cu anumite condiii. ngrijirea prenatal insuficient, nutriia proast, sau abuzul de substane pot spori riscul apariiei avortului. Pacienta va simi senzaii tipice ca i n cazul procesului de natere a copilului, i se finiseaz avortul cu eliminarea esuturilor fetale sau a cheagurilor de snge. Personalul medical de urgen trebuie s trateze pacientul corespunztor, folosind tehnicile de suport vital bazal inclusiv oxigenoterapia, controlul hemoragiei cu pansamente sterile, i anticiparea potenialelor simptome ale ocului. Orice snge, esut, sau pri ale ftului trebuie s fie transportate la spital cu pacienta pentru examinare. Convulsiile n timpul sarcinii

93

Preeclampsia reprezint o tulburare asociat cu sarcina ce const din hipertensiune, proteinurie, i edeme ce apar, n majoritatea cazurilor dup a 20-cea sptmn de sarcin. n timpul sarcinii femeile pot dezvolta edeme nensemnate. De obicei aceasta se rezolv prin ridicarea extremitilor edemate. Tensiunea arterial i urina sunt la indici normali. Eclampsia este o stare definit ca activitate convulsiv a unui pacient ce se dezvolt pe fon de preeclampsie. n rezultatul prezenei reeclampsiei poate crete riscul decolrii premature a placentei sau placentei previa . Tratamentul de urgen reprezint un complex de efectuare a evalurii strii pacientei, manipulaiile pentru asigurare suportului vital bazal, asigurarea precauiilor pentru sigurana mamei n caz de convulsii, astfel nct aceasta s nu se accidenteze sau s accidenteze ftul, i transportarea imediat n instituia medical de profil. Tratamentul definitiv pentru mam ce dezvolt aceste complicaii este naterea urgent a ftului astfel, nct transportarea rapid i sigur este cel mai important tratament pe care personalul medical de urgen poate s-l asigure. Traumatismul n timpul sarcinii Femeia nsrcinat poate fi tot att de frecvent victima unui asalt, a abuzului verbal sau fizic, accidentelor rutiere, cderilor, etc., ca i orice alt persoan. Stratul muscular al uterului, joac rolul de cptueal pentru traumele minore i lichidul amniotic este ca un absorbant a loviturii. ns, traumatismele de intensitate major, pot nc s traumeze ftul din uter. Copilul, uterul, placenta, i toate organele cavitii abdominale sunt sub presiune, care se majoreaz odat cu creterea ftului. i toate aceste structuri pot fi semnificativ traumatizate n cazul traumatismului abdomenului, pelvisului, sau toracelui. Problem pentru ft este acea situaie, c starea de oc grav poate decurge neobservat, pn la momentul cnd mama este spitalizat n instituia medical specializat, care ar permite de a determina btile cordului fetal. La prezena informaiei, c femeia este nsrcinat, Personalul medical de urgen trebuie s acorde acel volum de asisten medical urgent specific traumei grave, chiar dac femeia a suferit un traumatism minor. Asistena medical urgent a femeei nsrcinate nu se deosebete de cea acordat altor persoane, cu excepia iniierii rapide a suportului vital avansat. Dac este necesar efectuarea traciunii mediane, pentru imobilizarea coloanei vertebrale, atunci efectuai-o rapid i atent. Evitai aplicarea benzilor peste abdomen i deplasai uterul spre partea stng a abdomenului pentru a preveni sindromul de hipotensiune n poziie culcat i a spori fluxul de snge spre uter i placent. n asistena unei femei nsrcinate este necesar de a majora aportul oxigenului ctre ft n orice tip de traumatism. Oxigenul suplimentar este obligatoriu. Evaluai pacienta pentru depistarea riscului unei nateri la etapa prespitaliceasc i ntrebai despre micarea ftului i complicaiile cunoscute ale sarcinii. Naterea necomplicat la etapa de prespital Naterea poate avea loc n orice condiii: sala de natere, cabinetele medicale, clinicile pentru nateri, sau chiar la domiciliu. Serviciile medicale urgente, n mod tipic, nu trebuie s fie solicitate la o natere ne complicat, ns acestea pot fi, i de aceea este necesar cunoaterea

94

aciunilor ce trebuie efectuate. Personalul medical de urgen trebuie s planifice posibilitatea naterii i s nceap colectarea articolelor de care vor avea nevoie pentru o natere cu succes. La sosire, personalul medical de urgen trebuie s evalueze locul solicitrii pentru asigurarea securitii, la fel i pentru considerarea necesitilor de transportare a pacientei n ambulan. Este necesar de a obine anamneza ce va include: data probabil a naterii, ngrijirile prenatale asigurate, i descrierea naterii. De asemenea includei ntrebrile cu privire la starea general: orice dificultate de respiraie, slbiciune, lips contiinei, greurile, vom, diarea, amoreal, i ameelile. Cile respiratorii, respiraia i circulaia sunt evaluate simultan cu evaluarea anamnezei. Dup ce s-a efectuat evaluarea iniial, trebuie de efectuat examenul clinic ce permite evaluarea unei asistri a naterii pe loc sau transportarea de urgent la o instituie medical. Anamneza Anamneza unei paciente de profil obstetrical va include toate ntrebrile standard, descrise anterior. Se va atrage atenie deosebit la: Cei 5 indici ale unei nateri iminente i dac e necesar de a efectua examinarea la prezena angajrii capului S-a scurs lichidul amniotic? Dac da, de ce culoare este acesta? Cnd este data probabil a naterii? Sunt prezente complicaii cunoscute? Starea sntii actual i maladii anterioare suportate? Examenul fizic Examinarea fizic a pacientei de profil obstetrical include identificarea i intervenirea n orice situaie legat de dereglarea permeabilitatii cilor respiratorii, respiraiei i circulaiei. Murmurul vezicular a plmnilor, zgomotele cardiace, i a intestinelor, reprezint o parte important a examenului fizic, dup ce semnele vitale au fost evaluate, inclusiv: tensiunea arterial, pulsul, frecvena respiratorie, temperatura, i pulsoximetria i glicemia sangvin. Observai orice micri ale ftului, contracii a uterului, semne de traumatism, sau alte constatri anormale la palparea abdomenului. Se vor examina gambele la prezena de edeme. Pregtirea pentru o natere iminent Dac naterea este determinat ca fiind iminent, trebuie luat n considerare necesitatea altor resurse, inclusiv solicitarea unei ambulane specializat, asisten la transportare, transport aerian, etc. Dac personalul medical de urgen nu are set obstetrical disponibil trebuie localizate urmtoarele obiecte: Foarfecele chirurgical Pense pentru cordonul ombilical Par de cauciuc Prosoape Mnui sterile Cuverturi 95

 Cciuli pentru copil erveele igienice Pung de plastic cu marcaje de pericol biologic Femeia trebuie s fie plasat pe un pat sau cuvertur moale cu o suprafa curat pentru a-i fi confortabil i ce i-ar permite ca nou-nscutul s fie culcat mai jos de nivelul vaginului. Prosoapele absorbante trebuie s fie plasate sub fesele parturientei. Se va efectua tot posibilul pentru asigurarea intimitii femeie. Se va efectua legtura telefonic cu medicul Foarfecele chirurgicale sterile sau bisturiul sunt utilizarea la tierea cordonului ombilical ntre dou pense special destinate pentru cordonul ombilical sau pense chirurgicale. Banda ombilical sau cordonul sau alte dispozitive pot fi utilizate n cazul unei urgene i trebuie s fie plasate n anumite regiuni. Prima pens este plasat pe cordonul ombilical aproximativ la 10 centimetri de la nou-nscut. A doua pens este plasat la cel puin doi sau trei centimetri mai distal de la prima pens i spre nou-nscut. Cordonul se va tia ntre aceste dou pense. Para de cauciuc este utilizat pentru curirea cilor respiratorii, pentru aspirarea uoar mai nti din cavitatea bucal i mai apoi din cea nazal. Aceast succesiune permite eliberarea de lichid amniotic a celei mai mare pri a cilor respiratorii nainte ca nou-nscutul s efectueze prima respirare. Prosoapele curate sunt utilizate pentru uscarea, stimularea, i nclzirea nou-nscutului. Mnuile sterile vor fi utilizate pentru primirea naterii i inerea nou-nscutului. Copilul trebuie s fie nfurat ntr-o cuvertur moale i cald, cu o cciuli plasat pe cap. Pentru controlul hemoragiei materne se vor aplica erveele igienice. Punga este utilizat pentru pstrarea placentei, aducerea acesteia mpreun cu pacienta pentru evaluare n instituia medical. Asistena n natere Odat cum copilul este gata pentru natere, personalul medical de urgen va observa angajarea capului. Aceasta se caracterizeaz prin apariia capului n vagin. Observai orice prezentare anormale ale ftului indic o natere complicat. Prezentrile anormale ale ftului frecvent necesit intervenie chirurgical de aceea transportai pacienta fr ntrziere n instituia medical! Personalul medical de urgen trebuie s plaseze uor palma unei mini pe capul nou-nscutului. Mna este plasat acolo pentru a preveni cderea copilului n nateri rapide, care se caracterizeaz prin ruperea perineului, iar nou-nscutul este incontrolabil expulzat.

96

n timpul naterii, personalul medical de urgen trebuie s susin verbal mama pe cnd alii asigur suportul fizic. Se recomand inerea picioarelor mamei, i suportul spatelui acesteia. Atunci cnd apare capul, personalul medical de urgen trebuie s in capul copilului cu minile sale i s instruiasc mam s NU mping. Aceasta permite personalului medical de urgen o ans s aspire imediat din cavitate bucal i nazal a nou-nscutului. Apsai para de cauciuc departe de copil apoi inserai uor vrful n gur. Eliberarea nceat a parei cauzeaz aspirarea coninutului n interiorul tubului. Expulzai coninuturile ntr-o pung special. Repoziionai para de cauciuc i din nou efectuai apsarea parei departe de copil urmat de inserarea uoar a vrfului n nar pentru eliberarea cavitii nazale. Repetai procedura pentru fiecare nar i repetai att de des ct e necesar pentru a curaa adecvat cile respiratorii i pentru a stimula copilul. Observai rspunsul copilului la aspirare cutnd expresia unei grimase sau tuse. Atunci cnd copilul se afl nc n cile de natere, personalul medical de urgen trebuie s utilizeze gentil un deget pentru a determina dac cordonul ombilical este prezent n jurul gtului. Aceasta indic o natere complicat care poate fi uor fixat. Dac cordonul ombilical se afl n jurul gtului cu degetul se va lua cordonul i va fi deplasat peste capul copilului. Ulterior naterea poate continua. Dup ce capul a fost nscut, are loc o rotaie a copilului cu plasarea umerilor n plan vertical. Traciunea uoar n jos va fi aplicat copilului, ceea ce va permite ieirea umrului anterior de oasele pubiene. Traciunea ulterioar n sus permite ieirea umrului posterior. Odat ce umerii sunt nscui, personalul medical de urgen trebuie s susin capul nou-nscutului cu o mn i restul corpului cu o alta, controlnd restul naterii ce va avea loc foarte uor. Verificai prezena de ruperi a perineului sau a altor traume asociate cu naterea, deoarece mrimea copilului deseori cauzeaz traume perineale. Mrimea i severitatea rupturii vor fi documentate i hemoragia controlat cu erveele igienice. Copilul, de asemenea poate suferi traume asociate procesului de natere. Claviculele rupte, coapsele sau umerii dislocai i capul temporar deformat sunt cteva din traumele posibile. Tratai aceste traume corespunztor, de obicei prin aplicarea unei poziii confortabile pentru copilul nfat. Fii ateni, un copil ud este lunecos i poate fi nscut foarte repede! Perioada postnatal

97

Nou- nscutul va fi plasat la nivelul vaginului mamei i va fi uscat viguros, dar atent, cu prosoape moi, curate. O evaluare iniial trebuie s fie efectuat, cu o deosebit atenie la permeabilitatea cilor respiratorii ale copilului (libere de lichid i meconium), respiraia (efortul respiratoriu), i circulaia (culoarea pielii i pulsul). Odat ce copilul a fost evaluat, cordonul este tiat dup cum e descris mai jos. Tierea cordonului nu este dureroas pentru mam sau pentru copil. Tierea ntre acele dou pense va minimiza pierderea de snge. Acest proces trebuie s dureze aproximativ un minut, moment n care o evaluare a aspectului, pulsului, grimasei, activitii, i respiraiei (vezi Tabelul 24-01) trebuie s fie documentate. Fiecrui parametru din aceast evaluare a nou nscutului se va oferi un punctaj de la 0, 1, sau 2 la cel mai mare punctaj posibil 10 i cel mai mai mic fiind 0. Scorul APGAR conine punctajele pentru aspect, puls, grimas, activitate, i respiraie vor permite reefectuarea evalurii pentru a urmri mbuntirea sau decompensarea strii copilului. Este acelai scor pe care instituia medical l va utiliza i care le permite efectuarea unei evaluri standardizate continue. Scorul APGAR va fi evaluat de dou ori. El va fi efectuat n primul minut dup natere, i a doua procedur se va efectua la cinci minute dup natere. Poate fi repetat, dac starea nou-nscutului necesit acest lucru. Aspectul exterior se refer la culoarea pielii copilului. Este pielea roz i cald sau rece i cianotic? Este prezent cianoza doar n extremiti ? La determinarea pulsului se refer evaluarea frecvenei zgomotelor inimii copilului. Se va numra frecvena cardiac timp de 30 de secunde i se va multiplica la doi pentru a obine o informaie corect. Este frecvena cordului mai rar de 100 sau absent? Se mbuntete frecvena cardiac la stimulare? Grimasa caracterizeaz reactivitatea reflectorie. Rspunde copilul atunci cnd este aspirat sau dac este uor btut la picioare, sau pare abtut i nereceptiv? Prin activitate se subnelege micarea extremitilor i reflexele. Mic copilul activ toate extremitile prezente? Rspunde copilul la micarea extremitilor cu rezisten sau este copilul flasc sau letargic? Respiraia se caracterizeaz prin evaluarea frecvenei respiratorii a

98

copilului. Numrai frecvena respiratorie timp de 30 de secunde i multiplicai-o cu doi. Este respiraia puternic i regulat sau dificil i slab? Dup adunarea acestor constatri i atribuirea punctajelor, poate fi determinat punctajul final. Un scor de 7 10 puncte trebuie s indice un copil sntos ce nu necesit intervenie. Un scor de 4 6 puncte indic un copil ntr-o stare inhibat. i necesit oxigenoterapie, o stimulare ulterioar, sau o asisten medical mai avansat. Un scor de 0 3 puncte indic necesitatea unui suport avansat vital i msurilor de resuscitare. Manipulaiile pentru acest copil vor include oxigenoterapia, ventilarea cu presiune pozitiv cu ajutorul unei mti AMBU i resuscitarea cardio-pulmonar. Dac copilul are un scor mai mic dect opt, acesta poate avea nevoie de intervenii de suport vital avansat i trebuie s fie transportat n instituie medical specializat. Transportarea la spital nu trebuie s fie ntrziat pentru naterea placentei, ceea ce n mod normal poate dura 20 60 de minute. Mama trebuie s fie poziionat ntr-un aa mod nct s permit naterea placentei n timp ce este meninut intimitatea. Niciodat s nu tragei cordonul ombilical pentru a scoate placenta. Tragerea de cordonul ombilical pentru grbirea naterii placentei poate cauza ruperea ei sau o hemoragie intern. Dac mama sau copilul sunt ambii sntoi, ei pot fi transportai mpreun. Dac starea oricrui din aceti doi pacieni este considerat critic, atunci se utilizeaz o a doua ambulan. Naterea prespitaliceasc complicat (urgene intranatale) Naterea unui copil este asociat cu multe complicaii, de care personalul medical de urgen trebuie s fie contient. n situaiile date sunt acceptate recomandaiile generale de asisten a naterilor, dar ele vor fi adaptate la apariia complicaiilor. Cele mai frecvente complicaii urgene ale unei nateri includ: insuficiena forelor de contracii, apele amniotice cu meconiu, prezentri anormale, naterea prematur, i natere cu copii multipli. Insuficiena forelor contractile se numete ncetinirea sau chiar stoparea procesului de natere. Tratamentul const n transportarea rapid i sigur la cea mai aproape instituie medical specializat. Se vor continua celelalte manipulaii, inclusiv administrarea suplimentar a oxigenului. Meconium reprezint coninutul intestinelor copilului ce se acumuleaz pe msur ce copilul crete n uter. La dezvoltarea distresului copilului are loc golirea intestinelor n lichidul amniotic. Ulterior are loc aspirarea meconiumului n plmni cauznd probleme semnificative copilului la natere, zile, sptmni, luni i chiar ani dup natere. Meconium este foarte vscos i deseori fiind descris ca dohotul. Este de culoare ntunecat i poate avea un miros respingtor asociat acestuia. Prezena culorii meconiale este determinat de colorarea apelor amniotice i a pielii copilului. Coloraia meconial trebuie s fie considerat o urgen. Personalul medical de urgen trebuie s curee faa copilului cu un tifon steril apoi s efectueaz aspiraia cavitii bucale i nazale. Trebuie iniiat suportul vital avansat sau copilul trebuie s fie transportat de urgen la o instituie medical cu o secie de terapie intensiv pentru noi-nscui Prezentrile anormale n cazul unei nateri normale, capul copilului este prima parte a corpului ce e prezent n vagin i este numit angajarea capului. Prezentrile anormale se refer la orice alt parte a copilului sau coninuturilor uterului ce se prezint n vagin n timpul naterii. Exist multe variaii posibile a

99

prezentrilor anormale: cordonul ombilical prolabat, prezentaie fesier sau podalic. Prezentrile anormale reprezint o complicaie relativ rar. ns, orice prezentare anormal trebuie s fie considerat o urgen. Cordonul ombilical prolabat reprezint o poriune a cordonului ombilical ce a fost expulzat n afar, naintea prezentrii oricrei pri a copilului. Aceasta poate fi considerat o urgen serioas n special dac presiunea copilului n cile de natere comprim cordonul ombilical, oprind astfel fluxul sangvin ctre copil. Aceasta este considerat o urgen cu risc pentru via. Asistena de urgen: 1. 2. Evaluarea i asigurai permeabilitatea cilor respiratorii, respiraiei, i circulaiei. Efectuai oxigenoterapia sporind disponibilitatea oxigenului ctre ft. Poziionai pacienta pentru a elibera presiunea din cordonul ombilical prin ridicarea bazinului utiliznd pernue voluminoase sau utiliznd poziia genunchii-la-torace. Plasai mama pe genunchii si, ndoiat i cu capul pe mini, cu bazinul ridicat i genunchii la torace. Aceast poziie utilizeaz gravitatea pentru a elibera presiunea din cile de natere i astfel de la cordonul prolabat. Contactai medicul nainte ca oricare alte intervenii s fie ncercate, cu excepia transportului imediat! Transportai imediat i urgent pacienta la cea mai aproape instituie medical specializat. Monitorizai cordonul ombilical expus pentru prezena sau absena pulsului i documentai constatrile. Acoperii cordonul expus cu tifon steril umezit cu ap steril. Prezentrile fesiere de obicei se caracterizeaz prin apariia n cile de natere ca parte angajat a feselor. Copilul nc poate fi nscut normal dei poate fi nevoie de o cezarian urgent. Prezentarea fesier poate constitui o complicaie semnificativ n funcie de care din cele cteva variaii (minile n jos, minile n sus, genunchii drepi, etc.) se prezint. Personalul medical de urgen trebuie s ia n considerare poziia copilului n cile de natere i s anticipeze complicaiile ulterioare. Cea mai grav complicaie asociat cu naterea fesier este eecul n progresarea naterii i copilul poate rmne blocat n cile de natere, ceea ce poate necesita o intervenie chirurgical urgent. Dac personalul medical de urgen observ o prezentare fesier sau podalic, sau dac mama raporteaz un aa tip de prezentare cunoscut, personalul medical de urgen trebuie s efectueze totul pentru a nu asista naterea n teren. Transportai rapid i sigur pacienta la cea mai apropiat instituie medical, asigurnd asistena medical de transport n drum spre aceasta. Dac naterea copilului este iminent i nu poate fi ntrziat, atunci: 1. Evaluai i asigurai permeabilitatea cilor respiratorii, respiraia, i circulaia. Asigurai administrarea unui flux mare de oxigen mamei i apelai asistena unui medic. 2. Urmai maximal instruciunile unei nateri normale ct de aproape posibil. Apelai suportul vital avansat, dac acesta este disponibil. Asigurai copilului nou-nscut suportul medical. Verificai, ca cordonul ombilical s nu fie n jurul gtului, dac e necesar asigurai asistena necesar.

3. 4.

100

3. Dac fesele sunt acelea care se nasc primele, atunci vor urma picioarele, minile iar capul este ultima parte care se nate. Capul poate fi blocat n canalul de natere. Nu tragei copilul. Asigurai un suport ferm pentru corpul copilului prin micarea uoar i nceat a ntregului corp, pe cnd mama se mic n poziia genunchii-la-torace, care poate crea suficient spaiu pentru eliberarea capului. 4. Dac capul rmne blocat n canalul de natere pe o perioad mai mare de 3-5 minute sau dac cordonul ombilical stopeaz s pulseze, personalul medical de urgen trebuie s ntreprind manipulaii urgente rapide pentru naterea copilului. mbrcnd mnui sterile, personalul medical de urgen trebuie s-i insereze uor mna n vagin deasupra feei copilului. Apoi formarea unui v cu degetele deasupra gurii i nasului copilului, personalul medical de urgen trebuie s apese uor peretele vaginului de la copil pentru a crea un spaiu aerian. Aceasta poate fi o intervenie salvatoare pentru copil. Calea aerian pe care personalul medical de urgen a creat-o, utiliznd aceast tehnic trebuie s fie meninut pn cnd copilul este eliberat din canalul de natere sau pn cnd asistena se preia de un specialist mai calificat. 5. Transportarea trebuie s continue n timpul acestui proces de natere. Nu amnai transportarea. Obinei suficient ajutor suplimentar, pentru a transporta brancardele. Prezentrile membrelor de asemenea sunt complicaii pentru personalul medical de urgen. Prezentrile membrelor reprezint practic orice combinaie a minilor i picioarelor copilului ce se prezint primele n vagin. Prezentarea a dou picioare n timpul naterii poate fi perceput ca o natere podalic. ns, orice alt prezentare a membrelor cel mai probabil va necesita o intervenie cezarian urgent. Personalul medical de urgen nu trebuie s ncerce s asiste naterea n cazul unei prezentri a membrelor. Transportarea imediat i rapid trebuie s fie iniiat cu asistena medical de suport a mamei. Controlul medical on-line trebuie s fie contactat n drum spre instituia medical. Utilizai poziia genunchi-torace pentru mam pe msur ce fora de gravitate elibereaz presiunea de la copil. Membrul sau membrele expuse trebuie s fie evaluate rapid pentru determinarea culorii pielii, prezenei pulsului sau reumplerii, i mai apoi acoperite cu un pansament steril umezit. Este necesar de a efectua legtur ct mai frecvent cu instituia medical pentru transmiterea informaiei despre starea pacientului i pregtirea slii de operaie i a echipei de chirurgi. Naterile premature sunt frecvente, neateptate, i nspimnttoare. Naterea prematur sau frica de apariie a acesteia este cel mai des ntlnit motiv de solicitare a serviciilor medicale urgente. Naterea prematur este considerat naterea a unui copil viu nainte de a 38a sptmn de gestaie sau a unui copil nscut cu o greutate mai mic de 2500 grame . Copiii prematuri sunt mai slabi, mici, zbrcii, cu o subdezvoltare a urechilor, ochilor, i gurii. Copiii prematuri pot fi complet sntoi, dar deseori necesit o resuscitare mai intensiv utiliznd suportul vital avansat. Copiii prematuri sunt sensibili la hipotermie. Uscai copilul foarte bine, i nfurai-l n cuverturi curate, uscate, i moi. Pstrai temperatura optimal n ambulana. Copiii prematuri sunt foarte susceptibili la infecie, luai n considerarea purtarea unei mti filtru.

101

O natere multipl nseamn c mama nate doi, trei sau mai muli copii. n timpul naterii, dup ce primul copil este nscut, urmrii pentru depistarea semnelor unui al doilea copil. Dac dup prima natere, abdomenul este nc mare, i naterea continu (contraciile continu sau ncep din nou) atunci luai n considerare posibilitatea unei nateri multiple. Urmai instruciunile generale pentru o natere cu complicaii sau corespunztor a uneia fr complicaii. Singura modificare semnificativ pentru naterile multiple este necesitatea neateptat a dou sau mai multe resuscitri a noi- nscuilor. Apelai la a doua ambulan, ajutorul suportului avansat vital, sau mai mult asisten dac e necesar. Consultai medicul on-line. Resuscitarea noi-nscuilor Resuscitarea neonatal se refer la asistena medical imediat pe care un nou-nscut trebuie s o primeasc, i ncepe n timpul procesului de natere i continu pn cnd copilul este stabilizat. Aproximativ 80% din naterile vii necesit interveniile de baz pentru suport vital pentru un nou-nscut. Stimulai copilul prin uscarea viguroas cu prosoape curate, moi, asigurai stimularea tactil, i pstrai copilul cald. Personalul medical de urgen trebuie s fie familiarizat cu instruciunile pentru resuscitarea cardio-respiratorie neonatal, deoarece acestea sunt utilizate pentru resuscitarea nou-nscutului. Personalul medical de urgen trebuie s deschid cile respiratorii ale nou-nscutului cu o mare atenie, utiliznd tehnica capul-nclinat brbia-ridicat sau tehnicile de subluxaie a mandibulei modificate. La poziionarea capului copilului pstrai cile respiratorii deschise, plasai copilul n poziia neutr. Prea mult flexie sau extensie a capului pot bloca calea respiratorie n loc s o elibereze. O pip orofaringeal trebuie s fie msurat i plasat dac e necesar pentru pstrarea cilor respiratorii deschise. La evaluarea respiraiei nou-nscutului cea mai bun metod este observarea direct a ridicrii i coborrii toracelui n timpul respiraiei paralel cu auscultarea respiraiei.. Asigurai oxigenul suplimentar prin intermediul tehnicii alturi de. Utiliznd doar oxigenul din tub, administrai un flux ntre 10 15 litri/minut i inei tubul lng faa copilului. Canula nazal i mtile faciale nu sunt tolerate bine de ctre copil. Dac respiraia nu este adecvat, asigurai o ventilare cu presiune pozitiv folosind un balon AMBU cu masc facial adecvat.. La asigurarea ventilrilor cu un balon AMBU, fii ateni s nu supraumflai plmnii. Asigurai respiraii foarte mici, foarte rapide suficiente pentru ridicarea cutiei toracice. Circulaia trebuie s fie verificat prin palparea pulsului brahial, acesta este cel mai accesibil spaiu pentru palparea pulsului unui nou-nscut. Documentai frecvena i calitatea pulsului paralel cu celelalte semnele vitale. Evaluai pielea pentru depistarea temperaturii, culorii, traumei, perfuziei capilare, etc. Dac e posibil, aplicai un pulsoximetru. Cea mai frecvent cauz a bradicardiei la un copil n distres este hipoxia, deci se va asigura oxigenul suplimentar. Dac frecvena cordului nu crete mai mult de 100, efectuai compresiunile sternale, urmnd recomandaiile de resuscitare a noi-nscuilor. Principalele recomandaii de resuscitare cardiopulmonar sunt:

102

1. Cile respiratorii dac nu sunt controlate utilizai poziionarea adecvat, aplicai pipa, efectuai aspirarea necesar pentru permeabilizarea cilor respiratorii. Fii ateni la ridicarea cutiei toracice n timpul ascultrii respiraiilor i simirii respiraiei la obraz. 2. Respiraia dac e superficial, nceat, sau absent asigurai utilizarea unui balon AMBU pentru ventilare a. Asigurai respiraia cu o frecven de 60 pe minut. b. Reevaluai dup 30 de secunde. c. n caz de neeficien ventilaia artificial se va continua. 3. Circulaia verificai pulsul brahial, utilizai un oximetru, sau ascultai cu un stetoscop. a. Dac e mai mic de 100 bti pe minut, asigurai respiraia cu balonul AMBU(o bun oxigenare i ventilare trebuie s aduc frecvena cardiac la normal). b. Reevaluai dup 30 de secunde. c. Dac nu se observ o ameliorare n frecven, ncepei compresiile toracelui cu dou degete deasupra sternului i comprimai doi sau trei centimetri. 4. Semnele cutanate verificai pielea pentru identificarea cianozei, marmorrii, perfuziei capilare ntrziate. La prezena coloraiei cianotice a abdomenului i cutiei toracice, dar cu o frecven cardiac normal, asigurai oxigenarea dup metod alturi de Ginecologia i Urgenele ginecologice Ginecologia reprezint o ramur a medicinii care studiaz femeile, care nu sunt nsrcinate. Serviciile medicale urgente sunt de obicei solicitate n cazul unei hemoragii vaginale sau o unei dureri pelviene, traum, sau violen sexual. Hemoragia vaginal neateptat, ne asociat cu sarcina sau menstruaia normal, poate avea loc din cauza unor schimbri hormonal, traume, stare de sntate precar, sau a unei nutriii neadecvate. Personalul medical de urgen trebuie s adune o anamnez complet referitor la starea dat, factorii provocatori, caracterul, iradierea durerilor, simptomele i durata durerilor i hemoragiei la fel ca i informaia despre ultimele menstruaii ale femeii. Evaluai severitatea hemoragiei prin interogarea pacientei despre pierderea estimat de snge, numrul de prosoape sau pachete igienice utilizate. Aplicai un pachet igienic sau un pansament absorbant mare deasupra vaginului. Asigurai un flux nalt de oxigen i apelai suportul vital avansat dac e disponibil, n special dac pacientul prezint semne de oc. Durerea vaginal sau pelvian poate avea multe cauze inclusiv infecia, inflamaia, problemele vasculare sau traumele. Dac durerea este sever i acut, pacienta trebuie s fie transportat la o instituie medical apropiat. Obinei o anamnez ginecologic corespunztoare i asigurai asistena adecvat. Violena sexual reprezint cauza cea mai comun a unei traume vaginale. Organele de reproducere interne sunt rar traumatizate datorit mrimii acestora i proteciei asigurate de ctre pelvis. Traumele organelor genitale externe, inclusiv a vaginului, pot fi cauzate de traumele de tip deschis sau penetrant, violena, sau traumele intenionate ca i piercing-ul sau mutilarea de sine. Controlai hemoragia extern prin presiunea direct utiliznd un pansament steril, o

103

pacient poate fi capabil s aplice presiunea singur. Asigurai asistena corespunztoare i transportai-o n spital. Violenele sexuale Violenele sexuale reprezint o crim ce necesit atenia special a personalului medical de urgen pentru asisterea poliiei, profesionalilor medicali, i pacienta n toate aspectele cazului. Victima unei violene sexuale poate prezenta severe traume emoionale i fizice i necesit un mediu sigur. Dac e posibil asigurai un nsoitor medical de urgen de acelai sex ca i pacienta. Protejai intimitatea pacientei i asigurai suportul emoional. Nu expunei pacienta la dezbrcri inutile. Nu efectuai evaluarea organelor genitale dect dac este prezent o hemoragie semnificativ sau necontrolat. Ajutai poliia prin pstrarea probelor. Nu tiai hainele sau aruncai lucruri din scen. Pacientei nu trebuie s-i fie permis duul, sau chiar mersul la toalet pentru pstrarea probelor. Asigurai-i c ei vor avea ocazia s fie asistai la spital. Probele fizice din organele genitale pot facilita prinderea sau demonstrarea vinoviei criminalului. Atingei ct de puin posibil pacienta i hainele sale sau lucrurile personale pentru pstrarea intact a lor pn la investigare. Plasai orice haine n pungi de hrtie sau plastic. Monitorizai semnele vitale i tratai traumele corespunztor. Rezumat Urgenele obstetrice i ginecologice prezint unele dificulti pentru personalul medical de urgen. Numrul pacienilor poate crete de la unul (mama) la civa (mama i copiii) pe neateptate. Pacienta poate fi ntr-un stres emoional semnificativ din cauza naturii senzitive ale acestor urgene. Noi- nscuii pot prezenta dificulti din punct de vedere tehnic i emoional pentru personalul medical de urgen. Personalul medical de urgen trebuie s fie la curent cu instruciunile asociate cu naterea, resuscitarea noi- nscuilor, i resuscitarea cardiopulmonar. Personalul medical de urgen trebuie s aib o baz practic a cunotinelor pentru a anticipa i manevra complicaiile numeroase ce pot surveni. O manier calm, reasigurant este esenial la manevrarea unor asemeni situaii. Naterea la etapa de prespital poate fi punctul de vrf din cariera personalului medical de urgen. Mai jos este prezentat procedura de asisten a naterii desprit n etape: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. mbrcai mnuile, masc, halatul, i protecia pentru ochi. Poziionai mama pe spate cu genunchii ridicai i desprii. Ridicai bazinul cu ajutorul cuverturilor sau a pernelor. Creai un teren steril n jurul regiunii vaginale, cu prosoape sterile sau bariere de hrtie. La angajarea capului, plasai palma pe cap (privii fontanela i faa) pentru a preveni naterea expulziv. Dac sacul amniotic nu s-a rupt, atent strpungei sacul i mpingei-l de la capul i gura copilului. Atunci cnd capul copilului s-a nscut, determinai dac cordonul ombilical este n jurul gtului copilului i tragei-l peste umr. Pensai i tiai n forma obinuit, la perineu pentru a-l desfura dac e necesar.

104

8.

n timp ce oferii suportul capului, aspirai din cavitate bucal i mai apoi din fiecare nar. Dac e prezent meconiul aspirai pn cnd cile respiratorii sunt complet curate. 9. Dup ce trunchiul i capul au ieit, inei copilul cu ambele mini pentru a majora controlul copilului. 10. Apucai picioarele dup ce au fost nscute. 11. Pstrai copilul la nivelul vaginului, pn cnd cordonul este tiat. 12. tergei copilul cu prosoape sterile i reaspirai din gura i nas. 13. nfurai copilul ntr-o cuvertur moale i plasai-l pe o parte lng mam, dac ea este alert i orientat pentru a-i asigura mai mult cldur. 14. Indicai altui personal de a monitoriza copilul i a completa asistena iniial a nounscutului n timp ce-i oferii asisten medical mamei. 15. Pensai, legai i tiai cordonul ombilical (ntre dou pense) dac nu a fost deja fcut. 16. Observai naterea placentei n timp ce transportai mama i copilul. 17. Dup ce e nscut, plasai placenta ntr-o pung pentru transportarea acesteia mpreun cu mama la instituia medical. 18. Plasai pansamentele sterile sub vagin i mai jos de picioarele mamei ntr-o poziie confortabil. 19. Documentai tot ce a avut loc n drum spre spital. Urmtoarea list de semne i simptome sunt considerate grave sau potenial periculoase pentru viaa nou-nscutului. Prezena oricrui din aceste semne indic necesitatea unei resuscitri mai avansate, i a unei transportri rapide. Insuficien respiratorie o frecven mai mic de 20 sau mai mare dect 60 respiraii pe minut. Sunetele plmnilor altele dect clare i egale ascultai sunetele plmnilor n fosele axilare ale copilului. O frecven a cordului mai mic de 100 sau mai mare de 180. Un traumatism asociat cu naterea. Un copil slab sau hipotonic. Coloraia meconial. Un punctaj dup scorul APGAR mai mic de 4. Cianoz sever sau complet a corpului.

105