ANEXA 1 la caracteristicile tehnice CERERE-TIP pentru eliberarea cardului european de asigurri sociale de sntate Ctre Casa de Asigurri de Sntate

....................... Adresa .................................................... Data ..................... Stimate domnule/Stimat doamn preedinte - director general, Prin prezenta formulez o cerere, conform titlului IX din Legea nr. 95/2005 privind reforma n domeniul sntii, prin care solicit s mi fie eliberat cardul european de asigurri sociale de sntate la adresa mai jos menionat. Prezenta cerere reprezint n acelai timp i o declaraie pe propria rspundere prin care certific faptul c nu intenionez s utilizez cardul european de asigurri sociale de sntate pentru deplasri care au ca scop beneficierea de tratament medical. De asemenea, n situaia n care beneficiez de servicii medicale n baza cardului european de asigurri sociale de sntate n perioada n care nu mai ndeplinesc toate condiiile n baza crora s-a eliberat cardul (inclusiv plata contribuiei de asigurri sociale de sntate), m oblig s suport n totalitate contravaloarea serviciilor medicale decontate din bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate i rambursate instituiei din statul membru al Uniunii Europene sau al Spaiului Economic European unde au fost acordate aceste servicii medicale.
....................... (numele i prenumele) Numele i prenumele persoanei ............................. Adresa .................................................... CNP ....................................................... Telefon ................................................... Fax ....................................................... Interval orar*1) ..........................................

-----------*1) Se va trece intervalul orar n care persoana estimeaz c va fi prezent la adresa

indicat pentru a primi cardul european de asigurri sociale de sntate.