tcpd curs 1 (de la Dr.

Freiman)
STUDIUL CLINIC AL EDENTAIEI TOTALE DEFINIIE, TERMINOLOGIE: Prin edentaie total nelegem lipsa tuturor dinilor din cavitatea bucal produs dup erupia lor. Aceast precizare este necesar deoarece edentaia total trebuie difereniat de anodonia total. Prin anodonia total se nelege lipsa tuturor dinilor din cavitatea bucal datorit absenei mugurilor dentari, manifestnduse prin lipsa erupiei dentare. Lipsa mugurilor dentari este generat de lezarea lor n faza de proliferare. Cauza este dat de o boal general grav a mamei care perturb dezvoltarea normal a ectodermului embrionului. Displazia ectodermic este caracterizat i prin lezarea altor organe care provin din ectoderm: piele uscat, pr friabil, unghii friabile, secreie sudoral redus, sindactilie, polidactilie, etc. Asemenea cazuri sunt extrem de rare i copiii nscui cu astfel de malformaii nu sunt compatibili vieii. Edentaia total se poate ntlni la maxilar i se numete edentaie total maxilar, la mandibul - edentaie total mandibular sau la ambele maxilare - edentaie total bimaxilar. Cnd la nivelul unei arcade se constat prezena a 1-2 dini restani (sau chiar 3 dini cnd cei 2 sunt unul lng altul) vom folosi termenul de edentaie subtotal. ETIOLOGIA EDENTAIEI TOTALE: Exist 2 afeciuni mari: 1. Caria dentar i complicaiile ei reprezint cauza principal a edentaiei totale. Lipsa de educaie sanitar din partea populaiei, care fie c neglijeaz tratamentul, fie c refuz tratamentul, prefernd extraciile dentare care continu s fie pe primul loc. 2. Parodontopatia - cauz, frecvent rspndit. Afeciunea debuteaz insidios i se caracterizeaz prin distracia progresiv a esuturilor de susinere a dinilor (gingia, cementul radicular, osul alveolar, ligamentul alveolo-dentar sau desmodoniul) urmat de mobilizarea i apoi de eliminarea spontan sau extracia dinilor datorit complicaiilor dureroase sau disfunciilor ocluzale pe care le provoac. Ultima form evolutiv responsabil de pierderea unitilor odonto-parodontale este parodontita marginal cronic profund. Afectarea osului alveolar n cadrul acestei boli este nsoit de resorbii i atrofii osoase accentuate, provocnd astfel situaii cu totul nefavorabile protezrii. 3. Alte afeciuni - mai rar ntlnite. Apar de obicei n patologia maxilo-facial. Dintre acestea enumerm: - procese infecioase ale prilor moi sau ale oaselor (osteomielite), - tumori care necesit rezecii osoase ntinse asociate cu extracii, - traumatisme faciale care impun extracia dinilor din linia de fractur. - iatrogenia tratamente incorecte care cuprind toate sferele stomatologiei.. SIMPTOMATOLOGIE: Exist 2 termeni: Simptomatologia se refer la acuzele subiective prezentate de bolnav. Semn constatarea anumitor leziuni de ctre medic fr participarea bolnavului prin conversaie. Simptoatologie: Lipsa unitilor odonto-parodontale (dinilor) perturb toate funciile aparatului dento-maxilar: - masticaia, - fizionomia, - automeninerea, - fonaia. Bolnavul poate acuza tulburri legate numai de o funcie sau n legtur cu toate funciile. Tulburri masticatorii: Tulburrile masticatorii importante apar la pacienii cu extracii multiple recente sau dup ablaia unor puni. Lipsa arcadelor dentare face imposibil incizia, zdrobirea i mcinarea alimentelor. - Tulburrile masticatorii apar fie la pacientul neprotezat, fie la pacientul protezat. - pacientul neprotezat vine pentru protezare i dorim s aflm cauza protezrii (ex. S pot mnca). - pacientul protezat: Tulburri masticatorii evidente pot apare i n cazul unor pacieni vechi purttori de proteze totale mobilizabile, care dup extracia ultimilor dini constat o mare instabilitate a protezelor. Tulburri masticatorii pot apare i n cazul unui edentat total protezat prin proteze totale. n aceste situaii rolul medicului este hotrtor n stabilirea cauzei. Poate fi vorba de proteze totale noi care pot fi adaptate prin simple returi: pot fi proteze noi sau vechi cu aspect necorespunztor fie a bazei protezelor, fie a arcadelor dentare artificiale, fie a contactelor ocluzale. Tulburrile masticatorii n aceste situaii se datoresc lipsei meninerii i stabilitii protezelor. Deficienele grave ale protezelor impun o nou restaurare protetic. Tulburri fizionomice: - prbuirea etajului inferior al feei cu adncirea anurilor peribucale i dispariia roului buzelor provoac senzaia de

mbtrnire brusc, cu efecte care pot afecta puternic psihicul bolnavului. Aceast tulburare poate merge pn la adevrate complicaii psihice. Prevenirea sau tratarea acestor efecte nu poate fi fcut dect printr-o protezare imediat corect, asociat cu psihoterapie. - culori, mrimi neadecvate fizionomic. Tulburri fonetice: Cavitatea bucal are un rol esenial n emiterea sunetelor fonetice articulate. - foarte rar pacientul vine pentru fonaie (actorii). Tulburri psihice: Tulburrile masticatorii, fizionomice i fonetice care apar n urma edentaiei totale vor afecta n mod inevitabil i starea psihic a pacientului. Apar dereglri n comportamentul normal al pacientului: - nu poate iei din cas fr dini se creeaz complexe. - pierderea ncrederii n propria persoan. EVOLUIA I PROGNOSTICUL EDENTAIEI TOTALE Edentaia total va evolua n timp prin producerea unor modificri morfologice i funcionale ale aparatului dento-maxilar care vizeaz structura osoas, mucoasa fix, musculatura i articulaia temporo-mandibular. Gravitatea acestor modificri este diferit de la caz la caz. Dup examinare se scrie prognosticul: - favorabil cu prognostic bun; - relativ favorabil; - nefavorabil cu prognostic rezervat. Evoluia favorabil se petrece n condiiile n care: - pierderea dinilor a fost de etiologie carioas - edentaia e urmat de o restaurare protetic corect - individ sntos cu stare general bun - sistem nervos echilibrat - vrsta nu prea naintat Evoluia nefavorabil poate fi prognosticat cnd: - etiologia pierderii dinilor a fost parodontopatia; - pacientul refuz protezarea (mult timp a stat neprotezat); - starea general este afectat prin prezena unor boli generale dismetabolice (boli cronice sau endocrine); - vrsta avansat osteoporoza intervine mai intens; - sistem nervos dezechilibrat (consumatori de toxice: alcool, alte cauze). Evoluia nefavorabil poate fi ameliorat, ncetinit, prin aplicarea tratamentului protetic optim. Dar chiar i n aceste condiii, la pacienii vrstnici modificrile evolutive nu pot fi oprite deoarece merg n strns legtur cu procesul de mbtrnire. MODIFICRILE MORFO-FUNCIONALE ALE APARATULUI DENTO-MAXILAR LA EDENTATUL TOTAL n urma edentaiei totale apar modificri structurale i funcionale la nivelul oaselor maxilare, mucoasei bucale, musculaturii, limbii i articulaiei temporo-mandibulare. Modificrile osoase - sunt primele care apar dup extracia dinilor. - procesul alveolar al oaselor maxilare, parte component a paradoniului de susinere se va transforma n creast alveolara rezidual, denumit frecvent creast alveolar, creast rezidual sau creast edentat. - procesul de remaniere i de transformare osoas ncepe imediat dup extracia dinilor i continu toat viaa. Dup extracie, se petrec 2 etape de evoluie postextracional n cazul pacientului edentat: 1. Etapa imediat, care se ntinde de-a lungul primului an i se deruleaz alert. Are 2 faze: prima dureaz 2 luni, iar a 2-a dureaz ntre 1-2 ani. 2. Etapa continu, care continu prima etap i dureaz tot timpul vieii i se desfoar mai lent. Fiecare dintre aceste etape trece la rndul ei prin diferite faze. 1. Etapa imediat. Faza 1 este imediat extraciei dentare. Plaga postextracional sufer anumite modificri: - proces rapid de resorbie osoas a marginilor alveolei. Este necesar ca aceast margine s dispar, ca, concomitent s nceap procesul de epitelizare (dup 2 sptmni trebuie s apar epitelizarea care dei nu este complet se poate lua amprent). Concomitent coagulul sanguin se transform n structur osoas. Dup 2 luni alveolele conin esut osos imatur.

Faza a 2-a. Diminuarea masei osoase se produce n continuare prin resorbie i atrofie. Dup 1 an diminuarea masei osoase este de 2-3 mm la maxilar i de 4-5 mm la mandibul. Resorbia presupune diminuarea pn la dispariie a unui organ care devine inutil organismului, ca urmare a ncetrii funciilor pentru care a fost creat. Atrofia este diminuarea unui organ datorit deficienelor de nutriie. Deficienele de nutriie apar de obicei n condiiile n care au ncetat o parte din funciile organului respectiv. 2. Etapa continu. n etapa continu, respectiv dup perioada de un an, modificrile osoase se diminu treptat, dar rmn continue toata viaa. n perioada celui de al doilea an pierderea osoas din nlime este de aproximativ 0,5 mm la mandibul i mai puin la maxilar. Urmeaz o lung perioad de stabilizare, n care pierderea osoas este de 0,1-0,2 mm pe an, pn cnd la vrste avansate atrofia osoas se accelereaz din nou ca urmare a apariiei osteoporozei senile. Atrofia osoas este diferit de la caz la caz, n funcie de particularitile individuale. Astfel, la maxilar: - rezorbia i atrofia se fac concentric (centripet) n sensul c circumferina crestei alveolare se micoreaz (se modific direcia de inserie a dinilor, baza apical fiind mai mic dect baza coronar). La mandibul: - totul se produce invers: rezorbia i atrofia centrifug, direcia de inserie a dinilor se modific, baza apical fiind mai mare dect baza coronar. Datorit acestor modificri rezult apariia unei discordane ntre mrimea crestei alveolare la maxilar i mandibul, creasta mandibular va circumscrie creasta maxilar att n sens sagital (creasta mandibular depete creasta maxilar) ct i lateral (creasta mandibular fiind n afara crestei maxilare). Astfel, apar probleme n protezare. Factorii care influeneaz rezorbia i atrofia osoas la edentatul total. Sunt locali i generali. Factorii locali sunt: - Cauza pierderii dinilor. Complicaiile cariei produc atrofie osoas mai uoar n comparaie cu parodontopatia, unde atrofia osoas este alert. - Vechimea edentaiei. O edentaie veche prezint o rezorbie i o atrofie mai accentuat; n caz contrar structurile sunt bine reprezentate. - Calitatea extraciilor. Extraciile dificile, asociate cu pierderea osoas alveolar important vor crea o creast rezidual mult diminuat deja din prima faz (postextracional). Cea mai recomandat tehnic, mai ales n cazul extraciilor dentare n grup este extracia alveoloplastic (regularizarea de creast nsoit de sutur i vindecare rapid). n aceste condiii creastaalveolar va rmne la o nlime corespunztoare, cu contur neted, regulat. - Momentul i calitatea protezrii. Lipsa protezrii produce o resorbie de inactivitate. Este dovedit c protezarea imediat provoac o resorbie modelant prin exercitarea unor stimuli care influeneaz favorabil evoluia substratului osos. O protezare corect, cu transmiterea judicioas a presiunilor i o extindere corect a bazei protezelor sau eventual o supraprotezare, va fi benefic conservrii substratului osos. - Numrul protezelor purtate. Fiecare protez nou aplicat va grbi gradul de atrofie osoas un timp, dup care devine constant. - Obiceiurile vicioase. Orice parafuncie care prelungete timpul de exercitare a forelor ocluzale asupra zonei de sprijin, va grbi atrofia ososas. Trismusul este catastrofal pentru structurile osoase. - ncrctura ocluzal. Poate s apar n edentaia total unimaxilar avnd ca antagoniti arcada natural sau puni dentare. Forele masticatorii crescute ce apar, vor provoca atrofia osoas, care se refer la gradarea forei ce acioneaz asupra substratului osos. Forele la nivel liminar ntrein metabolismul local, cele supraliminare realizeaz presiuni i traciuni exagerate asupra osului favoriznd procesele de resorbie i atrofie, pe cnd cele sublimare neavnd gradientul necesar realizrii unor stimuli duc tot la resorbie i atrofie. - Igiena oral influeneaz rezorbia i atrofia. - Structura scheletului facial. Poate s ofere oarecare coresponden. Astfel, la brahicefali (faa rotund), resorbia i atrofia intereseaz mai mult zonele laterale n timp ce la dolicefali (faa nalt i ngust) resorbia este mai redus n aceste zone. Factorii generali ce intervin n resorbia i atrofia osoas: - Starea general de sntate rezorbia se accelereaz. - Vrsta. Odat cu naintarea n vrst, atrofia osoas se accentueaz ca urmare a ncetinirii procesului metabolic dar mai ales datorit instalrii osteoporozei senile. - Sexul. Sexul feminin este mai vulnerabil unei evoluii nefavorabile. Se incrimineaz aici tulburrile endocrine i osteoporoza postmenopauz. Proteza total este un corp fizic rezultat al colaborrii dintre medicul stomatolog i tehnicianul dentar, prin mai multe faze clinice i de laborator.

Nr. Crt. Faza de cabinet Faza de laborator

1. Amprenta preliminar Model preliminar, lingura individual 2. Amprenta funcional Modelul funcional ablonul de ocluzie 3. Determinarea relaiilor intermaxilare Montarea modelelor n ocluzor, (articulator) Realizarea machetei n cear 4. Proba machetei Realizarea protezei la gata 5. Inserarea i adaptarea protezei