ARTICOLE DE ORIENTARE

HEPCIDINA N ANEMIA INFLAMATOARE DIN POLIARTRITA REUMATOID

Hepcidin and anemia in rheumatoid arthritis
Dr. Adriana Sabu1, Prof. H.D. Boloiu1, Conf. Alexandra Crciun2, Dr. Csereoka Gabriela3 1Centrul de Cercetri n Boli Reumatologice, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca 2Clinica Medical II, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca 3Laboratorul Biogen, Cluj-Napoca

REZUMAT
Hepcidina este un hormon cu structur peptidic sintetizat n ficat. Mecanismul de aciune al hepcidinei const n legarea, internalizarea i degradarea unui canal membranal cu rol n exportul celular al fierului feroportin 1 avnd ca rezultat scderea efluxului de fier din esuturile exportatoare spre plasm, precum i scderea absorbiei intestinale a fierului. Secreia de hepcidin este modulat de diferii stimuli, care acionez ca reglatori pozitivi sau negativi. Depozitele de fier i inflamaia activeaz transcripia hepcidinei n hepatocite. Hipoxia, anemia, eritropoieza crescut i reducerea depozitelor de fier regleaz negativ secreia de hepcidin. n poliartrita reumatoid, creterea concentraiei hepcidinei determin sechestrarea fierului n macrofage, determinnd scderea fierului seric i anemie inflamatorie. Hepcidina joac un rol important n majoritatea bolilor caracterizate prin suprancrcare cu fier. nc de la descoperirea hepcidinei i a rolului crucial pe care aceasta l are n homeostazia fierului a existat un interes uria pentru dezvoltarea unor tehnici viabile de determinare a acesteia n fluidele biologice. Acest articol prezint cteva date din literatur despre anemia inflamatoare din poliartrita reumatoid i rolul hepcidinei n patogeneza acesteia. Cuvinte cheie: hepcidin, homeostazia fierului, feroportin 1, anemie, poliartrit reumatoid

SUMMARY
Hepcidin is a 25amino acid peptide hormone, synthesized by hepatocyte. Hepcidin binds to the cellular iron export channel ferroportin 1 and causes its internalization and degradation and thereby decreases iron efflux from iron exporting tissues into plasma, and also inhibits dietary iron absorption. Hepcidin is modulated by different stimuli, which act as positive or negative regulators. Iron store and inflammation (IL- 6) activate hepcidin transcription in the hepatocytes. Hypoxia, anemia, increased erythropoiesis and reduced iron stores all negatively regulate hepcidin expression. During inflammation in rheumatoid arthritis, increased hepcidin concentrations cause iron sequestration in macrophages, resulting in hypoferremia and eventually anemia of inflammation. Hepcidin deficiency plays a central role in most iron overload disorders. Since the discovery of hepcidin and the demonstration of its crucial role in iron homeostasis, there has been a great interest in developing a reliable assay in biological fluids. This paper presents some data from literature about hepcidin and anemia of inflammation and different assay for measurement of hepcidin. Key words: hepcidin, iron homeostasis, ferroportin 1, anemia, rheumatoid arthritis

INTRODUCERE
Fierul (Fe) este un element esenial pentru supravieuirea organismelor vii, intervenind n sinteza hemoglobinei, respiraie, diviziunea celular i diverse alte reacii biochimice. Rolul excesului de Fe n afectarea sistemic din hemocromatoza ereditar, hemosideroz, anemiile cronice congenitale, carcinogenez, afectarea vascular

coronarin, bolile inflamatorii, bolile neurodegenerative reprezint subiecte de interes deosebit n medicin (1, 2, 3). Hepcidina este un hormon peptidic sintetizat n ficat, considerat n acest moment elementul cheie n meninerea homeostaziei Fe n organism (4). Producerea de hepcidin este controlat de activitatea eritropoietic a mduvei, cantitatea de Fe din circulaie i din depozite precum i de

Adres de coresponden: Dr. Adriana Sabu, Clinica Reumatologic, Str. Clinicilor Nr. 2-4, Cluj-Napoca email: adria_ant@yahoo.com

138

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XVIII, NR. 3, AN 2009

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XVIII, NR. 3, AN 2009

139

inflamaie (5, 6, 7). Majoritatea informaiilor privind modul de aciune i de reglare a hepcidinei au fost obinute n urma studiilor cu hormon sintetic i a celor efectuate pe oareci, lipsa unor metode standardizate pentru determinarea acesteia fiind principalul factor care a limitat extinderea acestora la oameni. n ultimii ani, dezvoltarea unor tehnici de determinare a hepcidinei, att n ser, ct i n urin, au adus noi date asupra aciunii i reglrii hormonului, ns din pcate aceste tehnici sunt accesibile doar unui numr redus de laboratoare clinice (8, 9). Validarea la sfritului anului trecut a unui test imunoenzimatic ELISA (10), pentru determinarea hepcidinei accesibil clinicienilor va aduce noi informaii n acest domeniu n plin expansiune. Anemia secundar bolilor cronice, cunoscut i sub numele de anemie inflamatoare (AI), este unul dintre cele mai frecvente sindroame cunoscute n medicin, fiind un subiect de cercetare i dezbatere de peste 100 de ani. Hepcidina este esenial n patogeneza AI din poliartrita reumatoid (PR), reprezentnd puntea de legtur dintre mecanismele imunologice i tulburrile de homeostazie ale Fe implicate n patogeneza acestei boli (11).

TIPURI DE ANEMIE NTLNITE N POLIARTRITA REUMATOID

Anemia la pacienii cu PR este o manifestare comun avnd numeroase cauze: modificrile la nivelului sistemului imun urmate de activarea diferitelor citokine, sngerrile digestive oculte din cauza consumului cronic de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), diferitele tratamente medicamentoase, existena unor deficiene enzimatice care predispun la o fragilitate a hematiilor, la care se adaug, mai ales la persoanele vrsnice, dieta deficitar sau tulburrile de malabsorbie. Uneori pot fi prezente dou sau mai multe cauze, anemia fiind de etiologie plurifactorial. De aceea, stabilirea unui diagnostic complet i corect este important, avnd n vedere mijloacele terapeutice diferite. Principalele tipuri de anemie ntlnite n PR, precum i mijloacele terapeutice utilizate n tratarea acestora, sunt prezentate n tabelul 1.

ROLUL FIERULUI N HOMEOSTAZIA ORGANISMULUI

Fe este un element esenial pentru diferite reacii oxidative productoare de energie, aproape la

Tabelul 1. Formele fiziopatologice ale anemiei din poliartrita reumatoid

AZA = azatioprina, SSZ = Sulfasalazin, MTX = Metotrexat, G6PDH = glucozo-6-fosfatdehidrogenaz, IgG = imunoglobuline G, LTc = limfocite T citotoxice, AF = acid folic.

140

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XVIII, NR. 3, AN 2009

toate speciile. Organismul masculin adult conine 35-45mg/kg, ceea ce reprezint aproximativ 4g. Distribuia Fe n organism este urmtoarea: 50% n hemoglobina celulelor roii, 7% n muchi (sub form de mioglobin), 30% n depozite sub form de feritin (Ft), restul fiind distribuit n citocromi i n ser. Fe din depozite este localizat n special la nivelul ficatului 25%, la nivelul mduvei osoase 7% i n celulele sistemului reticuloendotelial (SRE) 7% (12, 13). Spre deosebire de alte metale asigurate prin aport nutriional, Fe este foarte bine conservat de ctre organism (Fe din hemoglobin i mioglobin reintr n circulaie cnd acestea sunt degradate), excreia normal a Fe fiind un proces foarte lent, realizat prin descuamare epitelial i secreia intestinal. Coninutul mare de Fe al alimentaiei, capacitatea organismului de a conserva Fe (aproximativ 20 de mg de Fe sunt reciclate zilnic din hematiile mbtrnite), cantitatea mic excretat zilnic (aproximativ 1-2 mg), sunt factorii care pot favoriza suprancrcarea cu Fe a organismului. Fe absorbit sau reciclat din macrofage se leag de transferin (Tf) n snge, fiind transportat n ceea mai mare parte spre mduva osoas, acest compartiment plasmatic fiind relativ redus (conine 3 mg de Fe) (14).

de fier, eritropoiez i de prezena proteinei transportatoare la nivelul enterocitului (mobilferina). Receptorul pentru transferin 2(TfR2), prezent mai ales n hepatocite, este omolog cu receptorul pentru transferina 1 (TfR1), aflat n aproape toate esuturile, rolul acestora fiind acela de a lega i internaliza Fe divalent legat de transferin (Fe2Tf) (17).

TRANSPORTUL FIERULUI
Fe2+ -Tf se ataeaz de TfR1 de pe suprafaa celulelor roii, formnd un complex la nivelul membranei, urmat ulterior de invaginarea membranei i formarea de endosomi. Datorit aciunii unei pompe de protoni care crete afluxul de ioni de hidrogen (H+) n interiorul endosomului, are loc scderea pH i eliberarea Fe n interiorul endosomului (17). DMT-1 transport ulterior Fe din endosom n citoplasm. Apo-Tf (apo-transferina) care reprezint Tf dup eliberarea Fe i TfR1 sunt ulterior reciclate i transportate la suprafaa celulei pentru a fi reutilizate.

MECANISMELE FIZIOPATOLOGICE IMPLICATE N ANEMIA INFLAMATOARE DIN POLIARTRITA REUMATOID

AI, cea mai frecvent comorbiditate la pacienii cu PR este o anemie normocrom, normocitar, uoar (Hb<9,5 g/dl) sau moderat (Hb<8g/dl), hiporegenerativ. n fiziopatologia ei intervin citokinele, celulele SRE, modificri la nivelul homeostaziei Fe, anomalii ale produciei de eritropoietin (Epo), rspunsul inadecvat la secreia de Epo, anomalii la nivelul progenitorilor celulelor eritroide i scderea duratei de viaa a eritrocitelor, precum i efectul toxic direct asupra progenitorilor prin formarea unor radicali liberi ca oxidul nitric (NO) i anionul superoxid (O2) (18). Modificrile la nivelul sistemului imun determin activarea limfocitelor T (CD3+) i a monocitelor, urmat de producia de citokine: interleukina 1 (IL-1), interleukina 6 (IL-6), interleukina 10 (IL-10), factorul de necroz tumoral alfa (TNFalfa), interferon gama (INFgama), care stimuleaz depozitarea Fe n macrofage i sinteza de Ft, avnd ca rezultat scderea Fe disponibil pentru eritropoiez (18, 19). INFgama, TNFalfa i IL-1 prezint n plus i efecte inhibitorii asupra proliferrii i diferenierii progenitorilor eritroizi.

ABSORBIA FIERULUI
n organism, Fe se afl sub dou forme organice: Fe hemic (Fe este legat de nucleul porfirinic) i Fe nehemic, n care elementul este legat de o protein. Mecanismul absorbiei este diferit pentru Fe hemic coninut n (hemoglobin, mioglobin, diferite enzime) fa de cel nehemic. Fierul coninut n hem este absorbit prin endocitoz. Transportorul metalelor divalente (Divalent Metals Transporter = DMT-1), este localizat la nivelul membranei apicale a enterocitelor duodenale i are rol n transportul Fe2+, Mn2+, Cu2+, Zn2+, CO2+ (15). Pentru a putea fi transportat ctre DMT-1, Fe3+ din alimentaie trebuie redus la Fe2+, transformare care are loc n prezena citocromului B duodenal (dCytB) (16). Ajuns n citoplasm, Fe se leag de diferii transportatori sau de proteine (mobilferina), care l transport activ la nivelul membranei bazo-laterale, de unde este exportat prin intermediul Fp1 (feroportin 1). Dup eliberarea n circulaie, Fe este oxidat din nou la Fe3+ (sub aciunea hephaestinei), care ulterior se leag de Tf. Absorbia Fe este influenat de depozitele

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XVIII, NR. 3, AN 2009

141

Tabelul 2. Principalele proteine i transportorii care intervin n metabolismul Fe sunt prezentate n tabelul 2

HFE = proteina produs de gena responsabil pentru hemocromatoz

TNFalfa i INFgama inhib i producia de eritropoietin la nivelul rinichilor (19, 20). IL-6 (responsabil n special pentru manifestrile sistemice din PR, inclusiv anemia) a fost prima citokin descoperit cu implicaii n stimularea secreiei hepatice de hepcidin (21), aceast citokin fiind elementul esenial i n patogenia anemiei pacienilor cu mielom multiplu, acionnd independent dar i prin intermediul hepcidinei la producerea acesteia (22). Hepcidina reprezint legtura dintre cele dou mecanisme eseniale

(imunologic i de tulburare a homeostaziei Fe) implicate n patogenia AI.

EVALUAREA STATUSULUI FIERULUI LA PACIENTUL CU POLIARTRIT REUMATOID

Evaluarea statusului Fe n organism la un bolnav cu PR este necesar pentru a se exclude o anemie secundar unei deficiene de Fe (anemie hipocrom, microcitar) sau pentru a diagnostica o deficien de Fe suplimentar la un pacient cu AI.

Tabelul 3. Sinteza mecanismelor patogenetice implicate n anemia inflamatoare din poliartrita reumatoid

TH1= celule T helper 1, TH2 = celule T helper 2, CTLs = Limfocite T citotoxice, LB =limfocite B, NK = celule natural killer, MO = mduva osoas, NO = oxid nitric, O2- = radicali liberi ai oxigenului

142

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XVIII, NR. 3, AN 2009

Valorile Fe seric sunt sczute, ns n interpretarea acestora trebuie inut cont de faptul c sideremia prezint variaii diurne (creterea concentraiei spre sfritul zilei) legate de alimentaie (creteri tranzitorii apar dup consumul de carne, suplimente orale cu fier, consumul de alcool). Cloramfenicolul, anticoncepionalele, metildopa pot crete nivelul Fe seric, n timp ce ACTH, colchicina, deferoxamina, meticilina, testosteronul pot scdea nivelul fierului seric (23). Capacitatea total de fixare a Fe (CTFF) este sczut sau la limita inferioar a normalului, iar saturaia transferinei (TfS) este moderat sczut, reflectnd scderea Fe seric, din cauza ncorporrii acestuia n celulele SRE (23). Ft poate fi normal sau crescut fiind un marker al depozitelor de fier, majoritatea acestora gsindu-se n celulele SRE din splin, ficat, noduli limfatici i mduva osoas. Receptorii pentru Tf se gsesc pe majoritatea celulelor, n special pe cele care necesit mari cantiti de fier, celulele seriei roii i celulele maligne (24). Receptorii solubili pentru transferin (sTfR) reprezint fragmente din receptorii membranari, expresia lor fiind afectat negativ de diversele citokine inflamatorii. Determinarea sTfR poate ajuta la diagnosticul diferenial dintre AI (Ft normal sau crescut i nivel sczut al sTfR) i AI asociat cu deficit de fier (scderea Ft i creterea sTfR) (25, 26). Alt element utilizat n diagnosticul diferenial este raportul dintre concentraia sTfR i logaritm de F (valoarea mai mic dect 1 sugestiv pentru AI iar o valoare mai mare dect 2 este sugestiv pentru AI asociat cu deficit de Fe)(25). Comparativ cu AI, pacienii cu AI i anemie cu deficit de Fe prezint mai frecvent pe frotiu microcite, iar anemia are tendina de a fi mai sever. Determinarea procentului de celule caracterizate de hipocromie, precum i proporia celulelor cu concentraia medie a Hb eritrocitare (CHEM) <280 g/L, pot aduce i ele date suplimentare n acest sens (26).

suprancrcare cu Fe care mimeaz hemocromatoza, emindu-se astfel ipoteza c hepcidina inhib absorbia duodenal a fierului (29), confirmat ulterior n anul 2002 de observaiile potrivit crora oarecii cu exces de hepcidin au deficien de Fe i anemie sever (30). Anul 2002 aduce primele informaii referitoare la legtura dintre hepcidin i anemie, fiind descrii primii pacieni cu anemie feripriv refractar la terapia cu Fe care prezentau asociat adenoame hepatice. ndeprtarea chirurghical a tumorii a dus la vindecarea anemiei i la normalizarea Fe seric, autorii speculnd existena unei legturi ntre anemia cronic i hepcidin (31). n condiiile n care anemia coexist cu suprancrcarea cu Fe, semnalul inhibitor al secreiei de hepcidin este dominant, astfel nct Fe continu s fie absorbit n ciuda suprancrcrii cu Fe, determinnd apariia hemosiderozei. n timp ce inflamaia provocat la oarecii normali are ca efect scderea Fe seric aceasta nu are nici un efect la animalele cu deficien de hepcidin. Pentru prima dat se face astfel legtura dintre hepcidin i AI (32), confirmat ulterior de creterea hepcidinei urinare la pacienii cu sindrom inflamator (33). Ultimii ani aduc date noi legate de mecanismele moleculare, care intervin n transcripia hepcidinei precum i implicaiile n principalele boli n care aceasta intervine (hemocromatoza ereditar, suprancrcarea cu Fe secundar anemiilor cronice, AI) (34, 35, 36).

ROLUL BIOLOGIC AL HEPCIDINEI

La om, HAMP (Hepcidin Antimicrobial Peptide), gena care codific hepcidina, este localizat pe cromozomul 19 (19q13.). Hepcidina este sintetizat n special n ficat, secretat n circulaie i excretat la nivelul rinichilor. Hepcidina preprohormon, prohormon i respectiv hormon este format din 84, 60 i respectiv 25 de aminoacizi (forma matur bioactiv). Preprohormonul sufer dou fragmentri enzimatice. S-au identificat de asemenea i formele hepcidin 20 (n ser i urin) i hepcidin 22 (urin). Semnificaia acestor izoforme nu este nc pe deplin cunoscut (35, 36). La pacienii cu insuficien renal cronic, scderea eliminrii hepcidinei determin acumularea acesteia ns probabil datorit dimensiunilor sale mici este eliminat prin dializ (23). Se cunosc n acest moment puine lucruri legate de sinteza extrahepatic a hepcidinei, dar mARN hepcidin i hepcidina au fost identificate i n alte esuturi (inim, rinichi, retin, monocite, macro-

SCURT ISTORIC AL DESCOPERIRII HEPCIDINEI

n anul 2000 a fost descoperit de ctre Krause et al un peptid cu activitate antimicrobian care a fost numit LEAP 1 (Liver Expressed Antimicrobial Peptide) (27). Aceeai substan, izolat independent de alt grup de cercettori n anul 2001, a fost numit hepcidin, denumire care face referire la originea hepatic a substanei (-hep) precum i la efectul bactericid al acesteia (-cidin) (28). Gena care codific hepcidina are activitate crescut la oarecii care au fost suprancrcai cu Fe, n timp ce oarecii cu deficien de hepcidin prezint o

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XVIII, NR. 3, AN 2009

143

fage, celule splenice, alveole, adipocite i n celulele pancreatice) (37). Celulele organismului necesit Fe pentru producerea de energie i alte procese metabolice, avnd capacitatea de a prelua elementul prin diferite mecanisme (n funcie de tipul celulei), ns numai un numr limitat de celule pot exporta fierul: celulele epiteliul duodenal, macrofagele, hepatocitele, celulele embrionice i placentale, care interfereaz cu circulaia matern. Fp1 se gsete la suprafaa acestor celule care export Fe, fiind esenial nc din timpul dezvoltrii embrionare, oarecii la care gena care codific Fp1 (SCL40A1) a fost inactivat, fiind afectai letal (38). Mutaiile acestei gene la oameni au fost iniial ncadrate ca o form autosomal dominant de suprancrcare cu fier, diferit de hemocromatoza clasic produs de gena HFE, ulterior fiind denumit ferroportin disease, denumire acceptat astzi peste tot n lume. Aceasta este caracterizat prin creterea Ft nc de la debutul bolii, TfS sczut sau normal, acumularea progresiv a Fe n organe, n special n celulele SRE, anemie uoar i toleran sczut la flebotomie (39). Hepcidina leag Fp1, determinnd internalizarea i degradarea acestuia. Tratamentul cu Fe i eritrofagocitoza duc la stimularea sintezei de exportatori dar i a creterii numrului acestora la nivelul membranei celulare a macrofagelor (40, 41), n timp ce hepcidina scade numrul exportatorilor, suprimnd absorbia Fe i respectiv eliberarea lui pentru a fi utilizat la eritropoiez (21, 33, 42). Mecanismele moleculare prin care hepcidina se leag de Fp1 precum i cele implicate n internalizarea i degradarea acesteia nu sunt nc elucidate, ns se tie c secvena-N terminal din structura hepcidinului format din 5 aminoacizi este esenial pentru interaciunea cu Fp1 (43). Injectarea de hepcidin sintetic marcat radioactiv la oareci este urmat de creterea excreiei urinare dar i de acumularea acesteia n esuturile n care Fp1 este crescut, acelai efect rapid de cretere a excreiei de hepcidin fiind observat i la oameni, ca urmare a induciei hepcidinei prin intermediul IL-6 (44).

REGLAREA SINTEZEI DE HEPCIDIN

Genele care codific proteina HFE (afectat n hemocromatoz, tipul clasic majoritatea cazurilor), precum i proteina HJV (hemojuvelin tipul de hemocromatoz cu debut juvenil), mpreun cu genele care codific TfR2 i hepcidina intervin n mecanismele care reglez meninerea homeostaziei Fe n organism, avnd ca aciune principal stimularea produciei hepcidinei, mu-

taiile acestora fiind nsoite de scderea produciei de hepcidin i suprancrcarea cu Fe a organismului (34). n condiii normale, inflamaia (IL-6, IL-1 alfa) i depozitele de Fe activeaz transcripia hepcidinei la nivelul hepatocitelor, acionnd prin intermediul BMP/SMAD4 i respectiv a STAT-3. BMP (Bone Morphogenetic Proteins) aparin superfamiliei TGFbeta (factorul de transformare a creterii beta) care regleaz proliferarea celular, diferenierea i apoptoza. BMP se leag la nivelul receptorilor BMP (tip I i II) prezeni la nivelul hepatocitelor. SMADs, reprezint o clas de proteine care modulez activitatea TGFbeta, formeaz complexe cu alte proteine de celai tip, intr n nucleu i activez trascripia HAMP. STAT-3, este o protein aparinnd familiei de proteine STAT (Signal Transducers and Activators of Transcription), care n prezena de citokine i factori de cretere sunt fosforilate de kinazele asociate, ulterior fiind traslocate n nucleu, unde acionez ca activatori ai transcripiei (35, 45) Leptina, o substan produs de esutul adipos (cu aciune citokine-like), crete producia de hepcidin urmat de scderea absorbiei duodenale a Fe i a scderii reciclrii Fe din macrofage determinnd scderea Fe seric, la pacienii supraponderali i obezi (46). Hipoxia, anemia, creterea activitii eritropoetice, precum i scderea depozitelor de Fe sunt factorii care intervin n reglarea negativ a hepcidinei. Hepcidina scade n anemia feripriv, precum i n anemiile ereditare cu eritropoiez ineficient i n cazul modelelor animale cu sngerare i hemoliz, favoriznd absorbia Fe pentru a asigura necesitile crescute de Fe pentru eritropoiez. Rspunsul hepcidinei la anemie nu depinde de severitatea anemiei (34). Mecanismul prin care activitatea eritropoietic regleaz hepcidina este nc necunoscut, dar e posibil ca acest mecanism s aib legtur cu anumite proteine sintetizate n timpul eritropoiezei (36). Reglarea eritropoietic a hepcidinei are o importana deosebit n anemiile cu suprancrcare cu Fe (talasemia). Nivelul urinar al hepcidinei este foarte sczut la aceti pacieni, n ciuda nivelului crescut al Fe seric i al depozitelor crescute de Fe. n aceste condiii, activitatea eritropoietic crescut este cea care controlez secreia de hepcidin (36). Expunerea organismului la hipoxie determin mobilizarea unor sisteme care opereaz att la nivel celular, ct i la nivel sistemic, pentru a minimaliza efectele celulare ale hipoxiei ct i pentru restabilirea unei oxigenri adecvate a esuturilor (47). Factorul indus de hipoxie 1(HIF 1) care joac un

144

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XVIII, NR. 3, AN 2009

rol esenial n aceste modificri, este n condiii normale hidroxilat, fiind recunoscut ulterior i degradat de ctre de VHL (proteina supresoare de tumori von Hippel-Lindau). n lipsa oxigenului, HIF este stabilizat i acionez ca factor de transcripie. oarecii care prezint deleia HIF 1 alfa, chiar dac sunt meninui pe diet srac n Fe, prezint creterea expresiei hepatice a hepcidinei, deoarece au un rspuns anormal la hipoxie, n timp ce oarecii cu deleia VHL, prezint scderea hepcidinei. Acest mecanism care implic HIF/VHL intervine direct n reglarea HAMP, att prin intermediul Fe, ct i prin intermediul hipoxiei(48). Generarea radicalilor liberi alturi de hipoxie inhib hidroxilarea, determinnd stabilizarea i activarea HIF-1alfa.

DOZAREA HEPCIDINEI
nc de la descoperirea hepcidinei i a rolului cheie al acesteia n homeostazia Fe au existat numeroase ncercri pentru determinarea acesteia n fluidele biologice. Una dintre primele metode utilizate a fost o tehnic imunoenzimatic ELISA pentru determinarea prohepcidinei. Rezultatele obinute au fost controversate, deoarece nivelul prohepcidinei nu s-a corelat cu valorile serice i urinare ale hepcidinei, cu nivelul Fe seric sau absorbia Fe (49, 50, 51). Un alt studiu care a determinat valorile prohepcidinei la pacieni cu PR, SLE i pacieni aflai n grupul de control a evideniat c valorile acesteia au fost mai mari la pacienii cu PR comparativ cu cei cu SLE i din grupul de control, ns nu s-au observat corelaii cu scorurile de activitate a bolii, valorile TNFalfa, IL-6 i valorile Fe seric (52). Anticorpii utilizai de aceast prim tehnic imunoenzimatic ELISA recunoteau un epitop care se afla n afar secvenei de 25 de aminoacizi, considerat forma bioactiv a peptidului. Alte metode pentru determinarea hepcidinei urinare care au folosit tehnici selective de extracie a peptidului din urin urmate de cuantificarea acesteia prin tehnici de chemiluminescen, utiliznd anticorpi de iepure mpotriva hepcidinei, dei au adus informaii extrem de utile, sunt tehnici laborioase, fiind accesibile numai n anumite laboratoare performante i pe serii mici de pacieni (53, 54). Ali cerecettori i-au concentrat atenia asupra unor noi tehnologii care folosesc spectroscopia de mas, pentru identificarea hepcidinei. SELDI-TOF MS (Surface-Enhanced Laser Desorption/Ionization Time-Of-Flight Mass

Spectrometry) precum i tehnici care folosesc cromatografia lichid mpreun cu spectometria de mas au dus la determinri viabile ale hepcidinei att n ser, ct i n urin (55, 56). Avantajul acestor metode de spectroscopie de mas este acela c sunt capabile s identifice cele dou izoforme hepcidin 20 i hepcidin 22 care nu au poriunea terminal N i care, conform datelor, este esenial pentru interaciunea cu Fp1 (43). Necesitatea unor echipamente costisitoare, a personalului cu nalt calificare, limitez accesul la aceast metod. n anul 2008, De Domenico i colaboratorii au identificat locul de legare a hepcidinei pe Fp1 (HBD = Hepcidin Binding Domain). Plasnd o versiune sintetic a acestui HBD pe un mediu cu agaroz, au dezvoltat un test senzitiv i rapid pentru msurarea concentraiei hepcidinei active n snge (57). O nou tehnic imunoenzimatic ELISA, de aceast dat pentru hepcidin, a fost validat la sfritul anului 2008, avnd avantajul c poate fi utilizat pe serii largi de pacieni n condiii clinice.

PERSPECTIVE CLINICE
n ciuda numeroaselor progrese fcute n ultimii ani n nelegerea rolului hepcidinei n numeroase boli n care este tulburat homeostazia Fe precum i n ceea ce privete metodele de determinare a acesteia n fluidele biologice, multe ntrebri i ateapt nc rspunsurile. Influena hepcidinei secretate extraheptic, la nivel sistemic, factorii care influeneaz excreia la nivel urinar, variaiile diurne ale hepcidinei sau legate de alimentaie, sex sau vrst sunt aspecte care trebuie clarificate. Existena unor metode de determinare a hepcidinei n fluidele biologice, standardizate, accesibile pe scar larg sunt un instrument de lucru necesar pentru obinerea unor rspunsuri la aceste ntrebri. Avnd n vedere rolul cheie al hepcidinei n homeostazia Fe, determinarea acestuia poate avea implicaii att n diagnosticul diferenial ntre bolile caracterizate prin deficit de Fe i cele caracterizate prin suprancrcare cu Fe, ct i implicaii terapeutice. Rolul hepcidinei n AI din PR, corelaiile acesteia cu gradul de activitatea al bolii, influena terapiilor existente precum i posibilitatea utilizrii acesteia ca parametru de diagnostic diferenial al AI, n contexul existenei unui deficit de fier urmeaz s fie clarificate de studiile ulterioare. n perspectiv, posibilitatea interveniei terapeutice asupra hepcidinei ar putea reprezenta o soluie n tratamentul pacienilor cu AI, n contextul PR.

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XVIII, NR. 3, AN 2009 BIBLIOGRAFIE

1. 2. Okada S Iron and carcinogenesis in laboratory animals and humans: a mechanistic consideration and a review of literature, Int J Clin Oncol 1998, 3:191-293 Ong WY, Halliwell B Iron, atherosclerosis, and neurodegeneration: A key role for cholesterol in promoting irondependent oxidative damage?, Annals of the New York Academy of Sciences 2004, 1012: 51-64 Zacharski LR, Gerhard GS Atherosclerosis: a manifestation of chronic iron toxicity?, Vascular Medicine 2003, 8: 15315 McGrath H, Rigby PG Hepcidin: inflammations iron curtain, Rheumatology 2004, 43:1323-1325 Merle U, Fein E, Gehrke SG The iron Regulatory Peptide Hepcidin Is Expressed in the Heart and Regulated by Hypoxia and Inflammation, Endocrinology 2006, 148: 2663-2668 E Rossi Hepcidin the Iron Regulatory Hormone, Clin Biochem Rev 2005, 26: 4749. E H Kemna, A E Kartikasari, P Pickkers et al, Regulation of hepcidin: insights from biochemical analyses on human serum samples, Blood Cell Mol Dis 2008, 40:339-346 L Honogyan, R Mark, L Tran, J Zhang et al Development of a method for the sensitive and quantitative determination of hepcidin in human serum using LC-MS/MS, Journal of pharmacological and toxicological methods 2009, 59: 171-180 DG Ward, K Roberts, Stonelake P et al SELDI-TOF-MAS determination of hepcidin in clinical samples using stable isotope labelled hepcidin as an internal standard, Proteome science 2008, 6: 28 -34 Ganz T, Olbina G, Girelli D et al Immunoassay for human serum hepcidin, Blood 2008, 112:4292-4297 Deicher R, Horl WH Hepcidin: a molecular link between inflammation and anaemia, Nephrol Dial Transplant 2004,19:521-524 N C Andrews, Disorders of Iron Metabolism, N Engl J Med 1999, 341:1986-1995 De AV Hoffbrand, PAH Moss, JE Pettit Essential haematology, 4th Edition 2001,29-34 A Shah Iron deficiency anemia, Indian Journal Of Medical Sciences 2004, 58 :79-81 Mackenzie B, Garrick MD Iron imports. II Iron uptake at the apical memebrane in the intestine, Am J Physiol Gastrointest, Liver Physiol 2005, 289: 981986 Latunde-Dada GO, Van der Westhuizen J, Vulpe CD et al Molecular and functional roles of duodenal cytochrome B (Dcytb) in iron metabolism, Blood Cells Mol Dis 2002, 29: 356360 C Juxing, C A Enns The Cytoplasmic Domain of Transferrin Receptor 2 Dictates Its Stability and Response to Holo-transferrin in Hep3B Cells, The Journal of Biological Chemistry 2007, 282: 6201-6209. Weiss G, Lauwrence T, Goodnough A Anemia of chronic disease N Engl J Med 2005, 352:1011-1023 Tilg H, Ulmer U, Kaser A, Weiss G Role of IL-10 for Induction of Anemia During Inflammation, J Immunology 2002, 169: 2204-2209 Voulgari PV, Kolios G, Papadopoulos GK et al Role of cytokines in the pathogenesis of anemia of chronic disease in rheumatoid arthritis, Clin Immunol 1999, 92: 153-160 Nemeth E, Rivera S IL-6 mediates hypoferremia of inflammation by inducing the synthesis of the iron regulatory hormone hepcidin, Clin Invest 2004, 11: 1271-1276 Sharma S, Nemeth E, Yi-Hsiang C Involvement of hepcidin in the anemia of multiple myeloma, Clinical Cancer Research 2008, 14, :3262 A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests, 5thed. Ed. Francis Fishback. Philadelphia Lippincott, 1996 Simek M, Remkova A, Kratochvilov A Review Serum transferrin receptor in diagnosis of iron deficiency, Bratis LekListy 2002, 103:449-453 Punnonen K, Irjala K, Rajamaki A Serum transferrin receptor and its ratio to serum ferritin in the diagnosis of iron deficiency, Blood 1997, 89: 1052-1057 Brugnara C Iron deficiency and erythropoiesis new diagnostic approaches, Clin Chem 2003, 49: 1573-1578 Krause A LEAP-1, a novel highly disulfide-bonded human peptide, exhibits antimicrobial activity, FEBS Letters 2000, 480 :147-150 Park CH Human hepcidin, a urinary anti-microbial peptide is synthesized in the liver, J Biol Chem 2001, 276:7806-7810 Pigeon C The hepcidin gene, an anti-microbial urinary peptide is overexpressed in mice with iron overload, J Biol Chem 2001, 276 :7811-7819

145

3. 4. 5. 6. 7. 8.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

16. 17.

18. 19. 20. 21.

22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.

30. Nicolas G et al Proc Natl Acad Sci 2002 ,99 :4596-4601 31. Weinstein DA, Roy NC, Fleming et al Inappropriate expression of hepcidin is associated with iron refractory anemia: implications for the anemia of chronic disease, Blood 2002, 100 :3776-3781 32. Nicolas G et al J Cli Invest 2002, 110 :1037-1044 33. Nemeth E et al Blood 2002, 10 : 3235 34. Erwin HJ, Kemna M, Tjalsma H et al Hepcidin: from discovery to differential diagnosis, Haematologica 2008, 93: 90-97 35. Babitt Jl, Huang FW, Wrighting DM et al Bone morphogenetic protein signaling by hemojuvelin regulates hepcidin expression., Nat Genetic 2006, 38: 531-539 36. Piperno A, Mariani R, Trombini P, Girelli D Hepcidin modulation in human diseases: From research to clinic, World J Gastroenterol 2009, 15 : 538551 37. Tomosugi N, Kawabata H, WakatabeR et al Detection of serum hepcidin in renal failure and inflammation by using ProteinChip System, Blood 2006, 108:1381- 1387 38. Donnovan A, Lima CA, Pinkus JL et al, inkus The iron exporter ferroportin/Slc40a1 is essential for iron homeostasis, Cell Metab, 2005, 1:191-200 39. Pietrangelo A The ferroportin disease,Blood Cells, Molecules and Diseases 2004, 32:131-138 40. Delaby C Presence of the iron exporter ferroportin at the plasma membrane of macrophages is enhanced by iron loading and downregulated by hepcidin, Blood 2005, 106 :3979-3984 41. CanonneHergaux F Comparative studies of duodenal and macrophage ferroportin proteins, Am J Physiol Gatrointestinal Liver Physiol 2006, 290: 156-163. 42. Nemeth E Hepcidin regulates cellular iron efflux by binding to ferroportin and inducing its internalization, Science 2004, 306:2090-2093 43. Nemeth E, Preza GC, Jung CL et al The N-terminus of hepcidin is essential for its interaction with ferroportin: structure-function study, Blood 2006, 107:328-333 44. Rivera S, Nemeth E, Gabayan V et al Synthetic hepcidin causes rapid dose-dependent hypoferremia and is concentrated in ferroportin-containing organs. Blood 2005, 106 : 2196 2199 45. Andrews NC Forging a field the golden age of iron biology, Blood 2008, 112:219-230 46. Chung B, Matak P, McKie AT, Sharp P Leptin increases the expression of the iron regulatory hormone hepcidin in HuH7 hgman hepatoma Cells J Nutr 2007, 137:2366-2370 47. Semeza GL Life with oxigen, Science 2007, 318:62-64 48. R Ajioka, J T Prchal Novel Mechanism of Regulation of Hepcidin and Iron Homeostasis, Science 2008,320:1088-1092 49. Hadley KB, Johnson LK, Hunt JR Iron absorption by healthy women is not associated with either serum or urinary prohepcidin, Am J Clin Nutr 2006, 84:150155 50. Brookes MJ, Sharma NK, Tselepis C et al Serum pro-hepcidin: measuring active hepcidin or non-functional precursor? Gut 2005, 54: 169-170 51. Roe MA, Spinks C, Heath AL et al Serum prohepcidin concentration: no association with iron absorption in healthy men, and no relationship with iron status in men carrying HFE mutations, hereditary haemochromatosis patients undergoing phlebotomy treatment, or pregnant woman, Br J Nutr 2007, 97: 544549 52. Koca SS, IsiK A, Ustundaq B et al Serum pro-hepcidin levels in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus, Inflamation 2008, 31:146-153 53. Kemna E, Tjalsma H, Laarakkers C et al Novel urine hepcidin assay by mass spectrometry, Blood 2005, 106: 32683270 54. Kemna EHJM, Tjalsma H, Podust VN et al Mass spectrometrybased hepcidin measurements in serum and urine: analytical aspects and clinical implications, Clin Chem 2007, 53: 620628 55. Murphy AT, Witcher DR, Luan P et al Quantitation of hepcidin from human and mouse serum using liquid chromatography tandem mass spectrometry, Blood 2007, 110: 10481054 56. Murao N, Ishigai M, Yasuno H et al Simple and sensitive quantification of bioactive peptides in biological matrices using liquid chromatography/ selected reaction monitoring mass spectrometry coupled with trichloroacetic acid clean-up, Rapid Commun Mass Spectrom 2007, 21: 40334038 57. De Domenico I, Nemeth E, Nelson JM et al The hepcidinbinding site on ferroportin is evolutionarily conserved, Cell Metab 2008, 8:146156