FIZIOPATOLOGIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE Cuprins 1. Definiie 2. Clasificarea cardiopatiei ischemice 3. Fiziopatologia ischemiei miocardice a.

Etiologie, factori de risc, factori precipitani, factori de prevenie b. Patogenie 4. Consecinele fiziopatologice ale ischemiei miocardice DEFINIIE Cardiopatia ischemic este afeciunea cardiac acut sau cronic care rezult din reducerea sau ntreruperea aportului de oxigen la nivel miocardic prin perturbarea fluxului sanguin anterograd, n asociere cu procese patologice de la nivelul sistemului vascular coronarian. Reducerea fluxului sanguin miocardic anterograd poate fi asimptomatic sau simptomatic (la efort sau n repaus), n funcie de gradul de stenoz/obstrucie al vaselor coronariene i de rapiditatea instalrii acestor procese patologice. Fiind un organ cu metabolism prin excelen aerob, inima are rezerve adaptative sczute n condiiile unui aport deficitar de oxigen. n situaii fiziologice, aportul (oferta) de O2 la nivel miocardic este egal cu consumul acestuia. CLASIFICAREA CARDIOPATIEI ISCHEMICE 1. CI nedureroas (ischemia silenioas) decelabil numai prin examinri paraclinice (ECG, angiografie coronarian etc) 2. CI dureroas (decelabil prin examen clinic i examinri paraclinice) a. angina pectoral (AP) AP stabil, AP instabil b. infarctul miocardic (IM) IM acut (IMA) i IM sechelar Sindromul coronarian acut cuprinde AP instabil i IMA. AP instabil i IMA sunt prezentri clinice diferite care rezult dintr-un mecanism fiziopatologic comun: ruptura sau eroziunea plcii aterosclerotice, cu grade diferite de tromboza i embolizare distal supraadugate. Prin extindere, insuficiena cardiac i moartea subit pot fi i ele considerate forme clinice ale bolii cardiace ischemice fiind de fapt forme finale, complicate ale CI. a. Clasificarea anginei pectorale clasificare dup severitatea manifestrilor clinice fr corelaie cu severitatea leziunilor coronariene decelabile prin angiocoronarografie. Totui, mecanismul fiziopatologic principal care sta la baza manifestrilor clinice din AP este afectarea vaselor coronariene de procesul de ateroscleroz. o Clasa I fr simptomatologie la efort fizic obinuit ; simptomatologie la efort fizic mare sau susinut pe o perioad mai lung de timp o Clasa II limitarea activitii fizice obinuite de pariia simptomatologiei ; AP poate fi precipitat de frig, stres, postprandial.

o Clasa III limitare marcat a acivitii fizice obinuite o Clasa IV inabilitatea de a efectua orice activitate fizic fr durere ; - aparia durerii n repaus Clasa I, II, si III caracterizeaz AP stabil (mod claudicativ de limitare a activitii fizice). AP instabil aparine clasei III i IV i are minimum unul din urmtoarele caractere: - apare n repaus sau la activitate fizic minim - este sever de la prima manifestare (intensitate mare i durat > 10 min) - are un patern crescendo (fiecare criz e mai sever i dureaz mai mult dect precedenta ; crizele apar din ce n ce mai frecvent). Angina Prinzmetal apare n repaus iar durerea are un caracter ciclic. Mecanismul fiziopatologic este vasospasmul (independent de procesul de ateroscleroz). b Clasificarea infarctului miocardic (IM) IM transmural se asociaz de obicei cu ATS vaselor coronare mari fiind produs prin ocluzia complet a unuia din aceste vase. Poate fi anterior, posterior sau inferior. IM subendocardic afecteaz o arie cardiac mai mic la nivelul peretelui subendocardic al ventricului stng, septului ventricular sau muchilor papilari. Se produce prin scderea focal a aportului sanguin (posibil i prin stenoz fix ATS sau dinamic vasospasm). Regiunea subendocardic este cea mai sansibil la ischemie, din acest motiv o ischemie focal poate duce la apariia IM subendocardic.

Clasificare ECG a sindroamelor coronariene acute (AP instabil i IMA) n funcie de modificrile pe ECG ale segmentului ST sindroamele coronariene acute (SCA) se clasific astfel: SINDROAME CORONARIENE ACUTE (SCA)

Fr supradenivelare ST

Cu supradenivelare ST

AP instabil

IMA

IMA - nonQ

IMA - Q

Pacienii cu SCA sunt supui imediat unor teste specifice (ECG, Rx toracic, testarea unor parametri sanguini pentru markeri cardiaci cei mai folosii sunt CK-MB, troponina I i troponina T). Pe baza modificrilor ECG, IMA poate fi: - cu supradenivelare ST (STEMI - ST elevation MI) sau - fr supradenivelare ST (NSTEMI- non-ST elevation MI). Majoritatea cazurilor STEMI sunt tratate cu tromboliz sau, cu angioplastie sau stent (numai n cazurile n care este posibil angiocoronarografia. NSTEMI este tratat de obicei numai

medicamentos. La pacienii cu blocaje multiple i stabili, sau n cazuri de urgen maxim se face bypassul arterelor obstruate. n practic pot fi ntlnite dou categorii de pacieni: (1) Pacieni cu suspiciune de sindrom coronarian acut, cu discomfort toracic n evoluie i supradenivelare persistent de segment ST (sau BRS nou instalat). Supradenivelarea persistent de segment ST reflect n general ocluzie coronarian acut total. Obiectivul terapeutic este recanalizarea rapid, complet i susinut prin tratament fibrinolitic (n lipsa contraindicaiilor) sau prin angioplastie primar (dac este fezabil tehnic). (2) Pacieni care se prezint cu durere pectoral nsoit de modificri ECG atipice ce sugereaz boala cardiac ischemic acut. Aceast categorie nu prezint supradenivelare persistent de segment ST, ci mai degrab subdenivelare persistent sau tranzitorie de segment ST sau inversare de unda T, unde T aplatizate, pseudo-normalizare a undelor T sau modificri ECG nespecifice; de asemenea, pot avea un ECG normal la prezentare. Pacienii cu modificri ischemice ECG, dar fr simptome (ischemie silenioas), pot fi inclui n aceast categorie. Ischemia silenioas este un fenomen comun la pacienii cu boal ischemic coronarian stabil (AP stabil). Intre crize, la aceti pacieni, fenomenele ischemice silenioase pot fi numeroase (vizibile pe ECG sub form de subdenivelri ST 1 mm care dureaz cel puin 1 min.). Aceste episoade tranzitorii de ischemie silenias sunt mai frecvente dimineaa i se asociaz cu o disfuncie contractil tranzitorie. Pacienii care prezint prag de sensibilitate la durere mai ridicat sau prezint disfuncii asociate ale sistemului nervos vegetativ (de obicei asociate diabetului zaharat) intr mai frecvent n acest categorie.

Indiferent de clasificarea clinic a cardiopatiei ischemice, fenomenul fiziopatologic major care guverneaz acest tip de afeciuni este ischemia miocardic. FIZIOPATOLOGIA ISCHEMIEI MIOCARDICE Etiologie Scderea fluxului sanguin coronarian prin creterea rezistenei vasculare ATS coronarian semnificativ (reducere > 50% a diametrului vascular) majoritatea cazurilor spasm coronarian (angina Prinzmetal) angina microvascular sindromul coronarian X infecii sistemice (inclusiv sifilis, tuberculoz, lepr, rickettsioz) sau colagenoze (inclusiv arterita Takayasu i boala Kawasaki) Creterea rezistenei extravasculare creterea presiunii n ventricului stng (n diastol) hipertrofia ventricular stng prin HTA, stenoz aortic, cardiomiopatia hipetrofic Scderea concentraiei sanguine a oxigenului anemii severe intoxicaii cu CO Anomalii congenitale ale vaselor coronariene /epicardice ectazii anevrisme fistule fibroze dup radioterapie sau transplant cardiac Factori de risc factori de risc majori toi factorii de risc pentru ATS

ali factori de risc hipertrofia ventricular stng, tulburri de hemostaz, sindromul metabolic (pacienii cu sdr. metabolic au un risc de 3x crescut pentru cardiopatia ischemic i AVC. Factori precipitani

febra, tahiaritmiile, catecolamine crescute, stress, hipertiroidism etc. Factori de prevenie

- HDL crescut , activitatea fizic regulat, estrogenii, consumul moderat de alcool. PATOGENIE Ischemia miocardic apare cnd fluxul sanguin coronarian este insuficient comparativ cu necesitile de oxigen ale miocardului. Acest dezechilibru necesiti/aport poate apare prin creterea necesitilor, scderea aportului sau ambele mecanisme. Creterea necesitilor de O2 ale miocardului Frecvena cardiac, fora de contracie i tensiuna din peretele miocardic sunt principalii factori care condiioneaz necesitile i consumul de oxigen al miocardului. Creterea frecvenei cardiace i creterea forei de contracie a miocardului duc la creterea necesitilor de oxigen ale cordului. Creterea postsarcinii (ex creterea presiunii n aort) i a presarcinii (ex: creterea volumului de umplere a ventriculului la sfritul diastolei) produc creterea proporional a tensiunii din peretele miocardic, i, n consecin, determin creterea necesitilor de oxigen. Scderea aportului de O2 ctre miocard Aprovizionarea cu oxigen a fiecrui organ i esut depinde de debitul sanguin i capacitatea de extracie a oxigenului (a organului/esutului respectiv). Deoarece saturaia cu oxigen a sngelui venos coronarian (n repaus) este deja la un nivel sczut (aprox 30%), miocardul are posibiliti limitate de a-i crete capacitatea de extracie a oxigenului (deja extracia din sngele arterial s-a fcut la nivele maxime). Din acest motiv, n cazul creterii necesitilor metabolice, miocardul nu poate echilibra aceste necesiti prin creterea extraciei de oxigen ci numai prin creterea proporional a fluxului sanguin coronarian. La indivizii sntoi fluxul sanguin coronarian poate crete de 4-6 x (n condiii de necesitate) fa de valoarea de repaus. Abilitatea arterelor coronare de a suplimenta fluxul sanguin n condiiile creterii necesitilor se numete rezerv coronarian (RC). RC depinde de: - rezistena vascular (la nivelul arterelor coronare) - vasomotricitatea coronarian - diametrul arterelor coronare - rezistena esuturilor extravasculare (miocardic, interstiial) - compoziia sngelui. Ischemia miocardic poate rezulta prin urmtoarele mecanisme:

1. creterea rezistenei vasculare 2. reducerea vasomotricitii (vasodilataie deficitar/ vasoconstricie crescut sau persistent) 3. reducerea fluxului sangiun coronarian prin reducerea diametrului vascular (stenoz/obstrucie) 4. creterea rezistenei extravasculare 5. scderea saturaiei n oxigen a sngelui arterial coronarian. 1. Creterea rezistenei vasculare este produs n majoritatea cazurilor de ateroscleroz pacienii cu leziuni aterosclerotice pe cel puin 50 % din suprafaa vaselor coronare prezin ischemie miocardic cu scdere semnificativ a RC, n condiiile creterii necesitilor de oxigen. Aceti pacieni nu sunt capabili de a crete eficient RC nici n condiii de efort, nici n condiii de stres (cnd se instaleaz vasoconstricia coronarian prin aciune excesiv sau prelungit a catecolaminelor). pacienii cu leziuni aterosclerotice pe cel puin 90% din suprafaa arterelor coronare au RC complet abolit. Aceti pacieni prezint, de obicei, angin pectoral de repaus.

2. Vasomotricitate deficitar vasodilataie ineficient prin insuficiena mecanismelor vasodilatatoare NO, prostaglandine (PGI2, PGD2, PGE2), adenozina, histamina, bradikinina, etc, peptidul natriuretic atrial ; mecanismele biochimice vasodilatatoare sunt alterate n ATS coronarian vasoconstricie excesiv/persistent prin predominana efectului vasoconstrictor exercitat de catecolamine, angiotensina II, endoteline, TxA2, vasopresina, trombina, insulina etc.; vasoconstricia coronarian determin apariia spasmului coronarian (stenoz coronarian dinamic) ; angina Prinzmetal are ca i substrat fiziopatologic spasmul coronarian focal care poate apare prin urmtoarele mecanisme: deficit focal de NO, hiperinsulinemia, scderea magneziului intracelular, vasoconstricie prin fumat, consumul de cocain.

Dezechilibrul vasomotricitii coronareiene este asociat, n majoritatea cazurilor, cu leziuni de ATS. Dar, aproximativ 30% din pacienii cu durere de origine cardiac nu prezint anomalii semnificative decelabile ale arterelor coronare (la angiografia coronarian). Cateterismul de rutin al arterelor coronare nu vizualizeaz ns leziunile de ATS extraluminale (care sunt asimptomatice dac nu sunt complicate) i leziuni ale arterelor epicardice care pot contribui i ele la creterea rezistenei vasculare (n proporie de 5%). Arterele epicardice pot fi afectate de procese patologice cum sunt: DZ, HTA colagenoze/vasculite. Aceste procese patologice microvasculare produc creterea rezistenei vasculare coronariene. Aceti pacieni au i RC sczut. Angina pectoral produs de afectarea microvascularizaiei cardiace (vasele epicardice) se numete angin microvascular. Pacienii care prezint dureri de origine cardiac sau deficit de perfuzie coronarian (evideniat prin modificri de tip ischemic ai segmentului ST pe ECG) n timpul probei de efort, dar care au angiografia coronarian normal, prezint o form particular de

cardiopatie ischemic numit sindromul cardiac X. Majoritatea pacienilor care se ncadreaz n acest sindrom sunt femei dup menopauz (prognostic foarte bun). Acest sindrom aparine anginei microvasculare i mecanismele de producere sunt: disfuncia endotelial cu predominana fenomenelor vasoconstrictoare prin anomalii ale sistemului adrenergic cardiac i deficit de estrogen 3. Reducerea persistent a diametrului vascular coronarian stenoz/obstrucie prin ATS i complicaiile ei. Leziunile aterosclerotice coronariene pot fi: stenotice (intraluminale) - concentrice sau excentrice non-stenotice (extraluminale) Remodelarea arterial n aterogeneza coronarian Remodelarea arterial consecutiv aterogenezei se refer la mrirea diametrului vascular, compensator prezenei leziunii aterosclerotice, pentru a menine un diametru vascular ct mai apropiat de normal i a mpiedica apariia stenozei. Leziunile de ATS stenotice se asociaz cu o dilataie vascular compensatorie mic (remodelare pozitiv minim) (din acest motiv sunt bine vizibile la angiocoronarografie). Leziunile de ATS non-stenotice se asociaz cu vasodilataie compensatorie mare (remodelare pozitiv mare) ceea ce duce la stenoz absent sau minim (din acest motiv sunt subestimate la angiocoronarografie). Astfel, leziunile ATS pot fi multiple i severe, fr a produce fenomene substaniale de stenoz i simptomatologie clinic (datorit prezenei fenomenului de remodelare pozitiv), dac se dezvolt extraluminal. Stenoza este numai vrful iceberg-ului n procesul de ateroscleroz. In momentul cnd stenoza este prezent, procesul aterosclerotic este extins i are o distribuie difuz la nivelul peretelui arterial. Recunoaterea existenei leziunilor aterosclerotice extraluminale care, chiar dac sunt numeroase i severe, nu produc stenoze (putnd rmne asimptomatice ani de zile), a constituit un pas important n nelegerea fiziopatologiei sindroamelor coronariane acute (AP instabil i IMA).

Fig Leziuni aterosclerotice coronarine. 1. Leziune stenotic (intraluminal) miez lipidic redus, fibroza, calcifieri, cap fibros subire mrire compensatorie a diametrului vascular minim (remodelare pozitiv minim sau absent); plac stabil. Produce tipic cardiopatie ischemic tip angin pectoral, dar este posibil i CI nedureroas dac stenoza e mic. 2. Leziune non-stenotic (extraluminale) miez lipidic mare, cap fibros susceptibil la complicaii cum sunt eroziunea, tromboza, ruptura ; plac instabil cu risc mare de evoluie spre obstrucie total i sindrom coronarian acut (AP instabil/ IMA) ; aceste leziuni pot de asemenea rmne asimptomatice muli ani (anterior de apariia complicaiilor). Caracterele celor dou tipuri de leziuni determin i conduita terapeutic: leziunile stenotice sunt candidate pentru tratamente de revascularizare (pentru ameliorarea simptomelor clinice associate ischemiei coronariene) n timp ce leziunile non-stenotice asimptomatice implic numai tratamente profilactice. PTCA = percutaneous transluminal coronary angioplasty; CABG = coronary artery bypass graft. Dac procesul aterosclerotic stenotic cuprinde concentric peretele vascular, stenoza rezultat este mai stabil n timp dar peretele vascular afectat nu-i pstreaz vasomotricitatea. Ischemia miocardic survine n special datorit creterii consumului de O2 ce nu mai poate fi compensat (stenoz cu remodelare pozitiv minim). n cazul dezvoltrii excentrice, poriunea de perete vascular ce nu este cuprins de procesul patologic are n mare parte pstrat funcia vasomotric, la care se adaug remodelarea pozitiv. Dar, datorit pstrrii vasomotricitii, peste leziunea organic se pot suprapune elemente patogenetice asociate cum ar fi spasmul coronarian sau colapsul pasiv n zona stenozat, la care particip poriunea parietal cu elasticitate pstrat. Acest colaps este determinat de scderea presiunii hidrostatice, ca urmare a vitezei crescute sanguine n zona stenotic.

Fig. - Reprezentarea schematic a fenomenului de colaps vascular n zona stenozat excentric Leziunea aterosclerotic stenotic excentric (la fel ca i leziunile aterosclerotice non-stenotice, extraluminale) este mai susceptibil la a se complica n evoluie prin eroziune, tromboz sau ruptur, fenomene ce agraveaz stenoza sau pot produce chiar obstrucie inducnd manifestri severe de ischemie miocardic. Dac stenoza se instaleaz progresiv, se creeaz posibilitatea dezvoltrii circulaiei colaterale. Cum presiunea hidrostatic distal de stenoz este mai mic, prin vasele colaterale va apare un influx sanguin spre zona ischemic, suficient pentru

meninerea viabilitii miocardului n condiii bazale (fig. ). Prezena colateralelor ns, poate favoriza instalarea unui sindrom de furt coronarian. Astfel, n condiiile creterii necesarului de O2 n miocardul sntos (la efort) sau sub aciunea unor coronarodilatatoare arteriolare, rezistena vascular i presiunea hidrostatic (PH) n zona normal se reduc brusc, antrennd prin colaterale snge din teritoriul deservit de coronara stenozat, ceea ce agraveaz ischemia n zona respectiv (fig. ).

Fig. Importana dezvoltrii circulaiei colaterale

Fig. Fenomenul de furt sanguin favorizat de prezena colateralelor

Multe leziuni aterosclerotice coronariene pot avea caractere mixte. Acelai pacient, poate prezenta concomitant plci aterosclerotice coronariene intraluminale stenotice (concentrice i excentrice) i extraluminale non-stenotice. Severitatea i extinderea zonei ischemice variaz n funcie de localizarea procesului aterosclertic (proximal sau distal), de numrul vaselor implicate, severitatea leziunilor i lungimea zonei stenozate. 4. Creterea rezistenei extravasculare poate apare prin creterea forei de contracie a miocardului i prin creterea presiunii intraventriculare. Forele compresive extravasculare sunt mai mari la nivelul subendocardului i descres spre regiunea subepicardic. Ex: hipertrofia ventricular stng creterea necesitilor de oxigen prin tahicardie produc o cretere a susceptibilitii la ischemie n regiunile subendocardice. 5. Scderea capacitii de transport a oxigenului la nivelul sngelui poate apare n anemii severe (Hb < 8 g %) sau prin creterea nivelului carboxihemoglobinei (intoxicaie cu CO sau fumtori). CONSECINELE FIZIOPATOLOGICE ALE ISCHEMIEI MIOCARDICE Durerea cardiac de origine coronarian Dei exist i forme nedureroase de cardiopatie ischemic, durerea din angina pectoral i infarctul miocardic acut reprezint cea mai comun manifestare a

ischemiei cardiace. Este cauzat de stimularea biochimic sau mecanic a terminaiilor nervoase aferente din vasele coronariene i miocard. Perturbarea metabolismelor intermediare ca urmare a hipoxiei i reducerea efectului de ndeprtare pe care microcirculaia l are asupra cataboliilor este urmat de acumularea unor valene acide i a unor substane (histamin, serotonin, bradikinine, adenozin) ce pot stimula terminaiile nervoase senzitive. Este implicat i creterea K+ interstiial, ca urmare a efluxului crescut din cursul ischemiei. Adenozina este principalul mediator biochimic al durerii de origine cardiac. In timpul ischemiei miocardice, din cauza apariiei metabolismului anaerob, ATP-ul se degradeaz n adenozin, care dup difuzia n spaiul extracelular produce vasodilataie i durerea de tip anginos. Durerea apare prin stimularea de ctre adenozin a receptorilor specifici pentru adenozin - A1, de la nivelul terminaiilor nervoase aferente (dendritele neuronilor vegetativi din ganglionii spinali T1-T4). Calea senzitiv este reprezentat de dendrite ale neuronilor vegetativi din ganglionii spinali T1-T4 (protoneuronii cii). Axonii lor continu rdcina posterioar a nervilor spinali respectivi i ptrund n mduv unde la nivelul cornului posterior fac sinapsa cu deutoneuronii cii. Axonii acestora se ncrucieaz la nivel medular i ajung n cordonul lateral de parte opus, urmnd apoi un traiect ascendent pn la talamus unde se realizeaz sinapsa cu cel de-al treilea neuron. De aici, se realizeaz proiecia cortical cu contientizarea senzaiei dureroase. Calea ascendent trimite colaterale la formaiunea reticulat din trunchiul cerebral, hipotalamus, sistemul limbic. Conexiunile cu centrii afectivitii imprim o not afectiv durerii anginoase, iar cele cu fibrele nervoase ale nervilor cutanat medial al braului, cutanat medial al antebraului i ulnar, favorizeaz iradierea n dermatomerele respective: faa medial a braului, faa medial a antebraului i degetul mic. Tulburri metabolice i electrolitice intracelulare Scderea oxigenului la nivelul fibrei miocardice determin: Supresia produciei aerobe de ATP; Creterea concentraiei de fosfor i de ADP. Aceasta va stimula PFK, enzima cheie a glicolizei. Ca urmare, captarea glucozei la nivelul miocardului i producia anaerob de ATP va crete. Produii glicolizei anaerobe (glicerol-1fosfatul i piruvatul) nu pot fi metabolizai la nivel mitocondrial n aceast situaie i astfel se acumuleaz intracelular. Acumularea piruvatului inverseaz funcia cinetic a izoenzimei LDH-miocardic i astfel miocardul va produce lactat n loc s-l consume. Aceste procese duc la acidoz intracelular. Creterea produciei de adenozin (din ATP produs excesiv prin respiraia anaerob) responsabil de vasodilataia compensatorie a arteriolelor coronare; Blocarea fosforilrii oxidative. Ca o consecin va apare o blocare consecutiv a ciclului Krebs i implicit a oxidrii piruvatului, acizilor grai i aminoacizilor. Acumularea de acizi grai liberi intracelular are ca i consecin apariia de leziuni ale membranei. Acumularea de H+ sub form de NADH+ duce la amplificarea acidozei intracelulare, cu creterea permeabilitii membranei celulare i apariia n circulaia sanguin a unor constitueni celulari ce reprezint markeri umorali ai procesului de miocitoliz. Tulburrile electrolitice cele mai importante vizeaz ionii de K+, Na+ i Ca++. Prin scderea concentraiei de ATP este compromis activitatea ATP-azelor i

implicit a pompelor ionice ATP-dependente. Ca urmare a perturbrii pompei de Na+-K+ se produce un influx crescut de Na+, concomitent cu efluxul masiv de K+. Prin creterea tonicitii intracelulare este atras apa n celul, rezultnd hiperhidratare i edem celular. Perturbarea pompei de extruzie a Ca++ determin acumularea cationului la nivel intracelular. Concentraia intracelular crescut de Ca++ are ca i rezultat tulburri metabolice i funcionale celulare, precum i apariia unor leziuni pn la moartea celular (vezi ischemia celular curs 1). Perturbri hemodinamice Mecanisme vasoconstrictoare iniiate post IMA

Un IM extensiv, cu distrugere mare de esut miocardic produce perturbri hemodinamice importante. Se produce activarea mecanismelor vasoconstrictoare reprezentate de activarea SNV simpatic, a SRAA, eliberarea de vasopresin (ADH), endoteline, adrenomeduline (peptide secretate de suprarenal). Vasoconstricia consecutiv ajut la meninerea adecvat a presiunii perfuziei tisulare. Deoarece activarea acestor mecanisme este asociat cu retenia de ap, insuficiena cardiac care rezult dup un IMA sever este asociat cu creterea sintezei de peptide natriuretice atriale (ANP atrial natriuretic peptides). Rolul SNC n perturbrile hemodinamice post IMA Consecutiv IMA la nivel cerebral sunt activai neuronii hipotalamici care determin eliberarea de vasopresin (ADH) i angiotensin II pe 2 ci: calea nervoas de la mecano i chemoreceptorii sistemului CV sunt transmise impulsuri spre SNV cu activarea neuronilor hipotalamici i eliberarea de vasopresin i ANG II calea umoral citokinele eliberate de esutul miocardic infarctat ajung la nivelul neuronilor hipotalamici pe cale circulatorie sau prin transport retraograd de-a lungul nervului vag; efectul este activarea acestora i eliberarea de vasopresin i ANG II. Disfuncia contractil Reducere forei contractile apare n 6-10 secunde dup ocluzia coronarian. Ocluzia coronarian acut perturb att funcia contractil sistolic, ct i proprietile diastolice ventriculare. Principalele mecanisme implicate sunt: Reducerea aportului energetic; Dezvoltarea rapid a unei acidoze intracelulare. n aceste condiii apar anomalii ale fixrii Ca++ pe troponina din miofibrile cu disfuncie contractil asociat. Zonele miocardice cu contractilitate afectat duc la scderea funciei sistolice ventriculare concretizat prin diminuarea volumului sistolic, fraciei de ejecie i debitului cardiac. Ca urmare a golirii incomplete ventriculare din timpul sistolei crete presiunea telediastolic, crendu-se premizele dezvoltrii insuficienei ventriculare.

Dac leziunile miocardului depesc 40%, scderea corespunztoare a performanei cardiace poate duce la apariia ocului cardiogen (fig. ....).

Fig. ... - Consecinele ischemiei miocardice asupra funciei mecanice i performanei cardiace Modificri electrice Tulburri de ritm i de conducere Instabilitatea electric a miocardului ischemic duce la apariia unor tulburri de ritm cu punct de plecare atrial sau ventricular (tabel .....). Tulburri de ritm ntlnite n infarctul miocardic acut
ATRIALE Tahicardie sinusal Bradicardie sinusal Tahicardie paroxistic atrial Flutter atrial Fibrilaie atrial VENTRICULARE Extrasistole ventriculare (EV) o politope o grupate n salve o sistematizate (bigeminism, trigeminism, etc.) Tahicardie paroxistic Fibrilaie ventricular

Tulburrilor de ritm pot apare dup 3-5 minute de la ocluzia acut coronarian. Tulburrile de conducere apar n urma leziunii i necrozei miocardice cu interesarea structurilor specializate n conducerea potenialelor de aciune. Mai frecvent apar blocuri atrioventriculare de grad I, II, III i blocuri de ramur. n blocul de grad III se instaleaz ritmul idioventricular, ce ngreuneaz diagnosticul electrocardiografic al infarctului miocardic acut. n cursul ischemiei miocardice acute crete activitatea sistemului simpatoadrenal, ce poate fi determinat de durere, anxietate i de stimularea reflex a sistemului nervos vegetativ simpatic periferic. Rezult o cretere a catecolaminelor circulante de provenien medulo-suprarenalian, precum i o eliberare de noradrenalin la nivelul teritoriului ischemic care prin vasoconstricia indus accentueaz ischemia. Exist o corelaie ntre nivelul crescut al catecolaminelor

circulante din timpul ischemiei i gravitatea aritmiilor ventriculare. Pe lng tulburrile de ritm i de conducere, n cursul ischemiei miocardice apar modificri caracteristice ale traseului ECG (vezi Lucrri Practice de Fiziopatologie). Modificri umorale n urma leziunilor membranale are loc trecerea unor constitueni ai cardiomiocitelor n snge, care prin dozare reprezint markeri ai miocitolizei. Eliberarea din miocite depinde de localizarea lor intracelular (citosolic, mitocondrial, lizozomal), de greutatea molecular, precum i de fluxul regional sanguin i limfatic. Markeri enzimatici Creatinfosfokinaza (CPK) Transaminaza glutam-oxalacetic (TGO) sau aspartat aminotransferaza (ASAT) Lactat-dehidrogenaza (LDH) Markeri non-enzimatici Troponinele specifice cardiace T i I Mioglobina Lanurile uoare de miozin

Fig. - Evoluia n dinamic a principalelor enzime miocardice folosite ca markeri umorali pentru infarctul miocardic acut Modificri morfologice n urma ocluziei acute coronariene apar o serie de aspecte anatomopatologice particulare. Lezarea miocardic este n general neomogen, cel mai afectate fiind zonele subendocardice. Modificri precoce (n primele ore) la nivelul miocardului pot fi observate microscopic doar prin coloraii speciale. n general aspectele microscopice i macroscopice caracteristice necrozei apar dup 24 - 36 ore. (vezi Anatomie Patologic) .

Factorii de risc cardiovascular postinfarct miocardic acut Stratificarea riscului postinfarct miocardic acut se refera la identificarea pacientilor care au risc crescut pentru evenimente cardiovasculare: moarte subita, recidiva de infarct, aritmii maligne. Au fost identificati multi factori clinici care sunt asociati cu o crestere a riscului cardiovascular n urma unui infarct miocardic. Cei mai importanti factori sunt : simptome persistente de ischemie (spontana sau provocata), fractie de ejectie a ventriculului stng diminuata (sub 40%), raluri la baze la examenul fizic sau staza pe radiografia toracica (staz pulmonar prin insuficiena de pomp) si aritmii ventriculare infarct miocardic n antecedente, vrsta peste 70 ani, istoric de diabet, tahicardie sinusala prelungita, hipotensiune, aparitia modificarilor segmentului ST n repaus fara angina (ischemie muta"), lipsa unei legaturi evidente artera coronara-infarct (daca angiografia este realizata), bloc cardiac avansat persistent sau noi anomalii ale conducerii intraventriculare