ELEMENTE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A ARTERELOR

n constitu ia sistemului arterial intr mai multe tipuri de vase: artere de tip elastic, artere de tip muscular, artere mici, arteriole. Arterele de tip elastic au ca prototip aorta. Ele au calibru mare, sunt situate mai aproape de cord i se caracterizeaz prin predominenia elementelor elastice n structura peretelui. Fibrele elastice predomin la nivelul mediei i n stratul subendotelial, unde formeaz limitanta elastic intern . La aceste artere mari limitanta elastic intern nu poate fi net separat de tunica medie (cum este cazul la arterele de tip muscular) datorit structurii apropiate a acestora, ambele fiind alc tuite din lame succesive de tesut elastic. esutul elastic are roluri multiple: - permite deformarea arterelor n timpul sistolei ventriculare pentru a "accepta" un volum mai mare de snge; - nmagazineaz o parte din energia mecanic rezultat din contractia ventricular sub form de tensiune pasiv , care prin revenirea arterei la forma ini ial constituie o for motrice a curentului sangvin n timpul diastolei ventriculare, asigurnd continuitatea devers rii sngelui arterial n teritoriul capilar. Acest fenomen de economisire a energiei se mai nume te i sistol arterial . Deformarea arterial transmis centrifug de-a lungul axului vascular constituie unda pulsatil , element specific curgerii n regim arterial. Arterele de tip "muscular", numite i artere de distribu ie, se caracterizeaz prin predominan a fibrelor musculare netede longitudinale i circulare la nivelul mediei peretelui arterial. La interiorul mediei se g se te limitanta elastic intern , iar la exterior (ntre medie i adventice) limitanta elastic extern . Fibrele musculare netede func ioneaz ca un sinci iu datorit numeroaselor jonc iuni comunicante intercelulare. Activitatea acestui sinci iu se afl sub control nervos i neuroumoral, catecolaminele avnd un rol central. R spunsul acestor vase la stimularea catecolaminic depinde de teritoriul n care se g sesc. Aceste diferen e au la baz distribu ia diferitelor tipuri de receptori adrenergici. A a se explic vasoconstric ia ap rut adaptativ la nivelul pielii, musculaturii scheletice i viscerelor abdominale f r a interesa vasele cerebrale, coronarele i vasele suprarenale n cazul unei hipotensiuni arteriale amenin toare (spre exemplu n cazul unei hemoragii etc. ). Exemple de artere de tip muscular sunt arterele coronare, carotide, axilare, femurale etc. Arterele mici au o structur asem n toare arterelor de tip muscular. Ele sunt forma iuni de trecere ntre arterele de tip muscular i arteriole. Num rul lor mare permite instalarea circula iei anastomotice colaterale, de supleere, n cazul unui obstacol pe axul principal. Arteriolele, arteriolele terminale si metaarteriolele sunt termina iile sistemului arterial. Se caracterizeaz dimensional prin raportul aproape de egalitate

ntre lumenul i grosimea peretelui arterial. Aceste vase au tunica medie slab reprezentat , dar ea prezint o ngro are nainte de deschiderea n capilare, ngro are care poart denumirea de sfincter precapilar. Tonusul acestui sfincter regleaz cantitatea de s nge care va p trunde n patul capilar. Sngele poate unta patul capilar prin numeroasele anastomoze arteriolo-venulare sau arteriovenoase, al c ror calibru se afl , de asemenea, sub control neuro-umoral (anastomozele sunt deschise cnd tonusul sfincterului precapilar este crescut i invers). Peretele arterial este bogat n elemente nervoase. La nivelul adventicei aceste elemente formeaz o re ea ntins , de unde ramuri nervoase pleac i ajung pn n vecin tatea endoteliului. De aici rezult posibilitatea r spunsului prompt al sistemului arterial i arteriolar la comenzile nervoase i de ordin umoral. Nutri ia peretelui se face dinspre adventice prin vasa vasorum i dinspre endoteliu prin permea ie. ntre cele dou curente se afl o zon slab vascularizat , reprezentat de tunica medie pentru arterele normale i straturile profunde ale endarterei n unele situa ii patologice. Sistemul arterial este un sistem tubular nchis, impermeabil pentru ap , gaze, electroli i, componentele organice i elementele figurate ale sngelui. Principala sa func ie este de a asigura curgerea sangvin permanent i c t mai omogen . De respectarea parametrilor fiziologici ai circula iei depinde perfuzia tisular ideal . Circula ia sngelui este caracterizat prin trei m rimi: debit, presiune i rezisten . Debitul de snge la nivelul unui anumit esut depinde n primul rnd de consumul de oxigen al esutului respectiv. EI este direct propor ional cu presiunea i invers propor ional cu rezisten a la curgere. Rezisten a la curgere este influen at n mod esen ial de raza lumenului arterial, dar mai este influen at i de al i factori precum caracteristicile fluidului (n spe ale sngelui). NOTIUNI DE FIZIOPATOLOGIE Circula ia arterial asigur aportul de materiale nutritive la nivelul esuturilor i organelor. Cnd aportul scade, esuturile sufer , iar cnd sc derea este dramatic sau nceteaz complet, se produce moartea lor. Exist mari variatii n amploarea suferin ei esuturilor, de la manifest ri func ionale la leziuni organice grave ca necroza de esut sau gangrena. Cauzele ischemiei pot fi func ionale (vasodilatare sau vasoconstric ie excesiv ) sau organice, permanente sau tranzitorii, constnd n leziuni care ntrerup circula ia in axul vascular principal. Gradul ischemiei determinat de obstacol este variabil, n func ie de diver i factori: - sediul obstacolului. Localizarea acestuia pe artera femural comun , poplitee, axilar produce tulbur ri grave, mergnd pn la instalarea rapid a

gangrenei; - ntinderea obstacolului. Cu c t este mai ntins, cu at t blocheaz mai multe vase colaterale. A a se explic diferen a intre ischemia determinat de o ligatur simpl fa de cea prin obliterare trombotic extins ; - viteza de constituire a obstacolului. Embolia arterial instalat brusc, la care se adaug spasmul i tromboza extensiv , determin ischemia acut cu consecin e regionale i generale. n arteriopatiile cronice instalarea treptat a obstacolului produce ischemie cronic ; n acest interval se pot dezvolta mecanisme compensatorii care men in viabilitatea membrului; - distrugerea colateralelor, a a cum se ntmpl n traumatismele cu dilacer ri musculare importante sau n hematoamele musculare compresive, reduce posibilit ile de compensare a ischemiei. Gradul de umplere a sistemului circulator este important. Restabilirea volemiei i a tensiunii arteriale n cazurile de ischemie posttraumatic i oc este o component esen ial a strategiei terapeutice. Starea pere ilor arteriali are un rol deosebit. n cazul existen ei modific rilor vasculare ateromatoase obliterarea este mai frecvent i cu grad mai mare. Pentru m surarea non-invaziv a fluxului arterial se folosesc doi parametri: modific rile segmentare de volum (pletismografia) i velocitatea fluxului (metoda Doppler). Velocimetria Doppler i examenul Duplex. Leziunile (stenozele) arteriale semnificative hemodinamic determin modific ri ale velocit ii fluxului sangvin (adic ale vitezei de curgere a sngelui), ale conturului undei pulsatile i tulbur curgerea laminar a s ngelui. Fiecare din aceste modific ri poate fi studiat i severitatea sa apreciat cu ajutorul metodei Doppler. Spre deosebire de m surarea presiunilor arteriale i de pletismografie care sunt metode indirecte, examenul Doppler este o metod direct de evaluare a leziunilor arteriale (fig.) Dopperul continuu este o metod simpl , care folose te un transductor sub ire plasat direct deasupra vasului care urmeaz a fi investigat cu o nclina ie de 45-60. Exist anumite zone bine stabilite (standard) unde se efectueaz examenul diferitelor artere ale membrului inferior: la nivelul ligamentului inghinal sau deasupra acestuia pentru artera femural comun , ntre cvadriceps i adductori pe fa a medial a coapsei pentru femurala superficial , n fosa poplitee pentru artera poplitee, napoia maleolei tibiale pentru tibiala posterioar , lateral de tendonul extensorului lung al halucelui pentru pedioas i anteromedial de maleola fibular (lateral ) pentru artera tarsian lateral (ramur terminal a arterei fibulare). n afara acestor pozi ii standard arterele pot fi investigate practic pe tot traiectul lor. Este posibil astfel examinarea direct a stenozelor arteriale oriunde la nivelul membrului inferior. Pentru arterele localizate superficial se utilizeaz un transductor de 10 MHz, iar pentru cele situate mai profund unul de 5 MHz. Semnalul Doppler captat poate fi transformat analogic i nregistrat sub

forma unei unde pe hrtie. Conturul undei analoge este asem n tor cu cel al undei pulsului presiunii arteriale. Unda analog ofer o informa ie cantitativ foarte precis cu privire la fluxul arterial. Unda normal este trifazic , cu o prim component ampl (corespunz nd velocit ii crescute n sistola precoce), urmat de o component negativ determinat de fluxul retrograd n diastola precoce. n telediastol exist o nou component pozitiv care corespunde unui flux anterograd cu o velocitate mai mic (fig.4.6). Cel mai precoce semn de obstruc ie arterial este reprezentat de dispari ia celei de a doua component a undei analoge, respectiv de fluxul retrograd diastolic. Unda va fi n acest caz bifazic . O dat cu agravarea stenozei amplitudinea undei scade, iar vrfurile componentelor se rotunjesc. La pacien ii cu stenoze severe se observ o und monofazic , rotunjit , de amplitudine mic . Examenul Duplex semnific o m sur toare a velocit ii fluxului prin metoda Doppler dup vizualizarea echografic (n modul B - biplan) a arterelor studiate. Aparatura necesar este mai complex . n primul timp se identific echografic arterele prin echografia biplan. Identificarea este mai simpl n cazul disponibilit ii Duplex-ului color (examen "Triplex"). Apoi se determin velocitatea fluxului la nivelul stenozelor identificate cu ajutorul Doppler-ului pulsat. Se realizeaz nregistrarea semnalului Doppler i analiza spectral a acestuia. Metoda este mult mai precis ntruct m surarea velocit ii fluxului se efectueaz chiar la nivelul stenozelor direct vizualizate. Tomografia computerizat (CT) i reconstruc ia tridimensional vascular reprezint un progres extrem de important n domeniul investiga iilor noninvazive la pacientul vascular. CT spiral realizeaz o recompunere a imaginii tridimensionale a unei anumite structuri, cum este, spre exemplu, aorta. Metoda este foarte util pentru investigarea aortei, a ramurilor arcului aortic, a vaselor intra i extracraniene, a vaselor pulmonare, a arterelor iliace, renale i mezenterice i a altor artere. De asemenea, metoda permite aprecierea precis a patologiei asociate a altor organe. Progresele acestei tehnici fac adesea ca angiografia s nu mai fie necesar nainte de opera ie.

EXPLORAREA INVAZIV A PACIENTILOR CU ARTERIOPATIE OBLITERANT - EXAMENUL ANGIOGRAFIC I TEHNICILE ENDOVASCULARE Arteriografia este metoda de referin in evaluarea st rii patului arterial la pacien ii cu arteriopatie obliterant . Ea nu este ntotdeauna suficient ca metod unic i necesit uneori completarea printr-o alt metod . Datorit riscurilor poten iale pe care le implic indica ia trebuie discutat la fiecare caz n parte i stabilit n func ie de utilitatea presupus i contraindica iile existente. Preg tirea pacientului este foarte important . Pacientul trebuie s fie

nemncat de 6-8 ore. Premedica ia cu anxiolitice i uneori cu antihistaminice i corticoizi (n caz de antecedente alergice) se impune. Pentru a evita complicaiiile hemoragice se indic oprirea tratamentului anticoagulant sau antiagregant plachetar dac aceasta este posibil i se indic efectuarea unui bilan al hemostazei i o hemogram . De asemenea, se efectueaz o electrocardiogram , o radiografie toraco-pulmonar i analizele de laborator uzuale. n cazul prezen ei unei insuficien e renale, rehidratarea este foarte important . De obicei, arteriografia se efectueaz la pacientul internat n spital. n anumite condi ii de securitate, in nd cont de terenul pacientului, de tehnica utilizat i de posibilitatea supravegherii la domiciliu, investiga ia poate fi efectuat n spitalul de zi. Calea de abord cea mai utilizat i care comport cele mai mici riscuri este calea femural . Se folose te cateterismul retrograd dup tehnica Seldinger, n afara situa iei n care exist o leziune arterial iliac i dac se dore te vizualizarea aortei sau a membrului contralateral. Abordul prin punc ie simpl este dificil n aceste cazuri (cu puls femural slab sau absent). Punc ia femural direct se efectueaz cel mai frecvent retrograd i bilateral i permite ob inerea unei opacifieri iliace i distale. Atunci cnd se are n vedere cateterismul arterei femurale superficiale i poplitee sau al arterelor distale (ca n cazul angioplastiei n acest teritoriu sau al trombolizei intraluminale), punc ia femural se efectueaz anterograd. Punc ia direct a unei proteze vasculare este de evitat. Calea humeral (brahial ) sau axilar urmat de cateterismul prin tehnica Seldinger sau punc ia translombar sunt de ales atunci cnd pulsurile la femurale sunt absente sau slabe. Calea humeral st ng cu catetere sub iri este de preferat in lipsa leziunilor arterei subclavii sau axilar~ sau a tortuozit ii acestora (cum se intlne te la b trni). Complica iile severe pentru aceast cale de abord sunt relativ frecvente: tromboza arterial (care se previne prin heparinizare), spasmul arterial, lezarea nervilor periferici prin punc ia direct sau prin hematom, accidente vasculare cerebrale (n cazul utiliz rii c ii brahiale drepte). Substan ele de contrast hipo-osmolare sunt de preferat mai ales la pacien ii cu insuficien renal , insuficien cardiac sau la pacien ii cu un teren alergic sau diabetici. Injectarea acestora este totodat i mai pu in dureroas . Angiografia digital cu injectarea substan ei de contrast pe cale arterial este metoda de elec ie pentru opacifierea patului vascular distal. Opacifierea acestuia este ameliorat de anestezia loco-regional , administrarea de xilin intraarterial, hiperemia reac ional i deriva ii nitra i care determin , toate, vasodilata ie. Angiografia digital pe cale venoas nu mai este utilizat dect pentru controlul leziunilor localizate i proximale datorit necesarului mare de substan de contrast i a calit ii slabe a opacifierii. Inciden a complicaiiilor grave este de 1,7%, 2,9%, 3,3% i 7% pentru abordul prin punc ie femural , translombar , axilar i, respectiv, humeral . Mortalitatea este foarte mic , dar nu 0. Decesul se poate produce ca rezultat al

unei disec ii, al rupturii unui anevrism, printr-o reac ie vaso-vagal , datorit unor complica ii cardiace sau insuficien ei renale. n afara complica iilor alergice, care sunt doar arareori severe i a c ror inciden poate fi sc zut printr-o preg tire corespunz toare, complica iile renale sunt cele mai frecvente complica ii generale. Nu este nc stabilit dac riscul de afectare renal este mai mic pentru produ ii de contrast hip.o-osmolari. Complica iile locale sunt cele mai frecvente complica ii i sunt reprezentate de hematoame, pseudoanevrisme, fistule arterio-venoase, disec ie, ocluzie vascular i embolii periferice. Rar , dar grav , este embolia cu cristale de colesterol. n condi iile unui arbore arterial normal anatomic arteriografia ofer urm toarele informatii: - localizarea precis a leziunilor; - existen a leziunilor unice sau multiple (etajate); - ntinderea leziunilor; - starea peretelui arterial i caracteristicile stenozei; - existen a circula iei colaterale; - starea patului vascular distal (din aval de stenoz ); - natura leziunii (ateromatoas sau nu); - originea embolic sau trombotic a unei ischemii acute. Tehnicile endovasculare (echografia endovascular i angioscopia) sunt metode invazive care investigheaz structurile vasculare din interiorul acestora. Indica iile lor nu sunt nc bine stabilite n momentul de fa , dar ele vor avea cu siguran un rol n aprecierea rezultatelor imediate i la distan ale procedeelor de revascularizare endovascular sau chirurgical . Descoperirea printr-o asemenea tehnic a unei anomalii dup un anumit procedeu terapeutic permite modificarea strategiei terapeutice i ghidarea gestului de revascularizare. Angioscopia permite un studiu anatomic tridimensional direct al interiorului vasului cu ajutorul unui fibroscop sub ire. Pentru o vizualizare eficient este necesar golirea de s nge a lumenului arterial. Aceasta se poate realiza fie prin injectarea unui debit mare de ser fiziologic care s determine refularea sngelui, fie prin umflarea unui balon ocluziv n amonte, fie prin aspirarea sngelui cu o pomp . n orice caz, timpul de observa ie este limitat datorit riscului de ischemie distal . Echografia endovascular prezint o serie de avantaje incontestabile fa de angioscopie. Examenul este u or de efectuat n cursul cateterismului f r a necesita un sistem de lavaj, pentru c interpozi ia sngelui ntre transductor i peretele vascular este necesar pentru propagarea ultrasunetelor.

TRAUMATISMELE VASCULARE Traumatismele reprezint o cauz major de mortalitate i morbiditate n societatea actual , n special n primele patru decade de via . Traumatismele vasculare sunt responsabile de un procentaj important din decesele produse ca urmare a traumatismelor. Complexitatea mare a traumatismelor vasculare ntlnite pe timp de pace nu justific delimitarea ntre acestea i traumatismele vasculare de pe c mpul de lupt . n momentul de fa num rul traumatismelor vasculare este n cre tere ca urmare a cre terii violen ei, a accidentelor de circula ie, de munc i a agresiunilor individuale. Inciden a relativ a traumatismelor vasculare n cadrul tuturor tipurilor de traumatisme este relativ sc zut . Aceast incident sc zut se datoreaz n special elasticit ii i mobilit ii crescute a arterelor importante. Majoritatea studiilor indic o inciden a traumatismelor vasculare ntre 0,07 i 2,5% din totalul traumatismelor. n anumite condi ii inciden a leziunilor vasculare este mai mare. Astfel, la pacien ii spitaliza i pentru traumatisme ortopedice inciden a leziunilor vasculare dep e te 5% (6,5% dup Bishara), iar aceast inciden este maxim la pacien ii cu disloca ii de genunchi i cu fracturi multiple ale membrului inferior sau antebratului. ,Traumatismele vasculare pot ap rea n cadrul unor traumatisme deschise sau nchise. Traumatismele deschise (plagi)produc mai adesea leziuni vasculare directe. Pl gile produse prin obiecte t ietoare sau n ep toare sau prin proiectile cu vitez redus pot determina dilacer ri, transsec iuni sau contuzii arteriale i/sau venoase. Dilacer rile arteriale pot determina dezvoltarea de false anevrisme, n timp ce asocierea de leziuni arteriale i venoase poate determina apari ia unei fistule arteriovenoase traumatice. Proiectilele de mare vitez produc leziuni mai complexe. Astfel, ele determin distruc ii vasculare severe pe traiectul lor, dar mai determin i leziuni indirecte la distan e variabile de acest traiect prin cavita ie. Astfel pot ap rea contuzia parietal , tromboza sau necroza tardiv a peretelui vascular. Traumatismele vasculare nchise(inchise) sunt mai frecvente la noi dec t cele din cadrul traumatismelor deschise i, n general, propor ia lor din totalul traumatismelor vasculare este mai mare n mediul rural. Ele se produc mai ales prin compresiune (ca urmare a ac iunii directe a for ei exterioare), trac iune (spre exemplu n cazul unei fracturi cu deplasare) sau prin lezare direct printrun fragment osos. Leziunile produse prin ntindere sunt mai frecvente n cadrul traumatismelor centurii scapulare i n disloc rile genunchiului. Ele determin ruptura intimei vasculare cu tromboz acut sau mai tardiv i diseciie intramural . Decelerarea rapid poate determina transsec iunea arterial , ntlnit mai ales la nivelul aortei toracice la victimele accidentelor de vehicule de mare vitez (autoturisme, motociclete). Majoritatea traumatismelor vasculare sunt localizate la nivelul extremit ilor, de i exist serii n care predomin leziunile vasculare abdominale i

toracice (Mattox - Houston, Texas, 1989). n seriile militare leziunile vasculare localizate la membrele inferioare sunt mult mai numeroase dect cele de la membrele superioare, spre deosebire de seriile civile, unde inciden ele leziunilor cu aceste localiz ri sunt relativ echilibrate. Supravie uirea este arareori pus n pericol de leziunile vasculare de la extremit i. Amputa ia sau reten ia unui membru dureros i nefunc ional sunt riscurile principale ale traumatismelor vasculare severe ale extremit ilor i/sau ale tratamentului inadecvat al acestora. Aceste riscuri sunt mai mari n cazul membrului inferior. n momentul actual se ntlne te o cre tere important a inciden ei leziunilor vasculare iatrogene. Leziunile traumatice iatrogene sunt leziuni vasculare produse accidental sau deliberat n cursul unor manevre medicale exploratorii sau terapeutice. Astfel de leziuni sunt: a) traumatisme arteriale produse accidental n cursul unei interven ii chirurgicale. Mai frecvent se ntlnesc: leziunile axului ilio-femural n cura herniei inghinale i n chirurgia ureteral , traumatizarea arterei femurale la efectuarea safenectomiei n cura varicelor hidrostatice, leziunile arterelor femural , subclavicular , poplitee n timpul manevrelor ortopedice (reducerea luxa iilor, osteosintez etc.); b) leziuni prin manevre exploratorii - arteriografiile i cateterismele cardiace executate prin punc ia axului brahio-axilar sau arterei femurale pot determina, ca urmare a manipul rii prelungite a sondelor sau defect rii instrumentarului, leziuni ale endarterei (urmate de tromboz ) i pl gi arteriale; c) leziuni produse prin manevre terapeutice curente care implic punc ion ri vasculare. Pot ap rea leziuni ale arterei humerale distale prin punc ii venoase la plica cotului sau leziuni ale arterei subclaviculare prin punc ionarea i cateterizarea venei subclaviculare; d) leziuni arteriale produse inten ionat n cursul unor tehnici terapeutice speciale. Sunt de men ionat canul rile arteriale pentru circula ia extracorporal utilizate n chirurgia cardiac i canul rile arteriale folosite n dializa extrarenal la bolnavii cu insuficient renal . ANATOMIE PATOLOGIC Vasele sangvine reac ioneaz la factorii lezionali n diferite moduri i r spunsul specific depinde de magnitudinea i durata aplic rii for~ei. Inciden a redus a leziunilor vasculare produse att prin traumatisme nchise, ct i prin traumatisme deschise la nivelul extremit ilor se datoreaz n parte elasticit ii arterelor mari. Cele mai obi nuite tipuri de leziuni vasculare sunt pl gile i sec iunile arteriale. Pl gile implic o ruptur limitat a peretelui arterial ce intereseaz toate straturile acestuia cea mai mare parte a peretelui vascular r mnnd intact . Se pot repara prin sutur direct sau, dac lipsa de substan nu permite o sutur direct care s nu determine obstruc ia luminal , prin angioplastie cu petec

venos sau sintetic. Hemoragia este mai sever n acest tip de leziune deoarece contrac ia stratului muscular meniine plaga deschis . Uneori pulsul distal se men ine, ceea ce creeaz dificult i diagnostice. Sec iunea presupune divizarea complet a vasului, caz n care capetele tind s se retracte spontan. Vasoconstric ia permite uneori oprirea hemoragiei. n mod obi nuit segmentul distal se trombozeaz , fluxul sangvin stagneaz , pulsul distal dispare i se constat semne de ischemie. Repararea necesit anastomoz termino-terminal sau, dac exist distrugere segmentar a arterei, interpozi ie de autogrefon venos safen sau protez . Att pl gile, c t i sec iunile sunt cauzate, de obicei, de traumatisme penetrante. Mai rar pot fi produse i de traumatisme nchise prin fragmentele osoase determinate de o fractur asociat . Contuzia arterial este relativ rar , ap rnd in mai pu in de 10% din cazurile de traumatisme arteriale. Presupune prezen a unui hematom n peretele arterial afectat, dar cu p strarea integrit ii generale a vasului. Un hematom adventicial mic nu las de obicei sechele. Hematomul subintimal sau ruptura intimei poate stenoza sau ocluziona lumenul i poate determina apari ia trombozei. Studiile anatomo-patologice au ar tat c lezarea intimei dep e te de obicei zona aparent interesat la inspec ia peretelui exterior al arterei. De aceea se impune rezec ia arterei la 1-2 cm proximal i distal de limitele macroscopice ale leziunii traumatice. Spasmul este r spunsul reflex al arterei la injurie. Se manifest ca o contrac ie segmentar a vasului i apare arteriografic ca o ngustare focal . Contuzia i spasmul sunt de obicei determinate de traumatisme nchise care strivesc sau comprim artera. Ele pot fi ns produse i de anumite tipuri de traumatisme penetrante care nu intereseaz vasul, spre exemplu de unda de oc a unui proiectil. Cnd pl gile arteriale nu sunt reparate imediat, hemoragia rezultat poate fi oprit prin presiunea exercitat de esuturile din jur. Masa pulsatil delimitat de un tromb i la exteriorul acestuia de esuturile vecine reprezint un fals anevrism (pseudoanevrism) care se m re te cu timpul i poate comprima structurile adiacente. O plag simultan produs la nivelul venei adiacente poate determina apari ia unei fistule arterio-venoase. Pulsul i fluxul sangvin distal se men in n aceste leziuni. n cazul n care sutura lateral direct nu poate fi realizat , pseudoanevrismul i fistula venoas se repar prin rezec ia segmentului vascular lezat i anastomoz ulterioar . EVOLUTIA NATURAL I FACTORII ,PROGNOSTICI Dintre consecintele leziunilor vasculare acute ale extremit tilor dou necesit tratament de urgeni : hemoragia i ischemia acut . Hemoragia survine n toate cazurile de afectare a integrit ii vasculare. Ea este sever n pl gile arteriale. Chiar dac este limitat de esuturile nconjur toare, hemoragia poate da na tere la hematoame mari i expansive, care comprim i lezeaz elementele nervoase, musculare i scheletice adiacente. ntreruperea fluxului sangvin determin ischemia esuturilor extremit ii

pertuzate n mod normal de vasul lezat. Aceasta poate progresa c tre ischemie ireversibil sau gangren , necesitnd amputa ia. Dac persist i nu este tratat , gangrena amenin viaia pacientului prin infec ie i insuficien renal pe care o determin . i ischemia reversibil poate s amenin e via a, dar i extremitatea inferioar ca urmare a sindromului de reperfuzie. n sindromul de reperfuzie n esutul n care a fost restabilit fluxul arterial se formeaz metaboli i toxici care pot trece n circula ia sistemic i pot determina afectare multiorganic i mai ales renal . De asemenea, edemul local poate determina compresia axurilor vasculare n diferitele compartimente cu compromiterea vasculariza iei i necroza esuturilor. Evaluarea corespunz toare i tratamentul acestor bolnavi necesit n elegerea factorilor prognostici care influen eaz direct rezultatul terapeutic. Pentru salvarea extremit ii n condi ii optime intervalul de timp, scurs de la instalarea ischemiei la instituirea tratamentului (respectiv la restabilirea fluxului arterial) trebuie s fie mai scurt de 6-8 ore. Dac timpul scurs este mai lung, leziunile ischemice devin ireversibile, apare tromboza extins arterial i eventual venoas , iar membrul nu va mai putea fi salvat. Dat fiind faptul c la majoritatea pacien ilor care au suferit traumatisme vasculare circula ia colateral este slab dezvoltat (pacien ii sunt mai degrab tineri, cu artere normale) ischemia ireversibil apare mai precoce. n cazul pseudoanevrismului i al fistulei arterio-venoase traumatice riscul ischemic nu este la fel de mare datorit p str rii ntr-o oarecare m sur a perfuziei distale. Aceste dou leziuni reprezint consecin ele diagnosticului nt rziat i ele stau la baza altor complica ii ca ruptura, infec ia, compresiunea esuturilor nvecinate. Un pseudoanevrism poate comprima ns axul vascular principal i poate determina ischemie. O fistul arterio-venoas important poate determina insuficien cardiac sau dilat ri vasculare marcate ireversibile. Pl gile vasculare simple, pl gile njunghiate i rupturile vasculare au prognosticul cel mai bun deoarece leziunile vasculare sunt curate, localizate i u or de reparat. Leziunile vasculare care rezult din traumatismele nchise ale extremit ilor au rezultatele cele mai slabe, cu o rat de amputa ie mare i incapacitate func ional sever n 20-79% din cazuri. Traumatismele nchise implic de obicei o aplicare a for ei pe o suprafa mare, ceea ce afecteaz esuturile moi, nervii i oasele din jur, ngreunnd astfel diagnosticul. Leziunile vasculare sunt mai extinse i mai complexe, iar repararea mai dificil . Pl gile mpu cate presupun mpr tierea unei cantit i mari de energie cinetic n esuturi. Unda de oc poate determina afectarea extins a vaselor chiar dac acestea nu s-au aflat pe traiectul glon ului. Riscul de amputa ie este mai mare n cazul traumatismelor membrelor inferioare dect n cazul celor ale membrelor superioare. Gravitatea este mai mare n cazul leziunilor arterei poplitee i atunci c nd este interesat femurala sau brahiala deasupra emergen ei ramurilor lor profunde. Pacien ii cu traumatisme vasculare ale extremit ilor i leziuni ale altor

organe i sisteme au o morbiditate i mortalitate mai mare fa de cei cu leziuni vasculare izolate. Decesele se datoreaz cel mai adesea traumatismelor toracice i craniene asociate. Morbiditatea crescut i pierderea membrelor se atribuie leziunilor venoase, nervoase, osoase i ale p r ilor moi asociate. Leziunile asociate care amenin via a sunt printre pu inele indica ii pentru ligatur i nu pentru repararea arterial . n cazul unui traumatism vascular prognosticul este mai sever la bolnavii vrstnici sau cu afec iuni medicale asociate. Vrsta n sine este un factor prognostic important n cazul leziunilor arteriale din cauza prevalen ei modific rilor aterosclerotice la b trni. Aceste modific ri fac arterele mai fragile i de aceea mai susceptibile de a dezvolta hematoame intramurale i ocluzie comparativ cu arterele mai elastice ale tinerilor. Vrstnicii pot avea deja ocluzii ale vaselor extremit ilor cu circula ie colateral dezvoltat . La ace tia absen a pulsului poate s nu aib nici o semnifica ie (pulsul poate fi absent dinaintea traumatismului). Ace ti pacien i sunt teoretic mai toleran i la ischemie. Diagnosticul de ischemie acut este n aceste cazuri mai dificil. FACTORI DE PROGNOSTIC N FUNCTIE DE STAREA CLINIC Hemoragia masiv i ischemia sever a membrului interesat sunt factori de prognostic rezervat. Hemoragia activ este indicat de sngerarea dintr-o ran deschis sau de un hematom mare, expansiv. Aceste elemente sugereaz lezarea unui vas mare, ca i necesitatea evalu rii i tratamentului rapid. Tr s turile clinice ale ocului: tahicardia, hipotensiunea arterial , oliguria, urina concentrat , confuzia mental , tegumentele palide, reci i acidoza metabolic semnific un risc crescut de morbiditate i mortalitate. Semnele clinice de ischemie la o extremitate traumatizat sunt, de asemenea, semnificative i indic ruptura unei artere mari cu ntreruperea perfuziei distale. Aceste semne sunt: durerea, paloarea, lipsa pulsului, parestezia, paralizia i r ceala. n lipsa tratamentului ischemia devine ireversibil i necesit amputa i. De aceea restabilirea fluxului arterial este esen ial . Dup revascularizarea membrului ischemic se poate dezvolta sindromul de reperfuzie care poate pune n pericol nu numai membrul respectiv, dar i via a pacientului. Asocierea leziunilor venoase (la nivelul venelor mari) la cele arteriale cre te riscul de hemoragie, ischemie i sindrom de compartiment (loj ). Absen a semnelor specifice de leziune vascular indic un prognostic bun. Absen a semnelor de ischemie acut permite o perioad mai lung de securitate pentru evaluarea i tratamentul oric ror injurii. Pot fi astfel evaluate i tratate alte leziuni mai urgente (de exemplu viscerale). Aceste leziuni arteriale asimptomatice clinic pot fi: flap-urile intimale, ngust rile locale i mici pseudoanevrisme i fistulele arteriovenoase. Detectarea lor este de obicei accidental pe arteriografii. Absen a manifest rilor clinice se explic prin

apari ia acestor leziuni pe vase distale. Prognosticul este bun, aceste forme rezolvndu-se spontan n cele mai multe cazuri. O serie de al i factori influen eaz , de asemenea, direct prognosticul n traumatismele vasculare. Ace tia sunt: a) intervalul de timp mare scurs ntre momentul traumatismului i interven ia terapeutic adecvat . Acest interval de timp trebuie s fie mai mic de 6-8 ore de la traumatismul vascular pentru ca restabilirea perfuziei membrului s duc la salvarea extremit ii n condi ii optime; b) leziunile vasculare din traumatismele nchise au un prognostic mai prost dect pl gile vasculare simple, pl gile njunghiate i rupturile vasculare. Rata de amputa ie i de incapacitate func ional sever la pacien ii ce au suferit un traumatism vascular nchis variaz ntre 20 i 79%; c) localizarea anatomic : riscul de amputa ie este mare n cazul arterei poplitee, femurale comune i brahiale proximal de emergenia brahialei profunde ca i n cazul asocierii leziunilor de arter radial i ulnar sau tibial anterioar i posterioar ; d) prezen a leziunilor asociate (osoase, nervoase, de esuturi moi etc.); e) v rsta naintat i alte boli asociate. MANIFEST RI CLINICE I DIAGNOSTIC Istoricul i examenul fizic sunt cele mai importante mijloace de diagnostic ale traumatismelor vasculare ale membrelor. Hemoragia masiv cu deteriorare hemodinamic consecutiv este manifestarea esen ial a leziunilor vaselor mari. La nivelul extremit ilor ischemia distal , hematomul expansiv sau sngerarea arterial evident sunt practic diagnostice pentru o leziune vascular . Semne care pot sugera existen a unei astfel de leziuni sunt o plag situat n vecin tatea traiectului unui vas important, un puls distal slab sau o leziune a unui nerv adiacent unui vas important. Ausculta ia local poate pune n eviden sufluri (datorate unui flap intimal sau unei fistule arterio-venoase) i de aceea ea este obligatorie. Uneori semnele clinice care apar n leziunile vasculare ale membrelor sunt echivoce sau "blnde": hematoame mici, stabile, leziuni ale nervului adiacent, hipotensiune neexplicat de celelalte leziuni, istoric de hemoragie la locul accidentului. Umflarea extremit ii poate sugera o leziune venoas asociat (cu tromboz secundar i compromiterea ntoarcerii venoase). n cazul traumatismelor nchise diagnosticul de leziune vascular poate fi mai dificil, mai ales datorit asocierii de leziuni osoase, nervoase sau de esuturi moi. Riscul de amputa ie este maxim n cazul leziunilor vasculare din cadrul traumatismelor nchise.

INVESTIGATII PARACLINICE La pacien ii instabili hemodinamic i la care diagnosticul de leziune vascular este evident pe baza examenului clinic efectuarea unor investiga ii paraclinice nu este necesar sau poate fi periculoas prin amnarea momentului operator i prelungirea ischemiei. Ace ti pacien i vor fi transporta i n sala de opera ie unde se va realiza de urgen explorarea regiunii. Eventual se va efectua o arteriografie pe masa de opera ie n cazul n care sunt necesare informa ii ~uplimentare. Radiografia conven ional permite estimarea traiectoriei unui proiectil, eviden ierea leziunilor osoase asociate i a corpilor str ini radio-opaci. Nu este n general util n pl gile njunghiate. Traumatismele nchise vor fi ntotdeauna evaluate radiografic deoarece leziunile osoase i articulare pot sugera posibilitatea unor leziuni vasculare. O serie de examene non-invazive pot fi utile mai ales la pacien ii la care semnele clinice nu sunt evidente i la care se suspecteaz existen a unor leziuni de importan minor . Sunt de amintit aici m surarea etajat a tensiunii arteriale cu ajutorul probei Doppler (cu calcularea indicilor de presiune arterial ) i examenul echo-Doppler biplan (examenul Duplex). n principiu m surarea etajat a presiunii arteriale cu ajutorul probei Doppler este util mai ales pentru excluderea unor leziuni vasculare importante. Examenul Duplex este util nu doar pentru diagnosticul leziunilor vasculare, dar i pentru~ monitorizarea pacien ilor la care s-a optat pentru tratamentul conservator. Rezultatele depind ns de experien a medicului care realizeaz examenul. Arteriografia este procedeul diagnostic cel mai precis pentru diagnosticul unei leziuni vasculare . Se accept n momentul de fa c o arteriografie negativ exclude o leziune arterial la un pacient cu semne echivoce. Discu ii exist n momentul de fa cu privire la indica ia efectu rii unei arteriografii. n principiu exist dou indica ii pentru efectuarea unei angiografii: 1 . stabilirea diagnosticului (aici intr i arteriografia efectuat pentru excluderea diagnosticului de leziune vascular ); 2. precizarea sediului exact, naturii i extensiei leziunii/leziunilor vasculare n vederea tratamentului. Arteriografia de excludere este indicat la pacien ii la care semnele clinice sunt echivoce (semnele a a-zis "bl nde") i la care nu se are n vedere o interven ie chirurgical pentru repararea unei alte leziuni. Este important de tiut c interpretarea unei arteriografii la un pacient la care se suspecteaz o leziune vascular este o chestiune de detaliu i trebuie efectuat de un medic cu experien . Angiografia de subtrac ie digital prezint o serie de avantaje fa de tehnica clasic : reducerea necesarului de substan de contrast, durat mai mic i confort mai bun pentru pacient. Dezavantajele constau n necesitatea cooper rii foarte bune a pacientului i vizualizarea doar a unui teritoriu limitat la o injectare. De asemenea, este inferioar tehnicii clasice n ceea ce prive te

eviden ierea leziunilor intimei. De aceea metoda nu este folosit n traumatismele nchise i n cele produse prin proiectile de mare vitez . ! PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT To i pacien ii cu traumatisme vasculare trebuie evalua i pentru prezen a i altor leziuni n vederea ierarhiz rii tratamentului. Trebuie n primul rnd excluse sau tratate leziunile care amenini via a. n acest scop se vor examina c ile respiratorii, ventila ia, circula ia. Singura situa ie n care traumatismele vasculare ale extremit ilor amenin via a o reprezint hemoragia, care trebuie controlat . Acest lucru se poate realiza temporar prin presiune digital direct i pansament compresiv. Aplicarea oarb a clampelor n r nile deschise este periculoas , putnd produce mai mult daune dect beneficii. Nu trebuie folosite garourile doarece acestea ntrerup ntoarcerea venoas i circula ia colateral arterial f r s opreasc efectiv hemoragia. Echilibrarea hemodinamic trebuie nceput imediat i pe ct posibil ob inut preoperator. ocul hemoragic este frecvent prezent la bolnavii cu traumatisme vasculare ale membrelor. Va fi corectat prompt prin umplere volemic cu solu ii cristaloide i snge. Anticoagularea sistemic poate fi efectuat doar n cazul unor leziuni localizate. Cel mai adesea se administreaz heparin regional. Anticoagularea sistemic este de cele mai multe ori contraindicat n cazul politraumatismelor (hemoragii abundente, leziuni SNC etc.). Administrarea de antibiotice preoperator este de rutin i se efectueaz ct mai precoce de la traumatism. Toate eforturile de resuscitare i diagnostice trebuie f cute n cel mai scurt timp, in nd cont c numai repararea vascular n primele 6-8 ore d rezultate bune la 95% dintre pacien i. Pacien ii la care exist manifest ri datorate lez rii unor vase importante necesit tratament chirurgical imediat. Prima m sur n cadrul interven iei chirurgicale este controlul proximal i distal la nivelul leziunii. Inciziile corect plasate sunt de mare ajutor n ob inerea controlului proximal. La nivelul vasului lezat trebuie c utat prezen a trombozei. n cazul existen ei acesteia trombii trebuie ndep rta i (cu ajutorul sondei Fogarty). Odat ob inut controlul arterial, vasul lezat va fi excizat pn n zona s n toas . Se va administra ser heparinat n vasul distal. Debridarea larg i irigarea abundent pentru ndep rtarea detritusurilor i esuturilor moi devitalizate, dar i a peretelui vascular lezat este necesar n vederea prevenirii infec iei. Repararea arterial i venoas se realizeaz de obicei prin surjet cu fir neresorbabil monofilament. Sutura cu fire separate este util pentru vasele mici pentru a preveni stenoza. Sutura lateral este posibil numai n pl gile prin arme albe, curate, pe vase mari i care intereseaz mai pu in de o treime din circumferin . Unele pl gi necesit nchidere cu petec venos de l rgire (angioplastie cu patch venos). Interesarea a peste 50% din circumferin a vasului implic rezec ia segmentului lezat i anastomoz termino-terminal . Aceasta

poate fi realizat numai dac cele dou capete ale vasului pot fi apropiate f r tensiune i f r sec ionarea multor colaterale pentru mobilizare. Realizarea anastomozei termino-terminale trebuie s nu produc stenozarea lumenului vascular. Pentru aceasta se poate realiza spatularea ambelor capete arteriale "n cap de cobr ". Altminteri se recomand interpozi ia unui graft, de preferat autogrefon safen intern. Protezele sintetice pot fi i ele folosite. Este demonstrat rezisten a bun la infec ie mai ales a protezelor din poli-tetrafluoro-etilen expandat (ePTFE). Esen ial este ca suturile s fie plasate n esut s n tos i ca acoperirea grefoanelor cu esut muscular viabil s se fac adecvat. O alternativ la bolnavii cu pl gi deschise, complexe i contaminate este bypass-ul extraanatomic. Arteriografia de control interoperatorie va fi ntotdeauna practicat dup repararea arterial pentru a documenta permeabilitatea anastomozei i circula ia distal . Acoperirea vasului cu esuturi moi este esen ial , chiar dac sunt necesare lambouri musculare sau incizii de relaxare pentru mobilizarea pielii i esutului subcutanat. n cazul contamin rii importante a leziunilor ligatura arterial i efectuarea unui by-pass extraanatomic trebuie luate n considerare. Postoperator se va controla pulsul prin palpare i orice dispari ie a lui va fi investigat arteriografic. n func ie de rezultat poate fi necesar controlul chirurgical. Tromboza postoperatorie precoce este determinat n general de erori tehnice i impune trombectomia i corectarea gre elii. Heparinarea postoperatorie de rutin nu este recomandabil fiindc nu ofer beneficii, expune la complica ii hemoragice i nu poate substitui imperfec iunile tehnice. Hemostaza corect este necesar pentru evitarea hematoamelor, surs de infec ie. Infec iile pl gilor vor fi tratate prompt i agresiv prin drenaj, debridare i antibiotice. Orice complica ie sau reinterven ie dup repararea vascular cre te riscul de amputa ie. Uneori este necesar amputa ia imediat a merribrului sever traumatizat. Decizia de a efectua amputa ia se ia pe baza evalu rii severit ii leziunilor membrului. Leziunea vascular n sine nu este practic niciodat factorul decisiv. O extremitate f r sensibilitate i motricitate necesit de obicei amputa ie n cazul n care exist distruc ie nervoas important . De asemenea, o alt indica ie pentru amputa ie este reprezentat de pierderea substan ei osoase pe o ntindere mai mare de 6 cm. Prezen a ocului sau a leziunilor multiple asociate reprezint indica ii relative pentru amputa ie. URM RIREA BOLNAVILOR NEOPERATI Utilizarea pe scar larg a arteriografiei pentru evaluarea leziunilor vasculare ale extremit ilor n ultimele dou decenii a dus la descoperirea unor leziuni asimptomatice care n timp pot compromite vasculariza ia membrului. Date fiind rata mic de producere a acestor complica ii ca i siguran a i rezultatele bune ale urm ririi f r explorare chirurgical a acestei categorii de

traume vasculare (precum ngust ri segmentare, flap-uri intimale i mici pseudoanevrisme) fac, dup unii autori, ca expectativa "armat " s fie atitudinea de ales n aceste cazuri. TEHNICI TERAPEUTICE ANGIOGRAFICE Tehnicile radiologice interven ionale au oferit posibilitatea tratamentului nechirurgical n cazul unor leziuni vasculare. Beneficiile acestei tehnici constau n accesul mai u or la nivelul unor regiuni anatomice dificil de abordat chirurgical i evitarea interven iei la bolnavii tara i. Terapia angiografic percutan endoluminal poate fi aplicat arterelor sectionate (pentru prevenirea hemoragiei), pseudoanevrismelor traumatice, fistulelor arterio-venoase i emboliilor cu corpi str ini (de exemplu cu proiectile). Embolizarea percutanat este indicat pentru ramurile vasculare necrotice din anumite teritorii (cum sunt zona distal a femuralei profunde sau arterele tibiale). ATITUDINEA TERAPEUTIC N CAZUL LEZIUNILOR ARTERIALE ASOCIATE CU ALTE LEZIUNI n cazul n care perfuzia distal este acceptabil , ordinea n care se realizeaz rezolvarea diferitelor leziuni este o chestiune de preferin a chirurgului. n cazul n care perfuzia distal este absent , ea trebuie restabilit de urgent . Dac la leziunea arterial se asociaz i o leziune venoas important (a unei vene care joac un rol major n drenajul membrului), aceasta din urm va fi rezolvat n general prima, ntruct un drenaj adecvat al membrului este necesar pentru ca reconstruc ia arterial ulterioar s aib succes. O problem controversat este legat de asocierea leziunilor vasculare cu leziuni osoase. Stabilizarea initiala a leziunilor osoase protejeaz anastomozele vasculare de mi c ri ulterioare. ,n cazul existen ei ischemiei severe ns , leziunea vascular va fi rezolvat prima. Chirurgul vascular va fi preg tit s intervin n cazul n care manevrele de stabilizare osoas au afectat restabilirea de flux sangvin. ROLUL FASCIOTOMIEI Extremit ile traumatizate sunt susceptibile s dezvolte sindromul acut de compartiment. Acesta se caracterizeaz prin compromiterea perfuziei capilare a esuturilor ntr-un spa iu limitat, determinat de cre terea presiunii n acest spa iu. Presiunea din acest spa iu nchis, inextensibil, delimitat de fascii, esut osos i membrana interosoas poate cre te datorit edemului lezional, hemoragiei n compartiment sau reperfuziei. Apare cu frecven crescut cnd leziunilor vasculare li se asociaz fracturi ale oaselor lungii. Sindromul se poate dezvolta insidios, la nceput ap rnd doar hipertensiunea venoas . Pe m sur ce presiunea n compartiment cre te, scade perfuzia cu s nge, n special la nivel capilar. Sc derea perfuziei determin ischemie i accentuarea edemului i hiperpresiunii. Se creeaz astfel un cerc vicios care are ca rezultat

compromiterea viabilit ii tisulare. Este de men ionat c circula ia arterial (la nivelul arterelor mari) este de obicei p strat . Reperfuzia esuturilor ischemice (dup restabilirea fluxului arterial) exagereaz acest sindrom cu cre terea permeabilit ii capilare i a edemului n compartiment. Dac nu este prompt tratat rezult inevitabil necroza muscular i nervoas amenin nd astfel viabilitatea membrului. n cazuri avansate apar manifest rile generale ale mioglobinuriei, insuficien ei renale, hiperkaliemiei i infec iei, care amenin via a. Majoritatea sindroamelor de compartiment apar dup leziunile localizate la nivelul membrelor inferioare. Semnele clinice principale sunt durerea dispropor ionat fa de leziune, apari ia de deficite senzitivo-motorii, edemul i tensiunea la nivelul compartimentului. Pulsul distal poate fi prezent. Evaluarea precis i corect a sindromului de compartiment se face prin m surarea direct a presiunii n compartiment. Normal, presiunea n repaus este n jur de 5 mm Hg. Cei mai mul i autori consider c peste 30-40 mm Hg alterarea tisular este iminent i tratamentul trebuie instituit prompt. Membrul inferior are patru compartimente fasciale la gamb : anterior, lateral, posterior superficial i posterior profund. Bra ul i coapsa prezint rar sindrom de compartiment. Fasciotomia (sec ionarea fasciei care delimiteaz compartimentul) reprezint tratamentul acestui sindrom, ea ndep rtnd constric ia care determin cre terea presiunii. Se recomand incizia pielii pe toat lungimea fasciotomiei. n ultimul timp s-a acreditat ideea fasciotomiei "profilactice" n cazurile n care exist o mare probabilitate de apari ie a sindromului de compartiment.

ISCHEMIA ACUT A MEMBRELOR Insuficien a arterial acut este n marea majoritate a cazurilor rezultatul obstruc iei intrinseci printr-un tromb. O cauz major de ischemie acut periferic este embolia. Cea mai frecvent surs de emboli este cordul, iar pacien ii care au fibrila ie atrial ori stenoz mitral sau care au suferit un infarct acut de miocard au riscul cel mai mare de a dezvolta trombi intracavitari care s stea la originea fenomenelor embolice. Embolii se opresc, de obicei, acolo unde calibrul vasului scade i mai ales n locurile de bifurca ie. De aceea, embolia este mai frecvent la nivelul membrelor inferioare, i n special la nivelul arterelor femurale, poplitee i iliace. La membrul superior sediul cel mai frecvent al emboliei este artera brahial , dar ea poate interesa i subclavia sau axilara. Episoadele embolice tind s fie recurente, i dac sursa de emboli sau procesul patologic care st la originea form rii acestora nu sunt rezolvate, prognosticul pacien ilor este foarte prost. La pacien i care prezint anevrisme arteriale, ateroscleroz avansat ori

pl ci ateromatoase moi, instabile, se poate produce embolie cu con inutul pl cilor de aterom ce determin ocluzia unor vase mici, de obicei de la nivelul piciorului i al minii. Acest fenomen este cunoscut i ca ateroembolie sau "sindromul degetelor albastre". Astfel de pl ci de aterom ulcerate pot fi nt lnite i la nivelul ramurilor mari ale crosei aortice, determinnd embolii cerebrale. La pacien ii cu ateroscleroz preexistent i ngustarea important a arterelor mari poate ap rea ocluzia trombotic a acestor vase. Tromboza arterial apare de obicei, n teritorii cu stenoze severe i mai ales n condi iile existen ei unor factori predispozan i cum ar fi insuficien a cardiac , hipovolemia, policitemia sau traumatismele. Probabil c tromboza este mecanismul cel mai frecvent de producere a ischemiei acute de membru. Faptul c suferin a vascular progresiv i ndelungat a determinat dezvoltarea unei circula ii colaterale bogate face ca manifest rile clinice ale ocluziei arteriale acute prin tromboz s fie mai pu in severe dect n cazul altor etiologii. De multe ori chiar, pacientul nici nu se prezint la medic, determinnd subaprecierea frecven ei acestei forme de ischemie arterial acut . Obstruc ia arterial intrinsec poate avea la baz introducerea intraluminal a unui cateter sau a unui alt dispozitiv medical(leziuni iatrogene). Monitorizarea invaziv a pacien ilor (tensiunea arterial medie sngernd , gazometria etc.), angioplastia percutan transluminal , administrarea intraluminal a unor substan e (streptokinaz , vasopresin , citostatice etc.), dispozitive de asistare a func iei cardiace (balonul de contrapulsa ie aortic ) necesit , toate, cateterizarea unor artere, favoriznd formarea de cheaguri la locul punc iei arteriale. Aceast tromboz poate determina ocluzia vascular local sau embolizarea distal . Mai rar ocluzia arterial este rezultatul inject rii voite sau accidentale de droguri ntr-o arter . Excep ional ocluzia intrinsec se produce ca urmare a migr rii distale a unor corpuri str ine implantate n cord sau a migr rii unor corpuri str ine de tipul gloan elor etc. Obstructia arterial extrinsec este mult mai rar . Cel mai frecvent ea este traumatic . Transsec iunea i dilacerarea sunt formele anatomo-patologice cele mai des ntlnite, de i, uneori, agentul vulnerant poate produce contuzia parietal cu spasm i/sau tromboz asociate. Tromboza este favorizat mai ales de episoade prelungite de hipotensiune arterial . De multe ori ns , traumatismele arteriale nu determin manifest ri evidente de ischemie distal . Fracturile oaselor lungi sau luxa iile pot produce i ele obstruc ia arterial extrinsec . Compresia direct a arterei poate s fie urmat de tromboza distal . Angularea sau torsiunea arterei poate determina contuzia, dilacerarea sau chiar sec ionarea complet a arterei. Cel mai frecvent, aceste leziuni se produc n regiunile unde artera este relativ fixat de mu chii i fasciile adiacente. Este cazul arterei brahiale supracondiliene, al arterei poplitee sau al arterei axilare. Foarte rar obstruc ia arterial extrinsec este produs de mase tumorale sau abcese. De asemenea, edemul masiv ntr-un spa iu relativ inextensibil poate comprima arterele con inute. Acesta este cazul sindromului de compartiment

ntlnit n cazul unor fracturi sau traumatisme severe la membre. Mai frecvent, sindromul de compartiment se ntlne te la nivelul compartimentului anterior al gambei unde nveli ul fascial este n mod particular rigid. Sindroamele de compartiment pot ap rea i dup revascularizarea unui teritoriu ischemic, datorit edemului de reperfuzie. Blocajul venos masiv iliofemural, prin edemul masiv i tensiunea tisular foarte mare poate compromite circula ia arterial . n acest caz este periclitat nu numai viabilitatea membrului, dar i via a pacientului. St rile hipodinamice ntlnite la pacien i cu boli cardiace severe, endotoxinemie sau boli ca ectizante (de exempl.u, cancere avansate) pot determina ocluzii arteriale acute. Acestea pot fi suficient de severe pentru a determina gangrena, uneori simetric la ambele extremit i. Unele medicamente (digitalicele, corticosteroizii, fenotiazinele) cresc riscul acestor fenomene al c ror mecanism nu este bine cunoscut. FIZIOPATOLOGIA ISCHEMIEI ACUTE Rezisten a la ischemie a unei extremit i este greu de apreciat. Poate fi mai degrab apreciat rezisten a unei anumite popula ii celulare. Aceast rezisten la hipoxie reflect rata metabolismului oxidativ al acelui tip de celul . Creierul, care are un metabolism oxidativ intens, este foarte sensibil la hipoxie. esutul muscular i nervii au o rezisten la hipoxie mult mai mic dect pielea. Se admite c la nivelul mu chilor scheletici i al nervilor periferici apar leziuni ischemice ireversibile dup 4-6 ore de ischemie sever . Tegumentele i esutul subcutanat, pe de alt parte, supravie uiesc unor perioade de ischemie care nu pot fi tolerate de esutul muscular sau nervos. Exist , pe l ng rezisten a intrinsec la ischemie, specific fiec rei celule, i alte fenomene care influen eaz capacitatea de recuperare de dup o perioad de ischemie. S-a demonstrat astfel apari ia unor modific ri locale n teritoriul ischemic, modific ri care mpiedic restabilirea unui flux sangvin tisular adecvat chiar dup nl turarea obstacolului vascular ini ial. Mai multe mecanisme contribuie la acest fenomen. Balonizarea celulelor endoteliale, dar i a celulelor gliale perivasculare determin ngustarea lumenului vascular. Pot ap rea falduri de endoteliu desprins care s compromit , de asemenea, acest lumen. Are loc aglutinarea de hematii f granulocite la nivelul capilarelor. Aglutinarea hematiilor i granulocitelor poate fi par ial prevenit prin hemodilu ii. n orice caz, aceste fenomene determin prelungirea ischemiei tisulare n ciuda restabilirii fluxului arterial prin arterele mari datorit afect rii circula iei la nivelul vaselor mici. Balonizarea celulelor n ischemie are la baz mai multe mecanisme. Un rol important l au cu siguran , pe lng inhibarea activit ii pompelor membranare, radicalii liberi de oxigen. Administrarea de manitol reduce balonizarea celular prin legarea i ndep rtarea radicalului hidroxil. S ngele este un fluid particular. Viscozitatea sa este mult mai mare la viteze de curgere foarte mici i este extrem n repaus. De aceea reluarea

fluxului de snge este dificil , ntruc t trebuie nvins o rezisten mult mai mare dect n cazul curgerii normale. Totodat , pentru a men ine patul arterial deschis este necesar o presiune intraluminal anumit . Dac presiunea intraluminal este foarte sc zut , lumenul arterelor mici se nchide prin contrac ia fibrelor musculare netede parietale. lat deci c reluarea fluxului sangvin tisular presupune nfr ngerea unei mari rezisten e: celulele balonizate, viscozitatea sngelui stagnant, contrac ia celulelor musculare netede vasculare, obstacolele intraluminale (agregatele celulare). MANIFEST RI CLINICE I DIAGNOSTIC Ischemia acut , denumit i insuficien arterial acut , se instaleaz cel mai adesea brusc, f r semne premonitorii. Diagnosticul precoce este esen ial. Embolii se opresc cu predilec ie in zonele de bifurca ie a arterelor. Ateroscleroza (care reprezint substratul trombozei acute) afecteaz i ea preponderent acelea i zone. Este explicabil astfel de ce att embolia, c t i tromboza afecteaz de obicei mai mult de un singur vas. De aceea, este limitat posibilitatea dezvolt rii circula iei colaterale imediate. Are loc ncetinirea marcat ("b ltirea") a curgerii sngelui n teritoriul din aval de ocluzie, fenomen care favorizeaz propagarea distal a trombozei intravasculare. Dac nu preexist o circula ie colateral bine dezvoltat , necroza muscular i modific rile ireversibile apar dup 4-6 ore de la debut. Cu ct tratamentul este instituit mai precoce cu at t recuperarea este mai bun . Exist ase semne clinice cardinale n ischemia acut : durerea, paralizia, paresteziile, paloarea, lipsa pulsului i r ceala. La majoritatea pacien ilor, durerea apare brusc i este localizat strict la teritoriul ischemic. Intensitatea durerii este invers proportional cu gradul de dezvoltare al circula iei colaterale. Pe de alt parte ns , la pacien ii la care ischemia este extrem de sever apari ia precoce a paraliziei i anesteziei face ca durerea s dureze pu in i eventual s fie trecut cu vederea. Paralizia i paresteziile sunt indicatori importan i ai viabilit ii membrului ischemic. n general, paralizia asociat anesteziei semnific lipsa viabilit ii teritoriului n care au ap rut. Sensibilitatea tactil fin (epicritic ) i proprioceptiv sunt afectate mult mai precoce dect sensibilitatea tactil grosier (protopatic ), termic i dureroas . Lipsa pulsului este un alt semn clinic important. De i pot ap rea modific ri ischemice tisulare chiar i n prezen a pulsului, putem afirma c lipsa pulsului distal de nivelul ocluziei constituie regula. La unii pacien i (traumatisme, edem important) palparea pulsului poate fi dificil . n aceste cazuri, dac exist suspiciunea de ischemie periferic poate fi necesar arteriografia. Trebuie cunoscut faptul c perceperea pulsului nu exclude ntotdeauna posibilitatea unei ischemii semnificative. Pulsa iile arteriale sunt, n general, de intensitate crescut proximal de sediul obstruc iei. Paloarea i r ceala tegumentelor permit, de asemenea, aprecierea ischemiei. Examinarea maselor musculare este de o importan deosebit . Pe m sur

ce ischemia avanseaz se produce umflarea celulelor i apare edemul ischemic. Astfel, mu chii i pierd consisten a lor obi nuit i devin indura i, fermi, f r elasticitate. Aceast modificare a consisten ei semnific apari ia necrozei musculare i are un prognostic prost.

EXAMENE PARACLINICE COMPLEMENTARE De multe ori cauza manifest rilor ischemice este evident . Astfel,unembol oprit ntr-o arter superficial poate fi decelat palpator. De asemenea,fenomene ischemice ap rute brutal n ambele membre inferioare sugereaz embolia "n a" la nivelul bifurca iei aortice. n cazurile de ischemie acut sever , unde diagnosticul este evident i suspiciunea cu privire la etiologie puternic , nu sunt necesare alte investiga ii paraclinice pentru a stabili indica ia terapeutic . n schimb, n cazul n care ischemia este moderat i exist dubii cu privire la etiologia acesteia (spre exemplu dificultatea diferen ierii emboliei de tromboz ) sunt necesare unele investiga ii complementare, cu at t mai mult cu c t tratamentul chirurgical al principalelor forme etiologice de ischemie acut este foarte diferit. Arteriografia joac aici un rol capital. Ea stabile te att natura embolic sau trombotic a obstruc iei arteriale, ct i calitatea patului vascular distal.Examenul echografic (n special examenul Duplex) este util mai alespentru stabilirea existen ei trombozei venoase asociate. Avnd n vedere c inima este sursa principal de emboli, examinarea func iei cardio-pulmonare este esen ial . Succesul pe termen lung al tratamentului emboliei arteriale depinde foarte mult de controlul sursei embolilor.

PRINCIPIITERAPEUTICE Protejarea patului vascular situat distal de o obstruc ie este prima etap a tratamentului n ischemia acut . Acest obiectiv este atins n mare parte prin heparinoterapie. Administrarea de heparin previne propagarea distal a trombului i nu genereaz probleme semnificative intraoperator. n cazul existen ei unor leziuni severe asociate care pot sngera la administrarea de heparin se va practica irigarea local intraoperatorie cu solu ii diluate de heparin . Administrarea de solu ii concentrate de manitol pare a avea un efect benefic. Pe de o parte acesta reduce modific rile celulare din teritoriul ischemic (balonizarea celulelor), u urnd reluarea eficient a circula iei dup ndep rtarea obstacolului vascular, iar pe de alta determin o diurez osmotic important . Aceasta din urm este util dup corectarea hipovolemiei, iar n cazul eliber rii importante de mioglobin din miocitele necrozate, administrarea de manitol al turi de alcalinizarea urinii reprezint , dup unii autori, tratamentul de elec ie

pentruprevenirea insuficien ei renale acute. Afectarea celulelor prin ischemie determin eliberarea de mari cantit ti de potasiu. Hiperpotasemia care rezult r spunde de obicei favorabil la administrarea de glucoz i insulin i echilibrare volemic .n cazuri severe poate fi necesar administrarea unei r ini schimb toare de ioni sau chiar dializa (peritoneal sau hemodializa).Hipovolemia trebuie comb tut energic. Restabilirea volemiei reprezint elementul de baz al tratamentului acidozei lactice. Aceasta apare ca urmare a reducerii fluxului circulator tisular. Cre terea consecutiv a concentra iei ionilor de hidrogen deprim functia multor organe dar n special a cordului. Al turi de reechilibrarea volemic i sus inerea func iei cardiace, administrarea de bicarbonat de sodiu poate fi util . ,Extremitatea ischemic trebuie ferit de c ldur i zone de presiune cutanat . C ldura cre te rata metabolic celular agravnd leziunile celulare. n acela i timp, c ldura aplicat nc lze te mai ales straturile superficiale i produce vasodilata ie la nivelul acestora agravnd i mai mult ischemia straturilor profunde prin efect de furt sangvin i deschiderea unturilor arterio-venoase. nconcluzie, extremit ile ischemice trebuie ferite nu doar de frig, dar i de c ldur saupresiunea exercitat asupra lor.Preg tirea preoperatorie implic , pe lng administrarea de heparin i manitol, n primul rnd echilibrarea volemic . Cnd este necesar administrarea de cantit i importante de lichide pentru a stabiliza func ia cardio-pulmonar , volumul de lichide care trebuie administrat este controlat prin monitorizarea presiunii venoase centrale sau uneori a presiunii din artera pulmonar cu ajutorul unui cateter Swan-Ganz. Pentru administrarea eficient de fluide pre- i intraoperator este nevoie de plasarea unor catetere n vene de calibru suficient de mare. Se cateterizeaz nainte de anestezie cel pu in cte o ven important de la fiecare membru superior, iar un cateter va fi folosit exclusiv pentru restabilirea volumului sangvin.

PRINCIPIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL ISCHEMIEI ACUTE n sala de opera ie pacientul trebuie astfel plasat pe mas nc t se fie posibil abordul eficient la toate cele patru membre. Pozi ia care r spunde cel mai bine acestui deziderat este decubitul dorsal cu bra ele dep rtate de corp la 90 degrade. Aceast pozi ie ofer acces facil i pentru recoltarea de grefoane venoase necesare uriei eventuale reconstruc ii arteriale (grefoane safene sau cefalice). Plasarea cmpurilor trebuie f cut astfel nct s permit accesul u or spre vasele mari de la originea membrelor i spre torace i abdomen. Multe dintre episoadele de ischemie acut periferic pot fi rezolvate

eficient sub anestezie local . Anestezia general este necesar n cazul n care se are n vedere o reconstruc ie vascular de amploare. Chiar i n cazul utiliz rii anesteziei locale trebuie monitorizate atent func ia cardio-respiratorie i pierderile de snge. Men inerea unei tensiuni arteriale normale este n special important la pacien ii la care viabilitatea tisular depinde de circula ia colateral . De aceea trebuie folosite tehnici anestezice care s afecteze ct mai pu in statusulhemodinamic. Pentru expunerea vaselor sunt folosite mai ales inciziile verticale, incizii care pot fi cu u urin prelungite distal i proximal. Dup disec ie, se izoleaz i se controleaz vasul principal proximal i distal, dar i vasele colaterale importante nvecinate. Este foarte important ca ocluzionarea vasului s fie f cut atraumatic. Aplicarea de clampe vasculare poate fi f cut abia dup eliberarea lumenului vascular. Controlul hemoragiei poate fi ob inut prin presiune digital , benzi de silastic (tape-uri), prin plasarea de garouri Rummel tourniquet-uri) sau prin plasarea de clampe vasculare atraumatice. De asemenea, pot fi folosite catetere cu balona (tip sond Foley) pentru ocluzia temporar a vasului. n cazul n care embolectomia sau trombectomia este singura interven ie necesar se practic o arteriotomie transvers , a c rei nchidere nu stenozeaz lumenul vasului. Principalele incidente posibile i care trebuie evitate sunt dilacerarea ("ruptura") peretelui arterial (ntlnit mai ales la arterele afectate de ateroscleroz ) i fragmentarea trombului. O etap important a tratamentului este reprezentat de controlul patului vascular distal. O revascularizare arterial eficient este exclus n cazul lipsei unui flux distal inadecvat. Este bine s se cunoasc faptul c fluxul retrograd (fluxul de snge care curge din extremitatea distal a arterei dup nl turarea obstruc iei) nu semnific obligatoriu un pat vascular distal eficient. Ni te colaterale importante ca dimensiuni dar situate n apropierea locului unde s-a practicat deschiderea arterei pot determina existen a unui flux retrograd important. Un flux distal bun este dovedit prin prezen a pulsului distal sau prin arteriografia intraoperatorie. naintea nchiderii pl gii trebuie evaluate venele mari nvecinate, ntruct tromboza acestora poate nso i ocluzia arterial . n cazul existen ei trombozei venoase, ndep rtarea trombului venos trebuie efectuat nainte de restabilirea fluxului arterial. Uneori, n cazul unei ischemii prelungite, se poate drena temporar la exterior s ngele venos care se ntoarce din teritoriul ex-ischemic printr-o mic incizie prin peretele venos. Sunt ndep rtate astfel cantit i mari de potasiu, ioni de hidrogen, diver i radicali liberi i material trombotic. Dup unii autori aceast metod ar fi mult mai eficient dect ncercarea de a neutraliza sau tampona aceste substante. n perioada postoperatorie trebuie urm rit cu atentie membrul revascularizat. Sunt urm rite pulsurile, temperatura cutanat , umplerea venoas i capilar , presiunile sistolice m surate la diferite niveluri i func ia

neuromuscular (aceasta din urm important la pacien ii la care ischemia a fost prelungit , la oca i sau la cei cu leziuni importante osoase i de p r i moi asociate). Orice deteriorare reprezint o indica ie pentru arteriografie imediat . EMBOLIA ARTERIAL Un embol este reprezentat de un corp nedizolvabil n snge i care este purtat de torentul circulator pn la impactarea sa ntr-un vas de snge pe care de obicei l oblitereaz . Ischemia acut produs prin acest mecanism este brutal , are grad mic de compensare spontan , determin rapid leziuni distale ireversibile i are r sunet nefavorabil asupra echilibrului metabolic i a st rii generale. ETIOLOGIE Sursa cea mai frecvent de emboli arteriali este reprezentat de atriul stng aflat n fibrila ie. Acesta reprezint sursa de emboli n circa 2/3 din cazurile de embolie arterial . Tromboza se produce n atriul stng datorit stazei care apare n aceast cavitate m rit de volum i cu contractilitate abolit . Fragmente de trombi se pot deta a i p trund n circula ia arterial sistemic constituind emboli. Trombii se pot forma, de asemenea, la nivelul endocardului lezat al ventriculului stng dup infarct acut de miocard. O aritmie poate determina deta area i embolizarea acestora. Embolii pot avea originea la nivelul arterelor afectate de un anumit proces patologic (ateroscleroza, degenerarea anevrismal ). Mai rar un embol din sistemul venos sistemic poate trece n circula ia arterial sistemic printr-o comunicare anormal care unteaz circula ia pulmonar . Acest lucru se produce cel mai frecvent la nivelul unui defect septal interatrial, mai ales n condi iile existen ei unei hipertensiuni pulmonare. Embolia arterial de cauz venoas sistemic poart denumirea de embolie paradoxal . n cazul unei tromboze venoase profunde embolia pulmonar se poate asocia (rar) unei ischemii periferice. Embolia pulmonar determin cre terea presiunii n circula ia arterial pulmonar . n aceste condi ii i n cazul co-existen ei unei comunic ri ntre cele dou atrii la nivelul septului interatrial, un tromb poate ajunge n cordul stng i apoi n circula ia arterial sistemic . Embolia gazoas se poate ntlni la bolnavii opera i pentru afec iuni cardiace sub circula ie extracorporal , la care nu s-a evacuat corect aerul din cavit tile inimii nainte de nchiderea lor. n boala de cheson, elementul gazos embohizat este azotul. Acesta este dizolvat n plasm la presiune mare (de exemplu la scafandri). n cazul decompresiunii rapide, plasma devine suprasaturat i azotul genereaz bule care realizeaz embolii gazoase. Embolia gr soas se ntlne te la bolnavii cu traumatisme majore, la care lezarea unui segment arterial se poate nso i de antrenarea unor particule gr soase n fluxul sangvin. Embolii se opresc, n general, la locurile de bifurca ie a arterelor deoarece diametrul fiec rei ramuri este mai mic dect al vasului principal care se bifurc .

Principalele surse de embolie arterial sunt prezentate n tabelul 16.1. Tabelul 16. 1 Cauze de embolie arterial Cauze cardiace: Atriul st ng-fibrila ia atrial Ventriculul stng - post IMA Valva mitral sau aortic Proteze valvulare Boala reumatismal Endocardita Cauze rare Insuficien a cardiac congestiv Anevrismul de ventricul stng Cardiomiopatii diverse Mixomul atrial Cauze arteriale: Ateroembolism De la nivelul aortei ("sindromul aortei plu ate") De la nivelul stenozelor iliace sau femurale Tromb dintr-un anevrism arterial Anevrism aortic Anevrism de poplitee Mai rar din alte anevrisme Cauze venoase: Rar, un tromb dintr-o ven profund care trece printr-un defect septal cardiac (embolia paradoxal ) Fragmente tumorale: O tumor invadeaz o arter i un fragment din aceasta embolizeaz Corpuri str ine: Exemple: Un fragment dintr-un cateter arterial Un glon care p trunde ntr-o arter important Embolia gazoas Embolia gr soas LOCALIZAREA EMBOLIILOR ARTERIALE n practica chirurgical , majoritatea emboliilor arteriale intereseaz membrele. Membrul inferior este de 6 ori mai frecvent afectat dect cel superior. 70-80% din episoadele embolice intereseaz vasele axiale ale membrelor. Creierul i ochiul sunt frecvent sediul emboliei arteriale. La nivel cerebral embolia determin un accident vascular ischemic. Embolii mai mici pot p trunde prin arterele oftalmice (ramuri ale carotidei) la nivelul~aselor retiniene i determin aici orbire temporar sau permanent . n cazul n care sursa de embolie este un aterom al bifurca iei carotidei trebuie luat n discu ie endarterectomia carotidian i se impune oricum tratamentul antiagregant plachetar. Aproximativ 20% din totalul episoadelor embolice intereseaz circula ia cerebral . Embolia mezenteric afecteaz cel mai frecvent artera mezenteric superioar . Apar manifest rile clinice caracteristice pentru ischemia intestinal

cu dureri severe, uneori vom i diaree. O surs de emboli poate fi de obicei identificat . Examenele de laborator arat un num r crescut al leucocitelor i cre terea nivelului amilazei serice. Radiografia abdominal pe gol va ar ta absen a gazului normal in intestinul sub ire. Se impune laparotomia de urgen cu embolectomia la nivelul mezentericei superioare dac intestinul mai este viabil. n continuare va fi prezentat pe larg embolia localizat la nivelul membrelor. FIZIOPATOLOGIE Efectele emboliei depind de nivelul obstruc iei, de c t de complet este aceasta i de capacitatea colateralelor de a suplini obstruc ia axului vascular obstruat. n absen a unei circula ii colaterale satisf c toare se produce staza la nivelul arterelor n aval de ocluzie, iar tromboza se propag distal. Tromboza se poate propaga, de asemenea, i proximal c tre urm torul ram arterial major. Spasmul reflex al arterelor distale este o alt consecint a ocluziei arteriale acute. Tromboza i spasmul agraveaz ischemia. , Ischemia acut datorat emboliei determin pe de o parte hipoxie tisular , iar pe de alt parte incapacitatea evacu rii produ ilor de metabolism. Ace ti factori sunt nocivi n special pentru celulele musculare care au o rat metabolic crescut . Moartea mu chilor apare dup circa 6 ore de ischemie. Ini ial, ischemia produce durere datorit acumul rii de metaboli i, dar ulterior, pe m sur ce nervii periferici ncep s sufere i ei datorit ischemiei, apar paresteziile i apoi anestezia complet . Dac ocluzia nu este rezolvat , stagnarea s ngelui determin apari ia i a trombozei venoase. Tromboza venoas apare ntr-un stadiu tardiv i are o semnifica ie prognostic sumbr . Un alt semn tardiv este reprezentat de apari ia lividit ilor datorate extravaz rii sngelui din vase. Urm toarea etap este apari ia gangrenei. Exist trei factori principali care determin prin apari ia lor agravarea evolu iei ischemiei: propagarea trombului, fragmentarea embolului i tromboza venoas . TABLOUL CLINIC Diagnosticul ischemiei acute a membrelor este n principal un diagnostic clinic. Semnele clinice principale sunt durerea, paloarea, absen a pulsurilor, paresteziile, paralizia i r ceala tegumentelor (regula celor "6P" din literatura anglo-saxon ). Durerea apare la debutul emboliei arteriale i mpreun cu paloarea constituie primele semne clinice care apar. Ea este brusc , de intensitate mare, se accentueaz n timp i este neinfluen at sau pu in influen at de calmante sau pozi ie. Mai rar, durerea se poate instala progresiv, ajungnd ns , n final, la aceea i intensitate mare. Modificarea culorii tegumentelor depinde de calitatea circula iei colaterale. n cazul unei circula ii colaterale reduse, culoarea membrului afectat

este alb , uneori cu o u oar tent alb struie. Dac circulatia colateral este bine reprezentat se men ine o culoare roz a tegumentelor. n orice caz, viteza de curgere a sngelui la nivel capilar este ncetinit . Absen a circula iei sub obstacol determin sc derea temperaturii cutanate, comparativ cu cel lalt membru. Sc derea temperaturii se instaleaz centripet. Limita dintre zona cu temperatur sc zut i cea cu temperatur normal poate uneori orienta asupra sediului obstacolului. Cel mai fidel semn pentru precizarea localiz rii obstacolului arterial embolic este absen a pulsului, cu condi ia ca acesta s fi existat anterior episodului ischemic acut. Pulsurile distal de ocluzie sunt absente, n timp ce proximal intensitatea pulsului poate fi crescut datorit rezisten ei crescute provocat de obstructie. ,n segmentul de membru situat sub sediul embolului apar parestezii i sc derea fortei musculare. n timp, bolnavul prezint hipoestezie i anestezie, ca urmare a ischemiei nervoase. Modific rile de motilitate apar prin interesarea circula iei maselor musculare n ischemia postembolic . Tulbur rile de sensibilitate i motilitate semnific o ischemie sever . Apari ia rigidit ii musculare indic ireversibilitatea ischemiei i necesitatea amputa iei. Din anamnez i la examenul clinic general ob inem date n leg tur cu etiologia emboliei: afectare cardiac , anevrisme, traumatisme etc. (a se vedea cauzele emboliei arteriale). Ischemia acut embolic este un diagnostic clinic. Investiga ii suplimentare nu sunt de obicei necesare. Examenul Doppler certific absen a sau ncetinirea marcat a fluxului sangvin distal. Arteriografia nu este necesar n cazul prezen ei unei surse emboligene evidente (spre exemplu fibrilaiia atrial ) asociat unei ocluzii arteriale bru te. Angiografia este util n cazul n care exist dubii cu privire la diagnostic. Principalul diagnostic diferen ial este tromboza acut care apare n artere deja afectate de procesul de ateroscleroz (numit i tromboz in situ sau acutizarea ischemiei cronice). n acest caz, debutul clinic este mai pu in brutal, iar ischemia este mai pu in profund , cu p strarea sensibilit ii i a unei culori roz a tegumentelor datorit existen ei unei circula ii colaterale bogate. Poate exista un istoric de boal arterial ocluziv cronic , cu claudica ie intermitent i absen a pulsurilor n antecedente i presiuni sistolice reduse la nivelul membrului contralateral. Absen a unei surse emboligene sus ine, de asemenea, diagnosticul de tromboz n fa a celui de embolie. O afec iune general ce produce hipotensiune sau deshidratare poate reprezenta elementul declan ator al trombozei acute. Diferen ierea emboliei de tromboz este adesea dificil . n orice situatie n care exist dubiu se recomand efectuarea arteriografiei. Dac arteriografia sugereaz tromboza, aceasta poate fi eventual tratat prin infuzia unei doze mici de agent trombolitic (de exemplu Streptokinaz ) printr-un cateter arterial.Aceast metod de tratament necesit aparatur

radiologic i personal specializat ca i posibilitatea minitoriz rii coagul rii. Dup liza trombului se poate indica tratamentul prin angioplastie transluminal sau by-pass pentru rezolvarea stenozelor arteriale sau aceste tehnici pot fi indicate de la nceput. Tromboza venoas profund este, de asemenea, confundat uneori cu embolia arterial deoarece i ea determin durere, dificultatea mi c rii membrului i modific ri de culoare. n acest caz ns membrul este umflat, sensibilitatea este p strat , iar examenul Doppler va confirma vasculariza ia arterial normal . Tromboza venoas care apare tardiv n cursul ischemiei arteriale este nsotit de semne evidente de ischemie neglijat i dep it . ' TRATAMENTUL EMBOLIEI ARTERIALE Primul gest terapeutic are ca scop combaterea durerii. Pentru aceasta sunt necesare de obicei analgetice puternice de tipul morfinei sau petidinei (Mialgin). Se administreaz un bolus de heparin (5 000-10 000 U.I. intravenos) urmat de o infuzie continu n cazul n care se antici~eaz o ntrziere a interven iei definitive. Se pot asocia antiagregante plachetare. In cazul n care tratamentul anticoagulant este contraindicat se administreaz doar antiagregante plachetare. Medica ia vasodilatatoare este controversat . Majoritatea autorilor contest efectul benefic al administr rii de vasodilatatoare n ischemia acut embolic . O serie de m suri generale trebuie cunoscute. Membrul ischemic nu trebuie nc lzit sub nici o form . nc lzirea membrului ischemic accelereaz degradarea tisular . Uneori se recomand chiar r cirea membrului, dar aceasta este doar arareori fezabil . O alt recomandare tradi ional este inerea membrului ischemic ntr-o pozi ie decliv . Ameliorarea ob inut prin aceast manevr este de obicei minim . n continuare se instituie tratamentul pentru echilibrarea oric rei afec iuni medicale coexistente (insuficien cardiac , aritmii etc.). Reechilibrarea hidro-electrolitic i acido-bazic urm re te asigurarea unui volum circulant normal, a unei diureze eficiente, a unor concentra ii normale ale ionilor serici (combaterea hiperpotasemiei) i evitarea i combaterea acidozei. Dup efectuarea acestor pa i, scopul trebuie s fie efectuarea embolectomiei ct mai rapid posibil pentru a restabili fluxul sangvin la nivelul extremit ii afectate. Embolectomia se efectueaz , de obicei, sub anestezie local mai ales pentru c majoritatea pacien ilor sunt b trni i n stare general proast . Embolectomia transfemural este calea de abord optim pentru emboliile membrului inferior. Se practic o incizie cutanat vertical care permite prelungirea proximal sau distal . Se expune bifurca ia femuralei comune i se controleaz cele trei ramuri ale trepiedului femural pe nururi. La nivelul membrului superior abordul este fie la nivelul bra ului superior (pentru artera

brahial ), fie la nivelul fosei cubitale, care este de preferat deoarece astfel pot fi controlate direct ambele artere ale antebratului. Dac artera nu este pulsatil , ea poate fi deschis f r clampe. Arteriotomia obi nuit este transversal (permite nchiderea prin sutur simpl f r ngustarea lumenului arterial). Se introduce sonda Fogarty (cu balona ) nti proximal. Dup permeabilizarea proximal se clampeaz vasul i se introduce sonda distal. Dac sonda Fogarty este introdus proximal pn n aort este necesar controlul femuralei contralaterale pentru c exist riscul emboliei contralaterale prin fragmentarea trombului. Se va controla obligatoriu i artera femural profund . Dup extragerea cheagurilor distale se realizeaz purjarea distal cu ser heparinat. Arteriotomia se nchide prin sutur simpl (cu fire separate sau surjet) (fig.) Dup repermeabilizarea eficient a axului vascular al membrului, extremitatea trebuie s se coloreze rapid, iar pulsurile disp rute trebuie s apar . n cazul unui r spuns terapeutic nesatisf c tor se recomand efectuarea unei arteriografii n sala de opera ie pentru aprecierea st rii arterelor membrului. Poate fi nevoie ulterior de expunerea arterei poplitee pentru embolectomie sau by-pass. Dac ischemia a fost sever i de o durat ceva mai lung , reperfuzia se poate nso i de umflarea maselor musculare. Acestea sunt continute ntr-un sistem fascial inextensibil care alc tuie te loje (sau compartimente). Cre terea tensiunii in aceste loje poate compromite vasculariza ia arterial i poate determina necroz muscular . De aceea n aceste cazuri se practic incizii fasciale decompresive (fasciotomii). Pentru a fi eficient , embolectomia trebuie indicat i efectuat precoce, n primele 6 ore, cnd ischemia este nc reversibil . Se apreciaz c o ischemie este reversibil atunci cnd clinic sensibilitatea i motilitatea sunt p strate, masele musculare sunt suple, iar umoral nu exist hiperpotasemie, acidoz i semne de insuficient renal . ALTE METODE DE TRATAMENT A EMBOLIEI MEMBRELOR Embolectomia este tratamentul de elec ie n embolia arterial . n unele cazuri ns pot fi utilizate i alte metode terapeutice. Terapia trombolitic cu Streptokinaz , Urokinaz sau analogi mai noi cum sunt APSAC sau activatorul tisular al plasminogenului recombinant (rTPA) administrate intraarterial n doz mic poate fi eficient i n cazul emboliei ca i n cel al trombozei arteriale. Aceast metod trebuie aplicat doar dac extremitatea este viabil (cu sensibilitatea p strat ). Infuzia trebuie oprit dup 48 de ore n cazul lipsei de r spuns, dar poate fi men inut pn la 5 zile dac radiografiile secven iale arat liza trombului. Heparinoterapia intravenoas singur poate fi folosit la pacien ii cu ischemie acut i membru viabil. Aceast atitudine este indicat cnd nu exist facilit i pentru practicarea embolectomiei sau n a teptarea chirurgului

vascular. Heparina reduce la minimum propagarea trombozei i favorizeaz liza natural a trombului ca i dezvoltarea circula iei colaterale. Rezultatele, evident, nu. vor fi la fel de bune ca cele ob inute prin embolectomie. Tromboembolectomia percutan prin aspira ie folose te un cateter special care poate fi folosit separat sau n asociere cu administrarea tromboliticelor. Prin acest cateter sunt aspira i trombii din arterele distale. Metoda este folosit mai ales pentru tratamentul emboliei iatrogene consecutive cateterismului intraarterial sau angioplastiei cu balon. Necesit personal nalt specializat. REZULTATE Pacien ii care sufer un episod embolic sunt adesea b trni i infirmi. Sunt raportate mortalit i de pn la 30% n perioada postoperatorie. Factori de risc pentru o mortalitate crescut sunt reprezenta i de vrsta avansat , infarctul miocardic recent, ocluzia proximal (aorto-iliac ), func ia cardiac i pulmonar alterat i boal arterial preexistent . Amputa ia este neobi nuit n cazul emboliei arteriale i ea se datoreaz prezent rii tardive la medic. Amputa ia este mai frecvent n cazul trombozei acute pe un pat vascular afectat de ateroscleroz .

DISECTIA ACUT DE AORT I MANIFEST RILE , VASCULARE PERIFERICE ALE ACESTEIA Disec ia de aort este un fenomen n cursul c ruia sngele p r se te lumenul aortic printr-o bre intimal i disec peretele aortic ntre stratul intern i cel extern al mediei producnd un lumen fals. Se consider o disec ie ca fiind acut atunci cnd debutul procesului este mai recent de 14 zile i cronic atunci cnd acesta este mai vechi de 14 zile. ETIOLOGIA DISECTIEI DE AORT , Se disting dou categorii de cauze care favorizeaz apari ia disec iei acute de aort : cre terea stresului mecanic exercitat asupra peretelui aortic (n special de hipertensiunea arterial ) i sc derea rezisten ei peretelui (n special n boli ale esutului elastic). Hipertensiunea arterial este factorul favorizant cel mai frecvent incriminat n producerea disec iei acute de aort . 75% din pacien ii cu disec ie sunt hipertensivi n timp ce numai 15% sunt normotensivi. Sc derea rezisten ei peretelui aortic se ntlne te n afec iuni ale esutului conjunctiv ca sindromul Marfan sau sindromul Ehlers Danlos. Aproximativ 2040% din pacien ii cu sindrom Martan vor suferi o disec ie acut de aort n

cursul vie ii lor. Inciden a sindromului Marfan n disec iile de aort este ntre 4 i 15%. Boala anuloectaziant a r d cinii aortice poate fi i ea condi ia anatomic preexistent unei disectii de aort . Necroza mediei (degenerescen a chistic a mediei)..se g se te n 20% din cazurile de disectie aortic . Rolul ateromatozei aortice n producerea disec iei de aort a fost dezb tut pe larg, dar se pare c arareori o bre intimal se produce la nivelul unei pl ci ateromatoase ulcerate. Unele cardiopatii congenitale pot sta la baza disec iei de aort . Bicuspidia aortic se asociaz frecvent cu disec ia (de 9 ori mai frecvent dect la cei cu valva aortic tricusp ). Faptul este explicat prin posibila prezen a unor anomalii ale peretelui aortic la cei cu bicuspidie. Disec ia de aort se g se te mai frecvent la pacien ii cu coarcta ie de aort probabil att datorit prezen ei hipertensiunii arteriale la ace ti pacien i, ct i datorit asocierii frecvente ntre coarcta ie i bicuspidie. Traumatismele sunt cauze rare dar recunoscute de disec ie aortic . Mai frecvent este vorba de bre e intimale la nivelul istmului aortic produse prin traumatisme toracice nchise. Mai recent, o categorie nou de traumatisme pot sta la baza disec iei de aort i anume traumatismele iatrogene din cursul chirurgiei cardiace. Aceste traumatisme se pot produce la locul de canulare a aortei ascendente sau la locul de canulare al arterelor femurale sau iliace (putnd determina o disec ie retrograd ), la nivelul aortotomiei sau la locul de clampare aortic , la nivelul unui balon de contrapulsa ie intraaortic sau consecutiv cateterismelor arteriale i cardiace. Jum tate din disec iile ce survin la femeia tn r (de v rst sub 40 de ani) intereseaz gravidele i n special primiparele. Disec ia survine de obicei n trimestru al II-lea sau chiar n cursul travaliului. Mecanismele care intervin sunt pu in cunoscute, dar unii factori favorizan i cum ar fi hipertensiunea arterial gravidic i impregnarea cu progesteron a esuturilor pot fi luate n discu ie. ANATOMIA PATOLOGIC Poarta de intrare reprezint locul pe unde lumenul adev rat comunic cu lumenul fals al disec iei aortice. n prezent teoria acceptat este cea a bre ei intimale preexistente, care initiaz procesul. Poarta de intrare poate avea localiz ri diverse, dar cel mai frecvent ea se g se te pe aorta ascendent . Procesul de disec ie aortic se ntinde n dou planuri: n plan frontal (dea lungul aortei) i n plan transversal (urm rind circumferin a aortei). n plan frontal disec ia se poate ntinde anterograd, adic n sensul fluxului sanguin, sau retrograd, n sens invers fluxului sanguin. n plan transversal disec ia poate interesa ntre jum tate i dou treimi din circumferin a aortic . Ea poate progresa pe o direc ie helicoidal . Lumenul fals astfel creat este cel mai frecvent posterior i pe dreapta pe aorta ascendent , postero-superior pe cros i posterior i pe stnga pe portiunea descendent toracic . Procesul de disec ie se poate extinde la toate colateralele aortice, dar

interesate mai frecvent sunt cele de calibru mare. Aceste ramuri ale aortei pot fi "astupate" de procesul de disec ie sau pot fi ele nsele sediul progresiunii acesteia. n aceste cazuri apar semnele de ischemie n teritoriul respectiv (ischemia cerebral , a membrelor, visceral , renal sau coronarian ). Ruptura peretelui extern (adventicial) al lumenului fals se produce cel mai frecvent n pericard sau n cavitatea pleural stng . Deseori pot fi g site hematoame pericardice i mediastinale f r existen a unei rupturi adventiciale. Acestea se produc prin extravazare de snge din lumenul fals. Orificiul de reintrare este reprezentat de o alt bre intimal dec t poarta de intrare i care permite sngelui circulant s treac din lumenul fals napoi n lumenul real al aortei. Acest fenomen permite decomprimarea lumenului fals cu posibila repermeabilizare a unor colaterale i ameliorarea unor ischemii care eventual complic leziunea. Orificiul de reintrare este mai rar identificat dect poarta de intrare. CLASIFICAREA DISECTIEI DE AORT Exist dou clasific ri privind localizarea i extinderea disec iei care sunt frecvent utilizate: clasificarea DeBakey i clasificarea Stanford . Clasificarea DeBakey cuprinde trei tipuri de disec ie de aort : - tipul I - leziunea intimal este situat pe aorta ascendent , iar disec ia dep e te distal originea arterei subclavii stngi; - tipul II - disec ia este limitat la aorfa ascendent (nu dep e te distal originea arterei subclavii stngi); - tipul III - disec ia nu intereseaz aorta ascendent i are dou variet i: tipul IIIA - disec ia intereseaz aorta descendent toracic ; tipul IIIB - disec ia cuprinde aorta descendent , aorta abdominal i arterele iliace. Clasificarea Stanford descrie dou tipuri de disec ie de aort : - tipul A - disec ia afectez aorta ascendent cu sau f r interesarea crosei; -tipul B - cuprinde bolnavii la care disec ia este localizat la aorfa descendent , cu sau f r extensie proximal sau distal , dar f r interesarea aortei ascendente (se suprapune peste tipul III DeBakey). MANIFEST RI CLINICE I DIAGNOSTIC Pacien ii cu disectie de tip A sunt, n general, mai tineri i includ pacien ii cu sidrom Marfan i ectazie anulo-aorfic, n timp ce disec ia de tip B se nt lne te, de regul , la b rba i de vrst medie sau vrstnici. Disec ia de aort poate ap rea ns la orice v rst (inclusiv la copii sau tineri, cu o men iune special pentru disec ia de aort ap rut la femeile gestante, n al treilea trimestru de sarcin ). Durerea este simptomul cel mai constant. Durerea este acut , intens , cu senza ie de moarte iminent . Localizarea acesteia este de obicei precordial sau

interscapulovertebral . Durerea este caracteristic prin progresia ei pe traiectul aortei. Uneori punctul ini ial al durerii sugereaz poarta de intrare. Migrarea durerii sugereaz progresiunea disec iei. Disec ia poate s fie ns i complet nedureroas . Tensiunea arterial crescut este regula la pacien ii cu disec ie de aorf . Tensiunea trebuie m surat la ambele bra e. Este obligatorie c utarea pulsurilor la toate extremit ile. Hipotensiunea trebuie s sugereze ruptura. ocul se datoreaz , n general, rupturii n pericard cu tamponad , rupturii n pleur cu exsangvinare sau insuficien ei miocardice prin infarct miocardic. Semne clinice de oc se pot manifesta n diverse momente ale evolu iei unei disec ii de aort . ocul mai poate avea drept cauz hipovolemia prin sechestrarea unui volum circulant n hematoamele periaortice importante care constituie lumenul fals i insuficien a aortic major (produs prin dezinsertia comisurilor valvulare, nt lnit n 30-60% din disec iile de tip I). Insuficien a aortic este destul de frecvent n cazul disec iei aortei proximale. Apari ia unui suflu diastolic pn la o insuficien aortic major asociat cu durerea este evocatoare pentru o disec ie acut de aort , n special dac aceste elemente lipseau anterior. Implicarea valvei aortice ntr-o disec ie sugereaz cu putere existen a por ii de intrare la nivelul aortei ascendente. Semnele de insuficien ventricular stng se pot datora insuficien ei aortice severe sau unui infarct miocardic datorat compromiterii fluxului sangvin coronarian. Disec ia arterelor coronare poate masca diagnosticul deoarece n fa a unui bolnav cu durere toracic electrocardiograma nu mai are n acest caz un caracter discriminator. Astfel, sunt citate n literatur un num r important de disec ii tratate din eroare cu agen i trombolitici. Dispari ia sau diminuarea unui puls periferic poate fi un semn clinic sugestiv pentru existen a disec iei de aort , n special dac este judecat n context clinic. Obstruc ia unei artere viscerale reprezint deja o complica ie n cadrul evolu iei unei disec ii de aort . Atunci cnd sunt interesate trunchiul brahiocefalic arterial i/sau carotida stng apar deficite neurologice. Cuprinderea ramurilor medulare n procesul de disec ie determin paraplegie. Afectarea arterelor renale determin insuficien renal iar cea a arterelor digestive ischemie splanhnic . n mod excep ional disec ia aortic este asimptomatic i poate trece neobservat . EXAMENE PARACLINICE Radiografia toracic este un examen obligatoriu. Este anormal n 80% din cazuri. Modific rile cele riiai frecvente sunt l rgirea mediastinului superior, aspect de dublu contur aortic, cardiomegalie i un eventual rev rsat pleural st ng. Electrocardiograma permite realizarea unui diagnostic diferen ial cu infarctul acut de miocard. Semnele de ischemie sau necroz pe electrocardiogram pot ns semnifica extinderea disec iei la arterele coronare.

Echocardiografia transtoracic poate preciza existen a unei dilata ii de aort ascendent , poate pune n eviden existen a unui fald intraluminal, precum i a insuficien ei aortice. De asemenea, este foarte util pentru aprecierea func iei contractile a ventriculului st ng i pentru a pune n eviden existen a rev rsatelor pericardice. Echocardiografia transtoracic are valoare limitat n precizarea por(ii de intrare n disec ie i n aprecierea extinderii ei. Echografia transesofagian (ETE) s-a impus n ultimii ani ca un examen extrem de util n explorarea aortei toracice Datorit caracterului ei pu in invaziv, ETE poate fi practicat la patul bolnavului sau chiar n sala de opera ie. ETE poate preciza poarta de intrare n circa 80% din cazurile de disec ie de tip A, poate ar ta faldul intimal, precizeaz competen a valvei aortice i permite evaluarea func iei ventriculare st ngi. ETE vizualizeaz mai greu crosa aortei i aorta descendent . Metoda nu vizualizeaz bine aorta abdominal i nu permite evaluarea perfuziei viscerale. Tomografia computerizat (CT) permite o examinare cu bun specificitate n special dac se folose te substan de contrast. Din p cate nu permite precizarea poriii de intrare i nici starea valvei aortice. n marea majoritate a cazuritor CT permite stabilirea tipului de disec ie, interesarea arcului aortic i demensiunea aortei. n multe centre este examenul de prim inten ie la pacein ii cu suspiciune de disec ie de aort . Reconstruc ia tridimensional folosind CT (CT spiral) este o metod de diagnostic foarte precis pentru diagnosticul disectiei de aort . Vizualizeaz lumenul adev rat i fals, chiar dac acesta din urm ,este trombozat. Prin aceaste caracteristici CT spiral devine metoda de elec ie n majoritatea cazurilor de disec ie de aort . Rezona a magnetica nuclear permite realizarea de sec iuni longitudinale la nivelul aortei. De asemenea, permite precizarea por ii de intrare i a competen ei valvei aortice. Din p cate accesibilitatea la acest examen n condi ii de urgen este foarte timitat , avnd n vedere starea general alterat a pacien ilor i necesitatea monitoriz rii lor continue. Ace tia sunt de multe ori intuba i i au conectate o serie de dispozitive (seringi automate etc.). Totodat mul i dintre ace ti pacien i gravi nu pot sta complet nemi ca i pe perioada necesar efectu rii investiga iei. Aortografia pe cale arterial a fost considerat mult timp examenul de referin n disec ia de aort Ea permite uneori determinarea pozi iei por ii de intrare i extinderea disec iei ( i deci i tipurile de disec ie i extinderea procesului la nivelul colateralelor majore). De asemenea, permite evaluarea func iei ventriculului stng (ventriculografie stng ), a func ionalit ii valvei aortice i a st rii coronarelor (coronarografie selectiv ). Accesibilitatea metodei este mare n serviciile de chirurgie cardiovascular i cardiologie i poate fi practicat de urgen . n ciuda avantajelor prezentate, introducerea cateterelor n aorta disecat i injectarea de substan de contrast pot precipita ruptura aortei i apari ia tamponadei cardiace. n ultimii ani din ce n ce mai mul i autori opteaz pentru

nlocuirea acestei explor ri cu ETE. EVOLUTIA I COMPLICATIILE DlSECTIE1 DE AORT , Prognosticul disec iilor aortice netratate este, n general, nefast, dar el depinde totu i de tipul de disec ie i de complica iile asociate. n ceea ce prive te disec iile de aort ascendent , mortalitatea este de 60% n primele 24 de ore, 75% n prima s pt mn i 90% la 3 luni. n 10% din cazuri disec ia aortic se poate cicatriza spontan. n cea mai mare parte din cazuri se g se te un orificiu de reintrare la nivelul aortei abdominale sau al arterelor iliace. n aceste cazuri poarta de intrare este localizat cel mai frecvent la nivel istmic. Lumenul fals este mai larg dect cel adev rat, este reendotelizat i uneori trombozat. O serie de complica ii pot apare n cursul evolu iei disec iei de aort . Ruptura aortic reprezint principala cauz de deces. Frecven a ei mare este explicat prin fragilitatea peretelui extern al lumenului fals (adventicial). Ea se produce cel mai frecvent la nivelul aortei ascendente i conduce la hemopericard i tamponad pericardic acut sau la hemotorax cu exsangvinare consecutiv . Complica iile valvulare sunt reprezentate de insuficien a aortic i, mai rar, de obstruc ia aortic , ce poate ap rea atunci cnd bre a intimal este mare i se ntinde pe o por iune mare a circumferin ei aortice. n asemenea cazuri cea mai mare parte a fluxului sanguin ia calea lumenului fals i dac nu exist orificiu de reintrare se poate produce ocluzia lumenului re~l al aortei. Obstruc ia colateralelor aortice se poate produce prin mai multe mecanisme: obstruc ia unui vas prin flap intimal, extinderea disec iei la o colateral sau tromboza vasului ca o consecin a sc derii debitului n lumenul aortic. Uneori ns vasele excluse de disec ie pot fi perfuzate din lumenul fals datorit unei por i de reintrare ap rute la acest nivel. n functie de colateralele obstruate pot apare infarct acut de miocard, accident vascular cerebral, ischemie de membre inferioare, paraplegie, insuficien renal , ischemie mezenteric . Compresia structurilor de vecin tate este o alt complica ie. Cel mai frecvent se produce compresia trunchiului arterei pulmonare. Acest lucru se explic prin faptul c trunchiul arterei pulmonare i aorta ascendent au o adventice comun . Extravazarea sanguin periaortic nconjoar i artera pulmonar i o comprim . Astfel au fost descrise tablouri clinice de insuficien cardiac prin stenoz extrinsec de arfer pulmonar n cadrul disec iilor aortice. Alte complica ii sunt fistulele aort - atriu stng sau drept sau aorfoventriculare n cazul extensiei retrograde spre sept sau peretele atrial adiacent. De asemenea, extinderea la sept poate explica apari ia unui bloc AV de grad nalt. INDICATIILE TERAPEUTICE LA PACIENTII CU DISECTIE , , ,

ACUTA DE AORT Scopul central al tratamentului la pacien ii cu disec ie acut de aorf este prevenirea decesului i a leziunilor organice ireversibile. ncercarea de a controla sau trata complica iile vasculare periferice ale disec iei este lipsit de sens dac principalele cauze de deces nu sunt rezolvate direct i rapid. Tratamentul chirurgical este indicat n toate disec iile care intereseaz aorta ascendent i este de urgen . O excep ie poate fi reprezentat de pacien ii care au suferit un accident vascular ischemic masiv sau care au afec iuni terminale (de exemplu cancere metastatice sau n caz de infarct mezenteric dep it). Vrsta avansat , anuria sau colapsul nu contraindic formal interven ia. De asemenea tratamentul poate fi conservator n rarele cazuri n care lumenul fals este deja trombozat. Riscul de ruptur este mai mic (dar nu nul) n aceast situa ie. De aceea se impune monitorizarea imagistic seriat . Pentru cazurile n care disec ia nu intereseaz aorfa ascendent , indica ia chirurgical este mai nuan at i se stabile te n func ie de prezen a complica iilor. Tratamentul chirurgical este indicat atunci cnd exist semne de ruptur iminent (durere persistent , hipotensiune, hemotorax stng), ischemia membrelor inferioare, insuficen renal , paraparez sau paraplegie sau sindrom Marfan. TRATAMENTUL CHIRURGICAL: OBIECTIVE I PRINCIPII Tratamentul chirurgical are ca obiective prevenirea mor ii prin exsanguinare, restabilirea fluxului arferial n aort i ramurile sale, desfiin area prin excizie i nlocuire a disec iei dac aceasta este posibil sau nchiderea comunic rilor dintre lumenul adev rat i cel fals cu eliminarea poten ialului de progresiune a disec iei, eliminarea zonei intrapericardice a aorfei ascendente disecate pentru a preveni ruptura acesteia n pericardul liber, rezolvarea unei insuficien e aortice i restabilirea fluxului arterial n ramurile aortice care au fost ocluzionate prin disec ie. Tratamentul medicamentos perioperator se face cu nitroprusiat de sodiu intravenos i beta-blocante, cu urm rirea atent a func iei renale, a tensiunii arteriale, a presiunii venoase centrale i a electrocardiogramei. n cazul n care poarta de intrare este la nivelul aortei ascendente, iar valva aortic nu este afectat i nu exist insuficien aortic se va practica o interpozi ie de protez la nivelul aortei ascendente n pozi ie supracoronarian . n cazul afect rii valvei aorfice (cu insuficien aortic ), a bolii anuloectaziante, a sindromului Marfan sau Ehlers-Danlos se indic nlocuirea compozit a valvei aortice i aortei ascendente cu reimplantarea coronarelor n protez (opera ia Bentall sau Cabrol). n cazul afect rii crosei aortice se recomand nlocuirea complet (la pacien i mai tineri, sub 60 de ani) sau par ial (la pacien i mai vrstnici, de peste 60 de ani) a crosei. Dac aorfa disecat nu a fost ndep rtat n ntregime, cilindrii de disec ie pot fi lipi i cu un clei biologic special n vecin tatea marginii libere (unde aorta a fost t iat i unde urmeaz s fie

realizat sutura cu proteza vascular ). n cazul disec iei distale se poate extirpa zona disecat sau zona care con ine poarta de intrare. O alt variant este inserarea unei proteze armate n lumenul vascular. REZULTATE Morfalitatea precoce este apreciat la 15-20% pentru tipul A Stanford (tipurile I i II DeBakey) de disec ie. Decesul se produce prin hemoragie, insuficien cardiac , leziuni cerebrale (10%). Mortaiitatea precoce e semnificativ mai mic pentru opera iile conservatoare (realipirea cilindrilor de disec ie cu clei etc.) fa de nlocuirea aortei ascendente i a crosei. Supravie uirea este de 50% la 5 ani i 35-40% la 10 ani. Pentru tipul III, mortalitatea precoce este de 10% la bolnavii f r complica ii i de 25-50% la cei cu ruptur sau alt complica ie. Supravieiuirea la distan este asem n toare cu cea a bolnavilor cu disectie de aort ascendent . O serie de ,factori influen eaz mortalitatea perioperatorie: intervalul de timp ntre diagnostic i opera ie, existen a tamponadei cardiace, existen a insuficien ei renale acute, infarctul acut de miocard i accidentul vascular cerebral preoperator. Existen a unei insuficien e aortice preoperatorii nu pare s influen eze mortalitatea perioperatorie. Factorii care influenteaz morfalitatea tardiv sunt accidentul vascular cerebral, infarctul acut de miocard i insuficien a renal . Este necesar supravegherea periodic a bolnavilor, inclusiv prin tomografie computerizat i rezonan magnetic nuclear .

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE AORTEI Dintre mecanismele de producere a leziunilor traumatice ale aortei amintim pl gile n epate sau prin arme de foc i traumatismele nchise. n principiu putem clasifica leziunile traumatice ale aortei n leziuni produse n urma traumatismelor nchise i leziuni penetrante ale aortei. LEZIUNILE AORTEI DIN TRAUMATISMELE TORACICE NCHISE Ruptura traumatic a aortei toracice reprezint cea mai frecvent leziune traumatic a unui vas mare intratoracic. n general, leziunile astfel produse sunt rupturi transversale, de obicei circumferen iale ale intimei asociate unor leziuni mai mult sau mai pu in ntinse ale mediei i adventicei. n cazul interes rii tuturor celor trei straturi ale peretelui aortic, a a cum este cazul n circa 85% din cazurile de traumatism al aortei toracice, moartea survine imediat prin hemoragie masiv n cavitatea pleural i exsangvinare. De cele mai multe ori leziunea este localizat i nu determin diseciia aortei dect n cazul unor leziuni preexistente ale peretelui arterial. Localizarea leziunii traumatice este cel mai fre.cvent la nivelul istmului aortic (90-95% din cazuri), adic n portiunea ini ial a aortei

descendente, imediat distal de ori~inea subclaviei stngi. n peste 95% din cazuri aceast leziune este rapid fatal . In circa 5% din cazuri exist mai mult de o singur leziune. Stabilirea diagnosticului de ruptur traumatic a aortei necesit un mare grad de suspic~une din partea medicului, dat fiind faptul c majoritatea pacien ilor au i alte leziuni asociate. Din nefericire nu exist semne clinice patognomonice, dar, dac tratamentul nu se instituie imediat, consecin a va fi cel mai probabil moartea imediat . Durerea toracic i n spate i dispneea sunt semnele clinice cele mai frecvente dar ele pot fi atribuite i leziunilor parietale. Rar sunt ntlnite semne ale prezen ei unei mase mediastinale (disfagie, stridor sau wheezing, r gu eal , semne de obstruc ie a cavei superioare). Alte semne clinice care pot ap rea sunt diferen a ntre tensiunile arteriale m surate la cele dou bra e, sc derea amplitudinii pulsului la femurale ("sindromul de pseudocoarcta ie"), un suflu sistolic precordial i/sau interscapular sau paraplegia (trau matic sau ischemic ). Fig. 21.15. Aortografie la un pacient ce a Dintre examenele paraclinice suferit un traumatism toracic intens (accident men ion m importa a deosebit a exa- de motociclet ) suger nd ruptura traumatic menului radiologic, acesta eviden iind a aortei toracice (s ge ile negre). semne ale unei hemoragii mediastinale n 90-95% din cazurile de ruptur de aort toracic . Se eviden iaz l rgirea mediastinal , lipsa conturului net al butonului aortic, obstruarea ferestrei aortopulmonare (ntre aort i trunchiul pulmonarei), devierea la dreapta a traheei i mpingerea n jos a bronhiei principale stngi. n cazul existen ei suspiciunii de ruptur a aortei este necesar confirmarea sau excluderea rapid a diagnosticului. Exist patru metode diagnostice imagistice pentru a realiza acest scop: angiografia, tomografia computerizat , echografia i RMN. Angiografia este probabil metoda cea mai sigur (fig.21.15). Are ca dezavantaj folosirea de substan e poten ial nefrotoxice i durata mai lung pn la efectuare. Tomografia computerizat (CT) este o metod mai pu in fidel . S-au stabilit o serie de criterii de pozitivitate i de negativitate pentru examenul CT (tabelul 21.3). Orice semn pozitiv de ruptur de aort pe CT trebuie urmat de aortografie. Pentru excluderea unei leziuni aortice este nevoie ca toate criteriile de negativitate s fie ndeplinite. Tabelul 21.3 Criterii CT folosite Tn diagnosticul rupturii traumatice a aortei Criterii de negativitate pentru o ruptur de Criterii de pozitivitate pentru o aort pe CT ruptur de aort pe CT 1. Opaciefiere bun a aortei prin substan a de 1. Hematom mediastinal n

contrast contiguitate cu aorta 2. Lipsa de artefacte 2. Prezen a unui fals anevrism 3. Studiul este complet 3. Contur neregulat al aortei 4. Filmul este interpretat de un radiolog cu 4. Lumen aortic septat experien 5. Prezen a unui fald intimal 5. Absenta criteriilor de ozitivitate Echografia transesofagian are ca avantaje asupra aortografiei faptul c este mai pu in invaziv , mai rapid de efectuat i poate fi efectuat practic oriunde chiar n timpul desf ur rii altor manevre. Dezavantajul metodei const n aceea c nu poate vizualiza ntotdeauna arcul aortic i ramurile sale. De aceea un examen negativ nu exclude n totalitate existen a unei leziuni vasculare. Rezonan a magnetic nuclear este o metod foarte bun pentru vizualizarea aortei toracice i n special a disec iei i a anevrismelor, dar este mai pu in accesibil . Are dezavantajul c pacientul trebuie s stea absolut nemi cat i f r aparatura care unui traumatizat grav i este de multe ori indispensabil . Atitudine terapeutic n cazul rupturii traumatice a aortei toracice rezolvarea chirurgical este tratamentul de elec ie. Cu toate acestea exist o serie de situa ii n care interven ia chirurgical pentru ruptura de aort nu este prioritatea absolut : (1) la pacien ii politraumatiza i unele leziuni precum hematomul epidural sau hemoragia masiv intraabdominal trebuie rezolvate mai nti, (2) la pacien ii relativ stabili hemodinamic se intervine nti farmacologic imediat ce exist suspiciunea unei rupturi de aort i (3) la patru categorii de pacien i se continu tratamentul farmacologic i se amn interven ia chirurgical . Aceste categorii sunt: (a) pacien ii cu leziuni cerebrale severe la care ansa de supravie uire neurologic este redus vor fi opera i abia cnd exist semne de recuperare neurologic , (b) pacien ii n stare septic (sepsis) vor fi opera i abia dup ce aceast stare este sub control, (c) pacieniii cu arsuri extinse vor fi opera i dup ce riscul de sepsis este redus semnificativ i (d) pacien ii cu traumatisme severe ale pl mnului drept care nu pot tolera colabarea pl mnului stng necesar pentru reconstruc ia aortei vor fi opera i dup refacerea pl m nului drept. Atitudinea ini ial n faia pacientului suspect de ruptur de aort toracic este aceea i ca n fa oric rui pacient sever traumatizat. n cazul n care pacientul este stabil hemodinamic se instituie tratamentul farmacologic cu betablocante, eventual asociate cu nitroprusiat de sodiu. n cazul n care pacientul este instabil hemodinamic se indic evaluarea rapid i tratamentul cauzei instabilit ii hemodinamice. Este de re inut c ruptura aortei n traumatismele nchise nu este o surs de instabilitate hemodinamic . n cazul rupturii complete degradarea este brusc i dramatic , doar interven ia chirurgical instantanee putnd salva via a bolnavului. n rest, instabilitatea hemodinamic are de obicei drept cauz o hemoragie (abdominal , pelvir) etc.). Rezolvarea acesteia reprezint o

prioritate asupra tratamentului chirurgical al rupturii aortei. Tratamentul definitiv al rupturii traumatice de aort este cel chirurgical. Abordul este diferit n func ie de localizarea leziunii, iar o expunere bun este cheia rezolv rii chirurgicale. n cazul leziunilor aortei descendente abordul este posterolateral stng (prin spa iul IV intercostal sau patul coastei a V-a). Pentru leziunile aortei ascendente sau crosei, abordul este prin sternotomie median . Obiectivul tratamentului chirurgical este repararea peretelui aortic cu respectarea lumenului i a continuit ii aortice. Repararea poate consta n sutur termino-terminal dup deschiderea aortei, dar mai frecvent const n interpozi ia unei proteze scurte (3-4 cm) (fig.21 .16). LEZIUNILE PENETRANTE ALE AORTEI n general leziunile penetrante ale marilor vase sunt mai evidente iar atitudinea terapeutic mai clar dec t n cazul traumatismelor toracice nchise. Manifest rile clinice depind n oarecare m sur de tipul agentului vulnerant. Pl gile n epate sau t iate determin hemoragie, false anevrisme i mai rar fistule arterio-venoase. Proiectilele (gloan e, schije etc.) pot determina hemoragie, anevrisme i fistule arterio-venoase prin interesarea ntregii grosimi a peretelui vascular sau tromboz prin interesarea doar partial a peretelui vascular. Proiectilele determin leziuni mai extinse la nivelul vaselor i esuturilor din jur. De aceea hemoragiile produse de acestea, n general, nu nceteaz de la sine, cum se ntmpl uneori n cazul pl gilor n epate. Hemoragia poate fi extern , imediat evident , intern sau mixt . n cazul hemoragiei externe se recomand ini ial controlul prin presiune, dar uneori este necesar interven ia chirurgical imediat cu expunerea vasului lezat pentru realizarea hemostazei. Hemoragia intern se poate produce n cavitatea pleural , cavitatea pericardic sau n mediastinul extrapericardic. O sngerare arterial sistemic n cavitatea pleural nu va putea fi oprit prin compresia de c tre pl mn, chiar dac acesta este ventilat cu presiune pozitiv , spre deosebire de sngerarea venoas sau din sistemul arterial pulmonar. Orice sngerare n cavitatea pericardic (arterial sistemic , arterial pulmonar sau venoas ) poate determina tamponada cardiac . De asemenea, o sngerare arterial sistemic n imediata vecin tate a pericardului dar n afara sa poate tampona cordul. O sngerare arterial n esuturile moi mediastinale se comport ca un hematom pulsatil. Dac acesta se g se te n vecin tatea traheei poate determina compresia acesteia. LEZIUNILE RAMURILOR ARCULUI AORTIC N TRAUMATISMELE TORACICE NCHISE Mecanismele de producere a acestor leziuni sunt acelea i care sunt implicate i n producerea leziunilor aortei, respectiv accelera ia i decelera ia rapid . Cel mai frecvent se ntlne te ruptura trunchiului brahiocefalc n apropierea originii. Leziunile carotidei comune i subclaviei stngi sunt mult mai rare. Pe radiografie se remarc l rgirea mediastinului superior, apari ia unei

arii radio-opace la nivelul vrfului pulmonar drept i devierea traheei. Diagnosticul de certitudine este cel angiografic. Principiile de tratament sunt similare cu cele ale tratamentului rupturii de aort descendent . Reconstruc ia trunchiului brahiocefalic se face prin sternotomie median . Se realizeaz un pontaj arterial cu o protez (din Dacron) de la aorta ascendent la trunchiul brahiocefalic distal de leziune. Se monitorizeaz intraoperator electroencefalografic pacientul, iar la apari ia modific rilor EEG se introduce un unt sau se poate iritroduce un unt de la nceput n toate cazurile. n cazul leziunilor carotidei comune stngi sau subclaviei stngi principiile terapeutice r mn acelea i. Abordul se face fie prin sternotomie median , fie printr-o toracotomie antero-lateral nalt , fie prin ambele. Toracotomia anterolateral nalt (n spa iul III sau IV intercostal) ofer expunerea cea mai rapid a por~iunii ini iale a celor dou artere i este folosit de elec ie la pacien ii cu instabilitate hemodinamic . LEZIUNILE RAMURILOR ARCULUI AORTIC N TRAUMATISMELE PENETRANTE Dac cordul, aorta i portiunea proximal a trunchiului brahiocefalic arterial sunt mai frecvent lezate n cadrul traumatismelor toracice nchise, traumatismele penetrante afecteaz mai frecvent carotidele comune i subclaviile ca i venele jugulare, subclavii, brahiocefalice i cava superioar . Rata de mortalitate este foarte mare at t datorit debitului sangvin crescut al acestor vase, ct i datorit probabilit ii mari de lezare neurologic . n cazul leziunilor penetrante ale marilor vase interven ia chirurgical se impune imediat. n cazul pacien ilor instabili hemodinamic, dup urmarea pa ilor standard din protocolul de resuscitare toracotomia se efectueaz chiar la nivelul camerei de urgen , iar transportul n sala de opera ie se.face abia dup controlul snger rii i reechilibrare. Pacien ii care sunt ntr-o stare stabil din punct de vedere hemodinamic trebuie evalua i rapid i apoi transporta i de urgen la sala de opera ie. "Indiferent de ct de stabili ar p rea ace ti pacien i, ei sunt ntr-un pericol iminent de colaps vascular prin hemoragie exsangvinant care este foarte probabil s fie ireversibil dac expunerea operatorie nu s-a f cut nainte ca aceasta s apar " (DeBakey, 1970). Vor fi urmate principiile chirurgiei vasculare i anume controlul ini ial proximal i distal al vasului ce urmeaz a fi reparat, sutura vasului f r ngustarea lumenului i anastomoze f r tensiune.

FISTULELE ARTERIO-VENOASE POSTTRAUMATICE Cnd agentul traumatic realizeaz simultan o plag lateral arterial

una pe vena satelit , fistula se constituie imediat. Alteori, ea apare tardiv prin deschiderea n vena satelit a unui hematom pulsatil sau a unui anevrism posttraumatic. Factorul traumatic reiese de obicei clar din anamnez , dar exist i situa ii n care manifest rile clinice ini iale, mai pu in zgomotoase, nu permit stabilirea leg turii ntre traumatism i complica ia prezent . Localizarea fistulei este variabil : la membre, n regiunile cervical , toracic etc. Principala modificare hemodinamic determinat de fistula arteriovenoas este reprezentat de trecerea unei cantit ii de snge direct din arter n ven , cu ocolirea re elei capilare. Volumul sangvin untat prin fistul depinde de suprafa a acesteia, calibrul axului arterial de alimentare i distan a fa de cord. Modific rile morfo-func ionale pe care le determin sunt n func ie de calibrul, durata de evolu ie a fistulei, de vrsta la care a ap rut, de starea cardiocirculatorie a pacientului i n mod esen ial n func ie de debitul de s nge al fistulei. n amonte de comunicare artera se dilat i se alunge te, n timp ce n aval fluxul arterial scade i calibrul arterei diminu . n sectorul venos satelit cre te presiunea venoas i proportia sngelui oxigenat (arterial), avnd ca urmare cre terea satura iei n oxigen. Re eaua venoas din vecin tate se dilat i devine pulsatil , circuitul sangvin suplimentar implicat de fistul determin cre terea ntoarcerii venoase spre cord i a debitului i ritmului cardiac. Se poate ajunge n timp la suferin cardiac prin suprasolicitare diastolic (prin cre terea presarcinii): insuficien cardiac hiperdinamic .

Manifest ri clinice i diagnostic Semne clinice generale. Trecerea unei cantit i de snge prin fistul determin sc derea moderat a tensiunii arteriale sistolice i diastolice, ns mecanismele compensatorii pot men ine componenta sistolic la valori normale sau chiar crescute. Cre terea ritmului cardiac, a ntoarcerii venoase, a volumului circulator i a debitului cardiac alc tuiesc sindromul hiperkinetic. Ritmul cardiac scade dac se ntrerupe temporar comunicarea prin fistul (prin comprimarea arterei n amonte de fistul ). Semne regionale. Trunchiurile venoase alimentate de fistul se dilat i la nivelul lor presiunea cre te. Venele mari din vecin tatea fistulei devin pulsatile. Artera din amonte se dilat , se alunge te i este hiperpulsatil . Pulsul este mai amplu deasupra fistulei, dar n aval are o amplitudine sc zut . Pot fi prezente chiar semne de ischemie. Dac fistula se constituie n perioada de cre tere, fluxul sangvin crescut sau hiperpresiunea venoas determin hipertrofia extrem it tii. Semne locale. La nivelul fistulei, palpator, se percepe tril sistolodiastolic, continuu, cu nt rire sistolic . La auscultatie se constat suflu continuu cu maxim de intensitate la nivelul fistulei, dar transmis pe axele vasculare

(arterial i venos) la distan . n dreptul fistulei poate fi prezent o tumefac ie cu grad de pulsatilitate variabil. Distal de fistul pot exista semne clinice de ischemie cronic sau de staz venoas cu edem cronic, ulcera ii cronice atone, hiperpigmentare tegumentar . Fistula apare ca o comunicare direct , prin intermediul unei cavit i anevrismale sau prin intermediul unui canal. n venele alimentate de fistul substan a de contrast trece rapid, nainte de a opacifia arterele din aval. Trunchiurile venoase sunt dilatate i cu flux abundent i rapid. Oximetria eviden iaz valori mari in vena alimentat de fistul . Presiunea venoas este maxim la nivelul comunic rii arterio-venoase. Examenul ecografic cu Doppler poate da i el informa ii cu privire la acest tip de leziune. EVOLUTIE. COMPLICATII n cazul fistulelor cu debit mare situate pe vase importante insuficien a cardiac se instaleaz precoce. Evolu ia spontan se caracterizeaz prin apari ia complica iilor: ischemie n teritoriul situat n aval de fistul , hemoragii prin ruptura unor vene dilatate, ulcera ii cutanate, dilata ii anevrismale ale arterei de alimentare. Rar pot apare complicaiii de temut: embolia pulmonar i infec ia endovascular local . TRATAM ENT Tratamentul este chirurgical i are ca obiectiv suprimarea fistulei i restabilirea fluxului sangvin arterial i venos. Interven ia trebuie s fie ct mai precoce atunci cnd fistula are debit mare sau dac este prezent la copii. Exist mai multe procedee chirurgicale, n func ie de m rimea i localizarea fistulei Dac fistula se prezint ca o cavitate inter-arterio-venoas , disec ia este dificil , dar se poate realiza hemostaza prealabil (controlul vaselor). Se poate realiza endoanevrismorafia care const n sec ionarea rapid a sacului urmat de sutura rapid a orificiilor arteriale din interiorul sacului anevrismal. Cnd comunicarea arterio-venoas se face printr-un canal, acesta se poate ligatura sau, mai bine, se va sec iona ntre ligaturi. Dac acest canal este larg se prefer sec iunea-sutur . Fistula poate fi abordat transvenos sau transarterial: se sectioneaz vena sau artera, se sutureaz zona de comunicare, apoi se resutureaz vena,sau artera. Dac nu se poate efectua hemostaza provizorie eficace i disec ia venei este periculoas (de exemplu, fistula arterio-venoas de la nivelul ncruci rii hipogastrice), se recomand suprimarea fistulei precedat de by-pass-ul arterial. Exereza fistulei poate fi urmat de restabilirea fluxului arterial i venos prin interpozi ie de gref venoas sau protetic .

").