Facultatea de Asistenti Medicali Anul II CONSTANTA 2008 - 2009

Curs nr. 1

OBIECTIVE

Patologia esofagului

Cancerul esofagian Cancerul gastric

Achalazia cardiei Hernia hiatala Boala de reflux gastro-esofagian Esofagita de reflux

Acalazia cardiei
Definitie
Afectiune de etiologie neelucidata caracterizata prin insuficienta relaxare a SEI in timpul deglutitiei si absenta undelor peristaltice propulsive ale esofagului Rara (frecventa = 1 / 100 000 loc.) la ambele sexe la toate varstele Cauza = necunoscuta Este afectat atat sist nervos enteric cat si cel muscular Relaxarea insuficienta a SEI in timpul deglutitiei obstacol esofagul se hipertrofiaza si se dilata. Spre deosebire de celelalte obstructii ale cardiei, esofagul dilatat este lipsit de unde peristaltice, de aceea evacuarea sa este foarte dificila.

Epidemiologie

Etiopatogenie

Fiziopatologie

Tablou clinic
Disfagie

Rezulta o staza esofagiana leziuni inflamatorii cu eroziuni si ulceratii ale mucoasei.

instalata insidios sau brutal (dupa un soc emotional, o alimentatie mai rapida sau prea fierbinte). Bolnavul localizeaza jena in zona esofagului inferior, retroxifoidian. Apare initial la lichide, apoi la solide sau este mai pronuntata la lichide decat la solide. Este accentuata de alimente prea reci sau prea calde, masticatia rapida si conflictele emotionale Devine permanenta in stadiile finale

Durerea presternala inferioara

Regurgitatia alimentelor

Daca se produce in arborele traheo-bronsic complicatii bronho-pulmonare

Pirozis Ex fizic: denutritie, manifestari clinice de avitaminoza

Diagnostic
Radiografia esofagiana cu bariu
Segmentul esofagian inferior contractat filiform Esofagul mult dilatat, fara peristaltica, cu staza, pereti ingrosati Vizualizarea complicatiilor: ulceratii, fistule, asocierea cancerului esofagian, pneumonii de aspiratie Cardie sub forma de rozeta care se relaxeaza insuficient, pasaj dificil sau imposibil in stomac, esofagita, ulceratii Dg d cu cancerul esofagian Cresterea presiunii intraluminale esofagiene si lipsa contractiilor propulsive ale stomacului Insuficienta relaxare a SEI Cresterea presiunii bazale a SEI Alimente sau lichide marcate cu technetiu 99, apreciaza intarzierea evacuarii esofagiene

Endoscopia digestiva superioara

Manometria

Scintigrama esofagiana

Complicatii.
Esofagiene
Esofagita Ulceratii ale mucoasei Sangerari oculte, Anemie Perforatii esofagiene Metaplazii / papiloame Cancer esofagian (risc de 15 x > decat restul populatiei) Bronho-pulmonare: brosite, brosiectazii, abcese pulmonare

Non-esofagiene

Tratament

Medicamentos

Dilatatia sfincteriana

Nitrati 5-10 mg s.l. Blocante de Ca (nifedipina, verapamil, diltiazem) cu 45 min inaintea meselor Toxina botulinica (Tox B) - injectarea endoscopica a 80 u (cate 20 u in fiecare cadran) (rata de succes = 70%) rata de succes = 80% Cardiomiotomie longitudinala Heller clasica / laparoscopica mijloace antireflux (fundoplicatura)

Tratament chirurgical

Hernia Gastrica Transhiatala

HERNIA HIATALA

Definitie
Trecerea anormala a stomacului in torace prin hiatusul diafragmatic Clasificare:
Prin alunecare (axiala): 90% Prin rulare (rostogolire): 10%

Etiopatogenie
Slabirea sistemelor de fixare:
Senescenta Obezitatea Interventii chirurgicale: vagotomii, rezectii gastrice

Largirea hiatusului diafragmatic:

Defecte congenitale Traumatisme diafragmatice

Cresterea presiunii abdominale

Tumori Sarcina Ascita Constipatie Tuse, astm bronsic Cifoscolioza

Fiziopatologie
In HH prin alunecare:
Dispar sistemele de valva care impiedica refluxul Apare RGE si esofagita de reflux

In HH prin rulare:

Nu apare reflux, esofagita Apar gastrite hemoragice ale segmentului herniat sau chiar ulcere de colet

In ambele cazuri:

este posibila o actiune mecanica asupra cordului, plamanilor (tulburari de ritm, crize anginoase, tulburari respiratorii)

Tablou clinic
Asimptomatice Dispepsie Dureri toracice Regurgitatii alimentare Anemie feripriva Simptome cardiace (extrasistole, dureri precordiale) Simptome pulmonare (tuse, BPOC, pneumonii recurente)

Complicatii
Hemoragii: oculte / manifeste (H, M) Esofagita peptica Ulcer esofagian Gastrita eroziva a pungii herniare Cancerul pungii herniare Obstructia esofagiana (stricturi-stenoze) Incarcerarea supradiafragmatica a stomacului

Explorari paraclinice
Ex radiologic:
ortostatism / pozitie culcata / Trendelenburg / compresiunea abdomenului

EDS

Tratament
Masuri dietetice, scadere ponderala la obezi Masuri posturale Tratament medical
Pentru simptomele de reflux Pentru anemie Fundoplicatura Nissen

Interventii chirurgicale

BRGE = Totalitatea simptomelor, insotite sau nu de leziuni ale mucoasei esofagiene, care sunt produse de refluxul continutului gastric in esofag. RGE = Fenomenul fiziologic Esofagita de reflux = leziunea esofagiana indusa de RGE.

Boala de reflux gastroesofagian Definitie

Etiopatogenie.
Incompetenta mecanismelor antireflux
Scaderea presiunii Jonct. E-G (alimente, fumat, medicamente) Scaderea clearance-ului esofagian Intarzierea golirii gastrice HH Presiunea intraabdominala crescuta (obezitate, tumori abd gigante, acita voluminoasa, femei gravide)

Factorii de producere a leziunilor mucoasei esofagiene

Refluatul gastric in esofag (acid clorhidric, pepsina, acizii biliari) Scaderea rezistentei mucoasei esofagiene (mucus)

Tablou clinic
Simptome comune:
Pirozis
accentuat de pozitia culcata, aplecarea inainte, ridicarea de greutati (creste pres intraabdominala); alimente

Regurgitatia acida Durerea retrosternala (? esofagita) Disfagie (? stenoza) Odinofagie Sialoree

Simptome faringiene, laringiene si respiratorii

Prin regurgitatie si aspiratie a refluatului

Simptome respiratorii
Dispnee nocturna, tuse cronica nocturna, senzatie de sufocare, pneumonii recurente, bronsita cronica, crize de astm bronsic

Diagnostic paraclinic
Prezenta RGE
Ex radiologic (in decubit dorsal si in Trendelenburg) Scintigrafia

pH-metria esofagiana

Metode care stabilesc relatia reflux-simptome

Testul perfuziei cu HCl (testul Bernstein)

Metode pentru dg leziunilor esofagiene si complicatiilor

EDS cu biopsie

Tratament
Tratamentul medical
Masuri generale:
Recomandari posturale Regim alimentar Interzicerea fumatului Interzicerea anumitor medicamente

Tratament
Tratamentul medical
Medicatia pentru scaderea aciditatii gastrice
Antisecretorii (Nexium, Controloc, Omeprazol) Antiacide (Maalox, Almagel)

Medicamente prokinetice

Metoclopramida, 10 mg cu 30 min inainte de mese Domperidom (Motilium), idem

Tratamentul chirurgical
Indicatii:
lipsa de raspuns la trat medical complicatii esofagiene (stenoza, ulcer)

Fundoplicatura Nisses

Cancerul esofagian Carcinomul scuamos

Tumora maligna derivata din celulele epiteliale ale epiteliului pluristratificat esofagian Epidemiologie:

3.5/100 000 loc

Anatomie patologica:

Macroscopic: forma protruziva, ulcerativa, infiltrativa Microscopic:

Carcinomul scuamos = 50-80% din toate cancerele esofagiene (restul sunt in majoritate ADK)

Factori ereditari:
Anomalii ale genei p53

Etiopatogenie

Factori dietetici

Alimente contaminate (aflatoxine) Nitrosamine Alcool, tutun

Factori locali de iritatie:

Acalazia Diverticuli esofagieni HH, Esofagita peptica, stricturile

Factori socio-economici

Conditii socio-economice precare

Alti factori
Radiatiile ionizante, papilloma virus

Asimptomatic in etapele incipiente Disfagie, regurgitatii, dureri retrosternale In cancerele avansate:

Tablou clinic

Simptome obstructive:
Disfagie, initial la solide, apoi la semisolide si lichide Eructatii, regurgitatii Aspiratie traheo-bronsica: tuse, bronsite, pneumonii de aspiratie

Simptome secundare invaziei tunorale:

Durere presternala Fistule eso-bronsice, pleurezii HDS / anemie feripriva Voce bitonala (compresiunea n recurent) Sughit (compresiunea diafragmului)

Investigatii
Radiografia esofagiana cu bariu EDS cu biopsie

Ecoendoscopie

Apreciaza gradul de invazie al peretelui stadializeaza tumora

CT, RMN

pentru aprecierea invaziei tumorale, adenopatiilor, metastazelor

Chirurgical

Tratament

Indicatii pentru tratamentul cu intentie curativa:

Absenta extinderii tumorale in afara peretelui esofagian Absenta metastazelor ganglionare Varsta < 75 ani VEMS > 1.5 Fractie de ejectie > 40%

Reconstructia caii digestive se face cu stomac, colon sau IS.

Endoscopic
Curativ:
Ablatia tesutului tumoral sau distrugerea tumorii cu mucosectomie endoscopica, laser, tratament fotodinamic

Paleativ:

Protezare cu proteze de plastic sau metalice, autoexpandabile, dilatatii pneumatice, gastrostomia endoscopica percutana

Radio- sau Chimioterapie

Cea mai frecvent localizare a cancerului digestiv. Incidena maxim la 45 - 60 ani. M>F A doua cauz de deces prin cancer, dup cel pulmonar. Factori genetici Factori alimentari

Cancerul gastric Introducere

Etiopatogenia

Helicobacter pylori Afeciunilor cu risc crescut

Gastrita cronic atrofic Anemie Biermer Boala Menetrier Ulcerul gastric Stomacul operat Polipii gastrici

alimente incriminate: conservarea prin uscare, afumare (nitrosamine) factori protectori: legume i fructe proaspete, ceap, usturoi, fibre dietetice, lapte proaspt

Clasificare
Cancer gastric precoce Cancer avansat
invadarea mucoasei, submucoasei

depete submucoasa, invadeaz organele vecine i metastazeaz

a) Simptome digestive
Dureri epigastrice

Manifestri clinice

de intensitate variabil, continu sau intermitent, exarcebat postprandial i care nu cedeaz la tratamentul obinuit;

Tulburri dispeptice Complicaii

balonri postprandiale, eructaii, pirozis, vrsturi HDS, stenoz gastric, disfagie prin invadarea cardiei, perforaii, fistule;

b) Manifestri extradigestive
1) semne generale
anorexia total sau selectiv pentru carne, pine, grsimi; anemie alterarea strii generale, scdere ponderal febr de lung durat a) flebite - superficiale - profunde b) acanthozis nigrans c) sindromul nefrotic d) afectare neurologic/psihic

Diaree cronic

2) sindroame paraneoplazice

Formaiune tumoral epigastric, dur, neregulat cu sensibilitate variabil Hepatomegalie dur i neregulat Ascita Adenopatie in regiunea supraclavicular stng (semnul Wirchow Troisier) Examenul ginecologic poate evidenia metastaze ovariene bilaterale (tumora Krukenberg)

Examen obiectiv

Investigatii paraclinice
Endoscopia digestiva
precizeaz aspectul macroscopic, localizarea neoplaziei i permite efectuarea de biopsii

Examenul radiologic
imagine lacunar - n tumorile vegetante zone de rigiditate nia malign (imagine opac)

mare, cu contururi neregulate, cu baz larg de implantare, cu pliuri ntrerupte la distan, dispus la nivelul unei zone rigide, retras din conturul gastric.

Alte investigaii

Investigatii paraclinice

VSH accelerat > 100 div/h teste pozitive pentru hemoragii oculte hipoproteinemie anemie feripriv dozarea markerilor: CA 72-4, CA - 19 9, ACE

Ecografia abdominal, CT, EUS, Rx

Bilanul extinderii tumorale

Evoluie. Prognostic.
n aproximativ un an, evoluia se face spre: 1. extindere a) loco-regional cu stenoz gastric, invadarea ficatului, a pediculului hepatic cu icter, ocluzia de intestin subire i gros. b) metastaze hepatice, pulmonare, ovariene, peritoneale, ganglionare 2. caexie progresiv 3. apariia de complicaii: - HDS - perforaii - suprainfecii - flebite - stenoz piloric Se descriu i cancere cu evoluie lent 4 - 5 ani.

TRATAMENT
Cancerul gastric precoce
a) endoscopic -> mucosectomia endoscopic b) chirurgical

Cancerul gastric avansat

- doar chirurgical curativ : gastrectomie total sau subtotal cu evidare ganglionar paleativ : prindere peritoneal i/sau metahepatic

Chimioterapie preoperatorie i postoperatorie:

rezultate discutabile

Radioterapia

- rezultate modeste

10