ANEXA nr.

26 la norme
Numr de nregistrare la angajator..................data.....................
ADEVERIN A. Date de identificare a angajatorului: Denumire / nume... Codul unic de nregistrare / codul fiscal................... Cod CAEN................................................................ Adresa....................................................................... Telefon / fax . .......................................................... Email / pagina internet............................................. B. Date privind plata contribuiilor la bugetul asigurrilor pentru omaj : B.1. Pentru doamna / domnul , CNP , care se legitimeaz cu BI /CI /Adeverin seria numrul , salariat din data de , pana la data de ., n calitatea noastr de angajator, am reinut i virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuia individual n cot prevazuta de lege i contribuia datorat de angajator dup cum urmeaz: Suma reprezent Numrul de inregistrare a declaratiei Suma Instrument de plat, Luna Baza de nd lunare privind contributiile sociale, Nr. reprezentnd Instrument de plat, numrul i data i calcul contribui impozitul pe venit si evidenta Crt contribuia numrul i data acestuia acestuia anul (BC) a datorat nominala a persoanelor asigurate individual de validata angajator 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 NOT: - Se completeaz descresctor pentru maxim 12 luni de la data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu pentru care angajatorul a virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuiile prevzute de lege.

BC baza lunar de calcul asupra creia se aplic contribuia individual n cot de prevazuta de lege, determinat n conformitate cu dispozitiile Titlului IX 2 Contributii sociale obligatorii din Legea nr.571/2003 privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare. Coloana 4 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei contributiei individuale la bugetul asigurarilor pentru somaj prevazuta de lege asupra bazei de calcul prevzute la coloana 3. Coloana 6 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei contribuiei datorate de angajator, prevazuta de lege, asupra sumei reprezentnd baza de calcul, a contributiei datorate de angajator la bugetul asigurarilor pentru somaj determinata in conformitate cu dispozitiile Titlului IX Contributii sociale obligatorii din Legea nr.571/2003 privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare, pentru persoana respectiva. Pentru lunile pentru care angajatorul a ncasat de la A.J.O.F.M. /A.M.O.F.M. diferena dintre drepturile bneti cuvenite potrivit legii ca urmare a conveniei ncheiate i suma reprezentnd contribuia datorat de angajator, coloana 7 se completeaz cu numrul i data conveniei ncheiate. B.2. n calitatea noastr de angajator ( se completeaz varianta corespunztoare):

nu nregistrm debite la Bugetul asigurrilor pentru omaj pentru perioada.............................. nu s-a reinut i virat contribuia individual n suma totala de.......................i pltit contribuia datorat de angajator n sum de...................... ne regsim n una din situaiile prevzute la art.34 alin.(2) din Legea nr.76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare, respectiv ........................................................perioada.................................

C. Date privind raporturile de munc sau de serviciu ale salariatului: Actul n baza cruia a fost ncadrat n munc, numr si data Data angajrii....................................... Data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu .............................................. Temeiul legal al incetarii raporturilor de munca sau de seviciu (art. si act normativ)... Perioade pentru care raporturile de munc sau de serviciu au fost suspendate*: Data de suspendare.................... data de ncetare a suspendarii...............motivul suspendrii **.....................................................

Sub sanciunile aplicate potrivit legii penale falsului n declaratii, declar c am examinat ntreg coninutul acestei adeverine i n conformitate cu informaiile furnizate, o declar corect i complet. Administrator/Director/Reprezentant legal Nume i prenume, funcia (n clar) -------------------------------------------------Compartimentul ................... Nume i prenume, funcia (n clar)

--------------------------------------

*) se completeaz pentru fiecare perioad de suspendare **) n cazul suspendrii pentru incapacitate temporar de munc se va specifica numrul de zile de concediu medical.