CHESTIONAR PENTRU SISTEMUL DE SNTATE DIN ROMNIA

V rugm s completai cu litere de tipar formularul de mai jos: Subsemnatul Nume Prenume CNP Eliberat de La data de
Z Z L L A A A A

Posesor CI
Seria Numarul

Adresa de domiciliu Strada Nr. Localitate Jude Date de contact Tel. fix Email V rugm s rspundei la urmtoarele ntrebri: 1. Care este prerea dumneavoastr despre sistemul de sntate din Romnia? Bun Slab Foarte slab 2. Ai susine o eventual privatizare a sistemului de sntate? DA Tel. mobil Cod potal Bl. Sc. Ap. Sect.

NU

3. n eventualitatea unei schimbri n sistemul de sntate, ai dori s primii informaii despre aceasta? DA NU
Am fost informat c datele i informaiile furnizate de ctre mine vor fi utilizate pentru informarea mea despre Sistemul de Sntate din Romania. Mi s-a adus la cunotin c, n conformitate cu legea nr. 677/2001, am dreptul de acces i de intervenie asupra datelor prelucrate, ca i dreptul de a m opune prelucrarii lor i de a cere tergerea lor. Am fost informat c, pentru exercitarea acestor drepturi ma voi adresa cu o cerere n scris semnat i datat ctre: SC SALVE CLUB SRL, cu sediul n Bucuresti, Bld. Carol I nr. 76, etaj 6, ap.38, sector 2, sau pe e-mail: office@salvefinance.ro. n cele din urma am fost informat c dreptul meu de a m adresa justitiei rmne neatins. n deplin cunotin de cauz asupra celor de mai sus m declar de acord cu utilizarea datelor mele n modul mai sus prevzut. Nr. Operator date personale: 7100/06.12.2007.

Semntura participant la chestionar

Consultant

Data

Cod Consultant