Psihologie medical

Seminarul 3

SNTATEA I BOALA CA SITUAII EXISTENIALE

Organizaia Mondial a Sntii definete sntatea ca stare de bine psihic, somatic i social a individului i arat c deinerea celei mai bune stri de sntate de care este capabil persoana uman este un drept fundamental al omului. Herzlich consider c exist trei dimensiuni ale sntii: - absena bolii; - o constituie genetic bun; - o stare de echilibru a organismului, dat de capacitatea de adaptare a individului la tot ceea ce ine de mediul su de via. Marc Lalonde consider c exist patru factori ai sntii: - biologia uman: motenirea genetic, procesele de maturizare, mbtrnire, tulburrile cronice, degenerative, geriatrice. - mediul: apa potabil, medicamentele, poluarea atmosferei, salubrizarea, boli transmisibile, schimbri sociale rapide. - stilul de via: hrana, activitile fizice, sedentarism, tabagism, alcoolism. - organizarea asistenei medicale. Primii trei factori constituie cauzele mbolnvirilor, iar cel de-al patrulea factor este centrat pe resursele necesare pentru meninerea sntii. Biologic, sntatea reprezint starea unui organism neatins de boal, n care toate organele, aparatele i sistemele funcioneaz normal. Psihologic, sntatea reprezint armonia dintre comportamentul cotidian i valorile fundamentale ale vieii, asimilate de individ. Din punct de vedere social, sntatea este acea stare a organismului, n care capacitile individului sunt optime, pentru ca persoana s-i ndeplineasc n mod adecvat rolurile sociale. Ea ar fi, deci, conform lui Parsons (apud.Gorgos, 1984), capacitatea optim a unui individ de a ndeplini eficient rolurile i sarcinile pentru care a fost socializat. Concepia despre sntate este condiionat social. N.Willard afirma c Societatea este cea care decide dac un om este nebun sau genial. Att biologic, ct i social, sntatea reprezint nu att un scop n sine, ct un mijloc pentru o existen plenar, o form optim pentru a duce o via rodnic i creatoare. Sntatea reprezint capacitatea de: a munci productiv; a iubi; a se preocupa de soarta celorlali; a avea n proporie rezonabil autonomie personal. Patologul definete sntatea ca o stare de integritate a organismului. Clinicianul definete sntatea ca lips de simptome. Pentru o persoan bolnav, sntatea este o stare de bien-etre. Downie (1992) vorbete despre sntatea pozitiv, care are 2 componente:

Psihologie medical

Seminarul 3

1. Bunstarea fizic, psihic i social; 2. Fitness forma fizic optim, cu cei 4 S (engl.): a) Strenght for fizic; b) Stamina vigoare (rezisten fizic); c) Suppleness suplee fizic; d) Skills ndemnare (abilitate) fizic. Pe direcia sugerat de definiia OMS, sntatea mintal este parte integrant a sntii la modul general. Coninutul conceptului de sntate mintal este determinat de calitatea raporturilor personalitate-mediu. Krapf (apud. Gorgos, 1984) arat c un individ reacioneaz n mod sntos dac, n cursul dezvoltrii sale: a) se dovedete capabil s se adapteze n mod flexibil la situaiile conflictuale; b) este capabil s suporte frustrrile i anxietatea consecutiv acestora. Starea de sntate nseamn mai mult dect absena bolii. Sntatea trebuie apreciat n funcie de mediul i de istoria individului, ca o rezultant a forelor contrarii, fiind necesar s inem seama nu numai de caracterul pozitiv i negativ al acesteia, ci i de direcia n raport cu obiectivele de viitor. Ellis i Druyden prezint 13 criterii ale sntii mentale: - contiina clar a interesului personal; - contiina limpede a interesului social; - autoorientarea n via; - nivel nalt de toleran a frustrrii; - acceptarea incertitudinii i capacitatea de ajustare la incertitudine; - angajarea n activitatea creatoare; - gndire tiinific, realist i obiectiv; - auto-acceptare; - angajare moderat i prudent n activiti riscante; - realism i gndire anti-utopic; - asumarea responsabilitii pentru tulburrile emoionale proprii; - flexibilitatea n gndire i aciune; - mbinarea plcerilor imediate cu cele de perspectiv. A.H.Maslow (apud.Iamandescu) definete sntatea mental n termeni de personalitate autorealizat, avnd ca trsturi: - orientare realist n via; - se accept pe sine, pe alii i lumea nconjurtoare; - grad nalt de spontaneitate; - este centrat pe probleme i nu pe tririle subiectului; - atitudine de detaare i nevoie de intimitate; - autonomie i independen; - apreciere elastic a oamenilor i lucrurilor, lipsa stereotipiilor; - experiene spirituale sau mistice profunde, nu neaprat religioase; - interese sociale puternice; - relaii afective intime cu puine persoane, i nu superficiale cu multe persoane; - atitudini i valori democratice; - nu confund mijloacele cu scopurile; 2

Psihologie medical

Seminarul 3

- simul umorului constructiv; - potenial creator; - opunere la conformismul cultural; - transcede mediul de via, nu se conformeaz lui. D.Lagache (apud.Gorgos, 1984) prezint cteva caracteristici principale ale sntii mintale: - capacitatea de a produce, de a tolera tensiuni suficient de mari i de a le reduce ntr-o form satisfctoare pentru individ; - capacitatea de a organiza un plan de via care s permit satisfacerea periodic i armonioas a majoritii nevoilor i progresul ctre scopurile cele mai ndeprtate; - capacitatea de adaptare a propriilor aspiraii la grup; - capacitatea de a-i adapta conduita la diferite moduri de relaii cu ceilali indivizi; - capacitatea de identificare att cu forele conservatoare, ct i cu cele creatoare ale societii. W.Boehm (apud.Gorgos, 1984) consider c sntatea mintal este o condiie de funcionalitate social, impus i acceptat de societate, n scopul realizrii unei afirmri personale. Sntatea mintal ocup locul cel mai important n complexitatea fiinei umane, fiind fundamentul i esena condiiei umane, echilibrul ei. Ceea ce mijlocete trecerea de la starea de sntate la starea de boal este modul de via i stilul de via al individului. Modul de via definete elementele obiective ale traiului, condiiile materiale, economice i sociale ale vieii oamenilor. Aceste elemente ar fi: natura muncii i durata ei; educaia, calificarea profesional i accesibilitatea subiectului la acestea; rezidena i circulaia (timpul afectat deplasrii ntre cele dou i mijloacele de locomoie); locuina ( m2/persoan) i echipamentul acesteia (gradul de confort); condiii de igien i asisten sanitar (accesibilitatea lor); mijloace de comunicare; informaie i cultur; timpul liber (durat, folosire). La aceste elemente foarte obiective, se adaug, n cadrul modului de via, sistemul tradiiilor, obiceiurilor, moralei, configuraiei profesionale a populaiei. Modul de via este produsul unei istorii, al unei culturi i tradiii. Orice societate are un mod de via specific. Ex. societi agrare, industriale etc. Stilul de via este aspectul subiectiv al modului de via, adic o strategie de via pentru care individul opteaz i care orienteaz toate manifestrile sale particulare. Stilul de via are la baz anumite credine, imagini i reprezentri ale individului despre lume i via, pe baza crora

Psihologie medical

Seminarul 3

individul alege, se comport i face opiuni, care-l vor conduce la succes sau la eec. Stilul de via presupune decizii, aciuni i condiii de via care afecteaz sntatea persoanei. Exist riscuri autoasumate de persoan printr-un anumit stil de via: tabagism, abuz de droguri, alimentaie excesiv/subnutriie, conducere auto imprudent, sedentarism, workaholic. Stilul de via const din combinaii ale unor practici i deprinderi comportamentale i condiii de mediu ce reflect modul de via, influenat de antecedente familiale, condiii culturale i socio-economice ale persoanei. Stilul de via este tipul de comportament repetitiv, habitual, condiionat de nivelul de cultur, nivel de trai, n cadrul impus de resursele economice ale societii. Modificrile stilului de via implic schimbarea concomitent a comportamentului personal i a condiiilor de via. Opiunile pe care persoana le face i n funcie de care i structureaz stilul de via sunt individuale, dar valorile, reprezentrile, elurile i aspiraiile pe baza crora face alegeri au o determinare social. Stilul de via este determinat de doi factori: factorul socio-economic; factorul cultural-educativ. Efectele stilului de via sunt: directe ex.fumatul genereaz cancer pulmonar, alcoolul genereaz ciroz); mediate de potenare a celorlali factori de risc. ntre normalul (sntatea aparent) i boala aparent, manifestat prin fenomene de tipul simptomelor, exist un spaiu de inaparen (absen a manifestrilor), n care esena bolii sau sntii este mascat. Boala reprezint, pentru Gorgos, o form particular de existen a materiei vii, caracterizat prin apariia unui proces patologic care tulbur unitatea forelor din organism (integritatea) i a organismului cu mediul (integrarea), urmat de scderea, creterea sau vicierea schimburilor metabolice i de limitarea sau dispariia libertii i a capacitii de munc. Boala nu reprezint doar starea unei structuri somatice sau psihice, ci i un proces, care presupune un stadiu de debut, mai mult sau mai puin manifest, care treptat, n cadrul unui proces evolutiv, se organizeaz, reprezentnd esena afeciunii, organizarea aceasta determinnd modificri n structura ansamblului personalitii. Situaia devine cu att mai evident cu ct procesul morbid afecteaz structurile psihice. R.Fitzpatrick (1986) ofer o perspectiv plurifactorial asupra bolii. Dup el, boala este o stare final, rezultat al unei combinaii a factorilor ecologici i comportamentali aflai n interaciune cu predispoziii genetice, care plaseaz individul ntr-o situaie de risc mrit, ca urmare a unei alimentaii neraionale, dezechilibrate, expunerii cronice la agenii patogeni, ai locului de munc, stresului vieii sau altor factori. Boala este un fenomen social: 4

Psihologie medical -

Seminarul 3

prin definiie difer de la comunitate la comunitate i n funcie de perioada istoric; - prin origine munca, status-rolul, nivelul de trai, nivelul cultural i igienic al societii respective influeneaz starea de boal; - prin consecine la nivel relaional, microsocial, macrosocial (ex.epidemiile); - prin atitudinile colective pe care le suscit. Biologic, boala este o stare a organismului sau unei pri a unui organism n care funciile sunt afectate sau deranjate, datorit unor ageni din mediul intern sau extern. Clinic, boala nu este doar o sum de simptome sau acuze pur somatice, ci este un proces care afecteaz viaa psihologic a subiectului, ca reacie a lui la boal. Ca particularizare a strii de boal, boala psihic intereseaz ntreaga fiin uman, n componenta sa biologic, axiologic i social. Ea implic o restructurare a personalitii n raport cu afeciunea i cu mediul, astfel nct genereaz noi modele comportamentale. Diferena dintre starea de sntate psihic i cea de boal psihic nu este una de grade, de nuane, ci una de calitate. Boala psihic este expresia dinamic a interferenei complexului de factori negativi, biologici, psihologici i sociali. Orice fiin uman este preocupat n mod intim de boal, ca ameninare potenial, ca realitate pe care o poate tri sau ca suferin a unei fiine dragi. Boala dobndete n mod necesar sens doar n istoria unui subiect: - acest sens al bolii poate decurge din bulversrile i efectele rupturii n continuitatea vieii, generate de apariia bolii; - declanarea bolii semnific rspunsul unei personaliti la confruntarea cu o situaie trit ca traumatic i la bulversrile sau dezorganizrile echilibrului su psihic, care urmeaz situaiei traumatice. Aceast relaie intim a bolnavului cu boala, tradus prin aa-numita complicitate a bolnavului cu boala sa, se exprim i se organizeaz n funcie de personalitatea bolnavului i de reprezentarea bolii, generate de cultur. n orice cultur (societate) exist o anumit reprezentare a bolii i, deci, a normalului i patologicului. Jeammet vorbete despre 2 curente mari n ceea ce privete reprezentarea social a bolii: a) o concepie ontologic a bolii, care confer bolii o existen autonom, boala existnd independent de organismul care o suport i atacnd organismul din exterior; b) boala ca reacie, a organismului i a individului n totalitatea lor, la o perturbare a echilibrului acestuia. Boala ar fi, deopotriv, expresia personalitii bolnavului i a dezechilibrelor sale interne, ea constituind, deja, un efort de adaptare. Boala nu este n mod necesar inamicul care trebuie nvins, ci necesit o alian terapeutic sau, cel puin, o nelegere a rolului pe care ea l joac n stabilirea unui nou echilibru al organismului. n practica medical, cele dou curente apar ca fiind complementare. 5

Psihologie medical

Seminarul 3

Prima concepie asupra bolii este mai optimist, conducnd la atitudini mai combative dect cea de-a doua: trebuie respins din organism microbul, parazitul, reprezentarea rului. Activitatea terapeutic este vzut ca un rzboi i gsirea unui duman comun susine aliana dintre medic i pacient. Dar realitatea medical vine s nuaneze uneori aceast poziie comod, util uneori, dar periculoas dac este singura folosit. Cea de-a doua concepie este mai exigent n acest plan. Rul este n noi, dar avem posibilitatea natural de a ne restabili starea de echilibru. Pentru aceasta, trebuie s cunoatem ceea ce ne perturb din interior i jocul de fore care acioneaz n noi. Individul este implicat n tulburarea sa, dar i n vindecarea sa. Incidenele practice ale acestei concepii sunt foarte importante. Ea comport, ns, i riscuri, putnd duce la poziii contrare, dar n fapt similare: sentimentul de atotputernicie a psihicului (cel care vrea, nu este bolnav), cu negarea importanei factorilor genetici, biochimici, fiziologici, sau, din contra, un sentiment de fatalitate i de laisser-faire. n cele dou cazuri, aceste atitudini trimit la o poziie psihologic comun: refuzul relativitii i a limitelor puterii noastre, reflectnd absena doliului iluziei infantile a realizrii posibile a tuturor dorinelor noastre. Optimismul irealist i pesimismul din principiu, care previne orice decepie posibil, sunt cele dou atitudini reacionale posibile la o poziie incontient comun. Corolarul este refuzul riscului i al nfruntrii dificile i conflictuale a unei realiti care ne scap, n parte, de sub control. Hasler, la rndul lui, vorbete despre dou modele ale bolii: Modelul medical Modelul psihosocial - afecteaz doar persoana; - afecteaz relaiile interumane; caracterizat prin procese - duce la tulburarea vieii normale a patologice bine definite; grupului; - diagnostic precis delimitat; - factori multipli n patologie; - etiologie predominant unifactorial; - etiologie plurifactorial; - tratament unic (medicamentos). - terapii multiple. Subiectivitatea bolnavului se reflect n concepia asupra bolii sale i n modul acestuia de a se exprima prin intermediul ei i de a o tri. Boala poate exprima conflictele pacientului i poate altera narcisismul acestuia. Sntatea fiind purttoarea integritii persoanei, boala este marcat de fixarea voluntar a angoasei de castrare asupra a tot ceea ce atinge corpul i sntatea fizic i psihic a persoanei. A fi bolnav echivaleaz cu o situaie existenial nou, deosebit de toate situaiile anterioare, care modific sau poate modifica n mod evident rolul, statusul i comportamentul individului. Optica asupra bolii difer de la un individ la altul, de la negarea bolii la refugiul n boal, trecnd printr-o multitudine de nuane. La modul general, a fi bolnav nseamn: - s te afli n stare de slbiciune, boala fiind aproape n toate cazurile suferin, atingere corporal i limitare a posibilitilor fizice, uneori chiar invaliditate; 6

Psihologie medical -

Seminarul 3

s te afli n situaie de dependen, ca un corolar al strii de slbiciune; - resimirea durerii, care reprezint un simptom tip al strii de boal i care reflect situaia de slbiciune i de dependen. A fi bolnav nseamn a lua contact cu instituiile medicale, cu unul sau mai muli medici, cu personalul medical auxiliar. Pacientul se prezint de la nceput ntr-o condiie de inferioritate, adic lipsit de unul dintre atributele care l defineau nainte de mbolnvire, i anume sntatea. Ca persoan care a pierdut ceva din chiar fiina sa, pierdere pe care nu o poate evalua nici valoric, nici temporal, bolnavul triete n primul rnd cu nelinite noul statut i se vede n situaia ca o alt persoan s decid asupra viitorului su imediat sau ndeprtat. Contactul cu instituiile sanitare, cu ierarhizarea funcional a asistenei medicale devine greu de suportat, mai ales pentru subiecii pn atunci perfect sntoi. n cazul spitalizrii, schimbarea total a mediului ambiental, pierderea contactului cu familia, ptrunderea n microuniversul spitalicesc, confruntarea cu relaiile noi din salon, secie, cu situaii neobinuite ca: suferina celorlali, agresivitatea unor explorri medicale, regimul alimentar diferit, programul nou, fac ca, cel puin n primele zile, bolnavilor s le creasc anxietatea, iar unii s triasc un veritabil sindrom de dezadaptare. Boala reprezint un experiment natural de privare, n sensul unei deprivri senzoriale, afective i sociale, complementare unor simptomatologii paralele i concomitente cu cea generat de etiopatogenie. Amplitudinea clinic a bolii este generat, dup G.Ionescu, de o serie de factori: Gradul de cronicitate Durata privrii privrii Experiena patologic Antecedentele Amplitudinea Reacia la boal Severitatea Reacia la boal Personalitatea

Momentele de cumpn din timpul bolii sunt eseniale pentru relaia pe care medicul o stabilete cu pacientul. El este sau ar trebui s fie - un conintor, n sensul teoriei lui Bion, prelund anxietile pacientului i oferind n schimb certitudini, speran i calm. A fi bolnav echivaleaz cu o ngrdire parial i temporal a condiiei existeniale a fiecruia, a libertii personale. Acceptarea unui statut inferior, de regres, chiar a unei modificri n totalitate a celui ce a fost individul, fr ca aceast acceptare s aib un corespondent n starea de sntate, este o conduit deviant, un abandon de la propria condiie. Lupta cu boala este o lupt pentru propria identitate biologic, psihologic i social, realizat cu ajutorul alianei terapeutice stabilite cu medicul. Subiectivitatea bolnavului se reflect n concepia despre boal pe care 7

Psihologie medical

Seminarul 3

i-o face fiecare individ i n modul su de a se exprima prin intermediul ei i de a tri. Se poate vorbi despre un stil personal de a fi bolnav. Noiunea de vindecare este strns legat de aceea de sntate. Este mai degrab o construcie activ, implicnd ntr-un mod foarte dinamic bolnavul, dect ca o stare static. Bolnavul trebuie s nvee s triasc cu fragilitatea sa, cel puin potenial i s utilizeze mai bine ansamblul de capaciti defensive, fizice psihice, medicamentele fiind adesea un suport preios, chiar indispensabil, pentru acestea. Este necesar o reamenajare profund a imaginii pe care bolnavul o are despre el nsui i doliul unui anumit ideal narcisic, pentru a adopta o alt imagine, mai adaptat situaiei. n aceast adaptare, un rol foarte important i revine medicului, cu ajutorul cruia bolnavul va nva mai bine s se cunoasc i s perceap situaiile susceptibile s genereze repercusiuni asupra strii lui de sntate. Cu ajutorul medicului (i n funcie de atitudinea pe care acesta o dezvolt fa de bolnav), acesta nva s vorbeasc despre emoiile lui i s-i utilizeze aparatul psihic ca pe un instrument de protecie i de tratament a informaiei i stimulrilor venite din interior i din exterior, n vederea adaptrii la noua situaie existenial. n faa confruntrii cu simptomele care anun o stare de boal, subiectul poate dezvolta mai multe modaliti de reacie: a) Recunoaterea bolii i acceptarea situaiei de bolnav, cu dou variante: - varianta realist, raional un individ echilibrat emoional, cu un nivel de cultur sanitar satisfctor i fr probleme existeniale presante recunoate boala i situaia de dependen generat de boal. - contiina disproporionat a bolii fa de substratul organo-lezional. b) Adaptarea care reprezint reacia pe care medicul le valorizeaz i le ateapt de la pacient. Aceasta presupune o adaptare supl i echilibrat a bolnavului, care-i permite s-i schimbe modul obinuit de reacie fr ca acest lucru s duc la dezorganizare psihic. Adaptarea nseamn c reacia depresiv provocat de boal a fost elaborat i controlat de ctre pacient i c acesta a realizat un nivel de regresie acceptabil pentru toat lumea: suficient pentru a accepta dependena normal i necesar, dar suficient de controlat pentru ca bolnavul s nu devin abandonic i s nu-i satisfac n boal nevoi pe care nu i le poate satisface n alt fel. Adaptarea se poate realiza n mai multe feluri, dintre care se disting dou moduri de reacie adaptativ: - o stare de mare dependen n raport cu medicul, care este resimit, trit de ctre pacient ca mama bun, de la care ateapt atenii i gratificaii. Aceast atitudine este perceput uneori de medic ca excesiv, dar ea i este necesar bolnavului i dobndete sens n 8

Psihologie medical

Seminarul 3

relaie cu istoria de via a bolnavului; o atitudine regresiv i revendicativ, care ilustreaz dificultatea pacientului de a-i accepta starea de dependen i de a-i manifesta emoiile. Pentru unii pacieni, ns, aceasta este singura cale de a-i salva onoarea i stima de sine, acceptnd, totodat, ngrijirile. Aceti bolnavi critici n raport cu ngrijirile, cu medicamentele (i cu efectele secundare ale acestora), ncercnd adesea s preia controlul relaiei, au n mod paradoxal anse mai mari de vindecare. Reaciile lor pot reflecta, de fapt, o mai bun capacitate de defens. ngrijitorii trebuie s surprind semnificaia acestor atitudini, s aprecieze valoarea adaptativ a acestora, ceea ce va duce la evitarea unor reacii neadecvate, care ar putea rupe echilibrul fragil al pacienilor. La reaciile neadecvate ale medicilor n raport cu acest gen de reacii ale pacienilor, acetia din urm pot dezvolta reacii emoionale patogene, care antreneaz bolnavul n conduite inadaptate, consumatoare de energie i uneori periculoase.

c) Ignorarea bolii, care apare n condiii de: - nivel redus de cultur sanitar; - boal psihic; - boal neurologic anosognozia; - ignorarea bolii datorit focalizrii probleme.

ateniei

asupra

altor

d) Negarea, refuzul strii de boal Unii bolnavi refuz boala, mai rar n mod contient i deschis, cel mai frecvent printr-o negare incontient, adesea camuflat sub un pseudoraionalism, care se poate traduce prin refuzul de a se supune exigenelor tratamentului., prin persistena unor atitudini nocive, printr-o activitate excesiv. Uneori, un asemenea mecanism defensiv apare n strile terminale ale unor maladii mortale. Negarea poate avea consecine grave prin refuzul ngrijirilor i prin ignorarea total a pericolului, indiferent de comportamentul medicului. Aceast negare este adesea expresia unei profunde fragiliti psihice, subiectul protejndu-se mpotriva riscului de prbuire psihic prin recurgerea la acest mecanism arhaic. Reacia medicului trebuie s mearg n direcia linitirii pacientului, mai ales prin calitatea relaiei pe care o stabilete cu acesta. Reacia de negare poate aprea datorit unor condiii cum sunt: - dificultatea de a-i modifica modul de existen datorit bolii; - amnarea deciziei pe baza speranei n caracterul ei trector, n condiiile n care individul nu-i permite (din cauze economice, profesionale etc. s se mbolnveasc; - autoamgirea, prin mecanisme incontiente de aprare, la simptome care sugereaz o boal grav. e) Reacia persecutorie, care este adesea consecina negrii. Pentru 9

Psihologie medical

Seminarul 3

a evita depresia, bolnavul proiecteaz cauza nefericirilor sale: cineva i vrea rul, este prost ngrijit, calitatea ngrijirilor fiind cea considerat cel mai adesea cauza problemelor sale. Acest lucru poate merge pn la un tablou clinic de tip revendicativ-procesoman, care ncearc s obin o reparaie a prejudiciului, a atingerii narcisice induse de boal. Aceast reparaie nu poate veni dect din exterior. f) Izolarea se traduce prin absena aparent a afectelor, a emoiilor, n condiiile contientizrii bolii. Bolnavul vorbete de bun-voie despre boala sa, n termeni tiinifici, se documenteaz intens pe tema bolii i pare a se simi mult prea bine n raport cu condiia sa. n spatele acestei atitudini, afectele reprimate sunt lsate la voia ntmplrii i pot avea efecte nefaste. De asemenea, o supraadaptare a bolnavului predispune la tulburri psihosomatice i poate conduce la o agravare secundar a bolii. Toate aceste atitudini se datoreaz faptului c bolnavul reacioneaz la boala care l atinge ca la boala SA, adic rspunde la ea cu ntreaga sa personalitate. Acest lucru este cunoscut sub numele de complicitate a bolnavului cu boala sa. Aceast complicitate poate juca un rol n declanarea bolii sau se poate manifesta doar ntr-un al doilea timp, dup instalarea bolii. Aceast relaie foarte intim a bolnavului cu boala sa poate fi explicat prin beneficiile bolii. Acestea pot fi: a) Beneficii secundare acestea reprezint consecine ale bolii, fr a interveni direct n geneza acesteia. Ele pot favoriza instalarea n boal a subiectului i devine un factor de perenizare. - unele dintre aceste beneficii sunt contiente i recunoscute de bolnav. Ele vizeaz obinerea unor satisfacii sau a unor beneficii imediate. Un aspect important este faptul c acest beneficiu secundar contient, care poate aprea ca motivaie sau ca i cauz a prelungirii unor boli, funcioneaz n general ca un ecran, care mascheaz beneficii, sau nevoi mult mai profunde. Aceste beneficii secundare contiente reprezint compensarea social a bolii. Ele sunt instituionalizate, admise, cu condiia ca bolnavul s-i asume statutul de bolnav. - alte beneficii sunt incontiente, permind: sustragerea de la relaii frustrante, care-l pun pe bolnav n faa unor exigene excesive; favorizarea introversiei, prin retragerea din cadrul anturajului i concentrarea pe propriile senzaii, emoii, care dobndesc o importan major; retragerea n imaginar i n gndirea magic: adultul normal trebuie s rmn n lumea logic i raional, n timp ce bolnavul are libertatea de a visa, de a fantasma i de avea o percepie oarecum infantil asupra lumii; recunoaterea statutului de bolnav, de ctre medic i persoanele apropiate, ceea ce-i confer o poziie privilegiat, devenind important i protejat. Toate aceste satisfacii sunt datorate n parte regresiei, dar este legat, 10

Psihologie medical

Seminarul 3

de asemenea, de unul dintre avantajele principale ale bolii i care-l determin adesea pe bolnav s doreasc s o prelungeasc: dependena, pasivitatea, maternajul. b) Beneficii primare acestea joac un rol n declanarea bolii sau a unui eventual accident, ca i cauz, sau ca i factor favorizant. Aceste beneficii primare se refer la mbolnvire ca gsire de soluii la o situaie de tensiune intern insuportabil. Dup ce subiectul recunoate existena bolii, exist o serie de atitudini de suferin i fa de situaia de bolnav: a) atitudinea combativ n raport cu boala care duce la cea mai bun colaborare medic bolnav; b) atitudinea de resemnare i dezinteres fa de starea proprie; c) refugiu n boal, generat de beneficiile secundare; d) atitudinea problematizant boala raportat la coordonatele existeniale n care subiectul este implicat (poate lua forma unor sentimente de vinovie) sau n care sunt implicate alte persoane (poate duce la o form de personificare a agentului patogen cineva i-a fcut farmece, magie neagr etc.); e) atitudini de valorificare superioar a situaiei de bolnav (reacii de depire a bolii), care devine un experiment de autocunoatere; f) atitudinea de rea folosire a bolii, n sensul cufundrii n suferin, agitaie i anxietate, care este justificat pentru bolile foarte grave, dar mai puin justificat n cazul supraestimrii unor boli uoare. Boala genereaz o stare de discomfort, att la nivel somatic, ct i la nivel psihic. La nivel somatic, vorbim despre simptome specifice unei anumite boli, care induc de cele mai multe ori subiectului un stres major, dar i de tulburri somato-psihice nespecifice, cum ar fi insomnia, anxietatea, astenia psihic, iritabilitatea, care sunt, pe de o parte, efect al stresului psihic generat de boal, iar pe de alt parte, ele devin agravante pentru boal, accentund stresul psihic. Boala se dovedete pentru subiect o situaie de real impas existenial, atrgnd dup sine o serie de limitri: a) Limitarea capacitilor fizice i psihice n activitatea normal (uzual sau profesional). Ea afecteaz: - ndeplinirea unor acte motorii simple; - activitile fiziologice (alimentare, sexuale); - exercitarea unor deprinderi cu caracter intelectual sau legate de exercitarea atribuiilor profesionale; - activitile extraprofesionale care implic efort fizic.

11

Psihologie medical

Seminarul 3

b) Schimbri de ordin ambiental i relaional, cu impact major n sfera afectiv schimbri de ordin ambiental: - mediul spitalicesc (cu toate tarele lui); - pierderea ambianei familiare, a locului de munc, a unor repere intime. - pentru cei rmai acas, mediul familial, perceput nainte de mbolnvire ca plcut, cald, asigurator, devine strmt i apstor, la edere prelungit. schimbri de ordin relaional: - amplitudine maxim la bolnavii internai, ducnd la reducerea contactelor cu lumea familial, modificri ale atitudinii familiei, prietenilor etc.; - limiteaz contactul cu prietenii, cu care avea activiti comune; - creeaz premise psihofizice pentru dereglarea raporturilor conjugale. c) Anticiparea de ctre bolnav a unor pericole viznd integritatea sa psihofizic i inseria lui social, ca urmare a bolii i consecinelor ei: ameninri privind evoluia bolii: - stres psihic generat de boal (ce tie i ce nu tie despre boal); - stres psihic generat de compararea cu ali bolnavi cu prognostic similar; - bolnavii cu antecedente de reacii alergice la medicamente (care trebuie s-i trateze o nou boal), vor tri stri de panic, amplificate de ezitrile medicului n prescrierea de medicamente; de aici, stres psihic i reacii parazitare neurovegetative; - teama de efectele secundare ale medicamentelor i interferarea lor cu alte organe bolnave; - teama de recidive/complicaii. ameninri privind inseria familial i profesional a bolnavului - teama pentru pierderea capacitii de munc, i deci a mijloacelor de trai; - teama de a deveni o povar pentru cei din jur; - n cazul infirmitilor, jena fa de anturaj i teama de o sporire a dependenei de anturaj. Boala se nsoete de o serie de modificri de comportament induse de boal a) Regresia, care este un mecanism inevitabil, universal, pe care orice membru al personalului de ngrijire trebuie s-l cunoasc i s-l neleag n diversele sale implicaii. Orice 12

Psihologie medical

Seminarul 3

ran, orice boal implic o reacie de protecie, reacie natural de repliere pe sine a oricrui organism, n caz de agresiune sau de suferin. La om, regresia se caracterizeaz, dincolo de retragerea pe sine, prin emergena unui comportament infantil, cu: - reducerea intereselor bolnavul nu triete dect n prezent i n viitorul apropiat, nesuportnd starea de ateptare; - egocentrism bolnavul nu mai judec lumea dect prin raportare la el nsui, neimaginndu-i c i ceilali pot bolnavi sau obosii, nesuportnd nici o minim stare de frustrarea ; - dependena de medic i de anturaj, de la care ateapt s fie hrnit, ngrijit; la aceast dependen, se adaug o hipersensibilitate la reaciile celor din jur, bolnavul comportndu-se ca un copil care caut o mam bun; ntoarcerea la satisfacii arhaice: somn sau cutarea unor satisfacii orale care pot favoriza alcoolismul sau consumul excesiv de medicamente; - un mod de gndire magic, ilogic, cu credina n atotputernicia medicului, a medicamentelor sau a bolii. - predominarea unor procese emoionale de tipul afectelor; - agresivitatea (latent/manifest); - anxietate; Regresia are i efecte pozitive, ea fiind, de regul, foarte util i chiar necesar. Ea nseamn: - abandonarea tuturor grijilor i exigenelor cotidiene i recentrarea forelor pe sine. Aceste fore vor fi eseniale n lupta mpotriva bolii i n evitarea vulnerabilizrii bolnavului; - acceptarea ajutorului i a susinerii din partea anturajului i absena opoziiei la bunul mers al tratamentului prin iniiative intempestive i un activism inutil, chiar duntor. Refuzul regresrii reflect adesea teama de a regresa, care traduce teama de o pasivitate excesiv sau de apropierea de imaginile materne introiectate, imagini periculoase i acaparante. Absena regresiei poate avea, n aceste cazuri, consecine grave. Refuznd s fie ngrijit de ctre anturaj i, astfel, eliberat de tensiunile sale excesive, bolnavul se condamn la o supraadaptare foarte costisitoare pentru sntatea sa. De la aceast supraadaptare, bolnavzul poate trece brusc la un nivel crescut de dezorganizare. Aparatul psihic i strile psihologice care acompaniaz regresia nu-i pot juca rolul de tampon protector. Rspunsul are loc la un nivel somatic mai profund i mai grav. Regresia poate avea i efecte negative. Ea i poate depi scopul i l izoleaz pe bolnav ntr-o conduit care se autontreine. Acest lucru este mai ales specific personalitilor nevrotice, care gsesc prin regresie posibilitatea de a-i exprima revendicrile afective. Pericolul cel mai mare ar fi, n acest caz, abandonarea pacientului ntr-o conduit regresiv, prin refuzul oricrui rspuns la nivel afectiv, sub pretextul suprimrii bolii ca beneficiu. Acest refuz nu face altceva dect s accentueze regresia, lipsa de interes la nivel 13

Psihologie medical

Seminarul 3

afectiv obligndu-l pe pacient s se replieze mai adnc pe sine i s recurg la conduite autoerotice: suprainvestirea anumitor zone ale corpului, gesturi stereotipe i balansri la copii (ex. n hospitalism). b) Depresia aceasta fiind practic inevitabil. Ceea ce se manifest, este mai ales componenta narcisic a depresiei. Boala reprezint ntotdeauna o atingere a imaginii ideale de sine i o dovad de slbiciune. Una este s tii c poi, ca om, s dai dovad de slbiciune i alta este s simi aceast slbiciune pe pielea ta. Bolnavul i pierde brusc iluzia de atotputernicie sau, cel puin, de invulnerabilitate. Acest lucru va trezi angoasele infantile i, mai ales, angoasa de castrare, pentru care corpul este n prim plan. Semnele clinice ale depresiei se pot confunda cu cu cele ale regresiei, pe care le nsoesc, de obicei. Depresia adaug la regresie o tonalitate psihic particular, caracterizat printr-o trire psihic de devalorizare, de incompletitudine, un sentiment de fatalitate, cu abandonarea oricrui proiect i a oricrei sperane i absena revoltei, cu o resemnare de ru augur. Depresia necesit un tratament specific. Ea este, din pcate, mascat adesea de atitudinile reacionale ale pacientului sau se poate ascunde n spatele unor plngeri exagerate i nesfrite, care, dincolo de iritabilitatea pe care o trezesc n anturaj, au valoarea unor solicitri de ajutor. Regresia poate proteja de depresie, n condiiile n care este bine acceptat de ctre anturaj. c) Evaziunea, care nseamn demisia de la obligaiile sociale, justificat n parte de boal, dar care poate deveni i nevrotic, n cazul exagerrii simptomelor; d) Exaltarea Eului - exacerbarea unor trsturi primitive narcisiste, pe fondul unui statut social inferior i a unui nivel intelectual sczut, boala devenind un mijloc de valorizare (boala mea este cea mai interesant); e) Contagiune informaional preluarea unor informaii de la ali bolnavi, mai vechi n boala respectiv.

14