FORMULAR

de solicitare a unui sprijin financiar pentru asociaiile, fundaiile sau organizaiile

neguvernamentale fr scop lucrativ care iniiaz i organizeaz aciuni, programe i proiecte
pentru tineret

I. Date despre asociaie/fundaie/organizaie

1. Denumirea i sediul:
Asociaia/Fundaia/Organizaia___________________, localitatea _________________, str.
_________________ nr.____, sectorul/judeul__________________, codul potal ________,
telefon __________, fax _______________
2. Numrul i data nscrierii legale:
Dosarul nr. ____________
Sentina civil nr. ________din data de _______________, eliberat de
___________________
3. Structura de conducere a asociaiei/fundaiei/organizaiei:
a) Date personale ale preedintelui:
Numele _______________ prenumele _______________, data naterii ______________,
actul de identitate BI/CI seria ___ nr.____________, codul numeric personal______________,
profesia_____________, funcia___________, locul de munc ______________________,
domiciliul: localitatea ___________________, str._______________________nr._____,
sectorul/judeul____________________, codul potal____________;
b) Date personale ale responsabilului financiar:
Numele _______________ prenumele _______________, data naterii ______________, actul
de identitate BI/CI seria ___ nr.____________, codul numeric personal______________,
profesia_____________, funcia___________, locul de munc ______________________,
domiciliul: localitatea ___________________, str._______________________nr._____,
sectorul/judeul____________________, codul potal____________;
4. Membrii asociaiei/fundaiei/organizaiei, respectiv personalul acesteia:
Numrul total ___________________
din care:
- salariai ___________
- colaboratori __________
- voluntari ____________
5. Filialele/sucursale asociaiei/fundaiei/organizaiei:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(Precizai dac asociaia/fundaia/organizaia are filiale, temeiul juridic n baza cruia au fost
nfiinate acestea, numrul total de filiale, denumirea, adresa, numele persoanei care o conduce.)

6. Specificai obiectivele asociaiei/fundaiei/organizaiei n domeniul tineret, n conformitate cu

statutul:
________________________________________________________________________
7. Codul fiscal nr.______________ din data de __________________, emis de
_______________________
8.
Numrul
contului
bancar___________________________,
deschis
la
banca___________________sucursala/filiala/agenia _____________________
Numele persoanelor cu drept de semntura:
___________________________________________________________
9. Bugetul anual de venituri i cheltuieli al asociaiei/fundaiei/organizaiei, pe durata ultimilor 3
ani financiari: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
10. Patrimoniul de care dispune asociaia/fundaia/organizaia (mijloace fixe, dotri,
echipamente, imobile):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
II. Experiena asociaiei/fundaiei/organizaiei n domeniul tineret
1. Experiena anterioar n domeniul tineret:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(Menionai, dup caz: DA sau NU. Dac DA, precizai aciunile, programele i proiectele
desfurate n anul calendaristic precedent i n anul curent, precum i grupul-int, dimensiunea
acestuia.)
2. Asociaia/fundaia/organizaia desfoar aciuni pentru tineret:
- la nivel local
DA/NU
(Dac DA, precizai localitatea.)
- la nivel de jude/judee
DA/NU
(Dac DA, precizai judeul/judeele.)
- la nivel zonal, naional
DA/NU
(Dac DA, precizai care sunt aceste programe sau proiecte i datele privind anvergura
naional a acestora.)
- la nivel internaional
DA/NU
(Dac DA, precizai care sunt aceste programe sau proiecte i partenerii internaionali implicai
n organizarea acestora.)
3. Serviciile oferite sunt contra cost:
DA/NU
(Dac DA, specificai metodologia de stabilire a preului.)
4. Modalitile de selecionare a beneficiarilor:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5. Calificarea personalului angajat n organizarea aciunii, proiectului sau programului:
Numrul persoanelor:

cu studii superioare _______, cu studii medii _______, cu alte forme de calificare

______________
6. A mai primit asociaia/fundaia/organizaia sprijin financiar din partea altor organizaii/instituii
pentru aciuni, programe i proiecte pentru tineret pn n prezent?
DA/NU
(Dac DA, v rugm sa precizai, n ordinea importanei, aciunile/programele/proiectele
relevante, indicnd urmtoarele elemente pentru fiecare.)
Titlul aciunii/programului/proiectului _______________________________
Anul _________
Organizaia/instituia care v-a sprijinit ________________________________
Suma acordat ___________________________ sau, respectiv, tipul sprijinului acordat
______________________
Descriei pe scurt aciunea/programul/proiectul ______________________________________
Parteneri n aciune/program/proiect ______________________________________________
Denumii o persoana care poate da referine despre aciune/program/proiect
___________________________________________________
III. Date tehnice privind aciunea, programul sau proiectul pentru care se solicit sprijinul
financiar
n cazul n care se solicit sprijin financiar pentru mai multe aciuni, programe sau proiecte,
prezenta seciune a formularului se va completa pentru fiecare aciune/program/proiect.
1. Tipul de aciune/program/proiect
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. Localitatea/localitile n care se deruleaz aciunea/programul/proiectul:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
3. Oportunitatea aciunii/programului/proiectului n raport cu prioritile comunitii:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
(Precizai temeiul iniiativei i necesitile la nivel local, zonal, naional sau internaional crora
le rspunde aciunea/programul/proiectul propus.)
4. Beneficiari
a) Beneficiarii sunt rezideni n:___________________________________________/(Precizai
localitatea/localitile.)___________________________________________________________
b) Grupul-int:
- vrsta medie;
- numrul de persoane;
- modalitile de selecionare a beneficiarilor
5. Durata n timp:
a) n cazul programelor:
- Se deruleaz din data de ___________ pn n data de_____________________
- Urmeaz s se deruleze din data de _______________pn n data de _________________

b) n cazul aciunilor/proiectelor:
- din data de ______________ pn n data de ____________________________
6. Descrierea aciunii/programului/proiectului:
________________________________________________________________
7. Resurse umane implicate n organizarea aciunii/programului/proiectului:
Numrul total _______________, din care:
- personal de conducere ____________;
- personal de execuie _________________________________;
- salariai ________________________________;
- colaboratori _____________________________________________________________;
- voluntari _______________________________________________.
8. Date privind coordonatorul aciunii/programului/proiectului:
_________________________________________________________________________
(Dac este cazul, specificai dac acesta mai are un alt contract de munc sau o convenie
civil de prestri de servicii, precum i locul de munc.)
Numele _________________ prenumele ________________, profesia ________________,
funcia____________________, locul de munc _______________________, domiciliul:
localitatea ____________________ str. ______________________ nr.________, sectorul/judeul
________________________, telefonul de acas ____________, codul potal ______________
9. Patrimoniul asociaiei/fundaiei/organizaiei (numai acea parte a patrimoniului angajata n
derularea aciunii/programului/proiectului):
a) patrimoniul mobil ____________________;
b) patrimoniul imobil ____________________;
(Specificai situaia juridic i tehnica a acestora, anexnd acte doveditoare i planuri ale
spaiilor, cu precizarea utilitilor.)
c) alte mijloace fixe din dotare ______________________________________
10. Modaliti concrete de colaborare i parteneriat:
a) parteneri la nivel local, judeean, naional:
________________________________________________
b) parteneri externi:
________________________________________________
(Precizai statutul juridic, precum i responsabilitile partenerilor. Dac o alta
instituie/fundaie/asociaie/organizaie
este
partener
n
aciunea/programul/proiectul
dumneavoastr, este obligatoriu sa prezentai statutul acesteia i actul de constituire. Prezentai
n copie conveniile de parteneriat stabilite cu partenerii dumneavoastr.)
11. Rezultate preconizate:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
12. Alte surse de finanare:
_________________________________________________
_________________________________________________
(Menionai numele finanatorilor i contribuia acestora.)
IV. Sprijinul financiar solicitat de la bugetul propriu al Consiliului Judeean Hunedoara
_________________________ lei.

DECLARAIE

Subsemnatul _____________________________, domiciliat n localitatea _______________,

str. _____________________ nr. ____, bl._____, ap. __, sectorul/judeul_______________,
codul potal__________, posesor al actului de identitate _______ seria ____ nr.___________,
codul numeric personal ____________________, n calitate de reprezentant al
asociaiei/fundaiei/organizaiei______________________________________ declar pe propria
rspundere ca nu m aflu/persoana juridic pe care o reprezint nu se afl n nici una dintre
urmtoarele situaii:
a) n incapacitate de plat;
b) cu plile/conturile blocate conform unei hotrri judectoreti definitive;
c) nu am nclcat/a nclcat cu buna tiin prevederile unui alt contract finanat din fonduri
publice;
d) nu sunt vinovat de declaraii false cu privire la situaia economic;
e) nu am/are restante ctre bugetul de stat, bugetul asigurrilor sociale de stat, bugetul
asigurrilor sociale de sntate, bugetele locale sau fondurile speciale;
f) nu sunt condamnat pentru: abuz de ncredere, gestiune frauduloas, nelciune, delapidare,
dare sau luare de mit, mrturie mincinoas, fals, uz de fals, deturnare de fonduri.
Cunoscnd pedeapsa prevzut de art. 292 din Codul penal pentru infraciunea de fals n
declaraii, am verificat datele din prezenta declaraie, care este complet i corect.

Semntura,

Data

______________________

_______

Asociaia/Fundaia/Organizaia neguvernamental
_______________________________
Aciunea/programul/proiectul __________________________
Data i locul desfurrii ______________________

BUGETUL DE VENITURI I CHELTUIELI

al aciunii/programului/proiectului
- lei Denumirea indicatorilor
VENITURI - TOTAL (1+2+3), din
care:
1.Contribuia beneficiarului
(asociaiei/fundaiei/organizaiei
neguvernamentale) (a+b+c+d),
constnd din:
a) contribuie proprie
b) donaii (dac este cazul)
c) sponsorizri (dac este cazul)
d) alte surse (se vor nominaliza):
.............................
.............................
.............................
2. Subvenii primite
a) de la bugetul de stat
b) de la bugetul local
3. Dobnzi aferente
disponibilitilor n cont provenite
din subvenii
CHELTUIELI - TOTAL,
din care:
1. Fond de premiere pentru
participani
2. Onorarii cuvenite participanilor
3. Remuneraii colaboratori
4. Cheltuieli materiale i servicii,
din care:

Total

Trim. I

Trim. II

Trim. III

Trim. IV

4.1. cazare, transport i masa

pentru participani
4.2. manifestri specifice:
4.2.1. nchirieri de spaii i
aparatura
4.2.2. aciuni promoionale i de
publicitate
4.2.3. tiprituri
5. Alte cheltuieli (se vor
nominaliza):
5.1. ................................
5.2. ...............................
NOTA:
Sprijinul financiar care urmeaz sa se acorde nu are n vedere acoperirea cheltuielilor prevzute la rubricile:
cheltuieli de personal, cheltuieli cu ntreinerea i repararea mijloacelor fixe, cheltuieli administrative, alte cheltuieli
proprii beneficiarului de subvenie.

Preedintele asociaiei/fundaiei/
organizaiei neguvernamentale,
...................................
(numele, prenumele i semntura)
Responsabilul financiar al asociaiei/fundaiei/
organizaiei neguvernamentale,
......................................
(numele, prenumele i semntura)

Data ...........
Stampila

2. Activiti tiinifice, nvmnt sau tineret

a) formular de solicitare a finanrii nerambursabile;
a) documentaia privind fundamentarea devizului general al programului
sau proiectului propus;
b) dovada cofinanrii de minimum 10% din valoarea total a finanrii,
c) dovada existenei surselor de finanare proprii sau oferite de teri:
- scrisori de intenie;
- contracte de sponsorizare;
- alte forme de finanare ferm din partea unor teri;
d) raport privind activitatea solicitantului n ultimii 3 ani calendaristici;
e) hotrre a consiliului director al asociaiei, fundaiei sau organizaiei
neguvernamentale fr scop patrimonial solicitante, din care s reias c
organizaia nu are obligaii restante ctre alte persoane fizice sau juridice
ori bunuri urmrite n vederea executrii silite;
f) actul constitutiv, statutul i actele doveditoare ale sediului i patrimoniului
iniial ale organizaiei solicitante, precum i actele adiionale, dup caz;
g) certificatul de nscriere sau alte acte doveditoare ale dobndirii
personalitii juridice;
h) situaiile financiare anuale la data de 31 decembrie a anului precedent,
nregistrate la direcia judeean a finanelor publice;
i) ultimul extras de cont bancar;
j) certificatul de nregistrare fiscal;
k) dovada activului patrimonial la data solicitrii finanrii nerabursabile;
l) acte din care s rezulte titlul cu care sunt folosite spaiile, n cazul n care
programele sau proiectele nu se organizeaz la sediul solicitantului;
m) documente privind colaborarea sau parteneriatul cu autoritile publice
locale, cu organizaiile guvernamentale i neguvernamentale, dac este
cazul;
n) alte documente relevante privind activitatea semnificativ a asociaiei,
fundaiei sau organizaiei neguvernamentale fr scop patrimonial, dup
caz.