1.4. Examenul abdomenului

Simptomatologia 1.Durerea abdominal  Durerea de origine visceral are o proiec ie la suprafa a abdomenului legat de sediul anatomic al organului respectiv. La descrierea durerii se iau n considerare urm torii parametri: modul de debut - brusc sau insidios, durata durerii - persistent , recurent sau intermitent localizarea durerii la debut i schimbarea topografiei n timp; dac este superficial sau profund caracterul durerii colicativ, junghi, arsur , jen iradierea are importan semiologic putnd indica organul cauzator; de exemplu: durerea din colica biliar localizat n hipocondrul drept iradiaz la baza hemitoracelui drept i um rul drept; durerea din pancreatita acut este localizat n epigastru i periombilical i iradiaz n bar spre hipocondrul drept i stng

intensitatea durerii, de i depinde de gradul de percep ie al fiec rui individ poate fi durere colicativ insuportabil , atroce ca o lovitur de cu it din volvulus sau perfora ii cauze de apari ie sau intensificare a durerii consum de gr simi, maionez n colica biliar ; gr simi i alcool n pancreatita acut ; lichide acide i condimente n ulcerul gastroduodenal condi ii de reducere a durerii sau dispari ie durerea din ulcerul duodenal cedeaz la alimenta ie sau medicamente alcalinizante; din colica biliar , la antispastice i antalgice simptome de nso ire ale durerii pot ajuta n precizarea cauzei durerii; n colica biliar : gre uri, v rs turi bilioase, balon ri; febr sau icter n litiaza biliar , angiocolecistit ; durerea nso it de febr i scaune diareice n enterocolitele acute

Topografia abdominal
 

In vederea localiz rii durerii i efectu rii corela iei cu organele abdominale se poate face o mp r ire topografic orientativ . Imp r irea abdomenului n patru zone se face ducnd dou linii care trec prin ombilic; una vertical care une te xifoidul cu simfiza pubian i una orizontal . Rezult patru zone, dou superioare, stnga, dreapta i dou inferioare, stnga, dreapta. Pentru o localizare i mai precis se poate mp r i abdomenul n nou zone topografice ducnd dou linii verticale, care trec prin mijlocul claviculelor i dou linii orizontale; una care trece sub rebordul costal i alta, care une te spinele iliace anterosuperioare. Ca urmare, rezult nou zone: superior, hipocondrul drept i stng i epigastrul; flancul drept i stng i mezogastrul i fosa iliac dreapt i stng i hipogastrul.

Corela ii anatomice prin plasarea organelor n cele nou regiuni:



 

 

hipocondrul drept: lob drept hepatic, colecist, duoden, unghiul colic drept, glanda suprarenal dreapt , rinichiul drept epigastru: pilor, duoden, pancreas, lob hepatic stng, hipocondrul stng: stomac, splin , coada pancreasului, unghiul colic stng, rinichi stng, glanda suprarenal stng flancul drept: colon ascendent, rinichi drept, duoden, jejun mezogastru (periombilical): epiplon, mezenter, duoden, jejun, ileon, aorta abdominal

 

 

flancul stng: colon descendent, jejun, ileon, rinichi stng fosa iliac dreapt : apendice i cec, por iunea terminal a ileonului, ureter drept, ovar drept, la femei, cordon spermatic drept, la b rba i hipogastru: ileon, vezic urinar , uter (F), prostat (B) fosa iliac stng : colonul sigmoid, ureter stng, ovar stng (F), cordon spermatic stng(B)

Cauze ale durerii:



durere n zona hipocondrului drept: cauze abdominale: ulcer duodenal, colecistit , litiaz biliar , hepatite acute, ficat de staz , diverticuloz ; cauze extraabdominale pneumonie bazal dreapt , colic renal dreapt durere n zona hipocondrului stng: - cauze abdominale: ruptur splenic , perisplenit , pancreatit cronic , perfora ie de colon, colit spastic , anevrism aortic; - cauze extraabdominale: pneumonie bazal stng , colic renal stng

durere n zona epigastric i mezogastric : - gastrite acute i cronice - ulcer gastric - pancreatit acut i cronic - tromboz mezenteric - anevrism aortic - apendicit acut la debut

Durere n zona fosei iliace drepte: - cauze abdominale: apendicit , diverticulit Meckel, ileit regional , perfora ie de cec; - alte cauze: salpingite, anexit dreapt , ruptur de chist ovarian drept, sarcin ectopic rupt , litiaz renoureteral dreapt  Durere n zona fosei iliace stngi: - cauze abdominale: hernie strangulat , ileit regional , colit ulceroas , perfora ie de colon, neoplasm de colon; - alte cauze: anexit stng , salpingit stng , ruptur sau torsiune de chist ovarian stng, sarcin ectopic rupt , litiaz renoureteral stng


Inspec ia abdomenului
Inspec ia static a abdomenului va urm ri:  A. Forma abdomenului: abdomenului: - poate diferi n func ie de vrst i de sex. La copii, abdomenul este globulos, la adul i este suplu iar la vrstnici volumul cre te; la multipare, abdomenul este de obicei m rit de volum. Din punct de vedere patologic inspec ia poate decela bomb ri sau escav ri generale sau segmentare.

a. Bombarea abdomenului n totalitate

la obezi prin depunerea gr simii n peretele abdominal, mezenter i epiplon n rev rsate peritoneale (ascit ) abdomenul are un aspect globulos, destins de volum; n ascitele cu cantitate mare, abdomenul este tipic, de batracian, destins pe flancuri cu circula ie colateral i tergerea cicatricei ombilicale; n ascitele cu cantitate mic , acesta este u or destins pe flancuri n decubit dorsal; ascita poate apare n caz de ciroz hepatic cu hipertensiune portal , anasarc (insuficien cardiac decompensat , sindrom nefrotic, sindrom caren ial major), peritonit

n pneumoperitoneu: provocat n scop diagnostic sau terapeutic; n perfora iile unor organe cavitare (intestin, stomac) n ocluzia intestinal datorit distensiei anselor intestinale deasupra de obstacol n chist ovarian gigant sarcin

b.Bombarea regional a abdomenului

Determin asimetria acestuia astfel:
la nivelul hipocondrului drept: hepatomegalie macronodular n caz de cancer hepatic primar sau metastatic, chist hidatic hepatic, abces hepatic, adenociroz , hepatomegalie de staz , hidrops vezicular (n icter mecanic, semnul Courvoisier-Terrier) Courvoisierla nivelul epigastrului: dilata ia acut a stomacului, stenoz piloric , tumori gastrice, pancreatice sau ale lobului hepatic stng la nivelul hipocondrului stng: splenomegalie gigant (leucemii, limfoame, tumor splenic , abces splenic, ciroze splenomegalice, tezaurismoze)

la nivelul mezogastrului: hernie ombilical , eventra ii postoperatorii la nivelul flancurilor: tumori ale colonului ascendent sau descendent (rar), rinichi polichistic, hidropionefroz , ptoz renal la nivelul hipogastrului: sarcin , tumori uterine benigne sau maligne, glob vezical, tumori vezicale (rar), tumori de prostat

Examinarea n ortostatism
a. Poate eviden ia bombarea abdomenului inferior (abdomen n desag ): la persoane slabe cu visceroptoz , femei multipare, ascit n cantitate mic . b. Escavarea abdomenului n totalitate determin aspectul de abdomen scafoid i apare n: st ri de denutri ie excesiv (stenoz esofagian sau piloric avansate, inani ie, neoplasme n stadiul final); peritonite acute (aspect de abdomen de lemn prin contractura muscular ). c Escavarea par ial a abdomenului apare la femeile multipare i la persoanele cu visceroptoz .

B.Aspectul tegumentelor abdominale

Inspec ia abdomenului poate reliefa:
culoarea tegumentelor, care poate fi subicteric sau icteric n ciroze hepatice, hepatite acute i cronice, insuficien e cardiace globale prezen a vergeturilor ap rute prin ruperea fibrelor elastice i musculare din derm la femei multipare (aspect sidefiu), sindromul Cushing (aspect ro ietic) circula ie colateral abdominal de tip cavo-cav (dispus cavope flancuri) sau porto-cav (cap de meduz , dispus portoperiombilical i mezogastru) n ciroze hepatice erup ii la nivelul abdomenului: echimoze pe flancuri (semnul Grey Turner) n pancreatita acut , hemoperitoneu i echimoze periombilicale prezen a cicatricilor postoperatorii

C.Aspectul cicatricei ombilicale

- absen

a ei n caz de excizie chirurgical

cicatrice ombilical nfundat n anasarc , ascite bombarea cicatricei ombilicale n caz de ascit voluminoas

D.Pulsa iile la nivelul abdomenului

pulsa iile aortei abdominale: la persoane slabe, n hipertiroidism, n insuficien a aortic , anevrism de aort pulsa iile ficatului: insuficien a tricuspidian , insuficien a aortic pulsa iile n epigastru: semnul Harzer (HVD)

Inspec ia dinamic a abdomenului



Mi c rile respiratorii pot fi observate la nivelul peretelui abdominal superior care se destinde n inspir. Acestea pot fi diminuate sau absente n caz de ascit , meteorism, peritonit . Mi c rile peristaltice pot fi observate la persoane slabe, iar patologic, aceste mi c ri sunt amplificate n caz de ocluzie intestinal n faza incipient , stenoz piloric , stenoze intestinale (sindromul Kenig).

Palparea abdomenului


Este metoda cea mai important pentru examenul clinic al abdomenului deoarece deceleaz modific ri ale peretelui, ale con inutului abdominal i modific ri ale durerii provocate. Palparea se face cu pacientul n decubit dorsal, relaxat, cu membrele inferioare u or flectate i examinatorul plasat n dreapta pacientului. Palparea se poate face monomanual sau bimanual.

Palparea superficial se face pentru aprecierea calit ii tegumentelor, a c ldurii, sensibilit ii precum i calit ii esutului celular subcutanat, mu chilor, peritoneului parietal.

Palparea profund se realizeaz prin aplicarea palmei pe peretele abdominal, crend presiune progresiv , n timp ce pacientul respir obi nuit sau palpare prin alunecare, n care se p trunde ini ial cu vrful degetelor, deprimnd progresiv peretele, pacientul fiind rugat s inspire lent i adnc, mna examinatorului alunecnd n profunzime, odat cu mi carea peretelui abdominal care se ridic n cursul inspirului. Este indicat ca palparea s se efectueze cu blnde e i s se nceap din zona ct mai ndep rtat de regiunea dureroas . Ea se poate executa ordonat n sens orar sau antiorar. De obicei se ncepe palparea din fosa iliac stng urm rind succesiv zonele topografice: flanc stng, hipocondrul stng, epigastru, hipocondrul drept, flanc i fosa iliac dreapt , hipogastru, mezogastru.

Palparea esutului celular subcutanat poate pune n eviden lipoame, forma iuni tumorale, procese inflamatorii superficiale uneori supraiacente organelor interesate (abces hepatic cu reac ie superficial ). Hiperestezia cutanat este un semn important n decelarea irita iei peritoneale n fazele incipiente ale peritonitei acute prin inflama ia unui organ abdominal (apendicit acut , colecistit , ulcer perforat). Punerea ei n eviden se face plimbnd degetele foarte fin la suprafa a tegumentelor.

Palparea musculaturii peretelui apreciaz gradul ei de dezvoltare, prezen a de puncte herniare sau tumori. In cazul prezen ei de hiperestezie se poate constata i contractura muscular concomitent , semn denumit ap rare muscular ce apare n peritonite. In cazul n care contractura muscular este generalizat , peretele abdominal este rigid ca o scndur i poart denumirea de abdomen de lemn.

Palparea profund urm re te trei obiective:

Aprecierea dimensiunii organelor abdominale palpabile  Delimitarea unor forma iuni tumorale  Aprecierea durerii provocate prin determinarea punctelor dureroase


In cazul decel rii unei forma iuni tumorale se va descrie:

Localizare topografic  Forma  M rimea (in cm)  Mobilitatea (prezen a sau nu a aderen elor la planurile superficiale sau profunde)  Consisten a  Sensibilitatea  Participarea la mi c rile respiratorii


In cazul prezen ei de ascit se impune efectuarea a dou metode de examinare:



Semnul valului: examinatorul plaseaz fa a palmar a unei mini la nivelul unui flanc, iar cu degetele celeilalte mini execut percu ii ritmice n cel lalt flanc; unda de percu ie transmis prin intermediul lichidului de ascit va fi sim it sub form de und sau val n partea opus (pentru a diferen ia acest tip de unde de cele care se nasc prin transmisia unui perete abdominal destins poate fi rugat pacientul sau un alt ajutor s plaseze marginea cubital a unei mini pe linia median , exercitnd o u oar presiune) Palparea prin balotare: se utilizeaz n cazurile n care se balotare: palpeaz o forma iune tumoral ntr-un abdomen destins prin ntrprezen a de ascit . Manevra se efectueaz prin presiune brusc pe forma iunea tumoral (ficat, splin ) care se cufund n lichid, revenind imediat n pozi ia ini ial - semnul cubului de ghea ntrntrun butoi cu ap .

Aprecierea durerii provocate se face prin intermediul examin rii punctelor dureroase abdominale sau prin intermediul unor manevre de provocare a durerii.  Punctele dureroase abdominale sunt: solar, epigastric, colecistic, piloric, apendiculare, renoureterale i sunt uneori semnificative n afectarea organelor respective.


Punctele dureroase abdominale



 

punctul subxifoidian, situat imediat sub subxifoidian, apendicele xifoid, sensibil n afec iuni ale cardiei, esofagului inferior, fornixului gastric; punctul epigastric, n treimea superioar a acestei linii, sensibil n afec iunile stomacului; punctul solar este situat n treimea inferioar , pe lina median , xifo-ombilical , sensibil n boli xifogastrice dar i n toate afec iunile pelvine, fiind centrul nervos cel mai important din abdomen;

punctul colecistic, pe linia medio-clavicular , la locul colecistic, mediode intersec ie cu rebordul costal drept sau la intersec ia coastei a 10-a cu marginea dreptului abdominal, sensibil 10n afec iunile hepatobiliare, unghiului hepatic al colonului, pleurei diafragmatice, pielocaliceal renal drept;  punctul piloric, pe bisectoarea care mparte triunghiul piloric, realizat ntre linia median cu linia care une te ombilicul cu linia axilar anterior , la 2 cm n sus; aceast zon mai poart numele de zona pancreatico-coledocian , pancreaticofiind locul de proiec ie al colecistului i capului de pancreas (frecvent locul de palpare al hidropsului vezicular sau al tumorii de cap de pancreas, semnul lui Courvoisier); Courvoisier);


punctele apendiculare sunt n num r de trei: punctul Mc Burney, localizat n treimea Burney, superioar pe linia care une te ombilicul cu spina antero-superioar dreapt ; punctul anteroMoriss, localizat n treimea inferioar a acestei linii i punctul Lanz, n treimea extern a liniei Lanz, care une te cele dou spine antero-superioare. anteroPrin unirea celor trei puncte rezult un triunghi, triunghiul lui Iacobovici, dureros n caz de afec iuni apendiculare dar i n afec iuni anexiale (flirtul apendiculo-ovarian) apendiculo-

Manevrele de provocare


punctele mezenterice sau paraombilicale, situate la intersec ia liniei ombilicale cu marginea drep ilor abdominali, sensibile n enterocolopatii, afec iuni ale mezenterului;

Manevrele de provocare


Manevra Blumberg mna examinatorului efectueaz o presiune din ce n ce mai puternic n profunzime, dup care este ridicat brusc (cu prevenirea pacientului n prealabil); n momentul ridic rii se produce o durere vie determinat de irita ia peritoneal Manevra Rowsing comprim colonul descendent i transvers n sens antiperistaltic ob innd o durere vie la distensia cecului i apendicelui semn de apendicit acut

Manevra ileopsoasului - const n plasarea minii examinatorului n fosa iliac dreapt (zona cecoapendicular ) pacientul fiind invitat s ridice membrul inferior drept ntins la 90 fa de planul trunchiului; n momentul ridic rii piciorului apare o durere vie la nivelul zonei apendiculare Manevra Murphy const n plasarea minii examinatorului n zona colecistocoledocian sub rebordul costal pe linia medioclavicular ; invitnd bolnavul s inspire adnc, n momentul mpingerii colecistului n mna examinatorului se provoac o durere vie

Tu eul rectal - completeaz examenul clinic al abdomenului. Prin el se apreciaz m rimea ampulei rectale, starea pere ilor, prezen a de tumori benigne sau maligne, sensibilitatea fundului de sac Douglas.

Percu ia abdomenului


Percu ia completeaz ceea ce examinatorul a decelat prin inspec ie i palpare, stabilind dimensiunea, consisten a organelor abdominale, prezen a de lichid sau aer n abdomen, prezen a de forma iuni tumorale. In urma percu iei se pot ob ine zone de timpanism, la nivelul stomacului i anselor intestinale i zone de matitate, la nivelul organelor i a forma iunilor tumorale, precum i n caz de lichid liber n abdomen (ascit ).

Percu ia se poate face n dou moduri:

Pornind de la punctul cel mai nalt al abdomenului spre zonele inferioare (sub form de raze de soare). Cel mai frecvent se porne te din epigastru i se ob ine o matitate cu concavitatea n sus. Pentru demonstrarea prezen ei de lichid liber se poate invita pacientul s stea n decubit lateral drept sau stng, se repet percu ia n acela i mod i se constat prezen a unei matit i cu linia superioar orizontal .  Percu ia maselor abdominale solide din abdomenul inferior constat prezen a unei matit i cu concavitatea n jos (glob vezical, sarcin , chist ovarian, tumor ovarian ).


Percu ia n ascit se face cu pacientul n clinostatism, cu picioarele flectate, pornind din punctul cel mai nalt, pe linii imaginare, ca i razele de soare, decelnd locul de separare ntre timpanism i matitate. Linia care une te punctele g site este o linie cu concavitatea n sus.  Pentru a demonstra prezen a lichidului liber n cavitatea abdominal , care e deplasabil, se pune pacientul pe o parte i se repet manevra de percu ie n acela i mod. Se ob ine o linie de demarca ie ntre timpanism i matitate, dar dreapt .


Manevra clapotajului este utilizat diminea a, pe nemncate, la bolnavii cu suspiciunea de stenoz piloric . Aceasta const n efectuarea de secuze scurte date cu pulpa degetelor la nivelul epigastrului, care n caz de stenoz pun n eviden , prezen a de zgomote hidroaerice.

Asculta ia abdomenului
In mod normal, asculta ia abdomenului cu stetoscopul pune n eviden prezen a unor zgomote hidroaerice date de peristaltica intestinal .  Diminuarea peristalticii intestinale apare n peritonita acut , mergnd pn la dispari ie n ileus paralitic i dinamic (silentio abdominal).  Intensificarea peristalticii intestinale apare n gastroenterite, faza ini ial a ocluziei (semnul Kenig).  Tot la asculta ia abdomenului se poate auzi un suflu sistolic n zona supraombilical , n caz de anevrism de aort abdominal i un suflu sistolic n hipocondrul drept sau stng, n caz de stenoz de arter renal .


Examene paraclinice
1.Punc ia abdominal (paracenteza) se utilizeaz n scop de diagnostic sau terapeutic  Tehnica pacientul se afl n decubit dorsal, punc ia efectunduefectundu-se pe linia care une te spina iliac anterosuperioar stng i ombilic, la unirea treimii medii cu cea extern ; dup asepsia tegumentelor se face anestezia peretelui abdominal cu xilin 1%, dup care se introduce un ac ata at la un tub de plastic. Se recolteaz lichid pentru examen citologic, bacteriologic i pentru reac ia Rivalta. Dup terminarea evacu rii lichidului (care n rev rsate abundente poate ajunge ntre 5 pn la maxim 10-12 litri) se retrage acul, masnd locul punc iei 10pentru evitarea form rii traseelor fistuloase; se panseaz steril i bolnavul r mne cteva ore la pat.

Ecografia i eco- Doppler este metoda prin ecocare se confirm

         

Dimensiunea i forma organelor abdominale Prezen a ascitei Prezen a pneumoperitoneului Forma iuni solide (sarcin , tumori, abcese); lichide (chiste, vezic urinar destins , colecist destins) Stenoza piloric Infarctul mezenteric Anevrism de aort Litiaza biliar Litiaza renal Ocluzia intestinal

3. Examenul radiologic
Explorarea radiologic a abdomenului pe gol este deosebit de util n: n ocluzia intestinal , ansele intestinale dilatate dau imagini hidroaerice n cuiburi de rndunic sau tuburi de org n perfora ia unui organ cavitar apare prezen a aerului sub cupolele diafragmatice ca dou semilune n ortostatism sau dispuse periombilical n decubit dorsal

4.Tomografia computerizat i rezonan a magnetic nuclear

Completeaz examenul radiologic i mai ales ecografia, putnd depista i preciza forma iuni abdominale care nu pot fi palpabile, precum i metastazele de organ.

5. Laparoscopia - o metod invaziv prin care, cu ajutorul laparoscopului se poate vizualiza suprafa a unor organe mai ales n vederea punc iilor bioptice dirijate. - prin laparoscopie pot fi efectuate interven ii chirurgicale de tipul colecistectomiei, splenectomiei, etc.

6.Rectosigmoidoscopia i colonoscopia

Metode invazive care se utilizeaz n caz de suspiciune de tumori rectosigmoidiene, n acest caz completate cu biopsie.

1.5. Esofagul
      

Anamneza are importan pentru unele boli privind AHC i cele personale. AHC: prezen a de neoplasm esofagian n familie, diverticuli sau polipi esofagieni. APP: - consum cronic de toxice: tutun, cafea,etc. - ingestia de substan e caustice, voluntar sau involuntar - infec ii generale sau specifice - asocierea de alte boli cu posibil interesare esofagian : ciroza hepatic , SD - traumatisme recente

Simptomatologie clinic :
Semne subiective: - disfagia, durerea esofagian , regurgita iile, alte semne.  Disfagia: reprezint progresiunea dificil a alimentelor, lichide sau solide de-a lungul esofagului. Ea poate fi: de

intermitent : n hernii hiatale, diverticuli esofagieni continu : esofagite, neoplasm esofagian

 

Din punct de vedere al instal rii disfagia poate fi:

acut : spasm esofagian, esofagite acute (postcaustice)

cronic : tulbur ri de motilitate, neoplasm esofagian

Avnd n vedere c degluti ia se desf oar n trei etape: transferul alimentelor din gur n esofag, transportul lor de-a lungul esofagului i deevacuarea lor n stomac, disfagia se poate instala datorit afect rii celor trei nivele:
de transfer oro-faringian procese inflamatorii de la oroacest nivel, diverticul Zenker de transport: n obstruc ii esofagiene: func ionale, organice, prin compresiuni externe de evacuare func ionale (spasm), organice (stenoz de cardia), obstruc ii la nivelul sfincterului esofagian inferior

Avnd n vedere c degluti ia se desf oar n trei etape: transferul alimentelor din gur n esofag, transportul lor de-a lungul esofagului i deevacuarea lor n stomac, disfagia se poate instala datorit afect rii celor trei nivele:
de transfer oro-faringian procese inflamatorii de la oroacest nivel, diverticul Zenker de transport: n obstruc ii esofagiene: func ionale, organice, prin compresiuni externe de evacuare func ionale (spasm), organice (stenoz de cardia), obstruc ii la nivelul sfincterului esofagian inferior

Durerea esofagian se poate prezenta sub 3 forme:

odinofagie: durere la degluti ie odinofagie:
 apare n procese inflamatorii locale  tulbur ri neuro-musculare neuro-

pirozis: arsuri retrosternale

 apare n esofagita de reflux, ulcerul duodenal, hernia hiatal , alte esofagite

durere retrosternal : are caracter de junghi sau ghear , uneori apare ca o senza ie de jen dureroas ; Caracterele tipice care o diferen iaz de alte dureri retrosternale:
iradiaz n gt i umeri este influen at de ingestia de alimente poate persista ca o durere surd dup puseul acut nu are rela ie cu efortul fizic uneori apare ca o foame dureroas care treze te pacientul din somn i se lini te te la ingestia de alimente sau la antiacide  de obicei este acompaniat de alte semne digestive     

    

Regurgita ia reprezint revenirea alimentelor n cavitatea bucal , la scurt timp dup ingestia lor, f r efort de v rs tur Poate fi: imediat , dup ingestie, n stenose esofagiene nalte (cancer esofagian stenozant, stenoz post caustic ) tardiv , n stenoze joase de esofag de acelea i etiologii, megaesofag, diverticuli esofagieni n cantitate mic , n obstruc ii nalte sau boli la debut n cantitate mai mare, n diverticuli esofagieni, megaesofag

    

Regurgita ia reprezint revenirea alimentelor n cavitatea bucal , la scurt timp dup ingestia lor, f r efort de v rs tur Poate fi: imediat , dup ingestie, n stenose esofagiene nalte (cancer esofagian stenozant, stenoz post caustic ) tardiv , n stenoze joase de esofag de acelea i etiologii, megaesofag, diverticuli esofagieni n cantitate mic , n obstruc ii nalte sau boli la debut n cantitate mai mare, n diverticuli esofagieni, megaesofag

Sindroamele esofagiene: esofagiene:



Sindromul esofagian: apare n majoritatea esofagian: afec iunilor esofagiene i cuprinde triada: disfagie, durere esofagian , regurgita ie (DDR) Sindromul de perfora ie esofagian : apare rar, mai frecvent post traumatic sau prin ulcer perforat de esofag. Clinic poate apare: dispnee, febr , emfizem subcutanat. Sindromul neoplazic esofagian are semne generale tipice paraneoplazice, precum i semne de tipul sindromului esofagian la care se adaug hemoragii (oculte sau hematemez ).

1.6. STOMACUL i DUODENUL

Anamneza AHC:  ulcer gastro-duodenal gastro neoplasm gastric  polipi gastrici


APP:
afec iuni gastro-duodenale n antecedente: duodenit , gastrit , gastroulcer alte asocieri morbide favorizante: afec iuni cronice hepatice (ciroza hepatic ), insuficien a cardiac congestiv , insuficien a renal cronic , sindromul Zollinger Elisson, cord pulmonar cronic, etc. consum cronic de medicamente: steroizi, antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice, etc. consum cronic de substan e iritante: alcool, alimente acide, iritante de tipul tutunului ingestia de substan e caustice profilul alimentar, ritmul de alimenta ie, orar activitate stressant

Simptome subiective:


Durerea abdominal :

Debut : acut sau cronic Localizare: frecvent epigastric sau n hipocondrul drept Intensitate: sub form de jen , foame dureroas , pn la colicativ Iradiere: apare doar n ulcerul perforat, cu iradiere transfixiant n spate Periodicitate: apare mai ales prim vara i toamna Ritmicitate: se refer la rela ia apari iei durerii cu ingestia de alimente i difer la cele dou localiz ri: n ulcerul gastric durerea apare precoce, la 1-2 ore dup 1ingestia alimentar i aceasta declan eaz chiar durerea n ulcerul duodenal: apare tardiv, la 3-4 ore postalimentar iar 3alimenta ia calmeaz durerea; este caracteristic durerea nocturn sub form de foame dureroas (datorit hipersecre iei acide crescute nocturn).

Gre urile i v rs turile

Apar de obicei mpreun , dar nu obligator.  Urm rim:  Frecven a: rare, frecvente sau incoercibile  Cantitatea: moderat n ulcere sau masiv , n stenoza piloric .  Mirosul: de aceton , n DZ; de amoniac, n gastrita uremic ; de alcool, n gastrita etanolic ; fecaloid, n fistule ileo-colice sau ileovolvulus.  Aspectul hemoragic: poate fi cu snge ro u, n ruptura de varice esofagiene sau frecvent de tip snge digerat (n za de cafea), n gastrite erozive, ulcer gastro-duodenal, polipoza gastric , gastroneoplasme gastrice, etc.  In general, gre urile i v rs turile sunt caracteristice pentru afec iunile gastro-duodenale dar nu patognomonice. Ele pot s gastroapar i n alte contexte i afec iuni: sarcin , boli metabolice (DZ, porfirie); boli nervoase (migren , encefalite, meningite, HIC); boli renale (IRC, colica renal ); boli cardiace (IMA, HTA); boli psihice, etc.

 

  

Anorexia apare frecvent precedat de inapeten . Ea poate fi de tip voluntar, cnd se dore te o cur de sl bire sau poate fi fals , datorit intensific rii durerii post alimentar. Apare involuntar n gastrite, ulcer gastric, neoplasm gastric. Anorexia selectiv este tipic descris la pacien ii cu neoplasm gastric. 4. Sc derea ponderal poate fi u oar (80% din greutatea ideal ), moderat (80-65%), i sever (sub (8065%) i apare n toate afec iunile gastro-duodenale. gastroEste important a se ti intervalul de timp n care s-a sprodus sl birea i dac ea a ap rut n condi iile unei alimenta ii normale.

 

 

5. Eructa iile apar frecvent n ulcerul duodenal. 6. Aerofagia apare mai fecvent la pacien ii cu gastrite cronice dar i la ulcerul duodenal. 7. Sa ietatea precoce apare n ulcere gastrice i gastrite acute. 8. Alte semne digestive pot fi: bulimia, polifagia, hiperoxia, paraorexia apar mai ales n boli psihice.

Examenul obiectiv
Inspec ia poate eviden ia rar bomb ri n epigastru, mai ales n tumori gigante gastrice sau peristaltic accentuat n caz de stenoze pilorice.  Palparea - superficial i mai ales profund pun n eviden accentuarea durerii epigastrice.


palparea punctelor abdominale dureroase: epigastric, colecistic, duodenal, piloric, pancreatic au relevan n anumite contexte clinice. efectuarea manevrei clapotajului are importan clinic atunci cnd apar i alte semne de stenoz piloric (antecedente de ulcer duodenal, v rs turi alimentare n cantitate mare cu alimente ingerate cu peste 2 zile )

Percu ia: nu are valoare semnificativ dect n prezen a unor tumori.  Asculta ia se poate efectua cel mult diminea a pe nemncate la pacien ii cu suspiciune de stenoz piloric i se face folosind stetoscopul pentru a imprima secuze n epigastru.


1.7. SINDROAME DIGESTIVE

 

Sindromul dispeptic Hiperstenic de tip ulceros

  

alimente, prezentnd ritmicitatea i periodicitatea tipic bolii ulceroase pirozis eructa ii

v rs turi matinale constipa ie

gre uri dureri de tip ulceros, epigastrice, calmate de alcaline sau

Hipostenic de tip gastrititic (gastrite cronice, neoplasm gastric, hernie hiatal jen dureroas postalimentar v rs turi gre uri sa ietate precoce inapeten eructa ii balon ri postprandiale regurgit ri

Organic (caracteristic fiec rui organ):

sindrom dispeptic esofagian sindrom dispeptic ulceros sindrom dispeptic colecistic (biliar)

Func ional: ional:

s. dispeptic de tip ulceros s. dispeptic de tip reflux gastrogastroesofagian s. de dismotilitate, de tip hipostenic s. dispeptic gazos: eructa ii postprandiale, balon ri s. dispeptic nespecific

Hemoragia digestiv superioar (HDS)

        

Reprezint sindromul clinic manifestat prin pierderea de snge de la nivelul tractului digestiv superior. Cauzele HDS: esofag (ruptura de varice esofagiene, ulcer esofagian, tumori esofagiene, sindrom Mallory-Weiss) Mallorygastrogastro-duodenale (ulcer gastric sau duodenal, cancer gastric, gastrite acute hemoragice) hepatice (ciroza hepatic cu HTP, gastropatie portal ) hematologice: purpura trombocitopenic imun , alte sindroame hemoragice, CID, leucemii acute i cronice, etc afec iuni sistemice: periarterita nodoas , LED, amiloidoza secundar unor medica ii: corticoizi, aspirin , anticoagulante afec iuni vasculare congenitale: teleangiectazia ereditar , hemangioame cavernoase
extradigestive: digestive:

Manifest ri clinice: clinice:



Hematemeza - eliminarea pe gur a sngelui din tractul digestiv superior i poate fi sub form de snge ro u, cnd hemoragia este mare i rapid , neavnd timp s se digere, sau poate fi sub form de za de cafea , cnd sngele este digerat deja n stomac. Melena eliminarea de snge din tractul digestiv superior prin scaun, acestea avnd aspect specific: negre, lucioase, ca p cura.

 

Hematochezia eliminarea prin scaun de snge ro u provenit din tractul digestiv superior dar numai n caz de pierderi masive i cu peristaltic accelerat . Rectoragia eliminarea de snge ro u din tractul digestiv inferior, recto-sigmoidian rectoHemoragii oculte eliminarea prin scaun de snge din tractul digestiv superior care nu se observ clinic i poate fi depistat numai reac ii chimice

Forme clinice de hemoragii 1. acute  - forme u oare sub 1000 ml  - forme medii ntre 1000-2000 ml 1000 - forme severe peste 2000 ml 2. cronice - pierderi mici, frecvent sub form de hemoragii oculte

Manifest ri clinice n formele acute de HDS:

astenie cefalee vertij tahicardie hipotensiune semne de oc: transpira ii reci, paloare marcat , anxietate, hipotensiune sub 80/mmHg., tahicardie, puls filiform semne directe de hemoragie, cauza direct a HDS, cel mai frecvent hematemez sau melen

Manifest ri clinice n formele cronice de HDS

paloare astenie sindrom dispeptic de nso ire a cauzei hemoragiei: gastrite, duodenite, esofagite dureri precordiale (angin ) semne clinice date de boala de baz care determin hemoragia cronic , depistat prin hemoragii oculte frecvent

Sindromul de stenoz


Se refer uzual cel mai frecvent la stenoza piloric , dar stenoza se poate produce i la nivel duodenal, antral sau corp gastric. Clinic apar semnele tipice: sa ietate, inapeten , v rs turi n cantit i mari cu alimente ingerate cu peste 8 ore nainte, uneori cu miros fetid.; sl bire ponderal . Examenul abdomenului efectuat mai ales diminea a sau la mai multe ore, postprandial, pune n eviden prezen a clapotajului. Cauze: ulcer gastric, ulcer duodenal, neoplasm gastric, compresiuni extrinseci

Sindromul de perfora ie gastrogastro-duodenal

 

Reprezint o urgen chirurgical care trebuie recunoscut de orice medic. Perfora ia este determinat de distruc ia peretelui gastric sau duodenal prin procesul ulceros sau neoplazic. Ea se produce cel mai frecvent brusc i e nso it de dureri intense, cu iradiere posterioar , care nu cedeaz la antalgicele obijnuite sau antispastice, realiznd abdomenul acut chirurgical abdomenul de lemn. Paraclinic este confirmat prin abdomen pe gol, cu prezen a imaginilor hidro-aerice. hidro-

Forme clinice realizate:

liber cnd con inutul se revars n cavitatea peritoneal rezultnd peritonita acut acoperit cnd perfora ia este acoperit de peritoneu sau epiplon i rezult o peritonit acoperit penetra ie cnd perfora ia se realizeaz n organele din jur: pancreas, intestin, ficat,etc.

Sindromul neoplazic


Poate apare la nivelul esofagului i la nivelul stomacului, frecvent pe mica sau marea curbur . Procesul neoplazic poate cuprinde treptat tot peretele gastric, ducnd la linita plastic sau poate duce la perfora ie, cu apari ia peritonitei neoplazice. Clinic apare un sindrom de mpregnare neoplazic : inapeten , sc dere ponderal important , sindrom subfebril, astenie marcat , paloare. In cazul procesului neoplazic esofagian, apare mai ales sindromul disfagic (DDR) iar la cel gastric, mai ales cel dispeptic. Tot la cel neoplazic este citat frecvent anorexia selectiv pentru carne. Diagnosticul este suspectat n prezen a hemoragiilor oculte, cu anemie secundar i este confirmat prin gastroscopie cu biopsie sau tomografie.

INVESTIGA II PARACLINICE IN BOLILE ESOFAGULUI I STOMACULUI

1. Examenul radiologic baritat este cel mai vechi procedeu folosit n vederea investig rii esofagului i stomacului, cu ajutorul unei substan e de contrast. El are o sensibilitate inferioar endoscopiei dar este util n aprecierea leziunilor mai mari de la nivelul esofagului (cu past groas ), de la nivelul stomacului, util n decelarea imaginilor lacunare sau tumorilor protruzive, a herniei hiatale (pozi ia n trendelenburg), a ni ei ulceroase sau a ulcerului cicatricial, a stenozei pilorice precum i eviden ierea compresiunilor extrinseci.  Examenul baritat se poate efectua scopic, urm rind i motilitatea pere ilor, peristaltica precum i grafic, n imagini seriate.


2. Endoscopia reprezint investigarea tractului digestiv cu ajutorul fibro i/sau videoendoscopului. Este cert mult mai eficient dect examenul baritat, avnd specificitate mare pentru por iunea eso-gastroeso-gastroduodenal . Ea permite eviden ierea leziunilor mucoasei digestive cu acces direct pentru biopsie n vederea examenului histo-patologic, a lumenului, care poate fi histoobstruat din interior sau prin compresiune extrinsec . De asemenea permite urm rirea motilit ii regionale i efectuarea unor manevre terapeutice prin endoscop (ligatur de varice esofagiene).

3.Ecoendoscopia reprezint asocierea la endoscop a unui transductor care permite i examenul ecografic n vederea examin rii leziunilor din grosimea peretelui.  4.Ecografia abdominal are valoare mai mic , permi nd doar eviden ierea unor tumori mai mari la nivelul peretelui gastric sau prezen a unei secre ii gastrice crescute matinal (n ulcerul duodenal).  5.Tomografie computerizat (TC) este mai sensibil dect ecografia n eviden ierea tumorilor gastrice dar i a adenopatiilor regionale.


6. Rezonan a magnetic nuclear (RMN) este mai sensibil dect TC, dar nu poate preciza nici ea natura forma iunilor tumorale. 7.Eso7.Eso-gastrograma reprezint nregistrarea electric a motilit ii esofagului i stomacului util mai ales n tulbur rile func ionale. 8.Examenul anatomo-patologic se efectueaz obligator anatomoprin intermediul endoscopului prin lavaj cu examen citologic i biopsie. Este obligatorie n neoplasmul gastric, limfomul gastric i infec ia cu Helicobacter Pilory (HP). 9.Determinarea infec iei cu H.P.- n afara descrierii prin H.P.examen morfo-patologic, se pot decela i titra, anticorpii anti-HP din morfoantiserul pacien ilor. 10. Manometria i Ph-metria au valoare doar n tulbur rile Phfunc ionale eso-gastro-duodenale i sunt rar folosite la noi. eso-gastro-

1.8. INTESTINUL
      

Anamneza Vrsta: - la copii i tineri apar mai frecvent enterocolitele acute i apendicita acut . - la adul i - colitele cronice - la vrstnici constipa ia, infarctul mezenteric, neoplasmul de colon i tosigmoidian AHC: este frecvent predispozi ia familial pentru: colita ulcero-hemoragic (boala Crohn), colita ulceroulceroas , neoplasmul de colon, constipa ia boli cu transmitere ereditar : enteropatia glutenic , deficite enzimatice digestive (lactaz , sucraz ).

APP:
boli infec ioase care pot avea r sunet asupra intestinului: dizenteria, toxiinfec ii alimentare, parazitoze, febra tifoid , etc.  boli generale, metabolice, ce pot afecta i intestinul: diabetul zaharat, mai ales cel decompensat, insuficien a cardiac i renal , hipertiroidismul, dislipidemii,etc.  alte boli digestive ce pot afecta secundar intestinul: colecistite, litiaza biliar , pancreatit cronic sau acut , ulcer gastro-duodenal, ciroza hepatic ,etc. gastro interven ii chirurgicale abdominale: gastrectomii totale sau par iale, pancreatectomii par iale, colecistectomie, rezec ii intestinale sau de colon; interven iile chirurgicale pot constitui cauze de aderen e i ocluzie intestinal .


Condi ii de via


i munc

igien alimentar deficitar i mai ales neigienic , poate determina apari ia de toxiinfec ii alimentare, enterocolite acute i cronice  alcoolismul cronic enteropatia cronic  consumul de purgative enteropatii medicamentoase  intoxica ia cu plumb colica saturninic

Istoricul bolii: bolii:



Este important de aflat modul de debut al bolii, acut (perfora ia intestinal , infarctul mezenteric, apendicita acut , ocluzia intestinal ) sau cronic, lent, (enterocolite cronice, cancerul de colon, rectocolita ulceroulcero-hemoragic , tbc intestinal

Simptome generale: generale:

  

 

pierdere ponderal , lent sau acut ; febr , n enterocolite acute, neoplasm intestinal; caren e vitaminice, osteoporoz , tetanie, edeme caren iale - apar n sindroame de maldigestie i malabsorb ie, neoplasme intestinale; paloare prin anemie secundar aportului insuficient sau pierderilor cronice Un semn aparte este sindromul jejunal postprandial precoce (dumping syndrom) care apare post rezec ii gastrice i determin apari ia de transpira ii, palpita ii, ame eli, tremur turi, astenie, hipotensiune, diaree.

Simptome clinice locale



Colica intestinal este determinat de spasmul musculaturii parietale cu distensie i este asociat i cu tulbur ri ale tranzitului gazos. Cauze: enterocolite acute, parazitoze, ileus dinamic sau mecanic. Ileusul dinamic poate nso i alte colici cum ar fi cea renal . Ileusul mecanic este determinat de stenoze prin tumori, inflama ii, cicatrici postoperatorii i este nso it de oprirea tranzitului alimentar i gazos, urmat de v rs turi repetate, chiar incoergibile, de tip fecaloid.

Durerea din apendicita acut durere de tip colicativ, urmat de semne de irita ie peritoneal , cu gre uri i v rs turi. Ulterior durerea se poate cantona epigastric pentru ca n final s r mn la nivelul fosei iliace drepte. Durerea din perfora ia intestinal este intens , ini ial localizat , pentru ca ulterior, n caz de peritonit s devin generalizat .

Durerea din infarctul mezenteric este o durere n mezogastru, repetitiv , cu gre uri i v rs turi, pn la oc-colaps. ocDurerea recto-sigmoidian sau tenesmele rectoapare ca o tensiune dureroas rectal cu prezen a necesit ii imperioase de defecare dar f r efect sau minor. Durerea anal , la defecare apare mai ales n caz de hemoroizi, fisuri anale, abces perianal.

2. Tulbur ri ale tranzitului intestinal

 

Se manifest prin: Diaree: eliminare frecvent de scaune lichide sau semilichide, cu resturi alimentare nedigerate. Constipa ie: eliminare rar de fecale, pn ie: la cteva zile, de consisten crescut , n cantitate i volum, mic , uneori, sub form de schibale. Ileusul: Ileusul: oprirea tranzitorie a emisiilor scaunului; acesta poate fi func ional sau organic

INVESTIGA II PARACLINICE N BOLILE INTESTINULUI

   

A. Examenul coprologic: ofer date asupra digestiei i absorb iei Examenul macroscopic: Cantitativ pe 24 h se elimin aprox. 150-300 mg . 150Consisten a poate fi normal , dur , pietroas , lichid , semilichid variind n func ie de cantitatea de ap si de calitatea alimentelor. Forma scaunului este cilindric n mod normal; patologic poate fi de form ovoidal , de dimensiuni variabile, compact, mase multilobate (dischineziile rectale) sau neformate, p stoase sau sub form de schibale (scaune ca fecalele de capr )

Culoarea normal este brun , n func ie de alimenta ie poate fi mai nchis (alimenta ie bogat in carne, fier, spanac, sfecl , afine, c rbune medicinal) sau mai deschis in caz de alimenta ie vegetal , de diaree, administrare de bariu sau lipsa secre iilor biliare)  Mirosul depinde de alimenta ie, ntr-o alimenta ie ntrintens vegetarian mirosul este puternic, acid n procesele de fermenta ie i putrid n putrefac ie.  Aspectul general al scaunelor mai are n vedere i falsa diaree, lienteria i produsele patologice din scaun.


Falsa diaree: este de fapt o stare de constipa ie, diaree: unde stagnarea materiilor fecale induce irita ie local ceea ce determin fenomene exudative care lichefiaz par ial bolul fecal. n timpul defeca iei sunt eliminate fecale de consisten crescut apoi o mas lichid sau semilichid ceea ce se confund cu diareea. Scaunul recoltat n recipient are aspect heterogen cu con inut de mas solid i semilichid .  Lienteria: reprezint eliminarea prin scaun de Lienteria: resturi alimentare insuficient digerate, scaunul este neomogen, cu fibre musculare nedigerate, amidon liber, fibre de celuloz i gr simi.


    

 

Produse patologice n scaun: snge, puroi, mucus, scaun: parazi i, calculi biliari, corpi str ini. Sngele n scaun poate fi: ro u nedigerat: n cancerul de colon, polipi, rectocolita ulcero-hemoragic (RUH) ulcerosnge digerat: n caz de ulcer gastric i duodenal, varice esofagiene (melena) Puroiul poate s fie amestecat cu materiile fecale sau izolat. Apare n RUH, cancere infectate, dizenterie. Mucusul este prezent n RUH, consumul crescut de celulozice, ce produc irita ie local . Parazi i: ascarizi, oxiuri, tenie, tricocefali.

Examenul fizico - chimic: chimic:

Reac ia se determin cu hrtie de turnesol: acid : n inani ie, regim vegetarian, colopatie de fermenta ie, icter mecanic  alcalin : regim carnat, n colopatie de putrefac ie.  Hemoragiile oculte se determin prin reac ia Gregerson sau Hemocult. Cercetarea hemoragiilor oculte presupune ca bolnavul s se alimenteze 3 zile cu lapte, cartofi, f inoase i ceai. Trebuie avut n vedere ca mncarea s nu con in preparate cu fier (carne), afine, mure i ca bolnavii s nu prezinte gingivite, stomatite, abcese dentare, carii dentare. Deasemenea trebuie excluse snger rile de origine ano-rectal (hemoroizi, fisuri, anopolipoze). Acestea ar putea da o reac ie fals pozitiv .
 

Examenul microscopic: pune n eviden microscopic: existen a resturilor alimentare (de origine animal , ca fibre musculare, gr simi, elemente ale esutului conjunctiv sau de origine vegetal (precum amidonul, celuloza), elemente celulare ca leucocite, eozinofile, mucus, parazi i i ou le acestora. Examenul bacteriologic: recoltarea se face n bacteriologic: recipiente sterile efectundu-se culturi pentru efectundufebra tifoid , salmoneloz , dizenterie bacilar .

B. Examenul radiologic


Radiografia abdominal simpl eviden iaz :

Nivele hidroaerice n ocluzia intestinal Pneumoperitoneu n perfora ia intestinal

Examenul baritat: se practic aproape exclusiv pentru examenul intestinului sub ire, de regul n continuarea celui gastro-duodenal. Se urm re te: gastroViteza de tranzit a substan ei de contrast Reparti ia ei Calibrul intestinal, desenul mucoasei Plusurile i minusurile de substan (plus n diverticuloz i minus n procese intraluminale). Detaliile se ob in prin radiografii la intervale de 10-30 minute. 10-

Irigografia i irigoscopia:  Substan a de contrast se introduce prin clism i se urm re te radiografic sau radioscopic progresiunea ei n colon.  Se urm re te: calibrul intestinal, plusurile i minusurile de substan  Astfel se pot decela: ptoza de colon, dolicomegacolon, dilata ii, stenoz ri prin bride, spasm colonic, tumori, diverticoli


C. Examenul endoscopic al intestinului

Indica ii:  Hemoragii digestive superioare  Tumori intestinale  Sindrom de malabsorb ie  Enterite, limfoame intestinale Contraindica ii:  Stenoze intestinale superioare  Stare general alterat  Ischemie mezenteric

Colonoscopia: se realizeaz cu colonoscopul care exploreaz tot colonul. Rectul i sigmoidul se exploreaz cu rectosigmoidoscopul. Bolnavul trebuie bine preg tit, prin regim alimentar, clisme, purga ii. naintea efectu rii manevrei se face o mic anestezie general , sau cel pu in sub sedative, antalgice i antispastice pentru a u ura efectuarea manevrei i suferin a bolnavului. Indica ii:
Cancerul colonorectal Polipi, diverticuloze, colite inflamatorii Hemoragii digestive inferioare Diareei cronice, constipa ii cronice, anemii neelucidate Supravegherea leziunilor neoplazice

D. Biopsia gastric , esofagian , intestinal , colonic , rectal se realizeaz prin manevra endoscopic sau prin manevra oarb .  Prin manevra endoscopic se realizeaz biopsia esofagian , gastric i colonic . Intestinul sub ire se examineaz numai enteroendoscopic i radiologic, iar biopsia se face n mod orb .


Din fragmentul biopsiat se fac determin ri

Histochimice Biochimice Bacteriologice

n func ie de rezultatele ob inute prin biopsie se poate monitoriza o leziune precanceroas .

SINDROAMELE CLINICE INTESTINALE

A. SINDROMUL DIAREIC Defini ie: sindromul diareic const n eliminarea a mai ie: mult de trei scaune pe 24 de ore de consisten sc zut (lichide sau semilichide), abundente, con innd resturi alimentare nedigerate, generate de factori intestinali: parietali sau luminali, infec io i, parazitari.  Mecanisme patogenice:
 

Tranzit accelerat provocat de factori extraintestinali (hipertiroidism, vagotomie) sau intestinali (secre ii exagerate, irita ie local ) Exuda ie-inflama ie: dizenterie, RUH ieHipersecre ie: s ruri biliare, laxative, sindrom Zollinger- Ellison ZollingerDiareea osmotic prin sc derea absorb iei de lichide n ileon i colon: deficite enzimatice, purgative

Etiologie:
Cauze digestive:  Cauze intestinale:  Infec ii bacteriene i virotice  Infec ii parazitare  Leziuni inflamatorii specifice i nespecifice: enterocolite, RUH, boala Crohn  Afec iuni tumorale: polipoza, cancer  Deficite enzimatice: peptidaz , lactaz  Afec iuni vasculare: staz n insuficien a cardiac , ischemia mezenteric cronic  Afec iuni iatrogene: rezec ii intestinale, iradiere, antibiotice, laxative, colestiramina

Cauze extraintestinale:
  

Gastrogene: gastrita cronic , vagotomie Hepatobiliare: ciroza, colecistita, colecistectomiza i Pancreatogene: pancreatita cronic

Cauze extradigestive:
      

Func ionale: emo ionale, colon iritabil Intoxica ii: exogene(Pb, As, alcool) endogene(uremia) Boli cardio vasculare, insuficien a cardiac , ischemia mezenteric cronic Boli caren iale: scorbut, pelagra Colagenoze: LED, sclerodermia Boli metabolice: diabet cu neuropatie, amiloidoza Boli endocrine: hipertiroidism, Addison, Zollinger- Ellison Zollinger-

Simptomatologia clinic


a. Simptome generale: febr , inapeten , generale: adinamie, sc dere ponderal , oligurie, lipotimii b. Simptome func ionale: scaune diareice, ionale: balonare, colici abdominale, uneori tenesme c. Semne obiective: deshidratare, obiective: sensibilitate difuz sau localizat la palparea abdomenului; tu eul rectal poate exclude patologia anorectal asociat .

Examene paraclinice
 Examen radiologic  Examen endoscopic i biopsie  Examen coprologic: digestie, coproparazitologic, coproculturi coproculturi  Examin ri paraclinice pentru stomac, ficat, pancreas, c i biliare

     

Evolu ia: n formele acute este de scurt durat i mai ales sub tratament, iar n formele cronice este de lung durat Complica ii: ii: Dezechilibre hidro-electrolitice hidroDeficite vitaminice, anemii Complica ii infec ioase locale ca diverticulita, perfora ii intestinale ca n febra tifoid Infec ii urinare i biliare MaldigestieMaldigestie-malabsorb ie

B.SINDROMUL CONSTIPA IEI



   

Defini ie: eliminarea ntrziat a materiilor fecale, 1 scaun la mai mult de 3-4 zile sau 2 scaune pe 3s pt mn sau eliminarea de mai multe scaune pe zi, cu cantit i mici de fecale de consisten crescut i hiperdigestie. Etiologia: a. Habitual sau primar : Tulbur ri func ionale motorii ale intestinului gros cu diminuarea peristalticii Este favorizat de: sex feminin, sedentarism, restric ii de lichide, alimente bogate n celuloz , multiparitatea, vrsta naintat

b. Simptomatic sau secundar  Ulcerul gastro-duodenal gastro Neoplasmul de colon  Dolicomegacolon  Periviscerite  Compresiuni extrinseci  Hipotiroidism  Saturnism, opiacee  St ri febrile

Simptomatologia clinic :
a. Simptome generale: adinamie, cefalee, insomnie, generale: depresie psihic b. Simptome func ionale: meteorism, flatulen , ionale: inapeten , grea , constipa ie, colici, palpita ii, dureri precordiale, tahicardie tahicardie c. Semne obiective: obiective:  halena fetid  limba sabural  meteorism  coarda colic  garguismente la palpare  tu eu rectal cu schibale, hemoroizi, fisuri anale, anale, forma iuni tumorale

Examene paraclinice: rectoscopie  examenul coproparazitologic  irigografie  examenul endoscopic cu biopsie  colonoscopie virtual


Evolu ia: de obicei cronic , uneori alternant cu diaree sau cu fals diaree; instalarea acut a unei constipa ii ridic suspiciunea unei stenoze organice. Complica ii:  hemoroizi  fisuri anale  fistule  infec ii urinare si biliare

C.SINDROMUL RECTOSIGMOIDIAN


Defini ie: tulbur ri ale tranzitului intestinal pentru materii fecale i uneori pentru tranzitul gazos, cu predominan a scaunelor diareice, tenesmelor i prezen a uneori a corzii colice sigmoidiene. Etiologia:
Rectocolita ulcero-hemoragic ulceroBoala Crohn Fistule rectale Polipi rectali Tromboflebita hemoroidal Rectite (RUH)

Simptomatologia clinic
a. Semne generale: astenie, pierdere ponderal generale: b. Semne locale: cel mai semnificativ este tenesmul, locale: de regul apare constipa ia, uneori diaree cu scaune reduse cantitativ c. Semne obiective: examenul rectal eviden iaz obiective: hemoroizi; fisuri anale; fistule; abces perianal; tumora rectal ; scaune cu mucus, puroi, snge. Examene paraclinice:  recto-sigmoidoscopie recto examenul coproparazitologic  irigografie  examenul endoscopic cu biopsie

D. SINDROMUL DE MALABSORB IE
Defini ie: reprezint totalitatea ie: manifest rilor digestive i extradigestive de cauze diferite, care genereaz tulbur ri ale digestiei, absorb iei, transportului i metaboliz rii principiilor alimentare.  Etiopatogenia: se suprapune n mare Etiopatogenia: parte cu etiopatogenia diareei


Simptomatologia clinic


a. Semne generale: sc dere ponderal , Semne generale: astenie, paloare, ajungndu-se pn la ajungndudenutri ie i dezvoltarea unui TBC pulmonar b. Simptome digestive:
dureri abdominale diaree cronic - steatoree anorexie gre uri, v rs turi flatulen

c. Semne obiective:  deficit ponderal  tegumente palide, uscate uneori cu pete ii, aspect pelagroid  hipotrofie i hipotonie muscular  glosit  tetanie muscular  edeme hipoproteice  abdomen meteorizat sau escavat  osteoporoz  dureri la palpare n mezogastru  semne de polineuropatie

Datorit malabsorb iei apar anumite sindroame caren iale:  anemia feripriv sau megaloblastic  hipocalcemia (datorit malabsorb iei vitaminei D) cu:  spasmofilie  osteoporoz  osteomalacie  pierderi de K cu: parestezii musculare, tulbur ri de ritm  hipovitaminoze: - vitamina A asociat cu hemeralopie  - Vitamina K - asociat frecvent cu hemoragii  - Vitamine B - asociate cu neuropatii i tulbur ri trofice  - Vitamina B12 asociat cu anemie Biermer  edeme prin pierdere de proteine

Explor ri paraclinice:
     

Examenul coprologic pentru digestie: amidon, proteine, lipide Hemograma Ionograma Ionograma din snge i urin ELFO Biopsie din mucoasa intestinal Explorarea sistemului osos pentru osteoporoz

Evolu ie i prognostic: este n func ie de etiologie, intensitatea i durata afec iunii factorilor etiologici ca alcoolul, purgativele, antibioticele, infec iile, rezec iile gastrice i intestinale

1. 10. FICATUL
Anamneza  Vrsta:  La nou n scu i icter prelungit neo-natal, n neoincompatibilitatea Rh feto-matern , ictere infantile fetocongenitale  n copil rie - ictere congenitale prin tulbur ri metabolice de captare, conjugare i excre ie a bilirubinei: sindrom CriglerCriglerNajjar, S. Dubin-Jonson, S. Rotor; hepatita cu virus A; Dubintumori benigne  Adul i - hepatite A,B,C; mononucleoza infec ioas ; infec ia cu citomegalovirus; ciroza hepatic ; hepatite cronice toxice; neoplasm de cap de pancreas; icter mecanic  Vrstnici - hepatite cronice, ciroze hepatice, neoplasme primare sau metastatice hepatice, neoplasme de cap de pancreas

Sexul:  la femei, prin particularit ile hormonale apar mai ales hepatite colestatice, ciroza biliar  La b rba i apare mai ales hepatita cronic i ciroza etanolic , neoplasmul hepatic primitiv  AHC: ictere congenitale, ficat polichistic, AHC: hepatite acute n familie


  

 

  

APP: APP: au importan pentru corela ia lor cu diferite afec iuni survenite mai tardiv. Acestea pot fi: Boli infec ioase acute: hepatita viral acut (B,C,Delta), leptospiroza, septicemii, toxiinfec ii alimentare grave, infec ia cu Citomegalovirus Boli infec ioase specifice: TBC, sifilis Alte boli digestive: litiaz biliar , hepatite cronice colestatice, rectocolita ulcero-hemoragic , boala Crohn, ulcer gastro-duodenal, ulcerogastropancreatite cronice Boli cardiace cu staz hepatic : insuficien a cardiac dreapt i global , pericardita exsudativ Intoxica ii cu substan e toxice: ciuperci, organo-fosforice, organotetraclorura de carbon, antibiotice Interven ii chirurgicale abdominale, tratamente parenterale, transfuzii,etc

Condi ii de via


i munc

   

Prin posibilitatea infec iei cu viru i: medicii, asistentele, infirmierele; prin posibilitatea expunerii la toxice cu tropism hepatic; anestezi tii, cu halotan; muncitorii din inds. vopselelor, lacurilor; personalul din zootehniezootehnie-leptospiroze, chist hidatic, etc; Deplas ri n ri tropicale: infec ii cu Leishmania, schistostomiaz Colectivit ile de copii, solda i, sunt expu i la infec ii virale cu virus A Consumul cronic de etanol Consumul cronic de medicamente posibil hepatotoxice

Istoricul bolii este necesar pentru a eviden ia modalitatea de debut, acut sau cronic, evolu ia n timp, alte semne de nso ire, dac a efectuat tratament, ce complica ii a avut, etc.

Simptomatologia din afec iunile hepatice

 

A. Semne generale Alterarea st rii generale: hepatite cronice active, ciroze hepatice decompensate, hepatocarcinoame, metastaze hepatice, hepatite acute fulminante, hepatite acute toxice, etc. Febr , frisoane abcesul hepatic, st ri septice cu interesare hepatic , hepatocarcinomul, angiocolite, colecistite acute, etc. Tulbur ri generale: astenie, fatigabilitate, cefalee, sc derea capacit ii de munc , st ri depresive, tulbur ri ale ritmului somn-veghe, somncom etc.

 

B. Semne hepatice: hepatice: Hepatalgia apare prin distensia capsulei Glisson (hepatit acut , ficat de staz ) sau prin interesarea peritoneului visceral supraiacent, secundar unor procese inflamatorii sau tumorale: abces hepatic, hepatocarcinom, angiocolecistit acut . Uneori durerea este de tip surd, ca o jen la nivelul hipocondrului drept, n hepatite acute, chiste hepatice, abces hepatic sau rar, n hepatocarcinom la debut. Dureri intense apar n: tromboza venelor suprahepatice (S.Budd(S.BuddChiari), insuficien a cardiac dreapt acut din tamponada cardiac , trombembolismul pulmonar; abcese hepatice cu reac ie peritoneal localizat , hepatocarcinoame avansate cu sau f r ascit carcinomatoas , etc.

Tulbur ri dispeptice: gre uri, v rs turi, balon ri dispeptice: postprandiale, pirozis, eructa ii, tulbur ri de tranzit intestinal, constipa ie sau diaree, etc. Tulbur ri hemoragice datorit tulbur rilor de sintez a factorilor de coagulare i a hipersplenismului: gingivoragii, epistaxis, echimoze, purpur , rectoragii; hematemez sau melen prin ruptur de varice esofagiene, etc.

C. Semne din partea altor aparate: aparate:  La nivelul tegumentelor i mucoaselor:



prurit n icterul colestatic i n chiste hidatice hepatice erup ii cutanate alergice prin insuficien de clearance al antigenelor intestinale noduli subcutana i n TBC, colagenoze, sarcoidoz fenomene Raynaud, n crioglobulinemiile din hepatitele cronice autoimune fenomene hemoragipare, prin vasculopatie, coagulopatie i hipersplenism hiperpigmenta ie n hemocromatoz eritroza palmar i retrac ia Dupuytren n ciroza hepatic paloarea dup HDS

 

Ap. locomotor: dureri musculare i articulare n locomotor: hepatitele acute virale i autoimune Modific ri endocrine: endocrine:
 La b rba i: ginecomastie, atrofie testicular , hipopilozitate, sc derea libidoului prin hiperfoliculinemie  La femei: amenoree, sterilitate

Ap .cardio-vascular: .cardio-vascular:
  

tulbur ri de ritm (bradicardie n icterul mecanic, aritmii, tahicardie n HDS) dureri precordiale hipotensiune post HDS pn la oc-colaps oc-

Ap. respirator: dispnee, tuse, respirator: expectora ie, dureri toracice,etc; Tulbur ri ale SNC i psihice: psihice:

flapping tremor  polineuropatii periferice mai ales n hepatitele cronice i ciroza etanolic  tulbur ri de comportament i con tien , pn la obnubilare i com , n ciroze


Examenul clinic obiectiv

 

Inspec ia - cuprinde semne tipice pentru diagnosticul de boal hepatic . Stare general : de la bun n hepatite acute sacu cronice, compensat pn la influen at i grav , n hepatocarcinoame i ciroza hepatic decompensat . Stare de con tien : prezent , normal la formele cronice, compensate, pn la com n encefalopatia portal i hepatite acute fulminante. Stare de nutri ie: bun sau fals bun , la cei cu edeme; ie: denutri ie i ca exie, la cei cu ciroz decompensat i hepatocarcinoame. Facies: subicteric sau icteric, cu venectazii pe pome i la cei cu etiologie etanolic ; buze ro ii, carminate, specifice cirozei.

   

 

Examenul tegumentelor i mucoaselor: Icter sclero-tegumentar hepatite acute i cronice, ciroze hepatice scleroEritroza palmar i tergerea eminen ei tenare i hipotenare, n ciroze hepatice Stelu e vasculare sau angioame stelate, cu aspect de p ianjen, pulsatile care dispar la presiune i se reumplu imediat, din centru spre periferie, n cirozele hepatice; apar n explozie n fazele de activare ale hepatitelor cronice, mai ales n decolteu, n teritoriul cav superior Ginecomastie, dispari ia pilozit ii sau inversarea tipului de pilozitate la b rba i, cu caracter feminin, n ciroza hepatic Manifest ri de tip hemoragic cutaneo-mucos: epistaxis, gingivoragii, cutaneopete ii, purpur , echimoze, n puseele evolutive ale hepatitelor cronice i n cirozele hepatice mai ales decompensate

        

Examenul esutului celular subcutanat: subcutanat: nutri ie bun n hepatite acute denutri ie la formele cronice ca exie, la cei cu ciroze decompensate i cu hepatocarcinoame edeme declive sau generalizate, cu ascit sau anasarc Examenul aparatului osteo-articular: osteo-articular: dureri articulare atrofia musculaturii scheletice cu apari ia omului p ianjen: abdomen voluminos cu membre sub iri, scheletice; Examenul aparatului respirator: torace conoid la cei cu ascit , respirator: diminuarea amplia iilor respiratorii bilateral sau unilateral, n caz de pleurezie baza

        

Examenul aparatului cardio-vascular: cardio-vascular: frecvent hipotensiune - n ciroza hepatic etanolic dac se instaleaz cardiomiopatia dilatativ , pot s apar : sufluri, tulbur ri de ritm, zgomote de galop Examenul aparatului reno-urinar: oligurie pn la insuficien a reno-urinar: renal , n sindromul hepato-renal din ciroza hepatic decompensat hepatoExamenul SNC: SNC: normal n forme compensate sau hepatita A fenomene de dezorientare temporo-spa ial cu obnubilare i chiar temporocom , la cei cu ciroz prezen a semnelor extrapiramidale (flapping tremor, semnul ro ii din ate) n encefalopatia porto-cav portoamor eli, furnic turi i tulbur ri ale sensibilit ii datorit polineuropatiei din ciroza hepatic etanolic

Examenul aparatului digestiv:  Examenul cavit ii bucale n ciroza hepatic :



Foetor hepatic (miros de mere putrede datorit prezen ei substan elor volatile metilmercaptanul - din intestin) Buze carminate Limba ro ie, zmeurie, l cuit Cheilita i glosita Ragade comisurale Paradontopatii, gingivite uneori gingivoragii, denti ie deficitar


Toate aceste modific ri apar datorit hipovitaminozelor i tulbur rilor electrolitice precum i celor hematologice, din ciroza hepatic .

Examenul abdomenului
 

Pacien ii cu ciroz hepatic au un aspect tipic: Abdomen destins de volum, prin prezen a ascitei, care realizeaz dou aspecte: de batracian (rev rsat pe flancuri) sau de obuz (proeminent spre ombilic) Tegumente lucioase, cu prezen a de vergeturi pe flancuri, ngro ate tergerea cicatricii ombilicale sau hernierea ei Prezen a de circula ie colateral datorit hipertensiunii portale (HTP): de tip porto-cav, periombilical (aspect numit cap de portomeduz ) sau de tip cavo-cav (pe flancuri i abdomino-toracic);prin cavoabdominoechoecho-doppler sau tomografic se poate vedea i repermeabilizarea venei ombilicale (sindrom Cruveilhier-Baumgarten) Cruveilhier-Baumgarten) La persoanele slabe, emaciate, se poate observa la nivelul hipocondrului drept o bombare datorit hepatomegaliei importante

  

Palparea abdomenului:


 

 

Se ncepe cu palparea abdomenului pentru orientare, dup care se va efectua palparea ficatului. Ea se poate efectua prin trei procedee: monomanual, bimanual i prin balotare. Palparea monomanual , cu doctorul de partea dreapt a pacientului se palpeaz : Se porne te cu mna dreapt din fosa iliac dreapt spre rebordul costal rugnd bolnavul s stea relaxat i s inspire profund Se acro eaz cu marginea cubital a minii drepte marginea inferioar a ficatului, n inspir profund Palparea bimanual : cu ambele mini, se porne te din fosa iliac dreapt spre rebord, n timpul inspirului, degetele alunecnd prin balans, pe abdomen.

Balotarea sau semnul cubului de ghea se efectueaz doar n caz de ascit . Se imprim presiuni bru te asupra ficatului m rit de volum, care datorit prezen ei lichidului va reveni n mna doctorului, ca i cubul de ghea care plute te pe ap . Rezultatul palp rii va exprima descrierea ficatului cu toate caracterele sale: m rime, consisten , sensibilitate, suprafa , margine inferioar i mobilitate. In mod normal, ficatul nu este palpabil sau cel mult, lobul stng. Cre terea lui

Modific ri patologice ale ficatului la palpare:



Hepatomegalie difuz :
Boli hepatice: hepatite acute i cronice, ciroze Boli cardio-vasculare: insuficien a cardiac dreapt i cardioglobal , tromboza de ven cav inferioar sau suprahepatice Boli hematologice: leucemii acute i cronice, limfoame maligne Boli generale i metabolice: colagenoze, amiloidoz , tezaurismoz

Hepatomegalie par ial - n caz de tumori benigne sau maligne cu localiz ri hepatice: chist hidatic, abces hepatic, adenocarcinom primitiv sau metastatic.

 

Modific ri ale suprafe ei hepatice - normal aceasta este regulat , neted . Patologic apar:

Hepatomegalii cu suprafa regulat : hepatite acute i cronice, steatoza hepatic , ficatul de staz , etc. Hepatomegalii cu suprafa a neregulat : microgranular , greu de decelat limfoame, ciroze hepatice Hepatomegalii cu suprafa neregulat , macrogranular : chiste hepatice, abcese hepatice, metastaze hepatice, hepatocarcinom

La palparea suprafe ei ficatului se adaug i manevra refluxului hepatohepato-jugular care este pozitiv , cu apari ia turgescen ei jugularelor n hepatomegalia de staz din insuficien a cardiac dreapt sau global . Manevra pune n eviden caracterul reductibil al ficatului de staz sub tratament, dnd acestuia denumirea de "ficat n acordeon". "ficat acordeon".

 

Modific ri ale consisten ei ficatului normal, aceasta este moale, de organ. Patologic:
Consisten moale: hepatita acut viral , steatoza hepatic Consisten elastic : chiste mari hidatice sau abces hepatic Consisten u or crescut : ficat de staz cronic , hepatite cronice Consisten dur : ciroza hepatic Consisten foarte dur : cancer hepatic

Modific ri ale marginii inferioare a ficatului: normal aceasta este ngust i neted . Patologic apare: Margine rotunjit : ficat de staz , hepatite cronice Margine ascu it , dur : ciroze hepatice, adenocarcinom hepatic Sensibilitatea: Hepatomegalie nedureroas : steatoz hepatic , hepatite cronice, amiloidoza hepatic , ciroza hepatic Hepatomegalii dureroase: hepatite acute, ficatul de staz , abcesul hepatic, metastaze sau cancer primar hepatic Modific ri ale mobilit ii ficatului - normal, ficatul este mobil cu mi c rile respiratorii. Patologic poate s apar o imobilitate a acestuia n caz de abces subfrenic sau n perihepatite.

Palparea splinei se efectueaz n vederea complet rii diagnosticului avnd n vedere interrela ia anatomic i func ional ntre cele dou organe. Palparea splinei se face mono sau bimanual, pornind din fosa iliac dreapt . Apar splenomegalii n: hepatita cronic activ , ciroza hepatic , boli metabolice i hematologice.

Asculta ia  Se folose te rar n bolile hepatice avnd rol doar n diagnosticul frec turilor hepatice din infarctele hepatice cu perihepatit ; prezen a de sufluri n aria hepatic (rar) secundare neoangiogenezei tumorale din tumorile hepatice primitive sau secundare.