URGENE N PNEUMOLOGIE

ASTMUL BRONIC
Definiii: Astmul bronic = afeciune respiratorie inflamatorie cronic, caracterizat prin crize de dispnee paroxistic expiratorie, cu remisiune spontan/terapeutic, survenite pe un teren de hiperreactivitate bronic (nnscut/dobndit). Starea de ru astmatic = criz sever i prelungit de astm bronic (dispnee paroxistic expiratorie), cu durat > 24 ore, refractar la tratamentul bronhodilatator obinuit, nsoit de insuficien respiratorie acut, ameninnd viaa bolnavului. Condiii patogenice: Astm bronic atopic alergic extrinsec Diatez atopic familial i personal: echivalene astmatice (conjunctivit alergic, rinit alergic, urticarie/dermatite atopice, angioedem, oc anafilactic, tulburri digestive); debut la vrst tnr, teste cutanate pozitive (hipersensibilitate de tip imediat 15 min), cu nivele IgE, eozinofilie sangvin i sputar. Sensibilizarea se face prin prin alergeni respiratori, mai rar alergeni alimentari. Astmul bronic alergic nonatopic extrinsec Absena diatezei atopice personale i familiale; hipersensibilizare bronic de tip tardiv la alergeni respiratori (ocupaionali). Astmul bronic intrinsec (infecios) Debut la vrst adult, fr diatez atopic sau reacii alergice de tip imediat, infeciile respiratorii repetate favoriznd instalarea hiperreactivitii bronice nespecifice. Ameliorrile intercritice sunt incomplete. Factorii favorizani (precipitani) ai strii de ru astmatic: Expunere brutal, supraacut la alergenul declanator Infecie bronic acut Pneumotoraxul spontan Intervenii chirurgicale n sfera ORL (ci aeriene superioare) Reacie alergic grav, de tip imediat, indus de administrarea unor medicamente (Penicilin, Ampicilin, Aspirin, Algocalmin etc) Abuzul de simpatomimetice Administrarea de droguri cu efect depresor al SNC sau -blocante neselective (propranolol) Seroterapie/vaccinuri Deshidratarea excesiv a expectoraiei Suprimarea brusc a corticoterapiei de lung durat Context clinic: Anamnez: Diatez atopic Factor declanator Tratament efectuat

Examen fizic: Criza de astm bronic: Dispnee de tip expirator, cu tahipnee i wheezing Expir prelungit Tiraj (intercostal, supra/subclavicular) Raluri bronice (ronflante i sibilante), diseminate pe ambele arii pulmonare Tahicardie, TA Starea de ru astmatic (status astmaticus) - semne de gravitate: Dispnee cu polipnee superficial extrem/ bradipnee Aspect de torace blocat n expir Absena ralurilor bronice, cu diminuarea murmurului vezicular Transpiraii profuze, reci Semne clinice de insuficien respiratorie acut (hipoxemie hipercapnie): Cianoza cald a extremitilor i buzelor Tahicardie marcat (>120/min)/ aritmii supraventriculare TA, urmat de TA Alterare senzorial, cu agitaie, perioade de confuzie i somnolen Encefalopatie hipercapnic, pn la com hipercapnic Explorri complementare n urgen: Parametrii ASTRUP: semne de gravitate (insuficien respiratorie acut cu hipoxemie hipercapnie, acidoz): PA O2 < 50 mmHg PA CO2 > 45 mm Hg pH art < 7,3 EB < - 2 mEq/l Electrocardiogram: Microvoltaj absolut/relativ; Semne de gravitate: tahicardie sinusal > 120/min, tahiaritmii supraventriculare, alternan electric, semne de suprasolicitare acut a cordului drept (HAD nou aprut, deviaie axial dreapt a QRS, HVD tip baraj nou instalat sau BRD nou aprut); Radiografie toracic util pentru diagnosticul diferenial i identificarea unei cauze favorizante a strii de ru astmatic (infecii, pneumotorax); Bilan biochimic i hematologic sumar: Hb, Ht, GA cu formul leucocitar, Tr Uree, creatinin, RA, Na+, K+ Glicemie Examen citologic i bacteriologic al sputei Determinri funcionale respiratorii n urgen Examen ORL Diagnostic diferenial Patologie tumoral ORL/corpi strini (stridor laringian) BPOC, broniolite acute

Pneumotorax Conduita practic n urgen n criza de astm bronic: Criza uoar/moderat de astm bronic (fr insuficien respiratorie acut): Bronhodilatatoare 2-simpatomimetice: Aerosoli MDI (Salbutamol, Albuterol, Terbutalin) 1-2 puffuri sau Terbutalin 0,25-0,5 mg i.v. sau i.m., repetabil la 6-8 ore, pn la dispariia crizei Adrenalin 1% 0,01 ml/kg s.c, repetabil la 20-30 min, pn la dispariia crizei Bronhodilatatoare de tip metilxantinic: Teofilin/aminofilina 5 mg/kg i.v. lent (microperfuzie 20 min), dac dispneea nu a cedat dup administrarea corect a -simpatomimeticului

Criza sever de astm bronic (cu insuficien respiratorie acut); Internare obligatorie Oxigenoterapie pe sond nazal/masc cu oxigen umidifiat, 5-6 l/min Perfuzie continu (2/3 glucoz 5% + 1/3 ser fiziologic = 2,5 l/24 ore) Bronhodilatatoare parenteral: Salbutamol 1 mg/h, piv continu sau Terbutalin/Adrenalin inj. Perfuzie continu cu Aminofilina (1 mg/kg/h) Corticoterapie parenteral: Metilprednisolon 1-2 mg/kg i.v la 6-8 ore sau Hemisuccinat de hidrocortizon 4 mg/kg i.v. la 2-4 ore Antibioterapie parenteral Corecia altor cauze favorizante/declanatoare Monitorizarea atent a pacientului pentru stabilirea indicaie de IOT cu asisten mecanic ventilatorie Monitorizarea pacientului n criza de astm bronic: Parametri clinici: la interval de 15 min: Frecvena respiratorie; TA, pulsul; Diureza. Parametri de laborator: ASTRUP la interval de o or Electrolii plasmatici (Na, K) la 8 ore interval Erori care trebuie evitate n criza de astm bronic: Refuzul spitalizrii n urmtoarele situaii: remisiune incomplet a crizei; lipsa coreciei parametrilor ASTRUP; imposibilitatea efecturii unui tratament corect la domiciliu;

 Administrarea Aminofilinei i.v. fr supraveghere (supradozajul poate mima semne de gravitate!); Ateptarea efectelor benefice ale corticoterapiei nainte de 4h de la administrarea parenteral; Corticoterapia inhalatorie NU are valoare n criza instalat de astm bronic; Neglijarea/minimalizarea oxigenoterapiei, antibioterapiei i hidratrii corespunztoare. Educaia medical a pacientului cu astm bronic: Cunoaterea caracterului cronic, nevindecabil al bolii; Cunoaterea riscului de transmitere a terenului atopic la descendeni (pentru formele atopice alergice); Cunoaterea cauzelor favorizante/declanante ale episoadelor de dispnee paroxistic expiratorie; Evitarea medicaiei potenial alergizante, seroterapiei i alimentelor potenial alergogene la pacienii cu diatez atopic cunoscut/bnuit; Cunoaterea tabloului clinic al bolii (exacerbri periodice cu ameliorri complete/incomplete intercritice); Cunoaterea tratamentului cronic (de fond) al bolii i al celui adresat crizei de astm bronic declanate; Cunoaterea i folosirea corect a medicaiei -simpatomimetice sub form de aerosoli (nebulizatoare cu camer de expansiune spacer fig. 1); Cunoaterea riscurilor i efectelor adverse ale supradozrii medicaiei simpatomimetice i a metilxantinelor; Importana dispensarizrii, a controalelor periodice; Cunoaterea i utilizarea resurselor comunitare de educaie i asisten medical.

Figura 1 Nebulizator cu camer de expansiune (spacer tip Nebuhaler)