TREPTE DE SEVERITATE

Criteriile de definire a treptelor de severitate: simptome diurne simptome nocturne PEF Pozitivitatea unui criteriu corespunde unei trepte este suficienta pentru a plasa pacientul in treapta respectiva. TREAPTA I - ASTM INTERMITENT Simptome diurne < 1episod/saptamana Simptome nocturne 2 episoade/luna Intre crize pacient asimptomatic si PEF normal (>80% din valoarea standard, variabilitatea < 20%) TREAPTA II - ASTM USOR PERSISTENT Simptome diurne 1 episod/saptamana dar < 1 episod/zi Simptome nocturne > 2 episoade/luna (1-2 nopti/saptamana) PEF > 80% din valoarea standard, variabilitate 20 30% TREAPTA III - ASTM MODERAT PERSISTENT Simptome diurne zilnice (utilizarea zilnica de 2 agonisti, crizele interfera cu activitatea zilnica) Simptome nocturne > 1/saptamana PEF > 60 - 80% din valoarea standard, variabilitate > 30% TREAPTA IV - ASTM SEVER PERSISTENT Simptome diurne continue, limiteaza activitatea fizica Simptome nocturne frecvente PEF 60% din valoarea standard, variabilitate > 30%

TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC

Informarea si educatia bolnavului Controlul mediului si triggerilor Tratamentul farmacologic Tratamentul astmului acut grav

EXPUNEREA LA FACORI DE RISC Preventie primara inainte de expunerea la factorii de risc asociati cu boala; sensibilizarea la alergeni antenatal Preventie secundara dupa aparitia sensibilizarii la alergeni, inainte de evidenta bolii Preventie tertiara evitarea alergenilor si a trigger-ilor nespecifici dupa debutul astmului; scop prevenire exacerbari EVITAREA ALERGENILOR Alergeni indoor:

cuverturi impermeabile asternuturi spalate saptamanal la 60 grd inlocuire covoare cu lemn, linoleum perdele usor lavabile a nu se folosi matura la curatenie 1

Alergeni animali indepartati din casa; dupa excludere, rezervorul alergenic diminua in multe luni Alergeni outdoor - polen, puf, praf

Imposibil de evitat complet Usi, ferestre inchise, fara deplasari in afara casei Nivelul alergenilor comunicat prin mijloace mass-media
EVITAREA POLUANTILOR Poluanti indoor: fumat activ sau pasiv, NO, CO, CO2, SO2, formaldehida

Asigurare ventilatie adecvata

Poluanti outdoor:

ozon, nitrogen oxizi, aerosoli acizi, substante particulate temperatura rece, umiditatea praf, fum, fixativ, deodorant contact cu persoane cu IACRS
EXPUNEREA OCUPATIONALA Chimicale, cauciuc Odata ce pacientul a fost sensibilizat, nivelul necesar pentru inducerea simptomelor este f. mic ALTE EXPUNERI Hrana

rar, mai ales la copii sulfitii folositi pentru conservare (cartofi prelucrati, fructe uscate, bere, vin)
Medicamente

aspirina, alte AINS

beta-blocante (oral sau picaturi oftalmo) Vaccinuri - pacientii cu astm moderat sau sever vaccinare antigripala anuala

Tratamentul farmacologic:
Medicatia Terapia in trepte Tratamentul formelor speciale de astm bronsic REPERE IN TRATAMENTUL ASTMULUI 1900 i.e.n.- recunoasterea astmului in China si tratrea cu Ma Huang planta ce contine alcaloidul efedrina. 400 i.e.n.- Hippocrate descrie astmul 1883 folosirea atropinei (spray, inhal) 1908 aminofilina 1948 recunoasterea beta receptorilor 1951 folosirea cortizonului in astm 1967 descoperirea salbutamolului 1967 cromoglicatul de sodiu 1974 bromura de ipratropium 1990 beta 2 cu durata lunga de actiune CLASE DE MEDICAMENTE

Corticosteroizi Beta 2 agonisti Anticolinergice Metilxantine Cromonele Alte terapii

MEDICATIE CONTROLLER MEDICATIE RELIEVER MEDICATIE CONTROLLER Reprezinta o medicatie zilnica Tratament de durata, pentru control la distanta al bolii Nu se administreaza in criza Include agentii antiinflamatori si beta2 agonistii LA (cei mai eficienti CSI) MEDICATIE RELIEVER Bronhodilatatoare cu actiune rapida ce amelioreaza bronhoconstrictia si simptomele care o insotesc (wheezing, tuse, constrictie toracica) Se administreaza la nevoie Terapia de baza pentru cuparea crizei Actioneaza rapid; nu are efecte de lunga durata CAI DE ADMINISTRARE Inhalator - MDIs metered dose inhalers (indicat spacerul) - DPIs dry powder inhalers - nebulizare/ aerosoli umezi Oral tablete, sirop Injectabil s.c, i.m, i.v.

MEDICATIA CONTROLLER
REPREZENTANTI 1. Corticosteroizi inhalatori, orali 2. Metilxantine cu durata lunga 3. Beta 2 agonisti cu durata lunga de actiune - inhalator, oral 4. Antileucotriene 5. Altele : antiH1, sistemic steroid sparing therapies, imunoterapia alergen specifica 1. CORTICOSTEROIZII INHALATORI (CSI) - medicatie de baza in tratamentul astmului bronsic MOD DE ACTIUNE se leaga de receptorii glucocorti-coizi din citoplasma care regleaza exprimarea mai multor gene inhiba sinteza citokinelor implicate in inflamatia bronsica, in special IL 5, reducand infiltratul cu eozinofile al peretelui cailor aeriene

inhiba producerea LT si PG scad exudarea plasmatica si secretia mucusului cresc exprimarea receptorilor beta-2 in caile aeriene si previn desensi-bilizarea lor previn remodelarea tisulara GCS traverseaza membrana celulara si se leaga de receptorul plasmatic (GR) se fixeaza in nucleu la nivelul situsului specific in regiunea promotoare a genelor

target

cresc sinteza beta-2 receptorilor si a lipocortinei-1 scad sinteza citokinelor EFECTE reduc inflamatia amelioreaza simptomele amelioreaza functia pulmonara reduc procentul cronicizarilor reduc frecventa crizelor amelioreaza calitatea vietii INDICATII ori de cate ori pacientii sunt nevoiti sa foloseasca zilnic bronhodilatatoare virtual eficace indiferent de varsta si severitatea bolii EFECTE SECUNDARE LOCALE disfonia cel mai comun, la 40% din pacientii tratati cu doze max candidoza oro-faringiana la 5% iritatie faringiana si tuse probabil datorita aditivilor din MDI; rar la CSI pulberi EFECTE SECUNDARE SISTEMICE datorate absorbtiei CSI in tractul gastrointestinal si in arborele respirator fractia inghitita poate diminua prin folosirea unui spacer sau clatirea gurii cu apa dupa inhalare supresia suprarenaliana osteoporoza obezitate HTA, diabet oprirea cresterii la copil tulburari comportamentale REPREZENTANTI Dipropionatul de beclometazona (BDP), Becotide, Becloforte o Efecte sistemice neglijabile la doza terapeutica uzuala < 800-1000 micrograme/zi o Dozele > 1500 micrograme/zi pot duce la supresie suprarenaliana Budesonid o Raport eficacitate riscuri similar cu beclometazona o Doze echivalente Propionat de fluticazona, Flixotide Flunisolide o Eficacitate mai mare la doze mai mici o Traversare redusa a mucoasei bronsice o Metabolizare completa la primul pasaj hepatic DOZE

initial 800 1200 micrograme/zi, ulterior 400 - 600 micrograme/zi dozele max: 1000 micrograme/zi, la copil si 2000 micrograme/zi la adult (peste efecte secundare) frecventa 2 4 ori/zi Cel mai important determinant al dozei judecata clinica asupra raspunsului terapeutic; Dupa obtinerea controlului titrare doza pana la doza minima de control, cu riscul minim de reactii adverse. PRINCIPII DE TRATAMENT CSI indicati cand un astm a depasit etapa de astm episodic (> 1-2 crize/saptamana) La toate formele de astm moderat si sever Administrare regulata Atat CSI cat si doza initiala se adapteaza gradului de severitate al astmului (Becloforte in astmul moderat, Flixotide in astmul sever) Durata tratamentului - min 1 3 luni, pentru a reduce la minimum inflamatia bronsica CORTICOSTEROIZII ORALI INDICATII Indicati doar la pacientii cu astm bronsic sever ce nu pot fi controlati cu doze inalte de CSI si cu bronhodilatatoare aditionale Tratarea exacerbarilor astmului, in cure scurte 5 10 zile REPREZENTANTI Prednisolonul priza unica matinala; cele mai convenabile efecte sistemice dintre steroizii orali. Prednisonul necesita transformarea in prednisolon la nivel hepatic. Metilprednisolonul DOZE Doza minima necesara pentru controlul astmului Modificarea dozei se face gradat si lent (supresie adrenaliana) Se administreaza dimineata Se incearca inlocuirea pe cat posibil cu CSI La tratamente de durata preventia osteoporozei. EFECTE SECUNDARE Supresie suprarenaliana Sindrom Cushingoid Osteoporoza, fracturi spontane Incetinirea cresterii Simptome gastrointestinale Diabet HTA Cataracta postcapsulara Tulburari psihice (euforie, depresie, manie) Crestere in greutate (retentie lichide, crestere apetit) Triamcinolon acetonid (Diprophos) Eliberare lenta a CSS Administrare o data/luna

 Control incomplet al astmului Risc de miopatie proximala Interfera cu axul hipotalamo-hipofizar CONCLUZII CSS folositi doar in cazuri limita cand CSI, chiar la doze inalte (15002000 micrograme) nu mai controleaza astmul Nu este terapie de prima intentie Astmul cortico-dependent doza minima de intretinere 7-14 zile suficiente pentru evaluarea raspunsului Lipsa de raspuns: astm cortico-rezistent, complianta redusa, anomalii de glucoreceptori CROMONELE CONTROLLER REPREZENTANTI Cromoglicat de sodiu Nedocromil sodic o Actiune slaba antiinflamatorie o Actiune puternica antialergica o Folosire restransa in prezent MECANISM DE ACTIUNE - mecanism incomplet elucidat Stabilizarea membranei celulei mastocitare inhiba eliberarea de mediatori mediati IgE Inhiba activarea nervilor senzoriali Inhiba celulele inflamatorii (eozinofil, macrofag, neutrofil) Inhiba canalele de clor din celulele tinta INDICATII Astm usor persistent Profilactic inhiba reactia precoce si tardiva a bronhoconstrictiei alergen induse si a limitarii dupa expunere la efort, aer rece, SO2 REACTII ADVERSE Tuse ocazional dupa inhalarea pulberii Gust neplacut - la nedocromil 2. METILXANTINELE CONTROLLER Medicamente bronhodilatatoare La doze mari (>10mg/l)- relexarea musculaturii netede a cailor aeriene La doze mici (5-10 mg/l) efect antiinflamator sau imunomodulator Efect pe hiperreactivitatea bronsica TEOFILINELE CONTROLLER MOD DE ACTIUNE Inhiba fosfodiesteraza (cresc nivelele de c-AMP si c-GMP) Antagonisti ai receptorilor adenozi-nici (responsabili pentru unele r.a.) Cresc secretia de adrenalina Inhiba prostaglandinele Inhiba intrarea/iesirea Ca din celula REPREZENTANTI

Preparate retard teofilina/ aminofilina o Administarare orala o Prezentare: tablete - 100 la 600 mg o Concentratia serica 5 15 mg/l o Doza toxica apropiata de cea terapeutica INDICATII Bronhodilatator aditional la pacientii tratati cu doze mari de CSI Amelioreaza functia pulmonara, astmul nocturn, astmul in treptele II - IV Se foloseste dupa CSI si beta 2-agonisti DOZE Necesita dozare riguroasa si cresterea treptata a dozelor Monitorizare clinica, PEF, teofilinemie Administrare unica sau de 2 ori/zi Daca apar reactii adverse se scad dozele cu 25% REACTII ADVERSE Greata si varsaturi Cefalee Insomnie, agitatie Aritmii (la conc. > 20 mg/l) Reflux gastro-esofagian Crize epileptice Tulburari comportamentale/copii FACTORI CE AFECTEAZA CLEARANCE-UL LA TEOFILINA Cresterea clearance-uli (eliminarii) Inductia enzimatica (rifampicina, fenobarbital, etanol) Fumat Copii Alimentatia bogata in proteine sau saraca in glucide Scaderea clearance-uli (eliminarii) Inhibarea enzimatica (cimetidina, eritro, ciprofloxacina, allopurinol, ketoconazol) Insuficienta cardiaca, hepatica Pneumonia, infectii virale, vaccinari Batrani Alimentatia bogata in glucide 3. BETA 2 AGONISTII DE LUNGA DURATA (L.A.) INHALATORI REPREZENTANTI Salmeterol, Formoterol o Bronhodilatatie sustinuta si protectie impotriva bronhoconstrictiei indusa de contactul cu diversi alergeni, de cel putin 12 ore MOD DE ACTIUNE Relaxeaza musculatura neteda a cailor aeriene Potential antiinflamator demonstrat in vitro Scad permeabilitatea vasculara Cresc clearance-ul mucociliar Moduleaza eliberarea de mediatori din bazofil, mastocit Protectie la stimulii bronhoconstrictori

Durata de actiune min 12 ore Datorita lipofiliei se fixeaza durabil pe situsul specific Administrare 1-2 puffuri la 12 ore Trebuie insotiti de CSI NU se administreaza in criza!!! (efectul apare la 10-12 min de la inhalare)

Formoterolul agonist complet al receptorilor beta2; salmeterolul agonist partial; semnificatia clinica a diferentei? Formoterolul debut rapid de actiune si durata lunga INDICATII Cand dozele standard de CSI nu realizeaza un control suficient, inainte de cresterea dozei de CSI In astmul nocturn (administrat seara inainte de culcare) Protectie de lunga durata in astmul indus de efort Daca necesarul de beta2 agonisti inhalatori de scurta durata este mai mare de 3-4 ori/zi Totdeauna in combinatie cu CSI (nu au efect notabil/inflamatie) Combinatii fixe fluticasona + salmeterol (Seretide), budesonide + formoterol mai convenabile, complianta crescuta, mai ieftine decat fiecare produs in parte REACTII ADVERSE Similare cu ale beta2 cu durata scurta Tahicardie Stimulare musculara tremor Hipokaliemie Hipoxemie (vasodilatatie pulmonara) Rezistenta la tratament prin folosirea in doze mari si pe termen lung BETA 2 AGONISTII ORALI L. A. CONTROLLER REPREZENTANTI Salbutamol SR, Terbutalina SR, Bambuterol (prodrog - terbutalina) o Rol controlul simptomelor nocturne o Aditional la CSI o Reactiile adverse cresc la combinatia cu teofilina 4. ANTI-LEUCOTRIENE CONTROLLER Medicatie relativ recenta Mecanism: o antagonisti de receptori de cisteinil leucotriena 1(CysLT1) Montelukast, Zafirlukast, Pranlukast o inhibitori de 5-lipooxigenaza Zileuton MECANISM DE ACTIUNE Inhibitia 5-LO blocheaza sinteza tuturor LT Antagonistii blocheaza receptorii CysLT1 din mm. neteda a cailor aeriene si ai altor celule inhiba efectele LT eliberate din mastocite si eozinofile

ACTIUNE Inhiba receptorii leucotrienelor Inhiba bronhoconstrictia Reduc raspunsul indus de alergen, efort, aer rece si aspirina Efecte antiinflamatoare usoare Reduc inflamatia eozinofilica ROL Inca in dezbatere Efect mai redus decat CSI nu ii pot substitui fara riscul de a pierde controlul Terapie aditionala scade necesarul de CSI in astmul moderat si sever, imbunatateste controlul la pacientii prost controlati cu CSI Mai putin eficiente decat beta2 agonistii L.A. Beneficiu in astmul indus de aspirina Avantaj - tableta REACTII ADVERSE Rare Zileuton toxic hepatic Sindrom Churg Strauss relatie cauzala inca neclara 5. ANTIHISTAMINICE DE GENERATIA II Mecanism - antagonisti de receptori H1 antialergici Par a avea unele efecte inhibitorii pe raspunsul alergic Administrare orala Nu au un rol primar in terapia astmului; posibil la cei ce asociaza rinita REPREZENTANTI Astemizol (Hismanal) Cetirizin Ketotifen Loratadin (Claritin) Terfenadina REACTII ADVERSE Sedarea mai ales la initierea terapiei Tulburari grave de ritm torsada de varfuri la astemizol, terfenadina Crestere in greutate - ketotifen 6. SISTEMIC STEROID SPARING THERAPIES Scop reducere necesar de CSO in astmul sever sau la pacientii cu reactii adverse semnificative la CSO Imunomodulatoare, unele macrolide Toleandromicina, Metotrexat, Ciclosporina, saruri de aur Reactiile adverse pot depasi beneficiul Numai sub stricta supraveghere a specialistului Ig i.v. eficiente uneori R.A. greata, varsaturi, dureri abdominale, toxice hepatic, hematologic, teratogenice

7.

IMUNOTERAPIA ALERGEN SPECIFICA (SIT) Foloseste extracte de alergeni Beneficiu max in rinita alergica Mec deplaseaza balanta sistemului imun, creste productia de IL-12 si interferon gamma, creste productia de citokine antiinflamatorii R. A. rectii anafilactice, exacerbari astm, deces; local inflamatie

MEDICATIE RELIEVER
REPREZENTANTI 1. Beta 2 agonisti inhalatori si orali cu actiune rapida 2. Corticosteroizi sistemici 3. Anticolinergice 4. Teofilina cu actiune rapida 1. BETA 2 AGONISTII S.A. INHALATORI RELIEVER Realizeaza cedarea relativ rapida a simptomelor astmului, predominant prin relaxarea musculaturii netede a cailor aeriene REPREZENTANTI Salbutamol (albuterol), fenoterol, terbutalina, reproterol, pirbuterol Formoterolul debut rapid, actiune lunga MOD DE ACTIUNE Stimularea beta 2 receptorilor din musculatura bronsica - relaxare Protejaza impotriva eliberarii mediato-rilor prin stabilizarea mastocitelor Amelioreaza clearance-ul mucociliar Scad exudarea plasmatica, eliberarea de peptide inflamatorii DOZE Administrare la nevoie Relatie doza - raspuns Doze: 100 200 micrograme (1-2 puff); in obstructiile severe - pana la 20 puffuri Tendinta la supradozare INDICATII Medicatie de electie pentru cedarea rapida a crizelor Preventiv pentru astmul indus de efort Utilizarea frecventa si de lunga durata se face numai in asociere cu CSI (daca nu creste mortalitatea). Folosirea in doze crescatoare semnifica inrautatirea astmului Nedobandirea unui efect sustinut in timpul unei exacerbari poate indica nevoia de CSO pe termen scurt CONTRAINDICATII Tulburari grave de ritm Preparatele orale la bolnavii care nu sunt capabili sa utilizeze medicatia inhalatorie / anterior de expunerea la agenti declansatori (alergeni, efort, rece) Nu exista incompatibilitate cu beta 2 agonistii de lunga durata

2.

CORTICOIZII SISTEMICI RELIEVER

10

Hemisuccinat de hidrocortizon, Metilprednisolon, Prednison, Prednisolon Administrare intravenoasa/oral Doze: 200 mg la 4-6 ore HHC 100 mg la 6 ore metilprednisolon Debut actiune la 4-6 ore Reactii adverse ca si CSO; rare la curele scurte i.v. sau orale ROL In exacerbarile severe acute, in astmul amenintator de viata Previn recaderile rapide, scad morbiditatea Durata utilizarii depinde de raspunsul pacientului si de trecutul sau Terapia orala e preferata si este la fel de eficienta ca si HHC i.v.; se continua 3 10 zile dupa exacerbare Daca simptomele se cupeaza si functia pulmonara se amelioreaza, CSS se stopeaza si se continua cu CSI

3.

ANTICOLINERGICE RELIEVER Ipratropium bromid (20-40 g/puff) Oxitropium bromid (100 g/puff) Administrare in aerosoli, nebulizare Relatie doza raspuns Administare la nevoie sau regulat Toleranta f. buna, fara tahifilaxie MOD DE ACTIUNE Antagonisti de receptori muscarinici Inhiba bronhoconstrictia reflexa cauzata de iritantii inhalati Reduc tonusul vagal colinergic Efect redus antiinflamator, pe mastocite, exudare vasculara, mediatori Bronhodilatatoare mai putin potente decat beta2 agonistii Debut de actiune mai lent; actiune maxima la 30 60 min. INDICATII In exacerbari nebulizare concomitenta de beta2 + ipratropium bromid Bronhodilatatoare aditionale la pacientii cu doze mari de CSI Alternativa la pacientii ce dezvolta r.a. la beta2 (aritmii, tremor, tahicardie) Bronhodilatatoare la pacientii cu BPOC (unde tonusul vagal e o componenta reversibila majora) REACTII ADVERSE Efecte sistemice: uscaciunea gurii, retentie urinara, constipatie, creste vascozitatea sputei Glaucom Bronhoconstrictie paradoxala (datorita aditivilor din solutia de nebulizare). CONCLUZII Astmul bronsic nu reprezinta indicatia de electie Avantajul uneorii al asocierii cu 2 agonisti Mai putin eficace in astmul cronic, utilizabile in astmul acut.

11

4.

METILXANTINE RELIEVER Aminofilina Mecanism similar cu teofilina, dar efectul mult mai rapid Bronhodilatator mai slab decat beta2 agonistii Fluctuatii ale concentratiei serice

TEOFILINE S.A. (SHORT ACTING) RELIEVER Administrare i.v./oral Doza de incarcare 7 mg/kgc in 20 min, mentinere 0,5 1mg/kgc Supradozarea greata, varsaturi, aritmii, convulsii Tahicardie, tremuraturi, hTA la injectare rapida. INDICATII Inaccesibilitate a beta 2 agonistilor Pretratament la astmul de efort Controversate in execerbarea de astm fara bronhodilatatie suplimentara peste beta2, dar beneficii pe travaliul respirator sau functia muschilor respiratori CONCLUZII Adaugarea lor poate creste mortalitatea Nu in tratament cronic Adaugarea la beta2 agonisti creste efectele secundare Se exagereaza utilizarea Sunt subdozate.

METODE ALTERNATIVE IN TRATAMENTUL ASTMULUI

Acupunctura Homeopatia Medicina naturista Medicina ayurvedica, meditatia transcedentala, exercitii yoga Ionizari Speleoterapia minele de sare Buteyco tehnici respiratorii

TERAPIA IDEALA PENTRU CONTROLUL ASTMULUI Simptome cronice minime (ideal fara), inclusiv noaptea Minimalizarea exacerbarilor Diminuarea solicitarilor serviciilor de urgenta Minim necesar de medicatie (beta 2 ) Fara limitarea activitatii, inclusiv efortul Variatia PEF circadian < 20% Normalizarea PEF Minimalizarea efectelor adverse TRATAMENTUL IN TREPTE IN FUNCTIE DE GRADUL DE SEVERITATE TREAPTA I ASTM INTERMITENT Control: nu este necesar Simptomatic: 2 agonist inhalator < 1/saptamana

12

 2 agonist sau cromoglicat inainte de efort sau expunere la alergen TREAPTA II ASTM USOR PERSISTENT Control: CSI 200-500 g/zi sau cromoglicat sau nedocromil sau antileucotriene Se poate creste doza de CSI la 800 g/zi sau se poate asocia 2 cu durata lunga de actiune sau teofilina retard (pentru simptome nocturne) Simptomatic:

2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune la nevoie, maximum 3-4 ori/zi

TREAPTA III ASTM MODERAT PERSISTENT Control: CSI 800-2000g/zi pe spacer si 2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator, tablete, sirop) teofilina retard (sy nocturne) sau antileucotriene Simptomatic:

sau

2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune la nevoie sau tablete, sirop, maximum 3-4 ori/zi anticolinergic inhalator

TREAPTA IV ASTM SEVER PERSISTENT Control: CSI 1500 - 2000g/zi pe spacer si 2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator, tablete, sirop) teofilina retard si posibil CSO pe termen lung Simptomatic:

si/sau

2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune la nevoie sau tablete, sirop, maximum 3-4 ori/zi anticolinergic inhalator

CRITERIILE SCHIMBARII DE TREAPTA TERAPEUTICA Treapta in jos - revizuirea tratamentului la 3-6 luni - daca se obtine controlul simptomatologiei > 3 luni se poate incerca reducerea tratamentului Treapta in sus - daca nu se obtine controlul !!! Inainte de orice modificare se revizuieste corectitudinea tehnicii administrarii medicatiei, complianta la tratament, controlul factorilor de mediu declansatori ai crizelor TRATAMENTUL EXACERBARILOR (ATACUL DE ASTM) DEFINITIE Episoade de dispnee rapid progresiva, tuse, wheezing, constrictie toracica sau combinatia acestora; detresa respiratorie frecventa Caracterizat prin scaderea fluxului expirator cuantificata prin scaderea PEF sau FEV1 (indicatori de severitate mai fideli)

13

 Severitatea: de la usoara la vitala RISC CRESCUT DE DECES Cei cu istoric de atacuri de astm ame-nintatoare de viata care au necesitat IOT si VM; riscul la exacerbarile ulterioare pentru VM creste de 19 ori; Pacienti care au necesitat spitalizare sau vizite in departamentul de urgenta pentru astm in ultimul an; Pacientii care folosesc CSO sau care i-au oprit recent Pacienti care nu folosesc curent CSI (par sa ofere protectie) Pacientii dependenti de beta 2 S.A., mai ales cei care folosesc > 1 flacon de salbutamol/luna Pacientii cu istoric de boli psihiatrice sau probleme psihosociale, inclusiv folosirea de sedative Pacienti non complianti la planul de medicatie RECUPERAREA Gradata Necesita zile pentru revenirea la normal a functiei pulmonare si saptamani pentru scaderea hiperreactivitatii cailor aeriene Tratament sustinut pana cand PEF sau FEV1 se apropie de normal sau de cea mai buna valoare personala EVALUAREA INITIALA Istoricul: severitate simptome, medicatie, doze, timp debut, cauza exacerbare, factorii de risc pentru deces Examenul fizic: severitatea (vorbit in propozitii, cuvinte, AV, FR, puls paradoxal, folosirea muschilor accesori); complicatii (pneumonie, atelectazie, pneumotorax, pneumomediastin) EVALUAREA FUNCTIONALA PEF sau FEV1 SO2 inainte de initiere tratament Radiografie pulmonara EAB dupa initiere tratament TRATAMENT Oxigen Beta 2 short acting Adrenalina Anticolinergice Metilxantine Glucocorticoizi sistemici Magneziu Altele

Oxigen scop: SO2 90% la adult si 95% la copil; pe canula nazala, masca Terapia cu oxigen si heliu in bolile severe
Beta 2 agonisti cu actiune scurta nebulizare/MDIs cu spacer daca nu avem preparate oral

14

daca nu apare raspuns la doze mari sau nebulizare continua beta2 i.v. (date inca conflictuale) salbutamol/terbutalina Adrenalina s.c./i.m. folosita mai ales in tratamentul acut al anafilaxiei si angioedemului in astmul acut sever daca beta2 inhalator sau perenteral nu sunt disponibili Reactii adverse frecvent pacienti hipoxici Bronhodilatatoare aditionale Ipratropium bromid nebulizare in combinatie cu beta 2 S.A. bronhodilatatie mai eficienta decat fiecare Metilxantine terapie pe planul al doilea datorita reactiilor adverse mari Glucocorticoizii sistemici accelereaza rezolutia exacerbarii indicati in tratamentul tuturor exacerbarilor, cu exceptia celor usoare, si mai ales daca: nu a aparut ameliorare dupa beta2 S.A. pacientul lua anterior CSO exacerbarile anterioare au necesitat CSS administrati p.o. sau i.v. eficienta similara (p.o preferata) interval de 4 ore intre administrari doze: 300-400 mg HHC sau 60-80 mg metilprednisolon durata: 10-14 zile/adult, 3-5 zile/copil Glucocorticoizii inhalatori -studii pentru aprecierea beneficiului administrarii in combinatie cu beta 2 S.A. in astmul acut Magneziul i.v.; nu de rutina poate reduce nevoia de spitalizare doza unica 2 g i.v/ 20 min Antibiotice indicate in pneumonii, febra, sputa purulenta, sinuzita bacteriana Mucolitice inhalatorii fara beneficii; pot inrautati tusea sau bronhoconstrictia Sedative strict evitate; efect depresor Antihistaminicele fara beneficiu !!! La balanta hidrica mai ales la copii

CONSIDERATII SPECIALE
SARCINA Necesita monitorizare atenta, se poate schimba severitatea Creste Mt perinatala, prematuritatea, scade greutatea la nastere Acceptate: teofilina, cromoglicatul, beclometazona, beta2 agonistii Exacerbarile- tratate intensiv risc de hipoxie fetala CHIRURGIA Pacienti predispusi la complicatii respiratorii

15

Risc crescut functie de sfera de interventie (chirurgia toracica si abdomen superior) si de anestezie (generala cu IOT) Daca FEV1<80% - necesara cura scurta de corticosteroizi (nu prelungita intarzie vindecarea ranilor) Cei cu CSS in ultimele 6 luni acoperire cu 100 mg HHC la 8 ore i.v. cu reducere rapida la 24 ore dupa.

ASTMUL INDUS DE EFORT = EIA

La majoritatea pacientilor, efortul = trigger pentru exacerbari; pentru unii este singurul triger = EIA; rezolvare spontana la 30-45 min dupa Alergatul, climatul uscat, aer rece Nu este o forma speciala de astm, este o expresie a hiperreactivitatii cailor aeriene Control: beta2S.A. inainte de efort; cromone, anticolinergice, antileucotriene, beta 2 L.A.

BOLILE CRS
Rinitele uneori coexista cu astmul bronsic alergeni comuni de obicei rinita precede dezvoltarea astmului 75-80% astmatici semne de rinita sezoniera Sunt boli inflamatorii ale CR, dar cu mecanism si abord terapeutic diferit Eficiente: antiH1, alfa-agonisti Sinuzitele atat cele acute cat si cele cronice pot provoca astm Dg: Rgf, CT Tratament: antibiotic,decongestionant nazal, corticosteroizi topici nazali Polipoza nazala se asociaza cu astmul, rinita, sensibilitatea la aspirina la pacienti > 40 ani, de obicei cu teste cutanate negative la 7-15% din astmatici copiii investigati pentru fibroza chistica, sindromul cililor imobili tratament: CS topici, chirurgie

ASTMUL OCUPATIONAL
Cea mai frecventa boala respiratorie profesionala in tarile dezvoltate = astmul cauzat de expunerea la un agent intalnit la locul de munca Peste 300 agenti Expusi: agricultorii, fermierii, pictorii, lucratorii cu plastice 2 tipuri: Mediat imunologic mai frecvent; latenta luni ani dupa expunere; reactii alergice IgE mediate

16

Nemediat imunologic, astm indus de iritanti; fara latenta; apare RADS (reactive airway dysfunction) syndrome; la 24 ore dupa expunere la concentratii crescute de gaz iritant, fum, chimice la un individ anterior sanatos Schimbarea locului de munca Masurarea PEF de 4 ori/zi, 2 saptamani Poate sa nu reverseze complet chiar mai multi ani dupa, mai ales daca simptomatologia a fost prezenta cu mult timp anterior

ASTMUL INDUS DE ASPIRINA = AIA

La 4 28% din adultii cu astm bronsic Rar la copii, majoritatea adulti 30-40 ani La aspirina sau alte AINS La o ora dupa ingestie astm acut rinoree, iritatia conjunctivelor, flush/cap si gat, bronhospasm violent, soc, pierderea constientei, stop respirator Caracteristica centrala infiltratia eozinofilica a tesutului CR Productie crescuta de cisteinil leucotriene Mecanismul exact prin care aspirina actioneaza pe ciclooxigenaza pentru a provoca bronhoconstrictie inca neclar Diagnostic nu exista teste in vitro Provocare daca FEV1 > 70%, dar risc de reactie foarte severa; test + daca scade FEV1 sau PEF >15% insotite de bronhoobstructie, coriza; daca nu exista simptome, scaderea trebuie sa fie mai mare de 20% Intoleranta pe viata Tratament cu antileucotriene, corticosteroizi Uneori desensibilizare la AINS

ANAFILAXIA SI ASTMUL
Conditie clinica severa amenintatoare de viata care poate atat sa mimeze cat si sa complice astmul sever Apare la: extracte alergenice/imunoterapie; mancare (peste, fructe de mare, nuci, oua, lapte); vaccinuri; muscaturi de insecte; hipersensibilitate la latex; medicamente (beta-lactami, ASA, AINS, IEC) Simptome: flush, prurit, urticarie, angioedem; stridor, wheezing, dispnee, apnee ameteli, sincope, hTA greata, voma, crampe, diaree Tratament: oxigen, adrenalina, antiH1, corticosteroizi i.v, fluide i.v.

INFECTIILE RESPIRATORII
Relatie importanta cu astmul bronsic provoaca wheezing, accentueaza simptomele Virusuri VSR, rinovirusuri, influenza, adenovirusuri; chlamydii; bacterii mai rar. Adjuvanti ai raspunsului inflamator

REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN
Relatia cu simptomele de astm, mai ales cele nocturne inca in dezbatere RGE prevalenta de 3 ori mai mare la astmatici Monitorizare pH esofagian

17

Tratamentul antireflux nu imbunatateste functia pulmonara

18