SINDROAME HEMORAGIGE DEFINITIE: sdr.-mele hemoragice apar in urma alterarii procesului normal de hemostaza.

Acesta este un proces complex care se realizeaza prin interventia componentelor vasculare, trombocitare,a factorilor plasmatici si tisulari. PURPURELE TROMBOCITOPENICE Sunt boli hemoragice determinate de scaderea nr. de trombocite circulante. Reprezinta cauza cea mai frecventa de exteri-orizare a hematiilor in derm,adica a purpurei. Pot fi purpure trombocitopenice simple cand afecteaza doar tegumentul (echimoze,petesii) si purpure hemoragice - in care purpura cutanata se asocieaza cu hemoragii mucoase (epistaxis,gingivoragii,menoragii) si viscerale (digestive,renale,oculare,cerebro-meningeale). Trombocitopeniile apar prin 2 mecanisme: - periferice: distructie,consum,sechestrare a trombocitelor in circulatie. - centrale: producere medulara anormala. 1.PURPURA TROMBOCITOPENICA IMUNOLOGICA (PTI) Este o boala a copilului si a adultului tanar care se defineste prin: - Manifestari hemoragice cutaneo-mucoase si viscerale; - Trombocitopenie sub 100.000/mm3, determinata de distrugerea exagerata a trombocitelor in periferie; - Nr.normal sau crescut de megacariocite in maduva hematogena. ETIOPATOGENIE: PTI se datoreaza distrugerii in exces a trombocitelor in periferie, printr-un proces imunologic legat de formarea de atc.antitrombocitari. Factori precipitanti: infectii virale cu: v.robeolic, v.Ebstein Barr sau citomegalic, v.rojeolic,v. varicelo-zorterian. TABLOUL CLINIC: - La copii intre 2 si 8 ani; - La 2-3 saptamani de la o infectie virala; - Debut: frecvent dramatic,in plina stare de sanatate. - Primele manifestari sunt cutanate: echimoze, petesii. Ele afecteaza orice regiune a corpului, dar mai ales membrele inferioare. - apoi gingivoragii,epistaxis; - In forme grave hemoragii genitale si digestive; - In forme foarte grave: hemor.cerebrale, oculare, meningiene. - Splenomegalia este minora; - Criterii clinice de gravitate: asocierea la debut sau pe parcurs a unei prupure difuze ce intereseaza si abdomenul ,a bulelor hemoragice bucale a hemoragiei retiniene ce anunta accidentul hemoragic major - hemoragia meningo-cerebrala. Factori agravanti ai starii clinice: - Varsta pubertara; - Deteriorare vasculara asociata ce favorizeaza si agraveaza sangerarea; - Infectii bacteriene sau virale concomitente; - Consumul de aspirina; - Alte anomalii asociate ale hemostazei. PARACLINIC 1

Hemograma trombocitopenie sub 100.000/mm3; rarele trombocite de pe frotiu sunt anormale; Medulograma: - se efectueaza doar la anumite cazuri de PTI - megacariocitopoieza exagerata, cu deviere la stanga a seriei megacariocitare ( celule tinere); Studul hemostazei: test garou +; TS prelungit peste 4-8 min.; TC - N.; retractie cheag incompleta sau absenta; timp de consum de protrombina diminuat.

TRATAMENTUL PTI ACUTE: MASURI GENERALE: - repaus la pat si reluarea progresiva a activitatii dupa cresterea nr. de tromb. peste 20.000/mm3. - Regim alimentar adaptat tratamentului: desodat,hiperproteic; - Evitarea traumatismelor, a infectiilor si a vaccinarilor pe o per. de 1-2 ani; - Evitarea drogurilor care interfera functia trombocitara (aspirina,fenotiazine, antihistaminice). CORTICOTERAPIA - Indicatii: - in forme grave de boala,hemoragice; - nr.tromb. sub 25.000/mm3; - cand vindecarea spontana nu se produce dupa o luna de evolutie. - Doza: Prednison 1,5 mg/kg/zi 1-2 saptamani, apoi reducerea treptata a dozei, in 2-3 saptamani. In formele hemoragice de boala: HHC 5-10 mg/kg/zi; metil prednisolon 1 mg/kg/zi in puls-terapie 45 zile; dexametazona 0,05-0,5 mg/kg/zi. Transfuzia de plachete izogrup,izo-Rh in formele grave de boala; Plasmafereza in formele foarte grave; Ig pentru adm.i-v. in doze foarte mari de 400 mg/kg/zi,5 zile sau 2 g/kg in doza unica. EVOLUTIE - majoritatea formelor de PTI au o evolutie scurta,autolimitata,cu vindecare la 1-8 saptamani,in medie 2-4 saptamani. - Recaderile pot apare oricand; - Evolutie peste 6 luni = cronicizare. PROGNOSTIC - In general favorabil; boala se vindeca total dar trebuie supravegheata 5 ani; - 20% din cazuri se cronicizeaza. PURPURA VASCULARA HENNOCH-SCHONLEIN Este cea mai frecventa vasculita imuna care apare la copil. ETIOLOGIA: nu este cunoscuta, dar asocierea cu infectia strepto-cocica,unele viroze si dupa adm. unor medicamente (peniciline,sul-famide) este frecvent evocata. Patogenie : se evidentiaza depozite de Ig. si complement in peretele vascular la nivel renal sau in capilarele altor viscere . Manifestari clinice : incidenta este crescuta intre 2 si 8 ani la sexul masculin .Debutul este acut . A) Leziuni cutanate : - eruptie cu caracter urticarian , localizata simetric pe partile declive , preponderent la mb.inf.,pe fese,scrot si mai rar pe mb.sup.Initial avem maculo -papule eritematoase care dispar la digitovitropresiune , apoi eruptia devine petesiala si nu mai dispare la presiune - edem angioneurotic local. B) Manifestari articulare ,autolimitate,care apar in 2/3 din cazuri ,in special la articulatiile mari 2

C) Manifestari viscerale mai greu decelabile clinic D)Tulburari gastrointestinale (50% din cazuri) - dureri abdominale - singerare intestinala( melena ) - invaginatie intestinala - infarct sau perforatie intestinala E) Afectare renala ( 25-90% din cazuri )=cea mai severa manifestare a bolii :hematurie , albuminurie , sindrom nefritic major . In 5-20% din cazuri poate evolua spre IRC. Examen de laborator -uneori ASLO -leucocitoza cu eozinofilie. -reactanti de faza acuta uneori prezenti. -albuminurie ,hematurie ,cilindrurie ,retentie azotata. -complement seric ,IgA . Prognostic :excelent cand nu avem afectare renala ,cu vindecare spontana in 4-6 sapt. Urmarirea functiei renale este obligatorie in urmatorii ani. Tratament : nu exista terapie specifica . - eliminarea contactului cu alergenul . - se trateaza infectia bacteriana . - aspirina . - steroizi in trat. manif. gastrointestinale. - imunosupresive ptr.trat.GN in cazuri severe. - transfuzii cind se pierde singe prin hemoragie gastrointestinala . LEUCEMIILE LA COPIL DEFINITIE: Leucemiile sunt boli primare,maligne,sistemice ale organelor hematopoetice,in care prolifera-rea neoplazica,necontrolata, a precursorilor leucocitelor produce substituirea maduvei hematogene si infiltrarea cu celule neoplazice a acesteia,a tesuturilor limfatice si viscerelor si apoi descarcarea lor in circulatia periferica. Leucemia este cea mai frecventa boala maligna a copilariei; reprez. aprox.35% din totalul neoplaziilor. Frecventa maxima in jurul varstei de 3 ani (1-5 ani) si in per.prepubertara. CLASIFICARE Leucemiile se clasifica dupa: - Criterii evolutive; - Criterii citomorfologice; - Criterii imunologice; - Criterii citogenetice; - Criterii histogenetice. L LEUCEMII ACUTE (97%) a) LIMFOBLASTICE: - Cu celule T; - Cu celule B; - Cu celule null; - Neclasificabile. b) NONLIMFOBLASTICE: 3

- M 0 forme nediferentiate; - M 1 forme cu maturatie minima; - M2 forma mieloblastica cu diferentiere; - M3 promielocitara; - M4 forma mielomonocitara; - M5 forma monoblastica ( monocitara); - M6 eritroleucemia ( eritroblasti si mieloblasti); - M7 forma megacarioblastica. LEUCEMII CRONICE ( 3%) Mieloide: - Tip juvenil; - Tip adult. ETIOPATOGENIE: Nu este elucidata. Transformarea leucemica a celulelor limfoide sau mieloide are loc in diferite stadii de maturare a lor. Evenimente diferite vor duce la acelasi rezultat: astfel,au fost incriminati ca factori cu potential leucemogen : - Factori fizici radiatii ionizante; - Substante chimice benzen,agenti alchilanti, cloranfenicol - Virusuri : v.herpes,v.Epstein Barr,v.citomegalic - Factori care pot creste susceptibilitatea la boala sunt familiali si genetici. - Incidenta leucemiilor este crescuta in unele familii,la gemeni si la cei cu aberatii cromozomiale (sdr.Down, anemie Fanconi). - S-a demonstrat relatia care exista intre aberatiile cromozomiale si neoplazii,legat de existenta unor protooncogene. L LEUCEMIA ACUTA LIMFOBLASTICA (LAL) 30% din totalul neoplaziilor la copiii sub 15 ani; 80% din totalul leucamiilor acute; Incidenta 3,5/100 000 copii sub 15 ani.

MANIFESTARI CLINICE Nr.total de celule leucemice creste progresiv pana ajunge la o valoare de minim 2x1011 1012 celule in momentul diagnosticului. Atunci cand populatia celulara leucemica atinge acest volum critic, este momentul cand va incepe competitia cu hematopoeza normala,moment in care apar manifestarile clinice. Debutul este insidios,cu manifestari polimorfe: astenie,anorexie,paloare,febra,sangerari,dureri osoase. In perioada de stare - 2 categorii de manifestari clinice: 1.Semne indirecte ( ca expresie a inflitrarii medulare) : - sdr.anemic paloare,astenie,,tahicardie, s.s. functional. - Sdr.infectios: febra este legata de o infectie sau este aparent izolata (febra leucemica); - Sdr.hemoragic datorita trombocitopeniei. 2. Semne directe ale sdr.infiltrativ leucemic apar la nivelul organelor care au avut /au rol hematopoetic: -hepatoslenomagalia apare in 80% din cazuri. -Adenomagalia generalizata; -Infiltrarea metafizelor osoase determina durere, impotenta functionala,tumefactie,modificari radiologice - Hipertrofia timica in 20% din cazuri; - Semne de gravitate: infiltrarea SNC, meningea-na, encefalica (convulsii, hemipareza), hipotala-mica (polidipsie,obezitate), radiculonevrite. 4

- Rar: infiltrare digestiva,pulmonara,renala, miocardica. - Mai pot aparea: - hipertrofie amigdaliana+ adenomgalie submandibulara - infiltrarea gonadelor (testicul,ovar) este mai frecventa in recaderi. MANIFESTARI PARACLINICE: Pt. confirmarea dg. sunt absolut necesare: - Examenul din sangele periferic; - Examinarea maduvei osoase obtinuta prin punctie sau biopsie osoasa Examenul sangelui periferic: - nr. Leucocite ,N, peste 30 000/mm3 - Leucograma: - leucocitoza cu neutropenie +/- limfoblasti - Anemie: normocroma,normocitara, aregenerativa - Trombocitopenia _ in 90% din cazuri. - + se det.grup sangvin,Rh,fenotipul HLA pentru un eventual transplant medular. MEDULOGRAMA - Examenul citomorfologic este esential pt.dg.: maduva va fi monomorfa; seriile eritroblastica si megacariocitara sunt slab reprezentate. Coloratia May-Grunwald-Giemsa va stabili tipul morfologic al leucemiei (dupa celulele leucemice care se gasesc in maduva); - Tipajul imunologic se utilizeaza atc. Monoclonali si se determina originea limfoblastului :din limf.B sau T. CARIOGRAMA: evidentiaza ,in unele cazuri, prezenta de translocatii care se coreleaza cu fenotipul imun. INVESTIGATII PENTRU APRECIEREA EXTINDERII PROCESULUI NEOPLAZIC SI AFECTAREA DIFERITELOR APARATE: - Explorarea hemostazei: tromb.,TS,TH,TQ,fbg, PDF pentru CID. - Pt.functia hepatica: TGP,TGO, timol,LDH, colesterol,bilirubina,fbg; - Renal: uree,creatinina,acid uric. - Bilant metabolic; glicemie,ionograma,parametri Astrup - Imunograma; - VSH,prot.C reactiva; - Investigatii bacteriologice si virusologice, hemocultura; - Test HIV; - determin. Atg HBs - Radiografie de schelet; - Echo. Abdominala; - ECG; - F.O. - EEG - Punctie lombara; - Examen neurologic; - CT. TRATAMENT: OBIECTIVUL tratamentului in LAL obtinerea remisiunii complete si continue pe o perioada cat mai lunga de timp. CRITERIILE REMISIUNII: - Absenta semnelor clinice de boala; - Tablou sangvin periferic corespinzator varstei,care indica functia maduvei; - Procent mai mic de 5% blasti in maduva osoasa. TRATAMENTUL VA PARCURGE URMATOARELE ETAPE: 5

1. Tratament de inductie a remisiunii; 2. Profilaxia localizarii meningo-cerebrale; 3. Tratament de reinductie; 4. Tratament de intretinere; 5. Tratament suportiv si al complicatiilor; 6. Tratamentul recaderilor. Se utilizeaza diferite protocoale terapeutice. Medicatie folosita in aceste protocoale terapeutice pt.LAL: - Prednison 60mg/m2/doza,zilnic; - Vincristina 1,5 mg/m2/doza,saptamanal; - Daunorubicina 30 mg/m2/doza,4 doze/sapt. - L-asparaginaza 10 000 U/m2/doza,la 3 zile interval; - Ciclofosfamida 1000 mg/m2/doza; - Citozin-arabinozid 75 mg/m2/doza; - Purinethol 60 mg/m2/doza, zilnic; - Metotrexat intrarahidian,la 2 saptamani interval. TRANSPLANTUL MEDULAR: Tinand cont de riscurile si complicatiile pe care le induce,cu o mortalitate de 10-20%,indicatia de transplant medular se rezuma la un grup de pacienti cu risc mare de recadere si la cei care nu raspund favorabil la chimioterapie. Sansele supravietuirii de lunga durata sunt de 30-50%. Transplantul poate fi: - Alogen maduva provine de la un donator HLA identic; - Autolog maduva crioconservata,recoltata de la pacient in remisie. Foarte important este suportul psihologic acordat pacientului si familiei. Familia va fi informata asupra posibilitatii de evolutie a bolii si a sanselor de supravietuire cu terapia moderna,dar si asupra riscurilor si limitei acesteia EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC Fara tratament boala are un deznodamant fatal. Remisiunea in LAL se poate obtine chiar cu terapia standard,dar aceasta este de scurta durata. Recaderile izolate sau combinate intuneca prognosticul,cu atat mai mult cu cat apar mai precoce. Insuficienta medulara cu consecintele sale reprezinta cauza cea mai frecventa de deces. Mortalitatea in timpul terapiei este de 1 %. Sechelele tardive reprezinta reversul medaliei protocoalelor terapeutice agresive: hepatita toxica,cardiomiopatii (dupa antracicline), leucoencefalita demielinizanta,sterilitate, malignitati secundare terapiei cu citostatice sau datorate predispozitiei genetice. Prognostic: - In urma cu 25 ani deces in 80% din cazuri in mai putin de 6 luni de la dg. - Azi 50-75% din pacienti sunt mentinuti in remisiune continua mai mult de 5 ani,iar dintre acestia majoritatea vor fi vindecati.

LEUCEMII ACUTE NONLIMFOBLASTICE (LEUCEMIA MIELOBLASTICA) LANL DEFINITIE: LANL reprezinta un grup de afectiuni in care proliferarea clonala maligna intereseaza precursorii seriei granulocitare. 6

LANL este mai rara decat LAL. Ea reprez. 20 % din totalul leucemiilor acute la copil. MANIFESTARI CLINICE: - La fel ca in LAL; - Caracteristic in LANL: * hiperplazia gingivala, aparitia unei formatiuni la nivelul orbitei sau la nivelul coloanei vertebrale, sarcom granulocitar sau clorom; * Interesarea tardiva a SNC; * Asenta hepato-spleno-adenomegaliei. MANIFESTARI PARACLINICE: - Ca in LAL; - Indispensabil pentru dg.: MEDULOGRAMA. - Se vor caracteriza blastii d.p.d.v. imunologic,citogenetic,citoenzimatic. TRATAMENT: - SCOP: obtinerea unei remisiuni de lunga durata. - Respecta aceleasi principii ale polichimioterapiei agresive pe o perioada de timp data; - Parcurge aceleasi etape ca in LAL. EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC - In LANL ,chiar aplicand protocoale terapeutice moderne,stratificate,in functie de factorii de risc,rezultatele nu vor fi atat de spectaculoase ca in LAL. - 20% din pacienti nu intra in remisiune. - Multi pacienti fac recaderi. - Speranta supravietuirii de lunga durata in LANL este de 50%. SINDROAME HEMORAGICE PRIN ANOMALII ALE FACTORILOR DE COAGULARE (COAGULOPATII) COAGULOPATII congenitale - dobandite. Mecanism de producere: - deficit de sinteza a factorilor de coagulare; - distrugere excesiva a factorilor de coagulare; - consum exagerat de factori de coagulare; - inhibarea factorilor de coagulare. SINDROAME HEMORAGICE PRIN DEFICIT DE SINTEZA A FACTORILOR DE COAGULARE CONGENITALE: A. BOLI ALE TROMBOPLASTINOFORMARII ENDOGENE In prima faza a coagularii,de FORMARE A TROMBOPLASTINEI ACTIVE PE CALE ENDOGENA, intervin factorul VIII,IX,XI,XII, F3P, factorul Fletcher si Fitzgerald. Deficitul fiecaruia dintre acesti factori poate fi responsabil de generarea insuficienta a tromboplastinei. DEFICITUL DE FACTOR VIII HEMOFILIA A 7

Coagulopatie congenitala cu transmitere X-linkata (defectul este situat pe bratul lung al cromozomului X). Este cea mai frecventa coagulopatie congenitala (80% dintre sdr-mele hemofilice). Afecteaza 1/5000 baieti. Afecteaza sinteza factorului VIIIc (coagulant), cantitativ sau calitativ. Starea de homozigot la baieti are expresie clinica completa. xx xy xx xy

xx xy xx xy xx xy xx xy Mama heterozigota: Tata hemofilic: - 50% din baieti hemofilici; - 100% fete heterozigote - 50% din fete heterozigote. - 100% baieti sanatosi. Mama heterozigota + tata hemofilic: - 50% din fete bolnave xx - 50% din fete heterozigote - 50% din baieti hemofilici xx xy - 50% din baieti sanatosi. xy xx xy

Manifestari clinice: - Boala este manifesta doar cand concentratia de factor VIII scade sub 25% din valoarea normala - In forme severe debut la nn sau sugar. De regula,dupa varsta de 2 ani: dupa traumatisme minore sau aparent spontan apar hemoragii cu evolutie prelungita si tendinta de reaparitie in acelasi loc. - Localizarea hemoragiilor: - profunde:in cavitati,tesuturi,viscere:hematoa- me, hemartroze(localizari specifice in hemofilie) - exteriorizate:la niv.muc.nazale,bucale, lingua-le,hemor.dig.,hematurie,hemor.meningo-cerebr. Manifestari paraclinice: - Hemograma anemie; - Nr.trombocite N ; - TS N; - TC alungit; - T.HOWELL alungit (peste 15 minute). - Timp de consum al protrombinei mult redus sub 10 secunde. - APTT alungit; - TQ ,fibrinogen normale. - Dozarea factorului VIII arata tipul de hemofilie - Atc.circulanti antifact.VIIIc la 10-15% din pacientii transfuzati si sunt de tip IgG. - Se investigheaza functia hepatica; - Ag.HBs - HIV. - Examen radiologic obligatoriu anual. - se urmareste evolutia artropatiilor. - Echografia pt.hematoame profunde,hemoragii digestive,renale. Forme clinice de Hemofilia A: - Forme severe (F VIII sub 1%) - Forme medii (F VIII 1-5%); - Forme usoare (F VIII 5-20%); 8

Forme latente (F VIII 20-50%).

Diagnostic: - dg.pozitiv : anamneza clinic paraclinic. - dg.diferential: - cu hemofilia B (deficit de factor IX) - celelalte sdr-me hemofilice si parahemofilice cu tablou clinic asemanator. - deficit dobandit de productie al factorilor de coagulare hepatopatii severe,deficit de vitamina K. TRATAMENT PROFILACTIC: - Sfat genetic : se determina sexul fatului prin amniocenteza; din sapt.a 18-a se dozeaza fact.VIII in sangele fetal. Profilaxia hemoragiilor : - masuri socio-educationale: regim de viata netraumatizant; prescolarii in gradinite specializate; - se evita tratamentele inutile; - interventiile chirurgicale,extractiile dentare se vor face dupa tratament substitutiv. - Profilaxia medicamentoasa: se adm 20-40 U fact.VIII (recombinat) in zile alternative. Scop: asigurarea unui nivel constant de fact.VIII cu prevenirea sangerarilor spontane se asigura o viata normala. TRATAMENT CURATIV: Masuri generale: - Se contraindica medicatia antiagreganta (acid acetil salicilic,indometacin). - Se efectueaza vaccinarile; - Se evita eforturile fizice; - Se evita aparatul gipsat circular,imobilizarile prelungite. Tratament substitutiv: - Concentrate de fact.VIII (la 12 ore interval), crioprecipitat; - In lipsa acestora plasma proaspata/ liofilizata; - In ultima instanta sange proaspat. Tratament adjuvant medicamentos: - Prednison - se asociaza uneori tratamentului substitutiv; - Desmopresin este analog sintetic al vasopresinei care determina eliberarea in circul.a fact.von Willebrand stocat in celulele endoteliale. Creste astfel nivelul fact.VIII. - Antifibrinolitice este eficienta in sangerarile de la nivelul mucoaselor. ALTE MASURI: - Asistenta psihologica; - Fizioterapie,gimnastica medicala - Corectare chirurgicala a artropatiei. Copilul hemofilic va purta un medalion pe care sa fie trecut grupul sangvin,Rh si concentratia de factor VIII. EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC: Evolutie: ondulanta,tendinta la hemoragii scade cu inaintarea in varsta. Complicatii: soc hemoragic,artrita cronica defor-manta,neuropatie periferica prin compresiune, hemor.intracraniana,compresie pe vase sangvine si organe vitale. Complicatii terapeutice: form.de atc.antifact.VIII, infectia HIV, hepatita cu virus B,C,D. Prognostic: bun ,mortalitate sub 3 %, dar importante sunt sechelele articulare,atrofiile musculare, sechelele neurologice si senzoriale care influenteaza calitatea vietii. 9

DEFICIT DE FACTOR IX HEMOFILIA B (boala Christmas) Este coagulopatie ereditara X-linkata; Se caracteriz.prin sinteza scazuta sau anormala de fact.IX Este rara. CLINIC: identic cu Hemofilia A TRATAMENT SUBSTITUTIV: produse care contin factor IX : sange integral, plasma proaspata, conc.de factor IX. DEFICIT DE FACTOR XI HEMOFILIA C (Sdr.Rosenthal) Este o coagulopatie ereditara f.rara. Afecteaza in mod egal ambele sexe; Cand boala se manifesta clinic,nivelul seric al fact XI este sub 20%. DEFICIT DE FACTOR XII BOALA HAGEMANN Este foarte rara Se transmite autosomal-recesiv Fara manif.clinice. BOALA VON WILLEBRAND Este o coagulopatie ereditara , cu transmitere autosomal dominanta. Gena care coordoneaza sinteza fact vW se afla pe bratul scurt al cromozomului 12. Fact.vW este sintetizat de cel.endoteliale, asigura transportul factorului VIIIc,procoagulant, si il protejeaza de proteoliza.Participa la hemostaza primara,determina aderarea trombocitelor la colagen. Caracteristic: TS si TC alungite, cu nr.trombocite N. Tratament : substitutiv,ca in hemofilia A.

10