GERONTOLOGIE

POPULAIA VRSTNIC DIN REPUBLICA MOLDOVA: POLIPATOLOGIE I EVALUARE MEDICO-SOCIAL Natalia Blaja-Lisnic, Anatolie Negar, Teodorr Grejdeanu, Felicia Lupacu-Volentir, Gabriela oric, Olga Maniuc Laboratorul tiinific de Geriatrie i Gerontologie USMF Nicolae Testemianu Centrul Naional de Geriatrie i Gerontologie din Moldova Summary The elderly people from the republic of Moldova: polypathology and medico-social evaluation It is necessary to know very well the normal aging process in order to be able to distinguish the effects caused by the aging process from those of the different pathologies. The aspects of polypathology in the elderly as well as some medico-social problems in this age group were studied according to the information presented by the family doctors from our country. The result of the indispensability in the global evaluation of the elderly people was proved. It should be performed by the geriatrician, the paramedical and social specialists and the persons from the public health department. Rezumat Pentru distingerea efectelor cauzate de mbtrnire de cele provocate de anumite maladii este indispensabil cunoaterea satisfctoare a mbtrnirii normale. Aspectele polipatologiei la vrstnici i unele probleme medico-sociale la acest grup de vrst au fost studiate prin colectarea informaiei prezentate n baza ndeplinirii chestionarelor de ctre medicii de familie din Republic. Conform rezultatelor obinute s-a demonstrat necesitatea unei evaluari globale a pacientului vrstnic cu participarea att a medicului geriatru ct i a reperezentanilor sferei paramedicale, sociale i a sntii publice. Actualitatea mbtrnirea populaiei constituie una din cele mai importante probleme a umanitii i a Europei. Deteriorarea asincron a organelor i a esuturilor la aceai persoan corespunde unui aspect fundamental i, deocamdat insuficient interpretat, al senescenei. Un anumit numr de ntrebri rmne pn n prezent fr rspuns. n ce mod se determin viteza intrinsec a mbtrnirii n interiorul diferitor esuturi? Cum se adapteaz organismul la aceast deteriorare asincron? n ce mod aceast deteriorare asincron a esuturilor se amplific pe parcursul mbtrnirii la una i aceeai persoan? [3,5] mbtrnirea i patologiile ce nemijlocit in de vrsta naintat pot fi definite n dependen de persoan, modalitate de ngrijire, sisteme tiinifice, biologice, psihosociale, epidemiologice i de sntate public, precum i de tiinele ce au legtur direct cu sntatea. Muli oameni de tiin i realizeaz activitatea pentru a nelege mai bine procesul de mbtrnire i de a releva una dintre cele mai mari definiii ale secolului 21 [3,5]. Cunoaterea perfect a mecanismelor de mbtrnire i elucidarea factorilor de risc poate contribui la prevenirea anumitor efecte ale senescenei precoce [4; 9]. Pentru aceast relevare nu este suficient doar un punct de vedere, ci este nevoie de o aciune coordonat, activ i unitar dintre numeroase discipline, de o cercetare fundamental a fiecrui aspect de mbtrnire. Strategiile de cercetare trebuie s urmreasc obiectvul de a majora sperana de via i de a demonstra de ce depinde o mbtrnire reuit. Pe lng aceasta ele trebuie s fie adaptate la heterogenitatea i complexitatea vrstei naintate. n plus se cere un aspect de evaluare a vrstnicului n plan de sntate public, ce ar include meninerea 217

sntii, prevenirea maladiilor, deficienelor, fragilitii, cu scop de a ameliora calitatea vieii, calitatea i organizarea ngrijirilor, precum i aspectul economic al sntii. Conexiunea dintre cercetarea n domeniul sntii publice i cea din alte domenii tiinifice poate facilita meninerea strategiilor n ceea ce privete persoana vrstnic i membrii familiei care particip la ngrijire [3,5]. Creterea procentual i absolut a populaiei vrstnice este unul din atributele eseniale ale epocii contemporane, fiind un fenomen demografic comun tuturor rilor avansate [6]. Conform datelor Biroului Naional de Statistic la 01 ianuarie 2007 n RM, numrul persoanelor cu vrsta de 65 de ani i mai mult constituie 368615 de persoane, iar cu vrsta de peste 60 de ani 490999 de persoane [10]. Populaia vrstnic reprezint un grup heterogen din punct de vedere social, demografic i economic [6]. Un aspect specific pentru RM const n faptul c 2/3 din persoanele n etate locuiesc n mediul rural [2]. Ritmul procesului de mbtrnire demografic n RM este mult mai nalt n comparaie cu cel n rile dezvoltate. Aa de exemplu, dac Franei iau fost necesari 80 de ani, Belgiei 70 de ani, Suediei 50 de ani etc. pentru a majora indicii de mbtrnire demografic de la 8 la 12%, n RM, ponderea persoanelor vrstnice a evoluat de la 7,7% (a.1959) la 12,6% (a.1989) n mai puin de 30 de ani. Indicele de longevitate, care exprim proporia populaiei longevive n vrsta de 85 de ani i mai mult ntr-o populaie vrstnic de 60 de ani i mai mult, n RM este de 3,3 (persoane longevive) la 100 (persoane de 60 de ani i mai mult), n Frana valorile acestui indice constituie 10,3, n Italia 8,9, n Rusia 5,1, n Romnia 4,3 [10]. La etapa actual studierea patologiilor cu inciden nalt la vrstnici este de o nsemntate deosebita avnd n vedere att sperana scurt de via a populaiei Republicii Moldova, ct i creterea demografic a populaiei vrstnice [10], ceea ce impune eforturi susinute pentru spitalizarea i ngrijirea acestei categorii cu risc, extrem de vulnerabil biologic, economic i social [7]. Elaborarea metodelor de diagnostic, tratament i profilaxie a patologiilor cu inciden nalt la vrstnici prin studierea particularitilor de evoluie a bolilor la acest grup de vrst va contribui la stabilirea precoce a diagnosticului cu iniierea tratamentului adecvat i prevenirea decompensrii patologiilor cronice. Patologia vrstniclului difer de cea a adultului printr-o serie de particluariti ce se refer la etilogia multipl, manifestri clinice nespecifice, comorbiditi, complicaii frecvente, convalescen prelungit, metabolizare i excreie modificat a medicamentelor, deteriorare rapid n lipsa tratamentului adecvat [7]. Exist i anumite particulariti farmacologice ce sunt proprii populaiei de peste 65 de ani [1]. Depistarea maladiilor cronice i cunoaterea factorilor de risc, a cauzelor i a consecinelor lor va permite reevaluarea modului de via i prevenirea maladiilor invalidizante [8]. Pn la momentul de fa n Republica Moldova, nu exist date cu privire la structura morbiditii la acest grup de vrst n toat ara, precum i pe raioane; sunt studiate insuficient aspectele clinice i evolutive ale patologiilor caracteristice vrstnicilor; nu sunt studiate sindroamele mari geriatrice. Lipsa standardelor de diagnostic i tratament, precum i a protocoalelor clinice elaborate doar pentru pacienii geriatrici mpiedic evaluarea complex a acestui grup de vrst la etap de ambulatoriu i n staionar. Cunoaterea acestor momente va contribui la prelungirea speranei de via i la ameliorarea calitii vieii. Cele menionate mai sus denot cert actualitatea problemei abordate i demonstreaz necesitatea rezolvrii ei. Scopul Studierea incidenei patologiilor frecvent ntlnite la vrstnici i argumentarea evalurii complexe a pacientului vrstnic innd cont de aspectul medico-social. Obiective 1. Studierea structurii morbiditii la pacienii vrstnici i evaluarea ei;

218

2. Evidenierea condiiilor de trai i a gradului de dependen a populaiei vrstnice din Republic; 3. Evaluarea sindroamelor mari geriatrice la vrstnicii din Republic; 4. Argumentarea evalurii complexe a pacientului vrstnic. Material i metode n studiu au fost inclui 669 locuitori ai Republicii cu vrsta de peste 64 de ani (vrsta medie fiind de 73,3 0,24 ani, maxim fiind de 96 de ani). Printre ei - 456 persoane (68,2%) au constituit grupul I cu vrsta de 64 75 de ani, 186 persoane (27,8%) grupul II cu vrsta de 76 85 de ani i 27 de persoane (4%) grupul III cu vrsta de peste 86 de ani. Persoanele de gen femenin au constituit 65,5 % (438 p.), majoritatea populaiei fiind originar din mediul rural 68 % (451p.), iar conform clasei sociale 39,2 % (256 p.) din cei studiai au fost muncitori i 42 % (27 p.) rani, restul fiind reprezentai prin intelectuali (18,8% - 123 p.). La interogarea tuturor persoanelor ce au intrat n studiu precum i conform evalurii mediculi de familie 81,3 % (519 p.) din populaie prezint condiii satisfctoare de trai, 8,8 % (56 p.) condiii nesatisfctoare i 9,9 % (63 p.) condii bune de trai (tab. 1). Persoanele vrstnice au fost evaluate conform chestionarelor geriatrice ntocmite de ctre colectivul Laboratorului tiinific de Geriatrie al USMF Nicolae Testemianu, care li s-au distribuit medicilor de familie din municipiul Chiinu i din Republic. Chestionarele au fost completate n baza informaiei prezentate de persoana inclus n studiu, a membrilor ei de familie precum i conform datelor extrase din cartela de ambulator. Tabelul 1 Caracteristica general a populaiei vrstnice incluse n studiu Criteriu Genul Masculin Femenin Locul de Rural trai Urban Zona Nord geografic Centru Sud Starea Intelectual social Muncitor ran Condiii de Bune trai Satisfctoare Nesatisfctoare Incidena (n, %) 231/34,5% 438/65,5% 451/68% 212/32% 338/50,5% 132/19,7% 199/29,8% 123/18,8% 256/39,2% 274/42% 63/9,9% 519/81,3% 56/8,8% Persoane de 64 75 ani (n, %) 170/37,3% 286/62,7% 291/64,7% 159/35,3% 219/48% 102/22,4% 135/29,6% 97/22,1% 194/44% 149/33,9% 48/11,2% 345/80,4% 36/8,4% Persoane de 76 85 ani (n, %) 53/28,5% 133/71,5% 139/74,7% 47/25,3% 106/57% 25/13,4% 55/29,6% 21/11,3% 59/31,7% 106/57% 10/5,5% 154/84,6% 18/9,9% Persoane de 86 96 ani (n, %) 8/29,6% 19/70,4% 21/77,8% 6/22,2% 13/48,1% 5/18,5% 9/33,3% 5/18,5% 3/11,1% 19/70,4% 5/18,5% 20/74,1% 2/7,4% P > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,001 > 0,05

Rezultate i discuii Modificrile demografice mondiale necesit o incorporare satisfctoare a principiilor gerontologice i ale medicinii geriatrice n cadrul domeniului vast al sntii publice. Cercetrile n domeniul polipatologiei i cel al sntii la persoanele vrstnice sunt fragmentate prin interaciuni multiple la nivel de cercetare fundamental, epidemiologic, preventiv, clinic i n domeniul serviciilor de ngrijire. Pentru a nelege satisfctor problemele ce in de senescena precoce i particularitile ei n dependen de condiiile geografice, economice i sociale i pentru a ntocmi unele msuri de prevenire a mbtrnirii a fost demarat studiul aspectelor medico-sociale n cadrul populaiei Republicii Moldova. 219

Principalul obiectiv care va fi atins ca rezultat al finisrii cercetrilor n domeniul dat ine de promovarea aspectelor preventive n contextul ngrijirii primare i secundare, precum i n domeniul medicinii geriatrice i nu ine doar de maladiile de importa vital, dar i de bolile care deregleaz calitatea vieii i autonomia pacientului. Evaluarea geriatric complex i corect, cunoscnd problemele somatice i geriatrice particulare ce in de vrsta naintat va permite acordarea ajutorului medico-social la 368995 persoane din Republica Moldova ce au depit vrsta de 64 de ani i constituie 10 % din populaia general a Republicii (conform datelor Biroului Naional de Statistic ctre 01.01.2008). innd cont de faptul c 66% (243557) de vrstnici locuiesc n mediul rural, iar 34 % (125438) - n mediul urban, este important de a cunoate structura morbiditii pentru persoanele n etate din Republic i de a determina cert momentele caracteristice pentru fiecare zon a Republicii. De asemenea este necesar s fie evideniate patologiile caracteristice pentru anumit grup de vrst, innd cont de faptul c 61,3 % (226122) din populaia vrstnic constituie grupul de 65 74 ani, 32,7 % (120801) 75 84 ani, iar 6 % (21938) reprezint persoane ce au trecut deja de vrsta de 85 de ani, 134 din ei depind 100 de ani. Astfel, conform datelor obinute ca rezultat al studiului prezent doar 40,5 % (271) persoane vrstnice prezint stare general satisfctoare, care n acelai timp este mai caracteristic pentru I grup de vrst, 54,7 % (366) stare general de gravitate medie, caracteristic mai ales pentru grupurile II i III de vrst, iar 4,9 % (32) atenioneaz prin starea general grav, mai frecvent ntlnit la persoanele din grupul III de vrst (p<0,001). Majoritatea persoanelor vrstnice sunt stabili din punct de vedere psihic i prezint o stare psihic clar n 72,2 % (464), mai caracteristic pentru I grup de vrst, la 19 % (122) s-a nregistrat stare psihic tulburat, mai vident la grupurile I i II, 6,2 % (40) au prezentat anxietate, iar 2,6 % (17) apatie, mai frecvent nregistrate la grupul III (p<0,001). Evaluarea unui pacient vrstnic n-ar fi complex fr o interpretare multilateral n plan cognitiv, locomotor, nutriional, timic, al autonomiei, neurosensorial, social. Acest fapt ne demonstreaz i multiplele probleme generale i cele ce in de polipatologie depistate la vrstnicii din Republica Moldova n rezultatul studiului dat. Vrstnicul trebuie s-i menin aptitudinile nutriionale habituale, ns din unele motive, fie din lips de informaie cu privire la alimentarea corect, fie din imposibilitatea de a urma sfaturile generale ale regimului alimentar, doar 69 % (403) din persoanele care au intrat n studiu sunt normoponderali (mai frecvent grupul I), 18,7 % (109) prezint o stare de subnutriie (mai caracteristic pentru grupul III), iar 12,3 % (72) sunt hiperponderali (mai frecvent grupul I) (p> 0,05). Astfel statutul nutriional al persoanelor ce au depit vrsta de 65 de ani trebuie s fie evaluat i s fie propus o tactic de alimentare raional. Toate persoanele care sunt angajate n procesul de ngrijire a vrstnicului trebuie s fie instruite n domeniul nutriional. O problem major la vrstnici este sindromul cderilor, ca rezultat al echilibrului alterat, diminurii forei i a mobilitii ce reprezint factori de risc importani. Cderile nu sunt o consecin inevitabil a mbtrnirii, ceea ce ne demonstreaz diferii specialiti n domeniul geriatriei prin faptul c la ameliorarea progresiv a echilibrului i a forei musculare, precum i nlturarea unor probleme somatice aa ca hipotensiunea arterial, dereglrile de ritm, etc. permite de a reduce riscul cderilor la persoanele cu vrsta naintat [3,4]. La vrstnicii din republic cderile se ntlnesc n 25,6 % cazuri (171), mai caracteristice fiind pentru persoanele din grupul II i III (p<0,001). Printre cauzele cderilor primul loc l ocup patologia cardiovascular, fiind urmat de cauze iatrogene, neurologice, metabolice, iar traumatismele nregistrate ca rezultat al cderilor sunt semnalate n 27,5%. Multiplele probleme ortopedice (47%), bolile neurologice (39%), un ir de suferine poliorganice (11%), precum i unele tulburri psihice (3%) contribuie la imobilizarea pacientului vrstnic care n 10,3 % este incomplet i n 2 % total, mai des ntlnit la pacienii mai mari de 85 de ani (p<0,001). Cele spuse argumenteaz rolul activitii fizice la nivelul populaiei i al sntii publice. Exerciiul fizic ar trebui s fie propus ca o msur de prevenire secundar n recomandrile de evaluare a polipatologiilor. 220

Este necesar utilizarea strategiilor bazate pe lucrul mnestic, stimularea mental, compensarea mental cu scop de promovare a activitilor de stimulare cognitiv la vrstnici, deoarece demena este semnalat n 9 % (59) cazuri din cele studiate, mai caracteristic fiind pentru grupul II i III de vrst (p<0,01). Depresia se nregistreaz la 27,6 % (184) din vrstnici, de asemenea perturbnd preponderent grupul III de vrst (p<0,001). Un procentaj att de mic al dereglrilor psihice ale persoanelor vrstnice poate fi cauzat de faptul c nu exist o evaluare i o monitorizare satisfctoare a persoanei vrstnice n plan cognitiv, deseori acest grup de populaie fiind pierdut din cmpul de vedere al psihiatrilor, diagnoza nefiind stabilit. Pe lng aceasta lund n consideraie sperana scurt a vieii i longevitatea sczut n Republica noastr (68,4 ani; brbai 64,6 ani, femei 72,2 ani), persoanele vrstnice nu ajung la alterri importante al statutului mental care sunt mai evidente odat cu avansarea nvrst. Abordarea tulburrilor sfincteriene nu este una uoar, deseori fiind subestimat, dar provocnd dicomfort considerabil i fiind o predispoziie spre infecie, alterare a strii generale, izolare. Astfel, incontenena de urin a fost menionat de 16,6% (111) din persoanele examinate, n marea majoritate acestea fiind mai n vrst de 85 de ani (p<0,001). Doar 9 persoane au prezentat incontenen de mase fecale. Abordarea acestei teme sistematic permite prevenirea i tratamentul precoce. O evaluare medicamentoas, reeducativ i psihologic sunt eficace. Acordarea prioritii problemelor specifice pentru geriatrie nu diminueaz importana polipatologiei la vrstnici. Printre persoanele ce au intrat n studiu nu au fost ntlnite cazuri de lips a unor patologii somatice. Existena unei maladii s-a nregistrat n 36 % cazuri (201), n restul cazurilor fiind prezente 2 sau mai multe boli concomitente, vrstnicii mai mari de 75 de ani avnd o tendin mai exprimat spre polipatologie (p > 0,05). Patologia cardiovascular joac un rol important la vrstnici, fiind menionat drept patologie de baz n 64 % cazuri (420), interesnd toate grupele de vrst (p > 0,05). n structura morbiditii la persoanele incluse n studiul unul dintre locurile de frunte l ocup i osteoartroza deformant, deasemenea fiind prezent la toate grupele de vrst (p > 0,05) (figura 1).
6% 0 5% 0 4% 0 3% 0 2% 0 1% 0
HTA sistolic izolat P ielonefrita cronic HipoTA ortostatic Dereglri de ritm Constipaii Hepatita DZ tip 2 Cistita BP CO OAD IMV ICC BCV CP I

0 %

Figura 1. Structura morbiditii la vrstnici La persoanele din I grup de vrst mai frecvent s-a nregistrat infarctul miocardic vechi, hipertensiunea arterial sistolic izolat, hepatita, pielonefrita cronic, pentru vrtsnicii grupului II mai caracteristice au fost hipotensiunea 221

Derelri cognitive

P atologia tiroidei

Colite cronice

Osteoporosa

arterial ortostatic, constipaiile, cistita, diabetul zaharat tip 2, persoanelor mai mari de 85 de ani revenindu-le cardiopatia ischemic, dereglrile de ritm, insuficiena cardiac cronic, bronhopneumopatia cronic obstructiv, colitele cronice, osteoartroza deformant, osteoporoza, boala cerebrovascular, dereglrile cognitive. Avnd un astfel de spectru al polipatologiei este dificil de a regla administrarea medicamentelor la persoanele de vrsta naintat la care problema iatrogeniei este foarte actual. Indicarea complex a preparatelor medicamentoase deseori duce la prescrieri exagerate i ca rezultat vrstnicii sunt nevoii s urmeze tratament permanent cu mai multe preparate concomitent. Astfel, 38,5 % dintre persoanele examinate (mai ales cei care au trecut de vrsta de 75 de ani) urmeaz tratament n condiii de ambulatoriu cu 3 i mai multe preparate medicamentoase. Polimedicaia mrete direct riscul dependenelor farmaceutice i indirect eecurile terapeutice i patologiile iatrogenice. Pentru optimizarea prescrierilor medicamentoase trebuie evaluat raportul beneficiu-risc, reevaluate i reactualizate regulat prescriile medicamentoase de lung durat, se efectueaz ierarizarea patologiilor conform evoluiei lor i impactului simptomatic, etiologic sau preventiv [4]. n rezultatul studiului realizat devine cert faptul c populaia vrstnic a oricrei ri, iar n special a Republicii Moldova, innd cont de numeroasele probleme economico-sociale, este o ptur vulnerabil a societii prezentnd multiple probleme de ordin medical i social. Faptul c evaluarea unui pacient vrstnic trebuie s fie complex i s intereseze i partciparea medicilor de profil ngust (n afar de monitorizarea geriatrului), efectuarea numeroaselor investigaii n stabilirea diagnosticului care este mai dificil la acest grup de vrst, precum i administrarea mai multor preparate medicamentoase i o spitalizare mai frecvent i mai de lung durat n comparaie cu un pacient mai tnr de 64 de ani, face ca vrstnicii s mai fie i o surs impuntoare de costuri. Cunoaterea situaiei reale n ceea ce privete starea sntii vrstnicului, precum i posedarea unui sistem de ierarizare a prioritilor n cazul acestor persoane, aplicarea msurilor de profilaxie a senescenei precoce i a polipatologiei va diminua semnificativ sursa de costuri i va reduce problemele de ordin medical i social. Promovarea activitii sociale cu participarea specialitilor n domeniu va contribui la ameliorarea calitii vieii btrnilor. De aici reiese necesitatea de formare a numeroaselor specialiti n domeniul sntii i a ngrijirii sociale (asistente medicale, lucrtori sociali, kinetoterapeui, specialiti n terapia ocupaional, n psihologie i sntate public) pentru obinerea unui nivel nalt de asisten medico-social ceea ce va favoriza o mbtrnire reuit. Un ir de probleme ale vrstnicului la momentul de fa nu sunt cunoscute i interpretate satisfctor: noiunea de fragilitate, tangena dintre patologiile somatice i psihice, nivelul de dependen i gradul autonomiei. Aceasta face studiile n domeniul geriatriei actuale i oportune. Concluzii Noiunile de demografie, epidemiologie, sociologie i economie n geriatrie permit de a dezbate unele idei false cu privire la mbtrnire i de a demonstra c persoana vrstnic nu este un stereotip care triete n case de btrni, fiind total dependent, este o surs de polipatologie, prezint contraindicaie pentru intervenii chirurgicale, se afl n afara vieii sociale. ntr-adevr, frecvena patologiilor crete odat cu vrsta, iar polipatologia este 222

una din caracteristicile persoanei n vrst care prezint deseori 3 i mai multe patologii, printre ele predominnd patologia sistemului cardiovascular, a aparatului locomotor, ntlnindu-se frecvent sindroamele mari geriatrice (cderi, dereglri psihice, dereglri ale dispoziiei, incontenenele). Condiiile de trai nesatisfctoare, aportul insuficient de substane nutritive, neincadrarea adecvat n viaa social agraveaz i mai mult problemele vrstnicului. Astfel evaluarea pacientului vrstnic se axeaz pe o interpretare global, care ia n consideraie particularitile semiologice i riscurile decompensrii funcionale. n acest mod vor fi prevenite complicaiile medicale i psihologice aa ca pierderea autonomiei. Se are n vedere o interpretare pozitiv care ar exclude fatalismul deseori sugerat doar de vrsta naintat. Bibliografie 1. Blceanu-Stolnici, Geriatrie practic // Editura Medical Amaltea, Bucureti, Romnia, 408 p. 2. Biroul Naional de Statistic, 2007 3. Blain Hubert, Franco Alain // Document europen posant les bases des actions venir dans le domaine de la promotion de la sant de la prvention, de la recherche fondamentale et des aspects cliniques des affections lies au vieillissement// La Revue de Griatrie // Tome 34, N3 MARS 2009. 4. Corpus de Griatrie // France, Malestroit, Tome 1,2, 2000, 188p. 5. Cruz-Jenytoft J. A., Franco A, Sommer P, Baeyens J-P, Jankowska E, Maggi A et al. // European silver paper on the future of health promotion and preventive action, basic research, and clinical aspects of age-related diseases // Gerontotechnology // 2008; 7:331-339 6. Ghidrai Olimpia, Geriatrie i gerontologie // Casa crii de tiin, Cluj-Napoca, 2002, Ediia II, 384 p. 7. Ghiuru Rodica, Ghid de Urgene n Geriatrie // Editura Junimea, Iai, 2007, 209 p. 8. Livre Blanc de la Griatrie Franaise // Fondation Nationale de Grontologie, Paris, 2004, 431 p. 9. Mark H. Beers, The Merck Manual of Geriatrics // Merck Research Laboratories, Division of Merck and Co., Inc., Third edition, 2000 10. Paladi Gheorghe, Consideraii privind procesul de mbtrnire demografic n Republica Moldova // Akademos, Nr.3, 2008, p. 64 69

223