INFECIILE NOSOCOMIALE - IN DEFINIIE: Infectii dobndite n cursul spitalizarii/ngrijirilor medicale acordate bolnavului si care, la admiterea sa n serviciul medical nu se afla

n perioada de incubatie a bolii sau la debut. Infectiile nosocomiale (IN) sunt vechi de cnd omul a nceput sa ngrijeasca semenii bolnavi. IN constituie un capitol important al patologiei infectioase care s-a dezvoltat odata cu diversificarea prestatiilor pentru omul sanatos si omul bolnav. IN sunt o reflectare a schimbarilor petrecute n ecosistemul uman, urmare a utilizarii abuzive a antibioticelor, a cresterii grupurilor de imundepresati, scaderea interesului igienizarea vietii cotidiene, perturbarea reporturilor ntre diferitele cat egorii de agenti patogeni. IN nu sunt limitate la cadrul prestatiilor medico-sanitare, ele reflecta situatia din populatia generala pe care, de asemenea, o influenteaza. Incidenta este n crestere n lume, cauzele sunt comune dar si diferite, n raport cu gradul de dezvoltare a unei tari sau regiuni. Procesul epidemiologic este complex, polimorf, dificil de prevenit si combatut. PREVALENA - SECTOARELE MEDICALE CU RISC: SECII DE TERAPIE INTENSIV SECII DE CHIRURGIE/ ARSURI SECII HEMATOLOGIE -ONCOLOGIE

PREVALENA DUP FORMA CLINIC: 1. 2. 3. 4. INFECII URINARE - 40%; INFECII PRIN CATETER - 25% PNEUMONII - 20% INFECIILE PLGII OPERATORII - 15% Incidenta infectiilor nosocomiale pe zone anatomice

Zona anatomica Tractul urinar Plagi Tractul respirator Altele Bacteriemii

% din total IN 40 25 15 10 5

Tegumente, tesut subcutanat

Caracteristici cu importanta epidemiologica ale agentilor patogeni implicati n producerea IN Teoretic, orice agent patogen din lumea virusurilor, bacteriilor, parazitilor sau micetelor, poate produce IN. Un agent patogen poate produce n raport de: conditiile generale dintr-o unitate medico-sanitara, natura gazdelor umane, particularitatile agentilor patogeni circulanti, specificul prestatiilor efectuate, situatia din populatia generala. n mod frecvent, cele mai grave IN sunt cauzate de agenti patogeni cu rezistenta mare n mediul ambiental, iar pentru unele bacterii, acestea se caracterizeaza prin plurirezistenta la antibiotice (stafilococi, E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Yersinia, Campylobacter). La acestea se adauga virusurile hepatice, HIV, virusurile cu poarta de intrare la nivelul cailor respiratorii, micetele, parazitii. Cunoasterea speciilor de agenti patogeni care contamineaza mediul destinat activitatilor medico-sanitare, necesita o supraveghere sistematica cu laboratorul. PREVALENA AGENILOR PATOGENI BGN - 60% (E. coli = 25%; Pseudomonas = 15%) Coci GP - 30% (S. aureus = 15%) Agenti patogeni multirezistenti (Staphilooccus, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Pseudomonas, fungi)

1. INFECII URINARE NOSOCOMIALE (IUN) DEFINIIE: BACTERIURIE ASIMPTOMATIC urocultura cantitativ pozitiva (> 10 colonii/ml) + sondaj vezical (sau la care s-a retras sonda de 1 saptamna); 2 uroculturi cantitativ, cu acelasi agent patogen n absenta sondei BACTERIURIE SIMPTOMATIC 1. 2. 3. febra > 38oC, fara alte localizari ale unor focare infectioase; polakiurie, disurie, tenesme vezicale; urocultura cantitativ pozitiva + leucociturie > 104 / ml

IUN - 40% din IN; INCIDENA - 2,5% SPITALIZAI; PRELUNGEsTE SPITALIZAREA > 1 zi ETIOLOGIE: E. coli, enterococi, P. aeruginosa, Candida multirezistente FACTORI DE RISC: Klebsiella, Enterobacter, Serratia,

EXTRINSECI sondaj vezical (80%) = creste riscul proportional cu durata mentinerii sondei - 5-10% pentru fiecare zi endoscopie, citoscopie/ chirurgie urologica INTRINSECI sex feminin (riscul X 2) vrsta > 50 ani diabet Preventia: 1. Limitarea indicatiilor pentru cateterizare urinara 2. Respectarea regulilor generale de igiena 3. Aplicarea sondei n conditii de asepsie 4. Sistem nchis de drenaj 5. Mentinerea sistemului nchis de drenaj 6. Reguli de ntretinere a sondei 7. Examen clinic periodic (febra, secretie purulenta, inflamatia meatului) 8. Consum crescut de lichide 9. Schimbarea sistemului de cateterizare (inf. urinara, distrugere, obstruare) 2. PNEUMONII NOSOCOMIALE (PN) DEFINIIE: Opacitati parenchimatoase recente si evolutive diagnosticate radiologic la un bolnav de la care: o s-a izolat un agent patogen din: sputa, secretii traheo-bronsice prin bronhoscopie sau lavaj bronhoalveolar, produs extras prin punctie pleurala/ abces la care examenul serologic = Ac specifici la titru ridicat semne clinice relevante (expectoratie, febra > 38oC recenta, hemoculturi pozitive n absenta altor focare de infectie) antibioterapie prelungita traumatizari diaree nosocomiala + sonda

o o

PN - 20% din IN; INCIDENA - 0,5 - 1% SPITALIZAI (Reanimare:9-60%, Asistati respirator 20-40%); MORTALITATE 30-60% ETIOLOGIE: BGN - 60% (Pseudomonas - 30%, Acinetobacter - 10%, Klebsiella - 8 %);

Staphylococcus aureus - 30%; S. epidermidis - 10%; Candida - 10%; S. pneumoniae; H. influenzae = rar; Legionella, virusuri - epidemie; Aspergillus, Pneumocystis - imunodepresie; Flora multimicrobiana - 30-40%

FACTORI DE RISC: EXTRINSECI manevre de intubare dupa diverse tehnici (orala/ nazala); durata ventilatiei asistate; preventia anti-ulceroasa (modificarea pH. acid)

INTRINSECI PREVENIA A. SERVICII ATI - PACIENI CU RISC EXOGEN 1. Spalarea minilor dupa fiecare contact cu pacientul 2. Purtarea de manusi dupa ngrijirea pacientilor asistati respirator + aspiratie 3. Utilizarea sistemelor de umidificare cu apa sterila (oxigenoterapie, aerosoli, umidificare) 4. Sterilizarea circuitelor de ventilatie dupa utilizare la fiecare bolnav B. SERVICII ATI - PACIENI CU RISC ENDOGEN vrsta > 70 ani,stare de soc, sedare; anergie, interventie chir. Recenta; detresa respiratorie, insuficienta respiratorie cronica, traheotomie, reintubari

PREVENIREA INHALRII DE SECREII GASTRICE 1. Pozitia semiseznda (< refluxul gastro-esofagian) 2. Evitarea sedarii profunde (< starea gastrica) 3. Utilizarea sondei gastrice de calibru redus

PREVENIREA INHALRII SECREIILOR ORO-FARINGIENE

1. Decontaminarea oro-faringiana nainte de intubatie 2. Umectarea cu antiseptice/ ser fiziologic a oro-faringelui, narinelor, aspirare PREVENIREA COLONIZRII CILOR AERIENE INFERIOARE 1. Pastrarea reflexului de tuse prin evitarea unei sedari energice 2. Aspirare bronsica la ancombrati/ respectarea asepsiei 3. Schimbarea canulei de traheotomie/ respectarea asepsiei MSURI GENERALE 1. Alimentatie enterala 2. Antibioterapie cu spectru restrns (evitarea rezistentei) C. SERVICII DE CHIRURGIE 1. Etapa pre-operatorie: Kinesiterapie la cei cu BPOC 2. Etapa post-operatorie: Kinesiterapie pentru evitarea ancombrarii, mobilizare 3. INFECII ALE PLGILOR OPERATORII (IPO) DEFINIIE: 1. Infectii superficiale: aparute n 30 de zile de la interventie; cuprind pielea, tesutul subcutanat, deasupra aponevrozelor 2. Infectii profunde: aparute n 30 de zile de la interventie 1 an; la nivelul tes. sau spatiilor subaponevrotice + febra > 38oC, durere localizata, sensibilitate la palpare, dehiscenta 3. Infectii de organ sau ale unei zone anatomice: aparute n 30 de zile dupa interventie 1 an, afectnd un organ sau o zona deschisa n timpul interventiei. IPO - 15% DIN IN; INCIDENA - 5% SPITALIZAI (CHIRURGIE), - 9% SPITALIZAI (REANIMARE); MORTALITATE - 0,6 4,6%; PRELUNGIREA DURATEI DE SPITALIZARE > 7zile ETIOLOGIE: * coci GP - 75% din IPO polimorfism microbian = frecvent; depinde de: tipul interventiei, localizare, antibioticoprofilaxie, epidemie de spital, conditii ecologice locale

FACTORI DE RISC: EXTRINSECI 1. 2. tipul interventiei chirurgicale; durata spitalizarii pre-operatorii;

3. 4.

pregatirea pre-operatorie; caracteristicile interventiei (tipul cmpurilor, experienta echipei, hemostaza, durata, hematoame, drenajul plagii, cronologia timpilor operatori, marimea echipei din sala de interventie, rezolvarea n urgenta)

INTRINSECI 1. 2. 3. 4. PREVENIA PRE-OPERATORIE 1. Scaderea duratei (explorare n ambulator) 2. Depistarea si tratarea infectiilor preexistente 3. Pregatirea tegumentelor BLOC OPERATOR 1. PACIENT: decontaminarea zonei de tegument, antiseptice 2. OPERATOR: decontaminarea minilor 3. SALA sI MATERIALELE: ntretinere (fisa tehnica, verificarea contaminarii aerului, circuite 4. ANTIBIOPREVENIE: diferentiat dupa tipul de interventie = curata, curata contaminata, contaminata, intens contaminata POST-OPERATORIE 1. Asepsia drenurilor, pansamentelor 4. INFECII PRIN CATETER (IC) DEFINIIE: 1. Infectii produse prin contaminarea cateterului (cultura nesemnificativa, absenta semnelor locale/generale) 2. Infectii produse prin colonizarea cateterului (cultura pozitiva n absenta semnelor locale/generale = colonizarea de la un focar septic la distanta) 3. Infectii clinice prin cateter (cultura pozitiva, semne locale/generale remise dupa ndepartarea cateterului) vrste extreme, malnutritie, DZ, imunosupresie; soc, anergie; antibioterapie prelungita; infectii anterioare/ concomitente

4. Bacteriemie prin cateter (cultura pozitiva si bacteriemie cu acelasi ag. patogen n absenta unui alt focar septic la distanta) IC - 18-25% DIN IN; INCIDENA - 30% DIN BACTERIEMIILENOSOCOMIALE; MORTALITATE - 6% (20% N SECIA ATI) ETIOLOGIE: o o o Stafilococ - 30-50% BGN Acinetobacter, Micrococcus, Bacillus, Corynebacterium (imunosupresati)

FACTORI DE RISC: EXTRINSECI mediu: cateter: INTRINSECI PREVENIA A. CATETER PERIFERIC 1. Protocol stabilit cu timpi de functionare si pauze 2. Preferabil material metalic/teflon vrste extreme, tratament cu imunosupresoare neutropenie, leziuni cutanate chimioterapie prelungita infectii la distanta tehnica defectuoasa structura materialului (PVC > poliuretan) catetere multiluminale localizare (femurala risc >) modificarea florei cutanate absenta masurilor de igiena manipularea sistemelor de perfuzie alimentatia parenterala

3. Asepsia riguroasa n perioada de pauza 4. Pansament ocluziv steril 5. Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de ore B. CATETER VENOS CENTRAL 1. Limitarea indicatiilor 2. Protocol stabilit cu timpi de functionare si pauze 3. Perioada de pauza programata de operator experimentat 4. Asepsia timpilor operatori 5. Abord sub-clavicular fata de cel jugular 6. Decontaminare cu polividone-iodat 10%, clorhexidina 2% 7. Fixarea eficienta a cateterului 8. Pansament ocluziv 9. Preparate aseptice de perfuzie 10. Schimbarea totala a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h n caz de alimentatie parenterala IN - PERSONALUL MEDICAL - ORD.MS nr. 984/23.06.94 Infectia contractata n spital sau alte unitati sanitare, care se refera la orice boala datorata microorganismelor, boala ce poate fi recunoscuta clinic sau microbiologic, care afecteaza fie bolnavul, datorita internarii lui n spital sau ngrijirilor primite, fie ca pacient spitalizat sau n tratament ambulatoriu, fie personalul sanitar datorita activitatilor sale. Principalele infectii care pot fi considerate profesionale la personalul medical : virusurile: herpetice, rubeolei, hepatitelor virale B, C, D, G, HIV, gripal, Sindromului Respirator Acut Sever (SARS) Mycobacterium tuberculosis, Neisseria meningitidis oricare agent patogen care provine din mediul de spital si contamineaza personalul n timpul activitatii profesionale Procesul epidemiologic Surse de agenti patogeni Sursele sunt reprezentate de: bolnavi cu boli netransmisibile, care pot prezenta forme atipice de boala transmisibila sau sunt purtatori de agenti patogeni; bolnavi cu o boala transmisibila dar purtatori ai altor agenti patogeni.

n IN, purtatorii de agenti patogeni, n afara celor trei categorii clasice (preinfectiosi, bolnavi si postbolnavi) se mai clasifica si n raport de zona anatomica pe care o colonizeaza (nazali, faringieni, nazofaringieni, tegumentari, axilari, inghinali, fecali, urinari, vaginali). Sursele de agenti patogeni pot proveni din urmatoarele categorii populationale: personalul medico-sanitar de baza, stagiari (medici, studenti, elevi), personalul auxiliar (ntretinere, bucatarie, spalatorie, magazii) si vizitatori. Natura agentilor patogeni diseminati de catre surse este dependenta de situatia epidemiologica din unitatile sanitare medico-sanitare si din populatia generala. Modurile si caile de transmitere Modul direct presupune transmiterea agentilor patogeni prin relatii ntre bolnavi, ntre acestia si personalul medicosanitar, cu ocazia efectuarii diferitelor prestatii si n cadrul "modului de viata" specific serviciilor de asistenta spitaliceasca sau de ambulatoriu, cu aglomeratii si conditii igienico-sanitare cu risc. Modul indirect este predominant deoarece, frecvent, intervin agenti patogeni cu rezistenta mare, avnd astfel posibilitatea sa fie vehiculati prin aer, apa, pulberi de sol, obiecte (inclusiv instrumentar medico-chirurgical, mobilier, elementele bailor si WC-urilor, termometre spatule), medicamente si produse biologice cu administrare fractionata si expuse contaminari, minile bolnavilor, si diferitelor categorii de personal, care vin n raport cu acestia. (fig. 1) Receptivitatea Prin natura prestatiilor solicitate, bolnavii sunt receptivi n grade diferite, fata de agresiunea agentilor implicati n IN. Imunsupresatii, bolnavii cu arsuri, marii traumatizati constituie grupuri cu risc crescut fata de IN. Preventia Masurile preventionale generale includ: preocupari pentru ca proiectare si realizarea constructiilor pentru asistenta medico-sanitara sa dispuna de circuite multiple si alte facilitati care, sa evite diseminarea agentilor patogeni; asigurarea unor operatiuni corecte de igienizare cotidiana, decontaminare, dezinsectie si deratizare periodica; triajul bolnavilor la internare si n timpul spitalizarii pentru depistarea precoce a unor riscuri de infectie; controlul starii de sanatate a personalului de toate categoriile; evitarea aglomeratiilor, spitalizarii prelungite, abuzului de antibiotice; controlul periodic al nivelului si naturii contaminarii spatiilor, precum asistenta pacientilor, cu agenti patogeni; folosirea corecta a circuitelor pentru persoane si materiale; reglementarea cu caracter preventional al accesului vizitatorilor; asigurarea unor operatiuni corecte de pregatire si efectuarea sterilizarii instrumentarului si a altor materiale; pastrarea n rezerva a unor antibiotice cu spectru larg pentru interventia de urgenta n caz de infecti nosocomiala produsa de agenti rezistenti la antibioticele utilizate; preventia infectiilor nosocomiale este organizata si realizata prin programe de catre o comisie special organizata n fiecare unitate de asistenta medico-sanitara;

Masurile specifice si speciale bazate pe aplicarea antibioticelor, imunoglobulinelor si vaccinurilor au o utilizare limitata si numai la indicatiile specialistilor si dependent de situatia din populatia generala.

Combaterea n cazul mbolnavirilor de tip nosocomial se va efectua, cu caracter de urgenta: ancheta epidemiologica, interventii epidemiologice, clinice si cu laboratorul pentru depistarea si izolarea bolnavilor, raportarea va fi numerica dar urgenta; se vor institui masuri de protectie a celorlalti bolnavi, mai ales cei cu risc; se suspenda internarile; se desfasoara investigatii complexe pentru depistarea si corijarea cauzelor care au determinat mbolnavirile; se suspenda total sau partial, pe termene variate, activitatea serviciului, timp n care se vor efectua renovari si reprofilari; n cazul repetarii unor episoade epidemice, unitatea va fi desfiintata. Educatia si instructia personalului medico-sanitar va completa procesul de combatere.

Fig.1 Schema modurilor si cailor principale de transmitere n infectiile nosocomiale