TRIAJUL N STRUCTURILE PENTRU PRIMIREA URGENELOR

PROTOCOL DE PRACTIC MEDICAL

Ghid pentru efectuarea triajului pacienilor n structurile de primire a urgenelor

CUPRINS

PREFA............................................................................................................................................3 CONTRIBUII.....................................................................................................................................4 CAPITOLUL 1......................................................................................................................................7 CAPITOLUL 2......................................................................................................................................7 CAPITOLUL 3....................................................................................................................................10 CAPITOLUL 4....................................................................................................................................23 CAPITOLUL 5....................................................................................................................................25 LISTA DE ABREVIERI I PRESCURTRI...................................................................................26 BIBLIOGRAFIE.................................................................................................................................27

PREFA
Fr ndoial, aa cum este demonstrat n continuare, existena unui protocol de triaj adaptat realitilor structurilor de primire a urgenelor din Romnia a devenit o necesitate, iar elaborarea lui o prioritate pentru cei care au dorit s se implice n standardizarea asistenei medicale de urgen. Dar simpla elaborare a protocolului de triaj i eventual a unor postere nu este nici pe departe suficient pentru ca toi cei care l aplic s-l neleag la fel. Este nevoie deci de o dezvoltare a ideilor cuprinse n protocol, iar n unele cazuri de elaborarea unor modele sau chiar a unor exemple practice. Prezentul ghid ncearc s fac tocmai acest lucru, fr s aib ns pretenia unei lucrri exhaustive de tipul unui manual. El ncearc s sistematizeze noiunile i s le aduc mai aproape de nelesul celor care vor face triajul. Acesta este ns doar primul pas fcut pe drumul implementrii reale a unui protocol de triaj. Parcurgerea ghidului trebuie n mod necesar nsoit de explicaii, prezentri i mai ales exemplificri i chiar simulri fcute ntr-un cadru organizat i de ctre persoane care s fie abilitate s transmit mai departe mesajul real al protocolului. Acesta este singurul mod n care ne putem asigura c aplicarea acestui sistem de triaj va aduce o standardizare benefic, util i real n asistena medical de urgen romneasc.

CONTRIBUII
Ideea realizrii unui protocol romnesc de triaj i a unui ghid de implementare a acestui protocol a aprut pe parcursul desfurrii activitilor din programul de mbuntire a Sistemului Regional de Asisten Medical de Urgen REMSSy 4 finanat de ctre Guvernul Confederaiei Elveiene prin Agenia Elveian pentru Dezvoltare i Cooperare (SDC) i Ministerul Sntii Publice din Romnia. Acest program se implementeaz n Romnia nc din 1994, conform Acordului privind cooperarea tehnic gratuit semnat la 8 noiembrie 1995 ntre Guvernul Confederaiei Elveiene i Guvernul Romniei. ncepnd din anul 2003, Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS) a fost desemnat de ctre Agenia Elveian pentru Dezvoltare i Cooperare (SDC) ca agenie de implementare a programului Remssy. Desfurat n complementaritate cu componenta de urgen a celui de-al II-lea mprumut al Bncii Mondiale pentru Reforma Sistemului de Sntate din Romnia (component care se concentreaz pe dezvoltarea infrastructurii i dotarea cu echipamente a unitilor de urgen din 63 spitale judeene i de pediatrie), programul REMSSy 4 se axeaz pe 2 direcii majore: - dezvoltarea premizelor pentru asigurarea unei formri adecvate - de baz i continu n medicina de urgen, beneficiind n acest sens i de consultan tehnic internaional - creterea calitii serviciilor de urgen cu predilecie n cele 14 judete REMSSy (Alba, Arad, Arge, Bihor, Braov, Bucureti, Cluj, Constana, Iai, Mure, Neam, Prahova, Sibiu,Timi) prin dezvoltarea unui sistem eficient de asigurare a calitii la nivel local i naional. Eforturile depuse pentru susinerea dezvoltrii asistenei medicale de urgen n cadrul programelor REMSSy implementate n Romnia au beneficiat de colaborarea cu profesionitii din domeniu, crora, pe aceast cale le mulumim pentru sprijinul acordat. n luna august 2007, Comisia de Medicin de Urgen i Dezastre a MSP a constituit un grup de lucru pentru dezvoltarea i implementarea protocolului de triaj clinic in Romnia; n perioada august - noiembrie 2007 acest grup de lucru, cu sprijinul progarmului REMSSy 4 a elaborat materialul alturat.

Componena acestui grup de lucru a fost: Reprezentant Comisia de Medicin de Urgen i Dezastre a MSP Dr. Raed Arafat, Preedintele Comisiei, Subsecretar de Stat pentru medicin de urgen Coordonator grup de lucru: Dr. Hadrian Borcea, medic primar medicin de urgen, Coordonator UPU-SMURD Spitalul Clinic Judeean Oradea Secretar grup de lucru: Prica Constantin, As ef-UPU SMURD Spitalul Clinic Judeean Oradea Grupul de Lucru: Dr. Cristian Boeriu, medic primar ATI, UPU-SMURD Spital Clinic Judeean de Urgen Tg Mure Dr. Diana Cimpoieu, medic primar medicin de urgen, medic ef UPU Spital Clinic Judeean de Urgen Sf. Spiridon Iai As. med. Melania Cuvinean, asistent ef UPU Spital Clinic Judeean de Urgen Arad Dr. Mihai Grecu, medic primar medicin de urgen, medic ef UPU Spital Clinic Judeean de Urgen Timioara As. med. Paul Grigora, asistent UPU Spital Clinic Judeean de Urgen Sf. Spiridon Iai Dr. Luciana Rotaru, medic primar medicin de urgen, medic ef UPU Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova Dr. Nicolae Moldovan, medic primar medicin de urgen, medic ef SMURD Cluj Napoca Dr. Daniel Nour, medic primar medicin de urgen, medic ef UPU Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Cluj Napoca Dr. Monica Puticiu, medic primar medicin de urgen, medic ef UPU Sp. Clinic Judeean de Urgen Arad Dr. Alina Petric, medic rezident Spital Clinic Judeean Timioara As. Med. Vass Hajnal, asistent ef UPU-SMURD Spital Clinic Judeean de Urgen Tg Mure Asistena tehnic:

Ec. Simona Haraga, coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar - Principii generale n elaborarea i implementarea ghidurilor de practic Dr. Dana Burduja, Coordonator Componenta Calitate Program REMSSy 4, CPSS

CAPITOLUL 1 CE NSEAMN TRIAJUL N PRACTICA MEDICAL

Triajul este un sistem de evaluare i clasificare a pacienilor care se prezint n structurile de primire a urgenelor n vederea stabilirii prioritii i a nivelului de asisten medical necesar.

CAPITOLUL 2 STUDIU COMPARATIV AL MODELELOR DE PROTOCOALE DE TRIAJ

De-a lungul evoluiei triajului, au fost folosite diferite scale. Iniial sistemul cel mai frecvent folosit, a fost cel cu 3 nivele care includea urmtoarele clase de triaj: resuscitare, critic i nonurgent (ENA 1997). Pacienii sunt ncadrai ca resuscitare dac au o problem care le pune viaa sau integritatea corporal n pericol imediat. Pacienii ncadrai ca i critici sunt aceia care necesit ngrijire imediat dar care pot atepta pn la cteva ore dac este necesar. Pacienii nonurgeni au probleme ce necesit atenie dar timpul nu este un factor critic. Pe msur ce departamentele de urgen i sistemul de asisten medical au continuat s se modifice, valoarea acurateei sistemelor de triaj existente a fost cercetat ndeaproape. Aceast cercetare a ajuns la concluzia c modelele tradiionale de triaj au fost inadecvate. n particular medicina de urgen i coordonatorii asistentelor de urgen au pus la ndoial sigurana i validitatea sistemului de triaj cu o scal de 3 nivele folosit n majoritatea departamentelor de urgen din SUA. Definiiile termenilor resuscitare, critic i nonurgent sunt neclare, neuniforme i sunt adesea dependente de spital i de asistente. Ca urmare a acestor studii au fost elaborate scalele de triaj cu 5 nivele. Scala de triaj Australian - Asiatic (ATS), un sistem dezvotat n Australia, a fost folosit n toat Australia i Noua Zeeland nc de la nceputul anilor 1990. Australian Council on Healthcare Standards a adoptat ATS ca o baz de evaluare n departamentul de urgen i ca i calitate a ngrijirii medicale, iar evaluarea triajului reprezint subiectul unor recenzii regulate. The Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) a fost creat n 1995 de un grup de medici de urgen canadieni. The National
7

Emergency Nurses Affiliation, Inc. (NENA) and The Canadian Association for Emergency Physicians (CAEP) au sprijinit CTAS ca fiind standardul naional pentru triajul din departamentele de urgen. CTAS reprezint o scal cu 5 nivele ce ia n considerare acuza principal i conine descrieri detaliate ale condiiilor cuprinse n fiecare nivel de triaj. CTAS i ATS au mai multe similitudini dect diferene. Ambele descriu cele mai frecvente prezentri, conin liste cu exemple de diagnostice santinel i specific timpii pn la evaluarea de ctre medic. Principala diferen se refer la CTAS, ce conine o descriere mai detaliat a evalurii severitii pacienilor cu aceeai prezentare, utilizeaz scale de durere, i specific timpul pn la evaluarea de ctre asistenta de triaj. Tabel 1. Comparaie CTAS/ATS CTAS Numrul de nivele 5 Timpul pn la 10 min triaj Timpul pn la Conform triajului evaluarea de iniial ctre asistent Timpul pn la Imediat, 15, 30, evaluarea de 60, 120 ctre medic min Scala de durere Cu 10 nivele Pediatrie Utilizare de scale ( parametrii specifici vrstei) Definiii ale Specificate pentru severitii astm, pentru aceleai TCC, durere, condiii, durere la diferite nivele toracic, traumatisme oculare Prezentri Da frecvente Diagnostic Da santinel ATS 5 Nespecificat Nespecificat Imediat, 15, 30, 60, 120 min N/A Nespecificai Nespecificate

Da Da

Estimarea ratei internrilor Materiale didactice de implementare

Specificat

Da. Detalii pentru fiecare element al scalei de triaj

Definit, utiliznd datele actuale, din mai multe spitale Da. Fr detalii. Suport video

Sistemele de triaj cu 5 nivele au fost de asemenea implementate n Marea Britanie i Canada. The Manchester Triage Scale este utilizat n Marea Britanie i folosete o fi de prezentare preformat. Asistentele trebuie iniial s identifice principala acuz a pacientului i apoi s aleag una din cele 52 de tipuri de fi pentru a efectua un interviu structurat i apoi s atribuie un nivel de triaj de la 1 (ngrijire medical imediat) la 5 (ngrijire medical n decurs de 4 ore). Sistemul a fost sprijinit de ctre Accident and Emergency Nurses Association. Asupra sistemului Manchester s-au efectuat cercetri limitate. ESI este o scal cu 5 nivele creat de medicii de urgen Richard Wuerz i David Eitel n SUA. Cei doi au considerat c rolul principal al triajului n departamentul de urgen este de a facilita prioritatea pacienilor bazat pe starea lor de urgen. Asistenta de la triaj determin prioritatea prin ntrebarea: Cine ar trebui s fie vzut primul?. Doctorii Wuerz i Eitel au realizat c atunci cnd mai muli pacieni cu maxim prioritate sunt prezeni simultan, aceast ntrebare se transform n Ct de mult poate fiecare s atepte?. ESI a fost creat n jurul unui model conceptual al triajului n departamentele de urgen. n plus fa de ntrebarea Cine ar trebui s fie vzut primul? asistentele de la triaj folosesc ESI pentru a lua n calcul i ce resurse sunt necesare pentru parcursul pacientului n departamentul de urgen. ESI menine fundamentul tradiional al urgenei pacientului i apoi ncearc s realizeze un obiectiv secundar, nu doar sortarea pacienilor ci i direcionarea pacienilor: trimiterea pacientului corespunztor ctre resursele corespunztoare, n locul potrivit i la timpul potrivit. Medicii urgentiti i asistentele din SUA i Canada au efectuat cteva studii de cercetare n care a fost evaluat sigurana i validitatea ESI. ESI a fost direct comparat cu triajul convenional cu 3 nivele i cu CTAS cu 5 nivele. Ca i scala Australian-Asiatic, Canadian i din Marea Britanie, triajul ESI are de asemenea 5 nivele. Totui este diferit att ca abordare conceptual ct i ca

aplicaie practic. Ideea de baz a scalei de triaj din Australia, Canada si UK este c scopul triajului este s determine ct de mult un pacient poate s atepte pn primete ngrijiri medicale n departamentul de urgen. Definiii clare ale timpului pn la evaluarea medicului sunt parte integrant a ambelor algoritmuri. Aceasta reprezint diferena major ntre ESI, CTAS i ATS. ESI nu definete intervalele de timp de ateptare pn la evaluarea medicului. ESI este unic i prin faptul c cere asistentei de la triaj s anticipeze nevoile de resurse (de exemplu testele diagnostice i procedurile), n plus fa de acuitate, pentru a determina o categorie de triaj pentru pacienii cu afeciuni mai puin severe. Unul dintre beneficiile ESI este identificarea rapid a pacienilor ce necesit atenie imediat. Prim planul triajului ESI este reprezentat de sortarea rapid a pacienilor n condiiile unor resurse limitate. Triajul ESI reprezint o sortare rapid n 5 grupuri cu diferene clinice semnificative n funcie de nevoile de resurse i deci, i de nevoile operaionale asociate. Folosirea ESI pentru sortarea rapid poate duce la mbuntirea fluxului de pacieni din departamentul de urgen. Odat ce a fost atribuit o categorie ESI, pacientul poate fi direcionat ctre o evaluare mai complet, nregistrare, tratament iniial sau ateptare bazat pe acuitatea i nevoile de resurse presupuse. Alte beneficii ale ESI includ diferenierea pacienilor ce nu necesit a fi vzui n departamentul de urgen principal dar pot fi vzui n siguran i mai eficient n zonele de tratament imediat. Asistentele care au folosit programul ESI au raportat c acesta faciliteaz comunicarea pacienilor mai eficient dect scala de triaj cu 3 nivele folosit anterior. ESI a fost de asemenea folosit ca i baz pentru protocoalele departamentelor de urgen ce se adreseaz categoriilor specifice de pacieni. El este util i pentru stabilirea momentului cnd e necesar redirecionare ambulanelor.

CAPITOLUL 3 PROTOCOLUL ROMNESC DE TRIAJ

3.1 Rolul triajului
10

Numrul pacienilor care se prezint n departamentele de urgen este n continu cretere, iar capacitatea acestora de a asista pacienii cu afeciuni acute este constant. Din acest dezechilibru s-a nscut necesitatea utilizrii unui sistem care s permit sortarea rapid i eficient a pacienilor, astfel nct acetia s beneficieze de o alocare corect a resurselor disponibile n funcie de afeciunile pentru care se prezint n serviciul de urgen. Triajul este modalitatea transparent de prioritizare a accesului pacienilor la ngrijiri (investigaii, diagnostic, tratament). De ce necesitatea unui protocol naional? Structurile pentru primirea urgenelor din cadrul spitalelor din Romnia sunt caracterizate printr-o aparent inomogenitate structural, funcional i din punct de vedere al resurselor umane i materiale. n condiiile unei legislaii, a unei pregtiri profesionale a personalului i a unei dotri relativ similare, inomogenitatea este determinat de detalii care ns pot deveni semnificative i chiar pot periclita, n anumite situaii, calitatea actului medical. Pentru a asigura o ngrijire uniform a pacienilor indiferent de locul unde acetia se prezint n vederea asistenei medicale de urgen este necesar standardizarea condiiilor pe care aceti pacieni le vor ntlni n aceste uniti. n cadrul acestei standardizri, instituirea la nivel naional a unui protocol de triaj va permite att crearea unui standard de prioritizare a pacienilor i de alocare a resurselor, dar, n acelai timp va impune n rndul pacienilor noiunea de ateptare justificat supravegheat. Ateptarea este sau poate deveni cel mai suprtor element, pe care anumii pacieni l accept cu mult greutate, fiind generator de situaii conflictuale i dificil de soluionat. Odat ce aceast ateptare (aleatorie ca i durat) se transform ntr-un interval de timp limitat, cuantificat i mai ales justificat, treptat i percepia pacienilor i familiilor acestora se va modifica n sensul unei acceptri mai facile.

3.2 Unde se efectueaz triajul Triajul se efectueaz n zona special amenajat pentru acest scop, conform prevederilor legale n vigoare. Aria de triaj poate avea configurri i amenajri diferite n funcie de spaiul care st la dispoziia unitii sanitare respective. Elementele definitorii ale

11

acestui spaiu sunt: amplasarea la intrarea n acea parte a instituiei care a fost desemnat pentru gestionarea urgenelor, evidena tuturor pacienilor precum i un control strict al accesului catre zonele specifice de diagnostic i tratament al tuturor acelor pacieni care se prezint pentru acordarea asistenei medicale de urgen. 3.3 Cnd se efectueaz triajul Triajul se face n momentul prezentrii pacientului n structura de primire a urgenelor. Se definesc mai jos urmtorii parametrii: - Momentul n care pacientul a intrat n structura de primire a urgenelor ora prelurii (de ctre asistentul de triaj). - Momentul prelurii pacientului ntr-una dintre zonele de tratament ora primului consult medical. n cazul prezentrii simultane a mai multor pacieni n structura de primire a urgenelor sau n orice alt situaie deosebit, asistentul de triaj va solicita sprijinul celui de-al doilea asistent de triaj. Recomandare: Timpul mediu de triaj nu trebuie s fie mai mare de 2 minute pentru un pacient. 3.4 Cine efectueaz triajul Triajul pacienilor care se prezint n structurile de primire a urgenelor este necesar tocmai n acele momente dificile n care numrul prezentrilor depete resursele umane i materiale. Alocarea unui medic pentru a efectua aceast procedur este considerat ca fiind o risip de resurse; n plus medicul va fi ntotdeauna tentat s consulte mai amnunit pacientul. Aceasta duce inevitabil la prelungirea timpului n care ceilali pacieni vor avea primul contact cu personalul medical. Din aceste motive n majoritatea situaiilor n care s-a decis aplicarea unui protocol de triaj cu 5 nivele de prioritate, cadrul medical desemnat pentru efectuarea triajului a fost un asistent medical. Asistentul medical de triaj: asistentul medical cu pregtire specific, cu experien i abiliti corespunztoare. Rolul, abilitile i responsabilitile asistentului de triaj: - Abilitatea de a recunoate pacientul bolnav versus nonbolnav.
- Abilitatea de a anticipa i a avea planuri de rezolvare pentru

diferite situaii care pot s apar.

12

- Abiliti interpersonale i de comunicare (soluionarea

conflictelor, luarea deciziilor, etc).

- ndemnarea spre prioritizare excelent. - Capacitate de gndire critic.

- Abiliti de organizare. - Flexibilitate, adaptabilitate.

- Capacitate de adaptare la stres.

- Rolul de model. - Tact. - Rbdare. - Cunoaterea ROI; Asistentul de triaj trebuie s aud nu doar ce relateaz pacientul ci i informaiile primite n acelai timp de la alte surse. Fiecare structur de primire a urgenelor va asigura minim 2 asisteni de triaj pe tur; intervalul de timp maxim continuu pentru un asistent n serviciul de triaj este de 6h. Acesta este considerat ca fiind intervalul pe durata cruia un asistent medical poate efectua triajul pacienilor n condiii optime. Dup stabilirea nivelului de prioritate, pacientul va fi preluat n zona de tratament care i-a fost alocat de ctre asistentul de triaj. n situaii deosebite (imposibilitatea ncadrrii ntr-un nivel de triaj, conflicte, etc.) asistentul de triaj poate solicita sprijinul medicului responsabil de tur. 3.5 Algoritmul de triaj Nivelul de triaj: Cuprinde toi pacienii care prezint acelai grad de prioritate n funcie de gravitatea i/sau caracterul acut al patologiei lor i de resursele necesare.

Nivel I RESUSCITARE (cod rou): o Pacientul care necesit ACUM intervenie salvatoare de via.
13

o Timpul maxim de preluare n zona de tratament: 0 minute Tabel 2. Intervenii salvatoare de via: INTERVENII SALVATOARE DE VIA Ci aeriene/ respiraie Ventilaie pe masc i balon Susinere avansat a cilor aeriene Rezolvarea chirurgical a cii aeriene Ventilaie de urgen CPAP (cu presiune pozitiv continu) Ventilaie de urgen BiPAP (cu presiune pozitiv pe dou nivele) Manevra Heimlich Defibrilare Cardioversie de urgen Pacing extern Decompresia pneumotoraxului sufocant Pericardiocenteza Toracotomie de urgen Compresiuni toracice externe NU SE CONSIDER INTERVENII SALVATOARE DE VIA Administrarea de oxigen - pe masc facial - pe canul nazal

Terapie electric Proceduri

Monitorizarea cardiac Testele diagnostice: -electrocardiogram -teste de laborator -ecografie -CT sau ecografie FAST n traum

Intervenii Resuscitare volemic hemodinamice cu fluide i.v Administrare de snge Controlul sngerrilor majore Medicamente Naloxone

-linie i.v -linie i.v pentru administrarea medicaiei Aspirin

14

Glucoz 33% Dopamin Atropin Adenozin Adrenalin

Nitoglicerin i.v. Antibiotice Heparin Analgetice Beta-agoniti pe cale inhalatorie

Se ncadreaz la acest nivel i pacienii care prezint una sau mai multe dintre urmtoarele situaii clinice : pacient intubat, apneic, fr puls, detres respiratorie sever, SaO2<90%, modificri acute ale statusului mental, incontient*. * Starea de incontien este definit astfel: - pacientul nu vorbete i nu execut comenzile (modificare acut) I/SAU - pacientul nu rspunde la stimuli sau rspunde doar la stimuli dureroi Exemple de situaii de nivel I: - Stopul cardiorespirator - Insuficiena respiratorie sever - SpO2<90% - Pacienii sever traumatizai care nu rspund la stimuli verbali - Pacienii cu supradozaj medicamentos i FR<6resp/min - Insuficiena respiratorie sever cu respiraii agonice sau gasping - Bradicardie sever sau tahicardie cu semne de hipoperfuzie - Pacienii cu traumatisme care necesit resuscitare volemic imediat - Pacieni cu durere toracic, palizi, cu transpiraii profuze, TA<70mmHg (determinat anterior prezentrii) - Puls slab filiform, FC<30 - Copil hiporeactiv, obnubilat, letargic - Pacient areactiv cu halen etanolic - Hipoglicemie cu alterarea statusului mental Nivel II CRITIC (cod galben) o Pacientul care prezint o situaie cu risc major sau status mental alterat (modificare acut) sau orice durere intens sau discomfort major

15

o Timpul maxim de preluare n zona de tratament: 10 minute Situaii cu risc major: - starea clinic ce se poate deteriora rapid sau necesit tratament imediat - afectarea grav a strii funcionale sau a structurii unui organ sau a unui segment anatomic - acele situaii pentru care ocupm i ultimul pat liber Durere sever: apreciat clinic sau de ctre pacient ca fiind mai mare de 7 pe scala analog vizual a durerii (0-10) Status mental alterat: GCS = 6-14 Discomfort major: poate fi fizic sau psihologic (victima violenei domestice, abuz etc) n cazul copiilor cu vrste mai mici de 36 de luni, se va lua n considerare i urmtorul criteriu: VRSTA TEMPERATURA NIVEL DE TRIAJ 0 1 28 zile Febr peste 38 C Cel puin nivel 2 1 3 luni Febr peste 380 C Se consider cel puin nivel 2 0 3 36 luni Febr peste 39 C Se consider cel puin nivel 3 Tabel 3. Exemple de situaii de nivel II SISTEM Abdomen EXEMPLE/DIAGNOS TIC Durere abdominal la vrstnic Sngerare GI Deshidratare Tahicardie, hematemez, melen, rectoragie Vrsturi incoercibile Semne vitale stabile, Durerea toracic constant sau intermitent Durere + absena
16

SEMNE/SIMPTOM E Durere sever, semne vitale stabile

Cardiac

Durere toracic

Ocluzie arterial

acut Istoric de angioplastie cu durere toracic Revrsat pericardic Endocardit infecioas Pacieni imunocompromii: pacieni oncologici, transplant (post transplant sau pe list de ateptare) Torsiune testicular Insuficien renal acut Sarcin ectopic

pulsului distal Semne vitale stabile Durere toracic i dispnee Istoric de valvulopatii, abuz de droguri etc Pot avea sau nu febr

General

Genitourinar

Instalare brusc a durerii testiculare Imposibil de dializat Test de sarcin pozitiv, durere sever in etajul abdominal inferior Sngerare genital i tahicardie cu tensiune arterial stabil

Ginecologic

Avort spontan

Sntate mintal

Neurologic

Combativ, ostil, isteric Tentativ de suicid Etilism acut cu traum Abuz sexual Suspiciune de meningit

Cefalee, febr, letargie

17

Accident vascular cerebral Pacient contient cu convulsii recente Vom, diaree, imposibilitate de a mnca Criza de astm Broniolita acut

Deficite motorii sau de vorbire acut instalate Convulsii Turgor cutanat diminuat, letargie, depresia fontanelei Dispnee, btaia aripilor nazale i/sau tiraj intercostal, subcostal, balans toraco-abdominal, micare de piston a capului Cefalee, febr, letargie, bombarea fontanelei Disfagie, hipersalivaie Dispnee sever Dispnee sever

Pediatric

Suspiciune de meningit Respirator Epiglotit acut Astm sever Revrsate pleurale Pneumotorax spontan Traum Accident cu pierderea tranzitorie a contienei

Instalarea subit a dispneei severe Istoric de traumatism cranian

Al 6-lea sim: pe baza experienei i a cunotiinelor acumulate, asistentul de triaj poate s prevad agravarea strii pacientului fr s o poat documenta n acel moment! Nivel III URGENT (cod verde)
18

o Pacientul cu funcii vitale stabile dar care necesit 2 sau

mai multe dintre resursele definite mai jos o Timpul maxim de preluare n zona de tratament: 30 minute nainte de clasificarea pacientului n nivelul III, asistentul de triaj trebuie s determine semnele vitale i s decid dac sunt n limite normale pentru vrsta pacientului. Dac semnele vitale sunt n afara parametrilor acceptai, asistentul de triaj trebuie s ia n considerare reclasificarea pacientului la o categorie superioar. Semnele vitale utilizate sunt: pulsul, frecvena respiratorie, tensiunea arterial i saturaia n oxigen, i pentru orice copil cu vrsta mai mic de trei ani, temperatura. Tabel 4. Valorile semnelor vitale care necesit rencadrarea pacientului ntr-o categorie superioar de triaj (nivel I sau II) VRSTA < 3 luni 3 luni - 3 ani 3 - 8 ani > 8 ani FC > 180 > 160 > 140 > 100 FR > 50 > 40 > 30 > 20 SAO2 < 92 %

Reevaluarea pacientului Se face n cazul n care timpul de preluare n zona de tratament este mai mare de 15 min sau apar modificri semnificative n starea pacientului, ceea ce presupune reluarea integral a algoritmului de triaj. Definirea resurselor Resursele sunt acele intervenii care presupun evaluarea sau efectuarea unei proceduri ce necesit mai mult timp din partea personalului medical din urgen i/sau care implic personal din afara departamentului de urgen. Resursele ce necesit un timp ndelungat (administrarea medicaiei intravenos, inseria unui dren toracic etc) sau care necesit personal sau resurse din afara departamentului de urgen (radiografii, consult chirurgical) cresc durata de staionare a pacientului n departamentul de urgen i
19

indic gradul de complexitate; de aceea categoria de triaj va fi una superioar. Esena acestei pri a algoritmului este diferenierea pacienilor cu patologie mai complex de cei cu probleme mai simple. Din punct de vedere al numrului de resurse, conteaz utilizarea unor resurse diferite i nu fiecare test de laborator sau radiografie n parte (de exemplu: hemoleucograma, electroliii sau testele de coagulare reprezint o resurs; hemoleucograma i radiografia toracic reprezint dou resurse). Tabel 5. Exemple generale de resurse RESURSE Teste de laborator (snge, urin) EKG Radiografii, CT, RMN, ecografie, angiografie Fluide i.v (reumplere volemic) Administrarea medicamentelor i.v, i.m sau prin nebulizare Consulturi de specialitate Procedurile simple (ex: sondajul vezical, sutura unei plgi etc) se consider o singur resurs Procedurile complexe (de exemplu, care necesita i sedarea pacientului contient) se consider dou resurse NU SUNT CONSIDERATE RESURSE Anamneza sau examenul fizic (inclusiv tueul rectal sau vaginal) Abordul venos periferic Medicaie per os Profilaxia antitetanic Prescrierea unei reete Consultul telefonic Toaleta i pansamentul simplu al unei plgi Imobilizarea provizorie

Tabel 6. Exemple de apreciere a numarului de resurse*: NR. DENUMIRE CRT. 1. Determinri sanguine i urinare 2. Radiografii (inclusiv cu substan NUMR DE RESURSE 1 1
20

3. 4.

5. 1 6. 1 7. 1 8. 1 9. 1 10 1 . 11 Administrarea de medicamente 1 . intraosos 12 Sutura plgilor 1 . 13 Pansamentul i toaleta plgilor 1 . 14 Imobilizarea unei fracturi, luxaii 1 . 15 Drenajul toracic 2 . 16 Accesul venos central 2 . 17 Lavajul peritoneal 1 . 18 Sondajul urinar 1 . 19 Igienizarea pacientului 1 . *Se poate adapta la nivel local n funcie de specificul fiecrei uniti sanitare (ex: structura pavilionar, calificarea personalului, dotare cu echipamente etc) Nivel IV NON-URGENT (cod albastru) o Pacientul care prezint funcii vitale stabile i necesit o singur resurs dintre cele definite anterior (la Nivelul III) o Timpul maxim de preluare n zona de tratament: 60 minute.

de contrast sau incidene speciale) Ecografie Tomografie computerizat (inclusiv cu substan de contrast) ECG Spirometrie Consult de alt specialitate Instituirea unei perfuzii Administrarea de medicamente iv Administrarea de medicamente im

1 1

21

Reevaluarea pacientului Se face n cazul n care timpul de preluare n zona de tratament este mai mare de 30 min sau apar modificri semnificative n starea pacientului, ceea ce presupune reluarea integral a algoritmului de triaj. Nivel V CONSULT (cod alb) o Pacientul care nu necesit asisten medical de urgen i nici una dintre resursele definite mai sus (la nivelul III) o Persoane care se prezint pentru unul dintre motivele de mai jos: vaccinare caz social fr acuze clinice probleme clinico-administrative (certificate medicale, reete, etc) o Timpul maxim de preluare n zona de tratament: 120 minute. n vederea evitrii supraaglomerrii structurii de primire a urgenelor, n zona de triaj se pot efectua anumite manevre i gesturi medicale, care s permit rezolvarea rapid a cazurilor.

22

CAPITOLUL 4 ALGORITMUL DE TRIAJ

23

24

CAPITOLUL 5 EVALUAREA UTILIZARII PROTOCOLULUI DE TRIAJ

Parametrii de monitorizare i evaluare Precizia categoriilor de triaj apreciate de asistenta de triaj Ratele de supra i sub evaluare a nivelului de triaj Procentul cazurilor cu evoluie nefavorabil datorit triajului incorect Timpul mediu de ateptare pentru fiecare categorie de triaj Procentul pacienilor cu timpul de ateptare mai mare dect cel recomandat pentru fiecare categorie de triaj Procentul de pacieni din nivelurile 4 i 5 care sunt internai n spital

25

LISTA DE ABREVIERI I PRESCURTRI

ATS Australasian Triage Scale Ventilaie mecanic cu presiune pozitiv pe 2 BiPAP nivele BM Banca Mondial Canadian Association for Emergency CAEP Physicians Ventilaie mecanic cu presiune pozitiv CPAP continu CPSS Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate CT Computer Tomograf CTAS Canadian Triage and Acuity Scale EKG Electrocardiograma ENA Emergency Nurses Association ESI Emergency Severity Index FAST Focussed Assesment Sonography for Trauma FC Frecvena Cardiac FR Frecvena Respiratorie GCS Glasgow Coma Scale GI Gastro Intestinal i.m. Intramuscular i.v. Intravenos MSP Ministerul Sntii Publice N/A Nu se aplic NENA National Emergency Nurses Affiliation REMSS Rehabilitation of the Emergency Medical y Services System ROI Regulament de Ordine Interioar SaO2 Saturaie arterial a oxigenului SDC Swiss Development and Cooperation Agency SMUR Serviciul Mobil de Urgen, Reanimare i D Descarcerare TA Tensiune arterial TCC Traumatism cranio cerebral UPU Unitate de Primire a Urgenelor

26

BIBLIOGRAFIE
1. Beveridge R, Clarke B, Janes L, Savage N, Thompson J, Dodd G, et al. Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale: implementation guidelines. Can J Emerg Med 1999; 1(3 suppl):S2-28. 2. Beveridge R. CAEP Issues. The Canadian Triage and Acuity Scale: a new and critical element in health care reform. Canadian Association of Emergency Physicians. J Emerg Med 1998;16:507-11. 3. Beveridge R, Ducharme J, Janes L, Beaulieu S, Walter S.Reliability of the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale: inter-rater agreement. Ann Emerg Med 1999;34(2):155-9 4. Beveridge RC, Ducharme J: Emergency department triage and acuity: development of a national model (Canada) (abstract). Acad Emerg Med 1997;4:475-476 5. Brillman JC, Doezema D, Tandberg D, et al: Triage: limitations in predicting need for emergent care and hospital admission. Ann Emerg Med 1996;27:498-500 6. Cater Sloan, Raymond Pong, Vic Sahai, Robert Barnett, Mary Ward, Jack Williams Triage practices and procedures in Ontarios Emergency Departaments, a report to the steering committee, triage in Ontario, march 2005 7. Derlet RW, Nishio DA: Refusing care to patients who present to an emergency department. Ann Emerg Med 1990;19:262-267. 8. Derlet RW, Kinser D, Ray L, et al: Prospective identification and triage of nonemergency patients out of an emergency department: a 5-year study. Ann Emerg Med 1995;25:215-223. 9. Eitel, D.R., Travers, D. A., Rosenau, A., Gilboy, N., & Wuerz, R. C. The emergency severity index version 4 . Implementation Handbook. AHRQ Publication No. 05-0046-2. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. May 2005. 10. Fernandes CMB, Wuerz RC, Clark S, et al: How reliable is emergency department triage? Ann Emerg Med 1999; in press. 11. Johnson LA: Triage: limitations and opportunities. Ann Emerg Med 1996;28:372-373. 12. Lowe RA, Bindman AB, Ulrich SK, et al: Refusing care to emergency department patients:evaluation of published triage guidelines. Ann Emerg Med 1994;23:286-293.

27

13. Manos D, Petrie DA, Beveridge RC, Walter S, Ducharme J. Inter-observer agreement using the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale. Can J Emerg Med 2002;4(1);16-22. 14. Murray MJ, Levis G. Does triage level (Canadian Triage and Acuity Scale) correlate with resource utilization for emergency department visits? [abstract]. Can J Emerg Med 2004;6(3):180. 15. Michael Murray, Michael Bullard, Eric Grafstein, for the CTAS and CEDIS National Working Groups - Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale Implementation Guidelines 16. Manchester Triage Group. (1997). Emergency triage. Plymouth, UK: BMJ Publishing Group. 17. Report to the National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation R & D (NCCSDO) January 2004 Reducing Attendances and Waits in Emergency Departments 18. Stenstrom R, Grafstein E, Innes G, Christenson J. Real-time predictive validity of the Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) [abstract]. Acad Emerg Med 2003;10(5):512. 19. Simon HK, Ledbetter DA, Wright J: Societal savings by "fast tracking" lower acuity patients in an urban emergency department. Am J Emerg Med 1997;15:551-554. 20. SAEM Ethics Committee: Ethics of emergency department triage. Acad Emerg Med 1995;2:990-995 21. Waldrop RD, Harper DE, Mandry C: Prospective assessment of triage in an urban emergency department. South Med J 1997;90:1208-1212. 22. West TD, Pitzer SA: Improving quality while managing costs in emergency medicine. J Health Care Finance 1997;24:17-29. 23. Worster A, Gilboy N, Fernandes CM, Eitel D, Eva K, Geisler R, Tanabe P. Assessment of inter-observer reliability of two fivelevel triage and acuity scales: a randomized controlled trial. Can J Emerg Med 2004;6(4):240-5 24. Warren D, Jarvis A, Leblanc L; and the National Triage Task Force members. Canadian Paediatric Triage and Acuity Scale: implementation guidelines for emergency departments. Can J Emerg Med 2001;3 (4 suppl):S1-27 25. Williams RM: The costs of visits to emergency departments. N Engl J Med 1996;334:642-646. 26. Williams RM: Triage and emergency department services (editorial). Ann Emerg Med 1996;27:506-508.

28

Wuerz RC, Fernandes CMB, Alarcon J, et al: Inconsistency of emergency department triage. Ann Emerg Med 1998;32:431435.
27.

29