Evaluarea Bolnavului Chirurgical

EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL
SEF LUCRARI DR. DAN VINTILA
I.
EXAMENUL CLINIC GENERAL FOAIA DE OBSERVAIE RISCUL ANESTEZICO CHIRURGICAL ANESTEZICO-CHIRURGICAL CHIRURGIA ELECTIV C RURG CHIRURGIA DE URG URGEN PREGTIREA PREOPERATORIE PROPRIU-ZIS NGRIJIRI POSTOPERATORII PROBA CLINIC DE EXAMEN N CHIRURGIE
II. II
III. III
IV. V.
V.
VI.
VII.
I. EXAMENUL CLINIC GENERAL FOAIA DE OBSERVAIE
I. EXAMENUL CLINIC GENERAL - FOAIA DE

OBSERVAIE
Dezvoltarea tehnicilor de anestezie-terapie intensiv i a celor chirurgicale a permis o lrgire a indicaiilor operatorii ca i mrirea numrului de bolnavi ce pot suporta o intervenie. Evaluarea bolnavului, adic stabilirea riscului anestezico-chirurgical, a indicaiei momentului operator i a interveniei reprezint o etap extrem de important pentru prognosticul i evoluia ulterioar a pacientului. La baza acestei cuantificri a strii biologice i psihice a bolnavului st examenul clinic general dublat de explorri paraclinice mai mult sau mai paraclinice, puin complexe, limitate n general de dotarea seciei respective. Este reprezentat de un sumar de manevre standardizate, care au rolul de a decela afeciunile trecute i prezente ale unui bolnav n scopul p p formulrii unui diagnostic, prognostic i schem terapeutic; se realizeaz prin: anamnez (interogatoriul), inspecie, palpare, percuie i ascultaie. Dezvoltarea tehnicii medicale exercit o presiune crescnd asupra examinrii clinice (tinznd s exclud diverse etape, manevre); totui, examenul clinic rmne la baza evalurii oricrui bolnav. Concretizarea examenului clinic general este foaia de observaie. Aceasta reprezint un act medical, clinic (centralizeaz datele clinice i paraclinice despre un medical bolnav), tiinific (st la baza cercetrii medicale) i juridic (prob n justiie n cazurile litigioase).
I. EXAMENUL CLINIC GENERAL - FOAIA DE OBSERVAIE ESTE FORMAT DIN MAI MULTE PRI:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
datele personale, anamneza, examenul clinic obiectiv, examenul local, explorrile paraclinice, diagnosticul, intervenia chirurgical, evoluia, tratamentul, epicriza.
I.2. ANAMNEZA
Interogatoriul, discuia cu bolnavul, are n vedere precizarea datelor generale (numele i prenumele i d l l ( l i l bolnavului, domiciliul, codul numeric personal, vrsta, vrsta profesia) precum i a datelor subiective care au determinat prezentarea la medic i internarea. Toate informaiile p primite trebuie apreciate n funcie de importana lor pentru diagnostic i terapeutic Aceast parte a foii de observaie este structurat astfel: motivele internrii, antecedentele heredo-colaterale, antecedentele personale fiziologice i patologice, diii d i i
I.2. ANAMNEZA - MOTIVELE INTERNRII

cuprind totalitatea simptomelor ce determin bolnavul s se prezinte la medic, se va ncerca ierarhizarea simptomatologiei (dup simptomul dominant), succesiunea i dominant) evoluia acesteia (de ex.: pentru durere se va preciza sediul, iradierea, iradierea momentul apariiei, intensitatea, apariiei intensitatea durata, periodicitatea, fenomene nsoitoare etc.);
I.2. ANAMNEZA - ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE

se va ncerca depistarea afeciunilor cu agregare familial (cancer mamar, neoplazii ale tubului digestiv, digestiv boala ulceroas etc.); etc ); sunt de asemenea importante identificarea bolilor care se pot constitui n factori de risc anestezico chirurgicali anestezico-chirurgicali (de ex : afeciunile cardiace la rudele de gradul I ex.: cardiopatia ischemic cronic, hipertensiunea arterial esenial etc.)
I.2. ANAMNEZA - ANTECEDENTELE

PERSONALE FIZIOLOGICE se vor nota: menarha (momentul primei menstruaii), ciclul menstrual (durat, periodicitate), numrul de sarcini - nateri, avorturi provocate sau/i spontane / i aceste date sunt importante deoarece riscul unei intervenii este mult mai mare n sarcin, iar deseori, deseori ciclurile menstruale dureroase sunt confundate cu o suferin apendicular;
I.2. ANAMNEZA - ANTECEDENTELE

PERSONALE PATOLOGICE
de importan major sunt h d oi t j t hepatitele virale (HVB HVC tit l i l (HVB, HVC, HVD) bolnavii cu antecedente bogate cu multiple intervenii chirurgicale, chirurgicale tratamente injectabile i mai ales transfuzii ales, cu snge i preparate de snge (mas eritrocitar, plasm, etc.) pot fi purttori de virusuri hepatitice sau/i HIV fr a fi diagnosticai anterior bolile cronice respiratorii (bronita cronic, astmul bronic, BPOC etc.), cardiace (hipertensiune arterial, insuficien cardiac, valvulopatii, etc.), hepatice (insuficien hepatic n d l i cadrul cirozei), renale (insuficien renal cronic) i) l (i fi i l i ) determin riscuri suplimentare importante n cazul unei intervenii chirurgicale operaiile anterioare pe abdomen, prin sindromul abdomen aderenial pe care l determin, pot contraindica anumite tehnici chirurgicale (laparoscopia) sau pot indica un g (ocluzie intestinal pe bride aderene p i diagnostic ( postoperatorii)
I.2. ANAMNEZA - CONDIII DE VIA I MUNC

fumatul (numrul d igri cu sau fr filtru, consumul f l( l de i i f fil l zilnic i perioada de timp - factor de risc pentru cancerul pulmonar, insuficien respiratorie cronic) consumul de alcool (exprimat n grame alcool 100% pe zi sau sptmn - afectare hepatic) droguri i h l t ii sau i j t bil etc. d i inhalatorii injectabile t trebuie evideniate condiiile propriu-zise de munc: mediu cu pulberi (mineri, forjori, agricultori), (mineri forjori agricultori) substane alergice (estori, combinate chimice, etc.), expunerea la substane carcinogene (azbest, gudroane etc.) obiceiurile alimentare ultimele tratamente medicamentoase efectuate
I.2. I 2 ANAMNEZA- ISTORICUL BOLII

surprinde evoluia cronologic a afeciunii din momentul apariiei primelor semne subiective i obiective i pn n prezent se vor nota: debutul afeciunii (modalitatea - acut, insidios, p g ) simptomatologia de debut) evoluia semiologiei prezentrile la medic explorrile paraclinice efectuate tratamentele i rezultatele lor eventualele acutizri i complicaii, etc.
I.3. EXAMENUL CLINIC

Examenul clinic obiectiv bolnavul n: clinostatism ortostatism n mers p prin inspecie, palpare, percuie ascultaie; p ,p p ,p i ; 3.1. se poate efectua pe aparate i sisteme sau 3.2. 3 2 pe segmente ale corpului corpului.
I.3.1. EXAMENUL PE APARATE I

SISTEME
a. a b. c. c d. e. f. g. h. i. j.
Starea general Tegumente i mucoase esutul celular subcutanat Sistemul osteo-articular Sistemul muscular Aparatul respirator Aparatul cardio vascular cardio-vascular Aparatul digestiv Aparatul genito-urinar A t l it i Sistemul nervos central (SNC), organe de sim i glande endocrine

SISTEME
a. Starea general poate fi: grav, mediocr sau bun aspectul bolnavului, (de ex.: un pacient cu faa chinuit de durere, speriat, durere speriat cu trunchiul flectat pe abdomen este sugestiv pentru un sindrom peritonitic) atitudinea (paralizii, chioptare, susinerea i protejarea membrului traumatizat de cel sntos, opistotonus - tetanos etc.) mersul (ataxic n leziunile tabetice sau cerebeloase) faciesul (peritonitic - hippocratic - , palid, cu cearcne cianotice, nas ascuit, brbia proeminent) starea de nutriie (bun - normoponderal, obezitate, denutriie; se va cuantifica prin msurarea indicelui de mas corporal IMC = G x 100/ T2) starea de contien (cooperant, orientat temporo-spaial sau din contr, somnolent, obnubilat, comatos)

SISTEME b. Tegumente i mucoase: se va analiza: culoarea (cianoza - insuficien cardiac cronic, bronhopneumopatii, paliditate - oc hemoragic, anemie Biermer, icterul, etc.) cicatricele postoperatorii i t i l t t ii elasticitatea (pliul cutanat abdominal poate fi lene sau persistent evideniind o deshidratare mai mult sau mai puin grav; aceasta este confirmat i de aspectul prjit al mucoasei prjit linguale, jugale, hipotonia globilor oculari i de absena sau reducerea diurezei - oligo-, anurie) peteiile, echimozele pot trda o tulburare de coagulare.

SISTEME
c. esutul celular subcutanat: gradul de dezvoltare al acestuia va confirma aprecierea strii de nutriie prin IMC; (pliului cutanat pe faa antero-lateral a abdomenului i toracelui - normal cca. 2 cm) prezena adenopatiilor (lanuri ganglionare superficiale); se va nota: numrul, localizarea, consistena, mobilitatea ganglionilor i dac sunt sau nu dureroi spontan sau la p p p palpare. Intereseaz de asemenea momentul apariiei i dezvoltarea lor (rapid sau lent) se examineaz ganglionii occipitali, submandibulari, mentonieri, latero-cervicali supraclaviculari, axilari mentonieri latero cervicali, supraclaviculari axilari, epitrohleeni, inghinali. o adenopatie cu dezvoltare rapid, unilateral latero-cervical, de d mari dimensiuni, nedureroas, se ntlnete n boala i di i i d l b l Hodgkin; g g ganglioni multipli, duri, nedureroi, cu tendin la agregare p , , , g g i la nfiltrarea esuturilor din jur, localizai la nivel axilar, se ntlnesc n cancerele de sn; ganglionii inghinali pot fi locul de diseminare a unui cancer

SISTEME
c. esutul celular subcutanat: dezvoltarea unei reele venoase superficiale proeminente d l i l fi i l i poate fi rezultatul unei hipertensiuni portale (ciroz decompensat vascular) care uneori poate mbrca un aspect caracteristic capul de meduz (prin hipertrofierea venelor periombilicale) edemul reprezint infiltrarea cu lichide a esutului celular subcutanat poate fi: localizat sau generalizat inflamator i neinflamator cauzele: afeciuni cardiace (insuficien cardiac cronic), renale, disproteinemii, casexie (edeme neinflamatorii), alergice (Quinke), mixedemul (hipotiroidie), i d (hi i idi ) sindrom Milroy (edem cronic congenital al Mil ( d i i l l membrelor inferioare), etc.

SISTEME d. Sistemul osteo-articular deformaii osoase (post-rahitism, fracturi) discontinuiti ale reliefurilor osoase nsoite de cracmente dureri intense i impoten funcional a segmentului afectat (fracturi) mobilitatea articular va fi explorat prin micri pasive i active la nivelul diferitelor articulaii

SISTEME e. Sistemul muscular: tonusul dezvoltarea musculaturii participarea grupelor musculare la diferite micri, etc.

SISTEME
f. Aparatul respirator: evidenierea semnelor subiective i funcionale (dispnee, tuse, expectoraie, durere) inspecia: sechele de rahitism (stern nfundat, n caren, mtnii costale etc.) forma toracelui (torace globulos, cu diametrul anterol b l di t l t posterior mrit si spaiile inter-costale lrgite, emfizem p pulmonar, BPOC) , ) deformaii (cifoz, scolioz etc.) se va aprecia amplitudinea p p micrilor respiratorii, participarea muchilor respiratorii accesori, tiraj, cornaj tipul dispneei (inspirator, expirator, mixt). palparea l frecvena respiraiilor, expansiunea bazei toracelui transmiterea vibraiilor vocale (se cere bolnavului s rosteasc 33). percuie (direct sau indirect) sonoritate pulmonar normal, timpanism (pneumotorax) submatitate sau matitate (pneumonie, pleurezie, hemotorace etc.) ascultaia prezena ralurilor (crepitante - pneumonie, subcrepitante bronhopneumonie, edem b h i d pulmonar acut, sibilante astm bronic, ronflante fumtori cronici etc.).

SISTEME
g. Aparatul cardio-vascular: anamneza este foarte important, datele privind tolerana la efort p , p i rspunsul la tratament fiind eseniale pentru ncadrarea ntr-o anumit clas de risc se va nota dispneea de efort, dispneea nocturn, ortopneea, toate sugernd o insuficien a cordului stng inspecia culoarea tegumentelor i mucoaselor (cianoza, paliditatea etc.) l t t l i l ( i lidit t t ) temperatura extremitilor sistemul venos (varice membre inferioare, turgescena jugularelor) prezena semnului Harzer (insuficien ventricular dreapt) edeme, ateroscleroza palparea: btaia vrfului cordului - ocul apexian (normal spaiul V intercostal stng pe linia medio-clavicular) pulsul periferic (aritmii, fibrilaie atrial). P l l la pedioas i tibi l l l if i ( it ii fib il i t i l) Pulsul l di i tibiala posterioar poate fi redus ca amplitudine sau absent n arteriopatii periferice, boala Burger f i li ( i )

SISTEME
g. A Aparatul cardio-vascular: l di l percuia: matitatea cardiac ascultaia cordului: se va face sistematic, pe focarele aortei, pulmonarei, punctul Erbb, mitral, tricuspid se vor decela tulburrile de ritm, tahicardia, diferenele ntre pulsul periferic i cel central (fibrilaie atrial), suflurile sistolice sau diastolice ascultaia carotidelor, femuralelor i aortei abdominale permite evidenierea unor leziuni stenotice (suflu sistolic) aterosclerotice sau embolice i t li ) t l ti b li msurarea tensiunii arteriale n clino- i ortostatism bilateral i oscilometria sunt eseniale p pentru decelarea i urmrirea unei HTA i respectiv a unei arteriopatii periferice.

SISTEME
h. Aparatul digestiv: anamneza: apetitul, scderea ponderal, greurile, vrsturile, durerea i caracteristicele ei (sediu, durat, intensitate, iradiere, ritmicitate, periodicitate etc.) inspecia: cavitatea bucal (prezena protezelor dentare poate mpiedica/ ngreuna intubaia oro-traheal - IOT) participarea abdomenului la micrile respiratorii (absent n sindromul peritonitic cu contractur muscular sau n ocluzii cnd abdomenul este extrem de destins) prezena cicatricelor (traumatice sau postoperatorii) eventualele echimoze, peteii, prezena tuburilor de dren, a pansamentelor sau plgilor palparea superficial (deceleaz hiperestezia cutanat din sindromul peritonitic) profund ( f d (pentru evidenierea limitelor ficatului, splinei, uterului sau a t id i li it l fi t l i li i t l i formaiunilor tumorale) n stenozele pilorice/ duodenale poate fi prezent capotajul jeun. Nu trebuie uitat explorarea zonelor slabe abdominale (regiunea inghinal slabe inghinal, cicatricea ombilical etc.)

SISTEME
h. Aparatul digestiv: h A l di i percuia:matitatea hepatic, sonoritatea colic; n distensiile abdominale (ocluzii, ileus dinamic) se constat hipersonoritate i timpanism i i ascultaia se va efectua la nivelul formaiunilor tumorale i periombilical absena zgomotelor hidroaerice precizeaz diagnosticul de ocluzie sufluri pe aorta abdominal i arterele renale Examenul aparatului di E l l i digestiv i se va termina ntotdeauna cu tueul rectal (poziie genupectoral sau ginecologic): t l i l i ) conformaia tegumentelor perianale prezena eventualelor formaiuni (veruci etc.), bureletelor hemoroidale tonusul sfincterului anal forma, limitele i consistena p prostatei supleea peretelui rectal prezena sau nu a materiilor fecale

SISTEME
i. Aparatul genito-urinar: i A t l it i anamneza va fi completat cu precizarea antecedentelor de disurie, polakiurie, colici reno-uretrale. Nicturia, n a doua jumtate a nopii, la brbaii peste 60-65 de ani, este sugestiv pentru adenomul de prostat inspecia regiunii lombare p p g poate detecta p prezena unor cicatrici (lombotomie) sau o deformare (tumor renal). palpare: zonele i punctele ureterale dureroase, precum i eventuala ptoz renal sau formaiune tumoral n loja renal manevra Giordano - durere la percuia lombelor - poate evidenia o suferin acut renoureteral reno se va nota aspectul urinii, diureza, miciunile, precum i conformaia organelor genitale externe tueul vaginal ca i examenul vaginal cu valvele pot t l i l i l i l l l t evidenia leziuni ale colului uterin, anexelor etc.

SISTEME j. Sistemul nervos central (SNC), organe de sim i j Si l l (SNC) d i i glande endocrine starea de contien a pacientului orientarea temporo-spaial reflexele osteo-tendinoase, cutanate abdominale, osteo tendinoase, cutanat plantar (Babinski prezent n leziunile piramidale), reflexul pupilar reacia la durere examinarea coloanei vertebrale este important dac avem n vedere o rahianestezie examenul atent al regiunii cervicale anterioare, p poate evidenia o gu cu sau fr hipotiroidie g p
I.3.2. EXAMENUL CLINIC
PE SEGMENTE
Examinarea pe segmente a bolnavului este o variant mai cursiv i mai elegant a examenului clasic pe aparate i sisteme t i i t
I.3.2. EXAMENUL CLINIC PE SEGMENTE
CU BOLNAVUL N POZIIE EZND SE EFECTUEAZ

examenul extremitii l i ii cefalice: Tegumente implantarea fanerelor, ganglionii (occipitali, , retroauriculari, submandibulari, laterocervicali, mentonieri, etc.) e a e u ucoase examenul mucoasei conjunctivale reflexul fotomotor puncte sinusale (frontale i maxilare) cavitatea bucal (mucoase, dentiie, (mucoase dentiie proteze, amigdale) glanda tiroid (mrime, f i t examenul toracelui: l l i aparat respirator ascultaia cordului explorarea glandei mamare cutarea adenopatiei axilare, supraclaviculare percuia coloanei vertebrale examenul lombelor: aparatul urogenital (percuie, puncte ureterale ( i l dureroase) examinarea coloanei vertebrale lombare etc.
I.3.2. EXAMENUL CLINIC N CLINOSTATISM

examenul toracelui: l l i aparat cardio-vascular (p p (palpare, p , percuie, , ascultaie - cord i vase periferice) examenul abdomenului: l bd l i aparat digestiv, examinarea punctelor slabe abdominale, palparea adenopatiilor inghinale etc ; etc.;
PE SEGMENTE
explorarea regiunii l i ii lombare: p p palparea lojelor renale, j , puncte ureterale examenul membrelor: mobilitate pasiv, activ reflexe osteoosteo tendenoase pulsul arterial (bilateral) (bil t l) tueul rectal examenul vaginal
I.3.2. EXAMENUL CLINIC PE

SEGMENTE
N ORTOSTATISM
echilibrul (proba Romberg) mersul prezena varicelor membrelor inferioare (cu probele clinice: Perthes, Trendelenburg etc.) Perthes etc ) regiunile herniare i il h i
I.4. EXAMENUL LOCAL

este deosebit de important se axeaz pe aparatul/sistemul/regiunea cu afeciune chirurgical a ec u e c u g ca se efectueaz prin anamnez (precizarea datelor subiective), inspecie, palpare, percuie i ascultaie
I.5. EXPLORRI PARACLINICE

sunt extrem de numeroase i sunt limitate numai de tehnologie i costuri putem s le clasificm n: a. explorri bi l i l i biologice: snge i urin i i b. explorri imagistice i funcionale att cele biologice ct i imagistice i funcionale se mpart n explorri d t l i de rutin speciale i l
I.5. I 5 EXPLORRI PARACLINICE

EXPLORRILE DE RUTIN a. Biologice: hemoleucograma (hematocrit, h (h t it hemoglobin, l bi numr de globule albe i formula leucocitar leucocitar, trombocite); glicemia; probe renale (uree, creatinin); ); probe de coagulare (timp de sngerare, coagulare, protrombin); sumar de urin, eliminri b. Imagistice i b I i i i funcionale: radiografia di fi pulmonar, abdominal simpl simpl, echografia abdominal, abdominal EKG.
I.5 I 5. EXPLORRI PARACLINICE

EXPLORRILE SPECIALE
Sunt tili t S t utilizate pentru aprofundarea evalurii unui t f d l ii i bolnav tarat (cardiac, respirator, hepatic etc.) sau pentru formularea unui diagnostic pozitiv; a. Biologice: probe hepatice: sindrom de hepatocitoliz (TGP, TGO, gama-glutamil-transpep-tidaza, 5 nucleotidaza gama glutamil transpep tidaza 5-nucleotidaza, fosfataza alcalin, sideremia), sindrom hepatopriv (albuminemie, fibrinogen, lipide totale, colesterol, timp Q i k) sindrom d reactivitate mezenchimal ti Quick), i d de ti it t hi l (electroforeza proteinelor serice), funcia biliar (bilirubina total, direct, indirect); ionograma: Na +, K+, Cl-, rezerva alcalin; amilazemie, amilazuria; culturi din secreii, urin (uroculturi); l i di ii i ( l i)
I.5. I 5 EXPLORRI PARACLINICE

EXPLORRILE SPECIALE b. Imagistice i f b I i i i funcionale: i l echo-cardiografia; volume respiratorii; l i t ii radiografia eso-gastro-duodenal cu substan de contrast, irigografia, fistulo-grafii etc.; fistulo grafii scintigrama hepatic, tiroidian; computer tomografia (CT); p g ( ); rezonana magnetic nuclear (RMN); endoscopia (EDS); puncia biopsie (hepatic, din chisturi, tumori etc.); laparoscopia diagnostic cu sau fr prelevare de l i di i f l d biopsii etc.
I.6. DIAGNOSTICUL I INTERVENIA CHIRURGICAL

Foile de observaie tip, utilizate n spitalele noastre cuprind: i d diagnostic de trimitere diagnostic de internare internare, diagnostic la 72 ore diagnostic la externare Ideal ar fi ca cele 4 diagnostice s coincid. n cazul d l decesului b l l i bolnavului, di l i diagnosticul se completeaz i l l astfel: a. cauza direct a decesului (ex.: stop cardio-respirator); ( p p ); b. boala care a determinat starea a. (ex.: infarct miocardic acut); c. afeciuni asociate care au contribuit l b (ex.: cancer f i i i ib i la b. ( de stomac stadiul III - operat); d. stri morbide asociate (ex.: caexie).
I.6. DIAGNOSTICUL I INTERVENIA CHIRURGICAL

Se vor nota: protocolul operator (date de ordin statistic), diagnosticul operator, operaia, descrierea operaiei i anesteziei, echipa operatorie Sunt importante de precizat accidentele i incidentele intraoperatorii (dificulti de hemostaz sau de disecie etc.), accidentele determinate de anestezie (fenomene alergice la substanele de anestezie loco-regional, intubaii oro-traheale dificile, complicaii cardiace etc.).
I.7-8. EVOLUIA I TRATAMENTUL

notarea zilnic a: il i temperaturii, pulsului, pulsului tensiunii arteriale, o scurt constatare asupra strii generale, evoluiei postoperatorii (aspectul plgii, drenajul, reluarea tranzitului intestinal, reluarea alimentaiei etc.) se vor preciza: medicamentele administrate, doza (n grame/zi i fracionarea dozelor), precum i modul de administrare (perfuzie intravenoas, injecii intravenoase, , , p intramusculare, administrare enteral, supozitoare etc.).
I.9. EPICRIZA
Reprezint un rezumat al foii de observaie i trebuie s R i l f ii d b i i b i cuprind: motivaia internrii, , explorrile efectuate i rezultatul lor, tratamentele (medicale i chirurgicale), evoluia dup i n timpul tratamentului, recomandrile la externare. n condiiile actuale, cnd se pune accentul pe activitatea medicilor de familie, o parte din urmrirea postoperatorie ar trebui preluat de acetia; ca urmare, epicriza trebuie detaliat i ia aspectul unei scrisori medicale.
II. RISCUL ANESTEZICOCHIRURGICAL
II. RISCUL ANESTEZICO-CHIRURGICAL

n urma examenului clinic i al explorrilor paraclinice l i li i i l l il li i vom avea o imagine global asupra pacientului, afeciunii chirurgicale i a strilor morbide asociate. Orice act terapeutic implic un risc intrinsec a crui intrinsec, amploare depinde de: tipul i amploarea interveniei, organele afectate, tehnica utilizat i afeciunile concomitente. Riscul, este o valoare statistic exprimnd prognosticul (favorabil sau nefavorabil) dup un act terapeutic, n cazul bolnavului chirurgical, dup intervenie. Altfel spus, riscul poate fi definit ca raportul di t b t d fi it t l dintre beneficiu ( fi i (supravieuire, i i calitatea vieii etc.) i costuri (amploarea interveniei, terenul bolnavului etc.). Cuantificarea i standardizarea riscului anestezico anestezicochirurgical a impus folosirea unor scale de risc, care apreciaz diveri parametri ai bolnavului (stare general, , , p ) g vrst, tare asociate, complexitatea interveniei). Urgena este considerat de majoritatea autorilor ca factor de risc major supraadugat. Redm alturat unele dintre cele mai utilizate scale de risc.

SCALA ASA (AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGIST) sunt evaluate numai tarele asociate ale pacientului; RISC 1 bolnav cu stare de sntate normal RISC 2 bolnav cu boli sistemice mici i moderate, fr limitare funcional RISC 3 bolnav cu boal sistemic sever cu limitarea activitii dar fr incapacitate RISC 4 bolnav cu boal sistemic sever care determin incapacitate i pune viaa bolnavului n pericol RISC 5 bolnav muribund, n care nu se prevede o supravieuire mai mare de 24 ore cu sau fr intervenie chirurgical RISC 6 pacient donor de organe (decerebrat) E intervenie chirurgical n urgen

SCALA NYHA (NEW YORK HEART ASSOCIATION)
permite aprecierea gra itii unei afeciuni cardiace, gravitii cardiace cuantificnd capacitatea de efort a bolnavilor cardiaci
Gr. 1 activitate curent, fr dispnee Gr. Gr 2 Gr. 3 Gr. 4
- bolnav care poate executa o - dipnee la eforturi moderate - dispnee la eforturi mici - dispnee de repaus

SCALA GOLDMAN
Apreciaz riscul operator n funcie d elemente ce f i de l apreciaz: starea aparatului cardio-vascular, amploarea te ve e chirurgicale, interveniei c u g ca e, vrsta etc. Rezultatele : 0-5 puncte exist riscul 1 (minor), 6-12 puncte - risc mediu , 13-25 puncte - risc major, peste 26 puncte - riscul este extrem de important, supravieuirea fii d i i fiind nesigur
Zgomot de galop cu sau fr turgescena jugularelor Infarct miocardic n urm cu mai puin de 5 sptmni i Extrasistole atriale sau ritm non-sinusal (EKG) Mai mult de 5 extrasistole ventriculare/minut depistate recent preoperator Intervenie intraperitoneal/ intratoracic/ p aortic Vrsta peste 70 ani Stenoza aortic important Urgen chirurgical Stare general alterat
1 1 puncte 1 0 puncte 7 puncte 7 puncte 3 puncte 5 puncte 3 puncte 4 puncte 5 puncte

SCALA PENTRU RISC HEPATIC CHILD
evalueaz riscul la bolnavii hepatici; se obin 3 clase de risc: A - risc sczut (5-6 puncte), B - risc mediu (7-9 puncte), C - risc crescut (10-12 puncte):
1 punct Encefalopatie --Bilirubina total* Albumina** Timp de protrombin (secunde prelungite) 2,5 3,5 1- 4 sec. Gr.I-II 2,5 4 2,8 - 3,5 5-6 sec. Gr.III-IV Peste 4 Sub 2,8 peste 6 sec. 2 puncte 3 puncte

SCALA GLASGOW
cuantifica gradul strii de constien este de importan major pentru prognosticul TCC (traumatismelor craniocerebrale); acest scor nregistreaz rspunsul pacientului la stimuli auditivi sau dureroi; Sub 5 puncte este necesar IOT imediat i ventilaie asistat asistat.
DESCHIDEREA OCHILOR
- spontan - la cerere - la durere - nu 4 puncte 3 puncte 2 puncte 1 punct 6 puncte 5 puncte 4 puncte 3 puncte 2 puncte 1 punct 5 puncte 4 puncte 3 puncte 2 puncte 1 punct
RSPUNS MOTOR
- activitate motorie normal - rspunde la comenzi - retrage membrul la durere - flexie anormal - extensie - nu
RSPUNS VERBAL
- orientat temporospaial - confuz - delir - sunete nearticulate - nu

SCALA AIS (ABBREVIATED INJURY SCALE) American College of Surgeons n 1971; evalueaz starea politraumatizailor. Bolnavii sunt grupai n 6 clase.
CLASA I LASA II C
- leziuni minore de tipul: plgi superficiale fr leziuni osoase i vasculo-nervoase, traumatisme cranio-cerebrale (TCC) fr pierdere de contien - leziuni moderate: fracturi nchise ale oaselor extremitilor, plgi profunde ale esuturilor p prilor moi, contuzii diverse, entorse grave, TCC cu pierdere de contien, arsuri < 5% din , , g , p , suprafaa corpului - leziuni severe, fr periclitarea prognosticului vital: fracturi deschise, traumatism toracic fr volet, arsuri 5-30% din suprafaa corporal - leziuni severe cu periclitarea prognosticului vital: contuzii abdominale cu rupturi de p f p p g viscere, polifracturi, traumatism toracic cu volet, epanament pleural lichidian gazos, delabrri de membre, arsuri mai mult de 30% din suprafaa corpului - leziuni critice, supravieuire incert: epanament intracranian, leziuni intratoracice, politraumatisme (asociere craniu + torace, craniu + abdomen, torace + abdomen + membre), arsuri grave peste 70% din suprafaa corpului sau a cilor aeriene superioare - leziuni maximale conducnd frecvent la deces: hematoame intracraniene supraacute, politraumatisme (craniu + torace + abdomen), deces.
C LASA III C LASA IV LASA V C
C LASA VI
III. CHIRURGIA ELECTIV

Bevan i Donovan exist 4 categorii de pacieni: pentru chirurgie electiv, chirurgie de urgen, urgen amnat, chirurgia de o zi.
Medic de familie ambulator de specialitate ( p (chirurg) g) indicaie operatorie internare intervenie chirurgical
1. 2.
Pregtirea psihic Pregtirea biologic a bolnavului cu tare

1. PREGTIREA PSIHIC
Pregtirea psihic este o etap e trem de important n cadrul extrem evalurii preoperatorii; n chirurgia de urgen aceasta va fi redus (funcie i de starea de contien a bolnavului). Chirurgia la rece i cea n urgen amnat reprezint rece amnat uneori un mare stress pentru bolnavii chirurgicali: ablaia unor viscere, amputaiile membrelor, dar mai ales colostomiile sunt pentru unii pacieni bariere de netrecut. Diagnosticarea unei boli reprezint un oc psihologic major Di i i b li i ih l i j pentru toi pacienii; perspectiva unei intervenii chirurgicale, cu riscurile ei, accentueaz anxietatea bolnavilor. Un loc important n pregtirea psihologic a unui pacient l ocup medicul de familie care are timpul i resursele necesare. n spital orice amnunt aparent nesemnificativ, poate stresa suplimentar pacientul; confortul bolnavului n salon sau rezerv ocup un loc important. Crearea unor condiii l i t t C diii hoteliere ct mai primitoare, asemntoare cu cele din familie vor da bolnavului un sentiment de siguran i linite. n p , p p funcie de structura psihic a fiecruia, unii pacieni prefer s fie internai n saloane cu multe paturi, iar alii n rezerve izolate.

1. PREGTIREA PSIHIC
Accesul aparintorilor (rude prieteni) trebuie organi at astfel (rude, organizat nct s nu mpiedice activitatea serviciului de chirurgie i s nu oboseasc bolnavul; nu trebuie uitat rolul benefic al vizitelor (sprijin moral, ncurajare). Personalul medical, i mai ales medicul curant au un rol fundamental. Medicul trebuie s previn pacientul (sau aparintorii) asupra riscului i prognosticului afeciunii i i ii) i l i i i l i f i ii i interveniei chirurgicale. Exist dou categorii de pacieni: unii care insist s obin informaii despre boal i prognostic (chiar sever) i alii care evit astfel de discuii; atitudinea medicului trebuie s fie nuanat de la caz la caz. Este important informarea pacientului asupra complicaiilor ste po ta t o a ea pac e tu u asup a co p ca o posibile. Acceptul (consimmntul) pentru o schem terapeutic (ncepnd cu administrarea unor medicamente i terminnd cu intervenia chirurgical), este deosebit de important i capt noi valene n condiiile asistenei medicale prin asigurrile de sntate.
2. 2 PREGTIREA BIOLOGIC A BOLNAVULUI CU TARE
1. 2. 3. 3
4. 5. 6. 7.
Bolnavul cu tar respiratorie p Bolnavul cu tar cardio-vascular Bolnavul cu tar a aparatului reno renoureteral Bolnavul diabetic B l l di b ti Bolnavul cu tar endocrin Bolnavii cu afeciuni hepatice Bolnavul denutrit
2. PREGTIREA BIOLOGIC A BOLNAVULUI CU TARE

1. Bolnavul cu tar respiratorie !!! tabagismul, etilismul cronic i poluarea atmosferica, incidena n cretere a tuberculozei n rile n curs de dezvoltare Anamneza i examenul clinic ofer informaii eseniale: fumatul, mediul toxic cu pulberi (mineri, forjori, azbest, etc.), cianoza, wheezing, dispnee, afeciuni diagnosticate i n tratament (BPOC, f ( OC astm bronic, emfizem pulmonar , bronit cronic, cancer pulmonar). Explorarea paraclinic cuprinde o multitudine de metode care pot fi clasificate astfel: a. t t d ventilaier teste de til i b. radiografia toracicc c. determinarea gazelor sanguine d. capnografia

1. Bolnavul cu tar respiratorie a. a Teste de ventilaie:
volumele i debitele pulmonare (capacitate vital - CV, volum expirator maxim pe secund - VEMS, volume reziduale, etc. Modificarea acestor parametri poate clasifica afeciunile respiratorii n: restrictive (pneumoconioze pneumonii tumori chist hidatic, (pneumoconioze, pneumonii, tumori, hidatic pneumotorax, obezitate, ascit etc.), obstructive (tumori de ci aeriene superioare, corpi strini, bronit, astm bronic, emfizem pulmonar etc.) b i b i fi l ) mixte (BPOC, tuberculoz pulmonar etc.)/ Disfuncia respiratorie cea mai grav este cea obstructiv; monitorizarea acesteia se realizeaz cel mai uor cu ajutorul peak flow meter ce msoar FEV (forced expiratory volume) L/ min. min Reducerea acestuia cu peste 50% repre int un risc reprezint operator maxim. Este utilizat n special pentru monitorizarea astmului bronic i BPOC.
1. Bolnavul cu tar respiratorie b. Radiografia toracic evidentiaza: formaiunile tumorale pulmonare sau parietale, prezena aerului sau a revrsatelor lichidiene n cavitatea pleural, fracturi costale, etc.
1. Bolnavul cu tar respiratorie c. Determinarea gazelor sanguine ofer informaii asupra eficienei schimbului de gaze la nivel pulmonar i ventilaiei alveolare valorile sunt exprimate n presiuni pariale (PaO2, PaCO2) i saturaia cu O2 a hemoglobinei (SaO2)
2. 2 PREGTIREA BIOLOGIC A BOLNAVULUI CU TARE 1. Bolnavul cu tar respiratorie c. Determinarea gazelor sanguine Scderea PaO2 (hipoxemia) poate fi determinat de d modificri ale raportului ventilaie/perfuzie, difi i l l i il i / f i unt intrapulmonar sau intracardiac, insuficien cardiac. cardiac Scderea PaO2 fr modificarea PaCO2 sugereaz o deteriorare a oxigenrii sngelui cu ventilaie alveolar conservat.
2. 2 PREGTIREA BIOLOGIC A BOLNAVULUI CU TARE 1. Bolnavul cu tar respiratorie c. Determinarea gazelor sanguine Hipercapnia (creterea PaCO2) reflect imposibilitatea plmnului de a elimina CO2 (acidoz respiratorie). respiratorie) PaCO2 este direct proporional cu cantitatea de CO2 produs i invers proporional cu ventilaia Deci, ventilaia. Deci hipercapnia apare n hipoventilaie sau producie crescut de CO2 (hipertermie, hipertiroidism). ( p , p ) Pneumoperitoneul cu CO2 din timpul interveniilor abdominale laparoscopice poate determina creteri de PaCO2 (prin absorbie), cu impact asupra echilibrului acido-bazic i metabolic.
1. Bolnavul cu tar respiratorie p d. Capnografia: permite determinarea semicantitativ a concentraiei de CO2 aerul expirat t i i d n l i t poate fi utilizat ca factor de prognostic n resuscitarea cardio-respiratorie.

1. Bolnavul cu tar respiratorie

Putem clasifica bolnavii cu tar respiratorie n: bolnavi care vor suporta o intervenie pe plmn sau cu torace deschis; pacieni care vor fi operai cu anestezie general i IOT (fr interesarea toracelui); operaii cu anestezie loco-regional (intervenii mijlocii-minore). La subiecii cu funcie respiratorie n limite normale, efectele anesteziei i interveniei asupra aparatului respirator sunt minime i rapid compensate. Bolnavii cu rezerv funcional respiratorie redus, cu hipoxemie sau/i hipercapnie, au risc crescut; la aceast categorie se contraindic interveniile n regiunea abdominal superioar cura herniilor superioar, sau eventraiilor gigante care vor accentua deficitul respirator prin restricii importante. Anestezia loco-regional (rahianesteziile nalte), sunt de asemenea contraindica-te datorit paraliziei muchilor respiratori accesori. Anestezia general cu IOT ofer avantajul unei mai bune monitorizri asupra funciei respiratorii dar comport riscuri intrinseci (depresiune central-nervoas, bronhospasm, alterri ale raporturilor ventilaie/perfuzie etc.) O problem major o constituie complicaiile pulmonare redutabile cu risc vital imediat: atelectazia atelectazia, pneumonia, bronhopneumonia, embolia, edemul pulmonar, etc. Prevenia acestora n perioada preoperatorie se face prin corectarea constantelor homeostazice, reducerea secreiilor bonice, vaccinarea specific i nespecific, antibioprofilaxia, etc. La elementele amintite, n cazul chirurgiei toracice, se adaug riscuri legate de: leziuni bronhopulmonare, cardiace, inundarea arborelui bronic cu snge sau secreii patologice (chist hidatic), pneumotorax postoperator, etc.

2. Bolnavul cu tar cardio-vascular 2 B l l t di l American College of Cardiology (ACC) i American Heart Association (AHA)
1. Factori de risc major: Sdr. coronariene instabile; Infarct miocardic recent; Angin pectoral sever/ g p instabil; Insuficien cardiac cronic decompensat; Aritmie A it i (BAV grd II III TDR d II-III, simptomatice, TDR supraventriculare); Valvulopatii severe.
2. F 2 Factori d risc i de i mediu: Angin pectoral stabil; Infarct miocardic n antecedentele patologice personale la distan; Diabet zaharat; ; Insuficien cardiac cronic compensat; 3. Factori de risc minori: i i vrst naintat; EKG anormal; Ritm non-sinusal; Ri i l AVC la distan; HTA.
2. 2 PREGTIREA BIOLOGIC A BOLNAVULUI CU TARE 2. Bolnavul cu tar cardio-vascular 2 B l l t di l Dup identificarea f t il d risc este D id tifi factorilor de i t important determinarea capacitii funcionale p a bolnavului i stabilirea riscului specific chirurgical. Capacitatea funcional poate fi exprimat funcie de scala NYHA sau n echivaleni metabolici - MET MET. Activitatea zilnic este de 1 - 4 MET (mbrcatul, ( , mncatul, etc.). Peste 10 MET sunt activiti cu efort fizic mare (not, tenis, fotbal); cnd tolerana pacienilor nu depete 4 MET riscul

2. Bolnavul cu tar cardio-vascular Riscul specific chirurgical este direct proporional cu 2 factori: stress-ul chirurgical propriu-zis gradul stress-ului hemodinamic asociat cu procedeul stress ului chirurgical. Putem astfel clasifica interveniile (dup ACC) n: a. a Operaii cu risc mare: urgene majore la vrstnici, chirurgia aortei i vaselor mari, chirurgia vascular periferic, hi i l if i intervenii prelungite cu pierderi mari de limf, plasm, snge. b. Risc b Ri mediu: di c. Risc mic: endarterectomie carotidian, chirurgia capului i gtului, chirurgia intraperitoneal, chirurgia intratoracic, interveniile ortopedice endoscopia, chirurgia snului.

2. B l Bolnavul cu tar cardio-vascular l di l Examenul EKG standard se va efectua de rutin la toi pacienii peste 30 de ani i la persoanele cu risc. examen EKG n derivaii speciale, monitorizare Holter, monitorizarea tensiunii arteriale/24 ore, teste de efort i/sau farmacologice, echocardiografie sau/i ECHO i/ f l i h di fi / i Doppler, angiografie, etc. Angiografia: absolut necesar doar n angina p g g g pectoral non-responsiv la tratamentul medical, angina pectoral instabil, intervenie n urgen amnat la pacienii n recuperare dup infarct miocardic acut acut. Nu este necesar la bolnavii cu angin pectoral stabil, pacienii asimptomatici dup revascularizare coronarian (cu ( capacitate d efort mare), angiografie normal cu cel it t de f t ) i fi l l mult 5 ani n urm, insuficien ventricular stng sever.

2. B l Bolnavul cu tar cardio-vascular l di l Conduita n diverse boli cardio-vasculare: 1. 1 Coronaropatii: tratamentul preoperator cu reevaluarea i compensarea funciei cardiace se va efectua n strns legtur cu un cardiolog; se vor administra nitrai i - blocante. 2. Hipertensiunea arterial esenial: La bolnavii cu HTA uoar sau moderat, dup explorrile de rutin, rutin li se vor ajusta dozele i medicamentele (-blocani ( blocani, blocani calcici, inhibitori ai enzimei de conversie etc.). Diagnosticul recent al unei HTA sau/ i HTA sever cu tensiunea arterial diastolic (TAD) 110 mm H necesit o t i t i l di t li Hg it reevaluare i controlul acesteia nainte de intervenie pn cnd TAS 160 mm Hg i TAD 95 mm Hg. Intervenia n urgen necesit reducerea rapid a valorilor tensionale prin administrarea diureticelor i a blocanilor calcici.

2. Bolnavul cu tar cardio-vascular 2 B l l di l Conduita n diverse boli cardio-vasculare: 4. Cardiomiopatiile sunt asociate cu un risc mare anestezico-chirurgical; anestezico chirurgical; cea dilatativ, viral sau etanolic, are un prognostic sever. 5. Bolile valvulare Pacienii cu boli valvulare operate i protezate mecanic sunt sub tratament cronic cu anticoagulante (antivitamine K) i n condiiile unei chirurgii mari, cnd riscul tromboembolic este major se va administra heparin heparin. n insuficiena aortic cu vegetaii valvulare se va face de rutin profilaxia endocarditei cu antibiotice cu spectru larg. 6. T lb il de ritm i d conducere Tulburrile d i i de d Sunt frecvente n perioada peroperatorie att la bolnavii coronarieni ct i la cei sntoi. Tahicardia supraventricular, fibrilaia atrial, extrasitolele ventriculare, tahicardia ventricular necesit uneori terapie medicamentoas sau electroterapie (oc electric, electrostimulare etc.).

2. Bolnavul cu tar cardio-vascular Conduita diverse boli cardioC d i n di b li di vasculare: 7. Trombo-embolismul pulmonar (TEP) Profilaxia bolii trombo-embolice se face dup urmtoarea schem (ACC):
CATEGORIA DE BOLNAVI
Chirurgie mic la pacient sub 40 ani fr factori de risc; Chirurgie cu risc mediu la bolnavii peste 40 ani, fr factori de risc; Chirurgie major la bolnavii peste 40 ani cu factori de risc; Chirurgie cu risc foarte mare la bolnavi cu muli factori de risc; Factur de old; Politraumatisme;
PROFILAXIA TEP
Nu LDH* 2 ore preoperator i 12 ore postoperator LDH la 8 ore sau Fraxiparin LDH + Fraxiparin + Trombostop, sub controlul timpului de protrombin Fraxiparin sau Trombostop Trombostop, Fraxiparin, filtru cav
Factorii de risc implicai n patogenia F ii d i i li i i TEP sunt: vrsta naintat, imobilizare prelungit, TEP n i bili l it antecedente, cancere, chirurgie mare abdominal abdominal, pelvin sau a membrelor inferioare, o e a e, obezitate, varice, insuficiena cardiac congestiv, infarct miocardic acut, , accidente vasculare cerebrale, fracturi, hiperestrogenism, p g , stri de hipercoagulabilitate.

3. Bolnavul cu tar a aparatului reno-ureteral

Bolile aparatului excretor ncep ca o afeciune de organ dar n scurt timp determin tulburri importante n echilibrul ntregului organism: procese imunologice, tulburri metabolice, substane toxice, malformaii, traumatisme, neoplazii, etc. Netratate IRC sau IRA n vederea operaiei se vor efectua: hemodializ, antibioprofilaxie sau/ i antibioterapie, reechilibrarea hidro-electrolitic i acido-bazic. n cazul uropatiilor obstructive sondajul vezical sau cateterizarea l tiil b t ti d j l i l t t i ureteral sunt salutare. Afeciuni grave extrarenale pot determina prin pierderile masive de lichide sau blocarea acestora n spaiul III apariia insuficienei renale acute funcionale, cnd prima msur terapeutic este hidratarea (stenoz piloric decompensat, ocluzii intestinale, arsuri grave pe suprafa ti etc.). f ntins t ) Monitorizarea funciei renale se va realiza prin msurarea diurezei a eliminrilor urinare pe 24 ore, uroculturi etc. Examenul sumar de urin poate orienta imediat ctre afeciuni inflamatorii reno-ureterale (cilindri n sediment glomerulo-nefrite, leucocituria sau/i bacteriuria infecii urinare etc.).

4. Bolnavul diabetic

n urma examenului clinic i a explorrilor paraclinice putem identifica mai multe categorii de bolnavi: bolnavi tineri cu diabet zaharat (DZ) insulino-dependent cu tendin la acidoz; bolnavi supraponderali cu DZ insulino-independent; diabetici bine controlai prin regim alimentar, antidiabetice orale sau/i insulin; DZ dezechilibrat (glicozurie prezent); DZ decompensat (corpi cetonici n urin). Este recomandat ca diabeticul s fie operat n condiiile unui echilibru glicemic complet (glicemia jeun sub 145 mg/dL, glicozurie i corpi cetonici abseni, rezerva alcalin i ionogram n limite normale). Dup Cardan [7] putem proceda astfel: a. Bolnav cronic cu afeciune bine controlat prin: regim alimentar nu necesit pregtire; antidiabetice orale (ADO) se suprim ADO n momentul operaiei i se administreaz insulin, iar d i dup intervenie se reintroduc ADO; i i i d A O insulin pentru interveniile mici i mijlocii se pstreaz dozele, iar n cazul operaiilor mari se trece pe insulin Actrapid i perfuzii cu glucoz normo-tamponat (1 U.I. insulin la 2 grame g glucoz). ) b. Bolnavul cronic cu diabet necontrolat: n cazul chirurgiei elective bolnavul n urgen nu se intervine operator; se va proceda dup raportul risc/ beneficiu;
2. 2 PREGTIREA BIOLOGIC A BOLNAVULUI CU TARE 5. Bolnavul cu tar endocrin Adissonianul este sub tratament cronic cu corticosteroizi. Dozele per os sunt ntrerupte nainte de operaie i se vor administra doze parenterale de hemisuccinat de hidrocortizon; n momentul relurii alimentaiei acestea se vor nlocui treptat corticosteroizi per os. Hipotiroidienii vor fi echilibrai cu preparate de iod i/sau hormoni tiroidieni, iar hipertiroidienii cu antitiroidiene de sintez, Lugol etc.
2. 2 PREGTIREA BIOLOGIC A BOLNAVULUI CU TARE 6. Bolnavii cu afeciuni h 6 B l ii f i i hepatice i Anamneza va evidenia episoadele icterice, infeciile hepatice virale, expunerea la toxice; la virale examenul clinic se constat hepatomegalie, ascit, splenomegalie, icter, stelue vasculare, etc. Testele de laborator vor fi modificate; riscul operator i anestezic este invers proporional cu rezerva funcional hepatic (scala Child). Dozarea antigenului HBs i HVC este util nu g numai pentru diagnosticul unei hepatite acute sau cronice dar i pentru nsprirea asepsiei/antisepsiei din timpul operaiei i manevrelor medicale pentru protejarea personalului medical.

7. Bolnavul d 7 B l l denutrit t it O mare parte a pacienilor cu neoplazii avansate dar i bolnavii cu afeciuni cronice cardiace, respiratorii, hepatice i digestive sunt denutrii. n condiiile socio-economice actuale majoritatea socio economice vrstnicilor prezint deficite proteice importante; trebuie remarcat dezvoltarea scorbutului (n forme clinice fruste) la neoplazici. Tratamentul const n suport nutriional adecvat cu alimentaie parenteral sau enteral (per os, jejunostomie, li t i t l t l ( j j t i gastrostomie etc.). Intervenia chirurgical va fi de preferin amnat pn la mbuntirea strii de nutriie.
IV. CHIRURGIA DE URGEN

Afeciunea chirurgical este o urgen cnd pune n pericol Af i hi gi l t g d i l supravieuirea, necesitnd intervenie imediat n scop terapeutic. Cauzele principale sunt: traumatis me arsuri, boli chirurgicale traumatis-me, arsuri cu implicaii septice/hemoragice. Dup prezentarea bolnavului n camera de gard se va efectua un examen clinic complet i rapid i un minim de explorri de laborator i imagistice; Bolnavul va fi ncadrat n una din clasele de risc prezentate i se p p vor lua primele msuri terapeutice. Riscul vital, cu stop cardio-respirator va necesita nceperea resuscitrii cardio-respiratorii nc din momentul prezentrii i dac condiiile impun se va interveni chirurgical imediat (de ex. traumatism abdominal cu ruptur hepatic, oc hemoragic i stop i bd i l h i h i i cardio-respirator). Trebuie remarcate interveniile chirurgicale seriate (dup resuscitare o operaie minim de salvare, urmat la un interval de sal are inter al timp variabil ore - zile de rezolvarea chirurgical definitiv).

1.
Politraumatismele Traumatismele cranio-cerebrale i a e co oa e ve teb a e ale coloanei vertebrale Traumatismele toracice Urgene abdominale
2.
3. 3
4.

1. Politraumatismele Traumatizatul trebuie evaluat global i complet T i l b i l l b l i l ntr-un timp scurt, concomitent cu msurile de resuscitare cardiorespiratorie (cnd este nevoie). Schema de examinare a bolnavului traumatizat propus de autorii anglo-saxoni este sistematizat dup formula: ABCDE: A: airway and spine control (examinarea cilor respiratorii i a coloanei cervicale); B: breathing (respiraia) dac este spontan sau absent (stop respirator ce impune respiraie artificial); C: circulation (circulaia) evaluarea stabilitii hemodinamice (existena ocului, a stopului cardiac, a hemoragiei externe, ce impun msuri de resuscitare i hemostaz provizorie; h t i i D: disability (evaluare neurologic sumar); E: exposure (dezbrcarea bolnavului cu examinarea i
IV. IV CHIRURGIA DE URGEN

1. Politraumatismele Evaluarea clinic este completat la nivel de UPU de un sumar de explorri paraclinice (date de laborator, imagistic, manevre diagnostice i terapeutice puncii toracice, abdominale etc.), dar numai dup ce pacientul este stabilizat di punct d vedere al f i l bili din de d l funciilor vitale. iil i l Amploarea unor leziuni poate impune intervenia chirurgical fr nici o explorare prealabil. n urma managementului adecvat al politraumatizatului se precizeaz ierarahizarea leziunilor ce impun tratament n urgen imediat (scala Arnaud) ) 1 insuficinea cardio-circulatorie acut, 2 insuficiena respiratorie acut; 3 plgi/rupturi ale viscerelor abdominale parenchimatoase sau ale l i/ i l i l bd i l hi l pediculilor vasculari; 4 leziuni cranio-cerebrale expansive; 5 leziuni ale viscerelor cavitare abdominale; 6 alte leziuni.

2. Traumatismele cranio-cerebrale i ale coloanei vertebrale Anamnestic (de la pacient sau aparintori) circumstanele traumatismului, dac a fost nsoit de pierdere de contien, tratamente medicamentoase, consum d alcool i d de l l i droguri. i Examenul clinic se va axa pe starea neurologic: se stabilesc gradul comei (dup scala Glasgow), semnele de focalizare, leziunile traumatice ale neuro- i viscerocraniului i ale coloanei vertebrale. Mobilizarea bolnavului trebuie s fie limitat att timp ct nu avem infirmarea unor leziuni de coloan vertebral. Atitudinea ulterioar depinde de gravitatea leziunii cerebrale (apreciat dup Glasgow Coma Scale - GSC) GSC 8 = intubaie oro-traheal cu asistare respiratorie, se practic n urgen CT, se exclud sau se trateaz leziunile toracice i abdominale (vezi scala prioritilor Arnaud) i se dirijeaz bolnavul spre serviciul de neurochirurgie; GSC 9 14 cu semne de focalizare = CT n primele 2 ore, monitorizarea funciior vitale i a strii neurologice i ndrumarea spre serviciul de neurochirurgie dup excluderea sau se tratarea leziunilor toracice i abdominale; GSC 9 14 fr semne de focar = monitorizare neurologic i a funciilor vitale cu ndrumarea spre serviciul de neurochirurgie dup excluderea leziunilor toracoabdominale; GSC 15 = monitorizare 6-10 ore (dup excluderea paraclinic a leziunilor traumatice cranio cerebrale) cranio-cerebrale).

3. Traumatismele toracice Clasificare: traumatisme nchise (contuzii) deschise (plgi), care la rndul lor pot fi penetrante (depesc pleura determinnd leziuni pulmonare, cardiace sau/i a vaselor mari) i) nepenetrante (pn la pleur). Din Di punct de vedere funcional pot fi td d f i l t mprite n traumatisme cu i fr tulburri funcionale vitale vitale.

3. Traumatismele toracice
TRAUMATISM TORACIC ANAMNEZA EXAMEN CLINIC
STOP CARDIO-RESPIRATOR
RX TORACIC
TRAUMATISM TORACIC MINOR
RESUSCITARE
HEMO-, PNEUMO-TORAX, TULBURRI FUNCIONALE IMPORTANTE
TERAPIE INTENSIV
PUNCIE, EVACUARE
INTERVENIE DE SALVARE S
INTERVENIE N URGEN AMNAT
TRATAMENT CONSERVATOR CO S O
Fig.4.1:Evaluareaunuitraumatizattoracic

4. Urgene bd i l 4 U g abdominale C. Caloghera se ntlnesc 5 mari categorii de sindroame abdominale acute:
sindromul de iritaie peritoneal, ind o l i itaie e itoneal sdr. ocluziv, sdr. de torsiune a organelor normale (sau tumori), sdr. sdr hemoragic sindromul abdominal supraacut. Unii autori consider existena i a unui sindrom vascular abdominal.
La examenul clinic elementul comun este durerea cu caracteristici diferite funcie de cauza determinant (ocluzii durere colicativ, n ulcere perforate durere lancinant, infarctul entero-mezenteric d l i n i f l i dureri difuze). i dif ) Trebuie excluse alte cauze de dureri abdominale (infarct miocardic acut postero-inferior, pneumonie bazal, pericardit, colica saturnin, etc.). i dit li t i t )

4. Urgene abdominale 4 U bd i l n afara durerii, sindroamele menionate asociaz un alt semn i lt caracteristic: Examenele de laborator (de rutin) pot evidenia:
sdr. peritonitic durere + contractur muscular muscular, sdr. ocluziv durere + oprirea tranzitului, sdr. sdr hemoragic durere + oc hemoragic, torsiunea de organ durere + formaiune palpabil, sdr. abdominal supraacut durere + oc. oc
leucocitoz (sdr. p peritonitic), ), scderea hemoglobinei i a hematocritului (hemoragie digestiv superioar/inferioar), superioar/inferioar) creterea bilirubinemiei, a amilazemiei (colecistite ,p ) acute, pancreatite acute) etc.

4. Urgene abdominale Explorrile imagistice de rutin sunt: radiografia abdominal simpl (evideniaz: g ( nivele hidro-aerice ocluzii, pneumoperitoneu perforaie de viscer cavitar), echografia abdominal (precizeaz diagnosticul n colecistita acut, pancreatit, di i l l i i i formaiuni tumorale), echografia D h fi Doppler (evideniaz malformaii l ( id i lf ii vasculare), endoscopia (n hemoragiile digestive superioare i inferioare poate avea rol diagnostic sau/i terapeutic alcoolizri,

4. Urgene abdominale Semiologia este polimorf, rezultnd prin asocierea mai multor sindroame (peritonitic, de i i lt i d ( it iti d hemoragie intern etc.). Evaluarea corect a posibilitii evolutive a unei leziuni abdominale traumatice este esenial pentru prognosticul vital al pacientului; Menionm leziunile n doi timpi de tipul: hematom subcapsular splenic cu ruptur p p p secundar i hemoperitoneu, escare posttraumatice de duoden cu peritonit secundar etc. d

4. Urgene bd i l 4 U g abdominale Metoda diagnostic de ales n traumatismele abdominale este puncia-lavaj peritoneal cu determinarea cantitativ a numrului de globule roii roii.
Lichid extras la puncie Snge franc g 100.000 RBC*/mm3 50.000 100.000 RBC/mm3 < 50.000 0 000 RBC/mm3 > 500 WBC***/mm3 Bacteriemie Materii fecale Fosfataza alcalin > 10 UI
diagnostic
Interpretar e
Atitudine Laparotomie Laparotomie**** Laparotomie Temporizare, monitorizare, investigaii complexe***** sub 2% rezultat fals negativ monitorizare Laparotomie
+ + ** + + +
Temporizare, monitorizare, p investigaii complexe Laparotomie Laparotomie
* red blood cell (hematii), ** echivoc, *** white blood cell (leucocite), **** se poate efectua i laparoscopia, ***** i l i l d bl d ll (h tii) hi hit bl d ll (l it ) t f t il i inclusiv laparoscopia i
V. PREGTIREA PREOPERATORIE PROPRIUZIS
V. PREGTIREA PREOPERATORIE PROPRIU-ZIS

Dup evaluarea riscului i echilibrarea tarelor organice se va realiza o pregtire general i local. local Momentul operator se va stabili n colaborare cu anestezistul cnd bolnavul este echilibrat nutriional i metabolic, funciile vitale sunt compensate, pregtirea general i local efectuat corespunztor astfel nct riscul operator s fie, dac nu minim, mcar acceptabil. 1. PREGTIREA GENERAL 2. PREGTIREA LOCAL

1. 1 PREGTIREA GENERAL Are n vedere: corectarea dezechilibrelor metabolice, hidro-electrolitice i , acido-bazice, corectarea anemiei (administrarea de snge, preparate de snge, fier, acid folic, vitamina B12), a t b op o a e (chirurgia capului gtu u , c u g a antibioprofilaxie (c u g a capu u i gtului, chirurgia esofagian, gastric, a tractului biliar, rezecii de organ etc.). Dieta va fi redus cu cca. 18 ore preoperator la regim hidric, iar cu cel puin 8 ore nainte de intervenie se va opri complet aportul per os. Sonda de aspiraie naso-gastric este necesar la pacienii care vor suporta o intervenie pe tractul gastro intestinal asigurnd gastro-intestinal, aspirarea secreiilor digestive n timpul interveniei; meninerea ei n post-operator previne distensia gastric. Sondajul S d j l uretro-vezical se va efectua cu cteva ore pre-operator l t i l f t t t la pacienii ce vor suporta intervenii prelungite (durat mai mare de 3ore), operaii n pelvis etc.
2. PREGTIREA LOCAL
1. Pregtirea 2. Pregtirea 3. Pregtirea
tegumentelor colonului stomacului

2.1. Pregtirea tegumentelor se realizeaz uzual prin radere i antiseptizare cu alcool iodat. CDC (Center for Disease Control) l li d t (C t f Di C t l) avertizeaz c raderea determin microtraumatisme la nivelul tegumentului ceea tegumentului, ce se constituie n factor de risc pentru infeciile plgilor postoperatorii. De asemenea, CDC recomand utilizarea , derivailor de clorhexidin pentru antiseptizarea tegumentelor.
V. PREGTIREA PREOPERATORIE PROPRIUZIS

2.2. Pregtirea colonului Pentru interveniile care nu se desfoar pe colon 1-2 clisme asigur o f p g pregtire adecvat; de asemenea, se pot administra purgative i laxative uoare. n ceea ce privete interveniile pe colon exist 2 scheme: prelungit (ncepe cu cca. 7 zile nainte de operaie prin regim alimentar fr reziduuri, i ulterior hidric, administrare de antibiotice - sulfamide, metronidazol - i purgative de tipul uleiului de ricin i/ sau parafin. Cu 48 d ore nainte d intervenie se administreaz un fi C de i t de i t i d i i t purgativ salin sau Manitol i Neomicin 4 grame/ zi asociat sau nu cu streptomicin; dup 24 ore se administreaz numai lichide i se efectueaz clisme pn la curirea complet a colonului; se continu p p ; administrarea de Neomicin sau Streptomicin - 1g p.o.) scurt (ncepe cu 48 ore pre-operator prin administrarea antibioticelor menionate i regim hidric. Cu 12-24 ore nainte de operaie se administreaz un purgativ puternic de tipul Fortrans). Pentru ambele metode se poate asocia o clism cu Betadin 10% pe masa de operaie sau lavajul rectului cu Betadin concentrat (circa 100 ml) ml). S-au mai folosit i alte modaliti de pregtire colic: irigaia intestinal pe sond nazo-gastric, administrarea Manitolului 20%, etc

2.3. Pregtirea stomacului n cazul stenozelor duodenale i pilorice, p , cnd stomacul se dilat foarte mult, aspiraia i lavajul gastric pe sond nasop j g p gastric sau tub Fauchet sunt absolut necesare pentru reuita interveniei. p
VI. NGRIJIRI POSTOPERATORII

Intervenia chirurgical, reprezint momentul d I t i hi i l i t t l de maxim stress pentru bonav i familie. Agresiunea chirurgical este n primul rnd fizic i apoi psihologic; anestezia are rolul de a reduce la maximum stress-ul operator. Aparatele i sistemele organismului sufer mai mult sau mai puin n urma traumei operatorii, indiferent dac sunt sntoase sau prezint o afeciune preexistent; organismul reacioneaz la agresiune prin ample reacii neuro-vegetative care au rolul de a asigura funciile vitale ct mai aproape de normal. Rspunsul la traum, dup Moore cuprinde 4 faze: catabolic, de inversiune, anabolic i faza tardiv, de ctig p g ponderal. Cuthberson descrie n plus o etap p p iniial de dezechilibru imediat post-traumatic

1. Faza de dezechilibru imediat: Are urmtoarele caracteristici: se instaleaz imediat post-anestezic; funciile vitale (respiraie i cardiocirculatorie) se regleaz cu dificultate, d i l i ) l difi l datorit i revenirii lente a SNC de sub influena drogurilor anestezice; reprezint momentul de risc maxim pentru apariia complicaiilor; apare att n interveniile mari, cu anestezie g general, ct n cele medii mici cu , i i anestezie loco-regional.

2. F Faza de catabolism: d b li o prim reacie de aprare (simpaticoton), determinat de stimuli nociceptivi, hipovolemie, hipoxie, hipercapnie (din timpul interveniei) cu secreie crescut de catecholamine, care au ca efect "centralizarea" circulaiei i reacia neuro-endocrin, mai ampl i mai greu de modulat caracterizat prin: modulat, secreie crescut de hormon adreno-corticotrop (ACTH), cortizol, activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron, creterea secreiei de hormon anti-diuretic (ADH), accentund vasoconstricia i reabsorbia apei i sodiului de la nivel renal; i l l reacia inflamatorie umoral i celular este intens; clinic: febr moderat, sdr. cardiac hiperdinamic iar plaga operatorie prezint semnele inflamaiei.

3. Faza de inversiune: ncepe la circa 3-5 zile post-operator i are o durat d 24-48 d ore ( absena d t de 24 48 de (n b complicaiilor); se caracterizeaz prin parasimpaticotonie (bradicardie, hipotensiune arterial cu tendin la lipotimie etc.); somnolen; scderea catabolismului i la bolnavii bine echilibrai i alimentai parenteral/ enteral (jejunostomie), ncepe anabolismul proteic; ca urmare apare cicatrizarea plgii.

4. Faza de anabolism: bolnavul i reia activitatea zilnic, plaga este cicatrizat complet i se pot suprima suturile; i t i t l t i t i t il fenomenele inflamatorii locale (plag) sunt minore; 5. F 5 Faza d ctig ponderal: de ti d l bolnavul este practic sntos, cu curb ponderal pozitiv; plaga operatorie este vindecat.
MONITORIZAREA POSTOPERATORIE
1. 1
Monitorizarea clinic Monitorizarea paraclinic M it i li i
2.

1.
Monitorizarea clinic
Const ntr-un examen clinic sumar, efectuat o dat sau de mai multe ori pe zi, n funcie de evoluia pacientului: Anamneza: prezena i caracteristicele durerii (elementul central al perioadei postoperatorii), instalarea unor simptome respiratorii (tuse, expectoraie, dispnee), cardio-vasculare (lipotimie, palpitaii), di l (li i i l i ii) digestive (apetit, greuri, reluarea tranzitului), urinare (miciuni, disurie) etc. Starea general: in primele ore dup intervenie, bolnavul este somnolent; treptat devine comunicativ i uneori chiar euforic. din a 3-a sau a 5-a zi i reia o parte din activitile obinuite. Monitorizarea febrei este extrem de important; n primele 24-48h poate exista o ascensiune termic redus, de resorbie; persistena acesteia sau creterea n amplitudine poate semnifica d lit di t ifi dezvoltarea unei tromboze venoase profunde, i f i lt it b f d infecia plgii, viroz respiratorie, etc. Febra neregulat, cu valori mari 39-40C, este caracteristic pentru supuraiile profunde.

1.
Monitorizarea clinic Aprecierea strii de hidratare se realizeaz prin: msurarea diurezei, aspectul urinei, aspectul mucoasei linguale, pliul cutanat abdominal; n deshidratare urina este n cantitate redus (sub 500ml/zi), concentrat, hipercrom, axilele sunt uscate, pliul cutanat lene ori persistent, globii oculari hipotoni. Examenul aparatului respirator i cardio-vascular : poate evidenia infecii bronho-pulmonare, aritmii, hipotensiune etc. drenurile pleurale, instalate pentru evacuarea unui hemo-, pneumotorace post-traumatic sau postoperator trebuie aspirate ori montate la un drenaj sub acvatic tip Bclre. monitorizarea lichidului drenat trebuie s fi strict; astfel o it i li hid l i d t t b i fie t i t tf l cantitate de snge mai mare de 100 ml/or din pleur, necesit toracotomie de urgen.

1.
Monitorizarea clinic M it i li i Examenul aparatului digestiv: Dup orice intervenie pe abdomen peristaltica gastro-intestinal este inhibat temporar, relundu-se dup circa 24 ore pentru intestinul subire i dup 48-72 ore pentru stomac i colon; de aceea, sonda nazogastric este absolut necesar post-operator n interveniile mari, pentru a prentmpina distensia abominal i vrsturile. Obinuit, sonda nazo-gastric trebuie meninut n jur de 3 zile; n cazul anastomozelor eso-gastrice, gastro-duodenale, ocluzii, sonda se poate menine pn l 7 zile. i la il Sondele de gastrostomie i, respectiv, de jejunostomie sunt utilizate pentru alimentarea enteral a bolnavului; aceasta va ncepe dup 48 de ore pentru jejunostomie i dup 3-5 zile n cazul gastrostomiei. Reluarea tranzitului intestinal este extrem de important la orice bolnav care a suferit o intervenie chirurgical; ileusul dinamic apare att n laparotomii ct i n interveniile extra-abdominale, datorit influenei anestezicelor. nceperea alimentaiei va coincide cu momentul relurii tranzitului intestinal pentru bolnavii fr suturi/ anastomoze b l di i

1.
Monitorizarea clinic Examenul aparatului digestiv: Alimentaia per os va fi reluat treptat , iniial prin regim hidric, i apoi alimente din ce n ce, mai consistente. Se prefer alimentele cu potenial fermentativ redus (iaurt, brnz de vaci, carne slab fiart etc.). Tuburile de dren sunt utilizate pentru a preveni acumularea lichidelor dup operaie (snge, limf, secreii intestinale, bil etc.). Drenajul va fi montat decliv sau procliv (forele care controleaz micarea lichidelor sunt gravitaia, capilaritatea, presiunea intraabdominal). n monitorizarea postoperatorie se va urmri cantitatea i aspectul secreiilor (serocitrin, sanguinolent, purulent, bilios, stercoral etc.). Suprimarea tuburilor de dren se va face n funcie de experiena chirurgului de la 24 ore postoperator pn la 10-14 zile (drenajul Kehr). Plaga operatorie trebuie pansat regulat, prin aceasta nelegndu-se o inspecie zilnic a acesteia; se vor respecta cu strictee principiile de asepsie/ antiseptie. Dup 48 de ore structurile profunde sunt complet izolate de mediu extern, iar dup 5 zile plaga este practic cicatrizat i se pot suprima o parte din firele de sutur. Aspectul tegumentelor i secreiilor adiacente plgii permit diagnosticul precoce al unei complicaii ( i i i t )

MONITORIZAREA POSTOPERATORIE 1. Monitorizarea clinic Dup G.Geelhoed exist un alfabet al urmririi drenurilor unui bolnav operat sonda IOT - air- A linie venoas/perfuzie - blood - B p drenuri toracice - chest - C drenuri abdominale - drains - D alimentaie enteral - enteric tubes - E diurez - sond uretro-vezical - Foley - F aspiraie nazo-gastric - gastric - G

MONITORIZAREA POSTOPERATORIE 2. Monitorizarea paraclinic n perioada postoperatorie imediat se monitorizeaz funciile vitale (cardio-respiratorii) prin: EKG, tensiune arterial, PaCO2, PaO2, SaO2 etc.; examenul sngelui va urmri determinarea hematocritului, hemoglobinei i leucogramei; hiperglicemia poate fi prezent n primele zile ca urmare a unui deficit de utilizare periferic a glucozei glucozei. dozarea ureei i creatininei serice precum i a ionogramei permit evidenierea unei insuficiene renale funcionale sau organice precum i tulburri ale organice, metabolismului acido-bazic.

MONITORIZAREA POSTOPERATORIE 2. Monitorizarea paraclinic Examenele imagistice: radiografic (toracic i abdominal), echografic, CT, RMN, pot evidenia complicaii p ,p p pulmonare ( (embolie pulmonar, bronho-pneumonie etc.), colecii purulente l b h i t ) l ii l t abdominale (abces subfrenic, pelvin, etc.). Explorrile radiologice cu substan de contrast se vor efectua pentru controlul etaneitii anastomozelor sau p suturilor ca i pentru explorarea unor t i t fi t l t il i t l traiecte fistuloase.

MONITORIZAREA POSTOPERATORIE 2. Monitorizarea paraclinic Propunem n continuare un scor de evaluare P ti d l postoperatorie zilnic; parametrii clinici i paraclinici n limite normale vor fi notai cu cte 1 punct, iar pentru modificrile patologice i difi il l i semnificative se vor acorda 0 puncte, astfel nct punctajul zilnic maxim s fie 10
Stare general a N 1 P 0 Temperatut a Hidratar e Aparat respirato r N 1 P 0 Aparat cariovascular l N 1 P 0 N 1 P 0 TA Tract gastrointestin i t ti al N 1 P 0 Plaga, drenuri Explora ri biologice bi l i N 1 P 0 Explorari imagistice
N 1
P 0
N 1
P 0
N 1
P 0
N 1
P 0
N = normal P = patologic

MONITORIZAREA POSTOPERATORIE 2. Monitorizarea paraclinic Modificrile patologice cuantificate sunt: sta e general ed oc g av, stare ge e a mediocr/grav, febr mai mult de 38C, deshidratare (pliu cutanat lene sau persistent, limb prjit, globi oculari hipotoni), dispnee, cianoz, polipnee dispnee cianoz polipnee, tuse cu expectoraie muco-purulent raluri bronice muco-purulent, umede, aritmii cardiace, semne EKG de infarct miocardic recent, tahicardie paroxistic supraventicular, puls filiform, hipotensiune arterial (TAS sub 80 mmHg), hipertensiune arterial ( p (TAS mai mare de 180 mmHg, TAD p g, peste 110 mmHg), g), abdomen meteorizat, destins, fr reluarea tranzitului intestinal, ascit, infecia, dehiscena, evisceraia plgii operatorii, modificri cu peste 20% ale valorilor probelor biologice, imagini radiografice sau/ i echografice patologice patologice. Urmrirea atent a pacientului dup operaie, permite diagnosticul i tratamentul precoce al complicaiilor (de ex.: infeciile - diabeticul prezint un risc crescut, sngerrile - la cei cu tulburri de coagulare, insuficiena renal acut, ocul cardiogen, toxico-septic, hemoragic, ulceraii de stress, detres respiratorie acut, toxico septic, trombo-embolism pulmonar, insuficien hepatic, decompensarea afeciunilor cardiace, infecii urinare, evisceraii, eventraii etc.).
VII. PROBA CLINIC DE EXAMEN N CHIRURGIE

Proba li i de P b clinic d examen este d t deosebit d dificil, att bit de difi il tt datorit stress-ului ct i multitudinii problemelor medicale ca e trebuiesc menionate de candidat. e ca e care e esc e o a e e ca a. Comisiile de examen menin n vigoare regula celor 20 de minute: 20 minute de examinare a bolnavului (anamnez, examen clinic i inventarierea datelor paraclinice), 20 d minute d gndire (de pregtire a prezentrii de i t de di (d ti t ii cazului clinic) 20 de minute de prezentare propriu-zis a cazului. propriu zis n timpul examenului este preferabil anamneza dirijat i efectuarea examenului clinic pe segmente.
VII. VII PROBA CLINIC DE EXAMEN N CHIRURGIE Prezentarea de caz

1. Prezentarea datelor generale 2. Prezentarea datelor de anamnez 3. Examenul local 4. Examenul clinic general 5. 5 Diagnosticul clinic (de probabilitate) 6. Diagnosticul diferenial clinic 7. Prezentarea datelor paraclinice 8. 8 Diagnosticul pozitiv 9. Diagnosticul diferenial 10. Indicaia de tratament 11. Riscul operator 12. Anestezia 13. Pregtirea preoperatorie 14. Instrumentarul 14 I t t l 15. Dispozitivul operator 16. Tehnica standard 17. Variante tehnice 18. Incidente i accidente intraoperatorii 19. ngrijiri postoperatorii 20. Complicaii p postoperatorii: p 21. Particularitatea cazului

1. 1 Prezentarea datelor generale ncepe cu formulri de tipul: Am examinat pacientul X.Y., n vrst de ... ani, provenind din mediul urban/rural, urban/rural de profesie ... . Este important de menionat momentul i tipul internrii (urgen, transfer, internare programat), precum i durata spitalizrii. 2. Prezentarea datelor de anamnez Sunt menionate simptomele care au determinat prezentarea la , p pentru diagnostic i atitudine g medic/internarea, n ordinea importanei p terapeutic. De asemenea, sunt precizate antecedentele (heredo-colaterale, personale), condiiile de via i munc etc. Se S va insista pe consulturile medicale, t t i i t lt il di l tratamentele efectuate, t l f t t explorrile paraclinice i mai ales antecedentele operatorii. Prezentarea istoricului afeciunii trebuie s fie sintetic, logic, insistndu se insistndu-se asupra momentului i tipului debutului, evoluia simptomatologiei, tratamente etc. Formulrile acceptate sunt de tipul: Din istoricul bolii, reinem ... .

3. 3 Examenul local Sunt precizate datele subiective i obiective, n ordinea importanei. 4. Examenul clinic general 4 E l li i l n funcie de complexitatea cazului (respectarea celor 20 de minute de expunere) vor fi menionate doar datele patologice sau ntregul examen clinic. 5. Diagnosticul clinic (de probabilitate) Dup integrarea datelor de examen clinic este prezentat diagnosticul clinic: Din datele de anamnez i examen clinic m-am orientat spre o afeciune a aparatului ... cu un diagnostic clinic de .... 6. Diagnosticul diferenial clinic Este impus de multe comisii de examen. Afeciunile excluse sunt prezentate sintetic, diferenierea realiznduse doar prin datele clinice. 7. Prezentarea datelor paraclinice Sunt menionate rezultatele explorrilor de laborator elocvente pentru di ti i t t t

8. 8 Diagnosticul pozitiv Este obligatorie prezentarea tuturor afeciunilor prezentate de pacient (obezitate, hipertensiune arterial, varice hidrostatice, hernii, reflux g gastro-esofagian etc.): g ) Corobornd datele examneului clinic cu explorrile paraclinice, diagnosticul final este: 1. ..., 2. .... 9. Diagnosticul diferenial Este un capitol amplu al prezentrii de caz i exprim cultura medical a candidatului i diversitatea bibliografiei pe care a consultat-o. Afeciunile sunt prezentate n ordinea relevanei. 10. Indicaia de tratament Este precizat evoluia cazului fr tratament i indicaia de tratament medical sau/i chirurgical (urgen, urgen amnat, intervenie di l / i hi i l( t i t i programat): Evoluia fr tratament a bolnavului este spre complicaii i de aceea consider c are indicaie de tratament .... Va fi precizat tipul interveniei chirurgicale: optez pentru colecistectomie laparoscopic

11. 11 Riscul operator Candidatul va aprecia riscul anestezico-chirurgical al bolnavului dup una din scalele de risc acceptate De asemenea, este important evaluarea riscului trombo-embolic al asemenea pacientului. 12. Anestezia n funcie de tipul afeciunii i riscul operator se va alege tipul de anestezie: local, loco-regional, general etc. 13. Pregtirea preoperatorie Trebuie menionate toate etapele pregtirii preoperatorii (local i general), insistndu-se asupra punctelor cheie de care depinde reuita unei intervenii (de ex. pregtirea colonului chirurgia coloit ii t ii (d ti l l i n hi i l rectal). 14. 14 Instrumentarul n funcie de tipul interveniei va fi prezentat (foarte sumar) instrumentarul, mai ales cel special: instrumentar pentru laparoscopie, disector cu ultrasunete, pense de sutur mecanic,

Proba li i de P b clinic d examen este d t deosebit d dificil, att bit de difi il tt datorit stress-ului ct i multitudinii problemelor medicale ca e trebuiesc menionate de candidat. e ca e care e esc e o a e e ca a. Comisiile de examen menin n vigoare regula celor 20 de minute: 20 minute de examinare a bolnavului (anamnez, examen clinic i inventarierea datelor paraclinice), 20 d minute d gndire (de pregtire a prezentrii de i t de di (d ti t ii cazului clinic) 20 de minute de prezentare propriu-zis a cazului. propriu zis n timpul examenului este preferabil anamneza dirijat i efectuarea examenului clinic pe segmente.
VII. VII PROBA CLINIC DE EXAMEN N CHIRURGIE Prezentarea de caz

1. Prezentarea datelor generale 2. Prezentarea datelor de anamnez 3. Examenul local 4. Examenul clinic general 5. 5 Diagnosticul clinic (de probabilitate) 6. Diagnosticul diferenial clinic 7. Prezentarea datelor paraclinice 8. 8 Diagnosticul pozitiv 9. Diagnosticul diferenial 10. Indicaia de tratament 11. Riscul operator 12. Anestezia 13. Pregtirea preoperatorie 14. Instrumentarul 14 I t t l 15. Dispozitivul operator 16. Tehnica standard 17. Variante tehnice 18. Incidente i accidente intraoperatorii 19. ngrijiri postoperatorii 20. Complicaii p postoperatorii: p 21. Particularitatea cazului

1. 1 Prezentarea datelor generale ncepe cu formulri de tipul: Am examinat pacientul X.Y., n vrst de ... ani, provenind din mediul urban/rural, urban/rural de profesie ... . Este important de menionat momentul i tipul internrii (urgen, transfer, internare programat), precum i durata spitalizrii. 2. Prezentarea datelor de anamnez Sunt menionate simptomele care au determinat prezentarea la , p pentru diagnostic i atitudine g medic/internarea, n ordinea importanei p terapeutic. De asemenea, sunt precizate antecedentele (heredo-colaterale, personale), condiiile de via i munc etc. Se S va insista pe consulturile medicale, t t i i t lt il di l tratamentele efectuate, t l f t t explorrile paraclinice i mai ales antecedentele operatorii. Prezentarea istoricului afeciunii trebuie s fie sintetic, logic, insistndu se insistndu-se asupra momentului i tipului debutului, evoluia simptomatologiei, tratamente etc. Formulrile acceptate sunt de tipul: Din istoricul bolii, reinem ... .

3. 3 Examenul local Sunt precizate datele subiective i obiective, n ordinea importanei. 4. Examenul clinic general 4 E l li i l n funcie de complexitatea cazului (respectarea celor 20 de minute de expunere) vor fi menionate doar datele patologice sau ntregul examen clinic. 5. Diagnosticul clinic (de probabilitate) Dup integrarea datelor de examen clinic este prezentat diagnosticul clinic: Din datele de anamnez i examen clinic m-am orientat spre o afeciune a apratului ... cu un diagnostic clinic de .... 6. Diagnosticul diferenial clinic Este impus de multe comisii de examen. Afeciunile excluse sunt prezentate sintetic, diferenierea realizndu-se doar prin datele clinice. 7. Prezentarea datelor paraclinice Sunt menionate rezultatele explorrilor de laborator elocvente pentru di ti i t t t

8. 8 Diagnosticul pozitiv Este obligatorie prezentarea tuturor afeciunilor prezentate de pacient (obezitate, hipertensiune arterial, varice hidrostatice, hernii, reflux g gastro-esofagian etc.): g ) Corobornd datele examneului clinic cu explorrile paraclinice, diagnosticul final este: 1. ..., 2. .... 9. Diagnosticul diferenial Este un capitol amplu al prezentrii de caz i exprim cultura medical a cndidatului i diversitatea bibliografiei pe care a consultat-o. Afeciunile sunt prezentate n ordinea relevanei. 10. Indicaia de tratament Este precizat evoluia cazului fr tratament i indicaia de tratament medical sau/i chirurgical (urgen, urgen amnat, intervenie di l / i hi i l( t i t i programat): Evoluia fr tratament a bolnavului este spre complicaii i de aceea consider c are indicaie de tratament .... Va fi precizat tipul interveniei chirurgicale: optez pentru colecistectomie laparoscopic

11. 11 Riscul operator Candidatul va aprecia riscul anestezico-chirurgical al bolnavului dup una din scalele de risc acceptate De asemenea, este important evaluarea riscului trombo-embolic al asemenea pacientului. 12. Anestezia n funcie de tipul afeciunii i riscul operator se va alege tipul de anestezie: local, loco-regional, general etc. 13. Pregtirea preoperatorie Trebuie menionate toate etapele pregtirii preoperatorii (local i general), insistndu-se asupra punctelor cheie de care depinde reuita unei intervenii (de ex. pregtirea colonului chirurgia coloit ii t ii (d ti l l i n hi i l rectal). 14. 14 Instrumentarul n funcie de tipul interveniei va fi prezentat (foarte sumar) instrumentarul, mai ales cel special: instrumentar pentru laparoscopie, disector cu ultrasunete, pense de sutur mecanic,

15. Dispozitivul operator 15 Dis oziti l o e to Sunt menionate poziia bolnavului i a echipei operatorii. 16. Tehnica standard n funcie de intervenia aleas, vor fi menionai timpii operatori (fr amnunte excesive) i momentele cheie ale interveniei (rapoarte dificile, suturi speciale etc.). l i i i( difi il i i l ) 17. Variante tehnice Sunt prezentate n funcie de: calea de abord (tipuri de incizii, abord laparoscopic etc.); tipul de tehnic (de ex : gastro-entero-anastomoze ex.: gastro entero anastomoze anterioare, posterioare etc.); variante de sutur (fire n omega, surjet etc.); utilizarea materialelor de sutur; materiale protetice.

18. I id Incidente i accidente i i id intraoperatorii ii Sunt notate: incidentele i accidentele hemoragice, lezarea unor organe cavitare sau parenchimatoase etc. 19. ngrijiri postoperatorii 20. Complicaii postoperatorii: Sunt prezentate n funcie de frecven i momentul apariiei (complicaii precoce, tardive etc.) i msurile terapeutice p care le impun. p pe p 21. Particularitatea cazului - ncheie o prezentare magistral de caz i t l d

Aprecierea prezentrii d caz se f A i t ii de face n f funcie de: i d complexitatea datelor menionate de candidat, logica expunerii, acurateea diagnosticului i nu n ultimul g p , g rnd ncadrarea n cele 20 de minute de expunere. Timpul din prezentare alocat de candidat pentru fiecare etap a expunerii conteaz n evaluarea final: pentru medicii rezideni cam 2/3 din expunere trebuie s cuprind datele de anamnez examen clinic i diagnostic i anamnez, cca. 1/3 datele de tratament chirurgical. n cazul examenului de specialist, expunerea trebuie mprit n jumtate: n primele 10 minute sunt prezentate it j t t i l i t t t t datele de anamnez, examen clinic i diagnostic i n a doua jumtate sunt precizate tehnica chirurgical, variante tehnice, complicaii etc etc. n cazul probei clinice pentru medicii primari de chirurgie, accentul trebuie pus pe datele de indicaie i tehnic hi i l

Evaluarea Bolnavului Chirurgical

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Evaluarea Bolnavului Chirurgical

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL

SEF LUCRARI DR. DAN VINTILA

I. EXAMENUL CLINIC GENERAL FOAIA DE OBSERVAIE

I. EXAMENUL CLINIC GENERAL - FOAIA DE

I.2. ANAMNEZA - MOTIVELE INTERNRII

I.2. ANAMNEZA - ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE

I.2. ANAMNEZA - ANTECEDENTELE

I.2. ANAMNEZA - ANTECEDENTELE

I.2. ANAMNEZA - CONDIII DE VIA I MUNC

I.2. I 2 ANAMNEZA- ISTORICUL BOLII

I.3. EXAMENUL CLINIC

I.3.1. EXAMENUL PE APARATE I

I.3.1. EXAMENUL PE APARATE I

I.3.1. EXAMENUL PE APARATE I

I.3.1. EXAMENUL PE APARATE I

I.3.1. EXAMENUL PE APARATE I

I.3.1. EXAMENUL PE APARATE I

I.3.1. EXAMENUL PE APARATE I

I.3.1. EXAMENUL PE APARATE I

I.3.1. EXAMENUL PE APARATE I

I.3.1. EXAMENUL PE APARATE I

I.3.1. EXAMENUL PE APARATE I

I.3.1. EXAMENUL PE APARATE I

I.3.1. EXAMENUL PE APARATE I

I.3.1. EXAMENUL PE APARATE I

I.3.2. EXAMENUL CLINIC

I.3.2. EXAMENUL CLINIC PE SEGMENTE

CU BOLNAVUL N POZIIE EZND SE EFECTUEAZ

I.3.2. EXAMENUL CLINIC N CLINOSTATISM

I.3.2. EXAMENUL CLINIC PE

I.4. EXAMENUL LOCAL

I.5. EXPLORRI PARACLINICE

I.5. I 5 EXPLORRI PARACLINICE

I.5 I 5. EXPLORRI PARACLINICE

I.5. I 5 EXPLORRI PARACLINICE

I.6. DIAGNOSTICUL I INTERVENIA CHIRURGICAL

I.6. DIAGNOSTICUL I INTERVENIA CHIRURGICAL

I.7-8. EVOLUIA I TRATAMENTUL

II. RISCUL ANESTEZICOCHIRURGICAL

II. RISCUL ANESTEZICO-CHIRURGICAL

II. RISCUL ANESTEZICO-CHIRURGICAL

II. RISCUL ANESTEZICO-CHIRURGICAL

II. RISCUL ANESTEZICO-CHIRURGICAL

1 1 puncte 1 0 puncte 7 puncte 7 puncte 3 puncte 5 puncte 3 puncte 4 puncte 5 puncte

II. RISCUL ANESTEZICO-CHIRURGICAL

II. RISCUL ANESTEZICO-CHIRURGICAL

- orientat temporospaial - confuz - delir - sunete nearticulate - nu

II. RISCUL ANESTEZICO-CHIRURGICAL

C LASA III C LASA IV LASA V C

III. CHIRURGIA ELECTIV

III. CHIRURGIA ELECTIV

Pregtirea psihic Pregtirea biologic a bolnavului cu tare

III. CHIRURGIA ELECTIV

III. CHIRURGIA ELECTIV

III. CHIRURGIA ELECTIV

2. 2 PREGTIREA BIOLOGIC A BOLNAVULUI CU TARE

III. CHIRURGIA ELECTIV

2. PREGTIREA BIOLOGIC A BOLNAVULUI CU TARE

III. CHIRURGIA ELECTIV

2. PREGTIREA BIOLOGIC A BOLNAVULUI CU TARE

III. CHIRURGIA ELECTIV

2. 2 PREGTIREA BIOLOGIC A BOLNAVULUI CU TARE

III. CHIRURGIA ELECTIV