GLOMERULONEFRITE

Definiie: afeciuni ale parenchimului renal, n care leziunea iniial atinge prioritar glomerulii. afeciuni inflamatorii glomerulare - cu etiologie multipl produse prin mecanisme predominant imunitare, - histopatologic caracterizate prin: leziuni proliferative, alterri ale membranei bazale glomerulare, depozite de substane strine, hialino-scleroza. Din punct de vedere clinico-biologic glomerulonefritele sunt caracterizate prin: proteinurie hematurie, edeme, HTA. Evoluia este variabil, cel mai frecvent spre IRC. Afectarea renal este bilateral i simetric. Sinonime: * nefropatii glomerulare (utilizat cnd nu exist proliferare celular) * glomerulonefrite (presupune existena proliferrii celulare) Clasificare: - n raport cu etiologia: 1) GN primitive - nu exist un factor etiologic; - este o boal de organ, fr afectarea concomitent a altor organe la debutul bolii; - inciden de 70% la aduli i 80% la copii. 2) GN secundare: - apar ca urmare a unor factori etiologici sau n cadrul unor boli generale; - de cele mai multe ori, tabloul clinic este mascat de boala de fond. - din punct de vedere topografic, al gradului de extindere al leziunilor: 1)GN difuze: peste 80% din glomerulii sunt lezai; 2) GN focale i segmentare: leziunea atinge civa glomeruli (focal) i numai ansele capilare din glomerulul respectiv (segmentar). - n raport cu criteriul evolutiv: 1) GN acute: vindecare obinuit n aproximativ 6 luni, maxim 1 an; 2) GN subacute (maligne, rapid progresive): evoluie de la 6 luni pn la 2 ani; 3) GN cronice: evoluie de zeci de ani (uneori). - din punct de vedere al criteriului morfologic, pe baza leziunilor se descriu: 1) GN cu glomeruli optic normal (leziuni glomerulare minime); 2) Glomerulosleroz (hialinoza) focal i segmentar; 3) GN proliferativ difuz, mezangial (endocapilar); 4) GN proliferativ extracapilar (malign, subacut); 5) GN membrano-proliferativ:* tip I - cu depozite subendoteliale i mezangiale * tip II - Bazalopatii = boala depozitelor dense 6) GN extramembranoase; 7) GN cu depozite menangiale de IgA = boala Berger. - dup criteriul imunologic: 1) GN prin anticorpi anti-MBG (< 5%) * clinic - GN rapid progresiv sau apare n cadrul sindromului Goodpasture; * IF - depozite liniare de complement i IgG pe versantul intern al MBG. 2) GN prin CIC: * cele mai frecvente n clinic * IF depozite glomerulare dense, neregulate de Ig i C la nivelul MBG i proliferri celulare. 3) GN cu leziuni glomerulare minime: * caracterizate prin absena proliferrii celulare a depozitelor de Ig i complement, complementul seric fiind normal 1

* MO - glomeruli normali; ME - leziuni MBG, aglutinarea proceselor pediculate; * mecanism de producere: imunologic, toxic, dismetabolic; - clasificarea cea mai utilizat astzi mbin criteriile morfopatologice, etiologice i evolutive: I. GN acute - difuze: - poststreptococice, - infecioase nestreptococice, - virale i - toxic-alergice. - focale i segmentare II. GN subacute III. GN cronice: - primitive: (formele morfologice descrise anterior); - secundare: * GN cronice poststreptococice; * GN de unt; * GN din boli generale - nefropatia diabetic - amiloidoza renal - nefropatia lupic - nefropatia din PAN - sindromul Wegener - nefropatia din purpura Henoch-Schonlein - endocardita bacterian * Nefropatia gravidic; * Sindrom hemolitic uremic; * Sindrom Alport/Moschowitz; Etiologie: diferit. GN pot fi: - boli primare ale glomerulilor, cnd nu se identific o cauz; - boli secundare glomerulare, determinate de infecii sau care apar n cadrul unor boli sistemice; - boli ereditare. Dintre factorii etiologici ai GN, amintim: 1) factori infecioi: a) streptococul beta-hemolitic, cel mai frecvent grup A, tipurile nefritigene, cu rol cert cu GNADPS; b) alte bacterii: - Staphylococcus aureus, epidermidis - Pneumococ - sifilis - leptospiroza - Salmonella typhi - bacterii implicate n meningite, abcese viscerale. c) virusuri: - virusul hepatic B - virusul gripal A i B - adenovirusuri - virusul Ebstein-Barr - virusul citomegalic - virusul rujeolic - virusul urlian - virusul Echo - virusul Cocsackie d) rickettsii: Rickettsia prowazekiil; e) parazii: - Plasmodium malariae (malarie); -Toxoplasma gondii (Toxoplasmoz); - filaria, schistosoma. 2) Intoxicaii cu: metale grele, insecticide, fungicide, penicilamin, sruri de aur, anticoagulante, citostatice, antibiotice. 2

Stri de hipersensibilizare, alergie: vaccinoterapie, seroterapie. 3) Boli metabolice: - diabet zaharat; - amiloidoz. 4) Boli de sistem: - LES; - PAN; - poliartrit reumatoid; - sclerodermie; - dermato-miozit. 5) Neoplazii: - neoplasm pulmonar, de sn, de colon; - limfoame. 6) Boli cardiovasculare: - tromboza venelor renale; - pericardit constrictiv; - insuficien cardiac global; - boli congenitale cardiace. 7) Boli genetice (frecvent asociate cu determinri extrarenale): sindrom Alport; sindrom Fanconi; sindrom nefrotic congenital. 8) Graviditatea, mai ales n sarcina patologic. 9) Alte cauze: - stenoza de arter renal; - jejunoileit; - mixedem. Patogenie n patogenia GN sunt implicate: I. mecanisme imunologice, cele mai cunoscute i mai frecvente; II. mecanisme neimunologice, incomplet cunoscute. I. Dou reacii imunologice principale sunt incluse n patogenia imunitar, i anume: a. prin anticorpi anti-MBG, realiznd o reacie de hipersensibilitate de tip II; b. prin complexe imune circulante, realiznd o reacie de hipersensibilitate tip III; a. Anticorpii anti-MBG sunt anticorpi cu specificitate fa de determinaii antigenici din structura MBG. La om antigenul poate fi - endogen: reprezentat de un autoantigen sau un antigen de histocompatibilitate ( o glicoprotein a membranei bazale glomerulare modificat de o agresiune bacterian toxic); - exogen, care reacioneaz ncruciat cu o glicoprotein din MBG devenind citotoxic. Formarea complexelor antigen-anticorp are loc la nivelul MBG cu fixarea complementului i declanarea fenomenelor citolitice i leziunilor glomerulare. Histologic apare ngroarea difuz a MBG cu depozite liniare, continue de IgG i complement (vizibile la imunofluorescen) i proliferri epiteliale cu formare de semilune (GN rapid progresiv). Acest tip de reacie este implicat n sindromul Goodpasture, GN rapid progresive (subacute). b. n cazul reaciei de tip III se pot ntlni 2 situaii: - complexele imune circulante sunt preformate n circulaie i apoi reinute n glomeruli (GNAD poststreptococic, GN cronice, GN din LED, crioglobulinemii); - complexele imune se formeaz "in situ" (adic n glomeruli), antigenele exogene fiind "plantate" n mezangiu (n GN din purpura reumatoid, GN cu IgA). Antigenii implicai pot fi: - endogeni: antigenul carcinoembrionar, epiteliul tubular renal, antigeni nucleari (LES), imunoglobuline, - exogeni: bacterii, virusuri, parazii. 3

Depozitarea intraglomerular a CIC este condiionat de: 1. proprietile complexelor imune, i anume: - solubilitatea (cele cu exces de antigen sunt mai solubile i au un tropism mai mare pentru glomeruli); - diametrul (cele mici se depun pe partea epitelial a MBG, iar cele mari pe partea endotelial); - concentraia plasmatic; - sarcina electric pozitiv sau neutr. 2. proprietile glomerulare: - funcia de barier de filtrare (cnd este excesiv se favorizeaz depunerea); - rolul de captor de macromolecule exercitat de mezangiul glomerular. 3. condiiile hemodinamice, care sunt variabile sub influena unor factori vasoactivi: angiotensin, prostaglandine, catecolamine, histamin; depozitarea predilect a complexelor imune se face n capilarele cu turbulen sau n care se face filtrarea glomerular. Din punct de vedere histologic aceast reacie este implicat n apariia GN proliferative i membrano-proliferative, imunofluorescena deceleaz depozite granulare, discontinue de imunoglobuline. Reacia antigen-anticorp declaneaz mecanisme imunologice intermediare care pot interveni succesiv sau simultan i care sunt prezente n ambele tipuri de reacii imune: 1) activarea complementului seric; 2) activarea polimorfonuclearelor i limfocitelor; 3) activarea trombocitelor; 4) eliberarea de amine vasoactive, kinine; 5) fenomenul de coagulare intraglomerular. 1) Activarea complementului se poate face prin mecanism direct (declanat prin fixarea receptorului Fc al anticorpului pe C1q) sau indirect prin sistemul properdinic. C3 pe calea altern este activat de: imunoglobuline, complexe imune, de ageni exogeni (polizaharide, C3 nefritic factor). Ea determin eliberarea de substane biologic active care au: - aciune proinflamatorie cu creterea permeabilitii glomerulare (anafilatoxin, factorul XII); - aciune de stimulare a fagocitozei; - aciune de liz celular i declanarea fenomenelor de coagulare; - aciune de solubilizare a complexelor imune pe care le fixeaz. 2) Reacia leucocitar e favorizat de aciunea complementului i are rol n: - fagocitarea complexelor imune; - eliberarea enzimelor lizozomale litice (cu creterea permeabilitii MBG i apariia necrozelor celulare) i a altor substane proinflamatoare i procoagulante. Limfocitele T prin limfokinele secretate, intervin i ele n creterea permeabilitii MBG. Macrofagele determin eliberarea extracelular de factori proteolitici i factori stimulatori ai sintezei de colagen (ceea ce explic fenomenele de hialinoz i scleroz din GN). 3) Trombocitele sunt activate de C3, ceea ce are ca rezultat creterea adezivitii trombocitare, sintezei de substane proinflamatoare, procoagulante i apariia trombozei intraglomerulare. 5) Coagularea intraglomerular are rol n instalarea i persistena leziunilor glomerulare ischemice. A fost invocat i rolul imunitii celulare n GN: rolul unei anomalii a limfocitelor T n GN cu leziuni minime. II. Mecanismele neimunologice sunt implicate n GN din diabetul zaharat, amiloidoz, boli ereditare, HTA malign. Ele pot aciona independent sau complementar prin: - alterarea MBG de cauz biochimic, metabolic (diabet zaharat, amiloidoz); - coagulare intravascular (n sindromul hemolitic- uremic, vasculit, toxemie gravidic); - hiperfiltrare i hiperpresiune glomerular consecutive scderii numrului de nefroni, creterii sarcinii osmolare (diabet zaharat), care favorizeaz scleroza glomerular. 4

Morfopatologie Leziunile morfologice intereseaz n proporie diferit componentele glomerulului: - endoteliul - membrana bazal - mezangiul - epiteliul podocitar i pe cel al capsulei lui Bowmann. Principalele leziuni elementare ntlnite sunt: - exudaia : reprezint o extravazare a proteinelor (mai ales a fibrinei) i a leucocitelor n spaiul dintre celulele glomerulului (inclusiv n spaiul urinar); - proliferarea: const n nmulirea numrului de celule mezangiale, endoteliale i/sau epiteliale cu hipercelularitate glomerular consecutiv; - s-a convenit s se numeasc * proliferare endocapilar nmulirea celulelor mezangiale i endoteliale; * proliferare extracapilar creterea numrului de celule capsulare - parietale; aceasta determin aderena foielor capsulei i formarea de semilune cu ngustarea i/sau dispariia spaiului de filtrare. - necroza fibrinoid este o alterare grav, ireversibil a capilarelor glomerulare; ansele capilare necrozate se trombozeaz frecvent. - depunerea de substane (imunoglobuline, CI, fibrin, fibrinogen, amiloid, glicoproteine) poate avea loc n diverse zone ale glomerulului. n raport cu membrana bazal, depozitele pot fi: intramembranare, extramembranare (subepiteliale), endomembranare (subendoteliale), dar se pot localiza i n mezangin, n celulele endoteliale. - leziunile membranei bazale constau n: - ngroarea uniform/neregulat; - clivarea; - ruperea acesteia. - hialinoza glomerulului reprezint depunerea de material hialin n diverse structuri glomerulare. - fibroza i scleroza reprezint forme variate de proliferare conjunctiv. Asocierea acestor modificri caracterizeaz principalele forme anatomo-patologice. Manifestri clinico-biologice n glomerulopatii Fenomenele patologice cele mai importante sunt reprezentate de: 1. proteinurie 2. hematurie 3. edeme 4. HTA 5. IR 1. Proteinuria este considerat patologic cnd depete 0,15 g/24 h, fiind un semn frecvent al glomerulopatiilor. Un diagnostic complet necesit determinarea tipurilor urinare, a concentraiei diferitelor fraciuni, a clearence-ului (electroforez, imunelectroforez). Noiunea de selectivitate a proteinuriei se refer la mrirea moleculelor care trec filtrul glomerular. Se descrie astfel o proteinurie: - selectiv: cnd se elimin proteine cu GM mici (albumin) sau cnd conine > 80% albumin; - neselectiv: cnd se elimin i proteine cu GM mari (unele globuline). S-a artat c gradul de selectivitate reprezint un indicator al extinderii i gradului leziunilor glomerulare: cu ct acestea sunt mai importante, cu att proteinuria este mai neselectiv. 2. Hematuria este frecvent, poate fi macro/microscopic. Prezena cilindrilor hematici reprezint dovada originii nalte a hematuriei. 3. Edemele. Exist 2 tipuri de edeme renale: - nefritice: cu proteinurie redus < 3,5 g/24h, fr reducerea presiunii oncotice a plasmei; - nefrotice, cu proteinurie > 3,5 g/24 h cu reducerea presiunii oncotice a plasmei. 4. HTA poate fi determinat prin mai multe mecanisme: 5

- creterea volumului circulant datorit reteniei hidrosaline; - hiperreninemie; - deficitul de substane vasodilatatoare: PG, preinhibitorii reninei. 5. Insuficiena renal, rezultatul reducerii suprafeei totale de filtrare glomerular poate fi: - funcional: Na urinar < 20 mEq/24 h, apare n majoritatea GNAPS; - organic: - n GN rapid progresive sau secundar unei GN cronice. Toate aceste fenomene pot surveni izolat sau n combinaii diferite, descriindu-se principalele sindroame clinice glomerulare: a) sindromul nefritic acut (CAMERON): apariia brusc a oliguriei, proteinuriei, hematuriei, edemelor, HTA i/sau IR; b) sindromul nefritic cronic (GN cronice); c) sindromul nefrotic; d) GN rapid progresive; e) proteinuria/hematuria izolate. ETAPE I CRITERII GENERALE DE DIAGNOSTIC N GN I. Recunoaterea glomerulopatiei: - date clinice: edeme, HTA, modificri de diurez i de culoare a urinei; - laborator: - proteinurie de tip glomerular (selectiv/neselectiv) - sediment urinar cu hematurie, cilindri hematici. II. Evaluarea funciei renale: - uree, creatinin, acid uric n snge i urin; - clearence-ul creatininei, PAH; - fracie de filtrare; - prob de concentraie. III. Precizarea etiologiei (eventual a patogeniei): - date clinice: infecie streptococic, viroze, parazitoze, diabet zaharat; - laborator: secreie faringian, reacia ASLO, anticorpi antinucleari, AgHBs; complement seric, PBR cu examen histologic, produi de degradare ai fibrinei, trombocite, fibrinogen. IV. Precizarea substratului morfologic: PBR - microscopie optic; - microscopie electronic; - imunofluorescen. V. Evaluarea complicaiilor VI. Formularea diagnosticului complet: - morfologie (ex: GN proliferativ endocapilar) - etiologie (ex: poststreptococic) - clinico-evolutiv i funcionale (ex: acut, insuficiena renal) - complicaii (ex: edem pulmonar acut).

GN FOCALE I SEGMENARE 6

GN n care leziunile sunt localizate numai la un numr de glomeruli (focale) sau numai la o parte din lobulii glomerulului (segmentare). Pot fi: - primare - secundare Etiologie GN primare pot apare intra/postinfecios, cauza nefiind bine precizat, sunt implicate cel mai frecvent infecii ale cilor respiratorii - virale - streptococice GN secundare apar n contextul unor boli: - endocardita bacterian - granulomatoz Wegener - purpura Henoch-Schonlein - LED - Sd. Goodpasture S-au descris GNF secundare efortului fizic, mai ales la copii i adolesceni. Patogenic: aceeai ca i GNDA n cele primare, iar n cele secundare este patogenia bolii de fond. Anatomie-patologic: Leziunile sunt localizate de obicei la periferia ghemului capilar glomerular i constau n leziuni proliferative mixte: endocapilare, extracapilare, mezangiale, depozite de IgA n mezangiu, IgG, beta 1-globuline, fibrinogen (n cele primare). Clinic: Debut acut cu: - febr, frisoane intra-/postinfecios - dureri lombare - cefalee - tulburri digestive - rash cutanat Sd urinar cuprinde: - diurez normal, rareori oligurie - proteinurie inconstant - hematurie micro/macroscopic episodic recurent (cel mai caracteristic). - cilindrurie inconstant. Edemele, HTA, retenia azotat, modificrile FO sunt absente. Biologic: - anemie normocrom, moderat - leucocitoz - FG uor redus, FF sczut. Forme clinice: 1) forma acut: apare intra-/postinfecios cu hematurie pe o perioad de 2-3 luni i reducerea moderat a FF. 2) forma hematuric recidivant: episoade repetate de hematurie, la intervale variabile, legate de un focar infecios, alergic independent. Diagnostic pozitiv Se bazeaz pe: - debutul acut - hematuria micro/macroscopic +/- cilindri hematici - proteinurie - PBR evocatoare Diagnosticul diferenial Se face cu: 7

1) GNAD: prezente edeme, HTA, IR 2) GNC n puseu acut: hipostenuria 3) alte hematurii - tuberculoza renal - hidronefroze - angiomul papilar - litiaza renal - tumori vezicale - cistite - afeciuni ale prostatei i uretrei. 4) hemopatii 5) exces de anticoagulante Evoluie: De regul evoluia se face spre vindecare. Exist formele recidivante sau care evolueaz ctre GNC i IR (GNF prelungit sau persistent). Tratament Se aplic aceleai principii ca i la GNAD, dar - repaus cu durat mai scurt - regim hiposodat 2 - 3 sptmni - tratament antiinfecios - asanarea focarelor de infecie dup ce a trecut faza acut. - formele recidivante sau cu tendin la cronicizare au indicaie de imunosupresoare, antiinflamatoare. - urmrirea periodic timp de 1-2 ani.

GN DIFUZE SUBACUTE Defini ie: GNDS este o nefropatie glomerular caracterizat histologic printr-o proliferare intens extracapilar n > 60% din glomeruli, cu formarea de semilune epiteliale n spaiul urinar, cu evoluie spre exitus n cteva luni pn la 2 ani. Sinonime: GN rapid progresiv. Clasificare: Etiologie: Reprezint 1% din totalul nefropatiilor glomerulare, apare la toate vrstele, este mai frecvent la brbai. Pot fi: - idiopatice - secundare (ntre 35-50 ani): 1) Boli infecioase - GN streptococice (ntre 16 - 25 ani) - endocardite bacteriene - septicemii, supuraii - hepatita B cu vasculit i/sau crioglobulinemie 2) Boli de sistem: - LES - vasculite necrozante - poliartrita reumatoid 8

- sclerodermia - Sd Behcet - Sd Goodpasture - neoplazii (pulmon, colon) 3) Medicamente i ageni toxici: - allopurinol - D-penicilamina - hidralazina - silicon - hidrocarburi Ca factori care determin evoluia continu, progresiv spre IR au fost incriminai: - tip special de streptococ - agresiune intensiv i masiv - reactivitate particular a organismului Patogenie: La baza apariiei GNDS st mecanismul imun, existnd 3 tipuri de GNDS: - tip I-cu anticorpi anti MBG,20-25% din cazuri, caracterizata prin depunerea de Ac antiMBG ( depozite liniare pe MBG)-GNRP primitiva- GN cu AC antiMBG fara atingere pulmonara -GNRP secundara- Sdr. Goodpasture (cu atingere pulmonara) - tip II- prin complexe imune- 40% din cazuri ( CIC sau CI formate in situ )- cu depozite granulare de C3 si Ig G in mezangiu, pot fi: -GNRP primitive -GNRP secundare : LES,PR, endocardite bacteriene - tip III- pauciimuna(fr depozite imune)-30-40% din cazuri,cu examen negativ in IF, dar cu prezenta in ser a ANCA ; -GNRP primitive -GNRP secundare-vasculite ANCA pozitive : granulomatoza Wegener,poliangeita microscopica - cu anticorpi anti MBG i ANCA (anticorpi anticitoplasm de neutrofile).entitate noua Indiferent de mecanismul de actiune, a doua etapa este reprezentata de activarea complementului, cu atacul complexului C5b-C9 (MAC) asupra MBG, cu ruperea acesteia sipatrunderea fibrinogenului in spatiul urinar Bowman. Fibrinogenul se trasforma in fibrina, factor chemotactia pentru macrofage. Proliferarea celulelor la nivelul capsulei Bowman este mixta, constituita din cel. Epiteliale parietale, monocite, si, ulterior, fibroblasti. Morfopatologie: Elementul morfologic esenial este reprezentat de prezena semilunelor n spaiul Bowman; la acesta se adaug infiltrat inflamator intestiial (macrofage, PMN si celule T). Simptomatologie: Este variabil cu etiologia. Debutul poate fi: a) brutal, sever (cel mai frecvent) cu : - hematurie macroscopic inaugural - edeme moderate revelatoare - febr, greuri, cefalee, astenie - manifestri extrarenale: artralgii fugace, angin febril, sindrom gripal, APA, epanament pleural. 9

b) cu aspect de purpur reumatoid: - erupie purpuric; - colici abdominale - melen c) insidios (mai rar) GN fiind descoperit ntmpltor. d) n doi timpi: iniial proteinurie, la scurt interval iR cu evoluie rapid. n perioada de stare, GN este caracterizat prin: - hematurie macroscopic mai des constant. - proteinurie constant, n cantitate mic, neselectiv, cu IgG, A, PDF. - IR constant grav exprimat prin: - oligurie urmat constant de anurie - retenie azotat - hiperkaliemie - rezerv alcalin sczut - edemele sunt rare i discrete - TA este normal sau uor crescut uneori Biologic sunt semnificative: - VSH>100 div/h - Albuminemie scazuta - alfa2, gama globuline crescute; - complement seric normal n 90%; - crioglobuline; - anticorpi anti MBG serici - CIC - ASLO normal - anemie normocrom, normocitar, precoce i constant; - leucocitoz cu neutrofilie i eozinofilie - tulburri ale hemostazei: trombocite, fibrinogen crescute. Alte explorri paraclinice care se pot efectua sunt reprezentate de: - tomografia rinichilor care au dimensiuni normale - radiografia pulmonar ce evideniaz uneori infiltrate pulmonare. - PBR Diagnosticul pozitiv este susinut pe: - clinic, IR evolutiv n cteva luni; - ASLO normal, complement seric normal; - aspect histologic Diagnosticul diferenial se face cu: 1) nefritele tubulo-interstiiale acute - antecedente imediate - absena proteinuriei/discret - osmolaritate urinar foarte sczut. 2) necroza tubular acut purpura trombocitar trombocitopenic Sd hemolitic uremic HTA malign Sclerodermie 3) IRC pentru care pledeaz - rinichi mici - PBR Evoluia 10

Evoluia este grav, cu exitus n cteva sptmni, luni (6 luni - 2 ani). Dup introducerea hemodializei s-au descris urmtoarele ci evolutive: - evoluie favorabil, chiar vindecare (35%); - evoluie ctre IRC n cteva luni/ani; - IRA persist indefinit. Prognosticul Este apreciat dup anumite criterii: a) clinico-biologice - proteinurie, sediment urinar, osmolaritate urinar, clearence. b) histologice: se descrie o relaie discret cu numrul glomerulelor cu semilune (prognostic .... cnd semilunele sunt prezente < 60%) glomeruli. Tratament a) GNRP primitiv: 1. Regim igieno-dietetic este acelai cu cel din GNDAPS. 2. Tratamentul medicamentos va asocia: - corticoizi: - prednison 3 mg/kgcorp/zi per os - imunosupresoare: clorambucil 0,2 mg/kgcorp/zi ciclofosfamid 2 mg/kgcorp/zi anticoagulantele previn formarea semilunelor , la care se mai adaug aciunea anticoagulantelor anti complement. - heparin sodic: 1.000u/h i.v. sau calcic 12.000 - 25.000 u/zi - antiagregante plachetare: dipiridamol 200 - 300 mg/zi sau sulfipirazon 600 mg (nu n IR) 3. plasmofereza 6 - 20 edine are ca scop eliminarea anticorpilor anti-MBG. 4. Imunoabsorbia extracorporeal, tehnic care ndeprteaz anticorpii folosind proteina A stafilococic. 5. Tratamentul substitutor al funciei renale cuprinde: - mijloacele de epuraie extrarenal - hemodializa - dializa peritoneal continu. i - transplantul renal (cu binefrectomie prealabil) pentru prevenirea recidivei pe gref. * Ca variant terapeutic se poate folosi pul-terapy cu: * metilprednisolon 1g/zi i.v., la 3 zile consecutiv sau 10-15 mg/kgcorp/zi la 3 zile de 3-4 ori (n continuare se administreaz prednison +/- imunosupresoare). * ciclofosfamid i.v. care se pare c reduce efectele adverse. * heparin n doze mici 250 u.i./h * dipiridamol 75 mg x 3/zi. b) GNRP secundar necesit i tratarea cauzei care a determinat apariia bolii.

11

GN CRONICE ( GNC)
Se mpart n: I. GNC primare care cuprind: 1. nefropatia glomerular cu leziuni minime (nefroza lipidic) 2. GN extramembranoas 3. GN membranoproliferativ 4. GN cu depozite mezangiale de IgA (boala Berger) 5. GN proliferativ mezangial idiopatic 6. Glomeruloscleroza focal i segmentar II. GNC secundare de cauz cunoscut sau care apar n cadrul unor boli generale: - boli infecioase: GNCPS - boli metabolice: DZ, amiloidoz, colagenoze (LES), neoplazii (boala Hodgkin), boli ereditare (Sd. Alport). Patogenia este complex: - autoimun - prin tulburri metabolice (amiloidoza) - prin tulburri vasculare - necunoscute Morfopatologie: Leziuni complexe n general ireversibile care realizeaz diferitele tipuri anatomo-clinice de nefropatie glomerular. Tabloul clinic poate cuprinde: - proteinurie i/sau hematurie - edeme - HTA - retenie azotat - IRC Acestea apar la un bolnav cu antecedente de glomerulopatie sau sunt descoperite accidental. Uneori se poate realiza sindromul nefrotic. Diagnosticul este - uor cnd debutul este zgomotos i simptomatologia glomerular complet. - dificil n formele oligosimptomatice. 12

Puncia biopsie renal este util pentru stabilirea formei anatomo-patologice i pentru diagnosticul diferenial. Evoluia este pe o durat variabil ctre IRC cu perioade de acutizare i de laten. Factorii care activeaz nefropatia sunt reprezentai de: - infecii - vaccinri - sarcina - efort fizic - intoxicaiile Tratamentul cuprinde: 1) Eliminarea antigenului incriminat - ndeprtarea focarelor infecioase - ndeprtarea substanelor toxice 2) mpiedicarea formrii de anticorpi prin administrarea de corticoizi, imunosupresoare. Indicaiile acestui tratament sunt reprezentate de: - prezena anticorpilor anti-MBG - nefroza lipoidic - GN din colagenoze - n unele GN membranare (corticoizi) - GN sclerozant focal mai puin. Dintre corticoizi se administreaz prednison: 1-2 mg/kg corp/zi, 2-6 luni Dintre imunosupresoare se pot folosi: azathiopina: 1-2 mg/kgcorp/zi iniial apoi 0,5 g/kg corp/zi ciclofosfamida 2-3 mg/kgcorp/zi 2-6 luni, sub control clinic i hematologic lunar. 3) ndeprtarea CIC prin stimularea sistemului macrofagic cu - BCG - Levamisol (Decaris) - plasmaferez 4) Atenuarea consecinelor reaciilor imune prin utilizare de: * antiinflamatoare nespecifice: Indometacin 1-2,5 mg/kgcorp/zi * anticoagulante: heparin * antiagregante: dipiridamol, sulfinpirazon * inhibarea kininelor, histaminei, serotoninei - antihistaminice - antiserotoninice - acid meclofanic.

13

14