Hormon anti-Mullerian (AMH)

Informaii generale AMH membru al familiei factorului de transformare a creterii (TGF-), denumit i substana inhibitorie mllerian a fost studiat n principal pentru rolul su de reglare a diferenierii sexului masculin n perioada embrionar. Astfel, hormonul produs de ctre celulele Sertoli ale testiculului fetal induce regresia ductelor mlleriene, elementele primordiale ale tractului reproductiv feminin, i prin aceasta contribuie la dezvoltarea normal a organelor genitale masculine. La feii de sex feminin lipsete AMH, ceea ce duce la dezvoltarea organelor genitale interne feminine. O dat cu nceperea pubertii, AMH, la fel ca i inhibina B, este produs de celulele stratului granulos ale foliculilor de cretere din ovar i nu de ctre foliculii primordiali, nici de ctre foliculii antrali n faza final de cretere (aflai sub reglarea direct a FSH). Datorit exprimrii specifice la nivelul celulelor stratului granulos din foliculii de cretere neselecionai (foliculii primari i secundari potenial fertili), AMH constituie un marker ideal pentru estimarea rezervei ovariene4. AMH exercit un efect inhibitor att asupra recrutrii foliculilor primordiali ct i asupra rspunsului foliculilor de cretere la hormonul foliculo-stimulant FSH. Modul n care se exercit controlul hormonal al secreiei AMH nu este bine definit. Studiile efectuate pe modele animale i umane au artat c n absena AMH foliculii primordiali sunt recrutai cu o rat mai mare, astfel c rezerva acestora se epuizeaz prematur, iar ciclul menstrual se ntrerupe la o vrst mai tnr. Pe de alt parte, pe baza nivelului FSH sczut n prezena unui numr mai mare de foliculi de cretere, s-a formulat ipoteza c, n absena AMH, foliculii sunt mai sensibili la aciunea FSH. AMH atenueaz creterea activitii aromatazei FSH dependente i exprimarea receptorului pentru LH. Astfel, efectul inhibitor asupra sensibilitii la FSH a foliculilor ar putea juca un rol n procesul de selecie1. Se crede c fiecare folicul prezint propriul prag pentru concentraia FSH, care trebuie depit pentru a facilita selecia acestuia. O expresie AMH sczut la nivelul foliculilor va diminua pragul pentru FSH, ceea ce face ca foliculii sa-i continue creterea i s ovuleze n ciclul urmtor1;2. O dat cu naintarea n vrst nivelul AMH scade continuu la femei n corelaie cu rezerva funcional ovarian. Scderea sa este semnificativ cu civa ani nainte de o cretere evident a FSH. Din acest motiv AMH poate identifica mai bine femeile a cror fertilitate este n scdere i poate oferi indicaii asupra tranziiei ctre menopauz n urmtorii 4 ani9;10. Rolul AMH ca semnal periferic al mrimii rezervei de foliculi n cretere poate avea avantaje importante din punct de vedere clinic. La pacientele care urmeaz tratamente pentru infertilitate mbtrnirea ovarian se caracterizeaz printr-un rspuns sczut la administrarea exogen de gonadotropine i la o ans redus de a obine o sarcin. Identificarea corect a persoanelor care prezint o rezerv ovarian redus i astfel un rspuns slab la tratamentele de stimulare este important, pentru a evita ca acestea s fie 1

incluse inutil n programele de fertilizare in vitro. Pe de alt parte, evaluarea rezervei ovariene prezint utilitate la pacientele care sunt n mod normal excluse din aceste programe datorit vrstei naintate4. Cteva studii au artat c AMH este un marker foarte bun pentru a stabili rspunsul ovarian n cadrul programelor de fertilizare in vitro. Determinrile hormonului n faza folicular precoce (ziua a 3-a a ciclului menstrual) ntr-un grup de paciente neselecionate au artat c nivelurile AMH sunt mai mici la pacientele cu rspuns ovarian slab n comparaie cu cele cu rspuns normal, rspunsul ovarian fiind definit ca numrul ovocitelor recuperate. S-a demonstrat de asemenea c nivelurile serice ale AMH se coreleaz strns cu numrul foliculilor antrali naintea tratamentului i cu numrul ovocitelor recuperate ca urmare a stimulrii ovariene7;8. Absena controlului AMH de ctre FSH a fost confirmat att la om ct i la animale, sugernd faptul c hormonul acioneaz mai degrab ca un factor paracrin dect ca unul sistemic i nu face parte parte din circuitul feed-back negativ n care sunt implicate gonadotropinele. Astfel, tratamentul cu o doz unic mare de agonist de gonatropinreleasing hormone (GnRH) care determin o cretere a produciei de FSH i LH endogene nu afecteaz nivelurile serice AMH. ntr-un mod similar, n sarcin AMH rmne constant, acesta nefiind influenat de statusul gonadotropinelor, reflectnd doar populaia folicular4;8. n concluzie, nivelurile serice AMH se coreleaz strns cu numrul foliculilor antrali; prin extrapolare se poate considera c acestea reflect mrimea rezervei de foliculi primordiali. Evaluarea rezervei ovariene prezint importan att pentru clinicile de fertilizare in vitro ct i pentru orice pacient care se adreseaz specialistului n vederea evaluarii potenialului de fertilitate4. Pe lng rolul su de marker al rezervei ovariene, nivelurile serice AMH pot fi importante i n patologia ovarian, respectiv n sindromul ovarelor polichistice. Dei acest sindrom cuprinde un spectru larg de manifestri clinice i caracteristici biochimice, o anomalie comun este reprezentat de perturbarea seleciei foliculului dominant cu anovulaie consecutiv. Acest mecanism de selecie deficitar conduce la acumularea de foliculi antrali mici, care contribuie semnificativ la producia AMH. S-a formulat ipoteza c la pacientele cu sindromul ovarelor polichistice activitatea aromatazei ar putea fi sczut datorit faptului c foliculii nu produc suficient estradiol. AMH inhib de asemenea activitatea aromatazei, sugernd c acesta contribuie la severitatea acestui sindrom4. Un procent semnificativ de paciente cu sindromul ovarelor polichistice prezint obezitate, rezisten la insulin i hiperinsulinemie compensatorie. Nivelurile crescute de insulin sunt n parte responsabile de hiperandrogenismul asociat acestui sindrom. La aceste paciente, tratamentul cu medicamente care reduc nivelul de insulin (de exemplu, metformin) i afecteaz astfel indirect producia de androgeni poate avea efecte favorabile3.

Concentraiile serice de AMH sunt crescute la unele paciente cu tumori ale granuloasei ovariene; AMH mpreun cu inhibina A, inhibina B, estradiol i CA-125 poate fi util n diagnosticul i monitorizarea acestor paciente. La sexul masculin valorile AMH pot diferenia criptorhidismul de anorhie iar la copiii mici ce prezint ambiguitate genital determinarea markerului este util pentru evaluarea prezenei i funciei testiculare6. Recomandri pentru determinarea AMH evaluarea potenialului de fertilitate: nivelurile de AMH reflect statusul ovarian (se coreleaz cu numrul foliculilor antrali, ca i nivelurile de inhibin B din ziua a 3-a a ciclului menstrual); spre deosebire de FSH i inhibina B, nivelurile serice de AMH nu prezint variaii ciclice, astfel nct proba poate fi recoltat n orice zi a ciclului menstrual; evaluarea fenomenului de mbtrnire ovarian: nivelurile bazale sczute de AMH semnaleaz o rezerv ovarian redus asociat cu rspuns slab la tehnicile de fertilizare in vitro; valoare predictiv asupra debutului menopauzei: nivelurile AMH prezint valoare predictiv asupra instalrii perioadei de tranziie ctre menopauz; evaluarea sindromului ovarelor polichistice: nivelurile serice de AMH sunt crescute n sindromul ovarelor polichistice i pot constitui un marker util pentru evaluarea gradului de extindere a acestei afeciuni4;5. diagnosticul i monitorizarea pacientelor cu tumori ale granuloasei ovariene secretante de AMH; evaluarea copiilor mici cu ambiguitate genital sau intersexualitate evaluarea funciei testiculare la copii6.

Pregtire pacient - jeun (pe nemncate)5. Specimen recoltat - snge venos5. Recipient de recoltare - vacutainer fr anticoagulant, cu/fr gel separator5. Prelucrare necesar dup recoltare - se separ serul prin centrifugare; se lucreaz serul proaspt; dac acest lucru nu este posibil, serul se pstreaz la -20C5. Volum prob minim 0.5 mL ser5. Cauze de respingere a probei specimen intens hemolizat5.

Stabilitate prob - 6 luni la -20C; nu decongelai/recongelai5. Metod ELISA5 Valori de referin - femei de vrst fertil: 1-8 ng/mL (g/L) - postmenopauz: <0.4 ng/mL (g/L) - brbai aduli:1.5-4.3 ng/mL (g/L). Copii: - fetie < 24 luni: <4.3 ng/mL (g/L) - fetie 24 luni-12 ani: <8.8 ng/mL (g/L) - biei < 24 luni: 14-466 ng/mL (g/L) - biei 24 luni-12 ani: 7.4-243 ng/mL (g/L)5;6;9. Interpretarea rezultatelor Valorile cuprinse ntre 0.4-1.0 ng/mL (g/L) indic o rezerv funcional ovarian redus i un rspuns slab la stimularea ovarian. Pacientele cu valori AMH sczute necesit doze mai mari de rFSH fa de cele cu niveluri crescute/normale. n cazul valorilor <0.4 ng/mL (g/L) funcia ovarian este n mod evident redus. Valorile crescute (>8 ng/mL) pot fi un indiciu de sindrom de ovar polichistic. Sub terapie cu metformin valorile pot nregistra scderi pe termen lung5. Tumorile granuloasei ovariene secret pe lng inhibinele A, B i AMH, astfel c nivelurile crescute ale acestor markeri pot indica prezena unui neoplasm de acest tip la femeile cu mas ovarian. Dup un tratament eficient markerii nregistreaz o scdere semnificativ; nivelurile n cretere constituie un indicator de recuren/progresie a bolii. La copiii cu intersexualitate valorile AMH crescute sugereaz prezena esutului testicular n timp ce nivelurile nedetectabile o infirm. La bieii cu testicul absent n scrot valorile AMH detectabile indic cel mai probabil criptorhidism pe cnd nivelurile nedetectabile sunt sugestive pentru anorhie sau pentru o gonad nefuncional localizat anormal6.