1.

Definitia MF: E o disciplina academica si stiintifica ce are un continut propriu educational, de cercetare, de medicina bazata pe dovezi si de activitate clinica, precum si o specialitate clinica orientata spre asistenta primara. 2. Functii MF: asigurarea accesibilitatii la asistenta medicala a populatiei; supravegherea starii de sanatate a populatiei; asigura preventia primara, secundara, tertiara; asigura preventia specifica pentru anumite grupe de boli ac si cr; acordarea ingrijirilor medicale curente; facilitarea intrarii si medierea pacientului in sistemul medical; sinteza diagnostica si terapeutica; coord serviciilor medicale in functie de nevoile pacientului; supravegherea medicala continua; asistenta medicala a familiei, a comunitatii; asigurarea reabilitarii si recuperarii pacientului; acordarea ingrijirilor medicale terminale si paleative; cercetarea stiintifica. 3. Caract MF: e punct de prim contact cu sistemul de sanatate; face eficienta folosirea resurselor din sistemul sanitar; efectueaza ingrijiri fiecarui individ dar si familiei si comunitatii din care face parte; are un proces unic de desfasurarea a consultatiei; asigura continuitatea longitudinala a ingrijirilor determinate de nevoile pac; are un proces specific de luare a deciziilor; se ocupa simultan si individual de problemele de sanatate ac si cr ale pacientilor; depisteaza si trateaza intr-un mod nediferentiat si intr-un stadiu precoce; promoveaza sanatatea printr-o interventie tinta si efectiva; are o responsabilitate specifica pt sanatatea comunitatii; se adreseaza problemelor de sanatate in functie de dimensiunea lor fizica, psihologica, sociala, culturala si existentiala 4. Paritcularitati consultatie in MF: Caracterul integral, multidisciplinar, predominent clinic + existenta si a altor surse de informatie, si a altor scopuri 5. Particularitatile diagnosticului in MF : sunt reprezentate de faptul ca el trebuie sa fie: cat mai precoce, predominent clinic, integral, evolutiv, sintetic 6. Principalele diagnostice cu care lucreaz MF. Datorita faptului ca este medicul de prim contact, precum si datorita dificultatilor de a efectua toate investigatiile necesare, mf lucreaza mai ales cu: diagnosticul de sindrom, clinic, precoce, diferential, evolutiv, de sanatate. 7. Sinteza diagnostica presupune diagnosticarea si ierarhizarea tuturor bolilor pe care le are bolnavul in vederea stabilirii unei strategii terapeutice adaptate particularitatilor bolnavului respectiv. Sinteza diagnostica se poate face prin: inventarierea tuturor semnelor si simptomelor pe care le are bolnavul respectiv; gruparea semnelor si simptomelor respective in sindroame; gruparea sindroamelor in boli; diagnosticarea (singur sau cu ajutorul specialistilor de profil) a tuturor bolilor pe care le are bolnavul respectiv; stabilirea legaturilor dintre bolile respective; stabilirea legaturilor cu factorii cauzali; ierarhizarea bolilor; elaborarea unui diagnostic global. 8. Dificult i de diagnostic n MF: evolutia asimptomatica a unor boli, asa cum ar fi HTA, ATS, DZ si cancerul; evolutia in pusee a unor boli, asa cum ar fi astmul bronsic, migrena si epilepsia; dotarea tehnica foarte modesta a cabinetului mf care nu dispune de investigatiile paraclinice necesare diagnosticului; predominenta simptomelor nespecifice, asa cum ar fi febra, dispneea, ameteala, cefaleea, palpitatiile si durerile abdominale care pot apare in foarte multe boli; debuturile atipice ale unor boli asa cum ar fi infarctul miocardic, care poate debuta sub forma unor dureri abdominale, a unor tulburari de ritm cardiac, sau a unor tulburari de circulatie cerebrala; existenta unor boli mascate, asa cum ar fi depresia mascata, anxietatea mascata, sindroamele paraneoplazice dar si cancerul bronho-pulmonar care poate evolua sub forma unei pneumonii recidivante; sindromul de somatizare, sau nevroza de organ, care poate reprezenta pana la 30% din acuzele bolnavilor si care poate imita o boala organica; existenta unor boli asociate, care face posibila omiterea din tabloul clinic a unei boli. 9. Particularit ile tratamentului n MF: posibilitatile relativ limitate ale mf; cunostintele limitate in anumite domenii ale mf; dificultatile de supraveghere a bolnavilor; necesitatea de a-l atrage pe bolnav la ingrijirea propriei sale boli; necesitatea de a cointeresa familia in ingrijirea bolnavului; situatia socio-economica a bolnavului; gradul de educatie al bolnavului.

10. Desi MF poate fi practicata complet privat, totusi majoritatea mf lucreaza in sistemul asigurarilor medicale. Asigurarile medicale reprezinta un sistem de finantare a asistentei medicale bazat pe pricipiul solidaritatii si al subsidiaritatii. La noi in tara, asistenta medicala este reglementata de OU nr.150/2002 si de contractele-cadru care se elaboreaza anual. Conform art.1 din OU 150/2002, asigurarile de sanatate sunt obligatorii pentru toti cetatenii, iar contributia fondului de asigurari medicale se face pe baza contributiei obligatorii a asiguratilor, a persoanelor fizice si juridice care angajeaza personal salariat, din subventii de la buget, precum si din alte surse. Administratia fondului se face de catre CNAS, iar asiguratii au dreptul la servicii medicale de baza din prima zi de imbolnavire si pana la vindecare, in conditiile stabilite de legile in vigoare. Medicul are obligatia sa accepte controlul din partea serviciilor specializate ale CNAS, ale caselor de asigurari de sanatate impreuna cu consiliile judetene ale CM respectiv al Municipiului Bucuresti; medicii se obliga sa ia la cunostinta si sa se conformeze indicatiilor CAS, au obligatia de a respecta Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate in asistenta medicala primara si sa utilizeze formularele cu regim unic elaborate de CNAS. 11. Managementul MF- functii: F de planificare, care incepe cu analiza situatiei, cu sesizarea problemelor, cu stabilirea obiectivelor si a metodelor; F de organizare, de stabilire a activitatilor necesare indeplinirii obiectivelor respective, de stabilire a etapelor, a responsabilitatilor, de elaborare a organigramei privind persoanele implicate, stabilirea sarcinilor fiecarei persoane; Aprecierea nevoilor, evaluarea posibilitatilor de a obtine obiectivele propuse, aprecierea resurselor materiale si umane; F de conducere a procesului de management, prin delegarea sarcinilor, adaptarea deciziilor corespunzatoare, emiterea directivelor, elaborarea instructiunilor; F de control, privind urmarirea procesului de management, respectarea etapelor, aprecierea rezultatelor obtinute pe parcurs, evaluarea cheltuielilor si modificarea actiunilor la nevoie; F de evaluare a rezultatelor obtinute, la sfarsitul procesului in comparatie cu obiectivele propuse, a modului de folosire a resurselor, la nevoie reluarea procesului cu modificarile corespunzatoare. 12. Echipa de lucru a MF: Coordonarea echipei de lucru cade in sarcina mf, care este conducatorul cabinetului. In acest sens se va proceda la: instruirea personalului, intocmirea fisei postului, elaborarea unui plan de activitate, stabilirea de sarcini precise, controlul activitatii, evaluarea rezultatelor. 13. Preven ia n MF: Activitatea preventiva este necesara nu numai pentru ca in unele boli nu dispunem inca de un tratament eficace, sau pentru ca unele boli pot lasa sechele sau infirmitati, ci si pentru ca prevenirea reprezinta cel mai bun mijloc de imbunatatire a starii de sanatate si de reducere a costurilor. Preventia poate fi de mai multe feluri: P primara, care presupune prevenirea imbolnavirilor; P sec, care presupune depistarea cat mai precoce a bolilor; P tertiara, care presupune prevenirea complicatiilor si a agravarii bolilor; P specifica, care presupune prevenirea unor boli cu ajutorul unor mijloace specifice, asa cum ar fi prevenirea unor boli infectioase cu ajutorul vaccinarilor. 14. Imunizarea reprezinta cea mai eficienta metoda de profilaxie primara a infectiilor atat virale cat si bacteriene reclamand cele mai inalte tehnici de inginerie genetica. Imunizarea ocupa un loc deosebit in practica medicala curenta a medicului de familie, prin asigurarea vaccinarilor atat la copil cat si la adult, nuantate pe grupe de varsta, afectiuni si status imun, cu indicatiile si contraindicatiile acestora. 15. Calendarul vaccinarilor: N BCG, hep B; 2L DTP, Hib, VPI, hep B; 4L DTP, VPI, Hib; 6L DTP, Hib, VPI, hep B; 12 L DTP, VPI, Hib; 12-15 L ROR; 4 A DTP; 7 A ROR; 9 A VPI, hep B 3 doze; 12-13 A HPV; 14 A dT, rubeola; 18 A hep B 3 doze 16. Consilierea 0-10 ani: Prevenirea accidentelor: Folosirea scaunului de siguranta a copilului in masina (< 5 ani); Folosirea centurii de siguranta ( 5 ani); Casca de protectie pt. biciclisti; Evitarea mersului cu bicicleta in apropierea traficului; Oprirea focului in timpul somnului; Evitarea apei fierbinti; Protejarea ferestrelor si scarilor cu grilaje; Pastrarea in siguranta a medicamentelor, substantelor toxice, chibriturilor, etc. + Cursuri de educatie a parintilor

17. Preventia primara urmrete prentmpinarea apariiei bolii prin msuri aplicate mediului i individului. Intervenia asupra mediului: igien, microclimat, poluare etc.; Stabilirea unui program de imunizri avnd drept scop prevenirea apariiei unor boli cu potenial de morbiditate i invaliditatea i mortalitatea crescut. 18. Preventia sec consta in indentificarea si tratarea persoanelor asimptomatice sau presimptomatice care au un factor de risc de a dezv boala. Aceste masuri implica: metode clinice depistarea luxatiei congenitale de sold, prevenirea anemiei feriprive si rahitismului, etc.; screening neonatal pentru depistarea fenilcetonuriei si hipotiroidismului; ex clinice periodice pentru depistarea intarzierii cresterii si dezvoltarii, a maladiilor congenitale de cord, DZ; ex paraclinice pentru depistarea TBC, leus, HIV, etc.; Papanicolau pentru evid leziunilor displazice ce preced cancerul de col uterin; testul hemocult pentru depistarea cancerului de colon; mamografia pentru depistarea cancerului de san. 19. Prevenia teriar se refer la prevenirea complicaiilor sau deficienelor asociate evoluiei naturale a unei boli. Reprezint o parte foarte important a activitii MF, pe care o desfoar n colaborare cu specialistul din spital, prin tratam corect al bolii, n funcie de stadiul clinic; controlul periodic pentru depistarea timpurie a complicaiilor; susinerea psihologic, familial i social a bolnavului. 20. Planning familial si contraceptia reprezinta consilierea unor persoane inclusiv a cuplului, in ceea ce priveste ajutarea acestora sa-si identifice nevoile legate de sanatatea reproducerii, in a-si planifica sarcinile in anumite mom dorite din viata, in a-i ajuta sa aleaga met cea mai potrivita in ceea ce priveste contraceptia; acest domeniu include si consilierea in timpul sarcinii, precum si consilierea cu privire la evitarea BTS. Scopul principal al PF este mbunatatirea calitaii vieii, PF ncadrandu-se astfel n preventia primara care este specifica mf, fiind de fapt preventia unei sarcini nedorite. 21. Metode contraceptive hormonale/nehormonale. Met contraceptive NH:

Abstinena periodica sau planificarea familiala naturala (evitarea contactului sexual n timpul perioadei fertile ce caracterizeaza momentul ovulaiei). Det mom ovulatiei - metode: calendarului (Ogino Knaus), de det a T bazale, mucusului cervical sau a ovulaiei (Billings), aceasta metoda este folosita i n tratarea infertiliatii prin stabilirea momentului ovulaiei.

Coitus interruptus Amenoreea de lactaie

Metode contraceptive de bariera: prezervativul (masculin, feminin); diafragma vaginala; spermicide; DIU Met contraceptive H: contraceptivele hormonale sunt constituite din steroizi sexuali feminini, din estrogeni sintetici si progesteron sintetic sau numai dintr-un compus progesteronic; pot fi administrate sub forma de contraceptive orale, implante si preparate injectabile. Contracept horm cel mai frecvent utilizate sunt cele orale combinate(COC) monofazice/multifazice. 22. Investiga ii necesare la prima vizit a gravidei Se determina grupul sanguin si Rh-ul gravidei, daca gravida are Rh-ul neg, se va determina si Rh-ul partenerului, pentru a putea diagnostica precoce incompatibilitati mai ales in sistemul Rh; HLG (mai ales pt Hb si Ht); Glicemia; SU (alb,glc); VDRL, serologie pentru rubeola; Test HIV; Ex citologic si bacteriologic al secretiei vaginale (mai ales pentru gonococ, trichomonas, chlamidia trachomatis sau micoze); In cazuri speciale se completeaza setul de analize cu dozari de anticorpi anti Rh sau anti grup A/B; Daca gravida are peste 35 de ani se trimite la obstetrician pentru amniocenteza la 16-18 S - sindr Down; Echog obstetricala; i recomand ri:Se va instrui gravida sa nu utilizeze nici un fel de medicament fara prescriptie medicala, sa nu aiba contact cu pers bolnave, sa nu faca rx decat in cazuri exceptionale si numai

dupa 14 S.Pentru prevenirea anemiei feriprive se va administra gravidei Fe, si pentru prevenirea defectelor de tub neural se va administra in primele trei luni de gestatie acid folic.Mf trebuie sa cunoasca cond de viata si de munca ale gravidei si sa contribuie la indepartarea f de risc, subliniind necesitatea si utilitatea controalelor medicale, se va insista asupra prevenirii avortului, a complicatiilor pe care acesta le poate genera si asupra importantei mentinerii primei sarcini. 23. Semne de gravidie: Amenoree (de cele mai multe ori este I simpt de sarcina, mai ales cand apare la o femeie tanara, normal menstruata, la care nu se deceleaza o alta cauza de amenoree); Manif neuro-vegetative: greata, varsaturi mai ales matinale, meteorism abd; Marire de vol a sanilor (tensionati si durerosi); Senz de oboseala sau somnolenta; Mictiuni frecv 24. Diagnostic de sarcin: Diagnosticul de sarcina este confirmat de examenul echo/testele bioch si radioimunologice care se bazeaza pe detectarea in urina/sange a HCG i HCG (mai sensib) o prot produsa de placenta sau de precursorii acesteia; e ieftin, usor de folosit si detecteaza sarcina la aprox 2 S de intarziere a menstrei; in cazul testelor imuno acestea devin poz cu 3-4 z inainte de data probabila a menstrei, fiind mult mai sensib, dar si mai scumpe 25. Disgravidia precoce (Hiperemesis gravidarum) reprezinta varsaturile precoce care apar la o gravida, si care dac sunt grave, infl ech h-el si starea de nutritie. De obicei insotesc primele 8-20 S de sarcina. Simpt debuteaza la 2 S dupa prima menstruatie absenta. Apar frecv: hipersensib olfactiva, alterarea sensib gustative, greata, varsaturi si senz de voma, senz de foame continua, iar n f grave: acidoza, mictiuni rare, oboseala. Diagn dif se face cu: gastroenterita, gastrita, esofagita de reflux, ulcer, colecistita, pielonefrita, anxietate. Ex de lab poate indica: scaderea electrolitilor si a proteinelor, acidul uric crescut, glicozurie, albuminurie, cilindri granulari si rar hematurie n formele grave. Tratam se face in ambulator, cu exceptia cazurilor severe, la care este indicata spitalizarea pentru restabilirea vol circulant si a starii nutritionale pe cale parenterala. Se vor evita grasimile si se vor consuma des cantitati mici de lichide pentru a evita depletia de volum plasmatic. Pe cat posibil se evita orice medicament, acestea putand fi date numai la indicatia stricta a medicului.Complic posibile pot fi: intarzierea cresterii intrauterine si anomalii fetale, retinita hemoragica, afectare hepatica, deteriorare SNC uneori pana la coma. Evolutia digravidiei precoce este in general fav daca greutatea pacientei se mentine la peste 95% din greutatea ant sarcinii. 26. Disgravidia tardiv este o af proprie ultimei jumatati a perioadei de gestatie, carac dpdv clinic prin triada simpt: edeme, HTA, albuminurie. Aceste simpt impreuna cu cresterea excesiva in greutate, apar de reg dupa S a 20 a de gestatie. Cauza e necunoscuta, apare mai frecv la femeile tinere primigeste sau la femeile peste 35 de ani, cu simpt: Cresterea TA (> 140/90mm Hg), la 2 det succesive la interval de 6 ore; Proteinurie >300mg/24ore/> 1g/L; Edeme; Crestere rapida si excesiva a greutatii (2,3 kg/S), Durere epigastrica, Cefalee, Hiperreflexie, Tulb vizuale, spasm arteriolar la niv retinei, edem papilar, exudat retinian de aspect vatos; Amnezie; Oligurie/Anurie. Diagn dif: HTA cr; HTA agravata de sarcina; HTA indusa de sarcina. Ex paraclinic evid: proteinurie cu val sus mentionata; acid uric , uree, cr crescuta; trombocitopenie; transaminaze hep crescute; cresterea prod de degradare a fibrinei; cresterea t de protombina; scaderea fibrinogenului; cilindrii granulari, eritrocitari, leucocitari in urina; cresterea densitatii urinare specifice; cresterea T4; hiperbilirubinemie. Manifestari clinice in preeclampsia severa: HTA (TA>160 /110 mm Hg) inregistrata la cel putin doua determinari la interval de 6 ore cu pacienta in repaus la pat. Proteinurie> 5 g in 24 de ore (3+ sau 4+ in caz de determinare calitativa); Oligurie (< 400ml in 24 de ore); Manif vizuale sau din partea SNC ; Durere epigastrica; Edem pulmonar sau cianoza; Af fct hep (sindr HELLP-hemoliza, cresterea transaminazelor hep si trombocitopenie); Trombocitopenie(< 100.000); Falimentul cresterii intrauterine. Trat: cazurile grave cu: TA>160/110, proteinurie >5g/24 ore, tulb vizuale, cerebrale, cefalee, alterarea starii de constienta, edem pulmonar, epigastralgii se interneaza si se induce nasterea cat mai repede posibil; odata ce nasterea a avut loc TA trebuie sa revina la N in cel mult 2 S; daca aceasta nu se intampla in cel mult 8 S cel mai probabil este vorba de HTA esentiala. Cazurile care se trateaza in ambulator, vor fi urmarite dpdv al greutatii, al TA si al proteinuriei; aceste cazuri sunt exclusiv cele cu simptomatologie min care nu pun probleme. Se recomanda repaus la pat in spital in decubit lateral stang pe toata durata sarcinii, adm de antihipertensive, sedative, si

anticonvulsivante, precum si evitarea cresterii excesive in greutate in timpul sarcinii. Se va masura cant de urina zilnic. Eco fetala pentru monitorizarea cresterii intrauterine a fatului, precum si ex Doppler (velocimetria in vena ombilicala) pt a depista insufic placentara. Doze scazute (50 , 150 mg) de aspirina pot preveni uneori severitatea sau instalarea preeclampsiei. Adm de suplim de Ca la femeile nulipare considerate la risc poate avea un efect protectiv. 27. Cauze de AS raman necunoscute pentru cele mai multe avorturi: se presupune existenta anomaliilor cromoz ale embrionului: Implantarea inadecvata a ovulului fertilizat, Anomaliile org reprod materne; Disf endocrine; Boli inf sistemice; Intoxicatii (inclusiv med si alcool); Insufic placentara; Spermatozoizii aN; Traume fizice si psihice; Interv terapeutica sau criminala; F imunologici; Trombopatii; Sindr Asherman; Avortul in antec; Extr de varsta fertila (<18 ani si > de 35 ani) 28. Natere la termen. Prematur. Dismatur. Nasterea prematura consta din intreruperea cursului N al sarcinii intre a 27-37 S de gestatie i expulzia cu o greutate mica cuprinsa intre 1- 2,5 kg. Riscul perinatal este cu atat mai crescut cu cat varsta cronologica a sarcinii este mai scurta si greutatea mai mica. Sarcina N dureaza 280 de Z socotite de la prima zi a ultimei menstruatii, 270 de Z dupa un contact sexual unic si 266 de Z dupa data ultimei ovulatii. Orice sarcina care a depasit 294 de Z de amenoree, calculata de la prima zi a ultimei menstruatii, la o femeie cu cicluri menstruale reg si care ofera date anamnestice sigure, este consid sarcina prelungita cron; se poate considera sarcina depasita durata de gestatie > de 42 S. 29. Lohiile - secretii sero-sanguinolente provenite dupa nastere din uter. In primele zile, ele sunt rosii si mai abundente cantitativ, asemanator cu sangele menstrual, continand mici cheaguri. In timp, ele devin maronii si din ce in ce mai reduse. Dupa 10-14 Z, secretiile devin alb-galbui si se reduc treptat, pana la 6 Si; in cazul in care ele contin cheaguri mari sau isi schimba aspectul si mirosul, este semn de inf postpartum, insotita sau nu de febra. Lehuza se va adresa de urgenta moasei sau obstetricianului. LEHUZIA (PUERPERALITATEA) se defineste ca perioada de timp in care dispar fenomenele generale si locale induse de simbioza matrno-ovulara, si se intinde la femeile care nu alapteaza de la sfarsitul periodului 4 al nasterii pana la aparitia primei menstruatii; practic se considera 6 8 S post partum, pentru ca nu exista criterii precise care sa marcheze sfarsitul ei si pentru ca femeile care alapteaza pot fi amenoreice mai multe luni. Prin urmare lehuzia fiziologica este oarecum particulara pentru fiecare caz in parte. 30. Nevoile nutritive ale sugarului. Nevoile de lapte cresc proporional cu vrsta : <2 spti: 60-90ml/supt ; 3 spt- 2 L 120-150 ml/mas ; 2-3 L : 150-170ml/mas; >3-4 L : 180-200 ml/mas. 31. Compozi ia ch a laptelui matern variaza in fct de stadiul lactatiei; in cursul aceleiasi zile, aceluiasi supt; la nastere prematura; in fct de necesarul de lapte al sugarului; dupa f etnici si socioeconomici. Glucide 70 g/l; Prot: 10g/l; Lipide: 40g/l; Saruri:2-3,5 g/l; Vit A 1000 u.i. (0,5mg/l) acopera nevoile sugarului; Vit D 22 u.i./l este inf nevoilor fizio (400-1000 u.i./zi); Vit hidrosol in general sunt infl de dieta curenta a mamei (vit.C, grupul B) 32. Avantajele alimenta iei la sn: alim perfect adaptat nevoilor de crestere si dezv ale sugarului in primele 6 L; protectie antiinf si antialergica; practic steril; e mai comod pt mama; e mai ieftin; rol psihoemotional; cresterea cant de grasimi spre sf suptului det senz de satietate, se evita supraalim; cant de lapte creste cu nevoile sugarului; protectie impotriva cancerului de san; fol grasimile acumulate de mama in timpul sarcinii. 33. CI alimentatie naturala: De cauza materna Permanente: infectii severe (septicemie, nefrita, TBC, febra tifoida); IC, IRen; boli sistemice (neoplazice, scleroza in placi); boli endocrine(tireotoxicoza); casexie; diabet neech; boli psihice (psihoza de lactatie, nevroze); mame cu AgHB si HIV; tratam cr (anticanceroase, anticonceptionale orale, antiepileptice) Temp: infectii ac tratate cu Ab (tetraciclina, cloramfenicol, sulfamide, metronidazol); mastita, mamelon ombilicat, ragade sangerande ale mamelonului. De cauza infantila - Permanente: intoleranta congenitala la

lactoza, galactozemie, fenilcetonurie. Temporare: icterul neonatal prin inhibitori ai conjugarii in laptele matern (pregnandiol). 34. Formule de lapte. Preparate de inceput destinate sugarilor 0-4 luni. In fct de formula ch pot fi: Preparate adaptate cu o formula ch apropiata de cea a laptelui uman. Preparate partial adaptate cu o formula ch interm intre laptele uman si cel de vaca. Se obtin prin scaderea cantitatii de prot si el, adaos de lactoza, inlocuirea partiala sau totala a grasimilor cu uleiuri vegetale, adaos de vit, adaos de oligoelem. Preparatele partial adaptate sunt partial degresate, contin predominant cazeina, au adaos de uleiuri vegetale, vit si oligoelem. Preparatele de continuare destinate sugarilor dupa varsta de 4-6 luni (lapturi de varsta a 2-a) au o compozitie chimica interm intre laptele de vaca si laptele adaptat, sunt destinate sugarilor dupa varsta de 6 pana la 12 L, se fol ca parte a unei alimentatii diversif. Laptele de vaca nemodif nu se fol in alim sugarului. 35. Prematur, dismatur-preparate de lapte: La prematuri alim ridica unele prob concordante cu gr prematuritatii, se recomanda continuarea alim la domiciliu cu acelasi preparat din maternitate-sub directa supraveghere a medicului si asistentei de ocrotire. Alim ideal recomandat este laptele de mama-initial muls. Se va adm imediat si nu se fierbe, ulterior se va incerca punerea la san pentru cateva min. Dupa 1-3 S maj prematurilor se obisnuiesc cu alim la san (>250gr.) Nr de mese poate fi de 8-10/zi, iar cant de lapte poate ajunge la 180-200 ml/kg/zi Daca circumstantele impun alim artif a prematurului se va folosi un preparat de lapte adaptat sau semiadaptat cum ar fi: Milumil, Preaptamil, Humana, Materna, Robolact sau Lacto. In cazuri extreme cand nu exista posib procurarii unuia din preparatele mentionate se poate folosi laptele de vaca bine fiert in dilutie sau 2/3 cu decoct de orez 3%+5% zahar. Se va acorda o atentie deosebita pentru suplimentare cu Fe, vit. C, Ca, Vit.D 36. Diversificarea inseamna introd treptat in alim sugarului a altor elem decat laptele, concomitent cu maturarea enz dig si crest nevoilor nutritionale ale sugarului, incepe dupa 5-6 L, aparitia et de semidiversificare - introd intre 3 si 4 L a unui fainos fara gluten ca supliment in alim artificiala. Se prefera fainurile instant cu adaos de vit si Fe si amidon predigerat. 37. Principiile diversificarii: Orice alim nou se va introd cand sugarul e sanatos; Introd alim nou se va face progresiv; Adm alim nou inaintea celui care era obisnuit; adm alim de diversif se va face cu lingurita; Nu se introduc 2 alim noi simultan de pref introd unui singur aliment pe sapt; La primele semne de intoleranta varsaturi sau diaree se intrerupe temporar alim nou introdus si se reia adm lui la cateva zile de la normalizarea tolerantei dig; Nu trebuie fortat copilul sa primeasca intreaga ratie oferita; alim nou trebuie propus, nu impus; Alim preferat nu trebuie generalizat la mai multe mese. 38. Dezvoltarea copilului pana la un an: Creterea n greutate: n primele 4 L crete 750g/L; ntre 5-8 L crete 500 g/L; ntre 9-12 L crete 250 g/L. O modalitate sintetic, global de apreciere a creterii n greutate este aceea c sugarul nscut cu 3000 g si dubleaz greutatea la 4 L i i-o tripleaz la 1 an. Creterea n lungime: 5 cm n I L ; 4 cm n L a II-a; 3 cm n L a III-a; 2 cm n L a IV-a; 1 cm/L ntre a V-a i a XII-a L. Sugarul crete an primul an cu 22-25 cm, atingnd o lungime de 73-75 cm. Un alt parmetru urmarit este fontanela anterioar, care are un diametru de 3-5 cm la natere i se va micora treptat pentru ca la 9-12 L s se inchid. Perimetrul toracic este de 33-34 cm. la natere, ulterior va crete 3 cm n I L,2 cm n L a 2-a, i 1 cm/L pana la 1 an. Dezv psihomotorie a copilului: n primele 3 luni: Micrile sunt neorg, spontane, fr un scop precis. Copilul ine pumnii strni, stnd cu membrele flexate. La 1L tinde s fixeze cu privirea, pentru cteva mom, un pct de interes. ncearc s peasc, n mod reflex, cnd este susinut. La 2 L, urmarete un obiect pe dir oriz, de la un capt la altul. ncepe s surd i s gngureasc. Distinge tonalitatea sunetelor. La trei luni poate percepe cul (rou,verde), distinge gustul acru de cel srat, prinde obiecte mari, se joac cu mnuele, rde. Treptat, nvinge fora gravitaional: sprijinindu-se pe palme i ridic trunchiul. ntre 4 i 6 luni: stadiul mic necoord. Acum ntoarce capul spre pers care l strig, distinge bine gusturile, poate sta sprijinit pe palme, orientndu-i capul n ambele sensuri. Reine obiectele de care este interesat i se bucur la vederea persoanelor apropiate. La 5 luni ncepe s pedaleze, stnd pe spate.

i prinde picioarele cu minile, ncercnd s le duc la gur. La 6 luni poate sta n ezut. Cmpul lui vizual se largete: ecranul devine panoramic. Se poate rostogoli n toate sensurile. Se apleac dupa obiecte. ntre 7 i 10 luni: std de debut al coord. La 7 luni reuete s se ridice singur n ezut. Arunc obiecte i ncepe s emit vocalize. La 8 luni ncepe s se ridice din ezut n picioare. Prinderea obiectelor nu se mai face cu toat mna, ncepnd s-i fol degetul mare. La 9 luni se poate ridica n patru labe. Pronunt cuvinte din dou silabe. La 10 luni: Se poate roti fr s-i piard ech. Merge n patru labe, ncearc s peasc. se deplaseaz dupa jucarii, bate din palme, face cu mna. La 11 luni Poate merge n picioare, sprijinit sau uneori singur, pe distane de 2-3 metri. La 12 luni: La un an ech este mai sigur, chiar dac merge cu baza larg de susinere. Merge mai mult pe v f, la nceput, apoi poate merge i lateral, prinzndu-se de obiecte. 39. Reguli de ingrijire nn-recomandari adresate mamei. Imp alim la sn este nevoie de o educaie sanitar precoce i intens efectuat de mf: explicarea si promovarea alim la sn nc din per prenatala ; mama trebuie s considere acest act natural i perfect realizabil; medicul de familie i sora de ocrotire trebuie s ajute mama n a deprinde ct mai corect tehnica alptrii la sn; se va explica mamei sup laptelui uman n raport cu formulele de lapte artificial i laptele de vac; nu se vor exagera eventualele eecuri de nceput ale alptrii,mama fiind ajutat i sprijinit n vederea depirii acestora; nu se va oferigratuit lapte praf mamei pentru a nu fi tentata s-l admin copilului. Se va explica mamei importana pstrrii n condiii de igiena i curenie maxim a nn.Dat fiind partic teg la nn legate de lipsa stratului cornos, lipsa Ph-ului acid, lipsa florei saprofite, defic de aprare imunitara local,riscul inf cu poart de intrare cutanat este f mare. n acest sens se va explica mamei imp splatului pe mini ori de cte ori manevreaz copilul; necesitatea toaletei locale cu ap fiart i rcit i tampoane sterile la nivelul plicilor cutanate i regiunii inghinogenitale; toaleta muc:bucale, oculare, genitale; ngrijirea bontului i plagii ombilicale cu ap steril, alcool alb 70 i tampoane sterile; baie general,efectuat zilnic de preferina la aceeai or se va insista asupra igienei cadiei de baie ; imp masajului la baie(nainte sau dup baie) cu ulei cu vitamina F sau ulei fiert i rcit ; toaleta nazal cu SF- preferabil nainte de supt pentru a-i asigura un comfort de respiraie n timpul suptului i a prevenirii aerofagiei si aerocoliei. Tehnica nfaatului se recomand mbrcminte lejer, absorbabil din bumbac, folosirea pamperilor pe timpul nopii, iar n cursul zilei intermitent pentru a nu se ajunge la o iritaie i eritem inginogenital. Patul copilului s fie prevzut cu saltea respirabil din iarb de mare; plasarea lui s fie ntr-o zon neutr a camerei din punct de vedere termic; nu se va folosi perna pentru cap. Igiena mediului ambiant: camera s fie curat i plasat n partea nsorit a locuinei; temp din camera s fie ntre 20-22 cu 2 mai mult (24) la baie; umiditatea aerului la un grad de umiditate de 50-60% folosind aparate speciale sau vase cu ap; aerisirea camerei de 3-4 ori pe zi; monitorizarea temperaturii camerei (eventual i a umiditaii) folosind termometre de camer; evitarea vicierii aerului din camera de ctre persoane straine sau supraaglomerare; camera copilului s aib pardoseal uor de ntretinut(gresie, linoleum, etc) ; Baile de aer nn va fi scos zilnic n aer liber dup primele 2-3 spt iniial 10-15 minute i ulterior se va crete progresiv la 3-4 ore de 1-2 ori pe zi. Alte sfaturi primite de mama explicarea ritmului somn veghe; explicarea colicilor sugarului; recunoaterea primelor semne care pot anuna o boala(refuzul alimentaiei, pertubarea ritmului somn/veghe, modif comp copilului, etc); se va nvaa mama cum s trateze iniial o stare febril pn la venirea medicului; se va explica mamei imp vaccinarii copilului, a profilaxiei rahitismului i anemiei feriprive; informarea mamei privind alim pe care nu le poate lua in timpul alaptrii; evitarea fumatului, alcoolului, condimentelor sau a altor alim care modifica gustul laptelui. 40. Manifestri clinice ale rahitismului caren ial. Generale: falimentul cresterii, hipotonie musc, abd proeminent, slabiciune musc proximala, fracturi. La nivelul craniului: craniotabes, bose frontale, fontanele largi, craniostenoza; Distrofie dentara, carii; Torace: matanii costale, sant Harrison, reborduri costale proeminente, inf resp, atelectazii, plaman rahitic. La nivelul spatelui : scolioza, cifoza, lordoza, turtirea bazinului. La extremitati: bratari epifizare, deformari varus/valgus, deformari varus/valgus concomitent, coxa vara; Simptome de hipocalcemie: tetanie, convulsii, stridor sau spasm laringian 41. Profilaxia rahitismului. Antenatal profilaxia rahitismului presupune: dispensarizarea corecta a gravidei cu un regim de viata adecvat, expunere la soare, aport zilnic de 1200 mg Ca; suplim cu vit D in ultimul trimestru de sarcina de circa 500-1000 UI/, zi pe cale orala. Antenatal nu se recomanda vitamina D parenteral datorita unor riscuri de calcificari patologice la fat (aortice, renale, etc.). Profilaxia se face eficient prin expunerea la soare a sugarului cu nlesnirea micrilor active nc din primele zile de via, alimentaie exclusiv la sn n primele 6 luni, in caz de alimentaie artificial se vor alege preparate de lapte umanizate, laptele de vac fiind evitat pn la vrsta de 1 an, cura heliomarin se recomand la copilul peste 1 an cu urmtoarele precauii: expunere la soare cu capul

acoperit, max 2 3 h/zi, cura optim = 10-12 zile, fr adm de vit D timp de 2 S nainte i dup cur precum i n timpul ederii la mare; Se recomanda suplim cu vit D de la nn pana la 18 L. Doza e de 500-800 UI/zi. Postnatal nu se depaseste doza de 1500 UI vitamina D nici in anumite situatii. Dupa varsta de 18 luni pana la 12-15 ani se recomanda zilnic 400-500 UI numai in lunile cu litera R (septembrie - aprilie). 42. Tratament i semne de rahitism. Copiii cu rahitism carential datorat deficitului de vitamina D pot primi: vit D, un aport adecvat de Ca si P, initierea tratam presupune existenta a cel putin 2 semne clinice caracteristice, la acestea se pot aduga semnele bio si rx in caz de diagnostic incert. Terapia stoss cu doze mari de 300.000-600.000 UI adm im sau pe cale orala din 2 in 2 zile, 2-4 adm. A 2 a var de tratament consta in adm zilnica a 2000-5000 UI per os timp de 4-6 S. Fiecare din aceste doua strategii este urmata de adm zilnica a 400 UI vit D. Copiii care prezinta tetanie manifesta pot primi Ca iv urmat de adm de Ca po in urmatoarele 2-4 S. Doza de Ca iv este 100 mg/kg de Ca gluconic sau 20 mg de CaCl2. In fazele acute asociate cu hipocalcemie se recomanda administrarea de calcitriol (1,25 DHCC. Doza uzuala de calcitriol este de 0,05 g/kg/zi. 43. profilaxia anemiei feriprive. Copiii ar trebui alaptati la san daca este posibil. E bine sa se alapteze timp de 4 pana la 6 L dupa nastere fara sa se fol alte alim si lichide. Daca copilul nu este alaptat la san sau primeste o alimentatie partial formata din lapte de san este bine sa se fol formule de lapte fortificate cu fier. Dupa ce se implinesc 4 la 6 L, pe langa laptele de la mama si suplimente de fier, copilul are nevoie de 2 sau 3 mese/zi cu alim bogate in Fe. Cerealele care contin fier sunt o sursa f buna; este bine sa se fol alim fortificate cu fier pentru copiii care nu mai sunt alaptati la san; copiilor sub 12 L nu le este recomandat consumul de lapte de vaca, capra sau de soia. Copii de 1 pana la 5 ani nu ar trebui sa consume mai mult de 700 mL pe zi din aceste catogorii de lapte care sunt slabe in continutul de fier; in cazul femeilor insarcinate, doctorul va testa nivelul de fier la prima vizita prenatala si ea sau el va recomanda pastile prenatale care contin fier (30 mg/zi). In cazul anemiei, medicul va prescrie o doza mai mare. 44. BDA la nn. Etio si diagn. Cele mai multe diarei ac se datoreaza unor cauze inf virale, bact, paraz, dar i unor condiii defectuoase de ingrijire si greeli alim de ordin calitativ si cantitativ, din care un rol princ il are mana murdar. Mai mult de jumatate din diareile inf se datoreaz inf virale cu virusuri enteropatogene(40-60% dupa OMS). Conform studiilor, cel mai adesea diareea viral este provocat de Rotavirusuri, Calicivirusuri, Adenovirusuri si Astrovirusuri. Diareile de cauz bacterian reprezint 20-50% din totalul cazurilor de diaree acut. Cei mai frecv germeni intlnii sunt repr de Shigella Dizenteriae, E Coli, Salmonella ,Vibrio Cholerae, Klebsiella , Yersinia, Clorstridium Difficile, P aeruginosa, S aureus. Giardia Lamblia este resp de o inciden crescut, in special in colectivitile de sugari i precolarii din cree i grdinie. Greselile alim repr o cauz comun de diarei la sugar si copilul mic, fiind de ordin calitativ sau cantitativ. Consumul excesiv de sucuri naturale, de fructe ce conin prea mult sorbitol si fructoza pot repr o cauza de diaree. Un nr de Ab pot cauza diaree la copil, de obicei diaree uoar sau moderata, fr deshidratare sau scdere ponderal. In cele mai multe cazuri administrarea de antibiotice nu ar trebui institutit, nici alim copilului modif. De obicei diareea se rezolv la 2 z de la oprirea tratam. In caz contrar, sau la agravarea diareii trebuie consultat medicul specialist. Diagn poz se bazeaz pe datele anamnestice in care trebuie insistat asupra circumst care au det diareea, manif clinice care ne permit aprecierea severitii diareii, i chiar a etiologiei. Diareile virale evolueaz zgomotos, cu febr, vrsturi alim incoercibile si scaune apoase, fiind in general precedate de un prodrom de IACRS. Diareile bact asociaz in general febr, refuzul alim, meteorism abdominal, scaune mucopiosanghinolente. In diareea de origine bacterian, hemograma prezint modificri pe linie leucocitar, in special cu creterea polimorfonuclearelor neutrofile. HLG nu prez modif semnif in diareile uoare sau medii de etiologie viral, dar nr leuc variaz intre leucocitoz i leucopenie, cu deviere la stnga a formulei leucocitare in diareile bact cu germeni G-. Nr mic de leuc (<5000/mm3) la un sugar sever infectat are o semnif grava.Trombocitopenia intrainf (asoc sau nu cu sindr hemoragipar) are semnif de gravitate, fiind intlnit n special in inf severe cu germeni G-. Coprocultura nu se recomand de rutin, ea avand indicaie in special la cei cu diaree sanghinolent si la cei imunodeprimai. Este o met de diagn costisitoare si d rez poz in max 50-60% din cazuri, iar rezultatul se obtine la 72 h de la recoltare. Coprocitograma se recomand ca ex de rutin, ce ne orienteaza rapid asupra unei etiologii virale sau bacteriene. Prez PMN neutrofile de peste 10/cmp sugereaz o diaree bact de tip entero-invaziv i ne permite aprecierea oportunitii inceperii unui tratament antibiotic. Severitatea pierderilor h-el poate fi obiectivat prin tulb EAB (ASTRUP). Daca pH-ul este < 5,5 i con de glc este sczut, se vor lua in considerare cauzele neinfecioase de diaree (intoleran la dizaharide), in timp ce un pH alcalin pledeaz pentru originea bact a inf. Pulsoximetria masoar sat sngelui in O2. In cazurile severe de diaree ac, se estimeaz cu ajutorul pulsoximetrului necesitatea sau nu de adm a O2, in cazul in care saturatia de O2 a sngelui scade mult sub pragul N de 95%. Scaderea saturatie de O2 a sngelui este un indicator al gravitii BDA.

45. Diareea infectioasa data de Rotavirus. Odat ingerat, Rotavirus se ataeaz de int subtire proximal, infectnd enterocitele mature. In timpul per de incubatie de 19-36 h, virusul produce o entero-toxina potent NSP4 care induce diaree i concomitent distrugerea supraf epiteliale det tocirea vilozitilor. Rezultatul este o diaree apoas cu pierderi imp de fluide si el, care poate dura 2-7 z, cu risc de deshidratare sever, chiar fatal. 46. Diareea de tip entero-invaziv e prod de germeni care au cap de a invada muc int, cu alterarea struct din corionul muc, ce are ca expresivitate clinic apariia de scaun cu mucus, puroi si sange. Aceste diarei au ca prototip Shigella Dizenteriae, dar i alti germeni cum ar fi Salmonella, Campilobacter, Yersinia Enterocolitica. 47. Diareea de tip entero-toxigen. germeni cap sa prod o enterotoxin, cum ar fi: E. Coli Enterotoxige, V Holeric, S Aureus, Bacillus Cereus. In general, aceste enterotoxine sunt prot secretate de aceti germeni care act asupra osmorec int, schimbnd sensul de migrare al el dinspre vas inspre lumenul int, determinnd pierderi masive de ap i el prin scaun. Practic se realizeaz o paralizie a acestor osmorec, alterarea fiind pred func i mai puin struct, la niv enterocitului. Acest tip de diaree duce la deces prin deshidratare sever ca urmare a pierderilor masive de apa i el. Studiile clinice au demonstrat c enterotoxina produs de V holeric antreneaz pierderi mai mari de ap i el fa de celelalte enterotoxine. 48. BDA-preparate de lapte cu care se face realim. Reech h-el: fol unei sol de rehidratare orala (ORS), sol sa fie hipotona (Na 60 mmol/L, glucoza 74-111 mmol/L), rehidratare orala aprox. 4-6 h, realim orala rapida cu o dieta N, inclusiv solide, fol unei formule speciale de lapte nu e intotdeauna justificata, fol unei formule de lapte diluate cu apa nu e justificata, continuarea alaptarii (in orice mom al bolii), inlocuirea pierderilor aditionale de lich cu o sol tip ORS, nu sunt necesare intotdeauna Ab. Strategie dietetica de realimentare precoce dup primele 4-6 ore de rehidratare cu un aliment proteic, lapte uman, lapte dietetic, formul adaptata. 49. Urgente resp copil: epiglotita acuta, abces retrofaringian, crup viral, traheita bacteriana, aspiratie corpi straini, astmul acut, pneumonii acute, pneumotorax, insufic resp ac prin expunere la noxe (gaze,fum) si temp inalte. 50. Urgente resp adult: astmul acut, exacerbare BPOC, pneumonie acuta severa, boli alergice, pleurezie, embolie pulmonara, pneumotorax 51. Insuf resp mecanisme: Alterarea rap ventilatie/perfuzie-cel mai frecv, are efect de sunt dr-stg si det hipoxie (scaderea PaO2 sub 60 mmHg) cu sau fara hipercapnie (rar); Alterarea cap de difuziune prin mb alveolo capilara-hipoxie fara hipercapnie (CO2 are o cap de difuziune mult > decat O2); Hipoventilatia alv - det hipoxie cu hipercapnie. Poate aparea in std avansate ale IRA debutata prin alte mec, prin oboseala mm resp 52. Managementul exacerbrilor BPOC la domiciliu: Bronhodilatatoare: creterea dozei i/sau a frecv de BADSA(Salbutamol). dac nu folosete deja, adugai un anticolinergic (bromura de ipratropium); CS (orali/sistemici): scurteaz per de recuperare, mbuntesc fc pulm i reduc hipoxemia, se iau n considerare atunci cnd VEMS iniial este <50%, Prednisolon 3040 mg/zi timp de 710 z; Ab: macrolide, cefalosporine, betalactamine 53. Clasificare astm. Forme: Etiologica: alergic (extrinsec), nonalergic (intrinsec); dupa gradul de severitate ghidul GINA 2002 intermitent persistent : uor, moderat sau sever; F clinica: acut (status astmaticus), cronic, cu obstructie fixa; F clinice particulare: instabil, dificil de controlat, corticodependent/rezistent; Dupa debut: precoce (early onset asthma), tardiv (late onset asthma); Dupa gradul de control (Gina 2006): necontrolat, partial controlat, controlat + ASTM acut sever: Criza severa prelungita de obstructie progresiva a cailor aeriene, cu rasp slab la tratament si care afecteaza schimburile gz. Clinic: dispnee severa, anxietate marcata, constrictie toracica raspuns inadecvat la beta agonisti si CS parenteral. Debut: brusc, pp de alergene sau emotii, incidenta mai mare a IRAc si rasp mai rapid la VM. ASTM cu risc vital: Un episod de IR care a necesitat intubatie, atac insotit de acidoza respiratorie, >= 2 spitalizari/an ,desi in tratam cr. CS oral, atac insotit de pneumotorax pneumomediastin, risc crescut: pacientii cu perceptie slaba a obstructiei bronsice (M 22% in urmatorii 5 ani dupa intubatie), folosire medicatie din > trei clase ASTM acut moderat: Dispnee la eforturi minime (vorbit), vb in prop scurte, de obicei se insoteste de agitatie, FR>20/min, Wheezing zgomotos, Puls =100-120/min, PEF=60-80% prezis sau personal best, PaO2 peste 60 mmHg, SaO2 =91-95%, necesita internare in spital 54. Boli obstructive. Entitati clinice: Astmul bronsic, BPOC, Bronsiolita obliteranta la copil si adult, Astmul indus viral la copil (wheezing recurent postviral), Emfizemul pulmonar, Bronsiectazii

55. BPOC def si criterii de diagnostic. BPOC este o b ce se caract prin lim fluxului aerian n cile resp, lim care este incomplet reversibil. Lim fluxului aerian este de obicei progresiv i se asociaz cu un rsp inflam aN al plmnilor la particule nocive sau gaze. Poate fi prevenit i tratat, cu unele consecinte extrapulm semnif, care pot contribui la severitatea b la unii pacieni. DIAGNOSTIC: Istoric de expunere la f de risc (fum de igar, pulberi i subst ch din mediul profesional), Dispneea (progresiv, de obicei agravat de efort, persistent, descris de pacient ca un efort crescut de a respira), Tuse cr (intermitent sau neproductiv), Expectoraie cronic (orice expectoraie cronic poate indica BPOC)