FUNDAIA ECOLOGIC GREEN COALA POSTLICEAL F.E.G.

, IAI ASISTENT MEDICAL GENERALIST P PPR RRO OOIEC IECIECT TT D DDE EE A AABSO BSOBSOLV LVLVI IIR RRE EE NDRUMTOR: CANDIDAT: IAI 2011

FUNDAIA ECOLOGIC GREEN COALA POSTLICEAL F.E.G., IAI ASISTENT MEDICAL GENERALIST N NNG GGR RRI IIJ JJIR IRIRE EEA AA B BBO OOL LLN NNA AAV VVU UUL LLU UUI II C CCU UUH HHE EEP PPA AAT TTIT ITIT V VVI IIR RRA AAL LL T TTIP IPIP C CC NDRUMTOR: CANDIDAT: IAI 2011

PLANUL LUCRRII MOTTO MOTIVAIE CAPITOLUL I NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE CAPITOLUL II ASPECTE PRIVIND HEPATITA VIRAL TIP C CAPITOLUL III ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN PREGATIREA BOLNAVULUI PENTRU EXPLORARI CLINICE SI PARACLINICE CAPITOLUL IV NGRIJIRI SPECIFICE BOLII CAPITOLUL V PREZENTAREA PLANURILOR DE NGRIJIRE BIBLIOGRAFIE

Cuprins Argument Capitolul I Noiuni generale de anatomie i fiziologie a sistemului nervos Sistemul nervos vegetativ....................................................... .........7 esutul nervos.................................................................... ...............7 Sistemul nervos periferic....................................................... ..........8 Sistemul nervos central......................................................... ...........8 Capitolul II Noiuni generale despre alcoolismul acut Generaliti........................................................................ ..........................15 Fiziopatologie.................................................................. ................15 Cauze........................................................................... ....................15 Clasificare..................................................................... ...................15 Efectele alcoolului............................................................. ..............16 Investigaii...................................................................... ..................18 Tratament....................................................................... ..................19 Complicaii....................................................................... ................19 Capitolul III Rolul asistentului medical in efectuarea infestigaiilor specifice alcoolismului cronic Examinarea fizica............................................................... .............20 Investigaii specifice de laborator............................................... ..21

Capitolul IV ngrijiri specifice pacientului cu alcoolism cronic Intervenii autonome.............................................................. .........26 ngrijiri specifice acordate pacientului cu alcoolism...................27 Capitolul V Prezentarea planurilor de ngrijire Cazul I......................................................................... ......................32 Cazul II........................................................................ ......................37 Cazul III....................................................................... ......................42 Capitolul VI Educatia sanitara a pacientului cu alcolism acut Msuri instructiv-educative....................................................... .....46 Msuri social-economice........................................................... .....47 Bibliografie

BIBLIOGRAFIE 1.Voiculescu Marin Gheorghe, ,,Boli infectioase II ,Ed. Medicala,Bucuresti

1990 2.Bocarnea Constantin, ,,Boli infectioase si epidemiologie , Ed.Medicala,Bucuresti,1999 3.Borundel Corneliu, ,,Manual de medicina interna pentru cadre medii ,Ed. All,Bucuresti 1998 4.Angelescu Mircea, ,,Boli infectioase ,EDP Bucuresti 1980 5.Gorgan Ioan ,,Cursuri de boli infectioase 6.Titirica Lucretia, ,,Tehnici de evaluare si ngrijiri acordate de adinstentiimed icali , Ed. Viata medicala romneasca,Bucuresti,1997 7. Titirca Lucretia, ,,Tehnica ingrijirii bolnavului , Ed. Didactica si Pedagogica , Bucuresti 1990 8. Titirca Lucretia, ,,Manual de ingrijiri speciale acordate de asistentii medicali , Ed. Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti,2006

MOTIVAIE Infecia cu Virusul Hepatitic C este n prezent una dintre cele mai severe i mai frecvente infecii virale, cu morbiditate i mortalitate crescute, n ntreaga lume. n SUA aproximativ 800.000 900.000 de indivizi sunt infectai cu VHC.n ara noastr numrul acestor cazuri nu este pe deplin cunoscut. Deoarece virusul se transmit parenteral, procentul infeciei este mai mare pentru persoanele ce folose sc droguri injectabile intravenos. Infecia VHC a devenit o problem semnificativ de sntate public. Dei utilizarea terapiei antiretrovirale a redus mult morbiditatea i mortalitatea, noi comorbiditi precum infecia cronic cu virusul hepatitic C, au un impact major asupra evoluiei clinice i ratei de supravieuire a pacienilor cu infecie VHC, n cazul prezenei simultane virusului, evoluia clinic este complex fiind legat att de factori ce in de organismul infectat (vrsta, sexul, rspunsul imun al gazdei), ct i de factori virali. Prognosticul de lung durat este greu de stabilit i este influenat de posibilitatea terapiei cu antiretrovirale i interferon i de rspunsul la tratament. Cantitatea mare de informaii acumulate n ultimii ani despre aceste virus cu privire la caracteristicile lui biologice, comportamentul epidemiologic i clinic, ca i realizarea unor teste eficiente de diagnostic sunt de un real folos dar nu au uur at definitiv misiunea medicilor confruntai cu o larg rspndire a acestor infecii i o morbiditate relevant. n prezent, n ntreaga lume sunt depuse eforturi mari privind reducerea incidenei acestei infecii att prin trierea donatorilor de snge ct i prin o mai bun informare i educare a populaiei. Dar cele mai multe sperane sunt puse n realizarea unor vaccinuri eficiente care s devin reale mijloace profilactice. Interesat de a cunoaste cit mai multe lucruri despre aceasta infectie virulenta am decis sa expun in cadrul proiectului de absolvire , ingrijirile nec esare unui pacient infectat cu VHC. Sper ca toate tehnicile de ingrijire expuse sa fie de un real folos colegelor mele in diminuarea suferintei umane.

CAPITOLUL I NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE ALE FICATULUI ANATOMIA FICATULUI Ficatul este cea mai mare gland a organismului situat n cavitatea abdominal n hipocondrul drept i epigastru, n loja hepatic. Fig. 1a. Topografia ficatului CONFIGURAIE EXTERN Ficatul are dimensiunile: n sens transversal 28 cm, 18 cm n sensul anteroposterior i 8 cm grosime. Greutatea este de 1500 g. Culoarea: rou-crmiziu. Are 3 fee: a) Faa superioar este rotunjit, fiind divizat ntr-un lob drept i unul stng de ctre ligamentul falciform (o cut peritoneal) care leag ficatul de diafragm. Aceast fa corespunde diafragmului i prin intermediul acestuia pleurei, plmnului, pericardului i inimii.

Fig.1b. Faa superioar a ficatului b) Faa inferioar sau visceral care privete n jos, napoi i la stnga. Aceasta se afl n raport cu stomacul, duodenul, colon, rinichi i glanda suprarenal dreapt. Aceast fa este parcurs de 3 anuri, dou longitudinale i unul transversal care mpreun descriu litera H , i anume: . anul transversal sau hilul ficatului n care este situat pediculul hepatic n urmtoarea ordine: -posterior vena port cu cele 2 ramuri terminale, dreapt i stng, apoi artera hepatic care se divide i ea n dou ramuri terminale i -anterior - canalele biliare care se reunesc formnd canalul hepatic . anul longitudinal stng se ntinde de la marginea anterioar a ficatului pn la marginea sa posterioar. El este divizat prin anul transversal n 2 segmente, unul anterior i unul posterior. n segmentul anterior se gsete ligamentul rotund, rmita a venei ombilicale, care merge spre ramura stng a venei porte. n segmentul posterior se gsete canalul Arantius provenit prin obliterarea venei Arantius de la ft, care se ntinde de la ramura stng a venei porte pn la vena suprahepatic stng. . anul longitudinal drept este i el compus din 2 segmente: unul anterior care

corespunde veziculei biliare i altul posterior care face drum venei cave inferioare. Aceste trei anuri divid faa inferioar a ficatului n patru lobi: -lobul ptrat situat naintea anului transvers, ntre anul venei ombilicale i vezicula biliar, -lobul Spiegel se gsete napoia sanului transvers -lobul stng i lobul drept de o parte i de alta a anurilor anteroposterioare. c) Faa posterioar care are raporturi cu coloana la T7-T11 i pe care se vd lobul stng, lobul drept i lobul lui Spiegel. Fig.2. Faa inferioar (visceral) a ficatului MIJLOACE DE FIXARE 1. Ligamentul falciform de legtur cu peretele abdominal i diafragm pe faa superioar. 2. Ligamentul rotund de legtur cu peretele abdominal la partea anterioar a anului antero-posterior stng. 3. Ligamentul coronar de legtur cu diafragmul pe faa posterioar. 4. Epiplonul gastro-hepatic sau ligamentul hepato-esofago-gastro-duodenal. Tot

mijloc de fixare amintim vena cav inferioar, presa abdominal i pediculul hepatic. Peritoneul hepatic este reprezentat prin cele 2 foie ale micului epiploon, care ajungnd la hilul ficatului se ndeprteaz pentru ca s nvluiasc faa interioar i superioar a organului. Ele se reunesc apoi din nou pe faa superioar a ficatului constituind ligamentul falciform. La marginea posterioar a ficatului, peritoneul de pe faa superioar a ficatului se rsfrnge pe diafragm n sus, iar peritoneul de pe faa inferioar a ficatului se rsfrnge pe diafragm n jos. Se formeaz dou cute peritoneale care formeaz ligamentul coronar. Fig. 3. Ligamentele ficatului STRUCTURA FICATULUI Ficatul are dou nveliuri: un nveli seros, pendinte de seroas peritoneal, care nvelete tot ficatul cu excepia unei benzi transversale la nivelul suprafeei superioare, unde ficatul este aderent direct la diafragm; al doilea nveli este cap sula Glisson, care acoper ficatul i intr la nivelul hilului n interiorul organului de-a lungul vaselor i cilor biliare. Lobul hepatic este unitatea morfo-funcional a ficatului. El are forma piramidal i este constituit din: celule hepatice (hepatocite), capilare i canalicul i biliari. ntre hepatocite se gsesc canaliculele biliare, intralobulare, fr perei propr ii n care se descarc bila, produsul de secreie al hepatocitelor.

Fig.4. Structura ficatului Spre periferia lobului, canaliculii biliari ncep s aib perete propriu i ieind din lobul, se continu cu canale biliare interlobulare. Acestea se colecteaz n final n cele dou canale hepatice, drept i stng, prezente n hilul ficatului. Cile biliare extrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatic comun, care rezult din unirea canalelor hepatice i se continu cu canalul coledoc care se deschide n duoden. Din calea biliar principal se deschide canalul cistic prin care bila ajunge n perioadele interdigestive n vezicula biliar. Vasele principale ale ficatului sunt reprezentate printr-un vas nutritiv, artera hepatic i unul funcional, vena port care conduce n ficat materialele ce vor fi metabolizate de celula hepatic (vascularizaia este mixt). Sngele iese din ficat prin venele suprahepatice i se vars n vena cav inferioar. Artera hepatic se divide la nivelul hilului ntr-o ramur stng care se subdivide n trei ramuri destinate lobului stng, lobului Spiegel i celui ptrat i o ramur dreapt care d artera cistic. Vena port se divide la nivelul hilului n dou ramuri, una pentru lobul drept i alta pentru cel stng. Venele suprahepatice conduc n vena cav inferioar sngele adus de artera hepatic i de vena port. Prin alturarea a trei lobuli hepatici se formeaz un spaiu portal (triunghiular) numit spaiu Kiernan. In acesta exist: o ramur a venei porte, o ramur a arterei hepatice, 1-2 canale biliare, limfatice i nervi.

Din spaiul Kiernan ramificaiile venei porte nconjoar de la baz ctre vrf lobul formnd o reea venoas perilobular. n vrf se unesc i coboar ctre baz prin axa central formnd vena centrolobular. Aceste vene centrolobulare se unesc n vene sublobulare, apoi n vene suprahepatice care se vars n vena cav inferioar. Tot din spaiul Kiernan pleac radial spre vena centrolobular capilare intralobulare, n pereii crora exist celule Kupffer (macrofagul hepatic). Ramificaiile arterei hepatice din spaiul Kiernan se anastomozeaz cu reeaua venoas perilobular realiznd amestecul sngelui nutritiv i funcional ce va iriga celula hepatic. Vezicula biliar se gsete pe faa inferioar a ficatului, la partea anterioar a anului antero-posterior drept, n foseta biliar. Se proiecteaz pe peretele abdominal la nivelul coastei 9 n dreapta. Fig. 5. Vezicula biliara Vezicula biliar are un corp, un fund i un gt, lungime -10 cm, grosime -3-4 cm i capacitatea -60 ml. Ea este nvelit n peritoneul visceral sub care se afl o tunic muscular, iar la interior o tunic mucoas format din epiteliul cilindric i corion n care exist glande mucoase. Ea se continu cu canalul cistic. Vezicula biliar are rol de depozit i concentrare a bilei ntre perioadele de digestie.

VASCULARIZAIA I INERVAIA Este asigurat de artera hepatic, care aduce sngele arterial, si de vena port care aduce snge venos funcional. Sngele pleac de la ficat prin venele suprahepatice, care colecteaz tot sngele din acest organ i l vars n vena cav inferioar. Vasele limfatice se adun ntr-o reea subseroas care ajunge la ganglionii sternali, mediastinali anteriori, pancreatico-lienali, cu limfa colectat de pe faa inferioar i din limfaticele septuri lor intrahepatice. Fig. 6. Vascularizatia ficatului Nervii ficatului provin din plexul hepatic, alctuit din simpatice care ies din ganglionul celiac i din fibre parasimpatice care se desprind din ambii nervi vagi . FIZIOLOGIA FICATULUI Ficatul este considerat laboratorul organismului. El ia parte la digestia intestinal, depoziteaz o serie de substane, degradeaz i sintetizeaz diferite

substane, menine compoziia plasmei, echilibrul glucidic, lipidic i hidric, sintetizeaz fermeni necesari funciilor proprii sau pentru alte organe, controleaz debitul sanguin, are rol antitoxic, hematopoietic, termoreglator. Funcia biliar Const n formarea i eliminarea bilei din ficat, fiind o funcie secretoexcretoare. Bila este format n celulele hepatice i celulele Kupffer. Ea conine ap 9597% i sruri biliare -1 %, fiind reprezentate de glicocolat i taurocolat de Na (component principal). Procentul variaz cu alimentaia. Srurile biliare ajunse n intestin, sunt resorbite prin circulaia port i reajung n ficat unde-i favorizeaz secreia. Acesta se numete circuit entero-hepatic al srurilor biliare. Srurile biliare ndeplinesc mai multe roluri: emulsioneaz grsimile i poteneaz lipaza pancreatic, formeaz cu grsimile i vitaminele liposolubile A, D, E, K, F compleci solubili uurnd absorbia, stimuleaz peristaltismul intestinal (rol laxativ) meninnd echilibrul florei microbiene intestinale (rol antiputrid), i stimuleaz propria secreie (rol coleretic). Bila mai conine i pigmeni biliari -0.5%, reprezentai de biliverdin i bilirubin, rezultai din degradarea hemoglobinei, ei reprezentnd produse de excreie. Colesterolul -l-2%este un produs de oxidare rezultnd din alimente sau din sinteza hepatic de la acid acetic i grsimi degradate. Variaz cu alimentaia i starea ficatului. Se gsete n raport de 1/20 -1/30 cu srurile biliare. Un raport mai mic de 1/13 favorizeaz formarea calculilor biliari. Mucina -este produs de pereii cilor excretoare i ai veziculei biliare, dnd bilei un caracter filant (apos) i mpiedicnd precipitarea. Substane minerale -cloruri, fosfai, carbonai de sodiu ce dau reacii alcaline. n componena bilei mai intr i acizi grai, acid glicuronic, acid uric, uree. Bila hepatic se formeaz continuu i n perioadele interdigestive se acumuleaz i se concentreaz n vezicula biliar. Eliminarea n duoden se face pe cale umoral prin

colecistochinina eliberat de duoden i pe cale reflex declanat de ajungerea alimentelor n duoden. Nervii vagi relaxeaz sfincterele i contract vezicula (nervii simpatici relaxeaz vezicula). Durata eliminrii bilei depinde de natura alimentelor. Funciile metabolice A. Metabolismul glucidic Glucoza se formeaz din glicogen sub influena unui ferment hepatic. n ficat glucidele se transform n glicogen. Glucidele sunt absorbite prin intestin sub form de glucoz care ajunge la ficat prin sngele portal funcional. Majoritatea glucozei este transformat hepatic n glicogen prin glicogeno-geneza (glucidele de rezerv). Procesul are loc sub influena insulinei. O mic parte ajunge n snge determinnd glicemia. Valori normale ale glicemiei 0,9-1,2 g . Sub aciunea adrenalinei i tiroxinei (hormon tiroidian), glicogenul este scindat n glucoz prin glicogenoliz, cnd crete necesarul de glucoz al organismului. Glicogenul se poate sintetiza i din grsimi sau proteine, proces numit gliconeogenez. Aceast funcie este reglat umoral (prin insulin, adrenalin i tiroxin) i reflex, prin existena unui centru glicozuric n bulb. B. Metabolismul lipidic Ficatul poate nmagazina o parte a grsimilor cu rol de rezerv la nivelul hipodermului, dar n anumite condiii poate antrena aceast rezerv pentru nevoile organismului. Acizii grai i grsimile neutre sunt transformate n fosfolipide, de tipul lecitinei, mai uor utilizabile de ctre celule. Suprancrcarea gras a ficatului conduce la ciroz. Tot n ficat are loc transformarea glucidelor n exces n grsimi i invers. C. Metabolismul proteinelor Aminoacizii absorbii intestinal sunt folosii pentru sinteza proteinelor specifice diferitelor celule. Astfel, se formeaz protrombina n prezena vitaminei K si

fibrinogenul (300-500 mg%).Scderea fibrinogenului sub 300 mg% semnific insuficiena hepatic grav. Excesul proteic neputnd fi depozitat ca atare este transformat n grsimi. Aminoacizii n exces sunt degradai, cu formare de amoniac, produs toxic pe care ficatul prin funcia urogen l transform n uree. Nucleoproteinele sunt transformate n acid uric, eliminat urinar, ca i ureea. D. Metabolismul substanelor minerale Ficatul reprezint un depozit de Fe 3-4 g, Cu, ioni de Na, K i Cl ce pot fi utilizai cnd nevoile organismului o cer. E. Metabolismul apei Prin procesele metabolice ficatul reprezint un depozit de ap i datorit neutralizrii hormonului antidiuretic este un reglator al apei n organism. Ficatul este i un depozit de snge, reinnd n mod normal ntre 0,8 i 1,2 l uneori pn la 2 1. De asemenea fiind staie intermediar n circulaia portal, constituie un sistem de baraj pentru suprancrcarea ventricular dreapt. F. METABOLISMUL VITAMINELOR n ficat se gsesc majoritatea vitaminei, A, B1, B2, B12, D, K, PP; este organul ce1 mai bogat n vitamina A (conine pn la 95% din cantitatea de vitamina A a organismului) G. FUNCIA HEMATOPOIETIC Funcia de formare a globulelor roii n viaa fetal sau de distrugere a acestora (lezate sau mbtrnite) cu economisirea fierului. H. FUNCIA ANTITOXIC Are rolul de a neutraliza, inactiva i elimina substanele strine organismului sau proprii dar n exces, ce pot avea efecte toxice. De asemenea are funcie imunogenic datorit eliminrii germenilor prin bil. I. SINTEZA FERMENILOR Fermenii sunt arginaza i ureeaza pentru funcia urogen; fosfataza i fosforilaza pentru metabolismul glucidic i lipidic; colinesteraza pentru degradar ea acetilcolinei, transaminaze pentru metabolismul proteinelor.

J. MENINEREA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC n condiii de alcaloz, ficatul elimin prin bil valene alcaline. n condiii de acidoz, ficatul transform acidul lactic n glucoz i apoi n glicogen sau prin formarea amoniacului i eliberarea de K mrete numrul de valene alcaline n plasm. K. FUNCIA TERMOREGLATOARE Pentru organismul n repaus este cel mai important generator de cldur.

CAPITOLUL II ASPECTE PRIVIND HEPATITA VIRAL TIP C Generalitati Virusul hepatitic C (HCV) este una dintre cele mai importante cauze de boli hepa tice cronice pe intreg mapamondul. HVC este raspunzator de aproximativ 20% din hepatitele acute, 60-70% din hepatitele cronice si aproape 30% dinciroze sau fazele finale ale bolilor hepatice si din cancerele hepatice. O caracteristica m ajora a hepatitei acute C este tendinta de a se transforma in boala hepatica cronica. Ce l putin 75% dintre bolnavii de hepatita acuta C dezvolta intr-un final infectia cr onica. Evolutie Hepatita cronica C variaza mult din punct de vedere al evolutiei. Pe de o parte sunt pacienti care nu au nici un semn sau simptom al bolii hepatice si au valori norm ale ale enzimelor hepatice serice (in sange). In aceste cazuri, biopsia releva, de o bicei, un anumit grad de hepatita cronica, dar gradul afectarii este redus, iar prognos ticul pe termen lung este favorabil. Pe de alta parte, sunt pacienti cu hepatita C severa, care sunt simptomatici, la care ARN-ul virusului hepatitic C (ARN HCV) este prezent in sange, nivelurile enzimel or hepatice in sange sunt crescute, acesti bolnavi dezvoltand intr-un final ciroza hepatica si stadiul final al bolii hepatice. Intre aceste 2 categorii de pacienti se afla cei mai multi dintre pacienti, care au simptome putine sau deloc, enzime hepatice usor sau moderat crescute si un prognostic incert. Cercetatorii estimeaza ca cel putin 20% din pacientii cu hepa tita cronica C dezvolta ciroza hepatica, acest proces necesitand intre 10 si 20 de an i. Dupa 20-40 de ani, un procent mai mic dintre pacientii cu boala cronica dezvolta cancer hepatic.

Hepatita cronica C poate evalua spre ciroza hepatica, insuficienta hepatica si c ancer hepatic. Aproximativ 20% dintre pacienti dezvolta ciroza hepatica dupa 10-20 de ani de la debutul infectiei. Insuficienta hepatica datorata cirozei hepatice este ce a mai frecventa indicatie pentru transplantul hepatic. Hepatita C este posibil sa fie una dintre cele mai comune cauze de cancer hepatic in intreaga lume. In Italia, Span ia si Japonia, cel putin jumatate din cancerele hepatice sunt in legatura directa cu H CV. Persoanele care fac cel mai frecvent cancer hepatic datorita HCV sunt: -barbatii; -persoanele peste varsta de 40 de ani; -consumatorii de bauturi alcoolice; -pacientii cu ciroza hepatica; -pacientii infectati cu HCV de aproximativ 20-40 de ani. Factori de risc Grupurile cu cel mai mare risc de dobandire a hepatitei C sunt: -persoanele care au facut o transfuzie inaintea anului 1992, cand au fost introd use testele de screening foarte sensibile; -persoanele expuse frecvent la produse de sange; -personalul medical care se poate intepa cu ace infectate; -consumatorii de droguri intravenoase, incluzandu-i pe cei care au consumat drog uri cu multi ani in urma; -sugarii nascuti din mame infectate cu HCV. Persoanele expuse frecvent la produse de sange includ: -pacientii cu hemofilie (o boala de sange care necesita transfuzii repetate); -pacientii cu transplante de organe; -pacientii cu insuficienta renala cronica (dializati); -pacientii cu cancer, care necesita chimioterapie. Alte grupuri care par sa aiba un risc relativ crescut pentru hepatita C sunt: -persoanele cu comportamente sexuale cu risc crescut, parteneri multiplii si bol i transmisibile sexual;

-persoanele care abuzeaza de cocaina, in particular prin administrare intranazal a, folosind instrumente deja folosite de altii. Mod de transmitere HCV este transmis in primul rand prin contactul cu sange sau produse de sange infectat. Transfuziile sangvine si folosirea acelor si seringilor de la o persoa na la alta, fara a fi sterilizate sau sterilizate insuficient au fost cele mai frecvente met ode de trasmitere a infectiei cu HCV. Din 1991, odata cu introducerea screening-ului pe ntru anticorpii HCV (analiza atenta a sangelui si produselor de sange pentru depistar ea HCV) si cu imbunatatirea testelor la mijocul anului 1992, transmiterea hepatitei C prin transfuzii a fost stopata. In prezent, consumul de droguri intravenoase este cel mai comun factor de risc pentru contactarea infectiei. Cu toate acestea, multi pacie nti dobandesc hepatita C fara o expunere la sange infectat cunoscuta sau fara a consuma droguri intravenoase. Transmiterea de la mama la fat Transmiterea de la o femeie insarcinata la fat este neobisnuita. In cele mai mul te studii, doar 5% dintre nou nascutii cu o mama infectata, devin infectati. Boala la nou nascuti este, de obicei, usoara si asimptomatica. Riscul acestei modalitati de trasmitere este ceva mai mare la femeile insarcinate care sunt infectate concomi tent si cu HIV. Riscul pentru transmiterea infectiei de la mama la fat creste odata c u cantitatea de virusi din sangele mamei (mai exact numarul de copii ale virusul hepatic C in sange). Infectia nu poate fi transmisa prin alaptare. Transmiterea sexuala Transmiterea sexuala a hepatitei C intre partenerii monogami (cu un singur parte ner sexual) este neobisnuita. Din punct de vedere al transmiterii sexuale a HCV exis ta studii contradictorii si nu s-au tras inca concluziile. Cercetarea sotilor sau partenerilor monogami ai pacientilor cu hepatita C a rele vat ca mai putin de 5% erau infectati, si multi dintre acestia aveau alti factori de ri sc pentru infectie. Din acest motiv, modificarile comportamentului sexual nu sunt consider ate obligatorii in cuplurile monogame, insa utilizarea unui mijloc de protectie este o atitudine mai prudenta. Testarea partenerului pentru anticorpii HCV (anti-HCV) e ste de ajutor in consilierea pacientilor. Persoanele cu mai multi parteneri sexuali trebuie avertizati sa foloseasca prezervativul ca metoda de protectie, acesta protejandu -i in

acelasi timp si de contactarea hepatitei B si HIV. Transmiterea sporadica Transmiterea sporadica, atunci cand sursa infectiei este necunoscuta, este inregistrata in aproximativ 10% din pacientii cu hepatita acuta C si in 30% din cei cu hepatita cronica C. Aceste cazuri se refera, de asemenea, la infectiile contacta te in comunitate. Virusul poate fi contactat prin cutite, rani superficiale, injectii, extractii dentare sau alte proceduri medicale. Virusul hepatitic C HCV este un virus de dimensiuni mici (40-60 de mm), incapsulat, din familia Flaviviridae. Datorita faptului ca virusul sufera mutatii rapid, modificarile ca psulei (invelis exterior) proteice il ajuta sa scape de "atacul" sistemului imun. Exist a cel putin 6 genotipuri majore si aproape 50 de subtipuri de HCV. Diferitele genotipu ri au distributie geografica diferita. Exista foarte putine diferente in severitatea b olii sau a evolutiei la pacientii infectati cu genotipuri diferite. Cu toate acestea, pacie ntii infectati cu genotipurile 2 si 3 raspund mai frecvent la tratamentul cu alfa interferon.

Genotipurile si serotipurile de HCV Momentan se cunosc 6 genotipuri si mai mult de 50 de subtipuri de hepatita C. Cunoasterea genotipului este folositoare in precizarea epidemiologiei hepatitei C. Cunoasterea genotipului sau serotipului (anticorpii specifici genotipului) de HC V este utila in recomandarea si conducerea tratamentului. Pacientii cu genotipul 2 sau 3

raspund de 3 ori mai eficient la terapia cu interferon sau terapia care combina interferonul alfa cu ribavirina. Mai mult decat atat, cand se foloseste terapia combinata, durata recomandata a tratamentului depinde de genotip. Pentru cei infectati cu genotipul 2 sau 3, ter apia este recomandata pentru 24 de saptamani, in timp ce, aceia cu genotipul 1 necesi ta 48 de saptamani. Din aceste motive, depistarea genotipului este de ajutor. Odata genotipul identificat, nu este necesara o noua retestare. Genotipurile nu se pot schimba in evolutia infectiei. Diagnostic Studii de laborator -teste ale inflamatiei: VSH si protein C reactiva crescute -detectarea Ac anti-HCV, prin EIA, cu specicificitate de 95%, dar nefacind difer enta intre forma acuta si cronica, teste fals-negative apar la persoane cu imunosupre sie, cum ar fi cei cu HIV,insuficienta renala sau crioglobulinemie mixta asociata -teste imunoblot recombinate-prin detectarea Ac fata de 2 sau mai multe Ag -teste cantitative si calitative de detectare a ARN viral -genotiparea virala-necesare pentru a determina raspunsul la tratament -teste hepatice enzimatice-monitorizarea nivelului de ALT pentru eficacitatea tratamentului -teste de singe-hemoleucograma, testarea pentru hepatita B -teste de determinare a abuzului alcoolic. Studii imagistice Ultrasonografia poate identifica adenopatie perihepatica, micsorarea dimensiunil or adenopatiilor dupa tratament se coreleaza cu raspuns virusologic fevorabil. Proceduri medicale Biopsia hepatica nu este considerata absolut necesara inaintea initierii tratame ntului, dar poate fi folositoare pentru evidentierea severitatii co-morbiditatilor hepat ice. Se recomanda in urmatoarele situatii: -incertitudinea diagnosticului

-prezenta altor afectiuni -pacientul prezinta nivele normale de transaminaze atice -pacientul este imunocompromis. Examenul histologic arata infiltratie limfocitara, inflamatie si fibroza portala sau in punte. Noduli la pacientii cu ciroza. Diagnosticul diferential include afectiuni precum: , alte hepatite virale. Semne si simptome

si fara manifestari extra-hep grade moderate de necroza si de regenerare sunt observati hepatita autoimuna, colangita

Multi pacienti cu hepatita cronica C sunt complet asimptomatici. Atunci cand simptomele sunt prezente, sunt de obicei usoare, nespecifice si intermitente. Simptomele includ: -oboseala; -sensibilitate sau disconfort la nivelul hipocondrului drept (sub coastele din p artea dreapta); -greata; -inapetenta (scaderea apetitului alimentar); -dureri musculare; -dureri articulare. Similar, examenul fizic poate fi normal sau poate releva sensibilitate la palparea ficatului sau hepatomegalie usoara (cresterea ficatului in dimensiuni). Unii pacienti au stelute vasculare (niste pete rosii sub forma de stea) sau eritem pa lmar (palma rosie patata). Ciroza hepatica virala Odata ce un pacient dezvolta ciroza hepatica sau are o suferinta hepatica severa , semnele si simptomele sunt mult mai evidente. Pacientul mai poate prezenta: -slabiciune musculara;

-greata; -scadere in greutate; -prurit (mancarimi); -retentie lichidiana; -marirea in dimensiuni a abdomenului. Examenul fizic al pacientilor cirotici poate include: -hepatomegalie (ficat marit in dimensiuni); -splenomegalie (splina marita in dimensiuni); -icter (ingalbenirea pielii si a scleroticelor, portiunea alba a globilor ocular i); -scaderea tonusului muscular; -excoriatii (zgarieturi datorita pruritului determinat de icter); -ascita (colectie lichidiana in cavitatea abdominala); -diverse manifestari extrahepatice. Complicatii Complicatiile extrahepatice apar in 1-2 % din cazurile de pacienti cu hepatita C . Cea mai frecventa complicatie extrahepatica estecrioglobulinemia care este marcata d e: -rash la nivelul pielii, cum ar fi purpura, vasculita sau urticaria; -dureri musculare; -dureri articulare; -neuropatie; -pozitivarea in sange a crioglobulinelor; -pozitivarea in sange a factorului reumatoid; -scaderea nivelului de complement in sange. Alte complicatii ale hepatitei cronice C sunt: -glomerulonefrita crioglobulinemica -porfiria cutanea tarda. Printre bolile relatate ca avand legatura cu hepatita C se numara: -artritele seronegative; -sindromul Sjogren; -limfoame non Hodgkin cu celule B;

-fibromialgia; -lichenul plan. -Sindrom Gianotti-Crosti

Fig. 7. Sindrom Gianotti-Crosti Tratament Algoritmul tratamentului la pacientii cu hepatita cronica C 1. Stabilirea diagnosticului pe baza nivelurilor crescute ale aminotransferazelo r (enzime hepatice), prezenta anticorpilor si ARN-ului virusului hepatitic C in sa nge si confirmarea diagnosticului prin biopsia hepatica. 2. Evaluarea posibilitatii terapiei si contraindicatiilor. 3. Testarea genotipului virusului hepatic C. 4. Discutarea efectelor adverse si evolutiei in urma tratamentului. 5. Inceperea terapiei cu Peginterferon injectat subcutan 1 data pe saptamana si cu ribavirina 1000-1200 mg zilnic in administrare orala. 6. Evaluarea efectelor adverse, simptomelor, hemoleucogramei si aminotransferazelor la 1,2 si 4 saptamani de la initierea terapiei si apoi la fi ecare 4-8 saptamani. 7. In saptamana a 24-a de terapie, trebuie evaluate nivelurile aminotransferazel or si ale ARN HCV. La pacientii cu infectie cu genotipurile 2 sau 3, se opreste terapi a. La pacientii cu genotipul 1 se opreste terapia daca ARN HCV este in continuare pozi tiv, dar se continua pana la 48 de saptamani daca ARN HCV este negativ in saptamana 24, facandu-se retestarea la incheierea terapiei. 8. Dupa incetarea terapiei, nivelurile de aminotransferaze trebuie evaluate la intervale de 2-6 luni. 9. In cazul pacientilor care au raspuns la terapie, reevaluarea se face la 6 lun i dupa intrerupere.

Algoritmul evaluarilor in timpul terapiei cu alfa interferon si ribavirina 1. Evaluarea hemoleucogramei si aminotransferazelor la 1, 2 si la saptamani de l a initierea terapiei si apoi la intervale de 4-8 saptamani. 2. Ajustarea dozelor de ribavirina prin scaderea cu cate 200 mg odata in cazul i n care a aparut anemie semnificativa (hemoglobina mai mica de 10mg/dl sau hematocritul mai mic de 30%). 3. Intreruperea terapiei cu ribavirina daca hemoglobina este mai mica de 8.5 mg/ dl sau hematocritul mai mic de 26%. 4. Masurarea prin reactia de polimerizare in lant a nivelurilor de ARN HCV la 24 de saptamani de la initierea tratamentului. In cazul in care ARN HCV este negativ i ar pacientul este infectat cu genotipul 1 (1a sau 1b) terapia trebuie continuata in ca 24 de saptamani. 5. Folosirea metodelor contraceptive pe perioada terapiei si 6 luni dupa intreru perea acesteia. 6. Testarea prin reactia de polimerizare in lant a ARN HCV la sfarsitul tratamen tului pentru a se verifica raspunsul la terapie sau nu. Algoritmul evaluarilor dupa incetarea terapiei 1. Evaluarea aminotransferazelor la fiecare 2-6 luni de la incetarea terapiei. 2. Dupa 6 luni trebuie testat ARN HCV prin PCR (reactie de polimerizare in lant) . Daca este in continuare negativ, evolutia pe termen lung este excelenta. Recader ile au fost raportate rar in aceste situatii.

CAPITOLUL III ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN PREGATIREA BOLNAVULUI PENTRU EXPLORARI CLINICE SI PARACLINICE Din cauza afeciunilor, pacientul devine strin de fiina sa, n sinele su aflndu-se ceva potrivnic lui, care il face s sufere. Se afl in faa asistentului medical ca fiin precar, tarat, care nu se mai regsete in lume ca om ntreg avnd constiina infirmitilor sale, de aceea asistentul medical are obligaia de a elimina orice sentiment de nstrainare, de a reda ncrederea in forele proprii, nainte de a iniia orice investigaie. n cadrul clinicii bolnavul este supus unor investigaii clinice si paraclinice pentru stabilirea diagnosticului si a tratamentului. Asistentul medical particip a la efectuarea acestor investigatii ca persoana delegat de medic i ca persoana autonom. Din punct de vedere autonom asistentul medical are obligatia de a reda incredere a pacientului i de explicarea a tehnicilor de investigare la care va fi supus pentr u stabilirea diagnosticul. PREGATIREA PSIHICA A PACIENTULUI O buna nelegere i informare despre testul pe care pacientul trebuie s l efectueze n scop diagnostic ne va ajuta s pregtim pacientul adecvat pentru respectiva manevr. Explicandu-i pacientului procedura medical cu claritate vom catiga ncrederea i cooperarea sa. De exemplu, naintea unei recoltari dificile i dureroase trebuie s informam pacientul asupra tipului i gradului de disconfort pe care probabil l va simi. De asemenea trebuie informat ct timp va dura procedura, la ce efecte s se atepte dup i n ct timp vor fi gata rezultatele. tiind exact la ce s se atepte, pacientului i va fii mult mai uor s coopereze i s suporte manevra n sine.Daca trebuie doar s asistm medicul n timpul unei recoltri, trebuie vorbit cu pacientul pe parcursul acesteia, sa l ncurajm, i apoi s-l supraveghem pentru eventualele efecte adverse sau complicaii, pregatite pentru a acorda ngrijirile specifice n orice situaie. Unele teste necesita instruciuni detaliate pentru a ne asigura de cooperarea total a pacientului i de corecta recoltarea probelor, cu atat mai mult cu ct unele necesit anumite condiii de recoltare i schimbarea regimului de via naintea recoltrii

CONSIMTMNTUL PACIENTULUI Este un drept al pacientului s i se ofere toate informaiile pentru a nelege exact ce i se va face, procedura medicala n sine, riscurile i implicaiile manevrei nainte de a consimi i a semna c este de accord cu efectuarea procedurii. A explica procedura, cum va fi efectuat i potenialele riscuri este n primul rnd responsabilitatea medicului. Asistenta va relua explicaiile medicului, se va asigura ca pacientul le-a neles bine i va verifica dac pacientul a semnat consimtmntul atunci cnd este necesar. Asistentul medical prin delegarea de ctre medic va efectua urmtoarele investigaii: Va ajuta medicul n cadrul examinrii generale Va recolta produse biologice pentru examene de laborator Va nsoi i supraveghea pacientul pentru efectuarea examenului C.T. Va efectua spalatura ocular Va administra medicaia prescris EXAMANE CLINICE SI PARACLINICE Anamneza -este metoda prin care asistentul va obine date de la pacient(anturaj sau aparintori) cu privire la starea de sntate i de boal, precum i mediul ambiental n care evolueaz acesta. Asistenta va permite pacintului s-i exprime suferinele i l va asculta fr s l ntrerup, apoi va pune ntrebri(nchise i deschise) i n tot acest timp va observa pacientul, va afla datele biografice a pacientului( varsta, sexul, locul naterii, condiii de via i munc), motivele inernrii( 2-3 simptome de ordin general sau local), APF(antecedente personale fiziologice) se face la femei si se va urmari: menarha , succesiune i durata ciclului menstrual, durata fluxului, nr. de nateri i de avortur i, tulburri ale ciclului menstrual si menopauza. APP(antecedente personale patologice) va urmari: boli infectioase, BTS si boli organice. AHD(antecedente heredo-colaterale): boli de care au suferit rude de gr. I, deces ul rudelor la varste tinere, boli ereditatre, boli determinate de coabitare si ahd

semnificative. Iar la final se va incheia cu interbari legate de conditiile de v iata si munca. Examenul clinic general Se realizeaza de ctre medic, asistentul medical avnd rolul s asigure foaia de observaie, instrumentarul necesar, rezultatele de la investigaii i ajuta pacientul s se dezbrace i aezarea acestuia n poziiile cerute de ctre medic. Acesta va cuprinde: -inspecia regiunilor corpului i se termin cu observarea unor micri cum ar fi ridicatul din pat i mersul -palparea ofer informaii despre volumul, suprafaa, consistena, sensibilitatea i mobilitatea unor organe( piele, strat adipos, muschi, ggl.limfatici, sistem oste oarticular si organe abdominale) observandu-se mimica pacientului - percuia anumitor zone obinndu-se diferite sunete n funcie de intensitate, tonalitate si timbru - ascultatia inimii si plamanilor Recoltarea sngelui: sngele se recolteaza de obicei pentru examinari hematologice, parazitologice, biochimice, serologice, microbiologice si virusologice. Se poate recolta sange capilar, venos, prin punctia venoasa

Hemoleucograma consta in determinarea numarului de elemente figurate: eritrocite (4,5-5mil/mm3 femei) ; reticulocite 10-15%; hemoglobina 15-2g/100mlbarbati; 13-2g/100ml femei ) leucocite 4200-8000/mm3 ; limfocite (20-40% ) monocite (4-8% ) ; trombocite 150-400.000/mm3. Viteza de sedimentare a hematiilor ( VSH ) : Rapiditatea cu care se produce depunerea hematiilor (1-10mm/1h,7-15mm/2h ; 2-13mm/1h ; 1217mm/ 2h femei ). Examene biochimice: Se efectueaza prin punctie venoasa, dimineata, bolnavul fiind a jeune . Sideremia consta in determinarea cantitatii de fier in singe, in hepatita virala se observa o crestere. Se recolteaza 10ml de sange intr-o eprubeta cu ac de platin fara seringa; valoarea normala este de 100 160ml. Transaminaza, fosfataza alcalina consta in dozarea enzimelor celulare, se recolteaza 5 10ml sange venos, dimineata pe nemancate, fara substanta anticoagulanta; valorile normale sunt: -TGO = 2 20u.i;

- bilirubina totala = 0,6 1 mg; -bilirubina directa = 0,1 0,4mg% -fosfataza alcalina = 2 4u.i. Electoforeza serveste pentru determinarea cantitativa a fractiunilor proteice din sange. In hepatita virala se constata o crestere. Indicele de protombina tip Quick protombina este sintetizata in ficat, de aceea imbolnavirile parenchimatoase se arata deficit de protombina. Ureea si creatinina in hepatita virala se observa o crestere. Val.

normale: -uree = 0,20 0,40g/ 1000ml -creatinina = 0,6 1,20mg%

Glicemia

reprezinta cantitatea de glucoza din sange, in hepatita virala 1,20gr%

acuta este normala. Val. normla = 0,80

Examenele serologice cerceteaza prezenta sau absenta anticorpilor in serul bolnavului. In hepatita se cauta AgHBs . PUNCTIA VENOASA: Punctia venoasa se realizeaza de obicei in fosa antecubitala. Se poate recolta din venele de pe antebratul dorsal, mana dorsala sau picior , sau orice alta locatie accesibila in functie de situatie. Incheietura interioara a mainii nu se foloseste decat foarte rar ca zona de recoltat datorita riscului mare de afectare a structurilor anatomice existente in zona respective.Cele mai commune locuri de punctie venoasa sunt cele de pe antebrat (vena mediana, basilica si cefalica) urmate de cele de pe mana( plexul venos metacarpian, venele dorsale).

Materiale necesare:

garou manusi seringa sau eprubete speciale cu aditivii specifici in functie de analiza ceruta holder cu acul atasat sau ac pentru holder si holder paduri cu alcool etichete formular de cerere analize pentru laborator recipient special de colectare si transportare a probelor de laborator bandaj adeziv pentru locul punctiei Pregatire materialelor: formularul de cerere analize trebuie completat corect si clar cu datele pacientului, analizele cerute, data si ora recoltarii, numele medicului care indica analizele. eprubetele trebuie alese cu grija in functie de analizele care se cer si de aditivii pe care ii contin fiecare eprubeta trebuie completata corect si clar cu datele pacientului Recoltarea: se spala mainile bine si se pun manusi confirmarea identitatii pacientului ( pentru a se evita confuzia si a nu se lua analize la un alt pacient) se comunica pacientului ce i se va face, i se va explica procedura pentru a-i reduce anxietatea si a ne asigura de cooperarea sa se face o scurta anamneza referitor la ce a simtit pacientul si la eventulele incidente in cazul unor recoltari anterioare ( lipotimii, ameteli) recoltarea se face cu pacientul intins in pat sau stand in scaun, cu mana sprijinita pe suportul special al scaunului sau de o masa evaluarea celui mai bun loc de punctie venoasa

se observa si se palpeaza vena pentru o mai precisa localizare se monteaza garoul proximal fata de zona aleasa pentru punctie. Daca venele nu s-au dilatat corespunzator se cere pacientului sa inchida si sa deschida pumnul de cateva ori. (pacientul trebuie sa tina pumnul strans in timp ce se punctioneaza vena si sa-l deschida dupa ce se introduce acul in vena). se dezinfecteaza zona aleasa pentru punctie cu paduri cu alcool pana acesta ramane curat. Curatarea zonei se face dinauntru spre in afara pentru a se preveni contaminarea zonei punctionate cu flora existenta pe pielea din jur. nu se combina folosirea padurilor cu alcool cu cele pe baza de iod, deoarece alcoolul neutralizeaza efectul dezinfectantelor pe baza de iod. dupa dezinfectarea zonei se asteapta sa se usuce inainte de punctionare se imobilizeaza vena presand cu policele exact sub locul ales pentru punctie si se intinde de piele se punctioneaza vena sub un unghi de 30 grade .Daca se foloseste eprubeta, ea se va umple automat pana la nivelul la care este marcata.Daca se foloseste seringa, se va evita aspirarea brusca si rapida, deoarece se va colaba vena. holderul trebuie mentinut intr-o pozitie sigura pentru a evita iesirea lui din vena se va indeparta garoul imediat ce sangele incepe sa curga adecvat, pentru a preveni staza si hemoconcentratia sangelui ce pot afecta rezultatele probelor recoltate se va evita sa se tina garoul mai mult de 3 minute se schimba cu atentie eprubetele care trebuie umplute pentru a nu se scoate accidental acul din vena sau a se perfora vena dupa umplere, fiecare eprubeta se va agita cu blandete pentru amestecarea aditivilor cu sangele

se desface garoul intotdeauna inainte de scoaterea acului se pune o compresa sterile deasupra acului la nivelul locului de punctie si se scoate cu blandete acul din vena. Intotdeauna se scoate intai eprubeta din holder si apoi se scoate acul se preseaza locul punctiei pentru 2-3 minute sau pana cand se opreste sangerarea daca aceasta dureaza mai mult de atat. Aceasta previne extravazarea sangelui in tesutul din jur si formarea hematomului. dupa oprirea sangerarii se aplica un bandaj adeziv a se evita agitarea puternica si brusca a eprubetelor deoarece se poate produce hemoliza. se reverifica locul punctiei pentru a se vedea daca s-a produs hematom. In cazul in care s-a produs hematom se va presa energic locul timp de 5 minute, dupa care se aplica comprese calde. se descarca materialele folosite in containerele speciale, separate. Consideratii speciale: nu se va recolta niciodata de pe bratul sau piciorul care au fost folosite deja pentru diverse terapii intravenoase sau transfuzii, deaorece rezultatul analizelor poate fi afectat. de asemenea, se va evita recoltarea de sange din zone edematiate, sunturi arterio-venoase, zone cu hematoame sau rani vasculare daca pacientul are vene vizbile, pronuntate, se va recolta evitand folosirea garoului , prevenindu-se astfel formarea de hematoame. daca pacientul are tulburari de coagulare sau este sub tratament cu anticoagulante, se va presa ferm locul punctiei cel putin 5 minute pentru prevenirea formarii hematomului si se va specifica tratamentul anticoagulant pe cererea de analize ce se trimite la laborator se va evita punctia venoasa din picior deoarece poate creste riscul aparitiei tromboflebite Punctia biopsica

Definitie: Reprezinta introducerea unu ac de punctie intr-un organ parenchimatos pentru recoltarea unui fragment de tesut. Punctia se practica pentru ficat, spli na, rinichi, ganglionii limfatici, plamani, tumori solide. Scop: *explorator: - examenul histopatologic al tesutului extras pentru stabilirea diagnosticului. Indicatii: imbolnaviri ale organelor mai sus mentionate pentru confirmarea diagnosticului clinic sau precizarea stadiului imbolnavirilor. Contraindicatii: - diateze hemoragice; - rinichi unic (anatomic, functional) pentru punctia renala. Locul punctiei: *punctia hepatica: -fata anterioara sau laterala a ficatului pe linia mediana, imediat sub rebordul costal sau in plina matitate (daca ficatul este marit); -de-a lungul liniei axilare posterioare in spatiul IX sau X intercostal drept (d aca ficatul se mentine in limite normale, sau sub aceste limite); Pregatirea punctiei: - materiale de protectie a mesei de operatie; - materiale pentru dezinfectia tip 3; -instrumente si materiale sterile: ace pentru punctia hepatica (Vim-Silverman, Menghini); - ace lungi de 10cm cu bizoul alungit pentru punctia splenica; -ace cu diametrul de 1-2mm si lungimi diferite pentru punctia ganglionara, seringi de 5-20ml, ace pentru anestezie, campuri chirurgicale, manusi, comprese, tampoane, trusa de perfuzie, pense hemostatice, lame de microscop, vas cu 50ml ser fiziologic, tavita renala, hartie de filtru; - medicamente: tonice-cardiace, hemostatice, sange izogrup, izoRh.

Pregatirea pacientului: *psihic. *fizic: -se controleaza cu cateva zile inainte timpul de sangerare, timpul de coagulare, timpul de protrombina, trombocitemia; -se administreaza cu 2 zile inainte, medicatie coagulanta, tonicocapilara (vit C, K, preparate de calciu) care se continua si dupa punctie 1-2 zile (aceasta pregatire se face indeosebi dupa punctia hepatica, splenica, renala) - se asigura pozitia: *pentru punctua hepatica-decubit dorsal cu trunchiul usor ridicat sau decubit lateral stang cu mana dreapta sub cap. Efectuarea punctiei: se executa de catre medic si 2 asistente; se desfasoara in sala de tratament; se efectueaza dezinfectia mainilor; medicul alege locul punctiei, pozitia corespunzatoare pentru locul punctiei; se face dezinfectia tip 3;

- medicul face anestezia, asistenta mentine pozitia pacientului; -medicul protejeaza locul punctiei cu camp steril; asistenta serveste campul chirurgical, serveste manusile sterile; - medicul executa punctia; asistenta serveste acul de punctie; -medicul aspira tesutul (cu exceptia punctiei efectuate cu acul Vim-Silverman care este prevazut cu obturator despicat); asistenta supravegheaza pacientul pentru a sta in inspiratie profunda, supravegheaza pulsul, respiratia, culoarea fetei; -medicul indeparteaza acul; asistenta badijoneaza locul punctiei cu tinctura de iod, aplica pansament compresiv uscat fixat cu benzi de romplast. Ingrijirea ulterioara: -pacientul ramane la pat 24-48ore in decubit lateral drept pentru punctia hepatica si decubit dorsal dupa punctia splenica si renala; - se supravegheaza functiile vitale timp de 24ore; - la locul punctiei se aplica pungi cu gheata; - de administreaza calmante ale tusei daca este cazul; -se controleaza urina 3-4zile dupa punctia urinara pentru a sesiza aparitia hematuriei. Pregatirea materialelor obtinute prin punctie, pentru laborator: -fragmentele mici de tesuturi se indeparteaza din ace prin insuflare de aer cu seringa; sunt pregatite de catre medic sub forma de amprente pe lama de sticla sub forma de frotiuri.; - se intocmeste buletinul de trimitere la laboratorul de anatomie patologica. Reorganizarea locului de munca. Notarea in foaia de observatie. Accidente: - tuse instantanee, hemotorax prin atingerea pleurala; - hemoragie care se combate prin hemostatice; - soc pleural. De retinut:

-acele de punctie se sterilizeaza numai prin caldura uscata, umezeala altereaza tesuturile. De evitat: -miscarea pacientului in timpul punctiei poate duce la ruperea acelor si lezarea organelor punctionate.

CAPITOLUL IV NGRIJIRI SPECIFICE BOLII Inter-relaiile funcionale ale ficatului cu cile biliare, etiopatogenia adesea comun a celor dou grupe de afeciuni, fac ca ngrijirea bolnavilor cu afeciuni hepatice sau biliare s se fac mpreun, avnd multe elemente comune de explorare i de tehnic terapeutic care intereseaz direct munca A.M. (asistentei medicale). La ngrijirea acestor bolnavi trebuie avut n vedere faptul c simptomatologia hepato-biliar poate s ascund o boal infecioas, care pstreaz un oarecare grad de contagiozitate i dup vindecarea aparent sau real a bolii. Majoritatea mbolnvirilor ficatului (hepatite acute, cronic, ciroze hepatice), nengrijite n mod corespunztor evolueaz spre insuficiena hepatic. Tulburrile de metabolism din cursul strilor de insuficien hepatic favorizeaz invadarea organismului de substane toxice care acioneaz asupra sistemului nervos central. De aceea, afeciunile hepatice sunt nsoite de modificri psihice importante ca: tulburri de somn, scderea afectivitii, bradipsihie, care pe msura agravrii insuficienei hepatice duce la somnolen, obnubilare i com. Amplasarea bolnavilor hepato-biliari Se va face n saloane mai mici, linitite, unde pericolul difuzrii unor infecii este mai mic i odihna psihic a bolnavilor s fie asigurat. n special bolnavii cu ciroz hepatic care sunt foarte sensibili fa de infecii, nu vor fi aezai n saloane unde se ngrijesc i bolnavii cu angine, stafilococii cutanate sau infecii pulmonare. Asigurarea repausului fizic i psihic

n perioada acut a bolilor hepatice, bolnavii trebuie convini de asistent s respecte repausul fizic i psihic. Trebuie convini ca pe timpul spitalizrii s nu studieze lecturi grele; activitatea psihica ca i cea fizica poate provoca recidive sau agravri nerecuperabile. Scularea din pat a bolnavului o hotrte medicul iar asistenta va respecta cuantumul micrilor i durata zilnica de prsire a patului. Poziia cea mai bun pentru bolnavi n pat n cursul bolilor hepatice este decubit dorsal, poziie care asigur o bun irigare a ficatului. n cursul cirozelor ascitogene, bolnavul trebuie lsat s-i aleag el poziia cea mai comod care este dictat de volumul ascitei. n igiena personal a bolnavilor hepatici, se va ine cont c pielea acestora este edemaiat i deci mai sensibila, ceea ce impune o atenie mrit. Asistenta medical va avea grij ca unghiile acestor bolnavi s fie tiate scurt, rotund, pilite i ntreinute cu atenie pentru c acetia au tendina la grataj n cursul acceselor de prurit, existnd astfel pericolul infectrii tegumentelor. Alimentaia bolnavilor hepatici Trebuie fracionat n doze mici i dese. Bolnavii vor primi un regim de cruare a ficatului prin evitarea grsimilor i a alimentelor meteorizante asigurndu-se un aport bogat n hidrani de carbon i vitamine. Proteinele se vor da n cantiti progresive. Se vor interzice buturile alcoolice, condimentele i alimentele prjite. n cursul cirozelor hepatice regimul va fi hiposodat. Dieta monoton a bolnavilor trebuie fcut mai acceptabil prin procedee culinare. n prima zi se administreaz regim hidro zaharat: ceai slab de mueel sau suntoare. A doua i a treia zi, dac fenomenele dureroase cedeaz, se adaug pine prjit i sup mucilaginoas de orez. Din a patra zi se introduc alimente uor digestibile, neiritabile, cu valoare caloric ridicat: sup de zarzavat cu

fidea, crem de legume, cartofi copi, carne de vit preparat rasol sau perioare, unt, compot, peltea sau mere. Un regim de cruare hepatic cu: legume cu celuloz fin, fructe coapte (exclus cele cu coaja groas), iaurt, brnz de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei vegetal (de msline) 30-40 g/zi, pui, pete rasol, bor. Sunt interzise carnea gras de orice fel, afumturile, brnza gras i fermentat, oule prjite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iui, rntaurile, fina prjit i uleiul preparat termic. Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracionat i n doze crescute progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfecl + 90 ml castravete). Alimente recomandabile: a) Carnea i mncrurile de carne se permite carnea de pasre, viel sau vac fiart, la grtar sau perioare. Se permit srmluele n foi de vi, de asemenea se poate consuma i petele slab b) Laptele i derivatele sale laptele dulce i btut, iaurtul, brnza de vaci, urda dulce, caul, telemeaua; se recomand o cantitate de 300-400 g/zi c) Produsele finoase cum sunt macaroanele, tieii, orezul sau griul fierte bine n lapte sau chiar cu unt; se mai pot prepara sub form de papanai cu brnz de vaci, budinci de macaroane, de gri sau orez d) Oule fierte moi sau ochiuri romneti (fierte n ap i servite cu unt proaspt) dar nu mai des de dou ori pe sptmn; se vor evita numai de ctre bolnavii care sufer de colecistopatii e) Grsimile se indic numai untul proaspt, frica i grsimile vegetale (untdelemnul); acestea nu vor depi ns 50 g/zi f) Vegetale sunt permise o serie de zarzavaturi i legume crude, cum ar fi salatele crude, legume verzi, sfecl roie fiart, morcovi, ptlgele roii preparate toate sub form de salate, steuri de legume, piureuri, supe de zarzavat ngroate cu finoase i supe-crem de legume

g) Supe i ciorbe se admit, pe lng supele de zarzavat cu paste finoase, i supele de pasre i vac, precum i ciobele cu bor, de vac, pasre, perioare, de oase, toate fr a fi condimentate h) Fructele migdalelor sunt permise proaspete toate cu excepia nucilor, alunelor i

i) Sosurile sunt permise numai cele dietetice, preparate numai cu unt proaspt sau cu untdelemn, fr rnta, prjeli i condimente j) Dulciurile sunt indicate mai ales cele naturale sau preparate din fructe; astfel amintim mierea de albine, marmelada, gemurile, dulceaa, erbetul, spuma de fructe cu albu, creme de lapte, de zahr ars, prjituri cu fructe, cu brnz de vaci k) Buturi sunt permise toate sucurile, orajadele i siropurile de fructe, compoturile, ceaiurile de plante Alimente interzise n general sunt interzise: alcoolul, condimentele, mncrurile prjite, gtite cu sosuri, rntauri, grsimea de porc (untura), precum i conservele de carne i pete. S dm cteva exemple: -grsimi: grsimea de porc, slnina, grsimi prjite -carne gras: de porc, berbec, gsc, vnat, etc.; carnea afumat, conservat, mezeluri; apoi carnea tocat condimentat i prjit, pete gras -oule prjite -legumele uscate: fasolea, mazrea -unele zarzavaturi: castravei, conopid, ceap, usturoi -sosurile de rnta i grsimile ncinse -fructele: nucile, alunele, migdalele -dulciuri: prjiturile cu mult crem cu unt i glbenuuri multe

Vreau s atrag atenia nc o dat, asupra interzicerii absolute a buturilor alcoolice timp de cel puin un an de la trecerea bolii, deoarece poate produce complicaii de tipul hepatitei cronice i cirozei, cu urmri serioase pentru tot restul vieii. Supravegherea bolnavilor hepatici Se urmrete temperatura, culoarea sclerelor i a tegumentelor (icterizarea sau dezicterizarea), pruritul, culoarea scaunelor, culoarea i cantitatea urinei, aportul de lichide, edemele, greutatea corporal, dispariia edemelor, modificri de comportament. Explorri efectuate de asistenta medical (A.M.) Asistenta medical efectueaz recoltrile de snge, urin, materii fecale, sucuri digestive i le trimite conform planului de explorare la laborator pentru efectuarea probelor funcionale ale ficatului. AM efectueaz sondajele exploratoare i terapeutice. A.M. pregtete bolnavul i materialele necesare pentru examenul radiologic al cilor biliare, puncie biopsic a ficatului, laparoscopie. n timpul ngrijirilor acordate bolnavilor hepatici A.M. trebuie s urmreasc i s recunoasc eventualele complicaii. Cele mai importante de recunoscut sunt semnele prevestitoare ale comei hepatice i hemoragia. Asistenta va avea obligaia s anune medicul la cea mai mica suspiciune. Administrarea medicaiei bolnavilor hepatici se va face dup indicaia medicului Astfel se administreaz: -antispastice -Scobutil, Papaverin, I.izadon, Beladon. antiemetice Emetiral, Clordelazin -coleretice - Colebil, Anghirol -enzime de substituie -cortizonice Triferment

-diuretice -factori lipotropi Mecopar

-hepatoprotectoare - Silimarina -antisclerogene Colchicina

Pentru corectarea deficitului proteic se fac perfuzii cu plasm. Educaie pentru sntate A.M. va ine cont de normele de prevenire a infeciilor intraspitaliceti i n acest sens va respecta cu strictee msurile de asepsie i antisepsie n efectuarea manoperelor terapeutice n acelai timp va nva bolnavul n tot timpul spitalizrii i la externare s respecte i el anumite reguli de via pentru a preveni recderile i complicaiile 1. Respectarea odihnei 2. Respectarea regimului dietetic 3. Interzicerea consumului de alcool i tutun. Profilaxia hepatitei virale Msurile de profilaxie sunt multiple i se adreseaz sursei de infecie, cilor de transmitere i persoanelor receptive. Identificarea tuturor surselor de virus este doar parial realizabil, dei rezervorul de virus este reprezentat numai de om: bolnavi cu forme de hepatit aparent, inaparent sau purttori sntoi. Depistarea este mai uoar la bolnavii cu forme acute, la care izolarea este obligatorie pentru 21 de zile sau mai mult. Msurile de igien pentru suprimarea cii fecal-orale au eficien n msura n care sunt riguros i permanent aplicate, condiii greu de realizat, mai ales la copii. Dezinfecia cuprinde msuri de sterilizare a tuturor obiectelor i instrumentelor utilizate de bolnavi, folosindu-se: apa i spunul, alcoolul iodat 0,5 %, cloramina

sol. 2 % pentru obiecte, clorura de var 20% pentru urin, fecale, snge, formolizarea pentru camere, fierberea pentru vase i instrumente, autoclavarea pentru seringi i instrumente. Depistarea este mai grea pentru bolnavii cu forme cronice, cu antigen HVCs prezent i pentru purttorii cronici. Aceast grup poate fi instruit asupra modului de comportare: conduit igienic, combaterea promiscuitii, interdicia de a dona snge. Pentru ntreruperea cilor de transmitere este foarte important sterilizarea corect a instrumentelor medicale, folosirea seringilor de unic utilizare. Sngele va fi manipulat fr s se vin n contact cu tegumentele, n toate unitile sanitare i ndeosebi n serviciile de hemodializ i boli infecioase. Hepatitele posttransfuzionale se previn prin nlturarea abuzurilor de folosire a sngelui i produselor sale, prin trierea donatorilor cu ajutorul testelor i prin folosirea cu precdere a donatorilor voluntari dect a celor pltii. Msurile de profilaxie se realizeaz prin nregistrarea, controlul periodic i dispensarizarea bolnavilor i prin respectarea, de ctre pacieni, a indicaiilor medicale.

CAPITOLUL I Noiuni de anatomie i fiziologie a ficatului Anatomia ficatului Ficatul este cea mai mare gland a organismului situat n cavitatea abdominal n hipocondrul drept i epigastru, n loja hepatic. Fig. 1a. Topografia ficatului Configuraia extern Ficatul are dimensiunile: n sens transversal 28 cm, 18 cm n sensul antero-posterior i 8 cm grosime. Greutatea este de 1500 g. Culoarea: roucrmiziu. Are 3 fee: d) Faa superioar este rotunjit, fiind divizat ntr-un lob drept i unul stng de ctre ligamentul falciform (o cut peritoneal) care leag ficatul de diafragm. Aceast fa corespunde diafragmului i prin intermediul acestuia pleurei, plmnului, pericardului i inimii.

Fig.1b. Faa superioar a ficatului e) Faa inferioar sau visceral care privete n jos, napoi i la stnga. Aceasta se afl n raport cu stomacul, duodenul, colon, rinichi i glanda suprarenal dreapt. Aceast fa este parcurs de 3 anuri, dou longitudinale i unul transversal care mpreun descriu litera H , i anume: . anul transversal sau hilul ficatului n care este situat pediculul hepatic n urmtoarea ordine: -posterior vena port cu cele 2 ramuri terminale, dreapt i stng, apoi artera hepatic care se divide i ea n dou ramuri terminale i -anterior - canalele biliare care se reunesc formnd canalul hepatic . anul longitudinal stng se ntinde de la marginea anterioar a ficatului pn la marginea sa posterioar. El este divizat prin anul transversal n 2 segmente, unul anterior i unul posterior. n segmentul anterior se gsete ligamentul rotund, rmita a venei ombilicale, care merge spre ramura stng a venei porte. n segmentul posterior se gsete canalul Arantius provenit prin obliterarea venei Arantius de la ft, care se ntinde de la ramura stng a venei porte pn la vena suprahepatic stng. . anul longitudinal drept este i el compus din 2 segmente: unul

anterior care corespunde veziculei biliare i altul posterior care face drum venei cave inferioare. Aceste trei anuri divid faa inferioar a ficatului n patru lobi: -lobul ptrat situat naintea anului transvers, ntre anul venei ombilicale i vezicula biliar, -lobul Spiegel se gsete napoia sanului transvers -lobul stng i lobul drept de o parte i de alta a anurilor anteroposterioare. f) Faa posterioar care are raporturi cu coloana la T7-T11 i pe care se vd lobul stng, lobul drept i lobul lui Spiegel. Fig.2. Faa inferioar (visceral) a ficatului Mijloace de fixare 5. Ligamentul falciform de legtur cu peretele abdominal i diafragm pe faa superioar. 6. Ligamentul rotund de legtur cu peretele abdominal la partea anterioar a anului antero-posterior stng. 7. Ligamentul coronar de legtur cu diafragmul pe faa posterioar.

8. Epiplonul gastro-hepatic sau ligamentul hepato-esofago-gastroduodenal. Tot mijloc de fixare amintim vena cav inferioar, presa abdominal i pediculul hepatic. Peritoneul hepatic este reprezentat prin cele 2 foie ale micului epiploon, care ajungnd la hilul ficatului se ndeprteaz pentru ca s nvluiasc faa interioar i superioar a organului. Ele se reunesc apoi din nou pe faa superioar a ficatului constituind ligamentul falciform. La marginea posterioar a ficatului, peritoneul de pe faa superioar a ficatului se rsfrnge pe diafragm n sus, iar peritoneul de pe faa inferioar a ficatului se rsfrnge pe diafragm n jos. Se formeaz dou cute peritoneale care formeaz ligamentul coronar. Fig. 3. Ligamentele ficatului Structura ficatului Ficatul are dou nveliuri: un nveli seros, pendinte de seroas peritoneal, care nvelete tot ficatul cu excepia unei benzi transversale la nivelul suprafeei superioare, unde ficatul este aderent direct la diafragm; al doilea nveli este capsula Glisson, care acoper ficatul i intr la nivelul hilului n interiorul organului de-a lungul vaselor i cilor biliare.

Lobul hepatic este unitatea morfo-funcional a ficatului. El are forma piramidal i este constituit din: celule hepatice (hepatocite), capilare i canaliculi biliari. ntre hepatocite se gsesc canaliculele biliare, intralobulare, fr perei proprii n care se descarc bila, produsul de secreie al hepatocitelor. Fig.4. Structura ficatului Spre periferia lobului, canaliculii biliari ncep s aib perete propriu i ieind din lobul, se continu cu canale biliare interlobulare. Acestea se colecteaz n final n cele dou canale hepatice, drept i stng, prezente n hilul ficatului. Cile biliare extrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatic comun, care rezult din unirea canalelor hepatice i se continu cu canalul coledoc care se deschide n duoden. Din calea biliar principal se deschide canalul cistic prin care bila ajunge n perioadele interdigestive n vezicula biliar. Vasele principale ale ficatului sunt reprezentate printr-un vas nutritiv, artera hepatic i unul funcional, vena port care conduce n ficat materialele ce vor fi metabolizate de celula hepatic (vascularizaia este mixt). Sngele iese din ficat prin venele suprahepatice i se vars n vena cav inferioar. Artera hepatic se divide la nivelul hilului ntr-o ramur stng care se subdivide n trei ramuri destinate lobului stng, lobului Spiegel i celui ptrat i o ramur dreapt care d artera cistic.

Vena port se divide la nivelul hilului n dou ramuri, una pentru lobul drept i alta pentru cel stng. Venele suprahepatice conduc n vena cav inferioar sngele adus de artera hepatic i de vena port. Prin alturarea a trei lobuli hepatici se formeaz un spaiu portal (triunghiular) numit spaiu Kiernan. In acesta exist: o ramur a venei porte, o ramur a arterei hepatice, 1-2 canale biliare, limfatice i nervi. Din spaiul Kiernan ramificaiile venei porte nconjoar de la baz ctre vrf lobul formnd o reea venoas perilobular. n vrf se unesc i coboar ctre baz prin axa central formnd vena centrolobular. Aceste vene centrolobulare se unesc n vene sublobulare, apoi n vene suprahepatice care se vars n vena cav inferioar. Tot din spaiul Kiernan pleac radial spre vena centrolobular capilare intralobulare, n pereii crora exist celule Kupffer (macrofagul hepatic). Ramificaiile arterei hepatice din spaiul Kiernan se anastomozeaz cu reeaua venoas perilobular realiznd amestecul sngelui nutritiv i funcional ce va iriga celula hepatic. Vezicula biliar se gsete pe faa inferioar a ficatului, la partea anterioar a anului antero-posterior drept, n foseta biliar. Se proiecteaz pe peretele abdominal la nivelul coastei 9 n dreapta. Fig. 5. Vezicula biliara Vezicula biliar are un corp, un fund i un gt, lungime -10 cm, grosime -3-4 cm i capacitatea -60 ml. Ea este nvelit n peritoneul visceral sub care se afl o tunic muscular, iar la interior o tunic mucoas format din epiteliul

cilindric i corion n care exist glande mucoase. Ea se continu cu canalul cistic. Vezicula biliar are rol de depozit i concentrare a bilei ntre perioadele de digestie. Vascularizaia si inervaia ficatului Este asigurat de artera hepatic, care aduce sngele arterial, si de vena port care aduce snge venos funcional. Sngele pleac de la ficat prin venele suprahepatice, care colecteaz tot sngele din acest organ i l vars n vena cav inferioar. Vasele limfatice se adun ntr-o reea subseroas care ajunge la ganglionii sternali, mediastinali anteriori, pancreatico-lienali, cu limfa colectat de pe faa inferioar i din limfaticele septurilor intrahepatice. fig. 6. Vascularizatia ficatului Nervii ficatului provin din plexul hepatic, alctuit din simpatice care ies din ganglionul celiac i din fibre parasimpatice care se desprind din ambii nervi vagi.

Fiziologia ficatului Ficatul este considerat laboratorul organismului. El ia parte la digestia intestinal, depoziteaz o serie de substane, degradeaz i sintetizeaz diferite substane, menine compoziia plasmei, echilibrul glucidic, lipidic i hidric, sintetizeaz fermeni necesari funciilor proprii sau pentru alte organe, controleaz debitul sanguin, are rol antitoxic, hematopoietic, termoreglator. Funcia biliar Const n formarea i eliminarea bilei din ficat, fiind o funcie secretoexcretoare. Bila este format n celulele hepatice i celulele Kupffer. Ea conine ap 95-97% i sruri biliare -1 %, fiind reprezentate de glicocolat i taurocolat de Na (component principal). Procentul variaz cu alimentaia. Srurile biliare ajunse n intestin, sunt resorbite prin circulaia port i reajung n ficat unde-i favorizeaz secreia. Acesta se numete circuit entero-hepatic al srurilor biliare. Srurile biliare ndeplinesc mai multe roluri: emulsioneaz grsimile i poteneaz lipaza pancreatic, formeaz cu grsimile i vitaminele liposolubile A, D, E, K, F compleci solubili uurnd absorbia, stimuleaz peristaltismul intestinal (rol laxativ) meninnd echilibrul florei microbiene intestinale (rol antiputrid), i stimuleaz propria secreie (rol coleretic). Bila mai conine i pigmeni biliari -0.5%, reprezentai de biliverdin i bilirubin, rezultai din degradarea hemoglobinei, ei reprezentnd produse de excreie. Colesterolul -l2% este un produs de oxidare rezultnd din alimente sau din sinteza hepatic de la acid acetic i grsimi degradate. Variaz cu alimentaia i starea ficatului. Se gsete n raport de 1/20 -1/30 cu srurile biliare. Un raport mai mic de 1/13 favorizeaz formarea calculilor biliari. Mucina -este produs de pereii cilor excretoare i ai veziculei biliare, dnd bilei un caracter filant (apos) i mpiedicnd precipitarea. Substane minerale -cloruri, fosfai, carbonai de sodiu ce dau reacii alcaline. n componena bilei mai intr i acizi grai, acid glicuronic, acid uric, uree. Bila hepatic se formeaz continuu i n perioadele interdigestive se acumuleaz i se concentreaz n vezicula biliar. Eliminarea n

duoden se face pe cale umoral prin colecistochinina eliberat de duoden i pe cale reflex declanat de ajungerea alimentelor n duoden. Funciile metabolice L. Metabolismul glucidic. Glucoza se formeaz din glicogen sub influena unui ferment hepatic. n ficat glucidele se transform n glicogen. Glucidele sunt absorbite prin intestin sub form de glucoz care ajunge la ficat prin sngele portal funcional. Majoritatea glucozei este transformat hepatic n glicogen prin glicogeno-geneza (glucidele de rezerv). Procesul are loc sub influena insulinei. O mic parte ajunge n snge determinnd glicemia. Valori normale ale glicemiei 0,9-1,2 g . Sub aciunea adrenalinei i tiroxinei (hormon tiroidian), glicogenul este scindat n glucoz prin glicogenoliz, cnd crete necesarul de glucoz al organismului.Glicogenul se poate sintetiza i din grsimi sau proteine, proces numit gliconeogenez. Aceast funcie este reglat umoral (prin insulin, adrenalin i tiroxin) i reflex, prin existena unui centru glicozuric n bulb. M. Metabolismul lipidic Ficatul poate nmagazina o parte a grsimilor cu rol de rezerv la nivelul hipodermului, dar n anumite condiii poate antrena aceast rezerv pentru nevoile organismului. Acizii grai i grsimile neutre sunt transformate n fosfolipide, de tipul lecitinei, mai uor utilizabile de ctre celule. N. Metabolismul proteinelor Aminoacizii absorbii intestinal sunt folosii pentru sinteza proteinelor specifice diferitelor celule. Astfel, se formeaz protrombina n prezena vitaminei K si fibrinogenul (300-500 mg%). Scderea fibrinogenului sub 300 mg% semnific insuficiena hepatic grav. Excesul proteic neputnd fi depozitat ca atare este transformat n grsimi. Aminoacizii n exces sunt degradai, cu formare de amoniac, produs toxic pe care ficatul prin funcia urogen l transform n uree. Nucleoproteinele sunt transformate n acid uric, eliminat urinar, ca i ureea. O. Metabolismul substanelor minerale

Ficatul reprezint un depozit de Fe 3-4 g, Cu, ioni de Na, K i Cl ce pot fi utilizai cnd nevoile organismului o cer. P. Metabolismul apei Prin procesele metabolice ficatul reprezint un depozit de ap i datorit neutralizrii hormonului antidiuretic este un reglator al apei n organism. Ficatul este i un depozit de snge, reinnd n mod normal ntre 0,8 i 1,2 l uneori pn la 2 1. De asemenea fiind staie intermediar n circulaia portal, constituie un sistem de baraj pentru suprancrcarea ventricular dreapt. Q.Metabolismul vitaminelor n ficat se gsesc majoritatea vitaminei, A, B1, B2, B12, D, K, PP; este organul ce1 mai bogat n vitamina A (conine pn la 95% din cantitatea de vitamina A a organismului) R. Funcia hematopoietic Funcia de formare a globulelor roii n viaa fetal sau de distrugere a acestora (lezate sau mbtrnite) cu economisirea fierului. S. Funcia antitoxic Are rolul de a neutraliza, inactiva i elimina substanele strine organismului sau proprii dar n exces, ce pot avea efecte toxice. De asemenea are funcie imunogenic datorit eliminrii germenilor prin bil. T. Sinteza fermenilor Fermenii sunt arginaza i ureeaza pentru funcia urogen; fosfataza i fosforilaza pentru metabolismul glucidic i lipidic; colinesteraza pentru degradarea acetilcolinei, transaminaze pentru metabolismul proteinelor. U.Meninerea echilibrului acido-bazic n condiii de alcaloz, ficatul elimin prin bil valene alcaline. n condiii de acidoz, ficatul transform acidul lactic n glucoz i apoi n glicogen sau prin formarea amoniacului i eliberarea de K mrete numrul de valene alcaline n plasm. V. Funcia de termoreglare Pentru organismul n repaus este cel mai important generator de cldur.

CAPITOLUL II Noiuni despre hepatita viral cu virus C Generaliti Virusul hepatitic C (HCV) este una dintre cele mai importante cauze de boli hepatice cronice pe ntreg mapamondul. HVC este raspunzator de aproximativ 20% din hepatitele acute, 60-70% din hepatitele cronice si aproape 30% dinciroze sau fazele finale ale bolilor hepatice si din cancerele hepatice. O caracteristica majora a hepatitei acute C este tendinta de a se transforma in bo ala hepatica cronica. Evoluie Hepatita cronica C variaza mult din punct de vedere al evolutiei. Pe de o parte sunt pacienti care nu au nici un semn sau simptom al bolii hepatice si au valori normale ale enzimelor hepatice serice (in sange). In aceste cazuri, biopsia releva, de obicei, un anumit grad de hepatita cronica, dar gradu l afectarii este redus, iar prognosticul pe termen lung este favorabil. Pe de alta parte, sunt pacienti cu hepatita C severa, care sunt simptomatici, la care ARN-ul virusului hepatitic C (ARN HCV) este prezent in sange, nivelurile enzimelor hepatice in sange sunt crescute, acesti bolnavi dezvoltand intr-un fin al ciroza hepatica si stadiul final al bolii hepatice. Intre aceste 2 categorii de pacienti se afla cei mai multi dintre pacienti, care au simptome putine sau delo c, enzime hepatice usor sau moderat crescute si un prognostic incert. Cercetatorii estimeaza ca cel putin 20% din pacientii cu hepatita cronica C dezvolta ciroza hepatica, acest proces necesitand intre 10 si 20 de ani. Dupa 20-40 de ani, un procent mai mic dintre pacientii cu boala cronica dezvolta cancer hepatic. Hepatita cronica C poate evalua spre ciroza hepatica, insuficienta hepatica si cancer hepatic. Aproximativ 20% dintre pacienti dezvolta ciroza hepatica dupa 10-20 de ani de la debutul infectiei. Insuficienta hepatica datorata cirozei

hepatice este cea mai frecventa indicatie pentru transplantul hepatic. Hepatita C este posibil sa fie una dintre cele mai comune cauze de cancer hepatic in intreaga lume. Factori de risc Grupurile cu cel mai mare risc de dobandire a hepatitei C sunt: - persoanele care au facut o transfuzie inaintea anului 1992, cand au fost introduse testele de screening foarte sensibile; - persoanele expuse frecvent la produse de sange; - personalul medical care se poate intepa cu ace infectate; -consumatorii de droguri intravenoase, incluzandu-i pe cei care au consumat droguri cu multi ani in urma; -sugarii nascuti din mame infectate cu HCV. Persoanele expuse frecvent la produse de sange includ: - pacientii cu hemofilie (o boala de sange care necesita transfuzii repetate); - pacientii cu transplante de organe; - pacientii cu insuficienta renala cronica (dializati); - pacientii cu cancer, care necesita chimioterapie. Alte grupuri care par sa aiba un risc relativ crescut pentru hepatita C sunt: - persoanele cu comportamente sexuale cu risc crescut, parteneri multiplii si bo li transmisibile sexual; - persoanele care abuzeaza de cocaina, in particular prin administrare intranazala, folosind instrumente deja folosite de altii. Mod de transmitere HCV este transmis n primul rand prin contactul cu sange sau produse de sange infectat. Transfuziile sangvine si folosirea acelor si seringilor de la o persoana la alta, fara a fi sterilizate sau sterilizate insuficient au fost cele mai frecvente metode de trasmitere a infectiei cu HCV. Din 1991, odata cu introducerea screening-ului pentru anticorpii HCV (analiza atenta a sangelui si produselor de sange pentru depistarea HCV) si cu imbunatatirea testelor la mijocul anului 1992, transmiterea hepatitei C prin transfuzii a fost stopata. In

prezent, consumul de droguri intravenoase este cel mai comun factor de risc pentru contactarea infectiei. Cu toate acestea, multi pacienti dobandesc hepatit a C fara o expunere la sange infectat cunoscuta sau fara a consuma droguri intravenoase. Transmiterea de la o femeie nsrcinat la ft este neobinuit. n cele mai multe studii, doar 5% dintre nou nascuii cu o mama infectat, devin infectai. Boala la nou nascui este, de obicei, usoara si asimptomatica. Riscul acestei modalitati de trasmitere este ceva mai mare la femeile insarcinate care sunt infectate concomitent si cu HIV. Riscul pentru transmiterea infectiei de la mama la fat creste odata cu cantitatea de virusi din sangele mamei (mai exact numarul de copii ale virusul hepatic C in sange). Infectia nu poate fi transmisa prin alaptare. Transmiterea sexuala a hepatitei C intre partenerii monogami (cu un singur partener sexual) este neobisnuita. Din punct de vedere al transmiterii sexuale a HCV exista studii contradictorii si nu s-au tras inca concluziile. Cercetarea sotilor sau partenerilor monogami ai pacientilor cu hepatita C a relevat ca mai putin de 5% erau infectati, si multi dintre acestia aveau alti fa ctori de risc pentru infectie. Din acest motiv, modificarile comportamentului sexual nu sunt considerate obligatorii in cuplurile monogame, insa utilizarea unui mijloc de protectie este o atitudine mai prudenta. Testarea partenerului pentru anticorpii HCV (anti-HCV) este de ajutor in consilierea pacientilor. Persoanele cu mai multi parteneri sexuali trebuie avertizati sa foloseasca prezervativul ca metoda de protectie, acesta protejandu-i in acelasi timp si de contactarea hepatitei B si HIV. Transmiterea sporadica, atunci cand sursa infectiei este necunoscuta, este inregistrata in aproximativ 10% din pacientii c u hepatita acuta C si in 30% din cei cu hepatita cronica C. Aceste cazuri se refer a, de asemenea, la infectiile contactate in comunitate. Virusul poate fi contactat prin cutite, rani superficiale, injectii, extractii dentare sau alte proceduri medicale. Virusul hepatitic C HCV este un virus de dimensiuni mici (40-60 de mm), incapsulat, din familia Flaviviridae. Datorita faptului ca virusul sufera mutatii rapid,

modificarile capsulei (invelis exterior) proteice il ajuta sa scape de "atacul" sistemului imun. Exista cel putin 6 genotipuri majore si aproape 50 de subtipuri de HCV. Diferitele genotipuri au distributie geografica diferita. Exista foarte putine diferente in severitatea bolii sau a evolutiei la pacientii infectati cu genotipuri diferite. Cu toate acestea, pacientii infectati cu genotipurile 2 si 3 raspund mai frecvent la tratamentul cu alfa interferon. Diagnostic Studii de laborator: -teste ale inflamatiei: VSH si protein C reactiva crescute -detectarea Ac anti-HCV, prin EIA, cu specicificitate de 95%, dar nefacind diferenta intre forma acuta si cronica, teste fals-negative apar la persoane cu imunosupresie, cum ar fi cei cu HIV,insuficienta renala sau crioglobulinemie mixta asociata -teste imunoblot recombinate-prin detectarea Ac fata de 2 sau mai multe Ag -teste cantitative si calitative de detectare a ARN viral -genotiparea virala-necesare pentru a determina raspunsul la tratament -teste hepatice enzimatice-monitorizarea nivelului de ALT pentru eficacitatea tratamentului -teste de singe-hemoleucograma, testarea pentru hepatita B -teste de determinare a abuzului alcoolic. Studii imagistice Ultrasonografia poate identifica adenopatie perihepatica, micsorarea dimensiunilor adenopatiilor dupa tratament se coreleaza cu raspuns virusologic fevorabil. Proceduri medicale Biopsia hepatica nu este considerata absolut necesara inaintea initierii tratame ntului, dar poate fi folositoare pentru evidentierea severitati comorbitii hepatice. Se recomanda in urmatoarele situatii: -incertitudinea diagnosticului

-prezenta altor afectiuni -pacientul prezinta nivele normale de transaminaze tice -pacientul este imunocompromis. Examenul histologic arata infiltratie limfocitara, inflamatie si fibroza portala sau in punte. Noduli la pacientii cu ciroza. Diagnosticul diferential include afectiuni precum: , alte hepatite virale. Semne si simptome

si fara manifestari extrahepa grade moderate de necroza si de regenerare sunt observati hepatita autoimuna, colangita

Multi pacienti cu hepatita cronica C sunt complet asimptomatici. Atunci cand simptomele sunt prezente, sunt de obicei usoare si intermitente. Simptomele includ: -oboseala; - sensibilitate sau disconfort la nivelul hipocondrului drept (sub coastele din partea dreapta); -greata; -inapetenta (scaderea apetitului alimentar); - dureri musculare; - dureri articulare. Similar, examenul fizic poate fi normal sau poate releva sensibilitate la palparea ficatului sau hepatomegalie usoara (cresterea ficatului in dimensiuni). Unii pacienti au stelute vasculare (niste pete rosii sub forma de stea) sau erit em palmar (palma rosie patata). Complicatii Complicatiile extrahepatice apar in 1-2 % din cazurile de pacienti cu hepatita C. Cea mai frecventa complicatie extrahepatica este crioglobulinemia care este marcata de: - rash la nivelul pielii, cum ar fi purpura, vasculita sau urticaria; - dureri musculare;

- dureri articulare; -neuropatie; - pozitivarea in sange a crioglobulinelor; - pozitivarea in sange a factorului reumatoid; - scaderea nivelului de complement in sange. Alte complicatii ale hepatitei cronice C sunt: - glomerulonefrita crioglobulinemica - porfiria cutanea tarda. Printre bolile relatate ca avand legatura cu hepatita C se numara: - artritele seronegative; -sindromul Sjogren; -limfoame non Hodgkin cu celule B; -fibromialgia; -lichenul plan. -Sindrom Gianotti-Crosti Tratament Tratament medicamentos Stabilirea diagnosticului pe baza nivelurilor crescute ale aminotransferazelor (enzime hepatice), prezenta anticorpilor si ARN-ului virusului hepatitic C in sange si confirmarea diagnosticului prin biopsia hepatica. Inceperea terapiei cu Peginterferon injectat subcutan 1 data pe saptamana si cu ribavirina 1000-1200 mg zilnic in administrare orala. Evaluarea efectelor adverse, simptomelor, hemoleucogramei si aminotransferazelor la 1,2 si 4 saptamani de la initierea terapiei si apoi la fiecare 4-8 saptamani. In saptamana a 24-a de terapie, trebuie evaluate nivelurile aminotransferazelor si ale ARN HCV. La pacientii cu infectie cu genotipurile 2 sau 3, se opreste terapia. La pacientii cu genotipul 1 se opreste terapia daca ARN HCV este in continuare pozitiv, dar se continua pana la 48 de saptamani daca ARN HCV este negativ in saptamana 24, facandu-se retestarea la incheierea terapiei. Dupa 6 luni trebuie testat ARN HCV prin PCR (reactie de polimerizare in lant). Daca este n continuare negativ,

evolutia pe termen lung este excelenta. Recaderile au fost raportate rar in aces te situatii.

CAPITOLUL III Rolul asistentei medicale n pregtirea pacientului pentru investigaii clinice i paraclinice PREGATIREA PSIHICA A PACIENTULUI O buna nelegere i informare despre testul pe care pacientul trebuie s l efectueze n scop diagnostic ne va ajuta s pregtim pacientul adecvat pentru respectiva manevr. Explicandu-i pacientului procedura medical cu claritate vom catiga ncrederea i cooperarea sa. De exemplu, naintea unei recoltari dificile i dureroase trebuie s informam pacientul asupra tipului i gradului de disconfort pe care probabil l va simi. De asemenea trebuie informat ct timp va dura procedura, la ce efecte s se atepte dup i n ct timp vor fi gata rezultatele. tiind exact la ce s se atepte, pacientului i va fii mult mai uor s coopereze i s suporte manevra n sine.Daca trebuie doar s asistm medicul n timpul unei recoltri, trebuie vorbit cu pacientul pe parcursul acesteia, sa l ncurajm, i apoi s-l supraveghem pentru eventualele efecte adverse sau complicaii, pregatite pentru a acorda ngrijirile specifice n orice situaie. Unele teste necesita instruciuni detaliate pentru a ne asigura de cooperarea total a pacientului i de corecta recoltarea probelor, cu atat mai mult cu ct unele necesit anumite condiii de recoltare i schimbarea regimului de via naintea recoltrii Examenul clinic general Se realizeaza de ctre medic, asistentul medical avnd rolul s asigure foaia de observaie, instrumentarul necesar, rezultatele de la investigaii i ajuta pacientul s se dezbrace i aezarea acestuia n poziiile cerute de ctre medic. Acesta va cuprinde: -inspecia regiunilor corpului i se termin cu observarea unor micri cum ar fi ridicatul din pat i mersul

-palparea ofer informaii despre volumul, suprafaa, consistena, sensibilitatea i mobilitatea unor organe( piele, strat adipos, muschi, ggl.limfatici, sistem osteo-articular si organe abdominale) observandu-se mimica pacientului -percuia anumitor zone obinndu-se diferite sunete n funcie de intensitate, tonalitate si timbru - ascultatia inimii si plamanilor Pregatirea pacientului pentru recoltarea produselor biologice Recoltare de snge prin puncie venoas Punctia venoasa se realizeaza de obicei in fosa antecubitala. Se poate recolta din venele de pe antebratul dorsal, mana dorsala sau picior , sau orice alta locatie accesibila in functie de situatie. Incheietura interioara a mainii nu se foloseste decat foarte rar ca zona de recoltat datorita riscului mare de afectar e a structurilor anatomice existente in zona respective.Cele mai commune locuri de punctie venoasa sunt cele de pe antebrat (vena mediana, basilica si cefalica) urmate de cele de pe mana( plexul venos metacarpian, venele dorsale).

Materiale necesare: garou manusi seringa sau eprubete speciale cu aditivii specifici in functie de analiza ceruta holder cu acul atasat sau ac pentru holder si holder paduri cu alcool etichete formular de cerere analize pentru laborator recipient special de colectare si transportare a probelor de laborator bandaj adeziv pentru locul punctiei Pregatire materialelor: formularul de cerere analize trebuie completat corect si clar cu datele pacientului, analizele cerute, data si ora recoltarii, numele medicului c are indica analizele. eprubetele trebuie alese cu grija in functie de analizele care se cer si de aditivii pe care ii contin fiecare eprubeta trebuie completata corect si clar cu datele pacientului Recoltarea: se spala mainile bine si se pun manusi confirmarea identitatii pacientului ( pentru a se evita confuzia si a nu se lua analize la un alt pacient) se comunica pacientului ce i se va face, i se va explica procedura pentru a-i reduce anxietatea si a ne asigura de cooperarea sa se face o scurta anamneza referitor la ce a simtit pacientul si la eventulele incidente in cazul unor recoltari anterioare ( lipotimii, ameteli) recoltarea se face cu pacientul intins in pat sau stand in scaun, cu mana sprijinita pe suportul special al scaunului sau de o masa

 evaluarea celui mai bun loc de punctie venoasa se observa si se palpeaza vena pentru o mai precisa localizare se monteaza garoul proximal fata de zona aleasa pentru punctie. Daca venele nu s-au dilatat corespunzator se cere pacientului sa inchida si sa deschida pumnul de cateva ori. (pacientul trebuie sa tina pumnul strans in timp ce se punctioneaza vena si sa-l deschida dupa ce se introduce acul in vena). se dezinfecteaza zona aleasa pentru punctie cu paduri cu alcool pana acesta ramane curat. Curatarea zonei se face dinauntru spre in afara pentru a se preveni contaminarea zonei punctionate cu flora existenta pe pielea din jur . nu se combina folosirea padurilor cu alcool cu cele pe baza de iod, deoarece alcoolul neutralizeaza efectul dezinfectantelor pe baza de iod. dupa dezinfectarea zonei se asteapta sa se usuce inainte de punctionare se imobilizeaza vena presand cu policele exact sub locul ales pentru punctie si se intinde de piele se punctioneaza vena sub un unghi de 30 grade .Daca se foloseste eprubeta, ea se va umple automat pana la nivelul la care este marcata.Daca se foloseste seringa, se va evita aspirarea brusca si rapida, deoarece se va colaba vena. holderul trebuie mentinut intr-o pozitie sigura pentru a evita iesirea lui din vena se va indeparta garoul imediat ce sangele incepe sa curga adecvat, pentru a preveni staza si hemoconcentratia sangelui ce pot afecta rezultatele probelor recoltate se va evita sa se tina garoul mai mult de 3 minute se schimba cu atentie eprubetele care trebuie umplute pentru a nu se scoate accidental acul din vena sau a se perfora vena dupa umplere, fiecare eprubeta se va agita cu blandete pentru amestecarea aditivilor cu sangele

 se desface garoul intotdeauna inainte de scoaterea acului se pune o compresa sterile deasupra acului la nivelul locului de punctie si se scoate cu blandete acul din vena. Intotdeauna se scoate intai eprubeta din holder si apoi se scoate acul se preseaza locul punctiei pentru 2-3 minute sau pana cand se opreste sangerarea daca aceasta dureaza mai mult de atat. Aceasta previne extravazarea sangelui in tesutul din jur si formarea hematomului. dupa oprirea sangerarii se aplica un bandaj adeziv a se evita agitarea puternica si brusca a eprubetelor deoarece se poate produce hemoliza. se reverifica locul punctiei pentru a se vedea daca s-a produs hematom. In cazul in care s-a produs hematom se va presa energic locul timp de 5 minute, dupa care se aplica comprese calde. se descarca materialele folosite in containerele speciale, separate. Consideratii speciale: nu se va recolta niciodata de pe bratul sau piciorul care au fost folosite deja pentru diverse terapii intravenoase sau transfuzii, deaorece rezultatul analizelor poate fi afectat. de asemenea, se va evita recoltarea de sange din zone edematiate, sunturi arterio-venoase, zone cu hematoame sau rani vasculare daca pacientul are vene vizbile, pronuntate, se va recolta evitand folosirea garoului , prevenindu-se astfel formarea de hematoame. daca pacientul are tulburari de coagulare sau este sub tratament cu anticoagulante, se va presa ferm locul punctiei cel putin 5 minute pentru prevenirea formarii hematomului si se va specifica tratamentul anticoagulant pe cererea de analize ce se trimite la laborator se va evita punctia venoasa din picior deoarece poate creste riscul aparitiei tromboflebite

Hemoleucograma consta in determinarea numarului de elemente figurate: eritrocite (4,5-5mil/mm3 femei) ; reticulocite 10-15%; hemoglobina 15-2g/100mlbarbati; 13-2g/100ml femei ) leucocite 4200-8000/mm3 ; limfocite (20-40% ) monocite (4-8% ) ; trombocite 150-400.000/mm3. Viteza de sedimentare a hematiilor ( VSH ) : Rapiditatea cu care se produce depunerea hematiilor (1-10mm/1h,7-15mm/2h ; 2-13mm/1h ; 1217mm/ 2h femei ). Examene biochimice: Se efectueaza prin punctie venoasa, dimineata, bolnavul fiind a jeune . Sideremia consta in determinarea cantitatii de fier in singe, in hepatita virala se observa o crestere. Se recolteaza 10ml de sange intr-o eprubeta cu ac de platin fara seringa; valoarea normala este de 100 160ml. Transaminaza, fosfataza alcalina consta in dozarea enzimelor celulare, se recolteaza 5 10ml sange venos, dimineata pe nemancate, fara substanta anticoagulanta; valorile normale sunt: -TGO = 2 20u.i;

- bilirubina totala = 0,6 1 mg; -bilirubina directa = 0,1 0,4mg% -fosfataza alcalina = 2 4u.i. Electoforeza serveste pentru determinarea cantitativa a fractiunilor proteice din sange. In hepatita virala se constata o crestere. Indicele de protombina tip Quick protombina este sintetizata in ficat, de aceea imbolnavirile parenchimatoase se arata deficit de protombina. Ureea si creatinina normale: -uree = 0,20 in hepatita virala se observa o crestere. Val.

0,40g/ 1000ml 1,20mg%

-creatinina = 0,6 Glicemia

reprezinta cantitatea de glucoza din sange, in hepatita virala 1,20gr%

acuta este normala. Val. normla = 0,80

Examenele serologice cerceteaza prezenta sau absenta anticorpilor in serul bolnavului. In hepatita se cauta AgHBs . Recoltarea de tesut histopatologic prin puncia bioptic Definitie: Reprezinta introducerea unu ac de punctie intr-un organ parenchimatos pentru recoltarea unui fragment de tesut. Punctia se practica pentru ficat, splina, rinichi, ganglionii limfatici, plamani, tumori solide. Scop: *explorator: -examenul histopatologic al tesutului extras pentru stabilirea diagnosticului. Indicatii: imbolnaviri ale organelor mai sus mentionate pentru confirmarea diagnosticului clinic sau precizarea stadiului imbolnavirilor. Contraindicatii: - diateze hemoragice; - rinichi unic (anatomic, functional) pentru punctia renala. Locul punctiei: *punctia hepatica: -fata anterioara sau laterala a ficatului pe linia mediana, imediat sub rebordul costal sau in plina matitate (daca ficatul este marit); -de-a lungul liniei axilare posterioare in spatiul IX sau X intercostal drept (daca ficatul se mentine in limite normale, sau sub aceste limite); Pregatirea punctiei: - materiale de protectie a mesei de operatie; - materiale pentru dezinfectia tip 3; -instrumente si materiale sterile: ace pentru punctia hepatica (VimSilverman, Menghini); - ace lungi de 10cm cu bizoul alungit pentru punctia splenica;

-ace cu diametrul de 1-2mm si lungimi diferite pentru punctia ganglionara, seringi de 5-20ml, ace pentru anestezie, campuri chirurgicale, manusi, comprese, tampoane, trusa de perfuzie, pense hemostatice, lame de microscop, vas cu 50ml ser fiziologic, tavita renala, hartie de filtru; - medicamente: tonice-cardiace, hemostatice, sange izogrup, izoRh. Pregatirea pacientului: *psihic. *fizic: -se controleaza cu cateva zile inainte timpul de sangerare, timpul de coagulare, timpul de protrombina, trombocitemia; -se administreaza cu 2 zile inainte, medicatie coagulanta, tonicocapilara (vit C, K, preparate de calciu) care se continua si dupa punctie 12 zile (aceasta pregatire se face indeosebi dupa punctia hepatica, splenica, renala) - se asigura pozitia: *pentru punctua hepatica-decubit dorsal cu trunchiul usor ridicat sau decubit lateral stang cu mana dreapta sub cap.

Efectuarea punctiei: - se executa de catre medic si 2 asistente; - se desfasoara in sala de tratament; - se efectueaza dezinfectia mainilor; -medicul alege locul punctiei, pozitia corespunzatoare pentru locul punctiei; - se face dezinfectia tip 3; - medicul face anestezia, asistenta mentine pozitia pacientului; -medicul protejeaza locul punctiei cu camp steril; asistenta serveste campul chirurgical, serveste manusile sterile; - medicul executa punctia; asistenta serveste acul de punctie; -medicul aspira tesutul (cu exceptia punctiei efectuate cu acul VimSilverman care este prevazut cu obturator despicat); asistenta supravegheaza pacientul pentru a sta in inspiratie profunda, supravegheaza pulsul, respiratia, culoarea fetei; -medicul indeparteaza acul; asistenta badijoneaza locul punctiei cu tinctura de iod, aplica pansament compresiv uscat fixat cu benzi de romplast. Ingrijirea ulterioara: -pacientul ramane la pat 24-48ore in decubit lateral drept pentru punctia hepatica si decubit dorsal dupa punctia splenica si renala; - se supravegheaza functiile vitale timp de 24ore; - la locul punctiei se aplica pungi cu gheata; - de administreaza calmante ale tusei daca este cazul; -se controleaza urina 3-4zile dupa punctia urinara pentru a sesiza aparitia hematuriei. Pregatirea materialelor obtinute prin punctie, pentru laborator: -fragmentele mici de tesuturi se indeparteaza din ace prin insuflare de aer cu seringa; sunt pregatite de catre medic sub forma de amprente pe lama de sticla sub forma de frotiuri.;

-se intocmeste buletinul de trimitere la laboratorul de anatomie patologica. Reorganizarea locului de munca. Notarea in foaia de observatie. Accidente: - tuse instantanee, hemotorax prin atingerea pleurala; - hemoragie care se combate prin hemostatice; - soc pleural. De retinut: -acele de punctie se sterilizeaza numai prin caldura uscata, umezeala altereaza tesuturile. De evitat: -miscarea pacientului in timpul punctiei poate duce la ruperea acelor si lezarea organelor punctionate.

Capitolul IV ngrijiri specifice bolii acordate de asistenta medical Inter-relaiile funcionale ale ficatului cu cile biliare, etiopatogenia adesea comun a celor dou grupe de afeciuni, fac ca ngrijirea bolnavilor cu afeciuni hepatice sau biliare s se fac mpreun, avnd multe elemente comune de explorare i de tehnic terapeutic care intereseaz direct munca A.M. (asistentei medicale). La ngrijirea acestor bolnavi trebuie avut n vedere faptul c simptomatologia hepato-biliar poate s ascund o boal infecioas, care pstreaz un oarecare grad de contagiozitate i dup vindecarea aparent sau real a bolii. Majoritatea mbolnvirilor ficatului (hepatite acute, cronic, ciroze hepatice), nengrijite n mod corespunztor evolueaz spre insuficiena hepatic. Tulburrile de metabolism din cursul strilor de insuficien hepatic favorizeaz invadarea organismului de substane toxice care acioneaz asupra sistemului nervos central. De aceea, afeciunile hepatice sunt nsoite de modificri psihice importante ca: tulburri de somn, scderea afectivitii, bradipsihie, care pe msura agravrii insuficienei hepatice duce la somnolen, obnubilare i com. Amplasarea bolnavilor hepato-biliari Se va face n saloane mai mici, linitite, unde pericolul difuzrii unor infecii este mai mic i odihna psihic a bolnavilor s fie asigurat. n special bolnavii cu ciroz hepatic care sunt foarte sensibili fa de infecii, nu vor fi aezai n saloane unde se ngrijesc i bolnavii cu angine, stafilococii cutanate sau infecii pulmonare.

Asigurarea repausului fizic i psihic n perioada acut a bolilor hepatice, bolnavii trebuie convini de asistent s respecte repausul fizic i psihic. Trebuie convini ca pe timpul spitalizrii s nu studieze lecturi grele; activitatea psihica ca i cea fizica poate provoca recidive sau agravri nerecuperabile. Scularea din pat a bolnavului o hotrte medicul iar asistenta va respecta cuantumul micrilor i durata zilnica de prsire a patului. Poziia cea mai bun pentru bolnavi n pat n cursul bolilor hepatice este decubit dorsal, poziie care asigur o bun irigare a ficatului. n cursul cirozelor ascitogene, bolnavul trebuie lsat s-i aleag el poziia cea mai comod care este dictat de volumul ascitei. n igiena personal a bolnavilor hepatici, se va ine cont c pielea acestora este edemaiat i deci mai sensibila, ceea ce impune o atenie mrit. Asistenta medical va avea grij ca unghiile acestor bolnavi s fie tiate scurt, rotund, pilite i ntreinute cu atenie pentru c acetia au tendina la grataj n cursul acceselor de prurit, existnd astfel pericolul infectrii tegumentelor. Alimentaia bolnavilor hepatici Trebuie fracionat n doze mici i dese. Bolnavii vor primi un regim de cruare a ficatului prin evitarea grsimilor i a alimentelor meteorizante asigurndu-se un aport bogat n hidrani de carbon i vitamine. Proteinele se vor da n cantiti progresive. Se vor interzice buturile alcoolice, condimentele i alimentele prjite. n cursul cirozelor hepatice regimul va fi hiposodat. Dieta monoton a bolnavilor trebuie fcut mai acceptabil prin procedee culinare. n prima zi se administreaz regim hidro zaharat: ceai slab de mueel sau suntoare. A doua i a treia zi, dac fenomenele dureroase cedeaz, se adaug pine prjit i sup mucilaginoas de orez. Din a patra zi se introduc alimente uor digestibile, neiritabile, cu valoare caloric ridicat: sup de

zarzavat cu fidea, crem de legume, cartofi copi, carne de vit preparat rasol sau perioare, unt, compot, peltea sau mere. Un regim de cruare hepatic cu: legume cu celuloz fin, fructe coapte (exclus cele cu coaja groas), iaurt, brnz de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei vegetal (de msline) 30-40 g/zi, pui, pete rasol, bor. Sunt interzise carnea gras de orice fel, afumturile, brnza gras i fermentat, oule prjite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iui, rntaurile, fina prjit i uleiul preparat termic. Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracionat i n doze crescute progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfecl + 90 ml castravete). Alimente recomandabile: l) Carnea i mncrurile de carne se permite carnea de pasre, viel sau vac fiart, la grtar sau perioare. Se permit srmluele n foi de vi, de asemenea se poate consuma i petele slab m) Laptele i derivatele sale laptele dulce i btut, iaurtul, brnza de vaci, urda dulce, caul, telemeaua; se recomand o cantitate de 300-400 g/zi n) Produsele finoase cum sunt macaroanele, tieii, orezul sau griul fierte bine n lapte sau chiar cu unt; se mai pot prepara sub form de papanai cu brnz de vaci, budinci de macaroane, de gri sau orez o) Oule fierte moi sau ochiuri romneti (fierte n ap i servite cu unt proaspt) dar nu mai des de dou ori pe sptmn; se vor evita numai de ctre bolnavii care sufer de colecistopatii p) Grsimile se indic numai untul proaspt, frica i grsimile vegetale (untdelemnul); acestea nu vor depi ns 50 g/zi q) Vegetale sunt permise o serie de zarzavaturi i legume crude, cum ar fi salatele crude, legume verzi, sfecl roie fiart, morcovi, ptlgele roii preparate toate sub form de salate, steuri de legume, piureuri, supe de zarzavat ngroate cu finoase i supe-crem de legume

r) Supe i ciorbe se admit, pe lng supele de zarzavat cu paste finoase, i supele de pasre i vac, precum i ciobele cu bor, de vac, pasre, perioare, de oase, toate fr a fi condimentate s)Fructele migdalelor sunt permise proaspete toate cu excepia nucilor, alunelor i

t) Sosurile sunt permise numai cele dietetice, preparate numai cu unt proaspt sau cu untdelemn, fr rnta, prjeli i condimente u) Dulciurile sunt indicate mai ales cele naturale sau preparate din fructe; astfel amintim mierea de albine, marmelada, gemurile, dulceaa, erbetul, spuma de fructe cu albu, creme de lapte, de zahr ars, prjituri cu fructe, cu brnz de vaci v) Buturi sunt permise toate sucurile, orajadele i siropurile de fructe, compoturile, ceaiurile de plante Alimente interzise n general sunt interzise: alcoolul, condimentele, mncrurile prjite, gtite cu sosuri, rntauri, grsimea de porc (untura), precum i conservele de carne i pete. S dm cteva exemple: -grsimi: grsimea de porc, slnina, grsimi prjite -carne gras: de porc, berbec, gsc, vnat, etc.; carnea afumat, conservat, mezeluri; apoi carnea tocat condimentat i prjit, pete gras -oule prjite -legumele uscate: fasolea, mazrea -unele zarzavaturi: castravei, conopid, ceap, usturoi -sosurile de rnta i grsimile ncinse -fructele: nucile, alunele, migdalele -dulciuri: prjiturile cu mult crem cu unt i glbenuuri multe Vreau s atrag atenia nc o dat, asupra interzicerii absolute a buturilor alcoolice timp de cel puin un an de la trecerea bolii, deoarece poate

produce complicaii de tipul hepatitei cronice i cirozei, cu urmri serioase pentru tot restul vieii. Supravegherea bolnavilor hepatici Se urmrete temperatura, culoarea sclerelor i a tegumentelor (icterizarea sau dezicterizarea), pruritul, culoarea scaunelor, culoarea i cantitatea urinei, aportul de lichide, edemele, greutatea corporal, dispariia edemelor, modificri de comportament. Explorri efectuate de asistenta medical (A.M.) Asistenta medical efectueaz recoltrile de snge, urin, materii fecale, sucuri digestive i le trimite conform planului de explorare la laborator pentru efectuarea probelor funcionale ale ficatului. AM efectueaz sondajele exploratoare i terapeutice. A.M. pregtete bolnavul i materialele necesare pentru examenul radiologic al cilor biliare, puncie biopsic a ficatului, laparoscopie. n timpul ngrijirilor acordate bolnavilor hepatici A.M. trebuie s urmreasc i s recunoasc eventualele complicaii. Cele mai importante de recunoscut sunt semnele prevestitoare ale comei hepatice i hemoragia. Asistenta va avea obligaia s anune medicul la cea mai mica suspiciune. Administrarea medicaiei bolnavilor hepatici se va face dup indicaia medicului Astfel se administreaz: -antispastice -Scobutil, Papaverin, I.izadon, Beladon. antiemetice - Emetiral, Clordelazin -coleretice - Colebil, Anghirol -enzime de substituie Triferment -cortizonice -diuretice -factori lipotropi Mecopar

-hepatoprotectoare - Silimarina -antisclerogene Colchicina

Pentru corectarea deficitului proteic se fac perfuzii cu plasm. Profilaxia hepatitei virale Msurile de profilaxie sunt multiple i se adreseaz sursei de infecie, cilor de transmitere i persoanelor receptive. Identificarea tuturor surselor de virus este doar parial realizabil, dei rezervorul de virus este reprezentat numai de om: bolnavi cu forme de hepatit aparent, inaparent sau purttori sntoi. Depistarea este mai uoar la bolnavii cu forme acute, la care izolarea este obligatorie pentru 21 de zile sau mai mult. Msurile de igien pentru suprimarea cii fecal-orale au eficien n msura n care sunt riguros i permanent aplicate, condiii greu de realizat, mai ales la copii. Dezinfecia cuprinde msuri de sterilizare a tuturor obiectelor i instrumentelor utilizate de bolnavi, folosindu-se: apa i spunul, alcoolul iodat 0,5 %, cloramina sol. 2 % pentru obiecte, clorura de var 20% pentru urin, fecale, snge, formolizarea pentru camere, fierberea pentru vase i instrumente, autoclavarea pentru seringi i instrumente. Depistarea este mai grea pentru bolnavii cu forme cronice, cu antigen HVCs prezent i pentru purttorii cronici. Aceast grup poate fi instruit asupra modului de comportare: conduit igienic, combaterea promiscuitii, interdicia de a dona snge. Pentru ntreruperea cilor de transmitere este foarte important sterilizarea corect a instrumentelor medicale, folosirea seringilor de unic utilizare. Sngele va fi manipulat fr s se vin n contact cu tegumentele, n toate unitile sanitare i ndeosebi n serviciile de hemodializ i boli infecioase.

Hepatitele posttransfuzionale se previn prin nlturarea abuzurilor de folosire a sngelui i produselor sale, prin trierea donatorilor cu ajutorul testelo r i prin folosirea cu precdere a donatorilor voluntari dect a celor pltii. Msurile de profilaxie se realizeaz prin nregistrarea, controlul periodic i dispensarizarea bolnavilor i prin respectarea, de ctre pacieni, a indicaiilor medicale.

CAPITOLUL V PREZENTAREA PLANURILOR DE NGRIJIRE CAZUL I Pacienta R. M., n vrst de 57 ani, consumatoare cronic de alcool, se interneaz pentru dureri abdominale, mrire n volum a abdomenului i icter intens. Simptomatologia a aprut n urma cu o lun cnd a avut i hemoragii nazale (epistaxis), simptome ce s-au agravat acum dou sptmni. n urma anamnezei i examenului clinic efectuat de medic s-a observat: inapeten, oboseal, dispnee, stare de nutriie precar, absena esutului adipos, atrofie muscular, tegumente deshidratate, intens icterice, stelue vasculare, ficat la 4 cm sub rebord, de consisten dur i neregulat, dureros la palpare, splina palpabil la 3 cm sub rebord, abdomenul destins n volum cu circulaie colateral vizibil i cu matitate deplasabil prin lichid de ascit n cantitate moderat. Se recolteaz snge pentru urmtoarele analize: hemoleucogram complet, teste biochimice, AFP, markeri virali i se efectueaz o ecografie abdominal. Se constat un sindrom biologic de insuficien hepatic iar ecografic, ficat mrit de volum, prezena unei formaiuni la nivelul lobului drept hepatic i lichid de ascit n cantitate moderat.

Analiza i sinteza datelor Nevoia alterata Manifestari de dependenta Sursa de dificultate Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie circulaie colateral, oboseal, dispnee Nevoia de a bea si minca inapeten, caexie Nevoia de a elimina urini hipercrome Nevoia de a se misca si a avea o buna postura durere n hipocondrul drept, oboseal, slbiciune muscular Nevoia de a dormi si odihni Nevoia de a se imbraca si desbraca Nevoia de a avea temperatura corpului in limite normale Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele deshidratare, icter, stelue vasculare, prurit Nevoia de a evita pericolele Nevoia de a comunica Nevoia de a actiona conform propiilor convingeri si valori de a practica religia Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii Nevoia de a se recreea Nevoia de a invata cum sa isi pastreze sanatatea absena unor cunotine despre boal

Problema de dependen Dificulti respiratorii datorit ascitei i anemiei. Alterarea strii de nutriie datorat inapetenei i cancerului Modificarea aspectului scaunelor i urinii datorit icterului. Diminuarea capacitii de a se mica datorit durerilor i epuizrii Obiective Ameliorarea dispneei Evacuarea lichidului de ascit Ameliorarea strii de nutriie Diminuarea icterului Ameliorarea durerilor Diminuarea oboselii Interveniile asistentei autonome i delegate Autonome: -asigurarea unui microclimat favorabil -ajut bolnava s adopte o poziie (cu trunchiul mai ridicat) care sa-i amelioreze dispneea -ncurajeaz bolnava s se alimenteze -regim de cruare hepatic Delegate: -reechilibrare hidroelectrolitic i acidobazic -pregtire fizic i psihic i participarea la puncia abdominal -administrarea tratamentului recomandat de ctre medic Autonome: -regim de cruare hepatic -ncurajeaz pacienta s se alimenteze i o informeaz asupra regimului alimentar pe care trebuie s-l adopte -cntrete zilnic bolnava Delegate:

-alimenteaz pacienta parenteral instituind perfuzii cu glucoz 5%,vitamine i electrolii dup indicaiile medicului -hidrateaz pacienta parenteral conform indicaiilor medicului -administrarea tratamentului recomandat de ctre medic. Autonome: -msurarea zilnic a diurezei i urmrirea aspectului urinii i scaunelor i notarea in foaia de observaie Delegate: -recoltarea de snge pentru analiza bilirubinei -administrarea medicaiei prescrise de ctre medic Autonome: -ajutarea pacientei s aib o bun postur n pat i s efectueze micrile care-i sunt necesare Delegate: d iist i h di ii Evaluare Dispneea se amelioreaz dup paracentez. Curba ponderal staionar Persist icterul. Durerile s-au ameliorat i capacitatea de efort sa ameliorat uor

FOAIE DE TEMPERATUR ADULTI Nume: R. Prenume M.

CAZUL II Pacient Marin Gheorghe, n vrst de 62 ani, cunoscut cu VHC, complicat cu varice esofagiene i ascit de aproximativ 4 ani, se interneaz agravarea bolii manifestata prin: febra inexplicabil, , icter de cauz necunoscut. Simptomatologia a aprut n urma cu o lun cnd a avut i hemoragii nazale (epistaxis), simptome ce s-au agravat treptat. Ziua Zile de boala 1 2 3 4 5 Resp. T.A. Puls Temp D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S 35 30 16 41 30 25 14 40 25 20 12 39 20 15 10 38 15 10 80 37 10 5 60 36 Lichide ingerat e Diurez Scaun e Diet

n urma anamnezei i examenului clinic efectuat de medic s-a observat: pacient febril, icteric, cu scdere ponderal accentuat, oboseal, dispnee, stare de nutriie precar, absena esutului adipos, atrofie muscular, tegumente deshidratate, intens icterice, stelue vasculare, ficat la 3 cm sub rebord, de consisten dur i neregulat, dureros la palpare, abdomenul destins n volum cu circulaie colateral vizibil i cu matitate deplasabil prin lichid de ascit n cantitate mare. Se interneaz pacientul pentru investigaii n vederea confirmrii diagnosticului si se recomand efectuarea urmtoarelor investigaii: -hemoleucogram complet, biochimie sangvin, markerii virali, AFP -puncie biopsie hepatic Analiza i sinteza datelor Nevoia alterata Manifestari de dependenta Sursa de dificultate Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie circulaie colateral, oboseal, dispnee Nevoia de a bea si minca : inapeten, scdere

ponderal Nevoia de a elimina Nevoia de a se misca si a avea o buna postura durere n hipocondrul drept, oboseal, slbiciune muscular Nevoia de a dormi si odihni Nevoia de a se imbraca si desbraca Nevoia de a avea temperatura corpului in limite normale febr Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele deshidratare, icter, stelue vasculare, prurit. Nevoia de a evita pericolele Nevoia de a comunica Nevoia de a actiona conform propiilor convingeri si valori de a practica religia Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii Nevoia de a se recreea Nevoia de a invata cum sa isi pastreze sanatatea

Problema de dependen Dificulti respiratorii datorit ascitei i anemiei. Modificri circulatorii datorate hipertensiunii portale. Alterarea capacitii de ai menine temperatura corpului n limite normale Alterarea strii de nutriie datorat inapetenei i cancerului Obiective Ameliorarea dispneei Evacuarea lichidului de ascit Reducerea febrei i hidratare. Ameliorarea strii de nutriie Interveniile asistentei autonome i delegate Autonome: -asigurarea unui microclimat favorabil -ajut bolnavul s adopte o poziie (cu trunchiul mai ridicat) care sa-i amelioreze dispneea -ncurajeaz bolnavul s se alimenteze -regim de cruare hepatic Delegate: -reechilibrare hidroelectrolitic i acidobazic -pregtire fizic i psihic i participarea la puncia abdominal -administrarea tratamentului recomandat de ctre medic Autonome -ncurajarea s consume lichide suficiente -monitorizarea zilnic a temperaturii Delegate -hidratare parenteral -administrarea medicaiei recomandate de ctre medic

Autonome: -regim de cruare hepatic -ncurajeaz pacientul s se alimenteze i l informeaz asupra regimului alimentar pe care trebuie s-l adopte -cntrete zilnic bolnavul Delegate: -alimenteaz pacientul parenteral Evaluare Dispneea se amelioreaz dup paracentez. S-a asigurat hidratarea. Curba ponderal staionar

FOAIE DE TEMPERATUR ADULTI Nume: R. Prenume M.

CAZUL III Pacienta Voiculescu Rodica, n vrst de 48 ani, cunoscut cu infecie cu virus hepatic C de 5 ani, se interneaz pentru dureri abdominale n hipocondrul drept, oboseal, scdere ponderal, inapeten. Simptomatologia a debutat treptat n urma cu 6 luni i s-a agravat n ultima lun. Ziua Zile de boala 1 2 3 4 5 Resp. T.A. Puls Temp D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S 35 30 16 41 30 25 14 40 25 20 12 39 20 15 10 38 15 10 80 37 10 5 60 36 Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

n urma anamnezei i examenului clinic efectuat de medic s-a observat: inapeten, fatigabilitate, dispnee, stare de nutriie precar, absena esutului adipos, atrofie muscular, tegumente deshidratate, palide, ficat la 2 cm sub rebord, de consisten dur i neregulat, dureros la palpare. Se recolteaz snge pentru urmtoarele analize: -hemoleucogram complet, teste biochimice, AFP -se efectueaz o ecografie abdominal. Se constat un sindrom biologic de insuficien hepatic, cu anemie sever, iar ecografic, ficat mrit de volum, prezena unei formaiuni la nivelul lobului drept hepatic. Pe baza datelor culese, se identific nevoile fundamentale afectate, manifestrile i sursele de dependen i se ntocmete planul de ngrijire. Nevoi fundamentale afectate: 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: 2. Nevoia de a bea i a mnca: 3. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur: 4. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre: deshidratare, palide 5. Nevoia de a evita pericolele: anxietate, suspiciune de cancer.

Analiza i sinteza datelor Nevoia alterata Manifestari de dependenta Sursa de dificultate Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie oboseal, dispnee Nevoia de a bea si minca inapeten, scdere ponderal Nevoia de a elimina Nevoia de a se misca si a avea o buna postura durere n hipocondrul drept, oboseal, slbiciune muscular Nevoia de a dormi si odihni Nevoia de a se imbraca si desbraca Nevoia de a avea temperatura corpului in limite normale Febra moderata Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele deshidratare, tegumente palide Nevoia de a evita pericolele anxietate, Nevoia de a comunica Nevoia de a actiona conform propiilor convingeri si valori de a practica religia Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii Nevoia de a se recreea Nevoia de a invata cum sa isi pastreze sanatatea

Problema de dependen Obiective Interveniile asistentei autonome i delegate Evaluare Dificulti respiratorii Ameliorarea dispneei Autonome: Dispneea se datorit anemiei. i a anemiei. - asigurarea unui microclimat favorabil - ajut bolnava s adopte o poziie (cu trunchiul mai ridicat) care sa-i amelioreze dispneea - ncurajeaz bolnava s se alimenteze - regim de cruare hepatic Delegate: -reechilibrare hidroelectrolitic, nutritiv i acido-bazic -pregtire fizic i psihic pentru investigaii -administrarea tratamentului recomandat de ctre medic amelioreaz uor.

Problema de dependen Obiective Interveniile asistentei autonome i delegate Evaluare Alterarea strii de Ameliorarea strii de Autonome: Curba ponderal nutriie datorat nutriie -regim de cruare hepatic staionar inapetenei i -ncurajeaz pacienta s se alimenteze i o cancerului informeaz asupra regimului alimentar pe care trebuie s-l adopte -cntrete zilnic bolnava Delegate: -alimenteaz pacienta parenteral instituind perfuzii cu glucoz 5%,vitamine i electrolii dup indicaiile medicului -hidrateaz pacienta parenteral conform indicaiilor medicului -administrarea tratamentului recomandat de ctre medic. Diminuarea capacitii de a se mica datorit Ameliorarea durerilor Diminuarea oboselii Autonome: -ajutarea pacientei s aib o bun postur n pat i Durerile s-au ameliorat i

Problema de dependen Obiective Interveniile asistentei autonome i delegate Evaluare durerilor i epuizrii s efectueze micrile care-i sunt necesare Delegate: -administrarea i supravegherea medicaiei prescrise de medic -echilibrare hidric, nutritiv i acido-bazic pe cale parenteral -administrarea de analgezice capacitatea de efort s-a ameliorat uor Alterarea integritii tegumentelor i a senzaiei de a se simi curat, datorat deshidratrii i anemiei Hidratare. Combaterea anemiei Autonome: -i se va explica necesitatea unei bune hidratri i nutriii -regim de cruare hepatic Delegate: - recoltarea de snge pentru analize -administrarea medicaiei recomandate de ctre medic, inclusiv suplimente de fier -hidratare parenteral Pacienta este hidratat.

Problema de dependen Obiective Interveniile asistentei autonome i delegate Evaluare Pericolul unei evoluii nefavorabile datorit gravitii diagnosticului Diminuarea anxietii pacientei i consilierea pentru acceptarea diagnosticului Autonome: -ncurajeaz pacienta s-i exprime sentimentele, temerile sau furia fa de diagnostic -informeaz pacienta asupra opiunilor terapeutice existente i asupra posibilitilor evolutive Delegate: -pregtete psihic i fizic pacienta pentru investigaiile recomandate -ncurajeaz pacienta s apeleze la psihoterapie. Pacienta este mai puin anxioas i accept investigaiile recomandate.

FOAIE DE TEMPERATUR ADULTI Nume: V. Prenume R. Ziua Zile de boala 1 2 3 4 5 Resp. T.A. Puls Temp D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S 35 30 160 41O 30 25 140 40O 25 20 120 39O 20 15 100 38O 15 10 80 37O 10 5 60 36O Lichide ingerate Diurez Scaune Diet