11

HEMOSTAZA Hemostaza reprezint ansamblul mecanismelor fiziologice i mijloacelor medico-chirurgicale concertate ca rspuns la lezarea unui vas sangvin, avnd drept finalitate oprirea sngerrii. Poate fi spontan (natural) sau indus. La rndul ei, hemostaza indus implic metode medicale (medicamentoase) i chirurgicale. Hemostaza chirurgical cuprinde o etap provizorie i/sau una definitiv. Indiferent de forma clinic a hemoragiei, procedeele de hemostaz medico-chirurgical nu fac dect s completeze, acolo unde este cazul, ceea ce organismul a generat deja n mod fiziologic. A. Hemostaza spontan include totalitatea fenomenelor biologice declanate de efracia vascular, fiind divizat ntr-un timp vascular si unul sangvin. Este eficient n hemoragiile mici capilare si parial n cele medii. a) Timpul vascular intervine n hemostaz prin vasoconstricie i intervenia activ a straturilor endoteliale i subendoteliale lezate. Vasoconstricia postlezional se datoreaz contraciei celulelor musculare netede, fiind o proprietate intrinsec a vaselor mici (arteriole i sfinctere pericapilare), excluznd capilarele, unde rolul principal hemostatic revine celulelor endoteliale. Natura netrombogen a endoteliilor vasculare intacte i neperturbate funcional se datoreaz capacitii acestora de a sintetiza compui cu rol antiplachetar, anticoagulant i fibrinolitic n opoziie i contrabalansnd proprietile protrombotice (secreia de tromboplastin tisular, factor de activare plachetar, factor von Willebrand i inhibitori ai fibrinolizei). Lezarea endotelial (traumatic, toxic, inflamatorie, ischemic) rupe acest raport n favoarea mecanismelor procoagulante, cu declanarea

22

cascadei coagulrii. La aceasta se adaug att proprietile mecanice endoteliale de migrare i aderare la locul injuriei (pentru a obtura eventuala soluie de continuitate capilar), ct i secreia de substane puternic vasoconstrictoare de tipul serotoninei, tromboxanului A2, kininelor i endotelinei. Structurile subendoteliale (colagenul, elastina, membrana bazal, proteoglicanii din substana fundamental, etc) favorizeaz aderarea plachetelor i activarea factorului Hageman, cu declanarea coagulrii intrinseci. Anomaliile peretelui vascular capabile s afecteze hemostaza fiziologic sunt prezentate n tabelul 1. Tabel 1. Clasificarea anomaliilor vasculare asociate cu deficiene ale hemostazei A. Anomalii congenitale a) malformaii ereditare ale peretelui vascular telangiectazia hemoragic ereditar (boala Rendu-Osler-Weber), angiokeratoma Merrit); b) anomalii ale esutului conjunctiv perivascular sindrom Ehlers-Danlos, pseudoxantomul elastic, osteogeneza imperfect, sindromul Marfan. B. PURPURE CTIGATE a) purpura mecanic (posttraumatic sau prin creterea presiunii venoase retrograde); b) purpura prin atrofia esuturilor de susinere (purpura senil, scorbut, exces de corticosteroizi, amiloidoz); coporis diffusum (boala Fabry), ataxia telangiectasia, hemangiomul cavernos (sindrom Kasabach-

33

c) purpura medicamentoas; d) purpura survenit n cursul unor infecii; e) vasculite (purpura Henoch-Schnlein i alte vasculite); f) purpure date de obstrucii vasculare (purpure anoxice, crioglobulinemie, paraproteinemii, embolii grsoase, retinopatie proliferativ); g) purpure idiopatice (purpura pigmentat progresiv, autosensibilizarea fa de eritrocite, autosensibilizarea fa de ADN); b) timpul sanguin include: timpul plachetar (de formare a cheagului rou) i timpul plasmatic al coagulrii propriu-zise (de formare a cheagului alb, definitiv). 1. Timpul plachetar Agregarea i aderarea plachetelor sangvine (trombocitelor) n zona lezional este iniiat fiziologic de trombin, colagen, adenozindifosfat, adrenalin i vasopresin, la care se asociaz n strile patologice complexele antigen-anticorp (gammaglobuline activate, unele virusuri, factorul de activare plachetar (produs de leucocite activate, endotelii si chiar de trombocite), eicosanoide (prostaglandine, tromboxani i unele prostacicline) i ionii de calciu. Dac n mod normal activarea plachetar este contrabalansat de efectul inhibitor al prostaglandinei PGI2, factorul relaxant endotelial (EDRF) i acidului 13hidroxioctadecadienoic (HODE), n cazul lezrii peretelui vascular, acestea ader la straturile subendoteliale, cu agregare-aglutinare consecutiv. Tabelul nr.2 prezint o tentativ de clasificare a trombopatiilor implicate in sindromul hemoragic.

A. TROMBOPATII CANTITATIVE

44

1) centrale (deficit de formare i maturare): prin megacariocite sczute la nivel medular invadare medular n boli maligne (leucemii, limfoame, alte hipoplazie medular dup radiaii, toxice, medicamente, viroze sau n cadrul unor anomalii aplastice sau hemoglobinurii paroxistice nocturne; congenitale (sindromul Fanconi, trombocitopenia cu absena radiusului, rubeola congenital, trombocitopenia autosomal recesiv); prin trombocitopoez ineficient 2) periferice hemopatii maligne, sindroame mielodisplazice, eritroleucemie (sindrom de Guliermo); anemii megaloblastice; a) prin consum exagerat tumori), mielofibroz, granulomatoze;

distrucie mediat imun - trombocitopenia medicamentoas, purpura trombocitopenic idiopatic, purpura posttransfuzional, purpura neonatal aloimun, trombocitopenia n SIDA utilizare defectuoas - purpura trombotic trombocitopenic, sindromul hemolitic uremic, coagularea intravascular diseminat, stri septice, circulaia extracorporeal, consum n hemangioame cavernoase (sindrom Kasabach-Merritt) sechestrare splenic b) diluional B. TROMBOPATII CALITATIVE

55

a) ereditare prin defect de aderare (sindrom Bernard Soulier, sindromul pseudo-von Willebrand, defect de aderare la colagen); prin deficit de activare (anomalii n metabolismul acidului arahidonic, anomalii de mobilizare a calciului, anomalii calitative/cantitative ale corpusculilor densi sindrom Hermansky-Pudlak, Cheliak Nigashi, Wiskott-Aldrich); defecte de agregare trombastenia Glanzmann defecte indirecte prin anomalii ale proteinelor plasmatice - boala von Willebrand, afibrinogenemia; b) ctigate medicamentoase (anticoagulante orale); coagularea intravascular diseminat; uremie; hiperimunoglobulinemiile monoclonale; ciroze i hepatite cronice evolutive; sindroame mieloproliferative; hipotiroidismul sever; boli de colagen, etc 2. Timpul plasmatic - reprezentat de cascada coagulrii realizeaz printr-un ansamblu de fenomene transformarea fibrinogenului solubil n fibrin insolubil. Principalii factori ai coagulrii i mecanismul coagulrii sangvine sunt prezentai n schema de la sfritul capitolului. Defectele de hemostaz datorate disfunciilor procesului de coagulare sunt prezentate n tabelul 3. Tabel nr.3. Clasificarea disfunciilor coagulrii

66

Anomalii genetice gonosomale - hemofilia A (clasic) - deficit de factor VIII - hemofilia B (boala Christmas) - deficit de factor IX autosomale - afibrinogenemia congenital -disfibrinogenemiile (Detroit, Paris, Baltimore) - hipoprotrombinemia ereditar - deficit de factor VII, X, XI, XII, XIII, etc Anomalii ctigate - deficienele hepatice - coagularea intravascular diseminat - maladii autoimune - afeciuni renale (sindrom nefrotic, insuficien renal) - transplantul renal - neoplazii - interveniile chirurgicale - iatrogene (anticoagulante, transfuzii, etc) Diagnosticul unui defect de hemostaz spontan Criterii clinico-anamnestice a) prezena episoadelor hemoragice cu sngerri anormale ca intensitate, durat i circumstane de apariie; b) exprimarea clinic a sindromului hemoragic: hemoragii punctiforme (peteii) din anomaliile vasculo-plachetare; hemoragii mucoase (epistaxis, hematemez, melen, rectoragii, hematurii, menometroragii) fr cauz evident aprute n trombocitopenie, boala von Willebrand, telangiectazia hemoragic ereditar, hemoragii tisulare (hematoame "spontane" musculocutanate, hematemez, hematoame retroperitoneale) din coagulopatii

77

ereditare (ascendena eredocolateral); c) consumul de medicamente: cumarinice, antibiotice cu spectru larg; d)prezena unei afeciuni organice recunoscut-coagulopate: insuficiena hepatic, insuficiena renal; coagularea vascular diseminat ca etap n evoluia infeciilor severe, patologia obstetrical (placenta previa, ruptura uterin, retenia de ft mort, eclampsia), patologia tumoral (carcinomul prostatic, pancreatic), hemopatii maligne si patologia cardio-vascular (anevrism aortic, hemangiom gigant), ocul traumatic i arsurile ntinse. Criterii de laborator a) explorarea timpului vasculo-plachetar prin: - timpul de sngerare efectuat prin tehnica Duke (neparea pulpei indexului sau a lobului urechii si cronometrarea timpului pn la ncetarea sngerrii fr a atinge plaga - maxim 3^3") sau tehnica Ivy; - testul Rumpell-Leede (Tourniquet) - peste patru peteii aprute pe un diametru de 2,5 cm la aplicarea garoului sau manonului tensiometrului umflat la presiune medie timp de 5 minute semnific fragilitate capilar anormal; - explorarea morfofuncional a trombocitelor prin numrtoarea acestora (dup metoda indirect Fonio sau microscopic direct Feissly-Ludin) cu valori normale (150000-400000/mm3 i evidenierea modificrilor calitative (anizotrombocitoz, megatrombocitoz, adezivitate i agregabilitate i etalare sczut) - explorarea anticorpilor antitrombocitari prin trombaglutinare, test Coombs, test Harrington, etc; b) explorarea timpului plasmatic realizat prin: - timpul de coagulare ce indic momentul formrii cheagului de fibrin, fiind explorat prin metoda Lee-White (normal 5^-10^ pe

88

lam; 6^-12^ n tub) - timpul Howel - de recalcifiere a plasmei oxalate (normal 1^-2^) testeaz tolerana la heparin, fiind util n monitorizarea heparinoterapiei; - timpul de protrombin (Quick), exploreaz calea extrinsec fiind normal de 14^-16^ (90-100% fa de martor) evideniind deficienele de protrombin, proconvertin, factor Stuart, proaccelerin (factori sintetizai hepatic vitamino-K dependeni). Este util n monitorizarea terapiei cu anticoagulante orale. - timpul de trombin, msoar viteza fibrino-formrii i prezena produilor de degradare ai fibrinei (normal 18"-20"). - dozarea fibrinogenului plasmatic (normal 200-400 mg%.) este util n deficitele hemostatice legate de acesta. - tromboelastograma exploreaz integral procesul de coagulare (fig 3.) n care : r=timpul de reacie / formare a tromboplastinei active (normal 9^-12^); k= viteza de coagulare (prin reacia trombinfibrinogen (normal 3^-6^)) iar a = timpul de retracie a cheagului (amplitudinea maxim - normal 50 min)); - alte teste de tipul: testul de generare a tromboplastinei, de consum al protrombinei; dozarea protrombinei, factorul V, VI, X, XIII i a produilor de degradare a fibrinei au indicaii limitate i particulare. B.Hemostaza indus este necesar n leziuni vasculare medii i mari, fiind conceput ca factor complementar hemostazei fiziologice. B.1. Hemostaza medical (medicamentoas) dirijeaz, accelereaz i uneori substituie deficienele de hemostaz spontan prin intermediul unor substane generic numite hemostatice, fiind extrem de util n hemoragiile

99

mici, n cele cavitare i parial n cele tisulare. Hemostaticele sunt grupate n 3 categorii: vasoconstrictoare adevrate: - locale: adrenalina sol 1-2%. - aplicat n hemoragiile de suprafa repetate din sfera ORL sau stomatologic; noratrinal 5%. - aplicat n hemoragiile digestive superioare pe sond nazogastric ntr-un cocktail hemostatic. Aciunea acestuia dureaz 1-2 ore. clorura feric 5-20% i sulfatul de aluminiu/potasiu cu proprieti astringente, mult utilizate n epistaxis sau plgi superficiale. - generale: adrenostazin 50 mg n 500 ml ser fiziologic cu repetare la 8-12 ore, sau intramuscular 1,5 mg la 6-8 ore interval; ergomet - 0,2 mg intramuscular sau intravenos repetat la o or n caz de necesitate. Indicat de elecie n hemoragiile postpartum, post abortum i n menometroragiile de alte etiologii. vasopresina - 20u diluate n 200 ml ser fiziologic perfuzat timp de 30 minute, repetabil la 4 ore interval. Diminund fluxul mezenteric n special este util n hemoragiile prin varice esofagiene (scade cu 20-25% presiunea portal. Este contraindicat n cardiopatiile coronariene. efedrina 50 mg i.v. n perfuzie repetabil la 4-6 ore. hemocoagulante: -locale: pulberea de trombin diluat i administrat p.o n hemoragiile digestive (dup neutralizarea aciditii) sau local n hemoragiile de suprafa (ORL, stomatologice, chirurgie plastic, microchirurgie);

1010

gelasponul - burei de trombin aplicai ca hemostatic de contact pe suprafeele sngernde; burei de fibrin sau pulberea de fibrin n aplicaii de suprafa avnd pe lng aciunea hemostatic i aciune cicatrizant; apa oxigenat i perclorura de fier 4%. - generale: Kfitomenadiona (vit K) este un antihemoragic eficient n (insufien hepatic, supradozare de dicumarinice, pierderile sangvine prin deficit de sintez a factorilor de coagulare vitamino dependeni hipoprotrombinemii de alte etiologii, alte diateze hemoragice). Se administreaz 10 mg intravenos lent sau n perfuzie, la intervale de 6-8 ore. venostat (reptilase) este o hemocoagulaz protrombin-like, izolat din veninul de viper. Se administreaz intravenos sau subcutanat 1 fiol la 8-12 ore interval. dicynone (etamsilat) - 250 mg intravenos sau subcutan la 6-8 ore interval n hemoragiile cavitare. acidul epsilon aminocaproic este un inhibitor al fibrinolizei administrat n ciroze hepatice, hemoragii prin fibrinoliz i hemoragii neoplazice etc. Se administreaz intravenos n perfuzie 4 g n prima or apoi n ritm de 1 g/h pn la oprirea sngerrii. acidul traxenamic (exacyl) - alt inhibitor fibrinolitic mai eficient i mai important dect precedentul; este administrat per os 0,25-1g la 6-8 ore sau intravenos 0,25-0,5g la 8 ore interval. aprotinina (trasylol) este indicat n sindroamele hemoragice prin fibrinoliz patologic (coagulare intravascular diseminat, maladia tromboembolic, etc) n doze de 500000 u.i iniial apoi 200000 u.i la 4-6 ore interval, administrate

1111

intravenos. sulfatul de protamin este utilizat ca antidot specific n hemoragiile prin supradozare de heparin, la doze de 50 mg iniial n bolus i.v. lent urmat de perfuzie dup necesiti. preparatele de snge uman coninnd factori de coagulare de tipul fibrinogenului purificat (1-8g intravenos, perfuzie n sindroamele de defibrinare sau afibrinogenemia congenital); concentrate de factori VIII-IX (plasma antihemofilic administrat n hemofilia A, B sau boala Willebrand n perfuzie intravenoas), concentratul de complex protrombinic coninnd protrombin, factor VII, IX i X (utilizate n supradozri cumarinice, hemofilie) i concentrate de factor XIII (administrat n ciroze, hemoragii acute i alte stri prin deficit de factor de stabilizare a fibrinei) reprezint alte mijloace suplimentare procoagulante de necesitate. gluconatul de calciu 30-40ml/24h administrat intravenos sau intramuscular; plasma. c) vasotrofe de tipul rutozidului, trozevazinului (venoruton), hesperidinei particular adrenostazinul - cresc rezistena si scad premeabilitatea capilar fiind utilizate n hemoragiile retiniene, boala varicoas i alte afeciuni caracterizate prin fragilitate capilar.

1212

1. Hemostaza chirurgical cuprinde o etap provizorie i una definitiv. a) Hemostaza provizorie este o intervenie de urgen ce realizeaz oprirea temporar a unei hemoragii pn cnd condiiile permit conversia definitiv. a1. Compresiunea direct ca metod de hemostaz provizorie este util n hemoragiile externe. Se poate realiza digital, tamponament, pansament compresiv, hiperflexie articular sau forcipresur (Fluvire). compresiunea digital n plag este un gest quasispontan, extrem de util i rapid n special n sngerrile importante intraoperatorii sau accidentale (plgi toracice, cardiace, abdominale, cervicale sau ale membrelor); tamponamentul const n introducerea unei mee de tifon sau alt material centrat pe aria hemoragic profund, fie ca atare, fie imbibat n diverse antiseptice i/sau hemostatice (apa oxigenat, etc). Se poate menine pn la 72h, mobilizarea acesteia facndu-se de preferin dup nmuiere prealabil pentru a nu traumatiza sau detaa trombi hematici. pansamentul compresiv este frecvent folosit n plgile superficiale cu sngerri difuze, n suprafa. Poate fi un mijloc de hemostaz definitiv atunci cnd vasele lezate nu necesit sau permit alt tip de hemostaz, prin meninerea acestuia timp de minim 48 ore. hiperflexia articular este util n plgile regiunilor flexoare articulare sau juxtaarticulare (spaiu popliteu, plica cotului, zona inghinal etc.) cu sngerri de mai mic importan n special venoase. forcipresura const n strivirea intit cu vrful unei pense Pean sau Kocher a vasului lezat, pens care se las "a demure" pn cnd circumstanele permit o hemostaz definitiv. a2. Compresiunea la distan realizeaz hemostaza prin intermediul prilor moi abordnd traiectul vasului n zone accesibile. Compresiunea arterial se realizeaz n amonte de plag, cea venoas necesitnd frecvent

1313

abord bipolar. a3. Compresiunea digital la distan necesit un plan osos subjacent iar pentru eficien trebuie ca vasul s fie ct mai superficial. Compresiunea va fi dozat pn cnd dispar complet pulsaiile arteriale distale, utilizndu-se un deget (policele), mai multe degete, mna sau ambele mini suprapuse. artera carotid primitiv lezat, cu hemoragie cervico-facial, poate fi comprimat n anul carotidian, format de axul laringo-traheal i muchiul sternocleidomastoidian, pe planul osos al coloanei cervicale (tuberculul lui Chassaignac), capul fiind rotat controlateral; artera subclavicular poate fi comprimat n fosa supraclavicular, pe planul osos al primei coaste imediat deasupra i napoia treimii medioclaviculare. Manevra este util n plgile umrului i braului superior; artera humeral poate fi comprimat pe planul osos n anul bicipital intern, din axil pn la plica cotului (utiliznd degetele 2, 3 i 4) n cazul hemoragiilor distale temporala superficial lezat poate fi comprimat deasupra i anterior antetragusului; artera femural se poate comprima n aria triunghiului Scarpa i uneori, dar dificil, pe faa anterointern a coapsei, utiliznd ambele mini dispuse circular cu policele plasat pe traiectul arterial sau cu pumnul susinut de mna controlateral. compresiunea aortei abdominale n hemoragiile ilio-pelvine se face pe planul vertebral cu pumnul plasat n aria ombilical i meninut de mna controlateral, dozat pn la dispariia pulsaiilor femurale. Compresiunea digital la distan are dezavantajul de a fi obositoare, randamentul acesteia diminund n timp. a4. Compresiunea circular este util n leziuni ale vaselor de calibru mediu sau mare de la nivelul membrelor. Se realizeaz prin garou, band Esmarch, maneta tensiometrului i alte mijloace improvizate (curea, batist,

1414

fa) utilizate dup metoda Tourniquet (sul de fa aplicat pe trunchiul arterial situat n vecintatea unui plan osos) Dei uor de aplicat i eficient, compresia circular are dezavantajul major al suprimrii circulaiei ntregului membru cu alterri ischemice agravate n timp. Meninerea mai mult de dou ore poate determina, la suprimarea acesteia - ocul prin garou (asemntor ocului prin strivire sau celui produs prin clamparea aortei). O compresiune circular eficient va da un tegument distal alb palid, nu cianotic (caz n care produce numai staz venoas), iar meninerea acesteia peste dou ore va fi fcut numai cu intermitene de 510 minute la 30 minute interval. Garoul aplicat va avea ataat un bilet n care se va scrie numele bolnavului, diagnosticul lezional, ora aplicrii garoului i alte manevre adjuvante executate. a5. Hemostaza preventiv este o modalitate de a preveni o hemoragie abundent n cursul operaiilor renumit sngernde, oferind acuratee i finee gestului chirurgical. Se poate realiza prin: - hemostaz circular utiliznd garoul proximal de locul interveniei sau banda Esmarch aplicat pe membru n poziie vertical cu progresie centripet (de la degete spre rdcina membrului) firul de ateptare (Dos Santos) curent folosit n chirurgia cardiovascular ce const n disecia arterei proximal de aria interveniei i plasarea unui fir circular sau a unei clampe speciale care obtureaz fluxul sanguin numai n caz de necesitate. Timpul de ntrerupere a circulaiei nu trebuie s depeasc 60 minute. b. Hemostaza definitiv este o modalitate ideal ce trebuie aplicat de la nceput ori de cte ori este posibil. Comport mai multe procedee: cauterizarea utilizeaz ageni fizici (termo-electro-cauterizare) sau

1515

chimici (nitratul de argint cristale sau perclorura de fier 4%) ce realizeaz o coagulare peri, parieto- i intravascular cu obstruarea vasului lezat. Trebuie menionate i procedeele de hemostaz utiliznd laser argon precum i hipotermia hemostatic. forcipresura ca atare (n cazul vaselor mici) sau urmat de ligatur vascular (n cazul vaselor medii i mari) cu catgut, bumbac sau nylon. Se aplic numai pe vasele fr importan n economia organismului, deci care nu fac obiectul unor procedee restauratorii. tamponamentul compresiv se utilizez n sngerrile de suprafa, difuze, fr o surs arterial sau venoas bine precizat sau n cazul dificultilor de abord vascular. - tamponamentul vaginal se practic n caz de metroragii importante. Se aeaz bolnava n poziie ginecologic aseptizndu-se bine cu alcool iodat pereii vaginali, o pens de col va cobor colul uterin reperat cu ajutorul speculumului vaginal i se introduc mee sterile iniial n fundurile de sac iar ulterior slbindu-se progresiv colul se umplu cele 2/3 superioare ale vaginului. Tamponamentul se menine 12-24 ore dup care se schimb sau se suprim. - tamponamentul uterin utilizat de regul n hemoragiile postpartum, urmeaz aceeai tehnic numai c de aceast dat meele se introduc trans cervical plombnd cavitatea uterin, ulterior realiznd i tamponamentul vaginal. - tamponamentul digestiv n hemoragiile digestive superioare prin efracia varicelor esofagiene utilizeaz sonda Sengstaken-Blakemore. Aceasta se introduce nazal sau bucal pn la nivel gastric moment n care se umfl balonul distal cu 250-300ml aer. Se tracioneaz sonda astfel ca balonul umflat s se fixeze cardial dup care se umfl balonaul proximal cu 50 100 ml aer. Sonda astfel preparat se ancoreaz pentru a nu permite

1616

mobilizarea acesteia. Balonaul esofagian se suprim cu mici pauze (2-5^) la fiecare 6 ore, durata de meninere a tamponamentului fiind de 48-72h. restaurarea vascular este util ntotdeauna n cazul vaselor de calibru, a cror ligatur ar compromite circulaia i funcia aval de zona afectat. -sutura vascular este o metod elegant de hemostaz n plgile axelor vasculare importante n economia organismului. Se practic monoplan cu fir continuu sau separat utiliznd de preferin dacronul cu diametru funcie de vasul lezat (2/0, 4/0 la aort, 4/0, 5/0 la iliace, femurale, 5/0, 6/0 la poplitee i distal, humeral i distal i vene). Punctul de sutur se face la 1-2 mm de versant i 1,5 mm distan ntre fire, cu afrontare perfect. Declamparea vasului se face mai ntai distal i apoi, dup 1-2 minute, proximal. Micile zone neetane se pot acoperi cu tromb neobstructiv iar dac sngerarea continu se trec fire suplimentare pe vasul n prealabil reclampat. Suturile sunt de regul termino-teminale pentru a nu creea zone turbionare, propice trombozei. -petecul (patch-ul) vascular este utilizat n plgile laterale cu defect parietal ce nu permit sutura vascular simpl. Se folosete fie un fragment din safen, fie material sintetic de tipul teflonului sau dacronului. - grefa vascular nlocuiete un segment vascular compromis utiliznd o homogref (safena intern), heterogref sau o protez vascular (dacron, teflon, etc.) - by-pass-ul segmentului vascular compromis cu scurtcircuitarea acestuia prin material protetic auto- sau heterolog. Metodele de hemostaz enumerate nu trebuie privite scolastic ci n dinamic, ele mpletindu-se i completndu-se reciproc. Este tiut faptul c de eficiena primului gest hemostatic atrn n majoritatea cazurilor viaa pacienilor, lund n calcul i dificultile majore ulterioare de resuscitare, reechilibrare hemodinamic i hematogen.

1717

22

11