Anul 177 (XXI) Nr.

608 bis

PARTEA I

LEGI, DECRETE, HOTRRI I ALTE ACTE

Joi, 3 septembrie 2009

SUMAR

Pagina Anexa nr. 7 la Ordinul ministrului sntii nr. 1.059/2009 pentru aprobarea ghidurilor de practic medical .... 332

Vo l u m u l V I I Ghid local de management al BPOC

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

ACTE ALE ORGANELOR DE SPECIALITATE ALE ADMINISTRAIEI PUBLICE CENTRALE

MINISTERUL SNTII

ORDIN pentru aprobarea ghidurilor de practic medical*)

Vznd Referatul de aprobare al secretarului de stat pentru asisten medical nr. I.B. 8.504 din 2 septembrie 2009, n temeiul prevederilor art. 7 alin. (1) i (4) din Hotrrea Guvernului nr. 1.718/2008 privind organizarea i funcionarea Ministerului Sntii, cu modificrile i completrile ulterioare, ministrul sntii emite urmtorul ordin: Art. 1. Se aprob urmtoarele ghiduri elaborate de comisia naional nfiinat prin Ordinul ministrului sntii nr. 276/2009 privind aprobarea nfiinrii Comisiei naionale pentru elaborarea ghidurilor de practic medical i a responsabililor pentru acestea: a) Ghid de diagnostic i tratament pentru bolile cerebrovasculare, prevzut n anexa nr. 1; b) Ghid de management al anginei pectorale stabile, prevzut n anexa nr. 2; c) Ghid de diagnostic i tratament al sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST, prevzut n anexa nr. 3; d) Ghid de management al infarctului miocardic, prevzut n anexa nr. 4; e) Ghid pentru managementul hipertensiunii arteriale, prevzut n anexa nr. 5; f) Ghid de management al bolilor pulmonare cronice, prevzut n anexa nr. 6; g) Ghid local de management al BPOC, prevzut n anexa nr. 7; h) Ghid de diagnostic i tratament al cancerului de col uterin, prevzut n anexa nr. 8; i) Ghid de management al cancerului mamar, prevzut n anexa nr. 9; j) Ghid pentru cancerul de prostat, prevzut n anexa nr. 10; k) Ghid de tratament al carcinoamelor colorectale, prevzut n anexa nr. 11; l) Ghid medical pentru ngrijirea pacienilor cu diabet zaharat, prevzut n anexa nr. 12. Art. 2. Pe baza ghidurilor de practic medical, fiecare unitate sanitar are obligaia de a elabora pn la data de 31 decembrie 2009 protocoalele terapeutice care vor sta la baza ncheierii contractului de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurri de sntate judeene i a municipiului Bucureti. Art. 3. Protocoalele terapeutice se elaboreaz pe baza recomandrilor comisiilor de specialitate ale Ministerului Sntii i vor fi validate de Comisia de transparen a Ministerului Sntii. Art. 4. Unitile sanitare vor duce la ndeplinire prevederile prezentului ordin. Art. 5. Anexele nr. 112 fac parte integrant din prezentul ordin. Art. 6. Prezentul ordin se public n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.

Ministrul sntii, Ion Bazac

Bucureti, 2 septembrie 2009. Nr. 1.059.

*) Ordinul nr. 1.059/2009 a fost publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 608 din 3 septembrie 2009 i este reprodus i n acest numr bis.

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

ANEXA 7 - GHID LOCAL DE MANAGEMENT AL BPOC (BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC OBSTRUCTIV )

RESPONSABIL: Prof. Dr. Miron Bogdan, Preedinte al Comisiei de Pneumologie, Alergologie i Imunologie Clinic a Ministerului S n t ii Coordonator al grupului de redactare: Prof. Florin Mihaltan-medic primar pneumologie Comitet tiin ific: Dr.Andra Bulucea-medic primar medicina de familie, Prof.Traian Mihaescu-medic primar pneumologie, Dr. Roxana Nernes-medic primar pneumologie Prof.Monica Pop-medic primar pneumologie, Dr. Irina Strmbu-medic primar

pneumologie Prof. Voicu Tudorache-medic primar pneumologie, Dr. Ruxandra Ulmeanumedic primar pneumologie Revizori externi: Conf. Doina Todea Cluj, Conf Mimi Nitu Craiova

1. DEFINI IA BPOC (GOLD 2008) Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) este caracterizat de obstruc ia c ilor aeriene. Obstruc ia c ilor aeriene este de regul progresiv , nu este complet reversibil i asociaz un r spuns inflamator anormal la particulele toxice i gaze la nivel pulmonar. Obstruc ia c ilor aeriene se datoreaz unei combina ii de leziuni inflamatorii ale c ilor respiratorii i ale parenchimului pulmonar (Fig. 1). Leziunile inflamatorii cronice n BPOC sunt de obicei rezultatul expunerii ndelungate la fumul de igar .

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

Fig. 1 Mecanismul care st la baza limit rii fluxului de aer n BPOC3

BPOC este considerat de c tre ghidurile clinice interna ionale o patologie care poate fi prevenit i tratat . Cercet rile ultimilor ani au demonstrat c componen BPOC este o patologie complex , cu o

pulmonar bine definit dar i cu multiple manifest ri extrapulmonare i

importante comorbidit i, care pot accentua severitatea. BPOC trebuie privit ca patologie pulmonar , dar trebuie luate obligatoriu n considerare manifest rile extrapulmonare i comorbidit ile. Aceast evaluare n ansamblu este extrem de util cnd se face evaluarea pacientului, a gradului de severitate al bolii, pentru instituirea tratamentului adecvat. BPOC produce simptome, sc derea toleran ei la efort i reducerea calit ii vie ii; aceti parametrii pot r spunde la terapia farmacologic . BPOC este n prezent termenul preferat pentru afec iunile pacien ilor cu obstruc ie cronic a c ilor aeriene diagnostica i anterior ca avnd bronit cronic sau emfizem pulmonar. n afar de fumul de igar , al i factori, n special expunerile ocupa ionale, pot contribui la apari ia BPOC.

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

2. BPOC - PROBLEM DE S N TATE PUBLIC BPOC a devenit o problem ngrijoratoare din punct de vedere social i economic pentru sistemele de s n tate la nivel mondial prin creterea vertiginoas att a prevalen ei ct i a morbidit ii i mortalit ii. Astfel, o prioritate esen ial devine abordarea n mod unitar i structurat a managementului acestei patologii. Dei nu este vindecabil , BPOC poate fi prevenit i tratat eficient, cu importante beneficii att pentru pacient ct i pentru sistemele de s n tate.

2.1. Prevalen a La nivel mondial se estimeaz peste 600 de milioane de pacien i cu BPOC. La nivel european aceast patologie afecteaz n acest moment 2,5% din popula ia cu vrsta de peste 30 de ani. Prevalen a BPOC la nivel global este n continu cretere. BPOC a fost considerat mult vreme o patologie a vrstnicului. Date recente arat o prevalen crescut i n rndul adul ilor tineri (20-44 ani), cu o rat

accentuat de cretere n rndul femeilor.

2.2. Mortalitatea Bronho-pneumopatia obstructiv cronic reprezint n acest moment a 5-a cauz de

mortalitate la nivel mondial i se estimeaz c va ajunge a 3-a cauz de mortalitate pn n 2020. Aproximativ 200 000 - 300 000 de persoane mor anual din cauza BPOC n Europa. Rata mortalit ii n BPOC reprezint o problem ngrijor toare, n condi iile n care, n cazul altor patologii cronice majore (ex. afec iuni cardiovasculare), rata mortalit ii a nregistrat un declin semnificativ n ultimii ani. Romnia se afl pe locul 3 n Europa ca rat a mortalit ii prin BPOC la b rba i, dup Ungaria i Irlanda, cu 60 de decese la 100 000 de locuitori.

2.3. Exacerb rile n BPOC Pe lng riscul imediat de mortalitate, exacerb rile au un impact negativ important i asupra progresiei bolii. Analize recente arat urm toarele valori ale mortalit ii pentru exacerb rile severe (cu spitalizare) n BPOC: - 11% decese intraspitaliceti - 22-40% la 1 an de la externare

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

- 47% la 3 ani de la externare Exacerb rile au un impact important asupra calit ii vie ii. O frecven crescut a exacerb rilor se asociaz cu o pierdere accentuat a calit ii vie ii. Pacien ii cu 1-2 exacerb ri pe an prezint un scor al calit ii vie ii semnificativ superior comparativ cu pacien ii ce dezvolt mai mult de 3 exacerb ri pe an. Comorbidita ile pot accentua severitatea bolii i implicit impactul asupra calit ii vie ii. Majoritatea pacien ilor cu BPOC ncepnd cu stadiile moderat/sever prezint cel pu in o comorbiditate.

2.4. Subdiagnosticarea BPOC Majoritatea pacien ilor sunt diagnostica i n stadii avansate de boal . Dei simptomatici, doar jum tate din pacien ii cu BPOC sever sunt diagnostica i corect. O analiz desf urat n Spania, a demostrat o prevalen a BPOC de 9,1%. Dintre cazurile de BPOC identificate cu ocazia acestei analize, 78% erau nediagnosticate anterior.

2.5. Povara economic a BPOC Subdiagnosticarea acestei patologii are astfel un impact deosebit asupra costurilor n sistemele de s n tate. Costurile cele mai importante sunt generate de spitaliz rile frecvente datorate exacerb rilor i absen a tratamentului continuu pentru aceast afec iune cronic . n Anglia s-au nregistrat peste 100 000 de spitaliz ri pe an de cauza BPOC, ce au generat peste 1 000 000 de zile de internare anual pentru aceti pacien i. n Uniunea European , costurile directe totale generate de patologia respiratorie reprezint aproximativ 6% din bugetul total de s n tate, din care BPOC consum peste jum tate (56% reprezentnd 38,6 miliarde EUR) n Olanda, costul mediu al unei exacerb ri severe este de aproximativ 4000 EUR. n Romnia, pacien ii cu BPOC prezint spitalizare pe an.(vezi Cap. 3) BPOC este cea mai important cauz de absenteism i se estimeaz c pierderile n productivitate la nivel european cauzate de BPOC ating suma de 28,5 miliarde de EUR anual. n Europa, un num r de 66 155 de zile de lucru sunt pierdute la 100 000 de locuitori pe an din cauza patologiilor de tract respirator. Cu un procent de 62,4% de zile de lucru pierdute, BPOC se situeaz pe primul loc n aceast categorie. Comorbidit ile genereaz creteri importante ale costurilor i a utiliz rii resurselor sistemelor de s n tate. cel pu in 2 exacerb ri ce necesit

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

n Romnia, mai mult de 60% din pacien ii cu BPOC prezint patologie cardiovascular asociat .

2.6. BPOC uor i moderat - povar important asupra societ ii i sistemelor de s n tate. S-a constatat c nu numai formele avansate de boal au un impact major nefavorabil asupra pacien ilor i societ ii, dar i formele de BPOC uor i moderat pot genera costuri importante. Aceste costuri sunt rezultatul direct al exacerb rilor. Aceste exacerb ri apar cu o frecven VEMS> 50% din valoarea prezis . semnificativ i n cazul pacien ilor cu un

2.7. Impactul asupra calit ii vie ii pacien ilor. BPOC se asociaz cu un impact semnificativ asupra calit ii vie ii pacien ilor. Acest aspect a fost identificat chiar i n cazul pacien ilor cu o func ie pulmonar ce se ncadra n stadiul de boal uoar /moderat . Peste 80% din pacien ii cu BPOC raporteaz dificult i la urcatul sc rilor. Majoritatea pacien ilor necesit ajutor n desf urarea activit ilor zilnice uzuale. Analize utiliznd chestionare de evaluare a st rii de s n tate au demonstrat c impactul asupra calit ii vie ii cauzat de BPOC este comparabil cu cea cauzat de cancer sau insuficien cardiac congestiv . BPOC s-a asociat cu o calitate a vie ii mai redus comparativ cu cea a pacien ilor cu patologie cardiovascular . Impactul asupra calit ii vie ii este mult mai evident pe masur ce boala avanseaz n severitate. BPOC reprezint o cauz important de invaliditate, estimndu-se a ocupa al 5-lea loc n cadrul acestei clasific ri pn n anul 2020.

2.8. Concluzii Povara important asociat acestei patologii demonstreaz importan a implement rii unui management unitar i structurat care s mbun t easc starea de s n tate a pacien ilor cu BPOC, n acelai timp reducnd utilizarea crescut a resurselor sistemelor de s n tate! Identificarea i diagnosticarea pacien ilor n faze incipiente de boal i ini ierea unui tratament continuu nainte de o pierdere important a func iei pulmonare ar putea ncetini

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

progresia bolii i ar putea crete calitatea vie ii acestor pacien i. Astfel se vor ob ine importante beneficii economice n sistemul de s n tate al rii respective.

3. PARTICULARIT

I ALE BPOC N ROMNIA

Comparativ cu alte pie e din Europa, pia a romneasc de boli obstructive respiratorii este dominat de xantine i n mod special de aminofiline - cu ac iune de scurt durat . Un studiu efectuat pe pacien i interna i cu BPOC a ar tat c ei folosesc n tratament cronic mai ales beta-2-adrenergice cu durat scurt de ac iune (78,7%) urmate de corticoizi inhalatori (50%), aminofilin i teofilin retard (45 i 46% respectiv). Se constat i utilizarea prednisonului ca terapie cronic de un num r mic de pacien i. Dintr-un chestionar aplicat unei popula ii neselec ionate, se constat c pacien ii cu boli respiratorii cronice se trateaz mai ales cu xantine (55%), 22% cu bronhodilatatoare inhalatorii, i numai 12% cu corticoizi inhalatori. La noi n ar , medica ia inhalatorie de fond nu reprezint mai mult de 12-14% din totalul medica iilor utilizate n bolile obstructive respiratorii. Un tratament inhalator de fond ini iat precoce la pacien ii cu BPOC ar putea ncetini progresia bolii i ar reduce semnificativ rata exacerb rilor la aceti pacien i, contribuind astfel la o reducere important a costurilor generate de exacerb ri. Aderen a la tratament n Romnia Un studiu din 2006 arat c majoritatea pacien ilor cu BPOC fac n medie orice fel de tratament cronic doar 6 luni din an, doar 25% din ei urmnd un tratament constant. Monitorizarea n ambulator n Romnia n ara noastr , 40% din pacien ii cu BPOC nu fac nici un control periodic, prezent rile la medic sunt n peste 2/3 din cazuri la medicul de familie, de regul pentru repetarea prescrip iei medicale; majoritatea covritoare a pacien ilor care fac controale la specialist este din mediu urban. Exacerb rile n Romnia Anual se nregistreaz peste 80.000 de intern ri pentru exacerb rile BPOC, ele constituind n 2006 1,76% din totalul intern rilor (DRG). Num rul exacerb rilor tratate n ambulator n Romnia nu este estimat. ntr-un studiu recent bazat pe chestionare la pacien ii cu BPOC s-a demonstrat c acetia au avut n medie 2,3 exacerb ri ntr-un an, din care dou treimi au necesitat internare n spital.

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

Costuri cu spitalizarile BPOC n Romnia Un studiu retrospectiv bazat pe analiza foilor de observa ie ale bolnavilor interna i cu exacerb ri ale BPOC a demonstrat un cost mediu de 727 euro pentru o internare. Din ansamblul costurilor medicale directe evaluate pentru un an la pacien ii cu BPOC moderat i sever, costul exacerb rilor care au necesitat internare s-a ridicat la 83%, reprezentnd povara cea mai important a managementului bolii.

4. PRIORIT

I N MANAGEMENTUL BPOC N ROMNIA

Urm toarele recomand ri trebuie considerate priorit i n managementul BPOC pentru Romnia: A. Diagnosticul BPOC B. Renun area la fumat C. Tratamentul farmacologic D. Managementul exacerb rilor E. Educa ia pacien ilor F. Optimizarea managementului BPOC A. Diagnosticul BPOC Diagnosticul de BPOC trebuie luat n considerare la pacien i n vrst peste 35 de ani care au un factor de risc (n general fumatul) i care se prezint cu dispnee de efort, tuse cronic , produc ie zilnic de sput , episoade frecvente de "bronit " sau wheezing.

Diagnosticul de BPOC trebuie confirmat obligatoriu prin efectuarea spirometriei. Medicii specialiti (pneumologie i medicin intern ) care trateaz pacien i cu BPOC trebuie s aib acces la spirometrie i competen Medicii de familie identific n interpretarea rezultatelor.

pacien ii simptomatici, cu suspiciune de BPOC; ei vor

ndruma aceti pacien i la medicul specialist (pneumolog sau internist) pentru confirmarea sau infirmarea bolii. (Fig. 2)

10

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

Fig. 2 Circuitul pacientului cu BPOC

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

11

Ulterior, medicul de familie urm rete evolu ia bolii pacientului cu BPOC ce urmeaz tratamentul cronic, zilnic, prescris de medicul specialist. (Fig. 2) Reevaluarea pacientului cu BPOC se realizeaz de c tre medicul specialist, la un interval de 3-6 luni pentru BPOC sever i foarte sever, i la 12 luni pentru BPOC uor i moderat. (Fig. 2) Dac simptomele i calitatea vie ii nu se amelioreaz semnificativ, reevaluarea de c tre medicul specialist va fi efectuat la maximum 3 luni. (Fig. 2) Momentul apari iei unei exacerb ri presupune obligatoriu evaluarea de c tre medicul specialist, pentru reajustarea tratamentului. (Fig. 2) B. Renun area la fumat Trebuie ncurajate politici cuprinz toare de control a tutunului i programe cu mesaje clare consistente i repetitive. Trebuie promovate legi ce s interzic fumatul n coli, locuri publice i locul de munc i sf tui i p rin ii s nu fumeze acas . C. Tratamentul farmacologic trebuie ini iat precoce n vederea reducerii ratei exacerb rilor, mbun t irii calit ii vie ii i ncetinirii progresiei bolii. Tratamentul farmacologic inhalator este preferat n BPOC. D. Managementul exacerb rilor Frecven a exacerb rilor trebuie redus prin utilizarea adecvat a corticosteroizilor

inhalatori i a bronhodilatatoarelor, precum i prin vaccinuri. Impactul exacerb rilor va fi diminuat prin: educa ia pacien ilor n vederea recunoaterii simptomelor exacerb rii ini ierea tratamentului adecvat cu corticosteroizi orali i/sau antibiotice folosirea ventila iei non-invazive (VNI) dac exist indica ie utilizarea cronic a tratamentului zilnic prescris de medicul specialist pentru BPOC stabil n func ie de gradul de severitate al bolii E. Educa ia pacien ilor reprezint o metod important de a mbun t i capacitatea acestora de a n elege aspectele bolii, de a mbun t i rata de succes n cazul edin elor de renun are la fumat, de a accepta i n elege aspectele legate de modific rile ap rute n starea de s n tate i de a face fa mai uor exacerb rilor. F. Optimizarea managementului BPOC Existen a unui chestionar simplu de evaluare a impactului BPOC asupra calit ii vie ii pacien ilor permite mbun t irea managementului BPOC prin facilitarea dialogului dintre medic i pacientul cu BPOC.

12

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

5. DIAGNOSTICUL POZITIV N BPOC Suspiciunea de BPOC este ridicat pe baza urm torilor parametri: a. Vrsta b. Simptome n BPOC c. Factori de risc pentru BPOC d. Examenul fizic a. Vrsta > 35-40 ani b. Simptome n BPOC Tuse cronic : minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronit cronic deseori productiv , cu sput mucoas i uneori mucopurulent predominent matinal ("toaleta bronic ") poate fi absent

Dispnee simptomul central n BPOC apare ini ial la eforturi mari: alergat, c rat greut i mari, munc fizic grea;

pacientul nu mai poate face aceleai eforturi ca persoanele de aceeai vrst cu el ! ATEN IE: fum torii au tendin a de a minimaliza simptomele i de a le considera normale pentru un fum tor de o anumit vrst lent progresiv (n ani) de la eforturi mari la eforturi minime (vorbit) i chiar n repaus uneori poate apare i n crize diurne sau nocturne, uneori nso ite de wheezing NU este propor ional cu gradul afect rii func iei ventilatorii (spirometrie)

c. Factori de risc pentru BPOC: - fumatul de igarete este principalul factor de risc; este cuantificat n pachete-an (*+ Pachetul-an (PA) este definit ca un pachet de igarete (20 igarete) fumat pe zi timp de un an. Num rul de pachete-an fumate se calculeaz nmul ind num rul de pachete fumate pe zi cu num rul de ani de fumat. Astfel, un pachet pe zi 10 ani (1x10) sau 10 igarete pe zi 20 de ani (0,5x20) sau 2 pachete pe zi timp de 5 ani (2x5) nseamn la to i 10 pachete-an. riscul de BPOC apare dup un istoric de fumat de peste 20 pachete-an expunerea profesional la pulberi sau gaze

d. Examenul fizic ! ATEN IE: examenul fizic poate fi normal n formele uoare de boal n BPOC se pot ntlni urm toarele anomalii:

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

13

obezitate sau hipoponderalitate semne de obstruc ie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este egal sau mai lung dect a inspirului), raluri sibilante i ronflante, expir cu buzele uguiate

semne de hiperinfla ie: torace "n butoi" (diametru anteroposterior m rit), hipersonoritate la percu ie, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea zgomotelor cardiace

semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (pn la anasarc ), hepatomegalie de staz , jugulare turgescente

semne de insuficien respiratorie: cianoz central , flapping tremor, alterarea st rii de contien

Tabloul clinic al BPOC (istoric + examen fizic) este relativ nespecific, mai ales n formele uoare i moderate de boal . De aceea este necesar confirmarea diagnosticului prin spirometrie, care permite n plus i stadializarea bolii. n absen a spirometriei diagnosticul de BPOC este incert. Spirometria. Recurge i la spirometrie n cazul n care suspecta i diagnosticul de BPOC Obstruc ia c ilor aeriene este definit ca: o VEMS <80% din valoarea prezis i o VEMS/CVF < 70% din valoarea prezis VEMS - volum expirator maxim n prima secund CVF - capacitate vital for at

Un element esen ial pentru diagnosticul pozitiv al BPOC este diagnosticul diferen ial cu astmul bronic. (Fig. 3) Un element esen ial pentru diagnosticul pozitiv al BPOC este diagnosticul diferen ial cu astmul bronic. (Fig. 3) Caracteristici Fum tor sau fost fum tor Simptome ap rute nainte de 35 de ani Tuse productiv cronic Dispnee Episoade de trezire nocturn cu dispnee i/sau wheezing Variabilitate semnificativ diurn sau de la o zi la Pu in frecvent alta a simptomelor Frecvent BPOC Aproape to i Rar Frecvent Persistent i progresiv Pu in frecvent Astm Posibil Frecvent Pu in frecvent Variabil Frecvent

14

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

Figura 3 Manifest ri clinice care stau la baza diagnosticului diferen ial ntre BPOC i astm (NICE 2004) Dac nu sunte i sigur de diagnostic, gndi i-v la urm toarele indicii: Dac VEMS i raportul VEMS/CVF se normalizeaz n urma terapiei medicamentoase, nu se confirm diagnosticul de BPOC. Astmul poate fi prezent n cazul n care: exist un r spuns > 400 ml la bronhodilatatoare m sur torile repetate cu peak-flowmetrul indic variabilitate semnificativ diurn sau de la o zi la alta exist un r spuns > 400 ml la 30 mg prednisolon zilnic administrat timp de 2 s ptamni Severitatea BPOC este clasificat n patru stadii n func ie de valoarea procentual a VEMS (din valoarea prezis n func ie de vrst , n l ime i sex). (Fig 4) Stadiu 1. Uoar II. Moderat III. Sever IV. Foarte sever Criterii* VEMS/CVF < 70% VEMS < 80% 50% < VEMS < 80% 30% < VEMS < 50% VEMS < 30% sau VEMS < 50% + Insuficien Respiratorie Cronic *VEMS este exprimat procentual din valoarea prezis pentru vrst , n l ime i sex *GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Figura 4 Clasificarea BPOC dup GOLD*

6. EVALUAREA BPOC STABIL Evaluarea pacientului cu BPOC se realizeaz la fiecare vizit de c tre medicul specialist, la intervale optime de 3-6-12 luni. Se evalueaz : statusul de fumat: fum tor / ex-fum tor / nefum tor i gradul intoxica iei tabagice (n pachete-an) gradul de dispnee (gradul de toleran la efort) - eventual test de mers 6 minute simptome asociate (tuse, expectora ie) func ia ventilatorie prin spirometrie cel pu in anual pentru BPOC uor i moderat i la 3-6 luni pentru pacien ii cu BPOC sever i foarte sever apari ia complica iilor (insuficien respiratorie cronic , cord pulmonar cronic)

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

15

frecven a exacerb rilor, al intern rilor n spital i al prezent rilor la camera de gard

Medicul de familie trebuie s dispun de anumite criterii de trimitere a pacientului cu BPOC la medicul specialist (pneumolog sau internist): suspiciune BPOC (Fig 1) control periodic de specialitate: o BPOC uoar i moderat - anual (include examinare clinic , spirometrie, eventual test de mers 6 minute) o BPOC sever i foarte sever - la 6 luni, la 3 luni pentru cei cu exacerb ri frecvente i/ sau simptome severe (include examinare clinic , spirometrie, gazometrie arterial , ECG, hemoglobin i hematocrit, eventual test de mers 6 minute) boal insuficient controlat de tratament: o simptome persistente (tuse, expectora ie purulent , dispnee) o exacerb ri frecvente i/sau severe o apari ia manifest rilor complica iilor bolii (insuficien pulmonar, poliglobulie) o simptome de apnee n somn: somnolen observate de partener asisten n vederea sevrajului tabagic diurn , treziri nocturne, apnei respiratorie, cord

Criterii pentru ndrumarea la al i medici specialiti i departamente a pacientului cu BPOC confirmat: Fizioterapia - pacien ii cu produc ie excesiv de sput - tehnici respiratorii Consiliere nutri ional - pacien ii cu un IMC mare, sc zut sau care oscileaz n timp Medicina muncii - pacien i cu expunere profesional Departamentul de servicii sociale - pacien i cu BPOC invalidant Echipe multidisciplinare de ngrijire paliativ terminal, familiile i ngrijitorii acestora - pacien i cu BPOC n stadiu

7. MANAGEMENTUL BPOC STABIL Obiectivele managementului BPOC sunt reprezentate de: reducerea simptomelor prevenirea progresiei bolii creterea toleran ei la efort creterea calit ii vie ii

16

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

prevenirea i tratamentul complica iilor prevenirea i tratamentul exacerb rilor reducerea mortalit ii prevenirea i reducerea efectelor adverse produse de tratament

Managementul BPOC-ului stabil trebuie bazat pe urm toarele principii: determinarea severit ii bolii innd cont de simptomele pacientului, gradul de obstruc ie, frecven a i severitatea exacerb rilor, complica ii, prezen a insuficien ei respiratorii, comorbidit i i statusul general al pacientului. implementarea unui plan de tratament n trepte care s reflecte evaluarea gradului de severitate. alegerea tratamentului adaptat recomand rilor na ionale i culturale, preferin elor i ndemn rii pacientului i medica iei existente la nivel local. Oprirea fumatului i evitarea noxelor respiratorii (profesionale sau ambientale) este recomandat tuturor pacien ilor cu BPOC. Sfatul minimal pentru renun area la fumat trebuie acordat de c tre to i medicii de familie. (PAL 2009) Chiar i o consulta ie minim de 3 minute poate fi eficient i s determine un fum tor s renun e la fumat. Aceasta trebuie aplicat fiec rui pacient i sus inut de ntreg personalul sanitar. (GOLD 2008) Managementul BPOC se face n func ie de stadiul bolii (Fig. 5). (Ghidul GOLD)

Fig 5. Tratamentul BPOC n func ie de treptele de severitate

Managementul BPOC se face n func]ie de stadiul bolii (Fig. 5). (Ghidul GOLD) Fig 5. Tratamentul BPOC n func]ie de treptele de severitate Stadiul 1 - Usor | Stadiul II - Moderat Stadiul III - Sever Educatia pacientului Evitarea factorilor de rise Vaccinare antigripala Bronhodilatator cu durata scurta de actiune la nevoie Stadiul IV - Foarte sever

Unul sau mai multe bronhodilatatoare cu durata lunga de actiune administrate regulat Reabilitare respiratorie Corticosteroizi inhalatori daca prezinta exacerbari repetate Oxigenoterapie de lunga durata Chirurgie

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

17

Consilierea pentru sevrajul tabagic poate fi acordat de c tre medicul de familie cu competen n domeniu sau de c tre medicul specialist pneumolog. (PAL 2009)

Tratamentul farmacologic (terapia de substitu ie cu nicotin , bupropionul/nortriptilina i/ sau vareniclina) este recomandat atunci cnd consilierea nu este eficient . Vaccinarea antigripal anual este recomandat tuturor pacien ilor cu BPOC (Nivel de eviden A). Vaccinarea antipneumococic este recomandat pacien ilor cu BPOC cu

vrsta > 65 ani sau VEMS < 40%. (Nivel de eviden B) Tratamentul farmacologic n BPOC poate controla i preveni simptomele, reduce frecven a i severitatea exacerb rilor, amelioreaz calitatea vie ii pacientului i toleran a la efort. Terapia inhalatorie este de preferat pentru tratamentul pe termen lung al BPOC datorit ac iunii topice, locale i datorit efectelor adverse sistemice reduse. A. Bronhodilatatoarele sunt elementul central al tratamentului simptomatic n BPOC. (Nivel de eviden A) Bronhodilatatoare cu durat scurt de ac iune (BADSA) se administreaz la nevoie pentru ameliorarea simptomelor i relativ regulat n exacerb ri. (GOLD 2008) beta 2-agonist cu ac iune rapid inhalator: salbutamol, terbutalin , fenoterol; durata de ac iune este de 4-6 ore anticolinergic inhalator: bromur de ipratropium; durata de ac iune este de 6-8 ore se pot administra i combinat n acelai inhalator

Bronhodilatatoare cu durat lung de ac iune (BADLA - anticolinergice i beta 2adrenergice) se administreaz regulat pentru prevenirea simptomelor i a exacerb rilor i ameliorarea calit ii vie ii. (Nivel de eviden A). Tratamentul regulat cu bronhodilatatoare de lung durat este mai eficient i mai

convenabil dect cel cu bronhodilatatoare de scurt durat . (Nivel de eviden A) Anticolinergic inhalator cu durat lung de ac iune: tiotropium 18 g x 1/zi; durata de ac iune este de 24 de ore Beta 2-agonist cu durat lung de ac iune inhalator (BADLA): salmeterol 50 g x 2/zi, ormoterol 18 g x 2/zi; durata de ac iune este de 12 ore Teofilina retard: 8-10 mg/kgcorp/zi, maxim 600 mg/zi, la 12 ore Toxicitatea teofilinelor este direct propor ional cu doza administrat . Indexul terapeutic este sc zut, beneficiile devenind vizibile doar n cazul administr rii dozelor mari, apropiate de doz toxic . (Nivel de eviden A) Deoarece este necesar monitorizarea concentra iilor plasmatice i a interac iunilor medicamentoase se recomand prescrierea teofilinei numai dup ce s-a ncercat un tratament cu bronhodilatoare inhalatorii.

18

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

Se recomand precau ie la pacien ii vrstnici.

Pot fi necesare asocieri de mai multe tipuri de bronhodilatatoare cu mecanisme de ac iune diferite pentru a ob ine un grad superior de bronhodilata ie. Se reduc astfel efectele secundare comparativ cu creterea dozei unui singur bronhodilatator. (Nivel de eviden A) B. Glucocorticosteroizi Se recomand tratament regulat cu glucocorticosteroizi inhalatori la pacien ii simptomatici cu BPOC cu VEMS <50%, care au exacerb ri repetate (ex. 3 exacerb ri n ultimii 3 ani). (Nivel de eviden A) Prescrierea acestei medica ii la pacientul cu BPOC este apanajul medicului specialist. Tratamentul pe termen lung, cu glucocorticoizi orali nu este recomandat. (Nivel de eviden A) C. Terapie combinat dintre BADLA i CSI Asocierea dintre un bronhodilatator cu durat lung de ac iune i un glucocorticosteroid inhalator s-a dovedit mai eficient dect administrarea n monoterapie a componentelor n reducerea exacerb rilor, mbun t irea func iei pulmonare i a calit ii vie ii. (Nivel de eviden A) Conform eviden elor recente, combina ia dintre salmeterol i fluticazon propionat,

reprezint una dintre op iunile terapeutice pentru pacien ii cu BPOC moderat spre sever cu VEMS 60% din prezis , care r mn simptomatici sub tratament cu bronhodilatatoare i cu istoric de exacerb ri. D. Antibiotice Nu sunt recomandate de rutin . i g sesc utilitatea n cazul exacerb rilor infec ioase sau a altor infec ii bacteriene. (Nivel de eviden A) E. Agen i mucolitici (mucochinetic, mucoregulator) Nu este recomandat utilizarea de rutin i profilactic. Pacien ii cu sput vscoas pot beneficia de mucolitic. Se continu terapia dac simptomele se atenueaz la aceast categorie de pacien i. (Nivel de eviden D) F. Antitusive Utilizarea regulat de antitusive este contraindicat la pacien ii cu BPOC. (Nivel de eviden D) Tratamentul non-farmacologic include: reabilitare oxigenoterapia interven iile chirurgicale sau endoscopice pentru reducerea volumelor pulmonare

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

19

Reabilitarea pulmonar , oxigenoterapia de lung

durat

la domiciliu i indica ia

chirurgical sunt modalit i terapeutice speciale care necesit o evaluare complex a pacientului, costuri ridicate i uneori riscuri. Din aceste motive prescrierea acestor metode terapeutice este apanajul medicului specialist. A. Reabilitarea pulmonar Programele de reabilitare ar trebui s cuprind un num r minim de elemente: preg tire fizic , consiliere nutri ional i educa ie. Scopul reabilit rii este de a reduce simptomele, mbun t irea calit ii vie ii i creterea particip rii pacientului la rutina zilnic . (Nivel de eviden A) B. Oxigenoterapia de lung insuficien durat (> 15 ore/zi) este recomandat pacien ilor cu

respiratorie cronic , c rora le crete supravie uirea prin mbun t irea

hemodinamicii i mecanicii pulmonare, a statusului mental i capacit ii de efort i sc derea policitemiei. Scopul oxigenoterapiei de lung durat este acela de a crete valoare PaO2 la cel pu in 60mmHg (8.0kPa) i / sau ob inerea unei SaO2 90% care asigur o cantitate suficient de oxigen necesar conserv rii func iilor vitale. Oxigenoterapia poate fi ini iat la pacien ii cu BPOC foarte sever (Stadiu IV) dac : PaO2 55mmHg(7.3kPa) sau SaO2 88% cu sau f r hipercapnie PaO2 ntre 55mmHg(7.3kPa) i 60mmHg(8.0kPa) sau SaO2=88% dac exist semne de hipertensiune pulmonar , edeme periferice n cadrul unei insuficien e cardiace congestive sau policitemie (hematocrit >55%). C. Tratamentul chirurgical sau endoscopic Bulectomia, transplantul pulmonar, reducerea de volume pulmonare pe cale endoscopic trebuie recomandate, cu aten ie, n cazuri selec ionate de pacien i cu Stadiu IV de BPOC foarte sever. Nu exist nc dovezi suficiente privind recomandarea de rutin a chirurgiei de reduc ie pulmonar (LVRS) sau a interven iilor endoscopice pentru reducerea de

volume pulmonare n BPOC.

8. MANAGEMENTUL EXACERB RILOR BPOC Exacerbarea BPOC este definit ca fiind orice eveniment ap rut n evolu ia natural a bolii caracterizat prin modificarea gradului de dispnee, a tusei i/sau expectora iei

pacientului, n afara varia ilor zilnice. Exacerbarea este un eveniment acut i poate necesita o modificare a medica iei pacientului cu BPOC. Cele mai frecvente cauze de exacerbare sunt infec iile traheobronice i poluarea atmosferic , dar n aproximativ 1/3 din cazuri acestea nu pot fi precizate.

20

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

Necesit internare pacientul cu exacerbare? Nu exist reguli precise i validate pentru decizia de internare sau de tratament n decizie fiind responsabilitatea

ambulator a pacien ilor cu exacerb ri BPOC, aceast medicului care examineaz pacientul.

n caz de dubiu pacientul va fi trimis la UPU pentru a fi evaluat, urmnd ca la acest nivel s fie luat decizia de internare sau din contr , de tratament n ambulator. Ca regul general vor fi trimii la UPU pentru a fi evalua i i eventual interna i pacien ii cu exacerbare sever : dispnee important de repaus tulbur ri de contien (sc derea vigilen ei pn la somnolen ) cianoz agravat sau nou instalat folosirea muchilor accesori mic ri paradoxale abdominale semne de insuficien turgescen jugular ) instabilitate hemodinamic FR > 25 / min AV > 110 / min SaO2 * < 90% cardiac dreapt (edeme gambiere, hepatomegalie,

De asemenea, vor fi trimii la UPU pentru a fi evalua i, i eventual interna i, i pacien ii cu: (PAL 2009) vrst naintat boal sever de fond (stadiul IV) comorbidit i semnificative lipsa suportului la domiciliu diagnostic incert op iunea pacientului

A. Managementul exacerb rii BPOC n spital (vezi anexa 2, pag. 26 ) Investiga ii: radiografie toracic SaO2 (de explicat prescurtarea i defini ia) gazometrie - dac este posibil ECG hemoleucograma, uree, electroli i

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

21

determinare teofilinemie (dac este accesibil ) dac pacientul era n tratament cu teofilin la internare

examen microscopic (frotiu gram) din sput i cultur din sput dac aceasta este purulent

*SaO2 - satura ia n oxigen Tratament non-farmacologic: se administreaz oxigeno-terapie pentru a men ine SaO2 > 90% (se repet

gazometria la 30-60 min) se evalueaz necesitatea ventila iei non-invazive (VNI) - dac este accesibil VNI trebuie folosit ca tratament de elec ie pentru insuficien a ventilatorie persistent hipercapnic din timpul exacerb rilor care nu r spund la tratament medicamentos, ori de cte ori este posibil (Nivel de eviden trebuie efectuat de personal calificat A)

Tratament farmacologic: Bronhodilatatoare se prefer BADSA (salbutamol) (Nivel de eviden A) se cresc dozele i/sau frecven a administr rilor se pot combina beta 2 agoniti cu anticolinergice se recomand utilizarea spacerelor sau nebulizatoarelor se poate ncerca administrarea de teofiline n cazul unui r spuns insuficient sau inadecvat la BADSA; dei sunt utilizate pe scar larg , rolul teofilinelor n

tratamentul exacerb rilor din BPOC r mne controversat Glucocorticosteroizi se administreaz oral sau IV ca terapie asociat la bronhodilatatoare (Nivel de eviden A) 30-40 mg/zi echivalent prednisolon oral pe o durat de 7-10 zile

Antibiotice: se recomand n caz de: (Nivel de eviden B) agravarea dispneei intensificare volumului sputei creterea purulen ei sputei

administrarea pe cale orala i IV depinde de pacient i de farmacologia antibioticului administrarea oral este preferat ; dac este necesar administrarea IV se

recomand trecerea la administrarea oral imediat ce pacientul este stabilizat

22

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

uzual terapia antibiotic n exacerb rile BPOC se recomand empiric cultura i antibiograma din sput sau/i din aspiratul bronic este recomandat numai n cazurile cu exacerb ri severe sau dac recomandat empiric nu a dat rezultate terapia antibiotic ini ial

antibiotice recomandate empiric: exacerb ri uoare: beta-lactamine, tetracicline, biseptol exacerb ri moderate: beta-lactamine, tetracicline, biseptol / (amoxicilina+acid clavulanic) exacerb ri severe: beta-lactamine, tetracicline, biseptol / (amoxicilina+acid clavulanic) / cefalosporine genera ia II i III / fluorochinolone

Alte recomand ri: se monitorizeaz echilibrul hidro-electrolitic i starea de nutri ie a pacientului se ia n considerare administrarea subcutanat molecular mic se identific aritmii) se monitorizeaz atent evolu ia bolii pe toat perioada intern rii se stabilesc recomand rile i schema de tratament de urmat la domiciliu se are n vedere consult multidisciplinar dac este cazul i se trateaz comorbidit ile asociate (insuficien a cardiac , de heparine cu greutate

B. Tratamentul exacerb rii BPOC n ambulator O propor ie considerabil a pacien ilor cu BPOC i exacerb ri pot fi trata i la domiciliu. Reperele pentru tratamentul n ambulator al unei exacerb ri BPOC sunt urm toarele: nceperea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator Antibiotic Evaluarea r spunsului la tratament Corticosteroid oral

a) nceperea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator: (Nivel de eviden A) salbutamol inhalator la 4-6 ore (prima doz n cabinet) - 2 pufuri prin camer de inhalare sau nebulizare 2,5mg n 2 mL (dac pacientul are nebulizator personal) asociere bromura de ipratropium 2-6 pufuri la 6 ore

b) Antibiotic (Nivel de eviden B) indica ie: sput purulent plus accentuarea dispneei i/sau creterea volumului sputei.

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

23

cale administrare: per os; administrare parenteral de excep ie la cei cu intoleran digestiv

f r factori de risc pentru germeni rezisten i: o de prim inten ie: amoxicilin 1g x 3/zi per os o alternativ : amoxicilin +acid clavulanic 1g x 2/zi; cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi; macrolide de genera ie nou : claritromicin 500mg x 2/zi

cu factori de risc pentru germeni rezisten i (comorbidit i, BPOC sever , > 3 exacerb ri/ an, tratament antibiotic n ultimele 3 luni): o de prim inten ie: (amoxicilin +acid clavulanic) cu eliberare prelungit /SR 2g x 2/zi - alternativ : cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi, o fluorochinolone respiratorii (levofloxacin 400mg/zi) n alergia la penicilin 500mg/zi sau moxifloxacin

durata tratamentului: 5-7 zile

c) Evaluarea r spunsului la tratament la interval de 24-48h, la cabinet sau domiciliu, n func ie de context ameliorarea simptomelor (dispnee, tuse, expectora ie), continu reevaluare peste 7 zile f r ameliorarea simptomelor, corticosteroid oral sau dac a luat deja corticosteroid oral trimitere UPU semne de severitate (vezi 8) - trimitere UPU tratamentul,

d) Corticosteroid oral (Nivel de eviden A) cale de administrare: per os; prin excep ie parenteral la cei cu intoleran digestiv doz : 30-40 mg prednison sau 24-32 mg metilprednisolon n doz zilnic unic diminea a durat : 7-10 zile se asociaz pe perioada administr rii regim hiposodat i eventual omeprazol 40 mg seara la cei cu antecedente recente de ulcer gastroduodenal principalul efect advers: creterea glicemiei

9. EDUCA IA PACIENTULUI CU BPOC Educa ia pacientului ajut la mbun t irea modului de n elegere a bolii, a abilit ii de a se mp ca cu boala. Educa ia principal modalitate de sus inere a renun rii la fumat, ini ire de discu ii,

aprofundare a recomand rilor i n final un management mai bun al exacerb rilor. Educa ia pacientului cuprinde mai multe elemente:

24

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

r spunsuri la ntreb rile pacientului (i ale familiei) despre boal , restric ii i medica ie (efecte terapeutice, posibile efecte adverse)

informa ii i sfaturi pentru evitarea factorilor de risc instruirea tehnicii de administrare inhalatorie a medica iei (anexa 1, pag. 21) asigurarea c pacientul are un plan scris de management al bolii recunoaterea exacerb rilor i tratamentul acestora stimularea activit ii fizice

10. IMPLEMENTAREA GHIDURILOR NA IONALE DE DIAGNOSTIC I MANAGEMENT AL BOLILOR RESPIRATORII CRONICE N ROMNIA Ghidurile de practic clinic reprezint un instrument important n luarea deciziilor

esen iale pentru mbun t irea calit ii serviciilor de s n tate i a st rii de s n tate a popula iei n general. Implementarea acestor ghiduri realizeaz creterea eficien ei

serviciilor de s n tate i de reducerea a costurilor serviciilor medicale. Eficien a ghidurilor se datoreaz standardului tiin ific medical nalt, capacit ii de a acoperi toate aspectele cu implica ii sociale, legale i etice i modului de implementate al acestora. Investi ia n realizarea ghidurilor de pratic medical f r o implementare eficient i sus inut a acestora n teren este f r utilitate. Metode de implementare: ghidurile de practic elaborate trebuie afiate pe site-urile forurilor ce guverneaz aceste activit i (Ministerul S n t ii, Colegiul Medicilor, Societ i de Specialitate) forurile abilitate trebuie s contribuie la introducerea informa iilor din aceste mnt universitar dar i n cel de preg tire

ghiduri de pratic , n sistemul de nv profesional continu -

ghidurile trebuie s fie puse la dispozi ia clinicianului n formate variate: tip rite, electronic

ghidurile trebuie s fie concepute i n variante scurte, de buzunar, pentru a fi accessibile

reprezent ri schematice ce descriu algoritmuri esen iale trebuie reproduse i puse la dispozi ia clinicianului

materiale informative pentru pacien i trebuie elaborate odat cu ghidurile de pratic i trebuie puse la dispozi ia clinicianului pentru a fi popularizate

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

25

11. DISPOZITIVE DE ADMINISTRARE TERAPIE INHALATORIE 1. Inhalatoare Majoritatea pacien ilor, indiferent de vrst , pot nv a modalitatea de folosire a inhalatoarelor cu excep ia cazurilor n care au disfunc ie cognitiv semnificativ . Dispozitivele portabile sunt de regul cele mai bune; dac este cazul, se va folosi un spacer (vezi capitolul Spacer). Dac un pacient nu poate folosi un dispozitiv, se va ncerca altul. Instrui i pacientul cu privire la tehnica de utilizare nainte de a-i prescrie un inhalator i verifica i regulat cum o aplic . A. Cum sa utilizezi corect un PMDI (aerosol presurizat "spray)?

1. Se ndeparteaz capacul piesei bucale. 2. Se controleaz inhaler-ul i piesa bucal n interior i exterior pentru a depista prezen a unor eventuale obiecte libere n aceste spa ii. 3. Se agit energic flaconul. 4. Se ine flaconul n pozi ie vertical . Se expir ct mai mult, dar f r a for a. 5. Se plaseaz piesa bucal n cavitatea bucal ntre din i i se strng buzele n jurul ei. 6. Imediat dup ce pacientul ncepe s inspire pe gur , se apas pe cap tul superior al flaconului pentru a elibera doza n timp ce inspir calm i profund. 7. Pacientul i ine respira ia, scoate flaconul din cavitatea bucal . Pacientul trebuie s continue s i in respira ia att timp ct poate, f r a for a.

26

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

Pentru a administra un al doilea puf, se p streaz flaconul n pozi ie vertical i se ateapt aproximativ o jumatate de minut nainte de a repeta etapele de la 3 la 7. Dup utilizare ataa i ntotdeauna capacul piesei bucale, prin ap sare ferm , pn cnd se aude un mic zgomot. B. Cum s utilizezi corect dispozitivul HandiHaler? 3. Ridica i piesa bucal 4. Lua i o capsul din folie 5. Desface i folia de 6. Introduce i capsula protec ie n dispozitiv

7. nchide i cobornd piesa bucal 8. Apasa i pe butonul lateral pn se perforeaz capsula 9. Expira i

10. Inhala i profund

11. Arunca i capsula

12. nchide i dispozitivul

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

27

C. Cum s utilizezi corect dispozitivul Diskus?

1. Deschidere

2. ncarcare doz

3. Inhalare

4. nchidere

ine i carcasa ntr-o ine i dispozitivul cu piesa -nainte de a ncepe s Pentru a nchide Seretide mn i ap sa i cu bucal spre dumneavoastr . inhalati mare mini doza, citi i cu Diskus pune i degetul mare n locul special pentru deget roti i c tre

degetul celeilalte

al Culisa i prghia (cursorul) aten ie aceast etap .

pe spre n afara pn se aude - ine i Diskusul departe de i

locul special pentru un dic. Diskus este acum gur . Expira i ct de mult dumneavoastr att ct este deget. Roti i piesa cu gata de utilizare. De fiecare pute i. degetul att ct este dat posibil. mpins cnd prghia napoi, este expira i se Diskus. pentru -pune i piesa bucal Nu uita i, nu posibil. n Cnd nchide i Diskusul se aude un clic. Prghia revine ntre automat la pozi ia ini ial

niciodat

preg tete o doz

inhalare. Acest lucru este buze. Inspira i adnc prin Seretide Diskus este acum ar tat de indicatorul de Diskus, nu prin nas. doze. Nu v juca i cu -ndep rta i Diskusul de gata de reutilizare.

prghia, deoarece se pierd gur . doze. - ine i-v respira ia timp de aproximativ 10 secunde sau att timp ct pute i. Apoi expira i ncet.

NU UITA I P Men ine i Diskusul uscat. P Tine i-l nchis cnd nu este folosit. P Nu expira i niciodat n Diskus. P Ac iona i prghia de nc rcare cnd sunte i preg ti i s inhala i o doz .

28

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

D Cum s utilizezi corect dispozitivul Turbuhaler?

Desface i i nl tura i sigiliul de protec ie.

ine i dispozitivul n pozi ie Expira i. Nu expira i prin vertical . Roti i mnerul ct piesa bucal . este posibil, ntr-o direc ie i apoi n sens invers. n timpul acestei manevre ve i auzi un dic.

Introduce i

piesa

bucal

Scoate i

dispozitivul

din Pune i la loc capacul prin nurubare strns

ntre din i, strnge i buzele gur nainte de a expira i inspira i adnc i cu putere prin piesa bucal

2. Spacer (camera de inhala ie) Spacerul se ataeaz spray-urilor i func ioneaz ca un rezervor din care poate fi inhalat medicamentul. Asigura i-v c este compatibil cu inhalatorul utilizat de pacient. Avantajele utiliz rii spacerului: mbun t ete considerabil distribuirea medica iei inhalatorii cortizonice sau bronhodilatatoare reduce impactul cu peretele faringelui i absorb ia bucal , reducnd astfel efectele sistemice elimin cantitatea de pulbere pierdut prin necoordonarea inspirului cu activarea aerosolului dozat ( spray-ului) nu mai este necesar coordonarea inspirului cu declanarea dispozitivului inhalator

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

29

Pacien ii trebuie s ac ioneze o singur dat inhalatorul, elibernd cte un puf n spacer, apoi trebuie s inhaleze imediat, repetnd ac iunea ori de cte ori este necesar. Respira ia profund este la fel de eficient ca un singur inspir. Tipuri de spacere OptiChamber

Nebu Chamber cu masc facial

Spacer (volumatic)

Baby-haler

3. Nebulizatoare Se va avea n vedere un nebulizator pentru pacien ii cu dispnee sup r toare sau invalidant n pofida tratamentului inhalator maximal. Evalua i capacitatea pacientului i/sau ngrijitorului de a folosi un nebulizator nainte de a prescrie folosirea acestuia i lua i m surile necesare pentru accesul la echipamente, service, consiliere i suport. Permite i pacientului s aleag ntre masca facial i piesa bucal , cu excep ia cazurilor n care s-a instituit un tratament medicamentos care necesit piesa bucal . Continua i tratamentul cu aerosoli doar dac se ob ine o atenuare a simptomelor sau o mbun t ire a capacit ii de efectuare a activit ilor zilnice, a capacit ii de efort sau a func iei pulmonare Cantitatea de medicament ce poate fi nebulizat : 2 ml (cc) minim - 7 ml (cc) maxim. Solu ii care pot fi nebulizate (la adult): Salbutamol solu ie : 5mg/1ml Fluticazona propionat nebule: x 0,5mg/2ml - la copil x 2mg/2ml - la adult

30

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

1. CIRCUITUL PACIENTULUI CU BPOC

- Continua tratamentul pe perioada indicata de medicul specialist - In functie de evolutia bolii, reevaluarea de catre medicul specialist va fi facuta la 3-6-12 luni (3-6 luni pt BPOC sever si foarte sever si 12 luni pt BPOC usor si moderat) - Aparitia unei exacerbari si/sau inrautatirea simptomelor necesita evaluarea obligatorie de catre medicul specialist

Exacerbare BPOC

Dup 3-6-12 luni

Reevaluare

Continua tratamentul recomandat de medicul specialist

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

31

1. DIAGNOSICUL BPOC Defini ia BPOC - BPOC se caracterizeaz prin obstruc ia c ilor aeriene. Obstruc ia c ilor aeriene este de regul progresiv , nu este complet reversibil i nu se modific marcat n decursul mai multor luni. Boala este cauzat n principal de fumat.

Manifest ri clinice care stau la baza diagnosticului diferen ial ntre BPOC i astm BPOC Aproape to i Rar Frecvent Persistent i progresiv Pu in frecvent Astm Posibil Frecvent Pu in frecvent Variabil Frecvent Frecvent

Fum tor sau fost fum tor Simptome ap rute nainte de 35 de ani Tuse productiv cronic Dispnee Episoade de trezire nocturn cu dispnee i/sau wheezing

Variabilitate semnificativ diurn sau de la o zi la alta a Pu in frecvent simptomelor

32

3. MANAGEMENTUL BPOC STABIL

Managementul pacientului cu BPOC stabil trebuie s fie rezultatul activit ii unei echipe multidisciplinare. Pacient cu BPOC Evaluarea simptomelor/problemelor i instituirea managementului
Exacerb ri frecvente Insuficien a respiratorie Cord pulmonar Tuse productiv Vaccinare anti-gripal anual Vaccinare anti-pneumococic Evaluarea oxigenoterapiei adecvate: -OTTL - n ambulator - n cure scurte Evaluarea necesit ii oxigenoterapiei Folosirea diureticelor Se poate ncerca terapia mucolitic dac se observ o mbun t ire a simptomelor Nu se recomand de rutin cronic Alte probleme

Fumatul

Dispnee i limitarea toleran ei la

efort

Folosi i bronhodilatatoare cu durat scurt de ac iune la nevoie

ncuraja i renun area la fumat cu orice ocazie. Combina i farmacoterapia cu suportul adecvat ca p r i integrante ale programului Optimizarea terapiei cu brondilatatoare cu unul sau mai multe bronhodilatatoare cu durat lung de ac iune

Dac simptomele persist , folosi i un bronhodilatator inhalator cu durat lung de ac iune

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

Dac simptomele persist , folosi i asocierea dintre un bronhodilatator cu durat lung de ac iune i un corticosteroid inhalator; Ad ugarea corticosteroizilor inhalatori dac VEMS < 50% i minim dou exacerb ri ntr-un an (acestea vor fi asociate de obicei cu bronhodilatatoare cu durat lung de ac iune)

Medicul specialist va evalua necesitatea ventila iei non-invazive (VNI) pe termen lung la domiciliu (acolo unde este accesibil )

n func ie de starea de nutri ie se recomand suplimente nutri ionale Identificarea st rilor de anxietate i depresie i tratamentul acestora

Dac simptomele persist , lua i n calcul ad ugarea teofilinei Reabilitare pulmonar Recomandare c tre chirurgie acolo unde este cazul

EDITOR: PARLAMENTUL ROMNIEI CAMERA DEPUTAILOR Monitorul Oficial R.A., Str. Parcului nr. 65, sectorul 1, Bucureti; C.I.F. RO427282, IBAN: RO55RNCB0082006711100001 Banca Comercial Romn S.A. Sucursala Unirea Bucureti i IBAN: RO12TREZ7005069XXX000531 Direcia de Trezorerie i Contabilitate Public a Municipiului Bucureti (alocat numai persoanelor juridice bugetare) Tel. 021.318.51.29/150, fax 021.318.51.15, e-mail: marketing@ramo.ro, internet: www.monitoruloficial.ro Adresa pentru publicitate: Centrul pentru relaii cu publicul, Bucureti, os. Panduri nr. 1, bloc P33, parter, sectorul 5, tel. 021.411.58.33 i 021.410.47.30, fax 021.410.77.36 i 021.410.47.23 Tiparul: Monitorul Oficial R.A. Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 608 bis (vol. VII)/3.IX.2009 conine 36 de pagini. Preul: 7,20 lei

&JUYDGY|439542]
ISSN 14534495

Acest numr al Monitorului Oficial al Romniei a fost tiprit n afara abonamentului.