A.

introducere
Sarcina poate fi considerat ca o stare fiziologic dezvoltat pe baza integrrii unor procese care au drept rezultat dezvoltarea i naterea unui copil sntos. Mecanismele homeostatice materne funcioneaz la cote noi adaptndu-se necesitilor dezvoltrii produsului de concepie. Modificri adaptative se nregistreaz i n timpul naterii i lehuziei.Adaptarea organismului matern se realizeaz prin modificri generale (sistemele cardiocirculator, respirator, urinar, digestiv, endocrin, metabolic) i locale (uter, ovare, trompe, gland mamar). Perioada cuprinsa in saptamanile 13-27 reprezinta trimestrul al doilea al sarcinii. Al doilea trimestru al sarcini este considerat ca fiind cel mai placut si confortabil trimestru. Simptomele neplacute din primele 12 saptamani de sarcina sunt din ce in ce mai reduse sau chiar absente. Simptomele acestui trimestru sunt determinate de hormonii de sarcina si de cresterea uterului ce includ dureri lombare, dureri de picioare, dureri de pe solduri sau abdomen, arsuri stomacale, constipatie, insomnii, sangerari din gingii si din nas, transpiratie, respiratie grea si urinari foarte frecvente. Aceasta este etapa sarcini in care se aud pentru prima data bataile inimii, iar viitoarea mamica va simti miscarile bebelusului. Miscarile bebelusului vor deveni din ce in ce mai frecvente si mai puternice cu cat el va creste si se va dezvolta. In acest trimestru bebelusul deja are un program regulat de somn si activitati, dar este posibil ca acest program sa nu coincida cu al mamicii. Tot in acest trimestru viitori parinti pot afla sexul copilului. La sfarsitul acestui trimestru fatul va avea acelasi aspect pe care il va avea la nastere (numai ca este mai mic si mai slab). Organele si sistemele majore sunt dezvoltate, pielea are un aspect zbarcit fiind acoperita de un pufulet fin si de o substanta grasa, alba care ii protejaza pielea. In timp pielea bebelusului va acumula grasimea, va deveni intinsa, fina si roz la nastere. Parul de pe cap va dveni vizibil, buzele vor incepe sa se defineasca iar unghiile vor atinge varful degetelor.Celulele nervoase responsabile pentru gust, vaz, auz, miros, atingere se dezvolta si incep sa formeze conexiuni din ce in ce mai complexe, astfel fatul aude si chiar poate recunoaste vocea mamei. Nervul optic deasemenea functioneaza si el, iar palamanii se devolta si incep secretia de surftactant ce va fi necesar pentru respiratia de dupa nastere.

B. Modificarile organismului n trimestrul al II-lea de sarcina

Pn la apariia semnelor de certitudine n saptamana 20, diagnosticul desarcin se face pe aceeai elemente ca i n trimestrul I. S e m n e l e g e n e r a l e i l o c a l e s u n t d i n c e n c e m a i p r e g n a n t e , n timp ce semnele funcionale (greurile i vrsturile) se diminueaz i d i s p a r d u p s a p t a m a n a 1 2

1. Fiziologia cardio-circulatorie n sarcin n ansamblul modificrilor morfofuncionale adaptative impuse de puerperalitate funcia circulatorie este cel mai intens solicitat. Modificrile circulatorii din sarcina normal apar ca rspuns anticipativ al necesitilor creterii fetale i ca adaptare la procesele metabolice i nutriionale ale produsului de concepie. Volumul sanguin crete pe baza creterii volumelor plasmatic i eritrocitar. Este una din modificrile majore. n mecanismul hipervolemiei au fost incriminai mai muli factori: hormonii steroizi caracteristici sarcinii scderea tonusului vascular periferic factori individuali.

Volumul eritrocitar crete mai lent i mai puin (circa 30%) i se realizeaz prin creterea produciei de eritropoietin. Eritropoietina este o glicoprotein produs de rinichi i care are drept aciune stimularea producerii eritrocitelor prin creterea i diferenierea celulelor precursoare. Este un factor major de cretere eritropoietic. n serul matern crete ncepnd cu sptmna a 8-a, ating un maxim la 20 sptmni i o scdere n ultimele sptmni. Creterea volumului sanguin este interpretat ca fenomen adaptativ: necesiti metabolice protecia ftului fa de eventualitatea scderii ntoarceri venoase i diminuarea debitului cardiac cauzate de compresia vaselor exercitat de uter mecanism compensator fa de pierderea sanguin de livrare. modificri sanguine: globulele roii scad (creterea volumului eritrocitar este mai lent) hemoglobina scade (10 g% la 20 sptmni; 11 g% sau mai puin n trimestrul III, traduc anemia) hematocritul scade globulele albe cresc (trimestrul I 9000/mm 3 , trimestrul II 10-11.000/mm 3 , trimestrul III 10.000/mm 3 ) eritropoieza este crescut apa total este crescut Ca, Cu, Zn, Mg, Cr, sczute proteinele sczute, lipidele crescute glucidele scad, glicozuria este relativ frecvent

Modificri cardiace anatomice cordul se orizontalizeaz i se produce o rotaie anterioar n axul transversal (datorit ascensionrii cupolelor difragmatice) miocardul se hipertrofiaz, volumul cardiac crete. Modificri cardiace funcionale Debitul cardiac (DC) este produsul ntre volumul sistolic i frecvena cardiac. Creterea DC este una din cele mai semnificative. Debutul creterii se face n sptmna a 10-a, atinge un maxim n intervalul 20-24 sptmni, dup care se menine. Valorile creterii, comparativ cu cele din afara sarcinii, sunt de 30-50% (mai mari n sarcina multipl). n explicaia acestei modificri sunt implicai steroizii ovarieni i placentari. Iniial, creterea se realizeaz prin amplificarea volumului sistolic, ulterior prin frecvena cardiac. Un fenomen hemodinamic important i unic l constituie fluctuaiile DC legate de modificrile de poziie. Uterul gravid (de la un anumit volum) n decubit dorsal exercit o compresiune asupra venei cave inferioare care, atunci cnd sistemul de drenaj colateral este precar, antreneaz o diminuare a ntoarcerii venoase la cord i o scdere a TA pn la stadii sincopale (sindrom de hipotensiune de decubit). Frecvena sa este variabil (0,5 pn la 11%). Se corecteaz prin trecere n decubit lateral. Compresiunea vasculare exercitat de uter poate interesa i aorta cu ramurile sale. Presiunea sistolic scade cu 5-10 mmHg, cea diastolic cu 9-15 mmHg. Scderile se instaleaz n trimestrul I, sunt evidente la jumtatea evoluiei sarcinii, TA revenind la valori normale nainte de termen. Se consider c scderea TA, n sarcina normal, ar fi explicat de circulaia uteroplacentar, teritoriu de rezisten sczut. Rspunsul presor la aciunea AII este diminuat (n special prin creterea sintezei i/sau eliberrii vasculare de PGE 2 sau PGI 2 ). Rezistena vascular periferic scade. Aceast scdere este maxim n perioada 14-24 sptmni, apoi se nregistreaz o cretere lent fr a atinge valorile medii din afara gestaiei.. Fluxurile sanguine regionale fluxul utero-placentar are un rol primordial pentru dezvoltarea oului. Diminuarea rezistenei vasculare uterine duce la creterea fluxului sanguin la acest nivel din primele etape ale evoluiei sarcinii. Debitul uterin crete de la 50 ml/min n sptmna a 10-a la 500 ml/min la termen. Fraciunea placentar a fluxului utero-placentar asigur schimburile materno-fetale n spaiul intervilozitar i nutriia esutului

placentar. Modificrile sistemice descrise anterior (volum sanguin, DC, RVP), la care se adaug factorii locali (flux arterial, drenaj venos, contractilitate uterin) constituie factorii materni ai controlului hemodinamic n spaiul intervilos hemodinamica renal prezint unele dintre cele mai importante modificri din fiziologia sarcinii. Fluxul sanguin renal i filtraia glomerular cresc favoriznd creterea aportului de 0 2 i amplificarea unor procese active. Accentuarea filtraiei glomerulare particip la explicarea glicozuriei, aminoaciduriei i creterii excreiei de vitamine circulaia la nivelul extremitilor se amplific, la fel cea la nivelul pielii i glandei mamare. 2. Mofificarile functiei respiratorii Modificri anatomice ascensionarea diafragmului (cel mai important muchi respirator) baza toracelui se lrgete, tonusul i activitatea muchilor abdominali scad, respiraia devine predominant toracic mucoasa respiratorie este congestionat, edem, secreii excesive. Modificri funcionale volumul curent crete, cel rezidual scade capacitatea vital este apreciat variabil (crete, scade sau nu se modific) frecvena respiratorie crete moderat debitul ventilator crete, ventilaia alveolar crete se instaleaz o alcaloz respiratorie, prin diminuarea PCO 2 , compensat de acidoza metabolic rezultat din creterea excreiei renale a bicarbonailor. .

3 .M o d i f ic a r i l e fu n c t i e i e x c r e t o r i i
Modificri anatomice rinichii au o probabil cretere n volum cile urinare: dilatare pielocaliceal i ureteral i diminuarea peristalticii (cauze: compresiune ureteral la nivelul strmtorii superioare, prin uter sau artera iliac dreapt, relaxare muscular, efect progesteronic). Efectele acestor modificri se materializeaz n creterea frecvenei infeciilor urinare i bacteriurii lor asimptomatice datorit stazei i refluxului vezico-ureteral. Modificri funcionale Debitul plasmatic renal i filtraia glomerular cresc cu 25-40%, respectiv 15-70%. Rezult o scdere a creatininemiei i a ureei sanguine. Funciile tubulare sunt mai puin modificate. Pot fi observate eliminri urinare de glucoz, acizi aminai, acid uric. Bilanul sodat este pozitiv. Creterea filtraiei glomerulare impune o reabsorbie tubular crescut pentru Na. Creterea Na este n relaie de cauzalitate cu creterea volumului hidric.

4 . M o d i f ic a r i l e fu n c t i e i d i g e s t iv e
n sarcina normal pot fi observate urmtoarele modificri: apetitul poate fi crescut; preferinele alimentare modificate hiperestezie dentar; creterea frecvenei apariiei cariilor sialoree, n special diurn, nsoit sau nu, de greuri i vrsturi n cadrul a ceea ce numim tulburri neuro-vegetative" edem gingival ce poate favoriza apariia gingivitelor pirozis-ul poate aprea dup trimestrul II, legat de un reflux gastro-esofagian motilitatea i tonusul gastric diminu; alturi de fondul psihologic, aceste modificri ar putea explica greurile

cunoscut ameliorarea ulcerelor n sarcin) tranzitul intestinal este ncetinit, constipaie ficatul: - unii constat o cretere a debitului hepatic - activitatea enzimatic nu se modific - perturbrile funcionale sunt minime - vezicula biliar este hipoton i evacuarea lent. Sarcina este o stare n care necesitile energetice i n elemente nutritive cresc. n aceste condiii se pune problema creterii ingestiei sau creterii absorbiei. ncetinirea tranzitului intestinal poate favoriza creterea absorbiei. Este posibil i intervenia unor modificri a tipurilor de transport la nivelul mucoasei intestinale. Regimul alimentar al gravidei nu trebuie s difere mult de cel din afara sarcinii: proteinele sunt importante i pot fi suplimentate (1,5 g/Kg corp) glucide 350 pn la 400 g/zi elemente minerale mai importante: Ca, Fe, P necesarul vitaminic crete (produse proaspete, cruditi) raia caloric 2.500 - 3.000 cal/zi n ultimul trimestru vor fi evitate: condimentele, alimentele conservate, mezelurile, vnatul, alcoolul, tutunul.

secreia gastric este diminuat (aciditate i pepsin); secreia de mucus crete (este

5 . M o d i f ic a r i l e s i s t e m u l u i e n d o c r in
Hipotalamus. Hipofiz . Hipofiza crete n volum i greutate, vascularizaia se intensific, celulele acidofile prolactinice prolifereaz, celulele bazofile suport modificri discrete. Titrurile FSH i LH sunt sczute. Rspunsul la stimulul FSH i LH-RH este practic nul. Foliculii ovarieni degenereaz precoce.. Secreiile de ACTH i MSH cresc, cele de TSH nu se modific. Oxitocina (OXT) crete progresiv n cursul sarcinii. OXT este cel mai puternic agent uterotonic endogen. Participarea sa la declanarea travaliului constituie unul din factorii eseniali ai acestui proces. Eliberarea hormonului se produce discontinuu, pulsatil. Tiroida . n timpul sarcinii funcionalitatea tiroidei i morfologia sa vor suferi importante modificri. Mai importante sunt urmtoarele: sarcina induce creteri n concentraiile circulante ale proteinei transportoare a tiroxinei ea rspuns al nivelurilor estrogenice mari placenta produce factori stimulatori tiroidieni; tiroida se afl sub un control dublu (tirotropina i HCG) sarcina se nsoete de o scdere a furnizrii iodului tiroidei materne; aceasta se explic prin creterea clearance-ului renal i prin eliberri ctre unitatea feto-placentar n ultima parte a evoluiei sarcinii; rezult o relativ deficien n iod. Glanda tiroid i mrete volumul, sintetizeaz i secret activ: T4 (tiroxina), care crete evident n intervalul 6-9 sptmni; T3 (triiodotironina) are creteri mai pronunate dup sptmna a 18-a. Suprarenala . n sarcina normal, se produc modificri morfologice reduse. Importante sunt modificrile secreiei unor hormoni corticali: n prima parte a sarcinii, ACTH scade, apoi crete treptat cortisolul circulant crete considerabil .

1. Uter . Din primul trimestru, uterul prezint contracii neregulate, nedureroase. n trimestrul II, aceste contracii pot fi detectate. Ele se numesc contracii Braxton Hicks, sunt neregulate i cresc n frecven n ultimele sptmni. Dup sptmna a 28-a istmul ncepe s se transforme n segment inferior Colul uterin este supus unor modificri structurale i funcionale cunoscute sub denumirea de maturaie (dispersia tramei colagenice, edem, prezena infiltratelor celulare eozinofile i neutrofile). Acest proces face posibil dilataia normal a colului n timpul naterii, n procesul maturaiei intervin mai muli factori: E, P, PG, RLX. 2. Ovar ovulaia este blocat; maturarea unor noi foliculi este exclus corpul progestativ, devenit gestativ, secret estrogen i progesteron pn cnd aceast funcie este preluat de placent procesele de luteinizare pot fi observate n cursul sarcinii; ele intereseaz teaca intern a foliculilor oprii n diferite stadii evolutive, formnd aa numita gland interstiial. 3.Trompe sufer un fenomen de fracionare i verticalizare congestie, eventual mici zone de decidualizare (la nivelul mucoasei). 4. Ligamente ligamentele rotunde se hiperplaziaz (diametrul ajunge la 1-2 cm) poziia se verticalizeaz ligamentele utero-sacrate nregistreaz aceleai modificri. 5. Glandele mamare cresc n volum, prin dezvoltarea esutului glandular i adipos reeaua venoas superficial este vizibil pigmentarea areolelor se accentueaz, apar areole secundare glandele sebacee se hipertrofiaz (tuberculii Montgomery) dup trimestrul II poate fi observat scurgerea de colostru uneori, n regiunea axilar pot fi palpate structuri glandulare ectopice (vestigii embrionare ce sufer aceleai modificri i care nu trebuie confundate cu adenopatia) alveolele secretorii apar numai n timpul sarcinii. Ramificaiile canalelor cresc numeric. Ambele modificri sunt influenate de secreiile placentare de estrogen i progesteron i sunt evidente spre sfritul sarcinii.

6. Tegumentele pigmentare caracteristic (datorat aMSH) la nivelul: snilor vulvei, ombilicului, liniei mediane abdominale, feei esutul grsos subcutanat se dezvolt; vergeturi glandele sebacee i sudori pare au activitate crescut eritem palmar i telangiectazii (fa, poriunea superioar a toracelui, membrele inferioare) la nivelul tegumentelor i muchilor perineali ct i vulvar, datorit creterii vascularizaiei i hiperemiei, conjunctivul local, abundent, devine pigmentat i are o consisten moale vaginul este congestionat i cianotic (semnul Chadwick) pH-ul vaginal este acid (3,5-5,5) .

C . D I A G N O S T I C UL C L I N I C D E S A R C IN T R IM E S T R UL I I (sptmnile 17-28)

Interogatoriul precizeaz: amenoree cu durat mai mare de 16 sptmni creterea progresiv de volum a abdomenului perceperea primelor micri fetale, diferit n funcie de paritate (multiparele la 17-18 sptmni de amenoree iar nuliparele mai trziu, la 19-20 sptmni). Inspecia faciesului: cloasma (masca gravidic) reprezentat de hiperpigmentarea frunii, pomeilor, regiunii periorbitare, evident mai ales la persoanele cu pigment intens (brunete), intensificat de expunerile la soare snilor, reeaua venoas Haller bine reprezentat; tuberculii Montgomery evideni, hiperpigmentarea areolelor mamare primare, apariia areolelor secundare sub forma unor zone radiare brune n jurul areolelor primare, eventual prezena de vergeturi (modificri ale colagenului ca rspuns la adrenocorticosteroizi) sub forma unor mici benzi asemntoare cu esutul cicatricial, alb-sidefii (de la sarcinile anterioare) sau violete (recente) abdomenului, mrirea de volum determinat de o formaiune rotund ce proemin n etajul inferior al abdomenului i depete ombilicul la sfritul trimestrului II (uterul gravid), pigmentarea accentuat a liniei mediene supra i subombilical (linia nigra), deplisarea moderat a cicatricii ombilicale i pigmentarea ei, vergeturi pe flancuri i n 1/3 superioar a coapselor, uneori circulaie colateral evident; la inspecia atent se pot constata deformri intermitente ale peretelui abdominal asemntoare celor induse de undele peristaltice (micrile active ale ftului n uter). Palparea obstetrical snii de consisten glandular, apariia picturilor dc colostru la exprimarea mameloanelor, semn caracteristic sarcinii

abdomenul ocupat de o formaiune globuloas ce devine, la sfritul trimestrului II, ovoidal, cu conturul regulat, de consisten renitent, pstoas, contractil (uterul gravid). Contractilitatea, perceput la palpare sub forma modificrilor intermitente de tonus ale peretelui uterin, este o caracteristic extrem de important pentru diagnosticul pozitiv n acest trimestru, fiind specific uterului gravid. Spre deosebire de cele din travaliu, contraciile uterine din cursul sarcinii sunt parcelare, neregulate, nedureroase (contracii Braxton Hicks); gravida nu le contientizeaz, dispar la mobilizare sau dup exerciii fizice uoare. nlimea uterului va fi apreciat prin msurarea cu banda metric, de la marginea superioar a simfizei pubiene pn la fundul uterului, fiind diferit n raport cu vrsta gestaional (20 cm la 24 sptmni, 24 cm la 28 sptmni). Uneori, la palpare se pot percepe micrile active ale ftului. n trimestrul II de sarcin se poate pune n eviden semnul balotrii abdominale (imprimnd peretelui uterin o micare brusc, se percepe deplasarea latului n cavitatea uterin). Este un semn caracteristic pentru aceast vrst gestaional, justificat de volumul mare de lichid amniotic, n raport cu dimensiunile nc reduse ale ftului. Ascultaia btilor cordului fetal (BCF) cu stetoscopul obstetrical monoauricular este posibil din sptmna 21 de sarcin. Focarul de ascultaie cu intensitatea maxim trebuie cutat periombilical (nu are sediu fix la aceast vrst de sarcin). Frecvena normal a BCF este cuprins ntre 120-140 bti pe minut. Alte caracteristici ale BCF normale: sunt ritmice, grupate cte dou, asemntor cu btile unui ceasornic, prima btaie fiind mai intens. Examenul vaginal cu valvele constat: pigmentarea tegumentului perivulvar intens coloraie violacee a mucoaselor vulvo-vaginal i exocervical colul uterin uor mrit de volum, cu imbibiie edematoas, orificiul extern al colului circular sau n fant transversal, nchis; n aria sa dopul gelatinos caracteristic sarcinii. Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal furnizeaz date importante pentru diagnostic: colul uterin uor mrit de volum, de consisten moale corpul uterin mrit de volum, cu limita superioar situat subombilical sau depind ombilicul, variabil, deasupra simfizei pubiene n funcie de vrsta sarcinii (20 cm la 24 sptmni, 24 cm n sptmna 28); n acest interval mrirea de volum este global, forma uterului din rotund devenind ovoidal doar dup sfritul trimestrului II; consistena uterului este pstoas iar tonusul uterin este mai ferm; prin fundurile de sac laterale, la imprimarea unei micri brute, se constat semnul balotrii vaginale. Diagnosticul de sarcin n trimestrul II se bazeaz pe date obiective (perceperea, la palpare, a micrilor fetale i a contractilitii uterine, semnele balotrii abdominale i vaginale, ascultaia BCF). Dup 20 de sptmni de amenoree, diagnosticul este de certitudine. Diagnostic diferenial . Sunt puine situaii care preteaz la confuzii:

fibromul uterin unic, dezvoltat la fundul uterului sau fibromiomatoza uterin amenoreea lipsete, metroragiile sunt caracteristice, corpul uterin este mrit de volum dar de consisten dur, conturul su este neregulat, nu sunt prezente semnele caracteristice sarcinii de trimestrul II (contractilitatea, balotarea, BCF); degenerescenta edematoas a nodulilor fibromatoi, prin reducerea consistenei, poate face diagnosticul dificil chistul ovarian voluminos, cu dezvoltare abdominal - colul i corpul uterin sunt de volum i consisten normale, semnele subiective de sarcin lipsesc micrile peristaltice ale anselor intestinale pot fi interpretate eronat ca micri fetale; examenul obiectiv elimin uor confuzia globul vezical voluminos. Diagnosticul paraclinic Ultrasonografia este un examen util n trimestrul II de sarcine pentru c aduce date precise cu privire la vrsta gestaional, morfologia fetal, localizarea placentei, profilul biofizic fetal. Scorul biofizic fetal rezult din evaluarea a 5 elemente (activitatea cardiac, micrile respiratorii, micrile active ale trunchiului i membrelor, volumul lichidului amniotic, non-stress test), fiecare notate cu un punctaj ntre 0 i 2; n condiii optime acest scor este 10. Aprecierea vrstei gestaionale are fiabilitate optim la 20-28 sptmni (prin msurarea diametrului biparietal, circumferinei abdominale, lungimii femurului i corelarea cu valorile standardizate). Msurtorile n dinamic pot evalua mai precis vrsta gestaional i creterea fetal. Ultrasonografia ofer o reprezentare bidimensional a structurilor fetale. Tehnicile noi pot urmri micrile acestor structuri n timp real. Tehnica Doppler poate aprecia fluxul sanguin n cordonul ombilical i identifica feii cu risc de ntrziere n creterea intrauterin. Ultrasonografia transabdominal i transvaginal ajut practicianul n stabilirea diagnosticul precoce al sarcinii i malformaiilor fetale (anencefalie, hidrocefalie), diagnosticul de sarcin molar, ectopic, multipl; este util pentru localizarea placentei i a anomaliilor de inserie, aprecierea volumului lichidului amniotic, supravegherea strii ftului, asistena procedeelor terapeutice.

sarcina

D. Dezvoltarea fatului in trimestrul al doilea de

Luna a 4-a fatul are intre 16-20 cm lungime si cantareste circa 250 grame simte gustul lichidului amniotic cordonul ombilical continua sa creasca si sa se ingroase pentru a putea transporta indeajuns de multe substante nutritive de la mama la fat placenta este pe deplin formata se pot distinge deja unghiile si parul este mai evident fatul devine mai vioi, iar mama ii simte pentru prima data miscarile urechile functioneaza si exista probe ca fatul aude vocea mamei si bataile inimii precum si zgomotele din exterior fatul clipeste, executa miscari de prindere, miscari ale gurii si ale picioarelor. Luna a 5-a fatul are aproximativ 24 cm, iar greutatea de 350-450 g cu ajutorul ultrasunetelor, se poate vedea sexul copilului apar genele si sprancenele se pot auzi bataile cordului fetal

Luna a 6-a glandele sebacee si cele sudoripare functioneaza pielea delicata a copilasului care creste este protejata impotriva lichidului fetal de o grasime numita vernix are aproape 35 cm lungime si aproximativ 500-600 g greutate ochii sunt dezvoltati complet, se deschid, se inchid, pot privi in toate directiile. daca bebelusul s-ar naste in aceasta luna si i s-ar acorda grija corespunzatoare ar supravietui