CAPITOLUL 2

>

NUTRIIE l ALIMENTAIE PEDIATRIC

ELEMENTE DE NUTRIIE PEDIATRIC Prin nutriie nelegem totalitatea proceselor fizico-chimice de asimilare i dezasimilare a alimentelor n organism, prin care se asigur meninerea vieii, funciile fiziologice i energia necesar n scopul perpeturii speciei. Nevoi nutriionale. Valorile nevoilor nutriionale variaz de la individ la individ i sunt dependente de o serie de factori (vrst, sex, activitate fizic etc). Nevoile nutriionale pot fi definite ca minime sau optime. Prin nevoi minime nelegem aportul minim zilnic pentru ca un anumit aliment s poat asigura funciile normale ale organismului. Prin nevoi optime nelegem aportul optim pentru un anumit aliment, asfel nct sa se asigure o stare optim de sntate fizic i psihic. Studiul nevoilor nutritive se refer la nevoi energetice, de ap, proteine, lipide, glucide, sruri minerale i vitamine.

Necesitile energetice (calorice)

Energia necesar meninerii proceselor vitale ale organismului este asigurat de valoarea energetic a alimentelor. Aceasta se exprim n kilojouli (kJ) sau kilocalorii (kcal). O kilocalorie reprezint cantitatea de

Tabel 2-1. Aportul energetic global

1 - 3 ani 4 - 6 ani 7 - 9 ani 10-12 ani biei 10-12 ani fele 13-15 ani biei 13-15 ani fete 16-19 ani biei 16-19 ani fete nou-nscut 1 - 3 luni 3 - 6 luni 6- 12 luni copil mic precolar colar
T

1300 kcal/zi 1700 kcal/zi 2200 kcal/zi 2700 kcal/zi 2300 kcal/zi 3100 kcal/zi 2600 kg/zi 3600 kg/zi 2800 kg/zi 80 kcal/kg/zi 120 kcal/kg/zi 110 kcal/kg/zi 100 kcal/kg/zi 90 kcal/kg/zi 80 kcal/kg/zi 50-60 kcal/kg/zi

abel 2-2. Necesitile energetice globale

cldur necesar pentru a crete temperatura unui litru de ap de la 14,5C la 15,5C. O kilocalorie este echivalent cu 4,184 kJ. Principalele surse de energie pentru organism sunt glucidele i lipidele. Prin metabolizarea principiilor nutritive se obin urmtoarele valori energetice: - 1 gram de proteine furnizeaz 4 kcal; - 1 gram de lipide furnizeaz 9 kcal; - 1 gram glucide furnizeaz 4,2 kcal; Necesitile energetice la copil trebuie s acopere cheltuielile zilnice necesare metabolismului de ntreinere (compus din metabolism bazai i nevoi de funcionare), a proceselor de termoreglare, activitii fizice, nevoilor de cretere. Necesarul nutriional variaz n funcie de diferene metabolice i genetice dintre indivizi. Nevoile medii sunt prezentate n tabelele nr. 2-1 i 2-2. Accelerarea creterii n perioada prepubertara necesit un aport energetic suplimentar. La un aport caloric de 40 kcal/kg/zi creterea ponderal se oprete. In condiii normale, alimentaia "la cerere" cu lapte de mam i mai trziu cu alimente solide, satisface nevoile energetice ale sugarului, pe calea mecanismelor complexe aport-saietate. Foamea este un indicator fidel al nevoilor calorice la cei mai muli dintre copiii sntoi. Mecanismul reglrii aportului alimentar prin foame ar aciona dup vrsta de 6 sptmni. La sugarul alimentat natural, senzaia de saietate este condiionat i de modificarea compoziiei laptelui, prin creterea cantitii de grsimi la sfritul suptului.

28 Nutriie i alimentaie pediatric 29 Tabel 2-3. Necesarul de lichide pentru organism n funcie de vrst i greutatea corporal
Vrsta 3 zile 10 zile 3 luni 6 luni 1 an 2 ani 4 ani 6 ani 10 ani 14 ani Greutatea (kg) Total ap (ml/zi) 250-300 ml/zi 400-500 ml/zi 750-850 ml/zi 950-1100 ml/zi 1150-1300 ml/zi 1350-1500 ml/zi 1600-1800 ml/zi 1800-2000 ml/zi 2000-2500 ml/zi 2200-2700 ml/zi Apa n ml/kg/zi 80-100 ml/kg/zi 125-150 ml/kg/zi 140-160 ml/kg/zi 130-155 ml/kg/zi 120435 ml/kg/zi 115-125 ml/kg/zi 100-110 ml/kg/zi 90-100 ml/kg/zi 70- 85 ml/kg/zi 40- 50 ml/kg/zi

3,0 3,2 5,4 7,3 9,5

11,8 16,2 20,0 28,7 45,0

Raiile alimentare hipercalorice la sugar induc stimularea sistemului enzimatic al lipidogenezei, care va determina hipertrofia i hiperplazia celulelor adipoase n perioada de sugar, ceea ce va avea drept rezultat obezitatea precoce, cu exces de esut metabolic inert i prognostic nefavorabil. Raiile alimentare hipocalorice deprim sistemul nervos simpatic, cu scderea secreiei de norepine-frin. Organismul copilului va economisi energia pentru nevoile de ntreinere i termogenez. Rezultatul va fi diminuarea creterii staturoponderale i apariia malnutriiei.

Necesarul de ap

Cantitatea de ap din organism este invers proporional cu vrsta: 4a embrion apa reprezint peste 90%, lacopil 70-75%, iar la adult 60-65% din greutatea corporal. Turnover-\x\ apei la sugar este mai rapid i necesarul de ap/unitate de greutate este mult mai mare dect la adult (de cea. 3 ori mai mare) (Tabel 2-3). Nevoile de ap sunt de 1,5 ml pentru o kilocalorie i dac ne raportm la aportul caloric, nu exist diferene remarcabile copil-adult. Sursele de ap pentru organism sunt: apa exogen (90% apa provenit din alimente i apa de but) i apa endogen (10% apa rezultat din catabolism). Alimentaia sugarilor conine ap n proporie de 60-70%. Rolul apei n organism: - intr n compoziia celulelor i esuturilor; - reprezint mediul intern n care se desfoar reaciile biologice; - prin H+ i OH intervine n reaciile de cataliz, hidroliz i tamponare; - prin puterea mare de solubilizare realizeaz soluii; - reprezint calea de transport a numeroase substane i face legtura ntre mediul intern i cefnconj urtor; - intervine n procesul termoreglrii.

Necesarul de proteine
Sursa de proteine n primele luni de via este exclusiv lactat. Alimentaia natural ofer sugarului un aport proteic ideal prin valoarea biologic nalt a proteinelor laptelui matern, care este identic cu cea a serului uman. In contrast cu laptele de mam, laptele de vac are un aport proteic crescut i utilizare digestiv redus. n alimentaia diversificat se recomand ca 50% din proteinele aportului alimentar s fie de origine animal (lapte, carne, brnz, ou, pete). Nevoile de proteine ale organismului sunt cantitative i calitative. Nevoile de proteine la sugarul mic nu se cunosc cu exactitate, dar se pare c sunt mai mici la sugarul alimentat la sn, fa de cel alimentat artificial, datorit valorii biologice superioare a proteinelor din laptele de mam. Astfel, pentru sugarul alimentat la sn, n primele 6 luni, nevoile de proteine sunt de 1,8-2,3 g/ kg/zi, iar pentru sugarul alimentat artificial de 3-3,5 g/ kg/zi. Dup vrsta de 6 luni necesarul de proteine scade la 1,5-2 g/kg/zi.

30

Esenialul n PEDIA TRIE

Proteinele nu sunt stocate n organism precum lipidele i glucidele. De aceea este necesar ca aportul de proteine s fie zilnic. Regimul alimentar lipsit de proteine nu poate fi meninut mai mult de 24 ore fr aport proteic parenteral. Nevoile calitative proteice se apreciaz prin 3 factori: coeficientul de utilizare digestiv, valoarea biologic a proteinelor i utilizarea proteic n esuturi. Rolul proteinelor n organism: - constituieni ai tuturor celulelor; - asigur rennoirea celulelor i esuturilor (creterea); - intr n compoziia hormonilor i enzimelor; - asigur fora fizic i intelectual; - intervin n procesele de aprare ale organismului mpotriva infeciilor (constituieni ai anticorpilor); - intervin n meninerea presiunii coloidosmotice a plasmei i meninerea echilibrului acidobazic; - rol de transportor pentru unii ioni (Cu, Co, Ca, Fe, I, Zn,) sau al unor pigmeni (bilirubina); -- n unele situaii pot deveni sursa energetic (neeconomic ns). Abaterile de la raia proteic pot fi n sensul unui deficit sau al unui exces proteic.

Deficitul aportului proteic va determina-ncetinirea creterii, scderea sintezei enzimelor, hormonilor, imunoglobulinelor i n forma extrem, edeme hipoproteice i malnutriia proteic {kwashiorkor). Excesul de proteine n alimentaie determin tulburri digestive (diaree de putrefacie), suprasolicitarea funciei renale, prin eliminarea excesului de uree rezultat din catabolismul proteic, cu creterea sarcinii osmotice renale i perturbarea echilibrului acido-bazic. Raiile hiperproteice produc hiperamoniemie. Amoniacul este neurotoxic. Hiper-amoniemia de durata se coreleaz cu un coeficient de inteligen redus. Excesul de proteine va determina formarea de celule mari, care ulterior se vor ncrca cu grsimi, fiind astfel favorizat dezvoltarea obezitii la vrsta adult.

Necesarul de lipide
Sursa de lipide pentru organism o constituie aportul alimentar anii/ial i vegetal. Lipidele alimentare sunt reprezentate de trigli-ceride, fosfolipide, colesterol i derivaii metabolici ai grsimilor (acizii grai nesaturai, saturai, glicerolul i corpii cetonici). Trigliceridele pot fi: cu ian scurt (putere caloric mic, 5,3 kcal/gram), cu lan mediu (8,3 kcal/gram) i cu lan lung (9 kcal/gram). Trigliceridele cu lan mediu i scurt se absorb uor digestiv (nu exista esterificare) i de aceea intra n compoziia unor preparate dietetice pentru sugari. Acizii grai pol ine saturai din familia acidului linoleic, arahidonic i dienoic sunt considerai ca fiind eseniali, deoarece nu pot fi sintetizai de ctre organismul uman, fiind necesar aportul exogen. Rolul lipidelor n organism: - principala surs de energie pentru organism; - rol plastic - particip la formarea unor celule i esuturi (membrana celular, inclusiv a hematiilor, esut nervos); - intr n structura unor hormoni; - particip la meninerea integritii tegumentelor i fanerelor; - acizii grai polinesatura^i sunt precursorii prosta-glandinelor, leucotrienelor, trombox anilor; - derivaii acidului linolenic particip la transportul taurinei, care este indispensabil integritii fotoreceptorilor; - lipidele vehiculeaz i favorizeaz resorbia vitaminelor liposolubile (A, D, E, K) i contribuie la realizarea unui consum economic al vitaminelor din grupul B; - intervin n formarea anticorpilor, n funcia sistemului reticulo-histiocitar, a unor glande cu secreie intern; - rol antitoxic. Nevoile de lipide sunt: - sugar: 3,5-6 g/kg/zi; - 1-3 ani: 4-5 g/kg/zi; -4-6 ani: 2-3 g/kg/zi; - colar: 2/g/kg. Minimum de lipide n raia alimentar este probabil de 1,5 g/kg/zi. Lipidele acoper 35% din raia caloric. Din punct de vedere calitativ se recomand ca acizii grai nesaturai s depeasc pe cei saturai. Raportul acid linoleic/acid oleic = 1/3,5. Raportul acid Ifnoleic/acid linolenic = 4/1 pn la 10/1. Nu se recomand suprimarea colesterolului alimentar n perioada de sugar deoarece este necesar pentru dezvoltarea sistemului nervos. Surse de lipide'pentru sugar: - lapte uman (laptele mamelor care au nscut prematur are un coninut mai mare de acizi grai cu lanuri lungi n primele 3 luni de lactaie); - formulele de lapte adaptate au un coninu' superior de acizi grai nesaturai; - carnea de pui i pete oceanic; la acestea se adaug unt, ou, ulei;

Nutriie i alimentaie pediatric

Abaterile de la raia de lipide

.31

Carena de lipide din alimentaie determin: oprirea creterii, leziuni trofice ale pielii, mucoaselor i fanerelor, xeroftalmie, neuropatie periferic, creterea adezivitii trombocitelor. Excesul de lipide n alimentaie produce obezitate, steatoza hepatic, diaree. Excesul de grsimi, n contextul unui regim hipoglucidic, determin apariia corpilor cetonici i acidoza concomitent. Excesul de acizi grai nesaturai determin o caren relativ de vitamina E i hemoliz. Excesul de acizi grai eseniali favorizeaz formarea de calculi biliari.

Necesarul de glucide
Nevoile de glucide variaz n raport cu vrsta: - prematur: 6-8 g/kg/zi, aport sczut datorit deficitului pasager de lactaz; - dismatur: 18-25 g/kg/zi, aport crescut, necesar pentru a combate hipoglicemia; - sugar i copilul mic: 12 g/kg/zi; - precolar: 10 g/kg/zi; - colar: 8 g/kg/zi; - necesar minim de glucide: 3 g/kg/zi. Glucidele trebuie s asigure 25-55% din aportul caloric total. Sursa de glucide este reprezentat pentru sugarul din primul trimestru de via exclusiv de ctre laptele matern, care conine 70% glucide. Glucidele sunt reprezentate de monozaharide (glucoza, fructoza, galactoza) i polimeri ai glucozei, respectiv dizaharidele (maltoza, lactoza, zaharoza) i polizaharide (amidon, glicogen, fibre alimentare). Glucoza se gsete n fructe, rdcinoase, miere i exist i surse endogene (hidroliza glicogenului). Glucoza este absorbit n enterocit prin transport activ, dependent de Na+. Fructoza se gsete n fructe i n cantitate mare n miere. Se absoarbe pasiv la nivelul enterocitului. Galactoza se produce prin hidroliza lactozei din lapte. Se absoarbe intestinal activ, dependent de Na+. Zaharoza este compus din glucoza i levuloz. Se gsete n fructe, sfecla de zahr. nainte de absorbie necesit intervenia dizaharidazelor. Maltoza este format din dou molecule de glucoza. Se gsete n seminele ncolite ca produs de hidroliza al amidonului. Lactoza este format dintr-o molecul de glucoza i una de galactoza. Reprezint principalul glucid din lapte i pentru absorbie este necesar intervenia lactazei situat n glicocalixul enterocitului. Fibrele alimentare sunt reprezentate de celuloz, hemiceluloz, pectine, lignina. Ele intr n alimentaia sugarului ncepnd cu vrsta de 4-5 luni. Aportul sczut de fibre alimentare favorizeaz o serie de boli metabolice ca: ateroscleroza, dislipide-miile, litiaza biliar, obezitate, diabet, ca i cardiopatia ischemic, apendicita, diverticulita, cancerul de colon. Rolul glucidelor n organism: - principala surs de energie; - plastic: intra n structura glicoproteinelor, glicolipidelor, galactocerebrozidelor, particip la procesele de glicuronoconjugare, mielinizare i dezvoltare a creierului; - sursa de cldur pentru organism; - susin activitatea muscular; - favorizeaz energetic metabolismul lipidelor i proteinelor (grsimile i proteinele "ard n focul glucidelor"). Abaterile de la raia de glucide:

Excesul de glucide determin obezitate, diabet zaharat (prin epuizare insulinic), carii dentare (zaharoza). Necesarul de substane minerale

Nevoile organismului de sruri minerale sunt mai mari n perioadele de cretere ale organismului, efort fizic, stri febrile. Pentru sinteza unui gram de proteine n perioadele de cretere sunt necesare 0,3 grame de sruri minerale pe zi. Sodiul reprezint principalul cation extracelular. Particip la reglarea presiunii osmotice, echilibrului acido-bazic. Nevoile de sodiu sunt 1-2 mEq/kg/zi pentru sugar. Pentru acoperirea acestor nevoi este necesar un aport de dou-trei ori mai mare, respectiv de 0,25-0,5 g Na/zi. Pentru copil, nevoile sunt de 0,5-3 g/zi. Aportul de sodiu este asigurat de laptele de mam, laptele de vac (are un coninut de 3 ori mai mare dect laptele de mam), legume, fructe, carne, pete. Excesul de Na n alimentaia sugarului, prin folosirea laptelui de vac n primul trimestru de via, poate produce deshidratare hipernatremic. Totodat, senzaia de sete este mai mare la sugarul alimentat cu lapte de "vac. Plnsul copilului n acest caz este etichetat de mam drept foame i i va administra nc un biberon cu lapte de vac. In timp, aceast practic favorizeaz obezitatea. La prematurii i dismaturii alimentai incorect cu lapte de vac, n a 30-a zi de via, este descris apariia edemelor, prin ingestia de Na n cantitate mare. Aceste edeme sunt favorizate i de imaturitatea

32

Esenialul n PEDIATRIE

rinichiului de a excreta Na, ca i scderea fiziologic a albuminelorplasrnaice. Clorul este anion extracelular. Necesarul de clor este de 0,3-0,5 g/zi. Potasiul este principalul cation intracelular. Particip la meninerea echilibrului acido-bazic, presiunii coloid-osmotice, intervine n contracia muscular, n transmiterea influxului nervos la muchi, n contracia muchiului cardiac. Nevoile de potasiu sunt de 50-80 mg/kg/zi. Sursele de potasiu sunt: legumele, fructele (banane, morcov), carne, pete, lapte, ou. Calciul reprezint elementul mineral cu cea mai mare pondere n stuctura organismului, ca principal constituent al osului. Regleaz excitabilitatea neuromuscular, particip la procesul de coagulare, activeaz tripsina i lipaza pancreatie, intervine n transmiterea influxului nervos, n permeabilitatea membranelor capilare i celular, n meninerea echilibrului acido-bazic, contracia miocardului. Sursele de calciu sunt: lapte i derivatele din lapte, ou, pete, carne, zarzavaturi, fructe. Nevoile de calciu ale organismului sunt de 45 mg/kg/zi pentru sugarul alimentat natural i de 150 mg/kg/zi pentru sugarul alimentat artificial. Deficitul de calciu produce rahitism, tetanie, osteoporoza, mineralizarea deficitar a dinilor. Fosforul. Absorbia, ca i eliminarea fosforului din organism este dependent de vitamina D. Surse: lapte, came, viscere, pete, glbenu de ou. Nevoile de fosfor ale organismului sunt de 50 mg/zi ntre 0-6 luni, 360 mg/zi ntre 6-12 luni i de 800 mg/zi dup vrsta de 1 an. Fierul intr n structura hemoglobinei, mioglo-binei, a unor enzime celulare, catalaze, peroxidaze, citocrom C, ATP. Necesarul de fier zilnic este de 8-15 mg/zi la prematuri i >9 mg/zi la sugarul cu greutate normal la natere. Dup vrsta de 4 luni necesarul de Fe este de 0,5-1 mg/kg/zi. Rezervele de fier ale organismului se constituie n ultimile luni de sarcin i ele vor satisface nevoile sugarului n primele 3-4 luni de via, cu excepia prematurilor, care se nasc cu rezerve sczute de fier (125 mg fa de 250 mg la sugarul nscut la termen). La pubertate nevoile sunt de 12-24 mg/zi. Sursele de Fe: carne, ficat, glbenu de ou, lapte, legume verzi, fructe. Carena de Fe n alimentaie determin anemie hipocrom, microcitar, iar excesul de fier n esuturi, hemosideroz. Magneziul este cation intracelular. El intervine n metabolismul calciului, scade excitabilitatea neuromuscular, favorizeaz ptrunderea vitaminei B6 n celula nervoas, are aciune trofic vascular, are rol de coenzim n procesele de fosforilare. Necesarul de Mg este de 13 mg/kg/zi, iar deficitul de Mg favorizeaz convulsii, osteoporoz, diaree, rezisten la aciunea vitaminei D. Cuprul are rol n sinteza hemoglobinei, cito-cromilor, n procesele de oxidare, stimuleaz creterea. Necesarul de Cu este de 0,08 mg/kg/zi. Sursa: ficat, carne, pete, nuci, legume.

Fluorul intervine n structura dentar i osoas. Surse: alimentele vegetale, apa de but. Nevoi: 0,2-0,5 mg/zi n primele 6 luni, 0,50-1,5 mg/zi pn la 16 ani, 1,5-4 mg zi la adult. Deficitul de F se asociaz cu carii dentare. Iodul are rol n sinteza hormonilor tiroidieni, n metabolismul energetic. Surse: sarea de buctrie mbogit cu iod. Nevoi: 40-100 f^g pe zi. Absena din alimentaie favorizeaz gua endemic.

Necesarul de vitamine
Vitamina A (retinol) are rol n formarea iodopsinei i rodopsinei de la nivelul celulelor retiniene, n troficitatea mucoaselor i tegumentelor, n procesul de cretere a oaselor i dinilor. Surse: lapte, untura de pete, ficat, glbenu de ou, morcov, spanac, varz, ardei. Nevoi: 1000 Ui/zi la sugar, 2500 UT/zi ntre 1-6 ani, 4000 Ui/zi ntre 7-12 ani i 5000 Ul/zi ntre 13-19 ani. Vitaminele D au rol n metabolismul fosfocalcic ca factor antirahitic. Sursele de vitamina D sunt exogene (ou, lapte, ulei de pete, unt, ficat) i endogene (prin sinteza cutanat, sub aciunea razelor ultraviolete). Nevoi: 400-800 Ui/zi (500 Ui/zi n medie). Vitaminele E (tocoferoli) intervin n metabolismul i funciile organelor de reproducere, glandelor endocrine, muchi, sistem nervos, n procesul creterii. Surse: plantele verzi, orez, gru, drojdie de bere. Nevoi: 0,6 mg/zi la copii i 10-25 mg/zi la aduli. Rol antioxidant recunoscut (pentru vitamina A i acid linoleic). Vitaminele K\'. (fitochinona), K2 (farnochinona), K3 (menadiona), K4, K5, K6, K7. Rol: intervin n procesul de coagulare a sngelui, n biosinteza colesterolului. Formarea protrombinei (f II, VII, IX i X sunt dependente de vitamina K). Surse: spanac, urzici, ficat de porc. Nevoi: la sugar 1-2 fxg/zi, iar la adult 0,1-4 mg/zi. Vitamina B j are rol important n funcia normal a SNC, n procesele de oxidoreducere, acionnd drept coenzim. Nevoi: la sugar i copil de 0,5-1 mg/zi, iar

Nutriie i alimentaie pediatric I 33

la adult de 2-3 mg/zi. Surse: cereale, carne, ficat, pete, ou. Vitamina B2 are rol n procesele de oxidoreducere, n funcionalitatea SNC, aparatului vizual, epidermei. Surse: lapte, ou, viscere, crustacee, fasole, mazre verde, spanac, roii. Necesar: la sugar 0,6-1 mg/zi, iar la copil 1-2 mg/zi. Vitamina B6 are rol n metabolism, n procesele de oxidoreducere. Surse: cereale i legume verzi, carne, pete, glbenu de ou. Necesar: 1,5-1,8 mg/zi. Deficitul realizeaz convulsii, anemie hipocrom. Vitamina B]2 are rol n hematopoiez. Surse: ficat, splina, creier, muchi, crustacee. Necesar: la copii 10-20 y/zi, iar la adult 1 y/zi. Deficitul (de absorbie) conduce la anemie pernicioas juvenil. Vitamina C (acidul ascorbic) are rol n formarea colagenului, substanei intercelulare, n procesele de oxidare celulare, favorizeaz absorbia fierului i conversia acidului folie n acid folinic. Deficitul realizeaz scorbutul iar excesul, oxaluria. Surse: citrice, fructe i legume verzi. Se distruge prin prepararea termic a alimentelor

ALIMENTAIA COPILULUI Alimentaia sugarului

Creterea i dezvoltarea armonioas a sugarului i copilului este n corelaie strns cu alimentaia acestuia, care trebuie sa fie adaptat necesitilor sale. n primele 4 luni de via, energia necesar este furnizat de un singur aliment i anume de lapte. Dup modul de alimentaie al sugarului se descriu 4 tipuri de alimentaie: natural, artificial, mixt i diversificat. Alimentaia natural este alimentaia cu lapte exclusiv matern n primele 4-6 luni de via. Prin alimentaie artificial nelegem alimentaia sugarului n primele 4 luni de via cu laptele altei specii, de obicei un preparat de lapte adaptat, avnd ca surs laptele de vac. Prin alimentaia mixt nelegem alimentaia n primele 4 luni de via cu lapte de mam, la care se adaug un preparat de lapte adaptat, atunci cnd secreia lactat a mamei este insuficient.

Prin diversificarea alimentaiei se nelege trecerea treptat de la alimentaia exclusiv lactat, la o alimentaie variat, n care sugarul primete i alimente nelactate, de consisten semisolid, ca o etap de trecere spre o alimentaie complet.

Alimentaia natural
Accentum obligativitatea i necesitatea imperioas a alimentaiei naturale, subliniind c cel mai bun lapte pentru nou-nscut i sugar este laptele mamei sale, calitile superioare ale laptelui matern decurgnd din aceea c: 1. Furnizeaz o raie alimentar echilibrat, cuprinznd principiile nutritive necesare dezvoltrii somatice i cerebrale a copilului; 2. Asigur o protecie antiinfecioas i antialergic deosebit prin IgA secretorie, lactoferin, lizozim, macrofage, anticorpi fani virali i antibacterieni); 3. Permite adaptarea automat la nevoile nutriionale ale copilului; 4. Creeaz o legtur afectiv fundamental cu o importan deosebit n dezvoltarea ulterioar a copilului din punct de vedere neuropsihic; 5. Are implicaii economice foarte importante, fiind cel mai ieftin preparat de lapte; 6. Asigur prevenirea malnutriiei proteincalorice. De menionat c medicii greesc de multe ori, atunci cnd sub pretextul unei hipogalactii, insuficient demonstrat, sftuiesc mamele s renune la alimentaia natural. Fiziologia secreiei lactate. In timpul sarcinii, glanda mamar sufer unele modificri, care constau n dezvoltarea lobilor glandulari, multiplicarea duetelor i alveolelor. Dup 3 luni de sarcin, o dat cu creterea secreiei de progesteron i prolactin, este stimulat i activitatea glandei mamare de a produce colostru. Producia de lapte n cantitate mare este inhibat n timpul sarcinii de hormonii steroizi placentari. Imediat dup natere, inhibiia placentar a secreiei de lapte dispare, scade nivelul de progesteron i apare laptele. Meninerea lactaiei se face prin intermediul a dou reflexe materne (de producie de lapte i ejecie de lapte) i prin intermediul unor reflexe din partea sugarului. Reflexele materne. Stimularea receptorilor terminaiunilor nervoase de la nivelul areolei mamare i mamelonului de ctre sugar determin stimularea reflex, pe cale aferent, a hipotalamusului anterior, care va elibera prolactin i a hipotalamusului posterior, care va elibera oxitocina. Lactaia mai este influenat i de ali hormoni: cortizol, insulina, hormoni tiroidieni, paratiroidieni, STH. Prolactin este hormonul lactogenic, care stimuleaz producia iniial de lapte. n lactaia precoce, suptul determin creterea prolactinei la valori de 10 ori mai mari fa de normal. Oxitocina determin contracia celulelor mioepiteliale i determin

34 I Esenialul n PEDIATRIE
Tabel 2-4. Compoziia laptelui de mam comparativ cu a laptelui de vac Proteine Colostru Lapte uman Lapte de vac 27 g/l Lipide 30 g/l 38 g/l 37 g/l Glucide 60 g/l 70 g/l 48 g/1 Sruri minerale 3,9 g/l 2 g/l 11-12 g/l Calorii 500-580 cal/l 680 cal/l 655 cal/l

9 g/l
34 g/l

evacuarea laptelui prin canalele galactofore. Reflexul de ejecie a laptelui nu este determinat numai de supt, ci i de stimuli vizuali, auditivi, olfactivi ca i de ali stimuli particulari primelor zile de lactaie. Reflexele din partea sugarului constau n micri active de cutare a mamelonului, cu apucarea acestuia i supt viguros chiar la 2-3 ore dup natere.

Compoziia laptelui de mam. Laptele de mam cunoate 3 variante: colostru, lapte de tranziie i lapte matur, n funcie de distana de momentul naterii. Colostrul este un lichid glbui care este secretat din ultimul trimestru de sarcin i cteva zile dup natere. Este produs n cantitate de 10-100 ml/zi. Secreia de colostru crete progresiv i compoziia se modific treptat spre laptele de tranziie i apoi matur. Are densitate crescut. Este bogat n proteine, cu un coninut mai mic de lactoz, grsimi i vitamine hidrosolubile, dar are vitaminele liposolubile i imunoglobuline n cantiti mai mari dect laptele matur. Este laptele cel mai bine suportat n perioada neonatal de rinichiul imatur. Imunoglobulinele coninute n colostru mpiedic aderarea bacteriilor, viruilor, exercitnd n felul acesta cu rol n aprarea antiinfecioas. Laptele de tranziie dureaz de la ziua 4-6 pn n ziua 10-30. Este perioada n care compoziia laptelui este n permanent modificare biochimic i imuno-logic. Se produce creterea concentraiei de lactoz, fosfor, vitamine din grupul B i scderea concentraiei de proteine i sruri minerale. Laptele matur i definitiveaz compoziia ntre a 10-30 a zi dup natere. Compoziia lui nu este constant pe tot parcursul lactaiei, variind de la un supt la altul, n timpul aceluiai supt (este mai apos la nceput i mai bogat n grsimi la sfritul suptului) i ntre cei doi sni ai aceleiai mame. Laptele de mam este alctuit din ap n proporie de 87-95% i 5-13% substan uscat (proteine, lipide, glucide, sruri minerale). Proteinele din laptele de mam nu sunt influenate de variaiile aportului alimentar al mamei. Reprezint 9-13 g/l pentru laptele matur, de aproape 3 ori mai puin dect n colostru. Ele sunt alctuite din cazein (40 %) i proteinele lactoserului (60 %), laptele uman fiind un lapte de tip albuminos. Cazeina este o fosfoprotein polimorf, care precipit calciul la un pH acid. Ea se prezint sub 3 forme: a, > i K-cazeina. Cazeina din laptele uman este uor de digerat, datorit dispersrii n micelii mici. Ea conine o serie de acizi aminai: tirozin, triptofan. Coninutul ridicat n taurin intervine n dezvoltarea creierului i metabolismul colesterolului. Proteinele lactoserului 1. a-lactalbumina (31 g/l) intervine n sinteza lactozei. 2. Lactoferina este o glicoprotein cu rol n absorbia Fe i bacteriostatic. Ea poate fixa 2 atomi de Fe trivalent din laptele de mam. La nivelul stomacului, sub aciunea pH-ului acid, ea cedeaz Fe, la nivelul jejunului, ea fixeaz din nou Fe, pe care l cedeaz receptorilor din marginea n perie. n perioada neonatal, saturaia cu Fe a lactoferinei este mare, cu scopul de a proteja nounscutul de o suprancrcare cu Fe n aceast perioad. Astfel este explicat marea biodisponibilitate a lactoferinei. Datorit acestei biodisponibiliti, sugarul alimentat la sn este protejat de apariia anemiei feriprive n primele 6 luni de via. Dup trecerea la o alimentaie mixt i nceperea diversificrii alimentaiei, biodisponibilitatea Fe din laptele uman scade, ceea ce impune suplimentarea cu Fe a dietei. 3. Imunoglobulinele din laptele uman sunt reprezentate de IgA secretor, IgM, IgG, IgE. IgA secretor este diferit de IgA seric. Se gsete n cantitate foarte mare n colostru (5 g/l) i scade treptat dup a 6-a zi de via la 1 g/l. Ajuns n organismul nou-nascutului IgA secretor are rol n aprarea antiinfecioas, att la nivelul mucoasei digestive, ct i respiratorii, ea tapetnd mucoasa digestiv cu un strat de anticorpi care mpiedic ptrunderea bacteriilor i viruilor prin mucoas. IgA secretor este alctuit din 2 monomeri de IgA (fabricai de limfocitele din lapte) i unii covalent prin

Nutriie i alimentaie pediatric

35

intermediul piesei secretorii J (sintetizat la nivelul celulelor epiteliale ale glandei mamare). Cel mai important segment al IgA secretor este piesa secretorie, care face ca dimerul de IgA s devin rezistent la aciunea enzimelor proteolitice digestive i s fie stabil la pH acid. IgA secretor din lapte are rol stimulator al formrii de IgA n limfocitele mucoasei intestinale a sugarului, care

apoi migreaz la alte mucoase. IgA secretor nu mpiedic colonizarea tubului digestiv cu flora saprofit. Ea inactiveaz E. coli i mpreun cu macrofagele mpiedic absorbia antigenelor alimentare i favorizeaz eliminarea lor din tractul digestiv. In cazul n care exist deficit de IgA secretor n laptele matern este favorizat apariia infeciilor respiratorii i diareelor cronice. IgM se gsete n cantitate crescut n colostru (150-170 mg/l) fa de laptele matur (30-60 mg/l). IgG este foarte slab reprezentat n laptele de mam. 4. Albuminele serice sunt n laptele de mam n cantitate de 0,3-0,5 g/l. Au rol de liganzi. Concentraia este maxim n colostru. 5. Enzimee din laptele uman sunt n numr de 20 i au rol n digestia laptelui i n aprarea antiinfecioas. a.Lizozimul sau mummidaza este o substan bactericid produs de macrofage. b.Lipazele au rol n digestia trigliceridelor din lapte, c. a-amilaza catalizeaz hidroliza amidonului n maltoz. d.Galactoziltransferata intervine n sinteza lactozei, leag Mn, Zn, Ca, Co. e. Sulfhidriloxidaza particip la sinteza IgA secretorie i la meninerea potenialului redox n interesul sugarului. f. Lactoperoxidaza produs de macrofage, exercit aciune bactericid asupra E. coli i Salmonelei. g.Fosfatazele au aciune redus n laptele de mama. h.Ribonucleaza catalizeaz aciunea acidului ribonucleic. i. Xaninoxidaza catalizeaz oxidarea purinelor, pirimidinelor, al deh idelor, j. Proteazele i inhibitorii de proeaze au activitate mare n colostru. Catalizeaz hidroliza proteinelor. In afara acestor componente, laptele uman mai conine i acizi aminai liberi (acid glutamic, glicina, alanina, valina, leucina, acid aspartic, serina, taurina, prolina). Glucidele din laptele de mam. Glucidele din laptele de mam sunt n cantitate de 70 g/l, din care 60 g lactoz i 10 g oligozaharide. Lactoza este un dizaharid format din glucoza i galactoz. Lactoza reprezint principalul constituient osmotic al laptelui, cu rol n determinarea volumului de lapte secretat. Se gsete sub forma izomerului beta. Oligozaharidele au rol n aprarea antiinfecioas nespecific, fiind factor de cretere pentru Lacobacilus bifidus. Lipidele din laptele matern. Lipidele din laptele de mam sunt n cantitate de 38-40 g/l. Ele sunt alctuite din trigliceride (98%), colesterol, fosfolipide, acizi grai liberi. Trigliceridele sunt compuse din acizi grai saturai (43%) i nesaturai (57%). Laptele uman este bogat n acizi grai polinesaturai cu lanuri lungi. Dintre acizii grai ai laptelui de femeie, cel mai important este acidul Hnoleic. In laptele de mam el este n cantitate de 5 ori mai mare dect n laptele de vac, avnd cea mai bun utilizare dintre toi acizii grai. Prin contribuia lui la formarea acidului arahidonic intervine n maturarea sistemului nervos al copilului. Concentraia de lipide n laptele uman are variaii circadiene (concentraie mare n cursul zilei, spre prnz) i n timpul aceluiai supt (concentraie mai mare la sfitul suptului, intervenind ca factor de saietate). Srurile minerale din laptele de mam. Srurile minerale sunt n cantitate de 2 g/l, contribuind prin aceasta la osmolaritatea sczut a laptelui matern (80 mOsm/1). Sodiul este de 100-200 mg/l, fiind n cantitate mic i prin aceasta scznd riscul de hipertensiune arterial. Calciul i fosforul sunt n cantitate de 4 ori mai mic fa de laptele de vac. Raportul Ca/F n laptele de mam este de 2/1 fa de 1,2/1 n laptele de vac, raport optim absorbiei calciului. Fierul este prezent n cantitate mic n laptele de mam fa de laptele de vac, dar cu biodisponibilitate mare. Alte minerale coninute n laptele de mam sunt: Cu, Zn, Mg, Se, Mn, Mo. Vitaminele din laptele de mam. Vitaminele prezente n laptele de mam variaz n raport cu aportul lor n alimentaia mamei. Vitamina A este n cantitate de 1000 UT/1, cantitate suficient

10

pentru a asigura protecia nou-nascutului fa de infeciile cutanate. Vitamina D este n cantitate de 22 UI/1 de vitamina D3, cantitate considerat mult vreme insuficient. In fraciunea apoas a laptelui uman s-a evideniat sulfat de vitamina Dj hidrosolubil, n cantitate de 850 UI/1. Nu se tie daca aceast vitamin D are efect antirahitic la om, dar prezena ei n laptele de mam ar putea explic raritatea rahitismului la sugarii alimentai la sn. Vitamina K este n cantitate mic n colostru, ceea ce impune suplimentarea cu

36

Esenialul n PEDIA TRIE

vitamina K injectabil, n doz de 0,5-1 mg la natere pentru a preveni boala hemoragic a nounascutului. Vitaminele din grupul B: Bj, B2, B3, B6 sunt n cantitate insuficient n laptele de mam, n timp ce B2, B]2, acidul pantotenic sunt n cantitate suficient. Vitamina C este n cantitate de 50 mg/l i acoper nevoile sugarului. Factorii de protecie antiinfecioas ai laptelui matern. 1. Factorii celulari: corpusculi Donne, polimorfonuclearele neutrofile, limfocitele. Corpusculii Donne sunt macrofage foarte mari, care protejeaz fa de enterocolita ulceronecrotic, vehiculeaz i elibereaz IgA secretor, sintetizeaz fraciunile C3, C4 ale complementului, lactoferina, lizozimul; 2. Imunoglobuline; 3. Lactoferina; 4. Lizozim; 5. Lactoperoxidaza cu aciune bactericid; 6. Fraciunea C3, C4 a complementului au rol n chemotaxisul fagocitelor i nglobarea intracelular a particulelor; 7. Factorul antistafilococic care inhib creterea stafilococului auriu; 8. Factorii bifidus favorizeaz creterea lacto-bacililor bifidus n colonul sugarului alimentat la sn, cu rol n sinteza vitaminelor din grupurile B i K, oprirea dezvoltrii altor germeni patogeni din intestin, acidifierea mediului intestinal cu favorizarea absorbiei Ca, Fe, lipidelor, vitaminei D, influenarea reteniei de azot; 9. Substane cu rol antiviral: macromoleculele non-imunoglobuline, a2-macroglobulin-like, ribonucleaz, inhibitori de hemaglutinin, milk-cell (cu rol n producerea de interferon i limfokine). Modulatorii creterii din laptele matern. Identificarea acestora a nceput din anul 1985, rolul lpr fiind nc incomplet precizat. 1. Factor epidermic de cretere (FEC) are rol stimulator n creterea i diferenierea epiteliilor pulmonare i gastrointestinale, n reglarea pH-ului gastric la nou-nscut; 2. Factorul de cretere nervoas (FCN) esenial pentru dezvoltarea neuronilor simpatici i a celulelor senzoriale; 3. Factorul de cretere insulin-like (IGF-I); 4. Factorii de cretere al laptelui uman (HMGFI, II, III); 5. Factorul de stimulare a limfocitelor B cu rol n proliferarea limfocitelor B i producerea de imunoglobuline; 6. Lipaza stimulat de srurile biliare cu rol n distrugerea giardiilor intestinale; 7. Sulfhidroxilaza; 8. Taurina cu rol n proliferarea celular retiniana i a bulbului olfactiv; 9. Factorul Z de cretere (factorul bifidum). Alte substane ale laptelui matern: Hormonii: STH, insulina, somatostatina, relaxina, calcitonina, neurotensina, TRH, TSH, tirpxina, triiodotironina, eritopoietina; Prostaglandine E2 i F2: Substane exogene excretate prin lapte.

Tehnica alimentaiei naturale

11

Pregtirea pentru o alimentaie natural ncepe nc din timpul sarcinii prin pregtirea psihologic a viitoarei mame. nc din ultimul trimestru de sarcin se va face pregtirea mameloanelor pentru alptat, prin friciuni dup baie cu un prosop aspru, prin masarea mamelonului cu evacuarea ctorva picturi de colostru, n scopul dezobsturrii canalelor galactofore. In primele 24 ore nou-nscutul va fi pus la sn. Dac naterea s-a produs pe ci naturale, iar sugarul este sntos, el poate fi pus la sn dup 6 ore de la natere. S-a constatat c precocitatea introducerii primului supt se coreleaz cu creterea duratei alptrii. In prima zi nou-nscutul va fi pus s sug cte 5 minute la ambii sni, la interval de 3 ore, cu pauz de 6 ore n cursul nopii. Nou-nscutul nu va fi luat de lng mam dup cele 5 minute de supt, ci va fi lsat mai mult timp cu aceasta, pentru a se obinui mpreun. Suptul la ambii sni la fiecare mas va stimula secreia lactat. In ziua a doua, nou-nscutul va suge 10 minute, iar n zilele urmtoare durata suptului se va mri la 20-30 minute. La nceput nou-nscutul trebuie s sug des, dup metoda "la cerere", pentru a favoriza astfel secreia lactat i a evita anxietatea mamei. Dup cteva sptmni ritmul supturilor se autoregleaz, copilul ncepnd s mnnce la ore fixe. Nou-nscutul sub 3000 g va suge de 7-8 ori/zi iar cei peste 3000 g de 6-7 ori pe zi. Ir primele dou sptmni de via nou-nscutu' ^ge 60-80 ml/mas, ntre 1-2 luni 120-150 ml/mas ntre 2-31uni 150-170 ml/mas, iar dup 4 luni 160-180 ml/ mas. Cantitatea de lapte ingerat nu este aceeai la toate mesele, existnd variaii mari. Astfel, la o mas poate s sug 60-70 ml, iar la alt mas 200 ml. De aceea pentru aprecierea cantitii de secreie lactat pe care o are mama, nu se va lua n considerare niciodat numai cantitatea supt la o mas, ci se va face media

Nutriie i alimentaie pediatric

37

cantitilor primite pe 24 de ore. Pentru alptare, sugarul va fi nfat n scutece curate. Mama i va spla minile i snii cu ap i spun nainte de fiecare supt, va mbrca un halat descheiat n fa special pentru alptare. In primele zile lehuza va alpta stnd n pat, fie n poziie eznd innd copilul n brae, fie aezat n decubit lateral, pe partea snului pe care l ofer copilului, care va fi pus n paralel cu mama, faa ntoars spre snul ei i capul sprijinit pe antebraul ei. In zilele urmtoare, cnd starea mamei i permite, alptarea se va face cu mama n poziie eznd, cu picioarele sprijinite pe un scunel. Sugarul este luat n brae de partea snului la care va suge, cu faa orientat spre mam. Mama sprijin capul sugarului cu cotul ei, iar corpul sugarului se va sprijini pe antebra, palma fiind fixat sub ezutul copilului. Cu celalalt mn va cuprinde snul ntre index i medius. Se va stoarce puin snul pentru a evacua cteva picturi de lapte, care pot fi contaminate cu germeni, dup care se atinge cu snul obrazul copilului, pentru a declana reflexul de orientare pentru supt. Acesta i va ntoarce capul spre sn, iar mama va introduce mamelonul i areola n gura sugarului. In timpul suptului mama va avea grij s nu obstrueze orificiile narinelor. Dup supt, sugarul va fi inut n brae n poziie vertical 5-10 minute, pentru a-1 ajuta s eructeze aerul nghiit, dup care va fi culcat n decubit lateral stng 20 minute, apoi n decubit lateral drept, poziie care favorizeaz evacuarea mai rapid a stomacului, cu apariia mai precoce a senzaiei de foame. La suptul urmtor se inverseaz ordinea snilor, pentru a realiza o evacuare complet a snilor i pentru stimularea secreiei lactate. Exist un plan european de aciune al UNICEF pentru promovarea alimentaiei naturale.

Durata alimentaiei naturale

Ablactarea. Alimentaia natural este obligatorie n primele 3 luni de via i este optim dac mama alpteaz pn la 6-9 luni. Ablactarea se poate face treptat sau brusc. Ablactarea progresiv se face prin nlocuirea unui supt, fie cu o mas de diversificare, fie cu un alt preparat de lapte. Ea poate s dureze cteva sptmni sau luni. Este bine suportat att de ctre mam, ct i de copil. Pentru ablactarea brusc, suportat mai greu, este necesar folosirea de preparate medicamentoase, respectiv estrogeni de sintez (Dienestrol-Ciclodiene 1 cp x 3/zi timp de 4 zile; 1 cp = 5 mg) sau antagoniti de prolactin (bromocriptin 2 cp/zi timp de 10-15 zile). Ablactarea brusc se va face numai n caz de mbolnvire a mamei (contraindicaie de alptare) sau n cazul decesului copilului.

12

Contraindicapile alimentaiei naturale Contraindicaii materne permanente: TBC pulmonar activ, malarie, septicemie, eclampsie,
boli neoplazice, tratamente citostatice, boli psihice grave, scleroza n plci, caexia, insuficiena renal, insuficiena cardiac, diabet zaharat decompensat, tireo-toxicoza, sarcina peste 20 sptmni, tratamente cu diazepine, anticoagulante, radioizotopi, mama cu antigen HBS pozitiv, infecia cu HIV. Contraindicaii materne tranzitorii: infecii ale snilor, ragade sngernde mamelonare, infecii acute tratate cu antibiotice (cloramfenicol, tetraciclin, sulfamide, metronidazol, nitrofurantoin). Contraindicaii permanente din partea copilului: galactozemia, intolerana congenital la acizi grai nesaturai dat de prezena n lapte a unei lipaze anormale. Contraindicaii tranzitorii din partea copilului: sindrom icteric cu bilirubina indirect crescut prin inhibitori de glicuronoconjugare produs de prezena pregnandiolului n laptele de mam, care inhib glicuronil-transferaza hepatic (aceast contraindicaie este relativ).

Alimentaia artificial
Compoziia laptelui de vac. Laptele de vac are un coninut hidric de 87,5% i 12,5% substan uscat. Proteinele: sunt n cantitate de 34 g/l, laptele de vac fiind de 3 ori mai bogat n proteine fa de laptele de mam. Excesul proteic va fi transformat la nivel hepatic n uree, glucoza, lipide i acizi (acid sulfuric). Suprasolicitarea ficatului se va nsoi de hipertrofia sa. Excreia ncrcturii osmotice mari i acidifierea urinilor produse de laptele de vac se vor nsoi de hipertrofia rinichilor. Laptele de vac este un lapte cazeinos (80%). Acesta precipit n flocoane mari, necesitnd un timp mai mare de digestie gastric. Cazeina laptelui de vac are un coninut mare de acizi aminai aromatici i ramificai, care sunt incomplet metabolizai la sugar. Dintre proteinele lactoserului, predominant este beta-lactoglobulina, fraciune puternic antigenic, implicat n patogenia alergiei respiratorii la sugar, eczemei, hemoragiilor digestive, colicilor abdominale i chiar a morii subite a sugarului. Este compusul incriminat n alergia la proteinele laptelui de vac. Lactoferina este prezent n cantiti mici n laptele de vac, ceea ce favorizeaz apariia anemiei feriprive. Imunoglobulinele prezente n laptele de vac sunt distruse de enzimele proteolitice ale sugarului. Proteinele neabsorbite din laptele de vac favorizeaz

38 1 Esenialul n PEDIATRIE Tabel 2-5. Formule adaptate pentru alimentaia sugarului sntos. Caracteristici i compoziie la 100 ml diluie standard. Denumire Protei Raport Grsimi Hidrai Lactoz Amidon Malto- Zaharo Raport comercial (g) carbon (g) dextroz z acJinoleic ne albumin total (g) / atotale / cazein linolenic (g) Pre-aptamil cu 1,5 7,2 (100%) 60:40 3,6 7,2 MHupctn Nutiilon Premium Aptamil 1 Enfamil l
MEAD-JOHNSON

1,4
1,7

60:40 60:40

3,6 3,6 3,7

3,43

2,1 8,3 7
7,42

7,1 (100%) 7,3 (100%)

5:1

1,49 1,65

Nan NESTI.E

0,6/0,06 4 0,44g ac. linoleic

13

Beb. NESTLE

1,68 1,69 1,5 1,4 2

1,8

3,22

7,27

6,75 (9095%)'
7,35 (100%)

0,42

+ -

Morinaga BF (bifidus factor) Similac

60:40

3,51

7,16

0,31g ac. linoleic 0,43/0,0 52 lg ac. linoleic 1/0,12 -

3,63

7,35

Nuiricare
special (ISRAEL)

7,2 50:50 50:50 20:80 3,5 3,6 3,3 9 8,8 9,2

7,2 7,8 7,4 5,9 0,8 0,9 1 0,6 0,6 1,8

Aptamil 2 Milumil 1

Miluitul 2

2,1

Nutrikm

Folhw-On
Morinaga ChiUMil Fo!! ow-Up

2,8 2,3 40:60

2,9 2,6

8,6
7,15

4
6,12

de porumb 4,6

0,64 0,39

0,35/0,0 4 0,5/0,05

Enfamil 1
MEAD-JOHNSON

2,2

Acidul linoleic (18:2 n-6) i acidul a-linolenic (18:3 n-3) sunt acizi grai eseniali, care nu pot fi sintetizai n organism. Ei sunt convertii n acizi grai polinesaturai (PUFA) cum sunt acizii y-linolenic (18:3 n-6), arahidonic (20:4 n-6), eicosapenta-enoic (20:5 n-3) i docosahexaenoic (22:6 n-3). PUFA sunt un important component al structurilor i funciilor celulare i precursori ai prostaglandinelor. Recomandrile organismelor internaionale de supraveghere nutriional prevd ca formulele pentru sugari s conin aceti acizi grai n acelai raport i cu aceeai compoziie ca i laptele de femeie i anume un raport echilibrat ntre PUFA n-6 i n-3. Milupan este un amestec de grsimi i vitamine liposoiubile conceput de colectivul de cercetare al firmei Milupa, compus din acizi grai multiplu nesaturai cu caten lung (20-22 atomi de C), avnd valoare structural i funcional. Este indicat de a fi adugat n hrana prematurilor, prin care se realizeaz o asemnare decisiv cu laptele matern. Milupan furnizeaz un important surplus de energie i este adaptat particularitilor metabolice ale prematurilor, care au necesiti speciale n acizi grai cu mai multe duble legturi i un numr de atomi de carbon mai mare de 18. LCP (long chain polyunsaturated fatty acids) sunt constituieni ai membranelor biologice i ai celulelor sistemului

nervos. Dac nu primete LCP, prematurul va trebui s-i sintetizeze din acid linoleic i acid linolenic i are posibiliti reduse pentru aceasta. Lactuloza; dizaharid ketonic, alctuit dintr-o molecul de fructoz i una de galactoz, care nu este digerat de enzimele tubului digestiv. Ajunge sub form nescindat la nivelul colonului, unde este considerat a avea rol de factor de cretere pentru bifidobacterii, flor caracteristic intestinului sugarului Nutriie i alimentaie pediatric I 39 Mineral Na Ca P Rapor Fe Osmo Calor Obinerea Adaosu Indicaii e totale (mg) (mg (mg t Ca/P (mg lari- ii energiei n ri (g) ) ) ) tate procente: speciale

14

(mOs m) . . . Hidrai Proteine Grsimi

carbon

0,39

20 18

66 54

42" 1,6 27 2

0,7 0,5 92

67 66 8,5 49

0,3

0,4
0,29

20

75

44 30 30 39 27

1,7

0,7 0,8 0,81 0,8 0,8 28

72 67,6 67 67 67 10 47

17,8 45 17 20 21 53 56 47

1,5 1,76 1,43 1,7

0,3
0,34

0,29

0,4

23

56

41

2 0,96 1,2 0,8

68 68 75 75

0,5 0,5

15,6 42,3 28,4 1,4 8 7 30 107 65 1,6 30 82 60 1,4

0,5

40

82

60

1,4

0,8

75

Milupan prematur nou nscut 42,5 prematur nou nscut sugar 061 primele 6 luni Colin primele 6 Taurin luni Taurin primele 6 Camitin luni Colin Colin de la Taurin natere la un an 43 Lactulo z primele Camitin 6 luni Taurin Colin primele 6 Taurin luni primele 6 luni Malto- formula Dextroz de continuare Amidon idem MaltoDextroz Amidon idem DextrinMaltoz Zaharoz a

15

Amidon idem Porumb 0,52 33 78 46 1,69 0,8 61 Dextrin- idem Maltoz Zaharoz a Lactulo z 0,5 33 78,4 62 1,26 1,2 67,6 Colin peste 6 Taurin luni alimentat naturai. Bifidobacterile scad pH-ul intestinal (prin sinteza de acid lactic i acid acetic), prin aceasta asigurnd activarea lizozimului endogen (factor de aprare antiinfecioas) i un peristaltism intestinal normal. Lactuloz apare i n procesul tehnologic de preparare termic, fiind un produs de izomerizare parial a lactozei. Taurina are roi n dezvoltarea sistemului nervos i absorbia grsimilor din tractul intestinal. Este biosintetizat din cistein. Prematurii i nou nscuii au un sistem enzimatic care nu asigur cantitile necesare de taurin din precursorii amintii, astfel c formulele pentru prima vrst sunt mbogite cu taurin. Carnitina este un constituient celular natural cu rol fundamental n producerea i transportul energiei. Favorizeaz ptrunderea acizilor grai cu caten lung n mitocondrii, unde sunt supui beta-oxidrii. Levo-carnitina are rol esenial n transportul acizilor grai prin membrana mitocondrial. Cea mai mare concentraie de camitin se afl n muchii scheletici i miocard. n condiii de stress, hipoxie, scade cantitatea de camitin la nivelul miocardului. In afara unor situaii clinice bine delimitate (stri de boal cu deficit primar sau secundar de camitin), s-a demonstrat efectul favorabil al mbogirii cu camitin a formulelor pentru sugari, dat fiind relaia sa cu metabolismul lipidic. In mod indirect, camitin influeneaz metabolismul glucidic i protidic. Creterea oxidrii acizilor grai scade utilizarea periferic a glucozei. Prin aceasta i gsete indicaie pediatric specific n toate strile de malnutriie la sugari i prematuri, cretere nesatisfctoare, slbire de orice cauz, debilitate post infecoas. 40 Esenialul n PEDIATRIE
dezvoltarea la nivelul colonului a unei flore de putrefacie bogat n E. coli. Glucidele sunt n cantitate mai mic fa de laptele de mama, de aceea laptele de vac se va zahara 5% nainte de de a fi oferit sugarului. Deoarece laptele de vac are de dou ori mai puin galactoz, procesele de mielinizare la sugar se vor desfura mai lent. Lipidele sunt n cantitate asemntoare n laptele de vac i n cel de mam, dar acizii grai saturai reprezint 74%, iar cei nesaturai 26%. Acizii grai saturai, care predomin (butiric, capric, caprilic) sunt iritani pentru mucoasa digestiv a sugarului. Srurile minerale se gsesc n cantitate de 2-3 ori mai mare n laptele de vac, realiznd o osmolaritate crescut acestuia. Datorit raportului inadecvat P/Ca este limitat absorbia Ca din laptele de vac. Datorit condiiilor neigienice de recoltare i manipulare, laptele de vac are un coninut microbian crescut fa de laptele uman i nu va fi administrat sugarilor dect dup fierbere. Rigorile dieteticii pediatrice moderne nu mai recomand laptele de vaca ca aliment de administrat sugarului de vrst mic, att n alimentaia mixt ct i n cea artificial. Numeroasele diferene care l deosebesc de laptele speciei umane fac din acesta un aliment nerecomandabil. Pe de alt parte, nivelul socio-economic al arii noastre i existena gospodriilor rneti tradiionale "cu vaca n curte" impun adoptarea unei atitudini dietetice realiste care s

0,6

40

95

80

1,18

1,3

72

16

mpace necesarul cu utilul. Putem accepta alimentaia cu laptele de vaca nediluat, zaharat 5% pentru sugarii mai mari de 4 luni i cu greutate peste 6000 g, dac familia nu poate s asigure un preparat de lapte adaptat. Idealul este ca ut prematur sau un sugar de prim trimestru, care nu poate beneficia de alimentaie natural, sa fie alimentat cu o formul (lapte dietetic pentru sugar). Preparatele de lapte praf produse acum n Romnia sunt de fapt lapte de vac pulbere fr alte modificri (lapte praf "Raru" de exemplu). Formule de lapte. Emanciparea socio-profe-sional a femeii, urbanizarea, schimbarea concepiilor socio-culturale i nu mai puin important "agresiunea" unei industrii a preparatelor de lapte, care prin reclam abil orchestrat a impus pe pia numeroase produse frumos ambalate i comod de administrat, a condus la scderea alarmant a numrului sugarilor alimentai natural, cu consecine previzibile. Dei aceast "micare" a fost iniiat n anii '50-'60 n rile puternic industrializate, tot aici s-a tras semnalul de alarm i azi se popularizeaz prin toate mijloacele superioritatea alimentaiei naturale. Din pcate, hipogalactia matern este o realitate, iar mamele cu activitate socio-profesional nu-i pot permite o alptare "prelungit". Pentru aceste situaii particulare, n care sunt inclui i sugarii din leagne, exist preparate industriale de lapte pentru sugari, adaptate necesitilor acestora, care sunt cunoscute n literatura pediatric ca formule, prin preluarea unui termen anglosaxon. Dei apropiate calitativ de compoziia laptelui de femeie (printr-o viguroas i complex intervenie a productorului), ele nu vor fi niciodat identice ca rezultate cu laptele de mam. Formulele se prepar din lapte de vac, dar acesta sufer importante transformri, iar preul acestor intervenii se recunoate lor n preul ridicat. Laptele adaptat se prezint sub form de pulbere (sau granule), se prepar instant (nu necesit preparare termic), fr nici un fel de adaos. In funcie de vrsta sugarului cruia i se adreseaz, are un coninut de proteine conform cu necesitile acestuia, uneori adaosul unor aminoacizi (taurina, cistina). Valoarea caloric este apropiat de valoarea caloric a laptelui de femeie i prin ndeprtarea unei cantiti de sruri minerale, are osmolaritate mai mic dect a laptelui de vac, protejnd capacitatea funcional redus a rinichiului sugarului mic. Lactoza este principalul reprezentant al glucidelor, iar lipidele animale sunt nlocuite n proporii variabile cu trigliceride cu lanuri medii, uor de absorbit, avnd ca surs lipidele vegetale (floarea soarelui, soia, cocos, germeni de porumb). Se adaug vitamine i oligoelemente n cantiti egale cu necesarul zilnic al sugarului. Formulele dietetice sunt de mai multe tipuri. 1. Formule de start (de nceput) destinate sugarilor 0-4 luni. Exist formule speciale pentru prematuri. Formulele de start pot fi adaptate sau parial adaptate. 2. Formule de continuare, destinate sugarilor mai mari de 4 luni. Acestea se administreaz paralel cu diversificarea alimentaiei i vor putea fi oferite pn la vrsta de 1 an. 3. Formule speciale. Cel mai important grup este reprezentat de formule dietetice cu coninut redus n lactoza (sau fr lactoz), preparate din soia (lipsete lactoza i proteinele laptelui de vac) destinate sugarilor cu alergie la proteinele laptelui de vac, formule hipoalergenice i diete elementale (Cap. X). Preparate de start pentru prematuri (exemplificare): Humana 0 (Humana), Milupa Prematil (cu Milupan), Preaptamil (Milupa). Preparate adaptate - Raportul proteine din zer/cazein 60/40 asigur o compoziie optim n aminoacizi. Cantitatea de proteine 1,4-1,8 g% de lapte reconstituit. - Glucidele snt reprezentat n exclusivitate din lactoz 6,3-7,9 g% lapte reconstituit. - Lipidele sunt reprezentate n proporie de 80-100% de grsimi vegetale bogate n acizi grai

Nutriie i alimentaie pediatric

41

17

nesaturai (proporia acizi grai saturai/acizi grai nesaturai este de 1:1). Acidul linoleic asigur 3-5% din valoarea caloric. - Raportul Ca/P este de 1,5-/1. - Suplimentare cu vitamine i oligoelemente. Preparate de start adaptate (exemplificare): Enfamil, Humana 1, Morinaga, Nutrilon (Nutricia), Preaptamil (Milupa), SMA, Similac. Preparate parial adaptate Diferenele fa de preparatele adaptate se refer n special la compoziia n glucide. n preparatele parial adaptate, lactoza nu acoper n totalitate necesarul de glucide, fiind adugate polizaharide (amidon sau dextrinmaltoz). Administrat chiar la vrste mici, cnd cantitatea amilaz nu este suficient, amidonul nedigerat se poate elimina ca atare, fr sa produc diaree. Unele produse mai conin zaharoz sau glucoza. Proetinele se gsesc n cantitate de sub 20 g/l produs reconstituit (mai puin dect n preparatele adaptate). Formulele parial adaptate sunt indicate n alimentaia sugarilor sntoi de peste 3 luni, dar ele pot fi administrate i mai devreme dac exist indicii c sugarul are uoar intoleran la lactoz. Preparate parial adaptate (exemplificare): Aptamil (Milupa), Humana 2, Milumil. Preparatele de continuare sunt destinate sugarilor mari i au un coninut proteic i mineral superior categoriilor anterioare. Exemple de formule de continuare: Aptamil 2, Bebelac 2, Humana Baby-Fit, Guigoz 2, Milupa Milumil, Sogelac 2. Tehnica alimentaiei artificiale Atunci cnd se iniiaz alimentaia artificial se vor respecta urmtoarele principii: 1. Noul aliment se va introduce numai cnd sugarul este n deplin stare de sntate; 2. Fiecare aliment nou se va introduce progresiv, prin tatonarea toleranei digestive, cu cantiti mici, care vor fi ulterior crescute; 3. Nu se vor introduce niciodat dou sau mai multe alimente noi. Alimentaia artificial a sugarilor impune respectarea unor reguli de igien suplimentar fa de alimentaia natural, n ceea ce privete pstrarea, prepararea i manipularea vaselor necesare preparrii laptelui praf. Pentru alimentare artificial, sugarul este pregtit ca i n cazul alimentaiei naturale (este schimbat n scutece curate, luat n brae de mam i inut n aceeai poziie ca pentru alptat la sn). Nu va fi alimentat culcat n pat deoarece exist riscul de a aspira mncare n cile respiratorii i de a favoriza apariia otitei prin ptrunderea alimentelor n trompa lui Eustachio, care este scurt i orizontal la sugar. Biberonul se ine oblic, astfel nct pe tot parcursul suptului, tetina s fie plin cu lapte. Se impun msuri suplimentare de sterilizarea biberoanelor i tetinelor, prepararea formulei la fiecare mas, etc. Stabilirea raiei n alimentaia artificial. Numrul de mese al sugarilor alimentai mixt sau artificial va fi: - 6-7 mese pe zi n prima luna de via; - 6 mese/zi la 2-3 luni i 5 kg greutate corporal; - 5 mese/zi dup 3-4 luni. Mesele vor fi spaiate la interval de 4 ore, cu o pauz de noapte de 8 ore i o durat de cel mult 20 minute pentru o mas. Pentru stabilirea raiei alimentare la nou-nscut se poate folosi formula Finkelstein: L = (N-l)x70sau80

18

L = cantitatea de lapte pe zi; N = nr. zile de via. Coeficientul 70 se utilizeaz pentru sugarii nscui cu greutate sub 3250 g, iar 80 pentru sugarii nscui cu greutatea peste 3250 g. Dup ce nou-nscutul a depit vrsta de 7 zile, raia alimentar se poate calcula dup formula lui Apert: L = 1/10 Greutatea copilului + 200 Peste vrsta de 10 zile, raia alimentar va asigura 120 kcal/kg/zi n primele dou luni, 110 kcal/kg/zi ntre 2-6 luni, necesarul de lichide va fi pentru primul trimestru de 150180 ml/kg/zi i 140-150 ml/kg/zi pentru trimestrul II, fr a se depi un total de 1000 ml/zi. Cantitatea de lapte integral va fi de 100 ml/kg/ zi fr a depi 600-700 ml/zi la 5-6 luni i 500-600 ml/zi dup aceast vrst i 200 ml/mas. La sugarul mic nu se va da lapte de vac integral, ci diluat cu mucilagiu de orez. n prima lun de via, diluia este 1/2, adic o parte lapte i o ap de orez 2-3% ndulcit cu 5% zahr. n luna a doua diluia este 2/3 adic 2 pri lapte i o parte mucilagiu de orez cu 5% zahr. In luna a treia, diluia este 3/4, adic 3 pri lapte i o parte mucilagiu de orez cu 5% zahr. Din luna a patra, sugarul poate primi lapte de vac integral, dac nu se poate asigura o formul de lapte adaptat sau parial adaptat. Alimentaia mixt Nu trebuie recurs la alimentaia mixt dect n urmtoarele situaii: dac nou-nscutul nu depete greutatea de la natere dup 15-20 zile de via, iar ulterior sporul ponderal este mai mic de 150 g/
42

Esenialul n PEDIATRIE
sptmn. nainte de a decide trecerea la alimentaie mixt sau artificial vor trebui eliminate 3 posibiliti: 1. Dac exist erori n tehnica alimentaiei (aerofagie, mese administrate la intervale prea mari de timp); 2. Existena unor factori materni de hipogalactie, care pot fi corectai (dieta srac n lichide, respectarea unui program de odihn pentru mam, reducerea strii de ncordare emoional a mamei, negolirea snilor dup fiecare supt). n aceast situaie, se poate ncerca stimularea secreiei lactate pe cale medicamentoas prin administrarea de Clorpromazina (calmeaz mama i crete secreia de prolactin) n doza de 10-25 mg x 3/zi cteva zile sau stimulare cu Tiroton 3 cp/zi 4-5 zile sau Metoclopramid 1 cp x 3/zi. Se mai poate ncerca stimularea secreiei lactate i prin punerea la sn a unui alt sugar, care are un supt mai viguros; 3. Existena unor boli severe ale nou-nascutului sau sugarului care nu este capabil s sug la sn. In caz de hipogalactie real se va trece la alimentaia mixt. Aceasta poate fi fcut prin metoda complementar sau alternativ. Prin metoda complementar, copilul va fi pus s sug la ambii sni, iar n completare se va administra lapte praf pn la acoperirea necesitilor. Aceasta este o metod fiziologic. n metoda alternativ se va alterna o mas de lapte praf cu o mas de supt la sn. Metoda aceasta are dezavantajul c, n timp destul de scurt, secreia lactat va scdea i mai mult, deoarece laptele stagneaz mult timp n sni, lipsind stimularea glandei mamare. n scurt timp copilul se va nrca. Pentru a menine ct mai mult timp secreia lactat, laptele nou introdus va fi administrat cu linguria i nu cu biberonul.

Alimentaia diversificat
Diversificarea se poate ncepe pentru sugarul

eutrofic i alimentat natural dup 4-6 luni. Cnd

19

lactaia mamei este insuficient, iar sporul ponderal nesatisfctor se poate ncepe mai devreme. Pentru sugarul alimentat artificial, diversificarea se poate ncepe la 3-3,5 luni. Diversificarea alimentaiei se va face cu respectarea urmtoarelor reguli: 1. Diversificarea alimentaiei ncepe cu copilul n perfect stare de sntate; 2. Introducerea alimentului nou se face progresiv, prin testarea toleranei digestive; 3. Alimentul nou introdus se administreaz pe tot timpul ct dureaz creterea cantitativ progresiv; 4. Alimentul nou introdus va fi administrat cu linguria; 5. Nu se introduc simultan dou alimente noi; 6. Daca la introducerea unui aliment nou apar semne de intoleran (diaree, vrsturi), acel aliment va fi suprimat 1-2 sptmni, pn la refacerea digestiv dup care se va ncerca reintroducerea lui cu pruden; 7. Nu trebuie insistat la introducerea unui aliment nou, dac copilul l refuz. Exist riscul apariiei anorexiei psihogene la sugar.

Alimente folosite pentru diversificare

Fructele sunt bogate n vitamine, sruri minerale. Au un coninut hidric mare. Se pot administra sub form de suc de fructe, ncepnd de la vrsta de 6-8 sptmni (citrice, mere, morcov), la nceput cteva picturi, crescnd pn la 30-60 ml/zi, repartizat n 2 prize. Dup vrsta de 4 luni pot fi date sucuri de roii, struguri, caise. Dup vrsta de 6 luni se recomand suc de pere pergamute. Dup vrsta de 3 luni, fructele pot fi administrate sub form de pireuri de fructe (mere crude sau coapte, banane, piersici). Dup vrsta de 6 luni se pot da compoturi de fructe (zeama i pulpa de fruct pasat). De la vrsta de 4 luni pireul de fructe sau sucul de fructe poate fi mbogit cu un finos ndulcit cu zahr, iar de la 5-6 luni se poate completa i cu 1-2 lingurie de brnz de vaci. In felul acesta se poate alctui o mas de fructe care s nlocuiasc o mas de lapte. Nu se vor da copilului sub 1 an zmeur, cpuni, fragi, care au aciune puternic alergizant. Masa de fructe se va administra imediat dup ce a fost preparat. Nu se va pstra la frigider, dac copilul nu a consumat toata cantitatea care i-a fost pregtit. Sucurile i piureurile de fructe nu se nclzesc deoarece se inactiveaz vitaminele. Legumele sunt alimente vegetale hipocalorice, cu coninut mic de proteine i lipide, sunt bogate n fibre alimentare, sruri, vitamine. Ele pot fi introduse n alimentaie de la vrsta de 3,5-4 luni. Cele mai ntrebuinate legume n alimentaia sugarului sunt: morcovi, cartofi, ptrunjel, elin, pstrnac, spanac, dovleci, roii, ardei grai, ceap, fasole verde. Ele se administreaz n alimentaia sugarului la nceput sub form de sup de zarzavat strecurat, apoi mbogit 1-3% cu finos i adaos de ulei vegetal. De la vrsta de 4,5-5 luni se poate da sub form de piure de legume, mbogit cu unt i lapte. Finoasele (fina de porumb = zeamil, de orez = orezina, de gru = gris) au valoare energetic mare, fiind bogate n amidon i unele vitamine. Fina de gru, orz, secar conine gluten, o protein alergizant pentru mucoasa intestinal a sugarului. Introdus prea de timpuriu n alimentaie, ea poate induce apariia unui sindrom celiachiform. De aceea se recomand ca

Nutriie i alimentaie pediatric

43

grisul sau alte produse care conin gluten s fie introduse dup mplinirea vrstei de 8 luni, dup ce copilul s-a obinuit cu finurile fr gluten. Carnea are un coninut mare n aminoacizi eseniali, sruri minerale, vitamine. Se recomand carnea de pui sau vit ncepnd de la vrsta de 5 luni, sub form de carne fiart i fin tocat cu cuitul sau mixat, administrat n supa de zarzavat sau piureul de legume, de 3-4 ori pe sptmn, n cantitate de 20-30 grame/zi la nceput. De la vrsta de 6 luni se poate da ficat de pasre, iar de la 10 luni carne de pete alb (alu, pstrv, tiuc). De la 8-9 luni pot fi date perioare de carne sau ciorbi acrit cu bor sau lmie. Chiftelue de carne pregtite n ulei se introduc dup vrsta de un an. Carnea de porc sau oaie nu va fi dat dect dup vrsta de 3 ani. Oul, aliment complet, bogat n vitamine, are valoare nutritiv ridicat. Se administreaz sub form de glbenu de ou fiert (timp de 10 minute). Se administreaz dup vrsta de 6 luni,

20

ncepnd cu 1/8 glbenu. Se d de 2-3 ori pe sptmn nglobat n piureul de legume. Albuul este alergizant i de aceea se administreaz dup vrsta de 1 an. Brnza de vaci se d ncepnd cu vrsta de 5 luni sub form de orez pasat cu brnz de vaci, piure de legume cu brnz. Dup 8-9 luni se poate da mmligu cu brnz de vaci. Iaurtul, preparat n cas se poate da la vrsta de 5 luni, cu adaos de 5% zahr, iar de la 8 luni i cu adaos de biscuii. Aa cum a reieit din expunere, diversificarea este o ablactare n trepte. Trebuie s se in seama de urmtoarele principii generale: - se va face strict individualizat innd seama de alimentaia anterioar, starea de nutriie a sugarului, riscul de alergie alimentar; - depinde de tradiie i obiceiuri alimentare ale familiei (societii); - intervin disponibilitile alimentare care in de sezon, factorul financiar, preferina medicului sau a familiei pentru produse de buctrie clasic ("preparate de cas") sau produse industriale. Momentul diversificrii este amplu comentat. Diversificarea precoce (2,5-3 luni) are urmtoarele avantaje: - favorizeaz dezvoltarea structurilor orale; - spor caloric, cretere ponderal rapid; - somn linitit (sugar stul); - aport suplimentar de vitamine, fier, fibre. Dezavantajele diversificrii precoce: - funcia digestiv nu este suficient maturat; - funcia renal imatur (ncrctur osmotic mare); - favorizeaz obezitatea; - valoarea biologic a proteinelor vegetale este inferioar celor din lapte; - scade biodisponibilitatea unor substane (fitaii leag calciul); - glutenul introdus precoce favorizeaz apariia celiachiei. Preparatele industriale pentru diversificare nu sunt suficient de bine cunoscute de prini i chiar de medici, au pre ridicat i nu au nici un fel de tradiie pentru utilizare (au lipsit complet de pe pia pn recent). Utilizarea lor va putea fi introdus n timp, deoarece prezint unele avantaje certe cum sunt: economie de timp, comoditate extrem n administrare, preparare instant, posibilitatea de stocare, mare varietate indiferent de sezon. Aceste preparate prezint nsemnate avantaje nutriionale avnd densitate nutritiv standardizat (respect criterii recomandate de OMS/FAO), digestibilitate foarte bun (obinut n procesul de preparare industrial), coninut redus n sare (2 g/kg), majoritatea nu conin zahr cristalizat (previn obezitatea, cariile dentare), finurile nu conin gluten, cerealele sunt mbogite cu fier i au biocalitate garantat (nu conin conservante), sunt securizate bacteriologic, toxic i oncologic. Preparatele industriale de diversificare au norme de calitate nscrise pe ambalaj, cum sunt: vrsta pentru care sunt recomandate (baby, junior), cantitatea i tipul glucidelor, gluten-free, calorii, sodiu, vitamine, fier, alte ingrediente care depesc 2%, data expirrii. Exemple de astfel de preparate sunt: piureuri de legume i fructe n diferite combinaii, cereale cu sau fr gluten, cereale cu sau fr lapte, amestecuri de cereale (7) sau alimente combinate (legume + carne de vit sau pui, legume + carne + fainos, fructe + finos + lapte etc). Cele mai alergizante alimente rmn oul, petele, cpunile; acestea nu vor fi administrate sugarilor cu teren alergic (anamnez familial). Dar aceste msuri care se refer la o populaie infantil selecionat nu trebuie extrapolate la toi sugarii, nefiind recomandat o schem dietetic general.

PROBLEME ALE ALIMENTAIEI SUGARULUI N PRIMUL AN DE VIA Incidente n alimentaia natural

Incidente datorate mamei

21

1. Engorjarea snilor poate apare n primele zile dup natere, cnd se produce "furia laptelui". Se ntlnete mai frecvent la mamele care nu alpteaz la toate mesele sau care nu-i golesc suficient snii dup

44

Esenialul n PEDIA TRIE

alptare, ceea ce produce o stagnare a laptelui n sni cu creterea presiunii pe vasele sanguine i limfatice, cu mpiedicarea ejeciei laptelui. Snii se mresc mult de volum, devin grei i dureroi, febra poate crete la 37,5-38C. Datorit creterii tensiunii la nivelul snului, sugarul nu mai poate apuca mamelonul n gur pentru a suge, crendu-se astfel un cerc vicios. Se recomand golirea manual a snului, prin mulgere sau cu pompa de muls, comprese calde pe sn, administrarea temporar de ocitocin. 2. Mastita este celulita esutului conjunctiv interlobular i este produsa de stafilococul auriu. Se recomand tratament antibiotic. 3. Mamelonul ombilicat sau scurt pot constitui cauze de abandonare a alptrii, daca nu s-a fcut pregtirea snului din ultimile luni de sarcin. 4. Hipogalactia. Se va verifica dac este real prin proba suptului, fcut la toate mesele pe parcursul unei zile (considerat anacronic) i se va accepta numai dac se coreleaz cu o curb ponderal nesatisfctoare. Incidente din partea sugarului 1. Malformaii ale cavitii bucale a copilului (despicturile labio-maxilo-palatine) fac suptul imposibil. Se va da lapte muls, din biberon sau cu linguria. 2. Prematurii pot sa nu aib reflex de supt sau de deglutiie. De aceea se recomand s fie alimentai prin gavaj sau cu biberonul cu lapte muls de la mama proprie. Laptele mamelor prematurilor este foarte bogat n proteine (pn la 80 g/l), fiind cel mai bun lapte pentru prematur. 3. Regurgitaiile sunt eliminri de cantiti mici de lapte (10 ml) nemodificat, fr efort, imediat dup supt, o dat cu eructaia. Se ntlnesc la sugarii lacomi, care nghit aer. In acest caz sugarul va fi alimentat n poziie orizontal, pentru ca aerul s ajung mai greu n poriunea superioar a stomacului. 4. Vrsturile apar de obicei tot la sugarii lacomi cu reflux gastroesofagian. Se produc n decurs de o ora dup alptare. Datorit aerofagiei i cantitii mari de lapte ingerat se produce distensie gastric, care va declana reflex contracia diafragmului, deschiderea cardiei i vrstura. Aceste vrsturi trebuie difereniate de cele de cauz organic. Se trateaz prin administrarea de poiune antispastic, culcarea sugarului pe plan nclinat, la 30, cisapride. 5. Colicile abdominale sunt dureri abdominale care apar brusc, nsoite de agitaia sugarului, cu ipt strident, congestia feei, frecarea picioarelor, emisie de gaze. Apar n primele 3-4 luni de via, de obicei n cursul nopii i traduc starea de tensiune n familie, prezena beta-lactoglobulinei din laptele de vac consumat de mam. 6. Diareea postprandial (diaree la sn). Sugarii alimentai exclusiv natural pot avea scaune moi, de culoare galben-verzuie, emise n jet, cu zgomot, n timpul mesei sau imediat dup supt. Adesea, copilul poate avea i eritem fesier. Acest aspect se datoreaz faptului ca o cantitate mica de lactoz scap procesului de digestie i ajunge n colon, unde este fermentat de Lactobacilus bifdusn acid lactic; pH-ul devine acid. ceea ce are rol protector fa de aciunea patogen a altor germeni intestinali. Lactoza nedigerat are efect osmotic, atrgnd apa n intestin, ceea ce explic scaunele moi ale sugarilor alimentai la sn. Curba ponderal ascendent i aspectul nfloritor al sugarului nu va constitui o contraindicaie a alimentaiei naturale.

Incidente n alimentaia artificial i mixt

1. Anorexia este consecina concentratei uniforme de lipide n laptele de vac i laptele praf. 2. Subalimentaia este consecina dilurii prea mari a laptelui de vac, sau nerespectrii indicaiilor din prospect privind prepararea laptelui praf. 3. Supraalimentaia se produce prin administrarea de preparate de lapte praf n concentraie mai mare dect cea recomandat. 4. Colicile abdominale sunt consecina prezenei beta-lacto-globulinei n laptele de vac.

22

5. Constipaia apare prin digestia defectuoas a cazeinei din laptele de vac. 6. Apariia de scaune de fermentaie datorit excesului de finoase. 7. Diareea acuta infecioas prin suprainfectarea laptelui. 8. Conflicte afective. 9. Alergia la proteina laptelui de vac. Clinic, sugarul prezint diaree, vrsturi, colici abdominale, astm, eczem, otit medie cronic secretorie, anemie feripriv (pierderi disgestive oculte de fier).

Alimentaia copilului mic 1-3 ani

Nevoile energetice n aceast perioad sunt de 90 kcal/kg/zi cu variaii n funcie de activitatea fizic. Nevoile de lichide sunt de 90-100 ml/kg/zi. Raia caloric va fi acoperit de proteine n proporie de 15%, lipide 35% i glucide 50%. Raia proteic este de 2 g/kg/zi. Proteinele vor fi asigurate din lapte (500 ml/zi), cte 1 ou la 2-3 zile, 50 g carne de pasre, vit,

Nutriie i alimentaie pediatric

45

pete, ficat, creier, administrat de 3 ori pe sptmn, proteine vegetale. Raia de lipide este de 4-5 g/kg/zi. Lipidele vor fi asigurate din unt, ulei vegetal, margarina, smntn, frica. Raia de glucide este de 12 g/kg/zi. Glucidele vor fi furnizate de paste finoase, gris, pine, mmlig, orez, biscuii, fructe, legume, produse zaharoase. Legumele recomandate pentru aceast etap sunt: cartofi, morcovi, fasole verde, dovlecei, mazre, rdcinoase, spanac, conopid, roii. Intre vrsta de 1-2 ani legumele vor fi date sub forma de supe-crema, piureuri, iar dup 2 ani sub forma de soteuri. Pn la 2 ani nu se dau fasole uscat, varz. Fructele se vor administra ca suc de fructe, piure, compot sau fructe crude ntregi. Carnea se va da sub form de bucele mici sau tocate cu granulaie mare i va fi de vit sau de pasre (de preferin). Ficatul este bine tolerat. Copilul va primi 3 mese principale pe zi i 2 gustri. Astfel, dimineaa, la ora 7 va primi laptele, cacao cu lapte cu pine cu unt, gem, brnz, unc de Praga. La ora 10-11 va primi o gustare format din fructe cu biscuii sau pine cu unt sau cacaval sau iaurt cu pine sau biscuii cu pine i brnz. La prnz (ora 13) va primi 3 feluri. La primul fel va primi o sup sau ciorb cu tiei sau glute sau perioare. La felul 2 se va putea da piure de legume, cu chiftelue, carne fiart, pilaf, sufle de legume cu brnz i salat, iar la desert fructe, compot, prjituri de cas. Gustarea de dup-amiaz va fi alctuit din iaurt cu biscuii, pine cu iaurt i brnz. Seara se poate servi: mmligu cu brnz de vaci, unt i smntn, papanai, cltite cu brnz i smntn sau cu dulcea, budinc, lapte cu pine cu unt, gris cu lapte.

Alimentaia copilului precolar i colar

Regimul alimentar al precolarului va asigura 80 kcal/kg/zi, din care 15-18% vor acoperi proteinele, 25-30% lipidele i 55-60% glucidele; necesarul de lichide la aceast vrst este de 80 ml/kg/zi. Raia proteic este de 2 g/kg/zi i va fi acoperit 2/3 de proteine animale i 1/3 de proteinele vegetale. Sursa de proteine va fi reprezentat de lapte, iaurt 500-600 ml/zi, carne (de pasre, vit, porc, pete, mezeluri), 75 g/zi de brnz de vaci, telemea, cacaval, brnz topit, ou (1 ou la dou zile) fierte sau ochiuri. Raia de lipide este de 2-3 g/kg/zi. Lipidele vor proveni din unt, smntn, margarina, uleiuri vegetale, frica. Raia de glucide de 10 g/kg/zi. Glucidele vor fi furnizate de pine i produse de panificaie (150 g/zi), paste finoase, prjituri, fructe, legume. Se prefer pinea intermediar, care este mai bogat n vitamine din grupul B. n linii mari, alimentaia copilului precolar se apropie de cea a adultului. Copilul precolar va primi 3 mese pe zi i 2 gustri. Raia caloric a copilului de vrst colar este de 50-60 kcal/kg/zi, din care proteinele reprezint 15 %, lipidele 30 %, iar glucidele 55 %; necesarul de lichide este de 60 ml/kg/zi, necesarul de proteine este de 2 g/ kg/zi. Ele vor fi asigurate de proteinele de origine animal n proporie de 50-60% (reprezentnd 400 ml lapte/zi), 100-150 g/carne/zi, 30-50 g brnz, 1 ou (la doua zile) i de proteinele de origine vegetal. Necesarul de lipide este de 1,5-2 g/kg/zi. Lipidele vor conine

23

acizi grai saturai, mononesaturai i pol ine saturai n pri egale. Lipidele vor fi asigurate prin consum de: ulei, smntn, unt, carne, lapte, glbenu de ou. Necesarul de glucide este de 8 g/kg/zi i vor proveni din pine intermediar i produse de patiserie, cartofi, orez, legume, fructe, produse zaharoase. Copilul de vrst colar va primi 3 mese principale pe zi i 1-2 gustri. Din alimentaia copilului nu trebuie s lipsieasc carnea, oule, lactatele i cruditile.

Alimentaia adolescentului
Raia caloric a adolescentului difer n funcie de sex i de activitatea fizic depus. In medie, ea este de 2800-3000 kcal/kg/zi pentru biei i de 2100-2400 kcal/kg/zi pentru fete. Necesarul de lichide este de 50-60 ml/kg/zi pentru fete i de 60-85 ml/kg/zi pentru biei. Raia caloric va fi acoperit n procent de 13-16% de proteine, 30-35% de lipide i 59-55% de glucide. Proteinele vor fi reprezentate n proporie de 70% de proteinele de origin animal (220 g carne/zi, 500 ml lapte/zi, 30-50 g brnz/zi, 1 ou/zi), restul de 30% fiind proteine vegetale. Lipidele vor fi reprezentate n procent de 50 % de lipidele de origine animal. Copilul va primi zilnic grsimi de tipul: unt 25-30 g, ulei 20-25 g/zi; ou. Glucidele vor fi reprezentate n dieta 75% sub form de zaharuri naturale (350 g/zi pine i derivate de cereale, 300 g/zi cartofi, 315 g/zi alte legume, 300 g/zi fructe) i numai 25% sub form de zaharuri rafinate. Se va respecta un program cu ore fixe de servire a mesei, cu alimente pregtite apetisant, cu atmosfera calm, fr discuii stresante n timpul mesei. Vor fi 3 mese principale pe zi i 1-2 gustri. Sunt interzise la aceast vrst consumul de alcool, cafea, condimente, tutun.

24