Repere iatro-istorice CEZARIANA I PROBLEMA ALEGERIISCHIMBRI DE ROLURI DE-A LUNGUL ISTORIEI

J.M.B.

Drd. Ingrid-Laura Gheorghe coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar, Bucureti Abstract
The caesarian operation raised one of the most important ethical issues of all time. All along history, women were considered reproductive objects, no one wonder about who is more important, the mother or the child, the need for morality appeared. The Renaissance brought the first ethical problems and efforts to save both the mother and child. The changing appeared step by step, both in legislation and in peoples morality. In the modern society, no one wonder about this problem, the modern ethical codes put the mother in first place. Today, the mother can choose by herself, medically advised, for the elective caesarian operation. Keywords: caesarean operation, ethical issues

Intervenie contestat, detestat i temut de-a lungul vremii datorit efecturii n condiii greu de imaginat, fr anestezie, i a mortalitii materne i perinatale ridicate, cezariana, intrat astzi n rutina obstetricii, a ridicat unele dintre cele mai spinoase probleme etice din toate timpurile. Originea corect a cuvntului cezarian este probabil, cea propus de Delee n 1913, cnd a afirmat c provine din cesaru care n latin nseamn a tia. ntr-o societate fidel mitului Genezei, care promova ideea unui Dumnezeu-Tat simbol al puterii masculine care pedepsete pe Eva i urmaele ei condamnndu-le s se supun brbailor lor i s nasc copiii n dureri, vreme ndelungat, femeile au suferit consecinele fizice, uneori fatale, ale acestei mentaliti impuse de credin. Timp de mii de ani, dominaia masculin s-a impus asupra femeilor i copiilor, una dintre consecine fiind atitudinea fa de intervenia cezarian. n vremuri, prin extrapolare, intervenia cezarian a devenit o consecin a raporturilor stabilite n societate, de secole, de ctre brbai, uneori n detrimentul femeilor i chiar al copiilor. Mult timp, brbaii au privit femeia drept un simplu receptacul al smnei masculine i purttor de urmai care moteneau doar caracteristicile paterne, prin urmare viaa ei era mai puin important dect a urmaului. Atestat nc din timpuri strvechi i grevat de o mortalitate extrem de ridicat n rndul parturientelor, naterea prin cezarian a presupus naintea epocii moderne efectuarea unei alegeri: decizia salvrii vieii mamei sau a ftului. Alegerea o putea efectua familia, prin

reprezentanii masculini, medicul, brbat i el, cu sfatul i binecuvntarea clerului bisericesc, aprai de lege. Deoarece n miturile i legendele rilor Europei antice operaia cezarian era relativ frecvent ntlnit, se poate conchide, deoarece toate aceste mituri i legende aveau o baz n realitate, c cezariana era ntlnit i n practic. La evreii i grecii antici se efectuau n mod sigur cezariene post mortem. Dei scrierile hippocratice nu conin meniuni privind cezariana, mitologia greac, prin cel puin patru exemple, arat c grecilor nu le era necunoscut cezariana post mortem. Cel de-al doilea rege al Romei, Numa Pompilius, prin emiterea Lex Regia recomanda extragerea ftului din corpul gravidelor decedate prin tierea abdomenului mamei, fiind primul document istoric privind operaia cezariana la o femeie decedat. Este clar, cel puin, c n societatea antic, cezariana nu se fcea dect post mortem. n vechea societate de tip patriarhal, soul putea decide, uneori n favoarea mamei, alteori, mai ales n familii nobile, unde se punea problema motenirii, n favoarea ftului. ntr-o lume a brbailor, acetia aveau drept de via i de moarte asupra femeii care nu putea nate pe ci naturale. Biserica, n special cea catolic, sugera altfel, lsnd s moar mama pentru a salva i boteza ftul, medicul, adeseori sub influen religioas, nu ndrznea s intervin pentru salvarea copilului, dect atunci cnd femeia deceda sau, punnd mama pe primul loc, la cererea familiei, sacrifica ftul prin craniotomie. Interesant este faptul c legea dispunea n

115

Repere iatro-istorice
general, n favoarea ftului, dar nu se opunea nici cezarienei pe viu. Dup Galen, ultimul mare medic al antichitii, medicina a intrat n declin i odat cu acesta va fi uitat i operaia cezarian, care va fi recomandat n Evul Mediu doar de ctre Biserica Catolic care se preocup de cezariana post mortem pentru a-i oferi copilului binecuvntarea botezului. Sinodul de la Lyon (1245) oblig preoii s conving femeile muribunde gravide s accepte cezariana, nefiind permis nmormntarea naintea operaiei. Se recomand preoilor s fie dotai cu ce trebuie ca la nevoie s fac ei nii cezariana, neconformarea fiind pedepsit cu excomunicarea. n anul 1280, Consiliul de la Kln recomand moaelor s i pun mamei moarte o bucat de lemn n gur pentru ca ftul s primeasc aer pn la efectuarea operaiei. Sinodul de la Trier ntrunit n anul 1310 trateaz obligativitatea interveniei la femeia muribund, urmat de botezul copilului, dac este viu: Dac s-a nscut mort, va fi nmormntat n afara cimitirului. Dac pruncul este mort n trupul mamei nu se mai face cezariana, iar mama va fi nmormntat n cimitir. Copilul poate fi botezat numai dac viu fiind, a scos cel puin capul sau o mare parte din corp din trupul mamei. Dac el prezint doar o mn sau un picior, nu poate fi botezat. Guy de Chauliac, n 1364, ca i Bernard de Gordon, jumtate de secol nainte, recomanda cezariana post mortem i sftuia deschiderea gurii mamei n timpul operaiei. Din vremurile ntunecate, cnd femeile erau privite drept simple obiecte de reproducere, cnd nimeni nu-i punea problema cuplului mam-copil i a salvrii ambilor componeni ai cuplului, a aprut, n mod necesar, nevoia de moral prin ntrebarea: cine este mai important?. Renaterea avea s aduc primele probleme etice clare i primele eforturi de a salva att mama ct i copilul. Regulamentul pentru moae din Wrttemberg, 1480, descrie amnunit operaia cezarian efectuat de moae ... i multe mame se roag murind sau simind c trebuie s moar, s fie eliberat copilul prin tietur. ntr-un asemenea caz, o moa experimentat trebuie s taie o parte, dar nu cea dreapt, pentru c, la brbat, inima este n stnga, iar la femeie, n dreapta. Dac femeia nu e moart i mai d

J.M.B.
semne de via va fi culcat cu atenie pe spate i rana va fi cusut cu ac i a de mtase. Este o atestare clar c cezariana nu era efectuat doar de medici ci i de moae, i dup cum s-a vzut, chiar de preoi. Dup toate probabilitile, n efectuarea cezarienelor au fost implicai i chirurgi brbieri. Peter della Cerlata descrie cezariana postmortem i este primul care menioneaz incizia pe linia alb. Din aceasta perioad dateaz i introducerea, de ctre Ambroise Par, a cezarienei pe viu. Guillemeau, a fcut cinci cezariene de acest gen, toate cu sfrit letal. De altfel, din 1545, exist o atestare clar a unei cezariene postmortem efectuat de un brbier ajutat de chirurg i o moa n Vercelli, un orel din Ducatul Savoiei, atestare din care reiese c operaia cezarian era o procedur binecunoscut i acceptat din motive att religioase ct i financiare i legale, contnd la fel de mult botezarea copilului ct i soarta zestrei mamei. n octombrie 1537 George Owen, medicul personal al lui Henry al VIII-lea al Angliei, mpreun cu William Butts, au efectuat o intervenie cezarian pe regina consoart Jane Seymor pentru a extrage motenitorul mult dorit al Angliei. Dei controversat ca nfptuire a interveniei, datorit consecinelor (regina murind 12 zile dup natere, fiind acuzat, mai degrab, febra puerperal de decesul acesteia), faptul c este atestat rspunsul regelui la ntrebarea cine s fie salvat, mama sau ftul, regele nclinnd balana ctre ft, faptul c exist o legend n care se spune c ambii prini au fost de acord cu operaia cezarian chiar cu riscul morii mamei, faptul c n acea perioad, Schisma Anglican era deja produs, c exist i alte atestri documentare care arat supravieuiri de 10-14 zile postcezarian ale mamei, vin spre confirmarea practicrii acestei operaii. n anul 1581 Francois Rousset recomand cezariana pe viu. Scipione Mercurio, ntr-o scriere din 1595, menioneaz o indicaie de operaie cezarian: ngustarea bazinului osos prin ndoirea nuntru a pubisului la o femeie vie. El sftuiete ca pacienta s fie examinat cu mare grij. Dac starea acesteia nu permite efectuarea unei operaii, atunci este bine s ne retragem cu scuze onorabile. Prima cezarian pe viu cu supravieuirea postoperatorie a mamei, atestat docu-

116

Repere iatro-istorice
mentar, s-a efectuat n 1610, de ctre chirurgul Jeremias Trautmann, soiei dogarului Opitz. Conform protocolului consemnat de profesorul Daniel Sennert, Colegiul medical care a consultat femeia a ajuns la concluzia c mama i copilul ar fi n pericol dac totul ar fi lsat s decurg natural. Ajutor nu poate fi dat dect prin operaie. Soul i soia au fost amndoi de acord cu operaia. Uterul nu a fost nchis prin custur, ajungnd s supureze, dar ulterior vindecndu-se cu ajutorul unor medicamente, pn a ajuns la forma normal dup 14 zile. La mai mult de dou sptmni de la intervenie luza moare subit, negsindu-se dup deschiderea trupului nicio cauz aparent legat de natere. Modificrile au aprut treptat, att n lege, n doctrina bisericii, ct i n morala oamenilor. Se practic din ce n ce mai frecvent intervenia cezarian pe viu, femeia alege contient intervenia i are un cuvnt de spus, chiar dac tie c aceasta i primejduiete viaa. Don Francesco Cangiamila, Mare Inchizitor al Regatului Siciliei, n Embriologia Sfnt (1745), declar : Mai degrab s fie deschise o sut de corpuri de femei nsrcinate, atunci cnd trebuie, chiar fr succes, dect s fie lsat s piar un singur prunc n snul mamei sale. n anul 1749, a obinut de la regele Charles al III-lea al Spaniei i al celor Dou Sicilii o Lex Regia care prevedea pedeapsa cu moartea pentru cel care refuza sau se abinea de a practica cezariana n teritoriul jurisdiciei sale. De asemenea, catolicismul milita pentru prudena n aplicarea cezarienei unei mame nc vii, fr a o mai interzice. n 1733 doctorii de la Facultatea de Teologie de la Sorbonna afirmau: Dac ne gndim doar la justiie, am putea sacrifica viaa copilului pentru a salva mama; dar caritatea cere s preferm viaa spiritual a unui copil despre care putem crede c se afl n pericolul de a nu primi botezul, vieii trectoare a mamei sale, ca fiind un bine mult inferior vieii eterne a copilului. Dei pn atunci nu se obinuia s se ia decizia interveniei cezariene dect pe femeia decedat, pe 29 iunie 1793, un anume medic pe nume Smith a practicat, de comun acord cu doi confrai i rudele femeii, la Edinburgh, prima cezarian atestat pe o femeie vie n Anglia, dup ase zile de travaliu. Rezultatul a fost

J.M.B.
extragerea unui copil mort i decesul mamei, dup o zi (Young 1944). Cu toate acestea, aproape un an mai trziu, documentaristica arat faptul c moaa Mary Donnaly practic cezariana pe o femeie vie care supravieuiete datorit suturii uterului cu a de mtase fiart. Pn atunci nu se obinuise sutura uterului, considerndu-se c acesta are o mare putere retractil. Succesul acestei intervenii trezete invidii, neacceptare i blam n rndul medicilor care se consider concurai. n 1742, Fileding Ould, n lucrarea Tratatul pentru moae, consemneaz operaia cezarian ca avnd un risc prea mare numai din dorina de a salva viaa ftului, cernd expectativ i lsnd alegerea pe seama Divinitii. Cu toate acestea, ase ani mai trziu Burton afirm c riscurile cezarienei sunt exagerate. Cinci ani dup Burton, Smellie, n noul sau Tratat de teorie i practic a moitului, ndeamn la pruden aplicarea cezarienei n cazuri limitate, cnd mama este sntoas dar nu poate nate altfel, altminteri, doar pentru a salva viaa ftului, dup moartea mamei. Interesant este c, n anul 1783, William Dease condamn confraii care efectueaz cezariana n interes propriu, cnd nu este necesar, din dorina de a-i stabili o reputaie, mai degrab, dect din indicaii medicale precise, ceea ce indic o oarecare frecven a cazurilor de cezarian pe femeia vie, fcute la indicaia exclusiv a medicului. Alexander Hamilton, n 1803, recomand mai degrab sacrificarea ftului prin craniotomie dect aplicarea cezarienei. Timp de 288 de ani, n ntreaga Europ au fost nregistrate doar 79 cezariene cu succes. Denman, n 1794, pune problema etic a salvrii vieii ftului cu preul vieii mamei, ceea ce arat c, multe cupluri, dup ncercri euate de a aduce pe lume un copil viu, apeleaz la cezarian pentru a mplini scopul marital, de a aduce pe lume un urma, chiar dac aceasta poate nsemna moartea mamei. De abia Hull, n 1798, ridic problema etic a cezarienei n mod deschis, fie n varianta salvrii copilului dac mama este moart, fie a mamei dac copilul este mort, fie pentru salvarea ambilor dac triesc amndoi. Cu toate astea, Simmons vine n contradicie i spune: cezariana pe o femeie vie nseamn

117

Repere iatro-istorice
uciderea acesteia i nu trebuie s fie decizia medicului s efectueze o astfel de alegere, cine s triasc i cine s nu, ci a lui Dumnezeu. n 1801, Baudelocque susine intervenia cezarian pe femeia vie n cazuri bine determinate pentru salvarea mamei i a ftului, dac este cu putin fiind mpotriva craniotomiei i altor tehnici asemntoare, i cere o lege care s stipuleze exact condiiile n care s se efectueze intervenia cezarian. Cu toate acestea, Saccombe, cu a sa coal anticezarian, l denun pe Baudelocque i pe cei ca el drept ucigai, pentru c interveneau prin cezarian, mai mult pentru binele propriu n scop de reputaie i bani. n acelai timp, coala englez de obstetric nu accept deloc cezariana pe femeia vie nici mcar cnd este n agonie, ci numai dup ce moare i nu mai prezint semne vitale. i n anumite cazuri indic sacrificarea ftului prin craniotomie pentru salvarea mamei. Pentru evitarea mortalitii prin hemoragie sau septicemie, un chirurg milanez preconiza, n 1876, ablaia complet a uterului ca i complement al operaiei cezariene. n timp, consecinele s-au dovedit dezastruoase pentru femei, complicaiilor postoperatorii asociindu-li-se tulburrile neurovegetative i psihologice consecutive acestei mutilri definitive. Rzboiul dintre ideile i demonstraiile medicilor trece pe primul plan. Autoritatea Bisericii diminueaz din ce n ce mai mult iar legislaia favorizeaz gravida. Medicul, cu autoritate crescnd n societate, are cuvnt determinant, influent asupra femeii gravide i soului acesteia, cu impact final de multe ori negativ. S nu uitm c n secolul al XVII-lea mortalitatea prin cezarian era de 95%, iar ntre secolele XVIII XIX-lea, de 62%. Din marea Clinica de Obstetric din Viena, pn n 1877, nicio femeie nu a supravieuit cezarienei. n perioada preantiseptic a cezarienei exista o mortalitate global de 84%, din cauza peritonitei i hemoragiei, datorate n mare parte proastei suturi sau nesuturii uterului. n Romnia, prima operaie cezarian atestat documentar s-a efectuat la Iai, n anul 1890 de ctre doctorul Vasile Bejan, unei gravide nanice, extrgndu-i-se un ft de 3120 grame. n principiu, se tie c, pe vremuri, biserica ortodox nu agrea intervenia cezarian.

J.M.B.
Odat cu sutura n trei straturi a lui Kehrer i Sanger, istoria operaiei cezariene este revoluionat, scznd mortalitatea femeilor, operate dup metoda lor, la 4% (1899). ncepnd cu secolul al XX-lea, amestecul Bisericii n medicin, n legtur cu intervenia cezarian devine aproape nul, de altfel chiar coninutul dogmatic al acesteia suferind modernizri simitoare. Privitor la chestiunea cezarienei, medicii sunt cei care decid dac i cnd este momentul s intervin. n familie, problema este mai simpl, femeia are drept de opiune, riscurile, n cazului refuzului, aparinndu-i, dar cu consecine asupra copilului. Este ns de datoria medicului s explice, clar, riscurile acceptului sau refuzului cezarienei. Cezariana este practicat n cea mai mare parte de medici i, n anumite cazuri, i de moae, n rile unde legea stipuleaz norme n acest sens. La nceputul secolului al XX-lea indicaiile cezarienei nu se mai limitau doar la imposibilitatea naterii pe cale natural, n anii 60 indicaiile absolute ale cezarienei ntlnindu-se doar la 1% dintre cazuri. Progresele anesteziei, ale asepsiei i antisepsiei, antibioterapiei, perfecionarea tehnicilor operatorii, monitorizarea fetal, reducerea mortalitii materne i perinatale, au deschis o nou era pentru cezarian, aceasta devenind o operaie aproape banala cu riscuri minime pentru mam i ft. Drumul parcurs a fost uria iar n societatea modern nimeni nu mai pune problema alegerii vieii unuia sau altuia, codurile etice moderne oferind prioritate mamei. De la frecventa victim sau sacrificata vremurilor vechi, astzi, n societatea modern, femeia a ajuns s poat opta chiar personal, consiliat medical, n rile unde legea este permisiv, pentru cezariana electiv. Rolul partenerului de cuplu este doar consultativ, n cazul cezarienei elective, n cazurile de necesitate nemaiavnd un rol propriu-zis n decizie. Naterea tinde s devin, tot mai frecvent, medicalizat, termenul de medicalizare referindu-se la cezarian, n special la cea electiv, considerat de majoritatea medicilor drept un lucru anormal. Totui, acolo unde legislaia permite, sau tacit, cu complicitatea unor medici, n rile unde legislaia stipuleaz c cezariana nu este electiv, ci se face doar la indicaie medical, femeile aleg

118

Repere iatro-istorice
aceast cale de natere fie pentru a reduce durerile i durata naterii, fie din fric de anumite complicaii peri sau postnatale precum moartea copilului, fie pentru conservarea funcionalitii organelor pelvine sau prezervarea funciei sexuale. Nu se mai pune problema cine alege i ce. Sunt dese situaiile n care femeia alege i solicit cezariana. Dac femeia solicit cezariana nsemn c implicit este de acord cu ea, ns problema care se pune este cea de aspect al consimmntului informat, dat fiind c, fiind o intervenie chirurgical, cezariana comport nite riscuri anestezice, cardio-respiratorii, hemodinamice etc. Chiar i aceast solicitare trebuie fcut n deplin cunotin de cauz, dup primirea informaiilor despre tot ce presupune procedura chirurgical, ca tehnic i risc. Cezariana la cerere apare din dorina mamelor de a avea mai mult control asupra procesului naterii i dintr-o dorin de a se ti n siguran. Cezariana electiv este preferina mamelor cu status financiar ridicat, care vor s controleze timpul naterii. Desigur, exist i medici care o promoveaz din motive medicale i financiare, n special n spitalele private datorit rambursrii financiare mai bune a serviciului i scderii timpului alocat ngrijirilor spitaliceti n cazul cezarienei fr complicaii. Des ntlnit, dup a doua jumtate a secolului al XX-lea, nu s-ar putea spune c cezariana electiv, a mbuntit simitor impactul asupra mamei i copilului, rmnnd totui una dintre sursele de probleme iatrogenice din spitale. Multe organizaii, chiar grupuri feministe i de profesioniti consider creterea continu a ratei cezarienei elective drept indezirabil, dat fiind implicarea complicaiilor medico-chirurgicale i costurile de aproximativ trei ori mai mari dect ale unei nateri normale, afectnd sistemele de sntate din punct de vedere al justiiei distributive, ct timp resursele sunt mprite i limitate.

J.M.B.
Indicaia interveniei cezariene este, astzi cu certitudine, datoria medicului, care joac rolul principal, iar femeia, chiar cu riscul ridicrii n discuie a exacerbrii sexismului, are dreptul de a-i manifesta autonomia, cu condiia respectrii dreptului la via i integritate fizicopsihic al copilului. Bibliografie: 1. Cangiamil, F. E. - Embriologia sacra overo Delluffizio de sacerdoti, medici, e superiori, circa leterna salute de bambini racchiusi nellutero, cartea a IV-a, Palermo, Francesco Valenza, 1745 2. Churchill H. - Caesarean Birth: Experience, Practice and History, Elsevier Healh Science, 2005 3. Cotton M. A. - La csarienne: un dni de maternit, http://www.regardconscient.net 4. Dietz H. - Elective Cesarean Section, the Right Choice for Whom?, Bentham Science Publishers Ltd, 2005, http://www.bentham. org/ cwhr/sample/cwhr1-1/D0010W.pdf. 5. Pop V., Nanu H. - Din istoria operaiei cezariene, www.mednews.ro/ articol.php?id 6. Pundel J. P. - Histoire de lopration csarienne, tude historique de la csarienne dans la mdecine, lart et la littrature, les religions et la lgislation, Presses Acadmiques Europennes, Bruxelles, 1969, p. 80., n 1614 7. Rousset F.- La mortalit de la csarienne primitive, in J. Paul Pundel, op. cit., pp. 200-204. 8. Rousset F. - Traitt nouveau de lHystrotomotokie ou Enfantement Csarien (1581), cit par J. Paul Pundel, op. cit., p. 118. 9. Sacombe J. F.- Lcole Anti-Csarienne No 1, diteur, Paris, 1797. 10. XXX - Lhistoire du baptme catholique, http://www.berceaumagique.com/ cadeaux_ Histoire_Bapteme_Catholique.php.

119