Secia: Interne Spitalul .

Date de identificare a pacientului:

Nume i prenumele pacientului: M. H. cum prefer s i se spun: vrsta 17 ani, sex: M data internrii -, data primului contact pe care l-ai avut cu pacientul secia unde e internat Oncologie-Hematologie asistenta medical care v e mentor nlime*11,65 m greutate*55 kg temperatur* 37,1 C puls* 60 bpm respiraie* 16 bpm TA* 100/60 mmHg

Date generale despre pacient:

se prezinta pentru febra, astenie, paloare,

motivele spitalizrii: pacientul boli recente: nu operaii recente: nu

ameteli,oboseala, inapetenta, insomnii.

alte probleme de sntate (boli, malformaii): nu fumat: nu numr de igri/ zi: 0 de ci ani fumeaz: alergii: alimentare: nu medicamentoase: nu alte alergii (ln, sintetice, etc.) nu

Repere ale strii de sntate:

Greutatea: subponderal apetit: diminuat inapeten selectiv pentru: grea: vrsturi absente protez absente dentiie: carii:

tegumente: calde paloare edeme: absente, de tip - cu urmtoarele caractere - diet special: balonare: scaun: numr: zgomote intestinale: consisten: I antidiareice

folosete acas laxative:

1

Se completeaz la primul contact cu pacientul se completeaz inclusiv folosind cuvintele pacientului ultimele 6 luni ultimele 6 luni

miciuni/ zi: 4 miciuni/ noapte: 0 disurie urin normocrom respiraie: frecven 16 bpm tip regulat transpiraii somn: numr de ore/ zi 5 insomnii capacitatea de a comunica: normal tulburri de vorbire auz vedere

nicturie

enurezis

, alte modificri -

modificare precizai care sunt

Gradul de independen:
total independent , se mbrac sigur, se poate deplasa singur i poate folosi membrele: superior stng i efectueaz igiena personal: singur superior drept inferior stng inferior drept

Personalitatea:
orientat temporo-spaial da tipul de personalitate: melancolic autopercepere: modificat de spitalizare surse de stres: spitalizarea relaia cu: ceilali membrii ai familiei buna cu ceilali pacieni buna cu personalul sanitar buna nivel de educaie: liceu gradul de igien personal: ridicat vizitele familiei perceperea viitorului

Diagnostic:
Medical: Leucemie acuta Probe de laborator: Explorarea Valori determinate

Data cnd valoarea s-a normalizat

Valori normale

 a. b. c. d.

explorri radiologice: investigaii complementare probe de sange, CT, punctie lombara, RMN medicaie Vincristina, Prednison, Antraciclina si Ciclofosfamida regim alimentar evitarea fructelor si a legumelor crude, toate produsele consumate trebuie gatite, carnea trebuie preparata termi corespunzator (nu in sange). D = diagnostic de ngrijire, O = obiective, I = intervenii

1. D O I: 2. D O I: 3. D O I:

proprii delegate proprii delegate insomnii. Refacerea calitatii somnului. proprii - identific impreuna cu pacientul cauza anxietatii; - asigur un climat de liniste in salon, explic importanta unor ore suficiente de somn; - observ si notez calitatea somnului; - psihoterapie. delegate - administrarea medicamentelor la indicatia medicului ( Diazepam ). manifestata prin

Alterarea calitatii somnului din cauza anxietatii manifestata prin

4. D O

Dificultatea de a se recreea datorita spitalizarii,

anxietate, incapacitatea de a indeplini unele activitati recreative. Pacientul sa se recreeze in masura posibilitatilor pe perioada spitalizarii.

I:

proprii

- explorez activitatile preferate ale pacientului; -ii ofer reviste,carti,etc.; -antrenez pacientul in discutii; -ii facilitez iesirea in parcul din curtea spitalului sa poata juca sah si table; -linistesc pacientul cu privire la starea sa si ii explic ca este o stare trecatoare si isi va putea relua activitatile preferate dupa ce se vindeca.

delegate 5. D O I:

- administrarea medicatiei prescrisa de medic.

Deficit de cunoastere datorita lipsei sursei de informare manifestat prin risc crescut de suprainfectie. Intelegerea proprii tratamentului de catre pacient si cunoasterea consecintelor bolii. - explorez nivelul de cunostinte al pacientului privind boala, modul de manifestare, masurile preventive si curative, modulde participare la procesul de recuperare-stimulez dorinta de cunoastere; - motivez importanta acumularii de noi cunostinte; - discutare cu pacienta si raspunderea la intrebari; - oferirea de pliante cu informatii despre afectiunea sa; - prezentarea pacientilor cu aceeazi afectiune, pe cale de externare; - oferirea de informatii despre tratamentul prescris si importanta urmarii acestuia. delegate - administrarea medicatiei prescrise de medic.

6. D O I:

Stare de discomfort din cauza spitalizarii. Asigurarea conditiilor optime de spitalizare. proprii delegate - salonul sa fie aerisit, curat, linistit; - sprijin psihic. - repartizare in saloane in functie de afectiuni; - alimentarea in conformitate cu afectiunea; - intezicerea consumului de alcool, fumatului.

7. D O I:

proprii delegate

8. D O I: 9. D O I: 10. D O I:

proprii delegate proprii delegate proprii delegate

Evaluare