Numele pacientului:

Data:

Test de screening GPCOG

Etapa 1: Examinarea pacientului
Dac nu este precizat altfel, fiecare ntrebare se va adresa o singur dat.

Nume i adres pentru test de memorie ulterior 1. Am s v spun un nume i o adres. Dup ce le-am spus, a vrea s le repetai. V rog s inei minte numele i adresa, deoarece o s v rog s mi le spunei din nou peste cteva minute: Ion Popescu, strada Dezrobirii nr. 42, Voluntari. (Este permis un numr maxim de 4 ncercri) Orientare n timp 2. n ce dat suntem astzi? (trebuie precizat exact) Testul desenrii ceasului folosii o pagin nou 3. V rog s marcai toate numerele care indic orele pe ceas. (este necesar spaierea corect). 4. V rog s desenai limbile ceasului, astfel nct s arate ora 11:10. Informaii 5. mi putei povesti o tire recent? (Recent = n ultima sptmn. Dac este furnizat un rspuns general, de exemplu rzboi", "ploi abundente", solicitai detalii. Nu sunt punctate dect rspunsurile exacte)" Test de memorie 6. Care erau numele i adresa pe care v-am rugat s le inei minte mai devreme? Ion Popescu Strada Dezrobirii Nr. 42 Voluntari (Pentru a calcula scorul total, luai n considerare numrul de rspunsuri corecte) Scor total (scor maxim: 9) corect greit

/9

Dac scorul pacientului este 9, nu exist disfuncie cognitiv semnificativ; nu sunt necesare teste suplimentare. Dac scorul pacientului este 5-8, sunt necesare informaii suplimentare. Trecei la etapa 2, Chestionarul aparintorului Dac scorul pacientului este 0-4, este sugerat disfuncia cognitiv. Efectuai investigaiile standard.

Interviu cu aparintorul
Data: ____________________ Numele aparintorului: ______________________________________________________ Relaia aparintorului cu pacientul, adic aparintorul este ________________ pacientului/ei

Aceste 6 ntrebri verific starea pacientului comparativ cu starea acestuia/acesteia de acum, s zicem, 5-10 ani Comparativ cu acum civa ani:

Da Pacientul/pacienta i aduce aminte mai greu lucruri ntmplate recent dect de obicei? i este greu pacientului/pacientei s i aminteasc discuiile peste cteva zile? n momentul n care vorbete, pacientul/pacienta are dificulti n a gsi cuvintele potrivite sau tinde s foloseasc cuvinte greite mai frecvent dect de obicei? Are pacientul/pacienta dificulti n a-i gestiona banii i a-i rezolva unele aspecte financiare (de exemplu plata facturilor, planificarea banilor)? Pacientul/pacienta este mai puin capabil() s i administreze medicaia proprie n mod independent? Pacientul/pacienta are nevoie de mai mult ajutor n ceea ce privete mijloacele de transport (fie ele private sau publice)?
(Dac are dificulti numai datorit unor dizabiliti fizice, de exemplu un picior paralizat, bifai nu")

Nu

Nu N/A tiu

(Pentru a obine scorul total, calculai numrul de ntrebri la care s-a rspuns nu, nu tiu sau N/A)

Scor total (maximum 6)

/6

Dac pacientul are un scor total cuprins ntre 0 i 3, este sugerat disfuncia cognitiv. Efectuai investigaiile standard. Brodaty et al, JAGS 2002; 50:530-534; University of New South Wales as represented by the Dementia Collaborative Research Centre Assessment and Better Care
Traducere n limba romn: Dr. Rzvan Ioan Tracu