Kinetoterapia n afeciunile obstetrico-ginecologice LP 1. Notiuni generale.

Noiuni de anatomia aparatului genital feminin GINECOLOGIA reprezint domeniul medicinei ce studiaz metodele de diagnostic, tratament i profilaxie a afeciunilor aparatului genital feminin. OBSTETRICA - reprezint domeniul medicinei ce studiaz particularitile si modificrile produse n organismul femeii n legtur cu concepia i gestaia, dezvoltarea ftului intrauterin, naterea, perioada postpartum, precum i metodele de profilaxie, tratament i conduit raional n timpul sarcinii, naterii i perioadei de luzie. Prezentarea aparatului genital feminin I. Noiuni de anatomia aparatului genital feminin

1. Bazinul osos - este un ansamblu osos rigid i inextensibil, alctuit din patru oase: - sacrul - coccisul - cele 2 oase coxale (ilion, ischion i pubis) - are forma unui trunchi de con cu baza mare orientat n sus i baza mic orientat n jos Marele bazin ( pelvisul fals) este delimitat de: - coloana lombar - aripile iliace - poriunea inferioar a peretelui abdominal anterior Micul bazin ( bazinul obstetrical, excavaia pelvin) este delimitat de: - strmtoarea superioar - faa anterioar a sacrului i a coccisului - faa posterioar a simfizei pubiene - ischionul, spina sciatic, planeul cavitii cotiloide, marea incizur sciatic, ligamentele sacro-spinos i sacro-tuberos

Circumferina superioar este format de: - baza sacrului - crestele iliace - marginea anterioar a coxalului - extremitatea superioar a simfizei pubiene. Diametrele circumferinei superioare sunt: 1. Diametrul biiliac superior (bispinos) unete spinele iliace anterosuperioare i msoar 24 cm 2. Diametrul biiliac inferior (bispinos inferior) unete spinele iliace anteroinferioare i msoar 20 cm 3. Diametrul transvers maxim (bicret) unete puntele cele mai ndeprtate ale crestelor iliace i msoar 28 cm 4. Diametrul anteroposterior unete extremitatea superioar a simfizei pubiene i procesul spinos al celei de a 5-a vertebre lombare, msurnd 20 cm Suprafaa exterioar-exopelvian este format: - anterior - faa anterioar a simfizei pubiene - posterior -faa dorsal a sacrului,coccigelui i marginile posterioare ale oaselor coxale - lateral -feele gluteale ale coxalelor,acetabulele i tuberozitile ischiatice Are ca diametre importante: - diametrul bispinos posterior- ntre cele dou spine iliace postero-superioare - diametrul bitrohanterian,ce unete feele laterale ale celor dou[ trohantere La nivelul suprafeei exopelvine se delimiteaz rombul lui Michaelis,delimitat de 4 repere: pe vertical: - superior-apofiza spinoas a vertebrei L5 - inferior vrful plicii interfesiere pe orizontal - spinele iliace postero-superioare dr. i stg. Suprafaa interioar-endopelvin este mprit de liniile arcuate n dou poriuni : poriunea superioar pelvisul mare ce aparine topografic de abdomen poriunea inferioar pelvisul mic sau excavaia pelvin , delimitat de cele dou strmtori superioar i inferioar Strmtoarea superioar este format de: - posterior promontoriu i marginea anterioar a aripioarelor sacrului - lateral liniile arcuate i crestele pectineale - anterior extremitatea superioar a simfizei pubiene Diametrele strmtorii superioare: 1. Diametrul promonto-suprapubian (conjugata anatomic) unete promontoriu cu extremitatea superioar a simfizei pubiene i msoar 11,5 cm 2. Diametrul promonto-retropubian (conjugata vera)(diametrul sagital util Pinard) unete promontoriu cu faa posterioar a pubelui, msurnd 11 cm 3. Diametrul transvers maxim unete punctele cele mai ndeprtate ale liniilor arcuate i msoar 13,5 cm. Acesta ntretaie diametrul promonto-retropubian la unirea unei treimi posterioare cu dou treimi anterioare

4. Diametrul transvers central sau clinic ntretaie conjugata vera la jumtatea sa, i msoar 13 cm. Acest diametrul mparte strmtoarea superioar ntr-un arc posterior i altul anterior. Arcul anterior face parte dintr-un cerc cu raza de 6 cm 5. Diametrele oblice se ntind de la eminena iliopubian de o parte la articulaia sacroiliac de partea opus. Diametrul oblic stng (cel care pleac de la eminena iliopubian stng) este mai mare ca diametrul oblic drept(12,5cm fa de 12cm).

Strmtoarea inferioar este format de: - posterior vrful coccisului - lateral ramurile ischiopubiene, tuberozitatea ischionului, ligamentele sacrotuberale i sacrospinale - anterior marginea inferioar a simfizei pubiene Diametrele strmtorii inferioare: 1. Diametrul anteroposterior de la vrful coccisului la extremitatea inferioar a simfizei i msoar 9,5 cm 2. Diametrul transversal sau biischiatic- unete feele mediale ale celor dou tuberoziti ischiadice i msoar 11-12,5 cm 3. Diametrele oblice unesc mijlocul ligamentului sacrospinal cu mijlocul ramurii ischiopubiene de partea opus i msoar 11-12 cm ntre cele dou strmtori se delimiteaz pelvisul mic.

Pereii excavaiei pelviene difer ca nlime,ei msurnd: - anterior - 4,5-5 cm - lateral - 9-10 cm - posterior - 16 cm Excavaia pelvian mai prezint o strmtoare mijlocie care devine evident prin prezena formaiunilor musculo-aponevrotice i ligamentare ce-l cptuesc.Ea corespunde liniei de inserie a diafragmei pelviene,respectiv inseriei muchilor ridictori anali i coccigieni. Diametrul cel mai important din punct de vedere obstetrical estecel bispinos sau transversal11cm. Privit n ansamblu,fa de coloana vertebral,pelvisul osos este orientat oblic spre posterior i inferior.

Datorit nclinaiei pelvisului i a strmtorilor sale axa teoretic care indic progresiunea prezentaiei n mecanisnul naterii este o curb,paralel cu concavitatea feei anterioare a sacrului.Acest ax unete centrul planurilor celor 2 strmtori,rmnnd n tot traiectul lui la distan egal de pereii excavaiei. Rolul bazinului osos n mecanismul naterii: circumferina superioar - angajarea ftului strmtoarea superioar - coborrea ftului - rotaia ftului strmtoarea inferioar - degajarea ftului

Clasificarea Caldwell-Moloy - n funcie de diametrele strmtorii superioare se descriu 4 tipuri de configuraii pelvine, cu importan deosebit n actul travaliului: 1. Ginecoid considerat normal 2. Antropoid - diametrul anteroposterior al strmtorii superioare mai mare dect cel transvers, - configuraie ovoidal n sens sagital, - segmentul anterior ngustat i oarecum ascuit, - curbura sacrat redresat. 3. Android - diametrul sagital posterior al strmtorii superioare este mult mai mic dect cel sagital anterior, - segmentul anterior capt form triunghiular, - laturile segmentului posterior nu sunt rotunjite i formeaz un unghi la jonciunea cu laturile segmentului inferior. 4. Platipeloid - diametrul transvers mai mare ca cel anteroposterior,

- unghiul subpubian foarte larg, - curbura sacrat accentuat.

2. Bazinul moale - reprezint totalitatea formaiunilor musculo- aponevrotice i vasculo-nervoase care tapeteaz peretele interior al micului bazin, inchid micul bazin sau sunt continute de acesta; - susine organele pelviene; - formeaz un obstacol n progresiunea ftului n timpul naterii.

Perineul Noiuni de anatomie topografic: Regiunea urogenital cuprinde de la exterior spre interior: pielea

fascia perineal superficial care se insereaz pe ramurile ischiopubiene i pe corpul

perineal fascia perineal profund, care se continu anterior cu fascia muchiului oblic extern abdominal i posterior cu teaca rectului spaiul perineal superficial, ntre fascia perineal prfofund i membrana perineal, i care conine urmtorii muchi: - m. transvers superficial al perineului, ntre ramurile ischiatice i corpul perineal, - m. ischiocavernos, ntins de-a lungul marginii mediale a ramurilor ischiatice, - m. bulbocavernos, se inser pe corpul perineal i pe arcul pubian. Cei doi muchi cuprind ntre ei poriunea inferioar a vaginului. membrana perineal (lig. Triunghiular al perineului), o condensare de fibre conjunctive ntre arcul pubian i ramurile ischiopubiene, spaiul perineal profund, care conine m. sfincter extern al uretrei i transvers profund al perineului (numii i diafragma urogenital). Regiunea anal are aceeai structur cu excepia faptului c ntre piele i diafragma pelvin cuprinde fosa ischiorectal. Muchii ridictori anali sunt formai din trei poriuni: - muchiul iliococcigian (partea cea mai dezvoltat, dispus posterior), - muchiul pubococcigian (cteva fibre mediale se inser pe vagin formnd m. pubovaginal, alte fibre mpreun cu cele contralaterale nconjoar vaginul i uretra formnd m. sfincter extern al vaginului), - muchiul puborectal (mpreun cu cel din partea opus formeaz o ans muscular dispus n lurul orificiului anal).

3. Organele genitale interne Organele genitale interne sunt: - vaginul - uterul - ovarele - trompele Vaginul - este un conduct fibromuscular lung de aproximativ 8 cm; - se ntinde de la nivelul vulvei pna la colul uterin, pe care se inser circular,

formnd 4 funduri de sac, dintre care cel posterior este cel mai profund i n contact cu fundul de sac peritoneal Douglas; - are orientare postero-superioar, fcnd cu orizontala dus prin extremitatea sa inferioar un unghi de 65-75 grade; - are raporturi anterior cu vezica urinar i cu uretra, iar posterior cu fundul de sac peritoneal Douglas i cu rectul; - este canalul de evacuare din uter a sngelui menstrual sau a produsului de concepie; - vascularizaie: - artera uterin; - artera vaginal ram din A. iliac intern; - artera rectal medie - inervaie: - gg. iliaci laterali; - nervul rusinos intern.

Uterul - este un organ impar, situat n centrul excavaiei pelviene, ntre vezica urinar i rect; - prezint corp, istm i col; - colul are o poriune supravaginal i una intravaginal; - are o greutate de aprox. 40-50 g la nulipare i 50-70 g la unipare i multipare; - are o capacitate de 3-4 ml la nulipare si 5-6 ml la multipare; - raporturile uterului sunt: - anterior cu vezica urinar - posterior cu rectul i cu ansele intestinale - lateral cu ureterele - peretele uterin este alcatuit din tunica seroas, tunica muscular i tunica mucoas, - vascularizaie: - artera uterin, ram din A. iliac intern; - artera ovarian; - artera ligamentului rotund; - inervaie: - plexul hipogastric inferior; - filetele simpatice ce nsoesc arterele uterine. Trompele uterine (salpingele) - sunt 2 conducte musculo-mucoase; - au lungimea de aprox 10-12 cm; - spre ovare prezint poriunea pavilionar, deschis ca o trompet i cu mucoasa franjurat, rezultnd fimbriile pavilionare, dintre care una, fimbria ovaric, asigur contactul trompei cu ovarul; - la nivelul lor are loc fecundaia; - vascularizaie:

- artera uterin, - artera ovarian, - inervaie: - din plexul ovarian i din plexul hipogastric inferior. Ovarele - sunt organe pereche i constituie glandele sexuale feminine (gonadele); - au forma oval i dimensiunile aprox. 3-4 cm; - culoarea este albicioas la nou-nscut, roz palid la feti, roiatic la femeia adult, alb-cenusiu la menopauz; - volumul - n timpul ciclului menstrual ovarul rspunztor de ovulaie i dubleaz volumul; - este mai mare la multipare; - dup 40 ani i reduce volumul; - n sarcin ovarul n care se gsete corpul galben i mrete volumul; - greutate - 2-3 g la fetita, 6-8 g la adulta, 1-2 g dup menopauz; - aspect exterior - neted i regulat pn la pubertate; - devine neregulat i cu cicatrice n perioada activ; - devine iar neted dup menopauz ; - pozitionare : - la nulipare se gsesc pe peretele lateral al excavaiei, deasupra strmtorii superioare i sub bifurcaia A. iliace commune; - la multipare coboar n cavitatea pelvin; - n sarcin urc mpreun cu uterul n cavitatea abdominal; - vascularizaie: - artera ovarian (ramura din aort); - artera uterin, prin ramura ovarian - inervaie: - plexul ovarian; - plexul hipogastric inferior. 4. Organele genitale externe Ansamblul organelor genitale externe - deci vizibile - alctuiesc vulva. Organele genitale externe cuprind:- muntele lui Venus - formaiile labiale - vestibulul vaginal - organele erectile - glandele anexe Muntele lui Venus sau penilul este o proeminen triunghiular, cu vrful n jos i baza n sus, situat naintea simfizei pubiene, deasupra labiilor mari, care, odat cu pubertatea, se acoper de pr.

Labiile mari - au o lungime de 7-10cm i 2cm grosime - acoperite de tegument, coninnd foliculi piloi, glande sebacee i sudoripare Labiile mici (nimfele) - au o lungime de 3cm - se gsesc nauntrul labiilor mari - delimiteaz vestibulul vaginal - conin glande sebacee i corpusculi tactili speciali Vestibulul vaginal - este o depresiune delimitat de - labiile mici - clitoris - fureta - la nivelul su se deschide anterior orificiul extern al uretrei si posterior, orificiul vaginal

Orificiul vaginal - are forma oval - este delimitat la virgine de himen Himenul - este o membran perforat care poate fi de mai multe forme: inelar, semilunar, bilobat, imperforat, biperforat, etc - la primul contact sexual, himenul cedeaz, n locul su rmnnd doar lobulii himenali, iar la natere, resturile himenului se atrofiaz i mai mult, rezultnd carunculii mitriformi. Organele erectile sunt reprezentate de - clitoris - bulbii vestibulari. Clitorisul - este un organ impar, median, situat n partea anterioar a vulvei, napoia comisurii anterioare - este format din doi corpi cavernoi cu volum redus, nvelii ntr-o membran fibroelastic Bulbii vestibulari - sunt organe erectile imperfect dezvoltate - sunt situai pe prile laterale ale deschiderii vaginului - au o lungime de aproximativ 4cm si 1-2cm lime.

Glandele anexe sunt reprezentate n principal de - glandele Skene - glandele Bartholin Glandele Skene - se deschid n regiunea vestibular, de o parte i de alta a meatului urinar Glandele Bartholin - sunt situate la baza bulbilor vestibulari - au mrimea unor boabe de mazre - se deschid ntre labia mic i himen printr-un conduct de 2 cm

Bibliografie selectiv 1. Virgiliu Ancr, Crngu Ionescu Obstetric, Ed. Naional, 2008 2. Vasile Slgean, Dan Titieni, Nicolae Costin Obstetric fiziologic, EDP, 1998 3. Vasle Niescu Obstetric i ginecologie n practica medicului de familie, EDP, 2002 4. Johann Dragomir Ginecologia endocrinologic i reproductiv, Ed. Bucureti, 1998 5. I.C. Voiculescu, I.C. Petricu Anatomia i fiziologia omului, Ed. Medical Buc., 1971