LUCRARE DE DIPLOM Apendicita acuta - principii de nursing chirurgical Coordonator stiintific: Absolventa: -2008-

CUPRINS I. Partea generala 1. Introducere 2. Anatomia si fiziologia apendicelui 3. Apendicita acuta definitie etiologie patogenie - anatomie patologica clasificare manifestari clinice diagnostic pozitiv si diferential evolutie si complicatii prognostic II. Partea speciala 1. Material si metoda 2. Ingrijirea si tratarea bolnavilor cu apendicita 3. Concluzii si discutii III. Bibliografie

I. PARTEA GENERAL 1. Introducere Desi nca la sfrsitul erei premergatoare secolului 1, n lucrarea De arte medica, Cornelius Celsus a mentionat suferinte ale regiunii cecale'', apendicele nu este cunoscut ca entitate anatomica dect n secolul XVI, cnd, n lucrarile anatomistului Berangario de Carpi din Bologna, apare citat apendicele cecal"; n secolul al XVIII-lea Margogni descrie anatomic, complet, att apendicele ct si valvula ileo-cecala; a trebuit sa mai treaca nca un secol pentru a fi izolate din cadrul asa ziselor supuratii pericecale" sau peritiflite" inflamatii proprii ale apendicelui si sa se ntrevada posibilitatea profilaxiei si vindecarii acestora prin extirparea apendicului. In anul 1886 chirurgul american Reginald Fitz, bazat pe constatari anatomo-patologice si clinice statueaza filiatia inflamatie apendiculara -peritonita localizata" si foloseste prima oara pentru definirea acestei leziuni notiunea de apendicita, termen care va fi adoptat de catre toate scolile medicale din lume. Leziunile inflamatorii ale apendicelui, manifestate sub variate aspecte de evolutie acuta sau cronica, reprezinta azi una din cele mai frecvente cauze de suferinta abdominala fiind considerata urgenta chirurgicala abdominala n copilarie, adolescenta si la adultul tnar. Mai putin de 2% din cazuri se gasesc la copii sub 2 ani, vrful incidentei se situeaz 424i86e ; n a doua si a treia decada de viata. Dupa aceasta scade, mai putin de 5% din cazuri fiind ntlnite la pacientii de peste 60 de ani.

Consideratii generale asupra apendicelui vermiform 2. Notiuni de anatomie si fiziologie a apendicelui Apendicele vermiform (Appendix

vermiformis) sau simplu apendicele" este un segment rudimentar al intestinului gros, transformat n organ limfoid. El este implantat n cec la 2-3 cm sub varsarea ileonului si are forma unui tub cilindroido-conic sau fuziform. Rareori are directia rectilinie; de cele mai multe ori descrie o ansa cu concavitatea mediala, este spiralat, flexuos. Are o lungime variabila ntre 6-12 cm si un diametru de 5-8 mm. La fat si nou-nascuti, apendicele prelungeste n jos fundul cecului si abia pe la vrsta de 5 ani dobndeste forma si pozitia sa definitiva. Forma fetala se poate pastra si la adult(2-3% din cazuri). Situatie: apendicele vermiform este situat in fosa iliaca dreapta, n loja cecala, mpreuna cu cecul. El l va urma pe acesta n diferitele lui pozitii (normala, nalta, joasa, ectopica). In afara nsa de situatia lui determinata de pozitia cecului, apendicele poate lua pozitii variate si fata de cec, dar, oricare ar fi directia lui, punctul lui de insertie este totdeauna acelasi: se gaseste la 2-3 cm sub deschiderea ileonul n cec si este marcat la exterior prin ntlnirea celor trei tenii musculare (acestea, si mai ales tenia libera, servesc drept calauza chirurgului la reperarea bazei apendicelui). Situarea apendicelui

Mijloace de fixare: apendicele poate fi liber, deci mobil, sau fixat. El este legat de ileonul terminal printr-o cuta peritoneala - mezoapendicele - care i permite o mobilitate destul de mare, nct uneori poate chiar sa se angajeze ntr-un sac herniar. Alteori peritoneul l fixeaza de organele din jur. Deseori el este imobilizat prin aderente secundare unor procese patologice (inflamatii s.a.). Raporturile apendicelui variaza dupa pozitia sa fata de cec. Clasificarea pozitiilor apendicelui, care ne pare cea mai simpla, logica si usor de retinut este dupa Testut-Jacob. Vom avea astfel apendice: descendent, extern, intern si ascendent. Apendicele descendent ar fi cel mai frecvent (42% dupa Testut-Lafforgue). Se gaseste n partea mediala a fosei iliace interne, dedesubtul cecului, iar vrful sau - cnd apendicele are o lungime obisnuita - poate ajunge pna la strmtoarea superioara a pelvisului. Apendicele extern (26% dupa Testut-Lafforgue) coboara pe dinapoia vrfului cecului, pna n unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliaca interna. Vine napoi n raport cu muschiul iliac si fascia sa; nainte - cu fundul cecului si cu peretele abdominal anterior; medial - cu cecul; lateral - cu ligamentul inghinal si spina iliaca antero-superioara). Apendicele intern (17% dupa Testut-Lafforgue) se ndreapta spre interiorul cavitatii peritoneale si ia contact cu ansele ileale. Adeseori se situeaza paralel cu ultima ansa ileala, iar mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipseste, particularitati care creeaza dificultati tehnice chirurgului. Apendicele ascendent sau retrocecal (13% dupa Testut-Lafforgue) se insinueaza retrograd, napoia cecului si chiar a colonului ascendent. Statistica traditionala Testut-Lafforgue este contrazisa de Wakeley, care pe 10.000 de cazuri a obtinut urmatoarele rezultate: apendice retrocecal si retrocolic 65,28%; pelvian sau descendent 31,01%; subcecal 2,26%; preileal 1,0%; retroileal 0,4%. Referirile manualelor de chirurgie accepta tot mai mult aceasta clasificare. Conformatia interioara a apendicelui. La interior, apendicele are o cavitate canaliculara (cilindrica, moniliforma, partial obliterata). Cavitatea sa contine mucus, chim intestinal, detrirusuri celulare, iar la fat meconiu. Structura apendicelui: prezinta cele patru tunici constitutive ale intestinului: Tunica musculara: fibrele longitudinale grupate n cele trei tenii ale cecului, se prelungesc n peretele apendicelui formnd un strat continuu. La vrful apendicelui musculatura este mai subtire, de aceea cele mai frecvente perforatii sunt cele apicale; Tunica submucoasa; Tunica mucoasa: prezinta un numar extrem de mare de foliculi limfatici pe lnga glandele Lieberkuhn si numeroase celule argintafine endocrine; Tunica seroasa, peritoneul ceco-apendicular are o dispozitie complexa ce rezulta din modul de evolutie ontogenetica a segmentelor ileo-ceco-apendiculare, a mezoului lor initial si a fenomenelor de coalescenta care se produc n aceasta regiune. Peritoneul cecal: n marea majoritate a cazurilor peritoneul nveleste n ntregime cecul. Peritoneul apendicular: pe apendicele vermiform peritoneul se comporta ca pe o ansa intestinala, l nveleste complet si apoi formeaza un mezo-apendice, care se fixeaza pe cec si pe ileon. Peritoneul regiunii ileo-ceco-apendiculare formeaza o serie de plice si recesuri, cu o mare variabilitate individuala. Ele au o mare importanta chirurgicala. Se descrie un reces ileo-cecal superior, determinat de plica cecala vasculara; un reces ileo-cecal inferior determinat de mezoapendice si plica ileocecala; unul sau mai multe recesuri retrocecale, determinate de plicele retrocecale. Vase si nervi Arterele apendicelui provin din artera ileo-colica. Ea emite:

1. artera cecala anterioara, trece prin plica cecala la fata anterioara a cecului; 2. artera cecala posterioara mai voluminoasa, trece napoia varsarii ileonului n cec; 3. artera apendiculara, de obicei unica, rar dubla, coboara napoia ileonului, apoi n marginea libera a mezoapendicelui si se ramifica n peretii apendicelui. Venele sunt satelite arterelor. Vena apendiculara nsoteste n mod constant artera omonima. Cnd cecul si apendicele au o situatie retroperitoneala, atunci venele lor stabilesc comunicari cu cele ale regiunii lombo-iliace. Limfaticele: la nivelul apendicelui reteaua limfatica stabileste strnse comunicari cu foliculii limfoizi ai organului. Distingem trei grupe de vase limfatice: cele anterioare converg spre cteva noduri cecale anterioare situate n plica cecala vasculara; cele posterioare se ndreapta spre un grup de noduri cecale posterioare; vasele limfatice ale apendicelui: unele se opresc n nodurile situate n baza mezoapendicelui, altele stabilesc comunicari cu retelele subseroase nu numai ale apendicelui si cecului ci si ale colonului sau a unor regiuni mai ndepartate. Din cele trei grupe de noduri limfa e colectata n grupul de noduri ileocolice, situate de-a lungul arterei omonime, iar de aici n nodurile mezenterice superioare. n cazul unui ceco-apendice retroperitoneal, reteaua limfatica a sa se poate anastomoza cu limfaticele peretelui abdominal posterior. 3. Apendicita acuta - DEFINIIE Apendicita acuta este o afectiune chirurgicala, caracterizata prin inflamatia acuta a apendicului ileo-cecal si reprezinta una din cale mai frecvente cauze de suferinta abdominala si de interventie chirurgicala de urgenta. Apendicita acuta este o boala frecventa n tarile civilizate. Inflamatia apendicului ileo-cecal se poate nsoti de complicatii grave locale sau la distanta. De aceea precizarea diagnosticului si a momentului operator optim prezinta o mare importanta pentru vindecarea bolnavului fara risc sau cu risc minim. ETIOLOGIE Etiologia apendicitei acute: este rara dar grava; n primii 20 de ani apendicita se ntlneste cel mai frecvent, ea scade, devenind rara dupa 60 de ani. Conditiile favorizante sunt numeroase: dispozitia anatomica a segmentului ceco-colic ce favorizeaza staza stercorala, cudurile apendicelui, diverticulii apendicelui, pozitia retrocecala care favorizeaza autoinfectia" prin exaltarea virulentei florei microbiene. Corpii straini intraapendiculari: calculii stercorali, smburi, oxiuri pot astupa complet lumenul apendicelui si ulcera mucoasa exagernd virulenta microbilor aflati ntr-o cavitate nchisa, adevarat tub de cultura". Apendicita acuta traumatica: prin lovituri repetate n fosa iliaca dreapta (la tmplari) este determinata prin excitatia receptorilor att de numerosi ai regiunii ileo-ceco-apendiculara deja inflamati. Regimul alimentar excesiv carnat sau exclusiv vegetal alcalinizeaza pH-ul digestiv, determinnd tulburari de diskinezie si alterari neurotrofice ceco-apendiculare. Infectii acute: gripa, anginele, febrele eruptive (scarlatina, pojarul, rubeola), febra tifoida, pot determina apendicita acuta. Aparitia apendicitei acute epidemice" n cursul anginelor este atribuita asemanarii structurii anatomice ce exista ntre amigdale si apendice, considerat amigdala abdomenului", datorita bogatiei sale n foliculi limfoizi. Infectii intestinale cronice: colita dreapta, enterocolita, dizenteria, pot determina prin propagare" inflamatia apendicelui de origine enterogena, dnd nastere unui proces complex anatomo-clinic: colo-tiflo-apendicita.

Infectia apendiculara poate proveni si de la organele vecine inflamate: anexita dreapta (apendiculo-anexita), colecistita (apendiculo-colecistita), pielonefrita. Infectia se produce prin: contact direct (apendicita exogena), pe cale limfatica sau prin cale nervoasa prin reflexe viscero-viscerale. Sindromul gonado-apendicular se ntlneste la fetele tinere hiperfoliculinice n perioada pre si intermenstruala. Se datoreste hiperfoliculinemiei care prin hiperacetilcolinogeneza determina o diskinezie si congestie apendicular puternica. Din punct de vedere bacteriologic s-a constatat o flora microbiana polimorfa alcatuita din: colibacili, streptococ, pneumococ, stafilococ, bacilul Friendlander, n care domina colibacilul. In formele grave, gangrenoase, se constata prezenta anaerobilor: bacilul funduliformis, ramosus, perfringens, fragilis. PATOGENIE Patogenia este complexa, neuro-vasculo-musculo-apendiculara si infectioasa, factorii fiziopatologici infectiosi si neuro-dureros fiind cel mai constant ntlniti. Apendicita acuta nsotita de leziuni infectioase este cel mai frecvent observata. De asemenea se ntlneste frecvent apendicita acuta fara apendicita (apendicalgia) nensotita de leziuni macroscopice dar obiectivata clinic prin dureri, leucocitoza, radiologie prin neinjectarea apendicelui n timpul spasmului, iar histologic prin leziuni ale receptorilor apendiculari. Apendicita acuta fara leziuni macroscopice vizibile intraoperator mai poate fi produsa de un diverticul apendicular inflamat. El poate fi descoperit la examenul microscopic. Cea mai frecventa cauza a apendicitei este nsa infectia microbiana. Infectia n apendicita acuta se poate produce: pe cale hematogena; pe cale mucoasa; prin spasm neurovascular al vaselor apendiculare urmat de infarct prin ischemie si supuratie; prin spasm neuromuscular (diskinezie). Apendicita acuta prin infectie hematogena este rar ntlnita. Ea apare n timpul anginelor. starilor gripale, scarlatinei, stafilococilor.

Infectia se transmite prin vasele apendiculare trombozate care pot determina consecutiv o cangrena apendiculara. Apendicita acuta prin infectie de origine mucoasa se declanseaza n cursul unui proces de colita, enterocolita, dizenterii, care favorizeaza inflamatia mucoasei apendicului si prin exacerbarea virulentei microbiene a florei obisnuite a intestinului n urma transformarii n cavitate nchisa" a lumenului apendicular astupat de stercoliti sau diferiti corpi straini (viermi intestinali). Apendicita acuta prin spasm neurovascular este consecutiva iritatiei interoreceptorilor apendiculari prin diferiti excitanti: alimentari, chimici, sau prin modificari ale pH-ului. Cnd flora microbina intraapendiculara este virulenta, spasmul vascular determina imediat microtromboze urmate de micronecroze si supuratia peretelui apendicular n segmentul ischemiat tardiv. Spasmul vaselor determina tulburari trofice n peretele apendicular ce favorizeaza dezvoltarea infectiei prin mecanism neurotrofic. Apendicita acuta prin spasm neuromuscular (diskinezia apendiculara) nu se nsoteste de leziuni vasculare sau mucoase vizibile microscopic. Apendicita fara apendicita" este determinata de excitanti specifici sau nespecifici (pH-ul alcalin, acetilcolina, foliculina) si caracterizata fiziopatologic prin contracturi peristaltice ale apendicelui, iar clinic prin dureri. Anatomo-patologic, nu se zaresc leziuni apendiculare vizibile sau palpabile. In schimb, la examenul microscopic dupa impregnatie argentica se constata evidente leziuni nervoase. ANATOMIE PATOLOGIC In ordinea gravitatii leziunilor morfopatologice deosebim: Apendicita acuta congestiva sau catarala n care apendicele apare usor tumefiat, cu desen vascular accentuat pe suprafata seroasei apendiculare, mezoapendice infiltrat. Este manifestarea cea mai benigna de leziune apendiculara acuta, o inflamatie difuza sau localizata a mucoasei si submucoasei; Apendicita acuta flegmonoasa (empiemul apendicular). Apendicele apare tumefiat, erectil, cu luciul seroasei peritoneale sters. Se caracterizeaza prin leziuni nete, marcate de marirea de volum a organului, ce este turgescent, sub tensiune, friabil (sta sa crape) si de obicei de calibru inegal, avnd vrful mai gros n limba de clopot". Cavitatea peritoneala contine un lichid de reactie inflamatorie, tulbure, sero-purulent, nemirositor cu absenta germenilor n cultura. Cavitatea apendicelui. nchisa, contine puroi. Apendicele poate fi liber, dar cel mai adesea este aderent la organele din vecinatate, datorita falselor membrane ce se formeaza n jurul leziunii. Mucoasa prezinta zone de ulceratie, microabcese n submucoasa si perete, rezultate din distinctia foliculilor limfatici; Apendicita acuta gangrenoasa - reprezinta rezultatul grefarii infectiei anaerobe pe fondul unor leziuni ischemice apendiculare localizate sau generalizate. Poate fi localizata cu perforatie pe orice segment apendicular sau generalizata, putrida, cnd apendicele este tumefiat, de culoare negricios-verzuie, zona ia aspect de frunza vesteda, este flasca si se nsoteste de edem al mezoului, de adenopatie regionala si de prezenta de lichid intraperitoneal, care, indiferent de cantitate este hiperseptic si extrem de fetid. Poate apare peritonita generalizata, daca evolutia a fost rapida. Daca evolutia a fost lenta, progresiva, ultimele anse ileale, marele epiplon, anexele se pot acola prin false membrane ntre ele si blocarea focarului septic apendicular cu formarea unui abces periapendicular si ulterior producerea unei peritonite n doi timpi. CLASIFICARE - FORME CLINICE Forme clinice topografice:

Apendicita retrocecala - apendicele este situat retrocecal si, aceasta pozitie, transfera ntreaga simptomatologie inflamatorie lombar sau lombo-abdominal, imprimnd accese de colica renala si mai ales ureterala. Palparea pune n evidenta att durerea ct si apararea musculara. Apendicita pelvina - exista situatii cnd pozitia pelvina a apendicelui sa fie mai marcata fie prin ptoza cecala, fie printr-o lungime ce depaseste pe cea normala a apendicelui. ntr -o astfel de situatie procesul inflamator va afecta o data cu apendicele si organele cu care acesta are rapoarte, n speta cu peretele rectal, cu vezica urinara iar la femei cu ovarul si trompa dreapta. Legat de aceasta situatie topografica, la simptomatologia clasica se pot adauga cteva elemente semiologice orientate n plus; este vorba de tenesmele rectale sau/si vezicale generate de contactul dintre vrful inflamat al apendicelui cu peretii organelor respective, ca si de unele fenomene disurice. Apendicita mezoceliaca semnifica procesul inflamator care survine pe un apendice n pozitie latero-interna, pre sau retroileal. pozitie datorata unui mezoapendice scurt. Pozitia retroileala, cea mai frecventa topografie n situarea mezoceliaca, corespunde direct bazei mezenterului si. data fiind profunzimea apendicelui al carui vrf poate veni n contact cu promontoriul, prezinta putina accesibilitate palparii. Apendicita subhepatica - reprezinta procesul inflamator survenit pe organ n ectopie nalta, situatie n care simptomatologia este net modificata, lund caracterul unei suferinte de hipocondru drept, greu de diferentiat de o suferinta a veziculei biliare. Forme clinice simptomatice: Apendicita acuta cu peritonita primitiva - corespunde perforatiei apendiculare ca leziune de debut si este marcata clinic prin durere brusca, violenta, asemuita cu lovitura de pumnal". Durerea difuzeaza rapid prin fosa iliaca dreapta catre tot abdomenul, prezentnd paroxisme la orice miscare. Imediat dupa producerea perforatiei, datorita septicitatii continutului apendicular, se produce ascensiunea termica marcata si,n cteva ore, se pot constata semnele peritonitei grave. Apendicita cu peritonita septica difuza - corespunde gangrenei apendiculare, n care formele grave de intoxicatie depasesc reactia peritoneala, astfel nct semnele locale sunt moderate si contractura abia se contureaza. Apendicita toxica - corespunde unei peritonite hiperseptice datorata unor germeni foarte virulenti. Foarte rapid de la debut se instaleaza socul toxico-septic marcat de faciesul caracteristic, cu paloare intensa care contrasteaza cu cianoza buzelor si a extremitatilor. Durerile locale sunt minime sau lipsesc; bolnavul poate prezenta varsaturi abundente, uneori sanghinolente si diaree fetida, toate acestea ducnd la o deshidratare care agraveaza mai mult tabloul clinic. Forme clinice n functie de vrsta Apendicita acuta la sugari - este ntlnita extrem de rar dar, atunci cnd se produce, este practic imposibil de diagnosticat cu siguranta. Evolutia bolii la sugari este rapida, peritonita la aceasta vrsta frageda poate duce n cteva ore la exitus. Apendicita acuta la copil - survine dupa angine, gastroenterite. Prezinta tulburari locale discrete si tulburari generale toxice grave; varsaturi abundente adeseori cu aspect negricios, facies cianotic, puls mic filiform, tahicardie cu temperatura normala, oligurie prin varsaturi, hepatonefrita. Alteori se ntlnesc perioade de acalmie nselatoare" ce pot fi generate de un tratament antispastic, antibiotic si care, nerecunoscute, pot agrava starea generala a copilului. Apendicita acuta la batrni - datorita reactivitatii mai reduse a organismului, tabloul clinic este la nceput atenuat si boala ramne neidentificata urmnd a fi recunoscuta ulterior sub masca unor afectiuni ocluzive. Se poate confunda cu tumorile benigne ale apendicelui sau cu tumorile

maligne. Un element clinic valoros care orienteaza mai mult catre o leziune benigna inflamatorie este. n aceasta situatie, absenta scaunelor sanghinolente. Apendicita acuta la gravida - se ntlneste mai rar si este de un diagnostic mai dificil datorita mascarii simptomelor. mai ales n primele luni de sarcina, de durerile abdominale obisnuite din etajul abdominal inferior precum si de greturile si varsaturile prezente deseori n sarcina. Leucocitoza crescuta, temperatura ridicata si prezenta unui puls mai frecvent vor conduce spre diagnosticul de apendicita acuta. MANIFESTRI CLINICE Simptomatologia clinica a apendicitei acute este polimorfa, putndu-se descrie o forma obisnuita a mbolnavirii caracterizata prin simptome subiective si obiective. Simptomatologie: Durerea - este ntotdeauna prezenta spontana sau provocata. Durerea spontana survine de obicei n stare de plina sanatate aparenta, sau pe fondul unui disconfort digestiv, care se instalase de cteva zile. Este localizata n majoritatea cazurilor n fosa iliaca dreapta dar poate avea si un caracter difuz cuprinznd ntreg abdomenul. Poate fi localizata si aparent atipic (paraombilical, pelvin, lombar) n functie de pozitia anatomo-topografica a apendicelui. Violenta durerii sileste adeseori pe bolnav sa stea culcat, lund o pozitie oarecum antalgica (coapse flectate pe bazin). Durerea provocata local prin palpare si gaseste sediul n marea majoritate a cazurilor, n fosa iliaca dreapta. Punctul maxim dureros se afla de obicei la jumatatea liniei ce uneste ombilicul cu spina iliaca antero-superioara: punctul Mc.Burney. clasic au mai fost descrise punctul dureros al lui Lanz, a lui Morris, mai important fiind nsa triunghiul descris de Iacobovici, determinat de o linie dusa de la ombilic la spina iliaca antero-superioara, linia bispinala iliaca anterioara si verticala dusa pe marginea laterala a muschiului drept abdominal. Intensitatea durerii este variabila fiind n functie de evolutia apendicitei si de tipul de reactie al bolnavului. Greturi si varsaturi - sunt mai tardive. Daca preced durerile, diagnosticul de apendicita acuta devine improbabil. In peritonita sunt prezente varsaturile care sunt initial alimentare apoi devin bilioase dar ele nu caracterizeaza prin frecventa apendicita. Inapetenta - este precoce si lipseste uneori. Senzatia de foame indica faptul ca bolnavul nu are apendicita acuta. Tulburarile de tranzit - se manifesta sub forma de balonare-constipatie. Sunt prezente la o parte din pacienti de unde tendinta folosirii purgativului. Diareea poate fi prezenta la copii sau n caz de apendicita acuta cu localizare pelvina avnd uneori semnificatia unei forme grave. Subfebrilitatea este aproape constanta. Febra depaseste 38 numai n complicatiile bolii. Pulsul este tahicardie. Semne obiective: generale: bolnavul cu apendicita acuta prezinta o stare generala relativ buna n majoritatea cazurilor. Vine netransportat la medic, uneori este anxios, relevnd o discreta paliditate, mentine flexia antalgica a coapsei drepte pe abdomen. Limba este ncarcata, saburala. locale - se evidentiaza pe baza examenului obiectiv al abdomenului si sunt relevate n special de palpare. Aceasta pune n evidenta triada simptomatica ce caracterizeaza apendicita acuta: durere; (Dieulafoy) aparare musculara; hiperestezie cutanata. inspectia:

atitudinea imobila, de evitare a tuturor miscarilor; crisparea dureroasa la schimbarea pozitiei; peretele abdominal se blocheaza la inspiratie profunda; efortul de tuse exagereaza durerile cu efortul bolnavului de a duce minile n fosa iliaca dreapta; palparea: evidentiata de triada lui Dieulafoy percutia abdomenului este sonora si dureroasa cu maximul de intensitate n fosa iliaca dreapta. Apararea musculara: mna care palpeaza n fosa iliaca dreapta percepe o contractura musculara a peretelui abdominal de diferite intensitati. Este evidenta la adultul tnar putnd sa fie mai stearsa la copil si la bolnavul vrstnic, fiind n relatie cu intensitatea reflexului peritoneo-muscular. n localizarile apendicelui n afara fosei iliace drepte, durerea si apararea musculara pot fi percepute n alte sedii, putnd duce la confuzii cu alte procese inflamatorii ale cavitatii peritoneale. Situarea apendicelui n pozitie pelvina determina ca durerea si apararea musculara sa fie localizata n micul bazin. In apendicita subhepatica cele doua semne pot fi evidente n hipocondrul drept. In apendicita mezoceliaca durerea si apararea musculara pot fi localizate paraombilical. Hiperestezia cutanata - este semnul lui Dieulafoy caracterizat prin aparitia durerii la o excitatie blnda care se evidentiaza prin manevra Voskresenski. Examinatorul asezat n partea dreapta a bolnavului ntinde cu mna stnga camasa tragnd de partea ei inferioara, iar cu pulpele degetelor II-III-IV ale minii drepte pornind de pe rebordul costal drept spre fosa iliaca dreapta abdomenul fiind relaxat n expiratie, constata reactia bolnavului la durere cnd degetele ajung n dreptul fosei iliace drepte.

MANEVRE care provoaca durerea: semnul clopotelului (Mandel): se percuta egal si progresiv cu un deget peretele abdominal dinspre fosa iliaca stnga. Cnd se ajunge la nivelul fosei iliace drepte bolnavul acuza durere. manevra lui Rowfing se realizeaza apasnd blnd din fosa iliaca stnga spre hipocondrul stng, comprimnd continutul gazos al colonului descendent de jos n sus. Datorita distensiei cecale consecutive, bolnavul acuza durere n fosa iliaca dreapta. semnul psoasului - folosit n localizarile retrocecale ale apendicelui: bolnavul n decubit dorsal, ridicnd membrul inferior drept extins, prezinta durere datorita contractiei muschiului psoas care irita apendicele inflamat din vecinatate. manevra Blumberg - evidentiaza prezenta si intensitatea reactiei peritoneale: apagnd cu vrful degetelor progresiv nspre profunzimea fosei iliace drept dupa decompresiunea brusca, bolnavul acuza durere accentuata. semnul tusei - se cere bolnavului sa tuseasca Tuseul rectal - poate fi de mare folos, n special n apendicita cu sediul pelvin, cnd se constata sensibilitatea Douglas-ului mai ales n partea dreapta. Tuseul vaginal - este valoros pentru depistarea sau excluderea unei cauze ginecologice a durerii abdominale. DIAGNOSTIC POZITIV - este n primul rnd un diagnostic clinic al carui element esential sunt durerea spontana si provocata n fosa iliaca dreapta asociata cu apararea musculara localizata, hiperestezie cutanata, constipatie si leucocitoza cu polinucleoza. Numarul crescut al leucocitelor este aproape totdeauna prezent, cresterea fiind nsa moderata (<<10.000-15.000/mm3>>). Cnd este peste 30.000/mm3 pledeaza pentru o complicatie a bolii. Elementele pozitive de examen paraclinic sprijina supozitia clinica dar adesea sunt nesemnificative. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL APENDICITEI ACUTE Diagnosticul diferential al apendicitei acute trebuie facut cu acele afectiuni care se pot manifesta prin falsul abdomen acut. Se face cu: Afectiuni digestive: a) Durerea cu localizare centro-abdominala. n stadiile precoce ale apendicitei poate sugera o gastroenterit. Cheia diagnosticului de gastroenterita este ca greturile, varsaturile si diareea de obicei preced durerea. Sensibilitate abdominala este slab localizata. Pacientul mai poate prezenta si simptome de boala virala ca cefalee, mialgii, fotofobie. Leucocitele pot fi rar crescute. b) Limfadenita mezenterica - durerile sunt localizate centro-abdominal, flancul drept, cadranul inferior drept dar fara aparare sau contractura. c) Inflamatia diverticului Meckel prezinta un tablou clinic cu simptome si semne de nedeosebit de apendicita. Apare de obicei la copii. d) Ulcerul peptic perforat - poate simula o apendicita mai ales cnd continutul gastric sau duodenal se scurge decliv prin santul parietocolic drept si da nastere la durere si sensibilitate dureroasa n fosa iliaca dreapta. e) Ocluzia intestinala nalta - este caracterizata prin varsaturi incoercibile si distensie abdominala relativ mica n timp ce ocluzia intestinala joasa produce o distensie marcata si o instalare mai tardiva a varsaturilor. f) Peritonita difuza

g) Pancreatita acuta - durerea din etajul abdominal superior se asociaza cu varsaturi abundente, eforturi de varsatura, dureri iradiate posterior n bara, hiperamilazemie, hiperamilazurie. h) Masa palpabila n fosa iliaca dreapta ridica problema unei invaginatii intestinale la copilul mic, unei ileite terminale acute si a bolii Crohn la copii mai mari si adulti, unui chist de ovar la femei, unui neoplasm intestinal la pacientii n vrsta. Afectiuni ginecologice: a) Inflamatia pelvisului poate prezenta simptome si semne nediferentiabile de apendicita acuta. Dar pot fi deosebite totusi pe baza unor criterii clinico-biologice. Sensibilitatea la mobilizarea cervixului, leucoreea ntaresc suspiciunea de boala inflamatorie a pelvisului. b) Sarcina ectopica c) Chisturile ovariene pot cauza dureri acute prin distensie sau ruptura. d) Torsiunea de ovar - inflamatia ce nsoteste un ovar poate fi palpata adesea prin examinare pelviana bimanuala. e) Ruptura sarcinii ectopice sau de folicul ovarian la adolescente poate simula toate stadiile apendicitei acute, ncepnd cu durere colicativa n fosa iliaca, cu raspndirea durerii si sensibilitatii dureroase pe masura ce sngele disemineaza n cavitatea peritoneala. Afectiuni urologice: a) Pielonefrita - produce febra nalta, durere si sensibilitate n unghiul costovertebral. Diagnosticul se confirma printr-un examen sumar de urina. b) Colicile ureterale - calculii renali pot cauza durere n flanc, cu iradiere catre radacina coapsei dar sensibilitatea este putin localizata. Hematuria sugereaza diagnosticul care este confirmat de pielografia intravenoasa. Apendicita pelviana poate fi simulata de salpingita, diverticulite, neoplasm de colon perforat. Diferentierea ntre aceste afectiuni colonice si apendicita este greu de realizat mai ales n cazul unei bucle sigmoidiene lungi care ajunge pna n fosa iliaca dreapta. Ca o regula generala, n dreapta, sensibilitatea dureroasa este mai difuza si colonul implicat se poate manifesta ca o tumora localizata la examenul clinic. Apendicita retrocecala cauzeaza durere si sensibilitate dureroasa situata mai nalt si mai posterior dect n mod obisnuit si poate mima flegmonul perinefritic, pielonefrita acuta, neoplasmul colonie perforat sau colecistita acuta. Febra mare si frisoanele sunt mai caracteristice primelor doua din afectiunile enumerate dect apendicitei, iar piuria si durerea n unghiul costovertebral sunt de asemenea prezente. Colecistita acuta se asociaza cu durerea la palparea punctului colecistic si pozitivarea manevrei lui Murphy n majoritatea cazurilor. Un usor icter si o masa palpabila n regiunea vezicii biliare sugereaza de asemenea o colecistita acuta. EXPLORRI PARACLINICE Hemoleucograma - evidentiaza o hiperleucocitoza globala ntre 10.000-15.000/mm cu preponderenta P.M.N. Leucocitoza de 20.000/mm3 sugereaza formarea de abcese periapendicular sau perforatie cu peritonita. Leucocitoza nu este esentiala pentru diagnosticul de apendicita ci doar semnificativa, ea putnd fi ntlnita n multe situatii de abdomen acut. Leucocitoza normala se ntlneste la 20-30% din pacienti si drept urmare ea nu autorizeaza expectativa daca semnele clinice sunt evocatoare pentru apendicita acuta. Examinarea sedimentului urinar trebuie sa fie sistematica. Cnd apendicele inflamat este n contact cu ureterul sau vezica urinara se ntlneste piurie sau hematurie microscopica discreta. Daca sunt abundente, originea durerilor este sigur urinara. In sediment pot fi gasiti un numar semnificativ de germeni n caz de infectii urinare sau genitale.

 Radiografia abdominala simpla poate pune n evidenta un apendicolit la 1/3 din copii si 1/5 din adultii cu apendicita. Asocierea dintre durerea abdominala localizata si apendicolit este factor predictiv pentru apendicita acuta la peste 90% din pacienti. n apendicita acuta avansata, datele radiologice de ileus localizat se pun n evidenta la nivelul cecului si intestinului subtire adiacent. n plus, apendicele poate produce un efect de masa, deplasnd cecul, iar edemul tisular poate duce la stergerea grasimii peritoneale prerenal si la nivelul psoasului. Un apendice perforat rar poate cauza un pneumoperitoneu. Ecografia abdominala este de mare importanta la femeile de vrsta conceptiei si la copii, deoarece poate pune n evidenta alte cauze ale durerii abdominale. Datele asociate cu apendicita acuta includ: ngrosarea peretelui apendicelui peste 8-10 mm; distensia lumenului; lipsa compresibilitatii; formarea abcesului; lichid liber intraperitoneal. Calitatea si acuratetea examenului ultrasonografic depinde de examinator. Tomografia computerizata trebuie luata n considerare la pacientii atipici la care ecografia nu este disponibila sau este neconcludenta. Datele tomografice de apendicita sunt reprezentate de: distensia apendicelui; ngrosarea peretelui; desinficarea inflamatorie a tesuturilor nconjuratoare; flegmon sau abces pericecal; colectie aerica n cadranul inferior drept care semnaleaza perforatia. Clisma baritata trebuie considerata cnd tomografia sau ecografia nu sunt de ajutor pentru diagnostic, dar trebuie evitata la pacientii cu colite toxice. Permite evaluarea prezentei lumenului apendicular, examinarea peretelui colonului pentru efect de masa, diagnosticul afectiunilor colonului drept si ileonului terminal care pot simula apendicita acuta. Daca substanta de contrast umple apendicele este putin probabila apendicita acuta. Laparoscopia diagnostica este utila la femeie n ovulatie cu examen clinic echivoc pentru apendicita acuta. La acest subgrup 1/3 din femei se dovedesc a avea o patologie primitiv ginecologica, apendicele poate fi extirpat cu ajutorul laparascopului desi avantajele acestei metode fata de cea clasica nu sunt clar definite. EVOLUIA sI COMPLICAIILE Sub actiunea tratamentului medical, repausului, regimului alimentar n formele catarale ale apendicitei acute, procesul inflamator poate ceda treptat, trecnd ntr-o forma cronica, n celelalte forme, cu tot tratamentul medical, boala are o evolutie progresiva, dnd o serie de complicatii: plastron, abces, peritonita si ocluzie. A) Plastronul apendicular - reprezinta reactia peritoneala locala, blocnd extinderea infectiei n cavitatea peritoneala. In fosa iliaca dreapta apare o tumora care creste relativ n dimensiuni, ajungnd de marimea unui pumn, aceasta tumora da senzatia ca dubleaza peretele abdominal, facnd corp comun cu el, alungita vertical, este dura, dureroasa, neta cu limite nete. Din punct de vedere clinic plastronul apendicular se caracterizeaza prin debut de colica apendiculara care cedeaza spontan sau trece neobservata de

bolnav, n special la batrni, varsaturile dispar, pulsul si temperatura scad, fosa iliaca dreapta redevine nedureroasa. Dupa 4-7 zile de la colica initiala, reapare suferinta n fosa iliaca dreapta iar la palpare se evidentiaza o tumora. Plastronul apendicular nu se agraveaza de urgenta sub influenta tratamentului medical local si general, blocul apendicular poate sa dispara n 15-20 zile. n aceasta situatie bolnavul se externeaza cu indicatia de apendicectomie dupa 6-8 saptamni. B) Abcesul apendicular - este complicatia unei apendicite perforate, este o peritonita localizata. Construirea abcesului trece prin doua stadii: Stadiul presupurativ - este pur inflamator caracterizat prin aparitia puroiului, cu bacili coli. Cauzele favorizante sunt reprezentate de: prezenta aderentelor secundare crizelor anterioare; caracterul subacut al infectiei; sediul retrocecal al apendicelui; diagnosticul tardiv; Abcesul apendicular poate fi descoperit n doua cazuri: dupa o criza de apendicita acuta atipica urmata de o faza de acalmie, iar la 3-4 zile se formeaza o supuratie localizata; dupa o criza de apendicita acuta aparent banala si se constata intraoperator un apendice perforat cu puroi. In stadiul supurativ tabloul clinic este diferit: semne generale (caracteristice supuratiei localizate): curba termica oscilanta, transpiratii, frisoane, stare generala alterata, curba leucocitelor ascendenta; semne locale - durere vie n fosa iliaca dreapta. n lipsa unui tratament adecvat, abcesul poate genera o serie de complicatii: complicatii locale: abcesul sa adere la peretele abdominal determinnd o fistula, poate sa fistulizeze n rect sau vezica biliara, n cavitatea peritoneala si determina peritonita generala; complicatii generale: septicemie, septicopiemie cu multiple metastaze, abcese hepatice, abcese pulmonare.

Abcesul descris cu localizare n fosa iliaca dreapta are o frecventa mica comparativ cu abcesele apendiculare secundare infectiei apendicelui care prin localizarea lor, evolueaza fara semne abdominale obiective, ntrzie diagnosticul si favorizeaza formarea abcesului. In functie de topografie abcesul apendicular prezinta o serie de particularitati chimice. Abcesul apendicular pelvin este localizat n fundul de sac Douglas. La semnele de supuratie profunda se asociaza semne vezicale (retentie de urina). La barbat este mai usor de diagnosticat deoarece prin tuseul rectal se percepe colectia n sacul Douglas. La femei se palpeaza o mpastare a fundului de sac vaginal drept. Absenta leucoreei si unilateralitatea leziunii permit de regula stabilirea diagnosticului. Abcesul retrocecal este situat n regiunea retrocecala. Aceasta forma de apendicita e adeseori recunoscuta abia n stadiul de abces, cnd. la semnele de supuratie profunda se adauga si semne de localizare ca: durere lombara joasa, nevralgii cerebrale. Prin palparea fosei renale, bolnavul stnd n decubit lateral stng se percepe deasupra crestei iliace drepte o durere si o colectie profunda. Cteva forme etiologice prezinta aspecte clinice particulare: la batrni abcesul apendicular are aspectul de ocluzii febrile sau de tumora colica. la femeile gravide diagnosticul fiind mai dificil se ajunge frecvent la abcesare. Diagnosticul diferential al abceselor apendiculare ridica probleme. Diagnosticul diferential se face cu: cancerul de cec si abces perineoplazic. Antecedentele trebuie sa sugereze necesitatea irigografiei care va preciza diagnosticul; flegmon pionefritic. C) Peritonitele apendiculare Peritonita apendiculara poate constitui modul de debut al unei apendicite acute (peritonite apendiculare primitive) sau apare ca o complicatie a unei apendicite acute (peritonita secundara n doi timpi) sau a unui abces apendicular (peritonita secundara n trei timpi).

Peritonita n doi timpi se produce prin difuziunea sau prin perforatia apendicelui. Peritonita prin difuziune" prezinta urmatorul tablou clinic: Bolnavul a avut n urma cu mai multe zile o colica apendiculara (primul timp) a carei simptomatologie s-a agravat nsotita de varsaturi frecvente, febra se ridica, tranzitul intestinal ntrziat, pulsul n discordanta cu temperatura, leucocitoza. La inspectie abdomenul meteorizat. Timpul doi corespunde perforatiei apendicelui n peritoneul liber, adesea declansata de o clisma sau un purgativ. Debutul este brutal cu dureri n fosa iliaca dreapta si alterarea starii generale. Peritonita n trei timpi Primul timp este reprezentat de colica apendiculara care nu atrage atentia, pentru ca evolueaza subacut. In ai doilea timp se constituie abcesul apendicular. n al treilea timp, abcesul perforeaza n cavitatea peritoneala si produce peritonita generalizata. In stadiul de abces, acesta poate fi sugerat de doua categorii de semne: aparitia semnelor generate de supuratie profunda, febra oscilanta cu frisoane si transpiratii; transformarea locala a plastronului care devine dureros central si uneori fluctuant. Forme clinice Exista mai multe forme de peritonita apendiculara n functie de unele particularitati simptomatice, topografice, evolutive, etiologice. Forma simptomatica: forma ocluziva mai frecventa la batrni; Forma topografica: peritonita generalizata este frecventa ca o complicatie a apendicitei acute din fosa iliaca dreapta si mezencetalica peritonita localizata este mai frecvent complicatia apendicitei pelvine si retrocecala; Forma evolutiva: n prezent domina formele mascate, forme n care peritonita nu mai poate fi rezolvata dect chirurgical. Forma etiologica: peritonitele la copil sunt mai frecvente si mai grave din cauza rapiditatii leziunilor la vrste mici; peritonitele la gravide sunt foarte severe; diagnosticul se stabileste foarte greu deoarece lipseste contractura abdominala. Diagnosticul ntr-o peritonita generalizata la adult: se urmareste etiologia peritonitei cu apendicita acuta perforata. Se face diagnosticul cu perforatia unei piocolecistite, cu perforatia unui ulcer gastroduodenal. La copil pot aparea manifestari (gastroduodenale) abdominale n cursul pneumoniei, febrei tifoide, reumatism articular acut, care pot fi confundate cu peritonitele. Alte cauze ale peritonitei generalizate la copil sunt: perforatia diverticulului Meckel, ulcerul gastric, peritonitele primitive gonococice, streptococice, pneumococice. In cazul unei peritonite generalizate secundare sunt importante doua aspecte: recunoasterea difuzarii unui proces inflamator peritoneal; recunoasterea la timp a formarii abcesului apendicular din anamneza. D) Ocluziile apendiculare Apendicita este o cauza destul de frecventa de ocluzie intestinala. Mecanismul ocluziei este foarte variat: mecanic - prin strangularea unei anse intestinale, mixt - prin aglutinarea anselor intestinului subtire n jurul focarului apendicular. Cauza ocluziei este de asemenea variata: apendicitele pot fi factori de strangulare mai ales daca vrful este fixat; leziunile periapendiculare sunt de asemenea raspunzatoare de bride inflamatorii precoce, abces apendicular, care determina ocluzia prin aglutinarea anselor.

Apendicita acuta mezocolica este tipul apendicitei ocluzive. Exista mai multe forme clinice n functie de particularitatile simptomatice, topografice, etiologice: forme simptomatice: n unele cazuri apendicita acuta determina ocluzia, care poate fi mecanica sau paralitica (apendicita mezocolica). n alte cazuri apendicita apare tardiv consecutiv peritonitei; - forme topografice: ocluzie complicata mai frecventa datorita rapiditatii difuziunii leziunilor la peritoneu. La batrni frecventa acestor complicatii se explica prin ntrzierea diagnosticului, ajungndu-se la stadiul de abces. Prognostic Aceasta depinde de stabilirea corecta a diagnosticului, de stadiul evolutiv al leziunilor, de reactivitatea organismului, de momentul interventiei chirurgicale si corectitudinea tehnicii chirurgicale. Apendicectomia efectuata n primele ore de la debutul crizei este usor suportata de bolnav si are o evolutie buna.

Material si metoda Din totalul de 227 de cazuri de apendicita acuta internate n perioada 1 iunie 2001 - 1 iunie 2002 n sectia de Chirurgie a Spitalului judetean nr. 1 am constatat urmatoarele: pacientii cu vrsta cuprinsa ntre 7-10 ani au fost n numar de 17, din care 8 de sex feminin si 9 de sex masculin; pacientii cu vrsta cuprinsa ntre 10-20 ani au fost n numar de 92, din care 59 femei si 33 barbati; pacientii cu vrsta cuprinsa ntre 20-40 ani au fost n numar de 87, din care 51 femei si 36 barbati; pacientii cu vrsta cuprinsa ntre 40-60 ani au fost n numar de 22, din care 12 femei si 10 barbati; pacientii peste 60 ani au fost n numar de 9, din care 5 femei si 4 barbati. Se constata o incidenta mai crescuta la sexul feminin iar pe categoriile de vrsta, incidenta crescuta este ntre 10-20 ani. Limita de vrsta este cuprinsa ntre 7-70 ani.

Din punct de vedere anatomo-patologic din lotul studiat de cazuri de apendicita am constatat prezenta a: 159 apendicite acute congestive; 31 apendicite acute flegmonoase; 25 apendicite acute catarale; 12 apendicite acute gangrenoase.

Din totalul de 227 de apendicite s-au complicat cu Peritonita Generalizata 3 cazuri, un caz cu plastron apendicular si 3 cazuri cu abcese periapendiculare.

2. ngrijirea si tratarea bolnavilor cu apendicita Apendicita acuta beneficiaza att de tratament chirurgical ct si medicamentos. Tratamentul chirurgical consta n apendicectomie (extirparea apendicelui) si se executa cu caracter de urgenta imediat dupa stabilirea diagnosticului de apendicita acuta. n caz de plastron apendicular se iau masuri dietetice restrictive (regim hidric 2-3 zile) si se aplica punga cu gheata pe fosa iliaca dreapta. Bolnavul este tinut n repaus la pat si se va relua alimentatia obisnuita numai daca evolutia locala si generala este buna. Se vor administra calmante si antibiotice. Foarte utila este vaccinoterapia: vaccin DELBET si POLIDIN. Daca procesul s-a resorbit clinic (nu se mai palpeaza formatiunea tumorala caracteristica plastronului apendicular) bolnavul va putea merge la domiciliu si va reveni la spital pentru apendicectomie la rece" dupa 60-90 zile interval variabil n functie de ritmul n care a evoluat procesul de resorbtie. Daca formatiunea tumorala creste n volum si devine fluctuenta, sunt semne de abcedare si n acest caz se va interveni chirurgical de urgenta. PREGTIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI Bolnavii care se interneaza pentru a fi operati au ntr-o masura mai mare sau mai mica teama de interventia chirurgicala. De aceea asistenta medicala va trebui sa-i faca bolnavului o primire calda si sa arate de la nceput bolnavului ca are n personalul spitalului prieteni care se vor ocupa de sanatatea lui si ca acestia vor face tot ce trebuie pentru ca el sa iasa din spital sanatos. Asistenta medicala va conduce bolnavul la patul ce urmeaza sa-1 ocupe, va avea grija sa amplaseze bolnavul nou internat n saloane cu covalescenti, care nu au avut complicatii postoperatorii, optimisti, care nu necesita tratamente medicale multiple. Asistenta medicala va discuta cu bolnavul n mod foarte ncurajator asigurndu-1 ca totul se va desfasura n conditii perfecte, ca echipa operatorie (chirurgi, anestezisti, cadre medii) va face totul ca interventia sa se desfasoare bine. Ea va da cteva detalii generale asupra modului n care bolnavul va fi transportat la sala de operatie, despre echipa de acolo care va prelua bolnavul. De altfel si echipa din blocul operator va face acelasi lucru cnd preia bolnavul, ca totul se va desfasura normal, sa explice fiecare gest pe care urmeaza sa-1 faca, faptul ca se va trezi la salonul de terapie intensiva sau la pat, operat cu stare generala buna. Punerea n tema a bolnavului cu toate aceste actiuni care se desfasoara asupra lui, este de o mare importanta pentru a ndeparta teama de necunoscut si surprizele neplacute dureroase, adeseori factor de stres extrem de important, care poate determina accidente grave. Asistenta va recolta toate probele de laborator indicate de medic si se va ngriji sa-i faca bolnavului toate investigatiile preoperatorii si sa introduca n foaia de observatie, documentele n legatura cu examenele efectuate. Actul chirurgical si cel anestezic produc unele modificari organismului operat. Printr-un tratament adecvat, pre, intro si postoperator se vor remedia aceste modificari, astfel ca organismul sa suporte bine operatia. Inima, plamnii, ficatul, aparatul urinar sunt cele care sufera cel mai mult n timpul unei interventii chirurgicale. Pentru a stabili starea lor functionala si modul cum vor raspunde interventiei chirurgicale se vor executa cteva examene obligatorii si anume: - daca bolnavul tuseste, se va efectua o radiografie a plamnilor pentru a depista o eventuala boala pulmonara care necunoscuta si netratata n prealabil poate complica interventia operatorie; - se va executa EKG si se va masura tensiunea arteriala, se va numara frecventa pulsului si cerceta calitatea acestuia; - analiza simpla de urina va da informatii asupra starii functionale a rinichilor; examinarea sngelui - hemoleucograma - ajuta la slabilirea diagnosticului:

 determinarea ureei sangvine, este obligatorie. Prezenta unei urei crescute cu peste 0,50g %o releva tulburari renale sau hepatice. n aceasta situatie mersul postoperator va fi ngreunat urmat chiar de riscuri grave, motiv pentru care n afara cazurilor de extrema urgenta, cnd se face corectarea intraoperator se va amna operatia pna la remedierea functiilor renale hepatice. Determinarea glicemiei peste 1-1,5 %o arata ca bolnavul are un diabet zaharat. Un bolnav cu diabet nu va fi supus unei interventii chirurgicale, n afara cazului de maxima urgenta, atunci cnd s-a realizat o reducere a glicemiei la normal sau cel putin la valori superioare normalului. Acesta se obtine prin administrarea de insulina si printr-un regim hipoglucidic. Tratamentul se va continua si intro si postoperator. tulburarile de sngerare si coagulare se vor remedia prin administrarea de vitamine si vitamina K n caz ca se depisteaza o prelungire a timpului de sngerare (peste 3 minute) sau a celui de coagulare (peste 7 minute). Tuturor persoanelor trecute de 50 ani si fostilor suferinzi hepatici li se vor face obligatoriu probele hepatice; determinarea grupei sanguine si a factorului R.H este obligatoriu naintea oricarei interventii care pune ct de ct problema administrarii intraoperatorii de snge; - de mare importanta este de asemenea, sa se cunoasca si sa se trateze daca bolnavul are alergie la unele medicamente; - bolnavii care au folosit tranchilizante preoperator sau hipotensoare, de tip Hipozin, pot sa faca scaderi tensionale intraoperatorii care adeseori foarte greu se remediaza si de aceea interventia operatorie la acesti bolnavi trebuie facuta la 5-8 zile dupa ce au fost luate ultima oara aceste medicamente. Starea de nutritie a bolnavului trebuie sa fie buna naintea operatiei. Un bolnav deshidratat si denutrit face importante complicatii postoperatorii. Femeile trebuie ntrebate n legatura cu data la care trebuie sa apara ciclul menstrual pentru ca pe de o parte nu este recomandabil a se face interventie chirurgicala n timpul menstruatiei, iar pe de alta parte pentru ca tulburarile de ciclu releva stari patologice generale sau genitale ori prezenta unei sarcini. In cazul apendicitei acute la rece" bolnavul va servi prnzul si cina n mod normal, si nu n cantitati crescute pentru ca tractul digestiv sa fie ct mai liber. El va bea o cantitate normala de lichide. Pentru asigurarea unui somn bun si nlaturarea starii de anxietate preoperatorie, bolnavul va primi seara nainte de culcare, cte o tableta de Luminai si Romergan. naintea operatiei se va efectua: - raderea pilozitatii din regiunea nvecinata cu zona unde urmeaza a se practica incizia; - efectuarea unei clisme foarte necesara pentru bolnavii operati pe tractul digestiv. Femeile si vor lega strns parul. Bolnavii nu vor avea la gt lantisoare, obiecte de podoaba la mini, la gt. Unghiile vor fi taiate scurt si nu vor fi lacuite pentru a se putea observa capilarele extremitatilor degetelor. Protezele dentare vor fi scoase pentru ca acestea sa nu se deplaseze n timpul anesteziei si sa astupe caile respiratorii. Bolnavii batrni cu varice este bine sa li se aplice bandaj elastic pe gamba si treimea interioara a coapsei, cu scopul de a evita staza si o acumulare prea mare de snge n aceste vene, aceasta ar contribui la reducerea masei sangvine, motiv de producere a unui soc ntra sau postoperator precum si pentru mpiedicarea aparitiei tromboflebitei postoperatorii. Cu circa 45 minute nainte ca bolnavul sa fie introdus n sala de operatie i se va administra o fiola de Mialgin intramuscular, iar cu 30 minute nainte o fiola de Atropina, medicatie asa numita preanestezica.

n toata aceasta perioada preoperatorie asistenta medicala de anestezie si cea din blocul operator se va preocupa de starea psihica a bolnavului asigurndu-1 ca totul se va desfasura n conditii normale. ANESTEZIA sI ACTUL CHIRURGICAL n general este bine ca interventia chirurgicala pentru apendicita acuta, date fiind surprizele care pot surveni la deschiderea cavitatii peritoneale, sa se desfasoare sub anestezie generala, obtinuta fie pe cale respiratorie prin intubatie traheala, fie prin introducerea unui anestezic intrarahidian. Se introduce 1,5 pna la 3 ml de anestezic n functie de greutatea bolnavului si de durata presupusa interventiei chirurgicale. Bolnavii cu rahianestezie trebuie supravegheati n permanenta si perfuzati cel putin cu ser glucozat n timpul operatiei pentru a mentine la normal constantele biologice care au tendinta de a se altera ca urmare a efectuarii rahianesteziei. n timpul actului chirurgical se va controla foarte. des tensiunea arteriala, pulsul, numarul respiratiilor pe minut, faciesul, culoarea extremitatilor si starea generala a pacientului. Se administreaza permanent oxigen pe sonda nazala. Ori de cte ori se face anestezie generala cu intubatie traheala, pentru ca bolnavii sa suporte bine sonda, se administreaza miorelaxante. Se folosesc ca miorelaxante Miorelaxinul, Floxedilul. ACTUL CHIRURGICAL Consta n apendicectomie McBurney este calea cea mai des folosita pentru abordarea apendicelui, fiind convenabila pentru rezolvarea celor mai multe situatii. Este o incizie oblica n flancul si regiunea inghinala dreapta, lunga de 6-8cm. Lungimea inciziei cutanate trebuie sa fie proportionala cu gradul de adipozitate al individului, ca si cu leziunea presupusa a fi gasita deoarece prelungirea acesteia, dupa deschiderea cavitatii peritoneale si dupa efectuarea manevrelor infructuase de gasire a apendicului este greoaie ca executie, necesitnd modificarea cmpurilor de izolare, ridicarea penselor de reper, executia unei noi hemostaze, etc. De aceea este indicat ca la bolnavii cu adipozitate marcata sau la cei care se banuieste existenta unei leziuni apendiculare mai complexe sa se efectueze nca de la nceput o incizie cutanata mai lunga, de circa 10-15cm. Dupa ce apendicele a fost extirpat, se face sutura plan cu plan'' a peretelui abdominal si pansamentul steril. NGRIJIRI POSTOPERATORII Odata adus bolnavul n salonul sau, sau n cel de terapie intensiva, asistentei medicale i revine sarcina de a-i acorda atentie deosebita. Ea trebuie sa nu uite ca orice operatie poate fi marcata de complicatii grave si sa acorde oricarui semn de alarma pe care l da bolnavul sau oricarui semn patologic pe care-1 constata n starea generala a bolnavului maximum de atentie. Daca bolnavul trebuie sa continue o perfuzie de snge sau solutii de electroliti, asistenta medicala va informa asupra cantitatii pe care o are de administrat si o va administra. Deasemenea, va da medicatia prescrisa de medic postoperator de cte ori este necesar va administra medicamentatia calmanta n limita prescrisa de medic. Asistenta medicala nu va parasi nici un moment bolnavul, atta timp ct el este sub influenta substantelor narcotice. Actiunea acestora poate sa revina cu toate ca bolnavul a plecat din sala de operatie trezit, cu reflexele capatate, poate sa recada sub actiunea drogurilor administrate si daca nu este supravegheat limba poate sa-i cada n fundul laringelui, sa astupe glota si bolnavul sa moara asfixiat. In caz ca bolnavul a transpirat i va schimba lenjeria. Va crea bolnavului cea mai buna pozitie n pat asezndu-i perna, ridicndu-i spatarul patului, ajutndu-1 sa se miste pe o parte si pe alta, facndu-i masaje si frectii pe piept si pe spate. Copiii operati ca si adultii care nu sunt constienti au tendinta sa-si smulga pansamentele si de aceea trebuie imobilizati la pat si supravegheati foarte ndeaproape. Majoritatea bolnavilor care au fost operati, sunt transportati n saloane de terapie intensiva unde ramn un timp. Aici se trezesc n prezenta unui personal necunoscut, ntr-un pat si ntr-un spatiu

deasemenea strain. Aceasta situatie poate sa le creeze neliniste, anxietate. De aceea trebuie sa li se explice ca spitalizarea lor ntr-un salon de terapie intensiva este un procedeu obisnuit dupa narcoza si un procedeu special pentru respectivul bolnav. I se va arata ca n terapia intensiva lucreaza cadre de aceeasi calitate cu cele din saloanele obisnuite si li se va vorbi n oarece masura familiarizat cu noul loc n care se afla. Ramne apoi sarcina asistentei de terapie intensiva sa demonstreze bolnavului ca este n deplina securitate. Acelasi lucru i se va explica si familiei care poate sa fie alarmata ca bolnavul respectiv a fost retinut ntr-un salon de terapie intensiva. Asistenta medicala trebuie sa stie ca imediat ce pacientul este n situatie de a pune ntrebari n legatura cu evolutia operatiei, o va face si ca majoritatea pacientilor se vor interesa daca afectiunea lor nu a fost extrem de grava. Asistenta este datoare sa asigure bolnavul ca totul a decurs normal, ca nu a fost nimic grav, si prin raspunsurile clare si simple, pe care le da bolnavului, nu trebuie sa dea acestuia impresia ca i ascunde ceva ci pur si simplu ca ea stie ca nu a fost nimic deosebit, ca totul s-a desfasurat normal, ca totul a evoluat bine. NGRIJIREA PLGII OPERATORII n obligatiile asistentei medicale intra si ngrijirea plagii operatorii. De la sala de operatie bolnavul vine cu plaga acoperita cu un pansament steril. Asistenta medicala trebuie sa examineze acest pansament, sa-1 schimbe zilnic si sa observe daca acest pansament nu este mbibat cu snge sau cu puroi. Daca este mbibat, ea trebuie sa anunte imediat medicul, care va examina pansamentul bolnavului si va da instructiuni necesare suplimentare n functie de caz. Scoaterea firelor Firele de sutura se scot n general ntre a IV-a si a V-a zi de la operatie, iar bolnavul este externat a VI-a sau a VII-a zi de la operatie, daca nu are complicatii. COMPLICAIILE POST-OPERATORII sI PREVENIREA LOR Complicatiile post-operatorii care pot aparea: complicatii hemoragice; complicatii bronsice; complicatii supurative; tromboembolii. a) Hemoragia intraperitoneala urmarea unei defectiuni sub o forma sau alta n modul de executie a ligaturii mezoapendicelui. Ea necesita reinterventie, printr-o cale de acces larga pentru identificarea arterei ileocecoapendiculare si ligaturarea ei n mod corect. b) Complicatiile respiratorii sunt cele mai frecvente complicatii postoperatorii. Complicatiile respiratorii pot fi atelectazia pulmonara, bronsita, pneumonia. Atelectazia se datoreste unei bronhii mai mult sau mai putin importante si imposibilitatea de circulatie a aerului, n zona de sub acel segment. Pneumonia este de cele mai multe ori urmarea unei atelectazii. Din cauza neventilarii zonei respective, germenii microbienii existenti aici se dezvolta si dau nastere unei pneumonii, care poate cuprinde si zone mai largi. De obicei complicatia apare la 24-48 ore de la operatie, se manifesta printr-un puls mai frecvent, respiratii mai numeroase, tuse. dureri toracice, cianoza si stare de agitatie, n scurt timp apare expectoratia mai mult sau mai putin abundenta. Aceste complicatii apar de obicei la cei n vrsta, la fumatori sau cei care varsa n timpul interventiei operatorii si au aspirat o parte din continutul vomat.

Intubatia traheala si substantele narcotice administrate pe cale respiratorie favorizeaza complicatiile pulmonare ca si unele infectii ale arborelui respirator, preexistente operatiei. Complicatiile respiratorii apar la bolnavii care au stat mult n decubit dorsal dupa operatie. Terapia acestei complicatii consta n primul rnd n prevenirea aparitiei ei n timpul operatiei, apoi n aranjarea corecta a pozitiei bolnavului n pat, evitarea ca acesta sa stea pe un cearceaf mbibat cu transpiratii sau secretii, plasarea sa ntr-o camera bine aerisita si lipsita de germeni infectiosi. Cu deosebire bolnavii mai n vrsta vor fi asezati imediat dupa operatie alternativ cte o jumatate de ora n decubit dorsal, n decubit lateral stng, n decubit lateral drept. Secretiile nazofaringiene vor fi aspirate cu insistenta la bolnavii nca inconstienti. Iar dupa trezire bolnavii vor fi pusi sa le evacueze singuri si ct mai complex. Imediat ce bolnavul se poate mobiliza din pat; el trebuie sa faca miscari ct mai lente, mai ales miscari respiratorii iar ori de cte ori se constata ca are arbore bronsic ncarcat va fi invitat sa tuseasca si sa expectoreze. Asistenta medicala trebuie sa cunoasca bine posibilitatea aparitiei unei astfel de complicatii, adeseori grava si sa ajute bolnavul sa execute o respiratie profunda sa-1 sfatuiasca sa expectoreze, sa-i administreze medicatia ajutatoare pe care o prescrie medicul. c) Complicatii supurative. Marea majoritate a operatiilor se vindeca perprimam" fara sa supureze. Uneori nsa plaga se infecteaza din diferite motive (de obicei intraoperator) si catre a V-a si a VI-a zi apare un sindrom peritoneal nsotit de toate semnele peritonitei localizate. In acest caz este indicata reinterventie chirurgicala de urgenta, cu drenajul colectiei purulente, prin introducere de tuburi de dren n fundul de sac Douglas. d) Complicatii circulatorii. Cea mai frecventa si cea mai grava din complicatiile circulatorii este boala tromboembolica. Formarea de cheaguri n venele bazinului si ale membrelor inferioare prezinta un pericol postoperator frecvent. Aceste cheaguri se datoresc ncetinirii circulatiei venoase, unor traumatisme sau iritatii care s-au produs asupra venelor sau prin compresiune ce ncetineste circulatia venoasa postoperatorie. Anestezia si actul chirurgical orict de novice pot fi ele, pot determina uneori aparitia acestui accident. Decubitul dorsal prelungit, lipsa de mobilizare precoce a membrelor mai ales a color inferioare, chiar imediat dupa operatie sunt factori determinanti ai operatiei cheagurilor n venele membrelor inferioare si ale micului bazin. La aparitia acestui accident, participa adesea depresiunea respiratorie (amplitudinea foarte scazuta a miscarilor toracice) cauzata de decubitul dorsal prelungit. Din cauza unei amplitudini mult scazute a miscarilor respiratorii, circulatia sngelui venos catre inima, mai ales n vena cava inferioara, este mult ncetinita cauza frecventa pentru formarea de cheaguri. Printre factorii predispozanti se numara obezitatea, vrsta naintata, afectiuni cardio-vasculare, debilitate, starile de nutritie defectuoase, focarele de infectie, prezenta de vene varicoase. Trombii formati n venele bazinului mic sau ale membrelor inferioare, pot sa se dezvolte dnd tulburari locale (situatia cea mai frecventa) sau pot sa porneasca de aici catre plamni dnd nastere unei embolii pulmonare, urmata deseori de moartea bolnavului. Afectiunea embolica poate depasi plamnul, ajungnd la creier, unde poate da nastere unei embolii cerebrale urmata de tulburari grave nervoase sau chiar de moarte. Boala trombolitica (feblotromboza sau trombofeblite) debuteaza de obicei prin dureri la pulpa gambei molet, dureri sesizate de bolnav fie cnd merge, fie chiar cnd sta n pat. De multe ori acesti bolnavi pot fi surprinsi de asistenta medicala masndu-si pulpa, cu intentia de a-si calma durerea. Este un gest inactiv, adeseori extrem de periculos, pentru ca prin masaj, bolnavul poate sa-si mobilizeze cheagului prins nca de endoane care pornind apoi de-a lungul venei poate da o emboliza grava, chiar mortala. Tratamentul preventiv consta n mobilizarea foarte precoce n pat si imediat ce este posibil, miscarea pe propriile picioare. Tratamentul curativ consta n

administrarea de Heparina, urmata de Trombostop sub controlul examenelor de laborator (timp Quick, timp Hawell, coagulograma) a starii generale si locale a bolnavului. Aceste complicatii nu au nimic specific pentru interventia n sine, ele putnd surveni dupa orice act operator. In ceea ce priveste frecventa cu care survin dupa apendicectomie, ca si gravitatea lor, acestea depind de multiplii factori care este modul de solutionare operatorie, urmarirea si tratamentul postoperator.

Dosar de ngrijire Spitalul Clinic judetean nr. 1 Sectia Chirurgie Surse: - foaia de observatie; - pacientul; - echipa de ngrijire; - apartinatori. Date de identificare: Nume: Sandoiu Prenume: Mariana Data nasterii: 16 august 1977 Vrsta: 25 ani Nationalitate: romna Religie: ortodoxa Date despre spitalizare: Data internarii 27.05.2002 Data externarii 02.06.2002 Diagnosticul la internare: Apendicita acuta Diagnosticul la externare: Apendicita acuta flegmonoasa. Motivele internarii: - dureri n epigastru si n fosa iliaca dreapta; greturi; varsaturi; insomnie. Istoricul bolii: Pacienta n vrsta de 25 ani prezinta de aproximativ 5 zile dureri difuze n epigastru si n fosa iliaca dreapta, iradiind n membrul pelvin drept, n pusee, cu greturi si varsaturi. Pacienta acuza insomnii, somn insuficient, cu treziri repetate. Simptomatologia s-a accentuat n urma cu 24 h, bolnava prezentnd varsaturi repetate si dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciul de urgenta. Pacienta se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice si simptome de apendicita acuta. Antecedente: - heredo-colaterale: fara importanta; - personale-patologice: neaga alte afectiuni. Situatia familiara si sociala Situatie familiara: - necasatorita Numar de copii: Situatie sociala: vnzatoare magazin alimentar. Conditii de viata: - bune. Locuieste mpreuna cu parintii ntr-un apartament de 3 camere. Persoane cu care se ia legatura. - mama: Sandoiu Maria - tata: Sandoiu Valentin Aspecte psihologice Stare de constienta: constienta, comunica verbal Comportament: normal Examenul clinic general: Stare generala alterata. Tegumente si mucoase normal colorate. esut subcutanat normal reprezentat.esut muscular normoton, normokinetic. Sistem osteo-articular: - integru morfofunctional. Sistem ganglionar limfatic :- nepalpabil Sistem respirator: - cai respiratorii superioare permeabile; torace normal conformat, amplitudinea miscarilor respiratorii egale; percutie - sonoritate pulmonara; auscultatie - murmur vezicular prezent bilateral, fara raluri. Sistem cardio-vascular: - zona precordiala de aspect normal; zgomote cardiace normale; soc apexian n spatiul V intercostal stng pe linia medioclaviculara; artere pulsatile; TA 120/70 mmHg; puls 65 b/min;

A.V. 65 b/min. Aparat digestiv: - abdomen normal conformat; durere n fosa iliaca dreapta cu manevra Blumberg pozitiva; greturi, varsaturi; tranzit intestinal absent; aparare musculara discreta n etajul abdominal inferior. Aparat uro-genital: - rinichi nepalpabili; mictiuni fiziologice; semnul Giordano negativ. Sistemul nervos: - ROT - prezente bilateral - RFM - prezente bilateral Sistem endocrin - normal. Educatie sanitara Asistenta trebuie sa instruiasca bolnava n legatura cu interventia chirurgicala si cu pregatirea preoperatorie necesara. Asistenta pune la curent bolnava n legatura cu regimul alimentar pe care trebuie sa-1 respecte si cu consecintele nerespectarii acestuia. Asistenta trebuie sa aduca la cunostinta bolnavei faptul ca nu trebuie sa fumeze, sa consume alcool si cafea deoarece dauneaza organismului si eventual interactioneaza cu medicamentele utilizate pre-, intra- si post-operator. ncaperea trebuie aerisita zilnic si bolnava trebuie sa respecte orarul meselor si regulile de igiena personala. Apartinatorii trebuie sa respecte programul de vizite. Anamneza asistentei medicale Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale 1) A respira. Nevoia este satisfacuta. Pacienta are cai respiratorii permeabile, centrul respirator este maturizat, cutia toracica are o expansiune buna, centrii care regleaza respiratia functioneaza bine - are o respiratie normala, frecventa respiratorie este buna = 17 respiratii/minut; este supla, ritmica, ampla pe nas, miscarile toracice sunt simetrice. Respira bine n pozitiile ortostatism, seznd, culcat. Respiratia este de tip costal superior. 2) A se alimenta si hidra ta (a bea si a manca). Pacienta prezinta o denii tie buna, mucoasa bucala integra, roz si umeda, limba este roz, gingiile sunt roz si aderente dintilor. Masticatia este usoara, eficace, cu gura nchisa. Refluxul de deglutitie este prezent, programul meselor consta n: 3 mese si 2 gustari urmate de 10 ore de repaus nocturn, consuma lichide n functie de nevoie, nu are obiceiuri alimentare deosebite. De cteva zile nevoia este deficitara - pacienta prezinta o dificultate n digestia si absorbtia medicamentelor, prezinta greturi si varsaturi, alimentare ocazionala, pierde n greutate. 3) A elimina. Nevoia este alterata. Prezinta oligurie (urina excretata sub 800ml n 24 ore datorita varsaturilor incoercibile, prezinta hiperstenurie, urina este foarte concentrata - are densitate crescuta); prezinta greturi si varsaturi. Bolnava este constipata, scaunul absent de 2 zile din cauza unui tranzit intestinal deficitar, pierznd astfel orarul obisnuit al eliminarii (1 scaun/zi). Pacienta prezinta irilabilitate si cefalee din cauza varsaturilor si a imposibilitatii de a defeca. 4) A se misca, a pastra o buna postura. Nevoia este partial satisfacuta. Pacienta realizeaza miscari de abductie, adductie, flexie-extensie, rotatie, pronatie, supinatie, circumductie, uneori executa exercitii fizice cu scopul de a mbunatati randamentul muschilor si circulatia.

Pacienta prezinta o postura inadecvata (cocos de pusca") datorita disconfortului abdominal (dureri n epigastru) si dureri localizate n regiunea fosei iliace drepte, durerea iradiind si n membrul pelvin drept, genernd dificultate de deplasare. 5) A dormi si a se odihni. Pacienta obisnuieste sa doarma 6-7 ore pe noapte si 1-2 ore pe zi dupa ce a servit masa de prnz, sa se culce la aceeasi ora; uneori nainte de culcare face cu placere o baie calda, serveste o cana de lapte cald si citeste reviste de moda (ultimele aparitii). Somnul este regenerator, calm, Iara cosmaruri, fara ntreruperi, adoarme cu usurinta si se trezeste odihnita, are vise agreabile, placute. In ultimele doua zile pacienta este obosita deoarece somnul nocturn din ultimele 24 ore, nu a fost calitativ si cantitativ normal din cauza durerilor din epigastru si fosa iliaca dreapta, a avut insomnie. 6) A se mbraca si dezbraca. Nevoia este satisfacuta. Pacienta prezinta maturitate psiho-motorie, este ordonata, i place sa poarte haine curate tot timpul, n orice activitate este functionala, estetica; poarta vesminte adecvate climatului, statutului socio-cultural. 7) A-si mentine temperatura corpului n limite normale. Nevoia este satisfacuta. Pacienta are temperatura mentinuta n limite normale (are 376 C); culoarea tegumentelor se mentine normala conform temperaturii; seara temperatura pacientei, n urma efortului fizic din timpul zilei, nu depaseste limitele normale (378oC). 8) A fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele. Nevoia nu este alterata. Pacienta si face dus zilnic, are obiceiuri de igiena si curatenie potrivit modei: o coafura anume, foloseste produse cosmetice pentru mentinere si nfrumusetare; are par scurt; urechile sunt curate, de configuratie normala, nasul are mucoasa nazala umeda, fosele nazale sunt libere; cavitatea bucala: dentitie buna, completa, fara carii; unghiile sunt curate, taiate scurt, au culoare roz, pielea e curata, neteda, catifelata, pigmentata normal; si spala dintii de 3 ori/zi, foloseste produse de calitate; si spala parul de doua ori pe saptamna. 9) A evita pericolele. Nevoia este deficitara. a. Pacienta acuza durere n epigastru si fosa iliaca dreapta manifestata prin facies crispat. b. Practica metode de destindere, de relaxare si de control al emotiilor, traieste ntr-un mediu salubru cu umiditate cuprinsa ntre 30-60 %, fara poluare fonica. c. Pacienta prezinta anxietate datorata incertitudinii fata de prognosticul bolii manifestata prin insomnie, iritabilitate, ngrijorare. d. Pacienta prezinta predispozitie la infectii respiratorii (gripa, amigdalita). 10) A comunica. Nevoia este satisfacuta. Organele de simt ale pacientei sunt ntr-o stare de buna functionare (acuitate vizuala, acuitate auditiva, finete gustativa si olfactiva, sensibilitate tactila si dureroasa), are un debit verbal usor cu ritm moderat, foloseste un limbaj clar, precis. si exprima clar gndurile, are o imagine pozitiva de sine, are o atitudine receptiva si de ncredere n altii, stabileste relatii armonioase n familie, cu prietenii, comunica cu personalul medical. 11) A actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia.

Nevoia este satisfacuta. Pacienta este de credinta cresti n-ortodoxa, asista la slujbele religioase din zilele de duminica si la sarbatorile mari, tine posturile mari si pe cele de miercurea si vinerea de peste an; si face timp pentru rugaciune si meditatii, participa la fapte de umanitate. Uneori doneaza lucruri n scopuri caritabile. 12) Nevoia de a fi util. Nevoia nu este alterata. Pacienta este integra din punct de vedere fizic si psihic, functiile fiziologice ndeplinesc o activitate optima; uneori are tendinta la autocritica (atitudine critica fata de ideile si actiunile proprii) si este receptiva fata de opiniile celor din jur, ncearca sa ia hotarri pe baza chibzuintei proprii (ca o forma de exprimare a independentei vointei). Sunt prezente starile de stima de sine si imagine de sine pozitiva. 13) A se recrea. Nevoia este satisfacuta. Pacienta efectueaza diverse tehnici de relaxare, organizeaza activitati recreative individuale sau n grup (jocuri distractive, de echilibrare si tonificare, auditii muzicale, vizionari de filme), citeste cu placere orice tip de carti, reviste, ele. 14) A nvata cum sa-si pastreze sanatatea Nevoia este deficitara. Pacienta are cunostinte insuficiente despre boala sa, si doreste sa afle mai multe amanunte despre acest lucru, este dornica de a acumula cunostinte noi; nu cunoaste metode de a preveni infectiile respiratorii la care este predispusa.

Nevoile afectate Obiective globale: pacienta sa revina la nivelul optim de sanatate; pacienta sa aiba stabilita cauza si ntinderea leziunii; pacienta sa fie de acord cu tratamentul medical pentru recapatarea independentei functionale; pacienta sa nteleaga importanta spitalizarii si a interventiei chirurgicale. Obiective intermediare: pacienta sa nteleaga importanta examenelor clinice si de laborator pentru stabilirea diagnosticului; sa fie capabila pna la sfrsitul spitalizarii sa-si recapete independenta fata de nevoile afectate si sa aiba ncredere n personalul medico-sanitar; sa nteleaga necesitatea regimului alimentar, sa-1 cunoasca si totodata sa-1 respecte. Obiective specifice: sa-si mentina n limite optime balanta hidro-electrolitica; sa aiba un somn odihnitor; sa-i dispara durerea de la nivelul regiunii epigastrice si fosa iliaca dreapta; sa-si diminue anxietatea cu privire la interventia chirurgicala, urmarile acestei interventii, a tratamentului medicamentos.

Data Nevoi Diagnostic fundamen- de tale nursing actual 27. A se Alimentatie 05. alimenta inadecvata 2008 si hidrata prin deficit din cauza greturilor si varsaturilor manifestata prin constipatie.

Obiective

Interventii

Evaluare

a) Pacienta sa nu prezinte greturi si varsaturi, sa fie echilibrata hidroelectroMc si nutritional n 24 ore. b) Pacienta sa fie echilibrata psihic, sa aiba o stare de bine.

a) Asistenta ajuta pacienta n timpul varsaturilor, sprijinind-o; - protejeaza lenjeria cu musama si o aseaza n functie de pozitia pacientei; - aseaza pacienta n decubit lateral cu capul la marginea patului; - face bilantul lichidelor ingerate si eliminate; - reduce sau opreste raportul de lichide, eventual o serveste cu putin ceai rece de musetel (nendulcit); - administreaza substante acidulate cu lamie (reci), fara a fi dulci la 2-3 ore n portii mici (lOOml); - alimenteaza pacienta parenteral substituind perfuzii cu glucoza 5% (500ml/zi) si ser fiziologic (1500 ml/zi), hidrolizate de proteine si amestecuri de aminoacizi si electroliti (4g Na. 3g K. 2g Ca, 0,15mg Mg, 18mg Fe, 6g Cl); - aplica tratamentul medicamentos la indicatia medicului: antibiotice, vitamine, saruri minerale; administreaza la indicatie laxative; efectueaza la nevoie clisma evacuatoare simpla (sanuleioasa).

Pacienta este echilibrata nutritional, Greutatea corporala se mentine constanta. Pacienta prezinta o stare de bine si confort.

Data Nevoi Diagnostic de Obiective fundamen- nursing tale actual

Interventii

Evaluare

A se misca, a pastra o buna postura

b)- asigura un climat cald, confortabil, bine aerisit; -ncurajeaza pacienta sa-si exprime emotiile si sentimentele n legatura cu starea sa; -i explica scopul Deficit de Pacienta sa interventiilor. -asistenta supravegheaza pulsul, volum fie lichidian din echilibrata tensiunea arteriala, cauza volumic si apetitul, semnele de deshidratare, varsaturilor nutritional n scaunul si greutatea corporala; manifestat 24 ore -pregateste pacienta preoperator; prin scadere -face bilantul zilnic ponderala hidroelectrolitic; -administreaza solutiile perfuzabile prescrise de medic. Disconfort Pacienta sa asistenta asigura repaosul la abdominal nu prezinte pat fizic si psihic n din cauza dureri n perioadele evolutive; procesu-lui epigastru si administreaza medicatia inflamator fosa iliaca prescrisa de medic intestinal dreapta n 2 (antiinflamatoare, antiinfectioasa, mani-festat zile. antialgice) si urmareste prin du-reri efectele medicatiei; n epigastru administreaza si fosa iliaca medicamentatia antispastica (la dreapta si indicatia greturi. medicului).

Pacienta este echilibrata nutritional, nu prezinta semne de deshidratare.

Durerile abdominale s-au redus.

Data Nevoi fundamentale A evita pericolele

Diagnostic de Obiective nursing actual Anxietate din cauza incertitudinii fata de 5 prognosticul bolii manifestata prin insomnie, ngrijorare, iritabilitate. Sa diminueze anxietatea pacientei, sa i se atrasa atentia asupra normelor medicale si de viata ce trebuie respectate n 24 ore. Pacienta sa beneficieze de un mediu de siguranta, tara infectii.

Interventii

Evaluare

A-si mentine temperatura constanta

Risc de hipertermie datorita procesului inflamator manifestat prin transpiratii abundente

-furnizeaza pacientei cunostintele necesare despre boala, despre tratamentul de ntretinere; -asistenta ajuta pacienta sa identifice factorii care-i altereaza capacitatea de a-si conserva sanatatea; -face cu pacienta un bilant al fortelor si deficientelor sale; -asigura un climat ct mai personal posibil: obiecte personale aduse de acasa, etc; -ia masuri de evitare a receptivitatii la infectii intraspitalicesti; -informeaza si stabileste mpreuna cu pacienta planul de recuperare a starii de sanatate si cresterea rezistentei organismului. Pacienta sa-si -asistenta aplica comprese reci, mentina mpachetari reci, punga cu temperatura gheata, frictiuni; aeriseste corpului n ncaperea; limite -asigura mbracaminte lejera; fiziologice. -administreaza medicatia Pacienta sa recomandata de doctor aiba o stare (antibiotice); de -asistenta calculeaza bilantul bine fizic si ingesta-excreta pe 24 ore; psihic. -serveste pacienta cu cantitati mari de lichide (parenteral); -asistenta schimba des lenjeria de pat si de corp; -mentine igiena tegumentelor;

Data Nevoi Diagnostic de Obiective fundamen- nursing actual tale

Interventii -pregateste psihic pacienta naintea tehnicilor de recoltare si examinare. -asistenta dezinfecteaza plaga operatorie cu alcool medicinal 70 si aplica un pansament steril; -asistenta asigura tratament cu antialgice si antiseptice (masura de prevenire a complicatiilor septice) la indicatia medicului

Evaluare Plaga operatorie are o evolutie buna

28. A fi curat, 05. a-si pro2008 teja tegumentele si mucoasele

Alterarea integritatii tegumentelor datorita plagii.

Regulile de igiena sa fie respectate cu strictete Sa-si diminueze semnele durerii n 24 ore

A evita Durerea pericolele manifestata prin fata crispata datorita spasmelor musculare A se Incapacitate alimenta de si hidrata alimentare cauzata de contraindicatiile fizice manifestate prin dificultate de digerare 29. A fi curat, Alterarea 05. a-si integritatii 2008 proteja tegumentelor tegumen- datorita plagii.

Durerile au scazut n intensitate

Pacienta sa fie -la indicatia medicului asistenta echilibrata asigura regimul hidric, hidroelectrolitic alimentnd pacienta parenteral, prin perfuzii cu glucoza 5% l00ml, electroliti; -calculeaza necesarul de calorii; -face bilantul hidroelectrolitic; -asigura un climat cald, confortabil. Regulile de igiena sa fie respectate cu strictete

Pacienta este echilibrata hidroelectrolitic

-asistenta curata plaga Plaga operatorie cu alcool 70 si apoi operatorie aplica un pansament steril; are o evolutie

Data Nevoi Diagnostic de Obiective fundamen- nursing actual tale

Interventii

Evaluare buna

A se misca

A se mbraca

Imobilitate datorita contraindicatiilor s fizice manifestata prin dificultatea de a merge Dificultate n a se mbraca ca si dezbraca datorita diminuarii mobilitatii manifestata prin miscari limitate (insuficiente), lipsa fortei. Dificultate n a se ncalta si descalta

-pacienta sa se deplaseze putin cu ajutor n decurs de 24 ore -pacienta sa se mbrace, dezbrace singura, n termen de 32 ore; -sa se mbrace cu ajutor, n termen de 24 ore.

-asistenta ajuta bolnava sa se ridice din pat o sprijina, o ajuta sa faca primii pasi postoperator; -asistenta o ncurajeaza psihic felicitndu-o, dupa primele progrese facute.

Pacienta a mers ajutata, ncepe sa se adapteze.

-asistenta identifica capacitatea si limitele fizice ale pacientei; -i acorda timp suficient pentru a se mbraca si dezbraca, i recomanda, daca ameteste, sa se mbrace n fotoliu, seznd; -sugereaza apartinatorilor sa-i procure pacientei haine largi, usor de mbracat, cu nod de ncheiere simplu. ncaltaminte fara siret. -sa se ncalte, -educa pacienta cu privire la descalte sin- importanta vestimentatiei; gura n 32 -o supravegheaza cu ce se ore; -sa mbraca; cunoasca -ncurajeaza pacienta. importanta

Pacienta se mbraca cu ajutor si apoi singura.

Pacienta se mbraca cu ajutor si apoi singura.

Data Nevoi Diagnostic de Obiective Interventii fundamen- nursing actual tale satisfacerii de a se mbraca si dezbraca n termen de 24 ore. 30. A evita Neliniste n 05. pericolele legatura cu 2008 posibilitatea aparitiei unor complicatii -asistenta informeaza pacienta cu privire la masurile de prevenire a complicatiilor postoperatorii; -explica pacientei cum sa participe la ngrijirile postoperatorii (sustinerea plagii cnd tuseste, exercitii respiratorii, mobilizare, etc); -i da informatii relative la pansament, tulburari de dren, aparate de monitorizare. Dificultate n -sa se -asistenta exploreaza preferintele a se alimenta alimenteze; pacientei asupra datorita lipsei -sa prezinte alimentelor permise si interzise; cunoasterii un -serveste pacienta cu alimente la alimentelor apetit normal; o temperatura moderata, permise, -sa fie la ore regulate, prezentate manifestata echilibrata atragator, la nceput putin ceai, prin lipsa nutritional n cu lingurita, (rece) apoi supe de apetitului 24 ore zarzavat, legume sub forma de pireuri, lapte dulce; -asistenta aplica musama si o aseaza n timpul alimentarii pacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de pat si de corp ale pacientei; -i explica importanta reluarii alimentarii normale. -sa nu mai fie nelinistita; -sa nu prezinte complicatii.

Evaluare

Pacienta si-a nsusit informatiile si a nteles necesitatea participarii la ngrijirea proprie.

A se alimenta si hidrata

Pacienta a nceput sa mannce alimente usor digerabile.

Data Nevoi fundamentale 31 A fi curat, 05. a-si 2008 proteja tegument ele si mucoasele. A se misca

Diagnostic de Obiective nursing actual Alterarea integritatii tegumentelor datorita plagii operatorii. Pacienta prezinta imobilitate datorita slabiciunii manifestata prin deficienta n miscare. -regulile de igiena sa fie respectate pentru prevenirea infectiilor. Sase deplaseze fara ajutor n 24 ore.

Interventii -asistenta ngrijeste plaga operatorie cu alcool medicinal 70 si aplica un pansament steril.

Evaluare Plaga operatorie are o evolutie corespunza toare. Pacienta merge fara aiutor.

-asistenta ncurajeaza psihic pacienta; -i asigura securitate absoluta; -o felicita pentru progresele facute la fiecare pas.

A nvata

Insuficienta cunoastere despre interventia chirurgicala suferita provoaca probleme manifestate prin cereri de informatii.

Pacienta sa nteleaga procedurile si urmarile postoperatorii si sa nteleaga ngrijirile necesare n convalescenta.

-asistenta clarifica cu pacienta conceptiile eronate; o informeaza si i explica diferite proceduri preoperatorii (asepsia, medicatia. restrictia de alimente), i explica procedurile postoperatorii (importanta lor); -ncurajeaza pacienta sa-si exprime sentimentele si nelinistea; -i furnizeaza date despre boala, despre tratament si regimul igienodietetic.

Pacienta a nteles explicatiile si este putin mai linistita

Data Nevoi fundamentale A fi curat

Diagnostic de Obiective nursing actual Alterarea integritatii tegumentelor datorita plagii operatorii. Dificultate n a se alimenta datorita lipsei cunoasterii alimentelor permise, manifestata prin lipsa apetitului. Pacienta prezinta imobilitate datorita plagii operatorii manifestata prin deficienta n miscare, Alterarea integritatii tegumentelor

Interventii

Evaluare

Regulile de -se face toaleta plagii si se aplica igiena sa fie pansament steril. respectate cu strictete. -sa se alimenteze; -sa prezinte un apetit normal; -sa fie echilibrat nutritional n 5 24 ore. Sa se deplaseze fara ajutor n 24 ore. -asistenta exploreaza preferintele pacientei asupra alimentelor permise si interzise; -asistenta aplica musama si o aseaza n timpul alimentarii pacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de pat si de corp ale pacientei; -asistenta administreaza regimul recomandat de medic.

Plaga operatorie nu s-a complicat. Pacienta a nceput sa mannce alimente usor digerabile.

01. A se 06. alimenta 2002 si hidrata

01. A se 06. misca 2002

-asistenta ncurajeaza psihic Pacienta pacienta; merge fara -i asigura securitate absoluta; ajutor. -o felicita pentru progresele facute la fiecare pas; -asistenta explica necesitatea unei mobilizari ct mai timpurii.

A fi curat

Regulile de -se face toaleta plagii si se aplica Plaga igiena sa fie pansament steril. operatorie respectate cu nu s-a

Data Nevoi Diagnostic de Obiective fundamen- nursing actual tale datorita plagii strictete. operatorii A se alimenta si hidrata Dificultate n ai se alimenta datorita lipsei cunoasterii alimentelor permise, manifestata prin lipsa apetitului. j. Alterarea integritatii tegumentelor datorita plagii operatorii Alterarea integritatii tegumentelor datorita plagii operatorii -sase alimenteze; -sa prezinte un apetit normal; -sa fie echilibrata nutritional n 24 ore. Regulile de igiena sa fie respectate cu strictete.

Interventii

Evaluare

complicat. -asistenta exploreaza preferintele pacientei asupra alimentelor permise si interzise; -asistenta aplica musama si o aseaza n timpul alimentarii pacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de pat si de corp ale pacientei; -asistenta administreaza regimul recomandat de medic. -se face toaleta plagii si se aplica pansament, steril. Pacienta a nceput sa mannce usor digerabile.

02. A fi 06. curat 2008

Piaga operatorie nus-a complicat. i Plasa operatorie nu s-a complicat.

03. A fi 06. curat 2008

Regulile de -se face toaleta plagii si se aplica igiena sa fie pansament sterii. respectate cu strictete.

La internare pacienta prezinta dependenta la nivelul nevoilor: a se alimenta si hidrata = gr. 3; a elimina = gr. 2; a se misca, a pastra o buna postura = gr.2; - a dormi, a se odihni = gr.2; a mentine temperatura corpului n limite normale = gr. 3; a evita pericolele = gr. 2. Gradul de dependenta la internare este de 22, ceea ce traduce o dependenta moderata. La 3 zile gradul de dependenta este de 19, dat de alterarea urmatoarelor nevoi: a se alimenta si hidrata = gr. 2; a fi curat, a-si proteja tegumentele = gr. 3; a se misca = gr.2; a nvata cum sa-si pastreze sanatatea = gr. 2. La 7 zile gradul de dependenta este de 15, dat de alterarea nevoii de a-si proteja tegumentele si mucoasele (gr. 2). Pacientul se externeaza a opta zi cu o dependenta moderata (15) data de alterarea nevoii de a fi ulii, avnd indicatia de a nu efectua eforturi fizice mari.

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE Analize de laborator Explorari Tratament functionale Valori reale Valori normale

Dieta

Uree 36mg% Glicemie 75mg% Hemoglobina = 12g% Leucocite = 10.000/mm3 1 Iematocrit = 36% Hematii = 4mil/mm3

20-40 mg% 70-110mg% 11,5-15 g% 4.000-8.000 /mm

Examen ecografic al abdomenului

l.Xilinafl 2.MialginfI 3.Algocalmin fi 4.Fenobarbital fi 5.Marisang fi I 6. Vitamina C fi 1.Glucoza 5% (I500ml) 2.Ser fiziologic 97oo(1000ml) 3.Fenobarbital f III 4.Algocalmin fi 5.VitaminaC fi

Regim hidric: ceai rece nendulcit

36-42% 4-4,5mil/mm3

Regim hidric: supe de zarzavat, ceai rece nendulcit regim sodat

Hemoglobina = 13g% Glicemie= 85mg% T.Quick=13" T.Howell=70"

11,5-15 g% 70-110 mg% 12-15" 60-120"

1.Glucoza 5% (1500ml) 2.Ser fiziologic 97oo(1000ml) 3.Fenobarbital fi 4.Algocalmin fi 1.Glucoza 5% (1500ml) 2.Ser fiziologic 97oo(l000ml) 3.Fenobarbital fi 4.Algocalmin fi 1.Glucoza 5% (1500ml) 2.Ser fiziologic 97oo(I000ml)

Supe de zarzavat mbogatite cu gris si orez

Regim cu supe de zarzavat, brnza de vaci, oua

Regim cu supe de zarzavat, brnza de vaci, oua

1. Algocalmin tb. I

Regim cu supe de zarzavat, brnza de vaci, oua

Pacienta Badea Ioana n vrsta de 44 ani se interneaza pe 27.04.2002 prezentnd dureri n fosa iliaca dreapta, greturi, varsaturi, constipatie. I se pune diagnosticul de Apendicita acuta. Se decide si se practica interventie chirurgicala de urgenta. Intraoperator se pune diagnosticul de Apendicita cronica; Salpingita chistica bilaterala: Chist de ovar drept. La internare pacienta prezenta dependenta la nivelul nevoilor: a se alimenta si hidrata = gr. 2; a se misca, a pastra o buna postura = gr.2; a evita pericolele = gr. 2; a mentine temperatura corpului n limite normale = gr. 3. Gradul de dependenta la internare este de 19, fiind o dependenta moderata. In perioada internarii gradul de dependenta se modifica astfel: la 3 zile gradul de dependenta este de 17, fiind dat de alterarea urmatoarelor nevoi: a se misca =" gr.2; a se mbraca = gr. 2; a fi curat = gr. 2; " la 7 zile gradul de dependenta este de 15, fiind dat de alterarea nevoii de a fi curat (gr. 2). La externare gradul de dependenta este de 15, singura nevoie afectata fiind aceea de a fi util, pacienta neputnd face eforturi fizice mari si necesitnd zile de concediu medical.

PLAN DE NURSING Data Nevoi Diagnostic fundamen- de nursing tale actual 27. A se Alimentatie 04. alimenta inadecvata 2008 si hidrata prin deficit din cauza greturilor si varsaturilor manifestata prin constipatie.

Obiective a) Pacienta sa. nu prezinte greturi si varsaturi, sa fie echilibrata hidroelectrolitic si nutritional n 24 ore.

Interventii Asistenta ajuta pacienta n timpul varsaturilor, sprijinind-o; - protejeaza lenjeria cu musama si aleza n functie de pozitia pacientei; - aseaza pacienta n decubit lateral cu capul la marginea patului; - face bilantul lichidelor ingerate si eliminate; - reduce sau opreste aportul de lichide, eventual o serveste cu putin ceai rece de musetel (nendulcit); administreaza substante acidulate cu lamie (reci), fara a fi dulci la 2-3 ore n portii mici (lOOml); calculeaza numarul de calorii n functie de starea pacientei, adaugnd pentru fiecare grad de temperatura peste 37C cte 13% (260 calorii peste cele 2000 calorii de care are ea nevoie zilnic) alimenteaza pacienta parenteral substituind perfuzii cu glucoza 5% (500ml/zi) si ser fiziologic (1500 ml/zi), hidrolizate de proteine si amestecuri de aminoacizi si electroliti (4g Na, 3g K, 2g Ca, 0,15mg Mg, 18mg Fe, 6g CI); aplica tratamentul medicamentos la indicatia medicului: antibiotice, vitamine, saruri minerale; administreaza la indicatie laxative; efectueaza la nevoie clisma evacuatoare simpla

Evaluare Pacienta este echilibrata nutritional. Greutatea corporala se mentine constanta. Pacienta prezinta o stare de bine si confort.

(sanuleioasa).

Data Nevoi fundamentale 27. 04. 2008

Diagnostic de Obiective nursing actual Deficit de volum lichidian din cauza varsaturilor manifestat prin scadere ponderala Pacienta sa fie echilibrata volumic si nutritional n s 24 ore

Interventii -asistenta supravegheaza pulsul, tensiunea arteriala, apetitul, semnele de deshidratare, scaunul si greutatea corporala; -pregateste pacienta preoperator; -face bilantul zilnic hidroeectrolitic; -i explica scopul interventiilor; -administreaza solutiile perfuzabile prescrise de medic.

Evaluare Pacienta este echilibrata nutritional, nu prezinta semne de deshidratare.

Disconfort abdominal din cauza procesului inflamator intestinal manifestat prin dureri n epigastru si fosa iliaca dreapta si greturi. 27. A evita Anxietate din 04. pericolele cauza incerti2008 tudinii fata de prognosticul

A se misca, a pastra o buna postura

Pacienta sa nu prezinte dureri n epigastru si fosa iliaca dreapta n 2 zile.

- asistenta asigura repaosul la pat Durerile fizic si psihic n abdominale perioadele evolutive; s-au redus. - administreaza medicatia prescrisa de medic (antiinflamatoare, antiinfectioasa, antiagice) si urmareste efectele medicatiei; - administreaza medicamentatia antispastica (la indicatia medicului). -furnizeaza pacientei cunostintele necesare despre boala, despre tratamentul de ntretinere; -asistenta ajuta pacienta sa identifice factorii care-i altereaza capacitatea de a-si conserva sanatatea;

Sa diminueze anxietatea pacientei n 24 de ore, sa i se

Data Nevoi Diagnostic de fundamen- nursing actual tale bolii manifestata prin insomnie, ngrijorare, iritabilitate.

Obiective atraga atentia asupra normelor medicale si de viata ce trebuie respectate. Pacienta sa beneficieze de un mediu de siguranta, fara infectii.

Interventii -face cu pacienta un bilant al fortelor si deficientelor sale; -asigura un climat ct mai personal posibil: obiecte personale aduse de acasa, etc; -ia masuri de prevenire a infectiilor intraspitaicesti; -informeaza si stabileste mpreuna cu pacienta planul de recuperare a starii de sanatate si cresterea rezistentei organismului.

Evaluare

27. A-si 04. mentine 2008 temperatura constanta

Hipertermie datorita procesului infectios 1 manifestat prin transpiratii abundente

Pacienta sa-si mentina temperatura corpului n limite fiziologice.

-asistenta aplica comprese reci, mpachetari reci, punga cu gheata, frictiuni; -aeriseste ncaperea; -asigura mbracaminte lejera; -administreaza medicamentatia recomandata de doctor Pacienta sa fie (antibiotice, antitermice); -asistenta calculeaza bilantul echilibrata hidroelectrolitic. ingesta-excreta pe 24 ore; Pacienta sa aiba -serveste pacienta cu cantitati o stare de bine mari de lichide (parenteral); -asistenta schimba des lenjeria fizic si psihic. de pat si de corp; -mentine igiena tegumentelor; -pregateste psihic pacienta naintea tehnicilor de recoltare si examinare.

Data Nevoi fundamentale 28. A fi curat. 04. a-si pro2008 teja tegumentele si mucoasele

Diagnostic de Obiective nursing actual Alterarea integritatii tegumentelor datorita plagii. -regulile de igiena sa fie respectate cu strictete 5

Interventii -asistenta dezinfecteaza plaga operatorie cu alcool medicinal 70 si aplica un pansament steril;

Evaluare -plaga operatorie are o evolutie

04. A evita Durerea 2008 pericolele manifestata prin fata crispata datorita plagii operatorii A se Incapacitate alimenta de si hidrata alimentare cauzata de contraindicatele fizice manifestate prin dificultatea de a digerare 29. A fi curat, Alterarea 04. a-si integritatii 2008 proteja tegumentelor tegumen- datorita plagii. tele si mucoasele

Sa diminueze -asistenta asigura tratament cu semnele antialgice la indicatia durerii n 24 ore medicului

Durerile au scazut n intensitate

Pacienta sa fie -la indicatia medicului asistenta echilibrata asigura regimul hidric, hidroeiectrolitic alimentnd pacienta parenteral, prin perfuzii cu glucoza 5% lOOml, electroliti; -calculeaza necesarul de calorii: -face bilantul hidroeiectrolitic; -asigura un climat cald, confortabil. Regulile de igiena sa fie resnectate cu strictete

Pacienta este echilibrata hidroeiectrolitic

-asistenta curata plaga Plaga operatorie cu alcool 70 si apoi operatorie aplica un pansament steril; are o evolutie buna

Data Nevoi fundamentale 29. Ase 04. misca 2008

Diagnostic de Obiective nursing actual Imobilitate datorita contraindicatiilor fizice manifestata prin dificultatea de a merge Pacienta sa se deplaseze putin cu ajutor n decurs de 24 ore

Interventii -asistenta ajuta bolnava sa se ridice din pat, o sprijina, o ajuta sa faca primii pasi postoperator; -asistenta o ncurajeaza psihic felicitndu-o, dupa primele progrese facute.

Evaluare Pacienta a mers ajutata, ncepe sa se

A se mbraca

Dificultate n a se mbraca ca si dezbraca datorita diminuarii mobilitatii manifestata prin 5 miscari limitate (insuficiente), lipsa fortei. Dificultate n a se ncalta si descalta

-pacienta sa se mbrace, dezbrace singura, n termen de 32 ore -sa se mbrace cu ajutor, n termen de 24 ore. -sa se ncalte, descalte singura n 32 ore;

-asistenta identifica capacitatea si limitele fizice ale pacientei; -i acorda timp suficient pentru a se mbraca si dezbraca, i recomanda, daca ameteste, sa se mbrace n fotoliu, seznd; -sugereaza apartinatorilor sa-i procure pacientei haine largi, usor de mbracat, cu nod de ncheiere simplu, ncaltaminte rara siret. -educa pacienta cu privire la importanta vestimentatiei; -o supravegheaza cu ce se mbraca; -ncurajeaza pacienta.

Pacienta se mbraca cu ajutor si apoi singura.

Data Nevoi fundamentale 30. A evita 04. pericolele 2008

Diagnostic de Obiective nursing actual Neliniste n legatura cu posibilitatea aparitiei unor complicatii -sa nu mai fie nelinistita; -sa nu prezinte complicatii.

Interventii

Evaluare Pacienta si-a nsusit informatiile si a nteles participarii la ngrijirea proprie.

-asistenta informeaza pacienta cu privire la masurile de prevenire a complicatiilor postoperatorii; -explica pacientei cum sa participe la ngrijirile postoperatorii (sustinerea plagii cnd tuseste, exercitii respiratorii, mobilizare, etc); -i da informatii relative la pansament, tuburi de dren, aparate de monitorizare. 30. A se Dificultate n -sase -asistenta exploreaza 04. alimenta a se alimenta alimenteze; preferintele pacientei asupra 2008 si hidrata datorita lipsei -sa prezinte alimentelor permise si interzise; cunoasterii un -serveste pacienta cu alimente la alimentelor apetit normal; o temperatura moderata, permise. -sa fie la ore regulate, prezentate manifestata echilibrata atragator, la nceput putin ceai. prin lipsa nutritional n cu lingurita, (rece) apoi supe de apetitului 24 ore zarzavat, legume sub forma de pireuri, lapte dulce; -asistenta aplica musama si aleza n timpul alimentarii pacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de pat si de corp ale pacientei; -i explica importanta reluarii alimentarii normale. A fi curat, Alterarea -regulile de -asistenta ngrijeste plaga a-si integritatii igiena sa fie operatorie cu alcool medicinal proteja tegumentelor respectate 70 si aplica un pansament tegumen- datorita plagii pentru steril. tele si operatorii. prevenirea mucoasele. infectiilor. 5

Pacienta a nceput sa mannce alimente usor digerabile

Plaga operatorie are o evolutie corespunzatoare.

Data Nevoi fundamentale 30. A se 04. misca 2008

Diagnostic de Obiective nursing actual Pacienta prezinta imobilitate datorita slabiciunii manifestata prin deficienta n miscare. Insuficienta cunoastere despre interventia chirurgicala suferita provoaca probleme manifestate prin cereri de informatii. Sa se deplaseze fara ajutor n 24 ore.

Interventii -asistenta ncurajeaza psihic pacienta; -i asigura securitate absoluta; -o felicita pentru progresele facute la fiecare pas.

Evaluare Pacienta merge fara ajutor.

A nvata

Pacienta sa nteleaga procedurile si urmarile postoperatorii si sa nteleaga ngrijirile necesare n convalescenta.

30. A fi 04. curat 2008

Alterarea integritatii tegumentelor datorita plagii operatorii.

Regulile de igiena sa fie respectate cu strictete.

-asistenta clarifica cu pacienta conceptiile eronate; o informeaza si i explica diferite proceduri preoperatorii (asepsia, medicatia, restrictia de alimente), i explica procedurile postoperatorii (importanta lor); -ncurajeaza pacienta sa-si exprime sentimentele si nelinistea; -i furnizeaza date despre boala, despre tratament si regimul igienodietetic. -se face toaleta plagii si se aplica pansament steril.

Pacienta a nteles explicatiile si este putin mai linistita

Plaga operatorie nus-a complicat.

Data Nevoi fundamentale 01. Ase 05. alimenta 2008 si hidrata

Diagnostic de Obiective nursing actual Dificultate n a se alimenta datorita lipsei cunoasterii alimentelor permise, manifestata prin lipsa apetitului. -sase alimenteze; -sa prezinte un apetit normal; -sa fie echilibrat nutritional n 24 ore.

Interventii

Evaluare

01. Ase 05. misca 2008

-asistenta exploreaza preferintele pacientei asupra alimentelor permise si interzise; -asistenta aplica musama si aleza n timpul alimentarii pacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de pat si de corp ale pacientei; -asistenta administreaza regimul recomandat de medic. Pacienta Sase -asistenta ncurajeaza psihic prezinta deplaseze tara pacienta; imobilitate ajutor n 24 -i asigura securitate absoluta; datorita plagii ore. -o felicita pentru progresele operatorii facute la fiecare pas; manifestata -asistenta explica necesitatea prin deficienta unei mobilizari ct mai timpurii. n miscare. Alterarea integritatii tegumentelor datorita plagii operatorii Dificultate n a se alimenta datorita lipsei cunoasterii Regulile de -se face toaleta plagii si se aplica igiena sa fie pansament steril. resnectate cu strictete. -sase alimenteze; -sa prezinte un apetit normal; -asistenta exploreaza preferintele pacientei asupra alimentelor permise si interzise; -asistenta aplica musama si aleza n timpul alimentarii pacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de pat si de

Pacienta a nceput sa mannce alimente usor digerabile.

Pacienta merge fara ajutor.

A fi curat

Plaga operatorie nu s-a complicat. Pacienta a nceput sa mannce alimente

02. A se 05. alimenta 2008 si hidrata

Data Nevoi Diagnostic de fundamen- nursing actual tale alimentelor permise, manifestata prin lipsa apetitului. A fi Alterarea curat integritatii tegumentelor datorita plagii operatorii 03. A fi 05. curat 2002 Alterarea intesrittii tegumentelor datorita plagii operatorii Alterarea integritatii tegumentelor datorita plagii operatorii Alterarea integritatii tegumentelor datorita plagii operatorii

Obiective

Interventii

Evaluare usor digerabile.

-sa fie corp ale pacientei; echilibrata -asistenta administreaza regimul nutritional n recomandat de medic. 24 ore. Regulile de -se face toaleta plagii si se aplica igiena sa fie pansament steril. respectate cu strictete. Regulile de -se face toaleta plagii si se aplica igiena sa fie pansament steril. respectate cu strictete. Regulile de -se face toaleta plagii si se aplica igiena sa fie pansament steril. respectate cu strictete. Regulile de -se face toaleta plagii; igiena sa fie -se scot firele; respectate cu -se aplica pansament steril. strictete.

Plaga operatorie nu s-a complicat. Plasa operatorie nu s-a complicat. Plaga operatorie nu s-a complicat. Plaga operatorie nu s-a complicat.

04. A fi 05. curat 2002

05. A fi 05. curat 2002

Pacientul Ciobanii Cristian n vrsta de 19 ani se interneaza pe 28.01.2002 prezentnd dureri n fosa iliaca dreapta si perioinbilical n regiunea epigastrica cu debut n urma cu 2 zile, la nceput cu caracter difuz iara iradieri, apoi accentundu-se progresiv cu iradieri n ntreg abdomenul. Bolnavul acuza greturi si varsaturi alimentare si o pronuntata senzatie de slabiciune, febra. Diagnosticul de Abdomen acut chirurgical impune interventia chirurgicala de urgenta n urma careia se stabileste diagnosticul de Apendicita acuta gangrenoasa perforata; Peritonita purulenta generalizata. La internare pacientul prezenta dependenta la nivelul nevoilor: a respira si a avea o buna circulatie = gr.2 a se alimenta si hidrata = gr.4 a se misca, a pastra o buna postura = gr. 3 - a dormi, a se odihni = gr. 3 a mentine temperatura n limite normale = gr.3 a evita pericolele = gr.4 a comunica = gr. 2 a se recrea = gr. 2 Gradul de dependenta la internare este de 29, ceea ce traduce o dependenta majora. ntruct postoperator starea pacientului se modifica considerabil, gradul de dependenta va fi : la 3 zile de 20 ceea ce traduce o dependenta moderata data de alterarea nevoilor: a evita pericolele = gr. 2 a fi curat = gr. 3 a se alimenta = gr. 2 a elimina = gr. 3 la 7 zile grad de dependenta 15 dat de alterarea nevoi de a fi curat. La externare pacientul este vindecat chirurgical, singura sursa de dependenta moderata fiind data de incapacitatea de a satisface nevoia de a fi util datorita indicatiei de a nu face eforturi fizice mari.

PLAN BE NURSING Data Nevoi Diagnostic de fundamen- nursing actual tale 28. A respira Alterarea 01 a avea o ritmului buna cardiac datorita circulatie procesului infectios manifestata prin tahicardie (110 b/min) A se alimenta si hidrata Alimentatie insuficienta prin deficit datorata greturilor si varsaturilor manifestata prin dificultate de a digera

Obiective Pacientul sa aiba un ritm cardiac normal (80 b/min)

Interventii -scaderea febrei; -asigurarea repausului fizic si psihic; -administrarea medicatiei In 12 ore pulsul pacientului a revenit la normal

Pacientul sa nu prezinte greturi si varsaturi, sa fie echilibrat hidroelectrolitic si nutritional n 3-4 ore.

A se misca a pastra o buna

Postura neadecvata datorata procesului

Asistenta:- ajuta pacientul n timpul varsaturilor sprijinindu-l; -protejeaza lenjeria cu musama si aieza; -aseaza pacientul n decubit lateral cu capul la ma patului; -face bilantul lichidelor ingerate si eliminate; rgmea -opreste aportul de lichide si alimente per oral; -alimenteaza pacientul perenteral substituind cu perfuzii Glucoza 5% si ser fiziologic; -aplica tratamentul medicamentos la indicatia medicului. Pacientul sa- Asistenta: si gaseasca o -asigura repausul la pat; pozitie -administreaza medicatia adecvata. prescrisa de medic si urmareste efectele medicatiei:

Pacientul este echilibrat nutritional, nu prezinta semne de deshidratare.

Pacientul afirma ca durerile nu mai au

Data Nevoi Diagnostic de fundamen- nursing actual tale postura inflamator infectios si durerilor manifestata prin pozitie neadecvata (cocos de pusca) A dormi si a se odihni Dificultate n a dormi si a se odihni datorata durerilor din epigastru si fosa iliaca dreapta manifestata prin ore insuficiente de odihna. Hipertermie datorita procesului inflamator manifestata

Obiective

Interventii Evaluare

Pacientul sa -ajuta pacientul sa-si gaseasca o nu aiba dureri pozitie n 2 zile. -stabileste mpreuna cu pacientul planul de recuperare al starii de sanatate.

aceeasi intensitate. Prezinta n continuare pozitie neadecvata

Pacientul sa doarma 5-6 ore pe noapte, sa aiba un somn odihnitor.

Asistenta asigura: -mediul lipsit de zgomot; -salon aerisit cu o temperatura optima; -administreaza medicatia prescrisa de medic.

Pacientul doarme 5-6 ore fara ntrerupere.

A mentine temperatura n limite normale

Pacientului sa-i scada temperatura n primele 6 ore

-administrare de antibiotice si antitermice la indicatia medicului; -aplicarea de comprese reci pe extremitati.

Temperatu ra corpului a scazut cu lC n primele 6

Data Nevoi Diagnostic de Obiective fundamen- nursing actual tale prin febra 39C

Interventii Evaluare ore si a revenit la normal n 24 ore Asistenta: -administreaza medicatia la indicatia medicului; -asigura repaus la pat.

A evita Durere pericolele manifestata prin fata crispata datorata prin procesul inflamator infectios > A comunica Comunicarea ineficace manifestata prin dificultate de a-si exprima sentimentele data de slabiciune, dureri.

Sa diminueze semnele durerii n 24 ore

Durerile au scazut in intensitate

Pacientul sa aibao comunicare adecvata cu echipa de ngrijire

Asistenta: -ncurajeaza bolnavul si ofera informatii despre starea lui; -sa poarte discutii cu echipa de ngrijire si colegii de salon.

Odata cu reducerea in intensitate a durerilor pacientul reuseste sa comunice adecvat

Data Nevoi fundamentale A se recreea

Diagnostic de nursing actual Dezinteres n efectuarea de activitati recreative din cauza durerii manifestata prin lipsa de interes.

Obiective

Interventii

Evaluare Pacientul este interesat si este mai relaxat psihic.

Pacientul sa -discutii cu pacientul pentru capete obtinerea unei stari de bine interes psihic. pentru anumite activitati.

29. 01

A se misca

Imobilitate datorata constrngerilor fizice (tub de dren, sonda vezicala, plaga operatorie) manifestata prin dificultate de a merge. Dificultate n a se mbraca si dezbraca datorita constrngerilor fizice,

Pacientul sa se deplaseze putin cu ajutor n decurs de 24 ore.

Asistenta ajuta bolnavul sa se ridice din pat, l sprijina, l ajuta sa faca primii pasi postoperator. Explica importanta mobilizarii precoce.

Pacientul a mers ajutat, ncepe sa se deplaseze.

A se mbraca

Pacientul sa se mbrace si dezbrace singur n interval de 36 ore sau cu

Asistenta: -identifica capacitatea si limitele fizice ale pacientului; -i recomanda, daca ameteste, sa se mbrace n pozitie seznd; -ajuta pacientul n caz de solicitare.

Pacientul se mbraca si dezbraca cu ajutor si apoi singur.

Data Nevoi Diagnostic de Obiective fundamen- nursing actual tale diminuarii ajutor n 24 mobilitatii ore. manifestata prin miscari limitate. A fi curat, asi proteja tegumen -tele si mucoasele. Alterarea integritatii tegumentelor datorita plagii operatorii. -regulile de igiena sa fie respectate pentru prevenirea infectiilor. 9

Interventii

Evaluare

-asistenta ngrijeste plaga Plaga operatorie cu alcool medicinal operatorie 70 si aplica un pansament steril. are o evolutie buna

A se alimenta si hidrata.

Dificultate n a se alimenta datorita lipsei cunoasterii alimentelor permise, manifestata prin lipsa apetitului

-sase alimenteze; -sa prezinte un apetit normal; -sa fie echilibrata nutritional n 24 ore

Asistenta: -exploreaza preferintele pacientului asupra alimentelor permise si interzise; -serveste pacientul cu alimente la o temperatura moderata, la ore regulate, prezentate atragator, la nceput ceai nendulcit, apoi supe de zarzavat; -i explica importanta reluarii alimentarii normale.

Pacientul a nceput sa mannce alimente usor digerabile.

Data Nevoi fundamentale A dormi si a se odihni

Diagnostic de Obiective nursing actual Dificultate n a dormi si a se odihni datorata durerilor din epigastru si fosa iliaca dreapta manifestata prin ore insuficiente de odihna. Pacientul sa doarma 5-6 ore pe noapte, sa aiba un somn odihnitor.

Interventii Asistenta asisura: -mediul lipsit de zgomot; -salon aerisit cu o temperatura optima; -administreaza medicatia prescrisa de medic.

Evaluare Pacientul doarme 6-7 ore tara ntrerupere.

30. 01

A evita Neliniste n pericolele le satura cu posibilitatea aparitiei unor complicatii.

Pacientul sa fie convins de evolutia buna a bolii. Pacientul sa nu prezinte complicatii. A fi Alterarea -regulile de curat a-si integritatii igiena sa fie proteja tegumentelor respectate cu tegumen datorita plagii strictete pen-tele si si prezentei tru mucoasele tubului de dren prevenirea infectiilor

Asistenta: -informeaza pacientul cu privire la masurile de prevenire a complicatiilor postoperatorii; -i da informatii relative cu privire la pansament, tuburi de dren, reluarea tranzitului intestinal. -asistenta ngrijeste plaga operatorie cu alcool medicinal 70 si aplica un pansament steril.

Pacientul a nteles necesitatea participarii la propria ngrijire.

Drenaj 150ml. Se luxeaza tubul de dren.

Data Nevoi fundamentale A se alimenta si hidrata.

Diagnostic de nursing actual Dificultate n a se alimenta datorita lipsei cunoasterii alimentelor permise, manifestata prin lipsa apetitului * Lipsa tranzitului pentru gaze si fecale datorate diminuarii peristaltismului manifestata prin constipatie.

Obiective

Interventii

Evaluare

-sa se alimenteze; -sa prezinte un apetit normal; -sa fie echilibrata nutritional n 24 ore Pacientul sa aiba tranzit pentru gaze n 6 ore.

A elimina

Asistenta: -exploreaza preferintele pacientului asupra alimentelor permise si interzise; -serveste pacientul cu alimente la o temperatura moderata, la ore regulate, prezentate atragator, la nceput ceai nendulcit, apoi supe de zarzavat; -i explica importanta reluarii alimentarii normale. Asistenta: -efectueaza clisma evacuatoare simpla, explicnd scopul interventiei; -administreaza la indicatie laxative; -serveste bolnavul cu ceaiuri laxative. -asistenta informeaza pacientul cu privire la masurile de prevenire a complicatiilor postoperatorii; -explica pacientului cum sa participe la ngrijirile postoperatorii (sustinerea plagii cnd tuseste, exercitii respiratorii, mobilizare, etc); -i da informatii relative la pansament, tulburari de dren, aparate de monitorizare.

Pacientul a nceput sa mannce alimente usor digerabile.

Pacientul a avut tranzit pentru gaze n 6 ore.

31. 01

A evita Neliniste n pericolele legatura cu posibilitatea aparitiei unor complicatii

-sa nu mai fie nelinistit; .sa nu prezinte complicatii.

Pacientul este linistit cu privire la evolutia bolii, a avut un scaun pe zi

Data Nevoi fundamentale Afi curat, asi proteja tegumen -tele si mucoasele.

Diagnostic de Obiective nursing actual Alterarea integritatii tegumentelor datorita plagii operatorii.

Interventii

Evaluare

-regulile de -asistenta ngrijeste plaga igiena sa fie operatorie cu alcool medicinal respectate 70 si aplica un pansament steril. pentru prevenirea infectiilor. 5 Pacientul sa aibao alimentatie 5 rationala din punct de vedere calitativ si cantitativ. Asistenta: -informeaza pacientul n legatura cu alimentele permise; -explica necesitatea alimentatiei corespunzatoare pentru recuperarea postoperatorie ct mai precoce si eficient.

Plaga operatorie are o evolutie buna

A se alimenta si hidrata.

Dificultate n a se alimenta datorita restrictiilor alimentare manifestata prin lipsa apetitului.

Pacientul are o alimentatie usor digerabila variata si n cantitati corespunzatoare. Plaga operatorie are o evolutie buna

1. 02

Afi curat, asi proteja tegument ele.

Alterarea integritatii tegumentelor datorita plagii operatorii.

-regulile de -asistenta ngrijeste plaga igiena sa fie operatorie cu alcool medicinal respectate 70 si aplica un pansament steril. pentru prevenirea infectiilor.

Data Nevoi fundamentale 2. A fi 02 curat, asi proteja tegument ele. 3. 02 A fi curat, asi proteja tegument ele. A fi curat, asi proteja tegument ele.

Diagnostic de nursing actual Alterarea integritatii tegumentelor datorita plagii operatorii. Alterarea integritatii tegumentelor datorita plagii operatorii. Alterarea integritatii tegumentelor datorita plagii operatorii.

Obiective

Interventii

Evaluare Plaga operatorie are o evolutie buna Plaga operatorie are o evolutie buna Pacientul se externeaza vindecat chirurgical

-regulile de -asistenta ngrijeste plaga igiena sa fie operatorie cu alcool medicinal respectate 70 si aplica un pansament steril. pentru prevenirea infectiilor. -regulile de -asistenta ngrijeste plaga igiena sa fie operatorie cu alcool medicinal respectate 70 si aplica un pansament steril. pentru prevenirea infectiilor. -regulile de igiena sa fie respectate pentru prevenirea infectiilor. Asistenta: -curata plaga cu alcool; -scoate firele; -aplica pansament steril pe care pacientul l mai pastreaza 2-3 zile.

4. 02

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE Analize de laborator Explorari Tratament functionale Valori reale Valori normale Leucocite 19.100/mm3 Hematii 4,73mil/mm3 4000-8000 /mm3 4,5-5,5 mii /mm Rx pulmonar -> ITN Glucoza 5% 500ml Metrouidazol lg Gentamicina I60mg Mondol 2g Atropina fi Dormicum fi Algocalniin f IV Celestone f I Droperidol flac I Calipsol flac I Ser fiziologic 2500ml VitB, f I VitB2 f I VitB6f I VitC200 fIV

Dieta

Hemoglobina 12,9 14-16 mg% mg% Hematocrit 39,8% Limfocite 7,5% Monocite 1,7% Uree 20,4mg/dl Glicemie 85mg% 40-48% 12-24% 3-6% 10-50 mg/dl 70-115 mg%

Ser fiziologic 500ml RI Glucoza 10% 500ml Insulina lOui Metrouidazol 2,5g Genlamicijia 80mg Algocalniin f JV Miostin f II Cerucal f II VitB, fi Vi(B2fI Vit B6 f I VitGoo f lV Mandol 2g

Glucoza 5% 250ml Rl Mandol 2g Metronidazol 2,5g Gentainicina f II Vit B, f I Vit B2 fI VitB6fI VitC200 fIV

Mandol 2g R1 VitB, fi Vit B2 fi VitB6fI VitC200fIV Glucoza 5% 250ml Algocalmin f IV

Mandol 2g Algocalmin f III

Rl

Pacientul Marin Dumitru Marius n vrsta de 57 ani se interneaza pe 23.04.2008 prezentnd dureri abdominale n epigastru, nsotite de varsaturi alimentare, aparare musculara abdominala si i se pune diagnosticul de Abdomen acut chirurgical. Se decide si se practica interventia chirurgicala de urgenta, intraoperator punndu-se diagnosticul de Apendicita acuta lleginonoasa. La internare pacientul prezinta dependenta la nivelul urmatoarelor nevoilor: a se alimenta si hidrata = gr.2; a se misca, a-si mentine o buna pozitie = gr.2; a dormi, a se odihni = gr.2; a evita pericolele = gr.2; a nvata cum sa-si pastreze sanatatea = gr.2. Gradul de dependenta la internare este de 19, pacientul prezentnd o dependenta moderata. In perioada internarii dependenta se modifica astfel: la 3 zile grad de dependenta 17 dat de alterarea unnaloarelornevoi: a II curat = gr. 2 a dormi = gr. 2 a evita pericolele = gr. 2 la 7 zile grad de dependenta 15 fiind dat de alterarea nevoii de a-si pastra tegumentele integre. La externare gradul de dependenta este de 15 dat de alterarea nevoii de a fi util, pacientul avnd indicatia de a nu efectua eforturi fizice mari.

PLAN DE NURSING Data Nevoi Diagnostic de fundamen- nursing actual tale 23. Nevoia de Durere 04. a evita cauzata pericolele de ulcerul duodenal perforat manifestata prin gemete, agitatie temeri, neliniste. Nevoia de Alimentatie ase inadecvata alimenta prin si hidrata deficit din cauza greturilor si varsaturilor manifestata prin lipsa apetitului. Nevoia de Insomnie a dormi si cauzata de ase anxietate odihni manifestata prin dificultate n a dormi, frecvente treziri.

Obiective Bolnavului sa-i scada n intensitate durerea.

Interventii -administrez antialgice; -pozitie adecvata n pat; -discut cu bolnavul despre operatia sa; -i explic importanta si tehnica actului chirurgical.

Evaluare Durerea cedeaza n intensitate dar persista.

Bolnavul sa se poata alimenta si hidrata normal.

-i explic bolnavului importanta respectarii regimului alimentar; -i pun bolnavului perfuzie cu ser fiziologic 1000 ml. Glucoza 5%, 1000 ml.;

Bolnavul prezinta n continuare incapacitat e de a se alimenta si hidrata.

Bolnavul sa poata dormi fara treziri frecvente, sasi nlature anxietatea.

-discut cu pacientul si l linistesc Bolnavul pe ct este posibil; nu poate -i gasesc o pozitie adecvata n dormi. pat; -administrez medicatie calmanta pentru nlaturarea starii de anxietate.

Data Nevoi fundamentale A nvata cum sa-si pastreze sanatatea

Diagnostic de nursing actual Deficit de cunostinte legate de boala si evolutia ei, interventia chirurgicala si anestezie manifestata prin solicitare de informatii.

Obiective

Interventii

Evaluare

A se misca

Asistenta: -explica bolnavului necesitatea interventiei chirurgicale, a pregatirii preoperatorii; -ncurajeaza bolnavul sa-si exprime sentimentele si nelinistea; -furnizeaza informatii despre boala, tratament si regimul igieno-dietetic; -asigura pacientul de profesionalismul echipei de ngrijire. Imobilitate Pacientul sa se Asistenta ajuta bolnavul sa se datorata deplaseze putin ridice din pat, l sprijina, constrngerilor cu ajutor n l ajuta sa faca primii pasi fizice (tub de decurs de 24 postoperator. dren, sonda ore. Explica importanta mobilizarii vezicala, plaga precoce. operatorie) manifestata prin dificultate de a merge.

Pacientul sa nteleaga procedurile pre si postoperatorii si efectele lor asupra sanatatii sale

Pacientul a nteles explicatiil e si este putin mai linistit.

Pacientul a mers ajutat, ncepe sa se deplaseze.

Data Nevoi fundamentale 24. Nevoia de 04. a se 2008 mbraca si dezbraca

Diagnostic de Obiective nursing actual Dezinteres fata 5 de tinuta vestimentara cauzata de anxietate, stres manifestata prin stare depresiva, slabiciune. Durere cauzata de plaga operatorie manifestata prin facies crispat, gemete, plns. Dificultate n a se misca cauzata de durere, slabiciune, oboseala manifestata prin imobilitate la pat. Bolnavul sa prezinte interes fata de tinuta sa vestimentara. Sa nu mai prezinte stare depresiva si slabiciune. Bolnavul sa nu mai prezinte durere n regiunea epigastrica.

Interventii -ajut bolnavul sa se mbrace n hainele de spital; -ncerc, pe ct posibil sa nlatur starea depresiva.

Evaluare Bolnavul si mbraca haina de spital cu ajutor.

Nevoia de a evita pericolele

-i gasesc bolnavului o pozitie comoda n pat; -administrez medicatia prescrisa pebtru calmarea durerilor.

Bolnavul prezinta durere n regiunea epigastrica

Nevoia de a se misca si a-si mentine o buna pozitie.

Bolnavul sa faca miscari pasive n pat si sa se ridice din pat.

-ajut bolnavul sa faca miscari pasive n pat; -i explic necesitatea miscarii pentru prevenirea unor complicatii.

Bolnavul face miscari lente. pasive n pat.

Data Nevoi fundamentale Nevoia de ase alimenta si hidrata

Diagnostic de nursing actual Incapacitate n a se alimenta si hidrata cauzata de alterarea integritatii cailor digestive manifestata prin dureri, plaga operatorie.

Obiective Bolnavul sa nceapa sa urmeze regimul alimentar.

Interventii Evaluare -i administrez intravenos perfuzie cu ser fiziologic 1000 ml., glucoza 5%, 1000 ml.

Bolnavul prezinta n continuare incapacitat e n a se alimenta si hidrata.

25. Nevoia de 04. a fi curat 2008 si a-si proteja tegumentete

Alterarea tegumentelor si mucoaselor cauzata de plaga operatorie manifestata prin incapacitate de a-si efectua toaleta.

Sa-i mentin o plaga operatorie curata si sa-i asigur o toaleta zilnica completa.

-fac toaleta plagii cu solutii antiseptice; -schimb pansamentul; -ajut bolnavul pentru a efectua toaleta pe regiuni la pat.

Bolnavul nu-si realizeaza singur toaleta pe regiuni. Plaga operatorie este curata si cu evolutie buna.

Data Nevoi fundamentale Nevoia de a dormi si a se odihni

Diagnostic de Obiective nursing actual Incapacitate n a dormi si a se odihni cauzata de durere, plaga operatorie manifestata prin ore insuficiente de odihna din punct de vedere calitativ si cantitativ. Bolnavul sa nu mai prezinte durere si sa se poata odihni.

Interventii

Evaluare

-asigur bolnavului un mediu linistit, ambiant (aerisesc salonul, nlatur zgomotele posibile); -administrez bolnavului medicatia prescrisa pentru calmarea durerilor.

Bolnavul are un somn nelinistit agitat, cu frecvente treziri nocturne.

Nevoia de a evita pericolele

Durerea cauzata de traumatism operator manifestata prin facies crispat, gemete.

Bolnavul sa nu mai aiba durere.

-discut cu pacientul si l ncurajez n ceea ce priveste boala sa; -l asez ntr-o pozitie care i mai diminueaza durerea; -administrez medicatia prescrisa de medic.

Bolnavul prezinta n continuare durere.

Data Nevoi fundamentale 26. Nevoia de 04. a se misca 2008 si a-si mentine o buna postura.

Diagnostic de Obiective nursing actual Bolnavul sa se ridice din pat, sa efectueze exercitii active de gimnastica.

Interventii -asez bolnavul n pozitie seznda; -i explic necesitatea miscarii pentru prevenirea complicatiilor; -l ajut sa efectueze exercitii de gimnastica usoara.

Evaluare Bolnavul efectueaza miscari active, dar nu se deplaseaza singur prin salon.

Dificultate n a se misca cauzata de durere, slabiciune, oboseala manifestata prin imobilitate la pat. Nevoia de Dificultate n ase a alimenta urma regimul si hidrata alimentar cauzata de obisnuinte alimentare diferite manifestata prin omiterea mesei. Nevoia de a fi curat si a-si proteja tegumentele Dificultate de a face ngrijiri de igiena cauzate de plaga operatorie manifestate

Bolnavul sa-si urmeze regimul n fiecare zi. Sa utilizeze substituenti s alimentari care sa respecte regimul sau. Sa-i mentin o plaga operatorie curata si sa-i asigur o toaleta zilnica

-discut cu pacientul importanta regimului pentru boala sa; -servesc bolnavul cu supe, compoturi, date cu lingurita la pat.

Bolnavul ncepe sa nteleasa necesitatea regimului alimentar.

-fac toaleta plagii cu solutii antiseptice; -schimb pansamentul; -ajut bolnavul pentru a efectua toaleta pe regiuni la pat.

Bolnavul isi efectueaza toaleta la pat, pe regiuni, cu

Data Nevoi Diagnostic de Obiective fundamen- nursing actual tale prin completa. slabiciune, oboseala.

Interventii

Evaluare ajutor. Plaga operatorie are o evolutie buna.

Nevoia de a dormi si ase odihni

Incapacitate n a dormi si a se odihni cauzata de durere, plaga operatorie manifestata prin ore insuficiente de odihna din punct de vedere calitativ si cantitativ. Durere cauzata de traumatism operator manifestata prin facies crispat, gemete.

Bolnavul sa aiba un somn bun, regenerator, fara treziri nocturne si agitatie.

-i asigur bolnavului un cadru care sa-i aduca liniste si odihna; -administrez bolnavului medicatia necesara instalarii somnului.

Bolnavul are un somn bun fara trezire si agitatie.

27. Nevoia de 04. a evita 2008 pericolele

Bolnavul sa nu mai aiba durere n regiunea epigastrica.

-i gasesc bolnavului o pozitie comoda n pat care sa-i mai diminueze durerea; -administrez medicatia pentru calmarea durerii.

Durerea scade n intensitate.

Data Nevoi fundamen tale Nevoia de a se misca si a-si mentine o buna postura.

Diagnostic de Obiective nursing actual Imobilitate cauzata de interventia chirurgicala manifestata prin dificultate de deplasare. Bolnavul sa se ridice din pat si sa mearga singur la toaleta.

Interventii Evaluare -ajut bolnavul sa se ridice din pat; Bolnavul -i explic necesitatea miscarii; -l ajut n efectuarea unor exercitii prezinta n continuare de gimnastica. dificultate n a se deplasa prin salon sin sur. -discut cu pacientul importanta regimului pentru boaia sa; -servesc bolnavul cu supe, compoturi, la temperatura moderata. Bolnavul se obisnuieste cu regimul alimentar. i

Nevoia de ase alimenta si hidrata

Nevoia de a fi curat si a-si proteja tegumentele

Dificultate n a urma regimul alimentar cauzata de obisnuinte alimentare diferite manifestata prin omiterea mesei. Dificultate de a face ngrijiri de igiena cauzata de plaga operatorie, durere manifestata prin slabiciune, oboseala.

Bolnavul sa-si urmeze regimul n fiecare zi. Sa utilizeze substituenti alimentari care sa respecte regimul sau. Sa-i mentin o plaga operatorie curata. Sa-si realizeze singur toaleta..

-fac toaleta plagii cu solutii antiseptice; -schimb pansamentul; -ajut bolnavul pentru a efectua toaleta la pat.

Bolnavul nu reuseste sa-si efectueze singur toaleta.

Data

Nevoi fundamentale Nevoia de a se recrea

Diagnostic de Obiective nursing actual Dezinteres n a ndeplini activitati recreative cauzat de stare depresiva, anxietate, durere manifestat prin refuz de a participa la activitati 5 recreative. Durere cauzata de plaga operatorie manifestata prin facies crispat, gemete. Bolnavul sa-si exprime interesul n ndeplinirea activitatilor recreative. Sa participe n fiecare zi la activitati recreative.

Interventii -vorbesc cu pacientul despre problemele sale si i sugerez sa citeasca o carte sau sa asculte radio.

Evaluare Bolnavul refuza sa participe la activitati recreative.

28. 04. 2008

Nevoia de a evita pericolele

Bolnavul sa nu mai acuze durere. Sa demonstreze absenta semnelor durerii, regiunea epigastrica.

-i gasesc bolnavului o pozitie comoda n pat; -discut cu el despre boala sa; -administrez medicatia prescrisa de medic.

Bolnavul prezinta o durere difuza n regiunea epigastrica

Data Nevoi fundamentale Nevoia de a se misca si a-si mentine o buna postura.

Diagnostic de Obiective nursing actual Bolnavul sa se ridice din pat si sa mearga la toaleta si prin salon. Sa-i mentin o plaga operatorie curata. Sa-si realizeze singur toaleta..

Interventii Evaluare -efectuez cu bolnavul exercitii de miscare; -l ajut sa se deplaseze prin salon Bolnavul se si la toaleta. deplaseaza fara ajutor. -schimb pansamentul dupa ce fac toaleta plagii cu solutii antiseptice; -ajut bolnavul pentru a efectua toaleta la pat. Bolnavul descurca singur n realizarea ngrijirilor de igiena. i

Imobilitate cauzata de traumatism chirurgical manifestata prin dificultate de deplasare. Nevoia de Dificultate de a fi curat a si a-si face ngrijiri proteja de igiena cauzata de plaga operatorie, tegumentele durere manifestata prin slabiciune, oboseala. Nevoia de a se recrea Dezinteres n a ndeplini activitati recreative cauzat de stare depresiva, anxietate, durere

Bolnavul sa participe la activitati recreative.

-vorbesc si ncurajez: pacientul n ceea ce priveste problemele lui; -i sugerez sa citeasca o carte, un ziar sau sa asculte radio.

Bolnavul ncepe sa participe la activitati recreative.

Data Nevoi Diagnostic de Obiective fundamen- nursing actual tale manifestat prin refuz de a participa la activitati recreative. 29. Nevoia de 04. a fi curat 2008 si a-si proteja tegumentele Dificultate de a face ngrijiri de igiena cauzata de plaga operatorie, durere manifestata prin slabiciune, oboseala. Sa-i mentin o 5 plaga operatorie curata. Sa-si realizeze singur toaleta..

Interventii

Evaluare

-schimb pansamentul dupa ce fac toaleta plagii cu solutii antiseptice; -ajut bolnavul pentru a efectua toaleta la pat.

Bolnavul se descurca singur in realizarea ngrijirilor de igiena.

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE Data Valori normale Explorari Tratament functionale

Regim

23.04

Leucocite 12.800/mm3 Radiologie gastroduodenala Examen radiologie

Ser fiziologic 2500ml Glucoza 5% 1000ml Glucoza 10% 2500ml Atropina f II Suxametoin f I Fentanyl f II Pavulon f II Miostin fll Losec f III Mandol 4g Metronidazol 2g Dropcridol flac I Miofilin fI Gentamicina 3f Algocalmin f IV Polidin f II Fenobarbital f I Cerucal f II

24.04

Hb: 15g% Glicemia: 0,8-1,2 mg% T.Quick 80-100% T. Hawell 60-140sec Tymol 1-4U.M.L.

Ser fiziologic 1000ml Glucoza 10% 1500ml Mandol 3g Metronidazol lg Gentamicinaf 3 Losec fll Algocalmin fll Polidin fII Fenobarbital f I Cerucal f II Miostin f I Axid fll

25.04

Zn.S042-4U.M.L. G.O.T. 0-38 U.I. G.P.T. 0-41 U.I. Uree 10-50 mg/dl Glucoza 76-110 mg/dl VSH 1-10 mm

Ser fiziologic lOOOml Glucoza 10% 1500ml Mandol 3g Genlamicina f 3 Metronidazol lg Losec f II Algocalniin f IV Fenobarbital f I Polidin f II Cerucal f 11 Miostin fi Axidfll

26.04

Ser fiziologic lOOOml Glucoza 10% 1800ml Mandol 3g Gentamicina f 3 Metronidazol lg Losec f 11 Axid fll

27.04

Ser fiziologic 1000 ml Glucoza 10% 1800ml Mandol 3g Gentamicina f 3 Metronidazol lg Losec f II Axid f II

Cazul 5 Pacienta Vladutu Leontina n vrsta de 29 ani se interneaza pentru dureri n fosa iliaca dreapta, cu manevra Blumberg pozitiva si aparare musculara. Examenul de laborator arata leucocite 18300. S-a intervenit chirurgical, intraoperator punndu-se diagnosticul de Apendicita acuta flegmonoasa. Din punct de vedere al gradului de dependenta bolnavul la internare prezenta dependenta moderata (20). La 3 zile gradul de dependenta era de 20, la 7 zile de 15, iar la externare 15. Cazul 6 Pacienta Guta Letitia n vrsta de 26 ani se interneaza pentru dureri n etajul abdominal inferior cu iradiere n epigastru, greturi, varsaturi. Se intervine chirurgical de urgenta intraoperator punndu-se diagnosticul de apendicita acuta congestiva si practicndu-se apendic-ectomie. La internare pacientul a avut gradul de dependenta 20, la 3 zile s-a mentinut, iar la 7 zile a fost de 15. la externare pacientul prezenta grad de dependenta 15 (moderata). Cazul 7 Pacienta Daia Cristina n vrsta de 20 ani se interneaza pe data de 6.07.2008 n clinica chirurgie pentru dureri n fosa iliaca dreapta, greata, varsaturi si febra. Se intervine chirurgical de urgenta, intraoperator stabilindu-se diagnosticul de Apendicita acuta gangrenoasa perforata. Gradul de dependenta la internare a fost de 20, la 3 zile de 19, la 7 zile 15, la externare l5. Cazul 8 Pacientul Chiuia Alin n vrsta de 23 de ani se interneaza pe data de 27.07.2008 n Clinica de Chirurgie cu diagnosticul de Apendicita acuta. Pacientul prezinta la internare dureri n fosa iliaca dreapta, greata, varsaturi. Se intervine chirurgical de urgenta, intraoperator stabilindu-se diagnosticul de Apendicita acuta flegmonoasa. Gradul de dependenta la internare a fost de 20, la 3 zile de 19, la 7 zile de 15, iar la externare 15, reprezentnd o dependenta moderata data de alterarea nevoii de a fi util. Cazul 9 Pacientul Studineanu Aurel n vrsta de 26 ani se interneaza pe data de 20.05.2002 n Clinica de Chirurgie cu diagnosticul de Apendicita acuta. Pacientul prezinta la internare dureri n fosa iliaca dreapta, greturi, inapetenta, varsaturi alimentare. Se intervine chirurgical de urgenta, intraoperator stabilindu-se diagnosticul de Apendicita acuta gangrenoasa. Gradul de dependenta la internare a fost de 20, la 3 zile de 20, la 7 zile de 15, iar la externare 15, reprezentnd o dependenta moderata data de alterarea nevoii de a fi util. Cazul 10 Pacienta Barbutu Mihaela n vrsta de 20 de ani se interneaza pe data de 20.07.2008 n Clinica de Chirurgie cu diagnosticul de Apendicita acuta. Pacienta prezinta la internare dureri n fosa iliaca dreapta, greturi, varsaturi, frisoane: Se intervine chirurgical de urgenta, intraoperator stabilindu-se diagnosticul de Apendicita acuta flegmonoasa. Gradul de dependenta la internare a fost de 22, la 3 zile de 20, la 7 zile de 16, iar la externare 15, reprezentnd o dependenta moderata.

3. Concluzii si discutii n lucrarea de fata ani prezentai studiul asupra a 10 bolnavi cu Apendicita acuta. Din cei 10 bolnavi, la internare, unul singur a prezentat dependenta majora, ceilalti avnd dependenta moderata cu grade cuprinse ntre 19 si 22. Evolutia pacientilor studiati a fost favorabila, la 3 zile toti pacientii prezentnd dependenta moderata. Gradul de dependenta moderata s-a situai ntre 17-20, inclusiv pacientul cu dependenta majora la internare acesta fiind singurul cu complicatie a apendicitei, respectiv cu Peritonita generalizata. La externare toti pacientii aveau un grad de dependenta descrescnda, aceasta fiind data de restrictiile impuse de interventia chirurgicala. Grade de dependenta Cazuri studiate La 3 zile 7 zile Externare internare caz 1 SM, 25 ani caz 2 Bl, 44 ani caz 3 CC, 19 ani caz 4 MDM, 57 ani caz 5 VL, 29 ani caz 6 GL, 26 ani caz 7 DC, 20 ani caz 8 CA, 23 ani. caz 9 SA, 26 ani caz 10 BM, 20 ani 22 19 29 19 20 20 20 20 20 22 20 20 19 19 20 20 19 17 20 17 15 15 15 15 15 15 15 15 15 16 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 dependenta moderata dependenta moderata dependenta moderata dependenta moderata dependenta moderata dependenta moderata dependenta moderata dependenta dependenta moderata dependenta inoderala dependenta moderata

Conform teoriei lui Maslow, la toti bolnavii au fost necesare interventii la nivelul nevoilor de la baza piramidei: a bea si a mnca, a elimina, a se misca, a se mentine ntr-o buna postura a dormi, a se odihni, a se mbraca si dezbraca, a mentine temperatura corpului n limite normale, a fi curat, a-si proteja tegumentele, a evita pericolele, celelalte nevoi de la vrful piramidei fiind afectate la un numar mai mic de pacienti. IERARHIZAREA NEVOILOR DUP AURAHAM MASLOW Apendicita acuta - nevoi afectate

Evolutia favorabila a fost posibila datorita unui diagnostic precoce, unei terapii adecvate si sustinute, interventiei chirurgicale, administrarii de antibiotice cu spectru larg, interventiilor acordate de echipa de ngrijire, asistenta medicala avnd un rol determinant n aplicarea corecta si prompta a ngrijirilor necesare satisfacerii nevoilor pacientilor.