Sunteți pe pagina 1din 65

Lecia 1

Introducere n puericultur
Puericultura (puer = copil; cultura = cretere) se ocup de copilul sntos, fiind alctuit din ansamblul de mijloace prin care se asigur dezvoltarea psihosomatic normal i ocrotirea sntii prin msuri profilactice.

Creterea i dezvoltarea somatic i neuropsihic a copilului


Evoluia general a dezvoltrii copilului cunoate 4 perioade i anume: 1. Perioada intrauterin cu 2 etape: - embrionar: 0-8sptmni - fetal: 9 sptmni - pn la natere 2. Prima copilrie: de la natere la 3 ani, cu urmtoarele etape: - etapa neonatal: 0-28 zile - etapa de sugar: 29 zile -12 luni - anteprecolar: 1-3 ani 3. A doua copilrie: - perioada precolar: 3-6-7 ani 4. A treia copilrie: - etapa de colar, care cuprinde si pubertatea 6-14 ani-fete(pubertate 6-16 ani-biei - adolescena: dup 14 ani (fete) i 16 ani (biei) pn la terminarea creterii(21 de ani la fete, 24 de ani la baieti)

Creterea i dezvoltarea
Creterea i dezvoltarea intrauterin (Puericultur antenatal)
ntre a 12-14-a zi a ciclului menstrual are loc ovulaia. Dup fecundare, n urmtoarele 6-7 zile oul migreaz de-a lungul trompei uterine i se fixeaz n mucoasa peretelui postero-superior al uterului. n primele dou sptmni de la fecundaie zigotul se transform n blastocist. n acest timp se produce diferenierea esuturilor. Blastocistul are la exterior trofoblastul, iar n interior discul embrionar. Celulele trofoblastului se vor nfunda n mucoasa uterin, formnd un nveli gros ctre exterior. Discul embrionar se va diferenia n ectoderm i endoderm; n timpul sptmnii a treia se formeaz mezodermul. Prin diferenierea ectodermului vor lua natere tubul neural, epiderma, anexele, glandele mamare i salivare. Din tubul neural se va forma sistemul nervos, retina, urechea intern, hipofiza i epifiza. Din endoderm se vor forma tubul digestiv i glandele anexe, aparatul respirator, tiroida i paratiroida. Din mezoderm vor lua natere muchii, sistemul osteoarticular, rinichii, suprarenalele, cile excretorii, seroasele, sistemul vascular, organele hematopoietice i limfoide. n timpul sptmnii a 4-a apar somitele, iar ntre sptmna 4-8 se produce o difereniere rapid. Se contureaz trunchiul, capul, articulaiile degetelor de la mini i picioare, gura, nasul, ochii, urechile. n timpul primelor 7 sptmni de gestaie embrionul este inert, cu excepia btilor cordului, care ncep din jurul vrstei de 4 sptmni. Bickenbach a propus un calendar embrionar, care permite o apreciere a timpului n care se formeaz principalele organe i, totodat, permite stabilirea retrospectiv a momentului n care a avut loc o agresiune generatoare de malformaie (fig. 1-1). Trimestrul al doilea de via intrauterin dureaz de la sptmna 8 la 28 i reprezint nceputul vieii fetale, perioad care se caracterizeaz printr-o cretere fetal rapid, n special n lungime i prin achiziia de noi funcii.
1

Lecia 1

Durata normal a sarcinii este de 280 10 zile sau 40 sptmni. Creterea n greutate este mai lent n primele dou trimestre i mai accentuat n ultimul trimestru, n timp ce creterea n lungime este mai mare n primele dou trimestre i mai lent n trimestrul al treilea al vieii intrauterine. Creterea n lungime n timpul sarcinii se poate calcula n primele 5 luni dup formula L = V2 n care L = lungime, V = vrsta fetal. Dup luna a 5-a se calculeaz dup formula L = V x 5. La natere nou-nscutul normal are o greutate de 2800-4000 g i o lungime de 48-52 cm. Lungimea membrelor superioare i inferioare este de 18-19 cm. Lungimea capului reprezint 1/4 din lungimea total a ftului, perimetrul cranian este de 35 cm, iar perimetrul toracic de 33-34 cm. Sunt prezente 3-4 puncte de osificare (femural distal, tibial proximal, cuboidian i al capului humeral).

Creterea i dezvoltarea n perioada primei copilrii


Perioada neonatal. n aceast perioad nou-nscutul este caracterizat printr-un ritm rapid de cretere, att n greutate ct i n lungime. La sfritul primei luni de via copilul are ctig ponderal de 750 g, iar pentru talie de 5 cm. Perioada de sugar. Ritmul de cretere se menine accelerat. Majoritatea copiilor nscui la termen, dup scderea fiziologic n greutate, vor reveni la greutatea avut la natere n jurul vrstei de 10 zile. Creterea n greutate pn la vrsta de 1 an se face n felul urmtor: - n lunile 1-2-3-4 cu 750 g/lun - n lunile 5-6-7-8 cu 500 g/lun - n lunile 9-10-11-12 cu 250 g/lun Astfel, la vrsta de 4 luni un sugar dubleaz greutatea de la natere, iar la 1 an o tripleaz. Creterea n lungime se va face n fiecare lun cu cte 5-4-3-2-2-1-1-1-1-1-1-1 cm. n primul an copilul va crete n lungime cu aproximativ 20-25 cm. n primele luni de via se observ o cretere evident a esutului celular subcutanat, cu maximum de dezvoltare spre vrsta de 9 luni. La nivelul craniului, fontanela anterioar, care la natere are dimensiunea normal de 2,5/5 cm se va micora, pentru a se nchide ntre 9-18 luni. Fontanela posterioar poate s fie nchis la natere sau, dac exist, se va nchide n primele 3-4 sptmni. Perimetrul toracic este de 31 cm la natere. Ritmul su de cretere n primul an va fi de 3 cm n prima lun, 2 cm n luna a doua, apoi cte 1 cm/lun pn la 1 an, cnd se va egaliza cu perimetrul cranian. Dentiia de "lapte" (temporar, decidu) apare ntre 6-9 luni. Ea este compus din 20 dini. n primul an de via vor apare n ordine urmtorii dini: - incisivi mediani inferiori (2) la 6-8 luni - incisivi mediani superiori (2) la 8-10 luni - incisivi laterali (4) la 10-12 luni n cursul primului an se va mbunti funcia aparatului digestiv, att prin apariia dentiiei, ct i prin secreia mai multor enzime, ceea ce va permite trecerea de la alimentaia exclusiv lactat la alimentaia diversificat. n aceast perioad se mbuntete aprarea anti-infecioas. Organismul copilului ncepe s produc proprii si anticorpi i se poate vorbi de o adevrat dezvoltare ontogenetic a imunitii celulare i umorale. Aceast perioad se caracterizeaz i printr-o dezvoltare neuropsihic rapid, timp n care copilul i diversific mijloacele de comunicare cu cei din jurul su: este perioada unor importante achiziii motorii, ca i a dezvoltrii afectivitii. Principale achiziii care apar n dezvoltarea psihomotorie a sugarului sunt urmtoarele: -1 lun: poziie n flexie, hipertonie generalizat muscular; reacioneaz global la excitani; - 2 luni: privete cteva secunde o jucrie, zmbete, gngurete; "zmbete provocat";
2

Lecia 1

3 luni: i menine capul drept, i recunoate mama; 4 luni: sade sprijinit pentru scurt timp; folosete mna (ntinde mna dup obiecte); 5 luni: deosebete persoanele strine de cele cunoscute; 6 luni: se ntoarce de pe spate pe abdomen, st mult timp n ezut uor sprijinit; 7 luni: st n ezut pentru scurt timp nesprijinit, emite sporadic silabe ma, ta, pa, ba, manifest team fa de strini; - 8 luni: se ntoarce de pe spate pe abdomen i de pe abdomen pe spate, st pentru scurt timp n picioare sprijinit de mobil; - 9 luni: se ridic singur pe picioare i face pai laterali n pat; -10 luni: umbl n "patru labe" i poate merge cu premergtorul; -11 luni: merge inut de 2 mini, nelege ordine verbale simple (perioada comunicrii preverbale); - 12 luni: merge inut de o mn, are vocabular activ compus din dou cuvinte cu semnificaie precis;

Perioada de copil mic (anteprecolar) Ritmul de cretere este mai lent n aceast perioad, att pentru creterea n greutate, ct i n lungime. Astfel, copilul va crete cu 2,5-3 kg/an n greutate i cu 10-12 cm/an n lungime. n medie la 2 ani va avea 12 kg greutate i 85 cm lungime, iar la 3 ani 15 kg greutate i 95 cm lungime. Pn la vrsta de 3 ani perimetrul cranian mai crete cu 1 cm, respectiv ajunge la 48 cm. Perimetrul toracic va crete cu 2 cm/an. n aceast perioad se definitiveaz erupia dentar, astfel c la vrsta de 2 ani copilul va avea 14-16 dini. Ordinea erupiei dentare este urmtoarea: - primii molari de "lapte" (4) ntre 18-24 luni - caninii (4) apar ntre 8-24 luni - al doilea rnd de molari (4) ntre 24-30 luni Se perfecioneaz activitatea neuropsihic i motorie, se dezvolt limbajul i relaiile afective. Ctre vrsta de un an copilul folosete cu adresabilitate primele cuvinte. La nceput acestea sunt simple, formate din dou silabe (ma-ma, ta-ta, pa-pa). Muli copii ncep ns s vorbeasc mai trziu. Ei sesizeaz multe situaii din jurul lor, tiu s arate prile corpului, obiecte din camer, difereniaz dup nume persoanele din jur, execut mici ordine. Aceasta se cheam c au un "limbaj pasiv". In perioada primilor 3 ani de via progresele nregistrate n nvarea vorbirii se vor concretiza n elaborarea de propoziii, la nceput din 2-3 cuvinte. La vrsta de 18 luni copilul cunoate 100 de cuvinte, la 2 ani 200-300 cuvinte, iar la 3 ani 3000 cuvinte. ntre 10-14 luni, din poziia vertical, sprijinindu-se cu o mn, copilul se apleac pentru a ridica cu cealalt mn o jucrie, fr s-i piard echilibrul. La 15 luni ridic un obiect fr s se sprijine. La 18-24 luni apuc i arunc mingea cu ambele mini i o rostogolete cu piciorul.

Lecia 1

Creterea i dezvoltarea copilului n perioada copilriei a doua (vrsta precolar)


n aceast perioad creterea este mai lent. Creterea n lungime poate fi apreciat dup formula: L = 5V + 80 unde L = lungimea; V = vrsta copilului. Creterea n lungime este de 6-8 cm/an n aceast etap. Creterea n greutate va fi calculat dup formula: G = 2V + 9 unde G = greutatea; V = vrsta copilului Creterea se face cu 2 kg/an. Configuraia corpului se schimb. Lordoza i abdomenul proeminent din prima copilrie vor dispare. Masivul facial crete proporional mai mult dect cel cranian. Membrele cresc alternativ, la 3 ani cele superioare, iar la 4 ani cele inferioare. La 4-5 ani copilul atinge un grad de dezvoltare motorie care i permite s execute micri izolate cu diferite segmente ale corpului (se nva mersul pe triciclet). Execut micri cu dificultate crescnd (srit, crat). La 3 ani urc scrile alternnd picioarele, iar la 4 ani le coboar alternativ. Limbajul se perfecioneaz. La 3 ani copilul tie s foloseasc "EU", "TU", "EL". ncepe s foloseasc verbele nu numai la prezent, ci i la trecut i viitor, percepe noiunea de feminin i masculin. Este vrsta "De ce?", "Cum", "Pentru ce?". La 4 ani i stabilete o anumit independen i se adapteaz la programul zilnic fixat de aduli. Ctre 6 ani toate funciile motorii sunt stpnite fr dificultate, apare gndirea logic.

Creterea i dezvoltarea n perioada copilriei a treia


Creterea i dezvoltarea n perioada colar. Creterea este lent, dar se va accentua n perioada prepubertar, cnd se va nregistra un salt de cretere. Creterea n greutate se face n medie cu 3,5 kg/an, iar n nlime cu 6 cm/an. Creterea perimetrului cranian este foarte lent, ntre 6-12 ani perimetrul cranian crete de la 51 la 53-54 cm. La sfritul acestei perioade creierul atinge dimensiunile de adult. Anii de coal constituie o perioad de activitate fizica intens. Coloana vertebral devine mai puternic, dar n acelai timp este expus i deformrilor, prin poziii incorecte. n jurul vrstei de 7 ani erupe primul dinte permanent i primul molar. ncepnd de la aceast vrst nlocuirea dinilor se face cu un ritm de aproximativ 4 dini pe an, pe o perioad de 5 ani. Cel de al doilea molar permanent erupe la vrsta de 14 ani, iar al treilea molar poate s nu apar nici pn la 20 ani. O dat cu detaarea de familie, copilul ncepe s-i petreac mai mult timp n afara acesteia, la coal sau la joac. Apar situaii conflictuale ntre prini i copii. Creterea i dezvoltarea copilului la pubertate. n aceast perioad au loc transformri de maturare fizic, cognitiv, psiho-social. Pubertatea se ncheie o dat cu apariia primei menstruaii (menarha) pentru fete i a spermatogenezei pentru biei. La sfritul pubertii organismul este apt pentru reproducere i intr ntr-o nou etap, adolescena. Trecerea de la pubertate la adolescen se fcea clasic, pe aprecierea maturaiei osoase, a creterii n greutate i lungime, a modificrilor de dentiie. Aprecierea maturizrii sexuale se bazeaz pe cronologia apariiei caracterelor sexuale secundare, respectiv, aprecierea dezvoltrii organelor genitale externe, apariia pilozitii pubiene, axilare, faciale pentru biei, iar pentru fete dezvoltarea snilor i pilozitatea pubian.
4

Lecia 1

Achiziia secvenial a acestor semne de pubertate a fost descris de Tanner n 5 stadii, separat pentru organele genitale externe i pentru apariia pilozitii pubiene pentru biei, pilozitatea pubian i dezvoltarea snilor pentru fete. 0 dat cu dezvoltarea caracterelor sexuale secundare, copilul trece printr-o perioad de cretere accelerat n greutate i nlime, corespunztoare intrrii n aciune a hormonilor sexuali. In procesul de cretere este implicat nu numai scheletul, ci i muchii, esutul adipos i viscerele. Se schimb raportul trunchi-membre (datorit vitezei de cretere care difer pentru cele dou segmente), tipul de dispoziie a grsimii i silueta adolescentului ncepe s semene cu a unui tnr de sex masculin sau feminin. Perioada de vitez maxim a creterii precede instalarea menstruaiei la fete i este contemporan cu dezvoltarea avansat a organelor genitale externe la biei. Viteza creterii este de 5-10 cm/an, pentru biei i 6-9 cm pentru fete. Dezvoltarea maxim a musculaturii are loc la 14 luni de la vrful de cretere accelerat. Insidios, apar modificri comportamentale, care vor defini temperamentul tnrului. Se remarc tendina la aciuni independente, crete spiritul de iniiativ, se dezvolt capacitatea de sintez i abstractizare. Apar preocupri pentru problemele sexuale i interesul pentru sexul opus. Este perioada din dezvoltarea unui individ cnd efortul educaional trebuie s fie maxim, cnd se obin maximum de performane privind acumularea de cunotine i imprimarea unei discipline n munc i gndire.

NOU NSCUTUL LA TERMEN


Durata normal a gestaiei la om este 38-42 sptmni. Date antropometrice la natere. Greutate: 2.800-4.000 g (medie 3000 g). Talie: 48-52 cm (medie 50 cm). Suprafaa corporal: 0,22 m2. Perimetru cranian: 33-37 cm (medie 35 cm). Raport lungime craniu/talie: 1/4 (la adult 1/8). Lungimea membrelor raportat la talie este proporional mai mic dect la adult (membre scurte).

Particulariti morfo-funcionale
Tegument. Eritrodermie neonatal (coloraie roie a tegumentelor cu aspect de congestie generalizat), consecine ale vasodilataiei (capilare i arteriolare) superficiale, ale hematocritului crescut (poliglobulie fiziologic), a cantitii mari de hemoglobina. Modificrile brute ale coloraiei diferitelor zone ale tegumentelor sunt consecina imaturitii funcionale tranzitorii a reglrii vasomotricitii(marmorarea tegumentelor, acrocianoza) Vernix caseosa este substana de coloraie alb-glbuie care acoper tegumentele la natere, secretat de glandele sebacee ale ftului sub stimulul hormonilor androgeni materni; are coninut crescut n lipide i celule epiteliale descuamate. Milium sebaceu: elemente punctiforme (1-3 mm) de coloraie alb-glbuie situate pe tegumentele aripilor nazale i feei; sunt mici chisturi ale glandelor sebacee. Lanugo: pilozitate fin, friabil, uor detaabil (fir de pr fr rdcin) situat n special pe frunte, umeri i regiunea dorsal a toracelui; are caracter tranzitor i este mai abundent la prematuri. Descuamare fiziologic (ntre 7-14 zile): eliminarea stratului cheratinizat sub form furfuracee sau lambouri mici. Pata mongolian (10-15% la rasa alb, 80% la populaii hiperpigmentate): zona de hiperpigmentare a tegumentelor regiunii sacro-lombrare i fesiere (coloraie cenuiu-violacee), cu dimensiuni variabile; se explic prin oprirea n derm a unor melanocite n migrare de la nivelul crestelor neurale (embrionare) spre epiderm. Rest al cordonului ombilical: dup ligatur i secionarea cordonului ombilical, poriunea ataat nou nscutului se mumific progresiv prin lipsa de irigare i se elimin n 7-10 zile. Craniu. Craniotabesul fiziologic (10-35% din nou nscui): oasele calotei sunt moi i elastice la presiune i prezena fontanelelor (zone neosificate la natere, situate ntre oasele calotei, pe liniile suturilor), sunt expresie a mineralizrii
5

Lecia 1

incomplete a esutului osos. Fontanela anterioar este prezent la 100% din nou nscui, cea posterioar la 25-33%, iar cea lateral la 10%. "Crizele fiziologice" ale noului nscut, expresie a adaptrii la viaa extrauterin, sunt: 1.Icterul fiziologic (85% din nou nscui): const n coloraie icteric (mascat adesea de eritrodermie) aprut dup 48 de ore de la natere, dureaz 3-5 zile, hiperbilirubinemia moderat (50-70 mg%o) este indirect. Icterul se datorete n principal hiperhemolizei fiziologice i insuficienei glicuronoconjugrii bilirubinei (insuficiena tranzitorie a funciilor hepatice). 2. Scderea fiziologic n greutate, de obicei 5-7% (pn la 10%) din greutatea de la natere, se recupereaz n 7-10 zile maxim; se datorete n principal pierderii de ap (intestinal, renal, perspiraie). 3.Criza genital: const n tumefierea glandelor mamare, mic secreie opalescent-glbuie a acestora, tumefierea labiilor mari (uneori mic sngerare vaginal), acumulare de lichid n vaginala testicular (hidrocel tranzitoriu); se datorete prezenei hormonilor estrogeni materni n circulaia fetal. Aparat respirator. Prima respiraie, aprut n primele 10 secunde dup expulzie, este declanat prin stimularea centrilor respiratori de ctre un complex de modificri biologice induse de: - ntreruperea circulaiei fetoplacentare: - acidoza i hipoxia moderat, - creterea pCO2, - creterea presiunii sanguine sistemice, la care se adaug - hipotermia prin pierdere de cldur n mediul extrauterin. Este caracteristic n momentul naterii discrepana ntre compliana toracic crescut, prin slaba mineralizare a scheletului toracic i fora redus a muchilor respiratori i compliana pulmonar redus prin fora elastic a pulmonului sczut (fibre elastice puine) i rezistena vascular pulmonar crescut. Se asociaz prezena lichidului alveolar i imaturitatea reglrii nervoase a respiraiei. Nou nscutul are ritm respirator neregulat, tahipnee (60 respiraii/minut, normal sub 40 respiraii/minut), respiraie superficial, face cu uurin tulburri de ventilaie i insuficien respiratorie. Aparat cardio-vascular. Excluderea circulaiei placentare n momentul naterii are ca efect creterea brusc a tensiunii arteriale i a rezistenei vasculare sistemice. Oxigenarea crescut a esutului pulmonar i suprimarea circulaiei prin canalul arterial (se nchide "funcional" n primele 24 de ore), duc la reducerea rezistenei vasculare pulmonare i creterea fluxului sanguin pulmonar. Rezistena vascular pulmonar se reduce la jumtate din valoarea de la natere n prima zi de via i ajunge la valoarea de la adult la sfritul primei sptmni. Alura ventricular: 130-150/minut (limite: 100-175/minut); TA: 70-80 mmHg. Aparat digestiv. Meconiul, coninutul intestinal al nou-nscutului, este o substan steril, de culoare brunverzuie, compus n cea mai mare parte din grsimi, pigmeni i sruri biliare i celule epiteliale intestinale descuamate; este eliminat n primele 12-24 ore dup natere. Secreia principalelor enzime digestive se instaleaz la ft n ultimele sptmni de gestaie (sptmna 28-30); creterea cantitativ i maturarea lor funcional continu n primul an de via. Secreia acid a glandelor gastrice este prezent la 28 sptmni de gestaie. Cu toate acestea, pH-ul gastric la natere este neutru prin nghiire de lichid amniotic. Tubul digestiv al nou-nscutului este perfect adaptat pentru digestia i absorbia laptelui de mam. Insuficienta maturare a coordonrii deglutiiei i peristaltismului esofagian, asociat cu sfincter esofagian slab, predispun la regurgitaii i vrsturi. Sinteza redus a proteinelor (hipoproteinemie) i a factorilor de coagulare (hipoprotrombinemie), insuficiena funciilor de glicuronoconjugare i excreie a bilirubinei, sunt expresia imaturitii tranzitorii a funciilor hepatice. Aparat urinar. Filtratea glomerular este redus din cauza fluxului sanguin glomerular redus (rezistena crescut n arteriola aferent) i numrului redus de pori n membrana bazal glomerular. Irigaia glomerular se matureaz centrifug, dinspre nefronii profunzi spre cei de suprafa, n prima lun de via. Transportul tubular este redus (eliminare
6

Lecia 1

crescut de bicarbonat - prag sczut, i redus de acizi). n primele zile de via exist proteinurie i glicozurie moderat, pH-ul urinar: 6-6,5, osmolaritate redus. Imaturitatea funcional renal predispune la acidoz i edeme (retenie de ap i sodiu). Prima miciune are loc n primele 24 ore dup natere. Sistem hematologic. Tabloul hematologic n primele zile de via se caracterizeaz prin poli-globulie, macrocitoz i normocromie, leucocitoz crescut (20.000/mm3) cu predominen granulocitar (70%); seria trombocitelor este identic cu cea a adultului. Eritrocitele au fragilitate mecanic i permeabilitate membranar crescut, cantitate crescut a unor enzime eritrocitare i hemoglobina fetal (F); durata lor de via este redus la 60-90 zile. Numrul crescut de reticulocite se coreleaz cu nivelul crescut al eritropoetinei serice i hiperplazia eritroid medular. Mduva este hipercelular, n special pe seria eritrocitar i ocup spaiul medular al tuturor oaselor. Volumul sanguin total la natere este 85 ml/ kg i scade progresiv ulterior. Deficitul factorilor de coagulare dependeni de vitamina K (II, VII, IX, X) predispune la sngerri (boala hemoragic a nounscutului). Sistem imunologic i aprare antiinfecioas. Limfocitele i plasmocitele cu potenial imunologic apar n circulaia fetal n a 12-a sptmn iar sinteza IgG i IgM din a 20-a sptmn. Cu toate acestea, majoritatea anticorpilor IgG prezeni n sngele nou nscutului sunt de provenien matern, trecerea lor prin placent fcnduse n ultimul trimestru de sarcin. Post-natal, IgG scad progresiv n primele trei luni. Valori crescute ale IgM la nounscut semnific infecie fetal cronic (IgM nu traverseaz placenta). IgA lipsete la natere. Nou nscutul se caracterizeaz prin rspuns redus fagocitar n principal prin deficit de opsonizare (valori reduse ale complementului-C3 i properdinei). Termoreglare. Aceasta se face cu dificultate datorit dezechilibrului ntre termogenez deficitar prin activitate muscular i metabolic redus i termoliza crescut datorit suprafeei corporale proporional mai mare, vasodilataiei periferice i evaporrii secreiilor de pe suprafaa pielii, imediat dup expulzie. Termogenez se face mai ales pe seama "grsimii brune" care reprezint 2-6% din greutatea corporal a nou-nscutului, repartizat n zona gtului, subscapular, mediastinal i perirenal. Celulele grsimii brune sunt foarte bogate n mitocondrii i vacuole de grsime, esutul este foarte bogat vascularizat i inervat cu filete nervoase simpatice; secreia crescut de noradrenalin (la frig) determin eliberare de acizi grai a cror oxidare i esterificare se realizeaz prin reacii exoterme.

1.Scorul Apgar efectuat dup 1 minut i 5 minute dup natere; 2.Greutatea la natere; 3.Gradul de maturitate (n funcie de durata gestaie) 4.Elementele anamnestice i clinice care permit ncadrarea copilului n categoria "nou nscut cu risc crescut".

EVALUAREA NOU NSCUTULUI LA NATERE

Scorul Apgar Prima evaluare medical a nou-nscutului are loc la 60 secunde dup expulzie chiar n sala de nateri i cuprinde urmtorii parametrii: - respiraie, - frecven cardiac, - culoarea tegumentelor, - excitabilitatea reflex - tonusul muscular.
Scorul Apgar

Lecia 1
Semn clinic Frecventa cardiaca Respiratia Tonusul muscular Culoarea tegumentelor Reflexul de iritabilitate 0 absenta absenta flasc 1 sub 100/min rara, neregulata usoara flexie a membrelor 2 peste 100/min buna, tipat miscari active

albastra sau extremitati albastre, complet roz palida trunchi roz absent grimasa tipat, tuse, stranut

8-10 indica o stare de sanatate si un prognostic bun; 7 corespunde apneei tranzitorii, ntre 6 si 1 variaza n raport cu gradul hipoxiei si indica un pronostic rezervat cu mortalitate de 33% 0 indica un nou nascut mort;

n funcie de simptomatologia pe care o prezint, nou-nscutul primete o not (scor). Scorul Apgar mai mic sau egal cu 6 este indicaie de reanimare neonatal i supraveghere ulterioar difereniat. Dup valoarea scorului Apgar nou-nscuii se pot submpri n 3 sub grupe: - nou-nscui viguroi care ip imediat dup natere, au ritm cardiac, tonus i excitabilitate normal. Se va observa cu atenie culoarea tegumentelor i respiraia, care sunt primele afectate i i pot scdea nota sub 10 (Apgar 7-10); - nou-nscui moderat depresai (Apgar 4-6) au ritmul cardiac i excitabilitatea reflex normal. Culoarea cianotic generalizat impune nota 0 pentru culoare. Vor fi examinate cu atenie respiraia i tonusul muscular, motive pentru care copilul a primit o not mai mic. Pentru Apgar 4-6 copilul nu respir bine i este hipoton; - nou-nscui sever depresai (Apgar 0-3) au culoarea tegumentelor foarte palid sau foarte cianotic (nota 0 pentru culoare), nu au respiraie spontan (nota 0 pentru respiraie), au hipotonie marcat (nota 0 pentru tonus muscular), au bradicardie (sub 100/min) i excitabilitate reflex redus sau absent. Valorile sczute ale scorului Apgar se coreleaz cu cauzele de asfixie intrapartum.

Greutatea la natere Greutatea la natere este cel mai vechi criteriu de ncadrare a nou-nscuilor. Se accept ca normal greutatea cuprins ntre 2800g-3.000-4.000 g (dup o gestaie de 37-41 sptmni sau de 259-293 zile). Copiii care se ncadreaz n aceti parametri sunt considerai nou-nscui la termen, cu greutate normal. Copiii cu greutate mic la natere se nasc cu mai puin de 2.500 g, dar au gestatia de 38-40 saptamani. Se mai numesc dismaturiPrematurii sunt considerati nou-nascutii cu varsta de gestatie sub 37 saptamani, greutate sub 2500 g, lungimea sub 47 cm, iar diferenta dintre perimetrul cranian si cel toracic este de 3-4 cm. Prematuri de gradul I (2.499-2.000 g), prematuri de gradul II (1.999-1.500 g) i prematuri de gradul III (1.500 g-1000g),prematuri de grad IV-sub 1000g.Feii cu greutate sub 500 g sunt considerai avort.

Nou nscut cu greutate mic Mortalitatea i morbiditatea perinatal este direct proporional cu greutatea la natere a nou-nscutului. Greutatea mic la natere poate fi consecina ntreruperii evoluiei sarcinii (scurtarea duratei sarcinii) sau este consecina unui proces de dezvoltare intrauterin insuficient la un copil cu durata normal a gestaiei. Evaluarea gradului de maturitate fetal lund ca unic criteriu greutatea la natere, este o perioad depit. Pentru aprecierea creterii intrauterine corelat cu vrsta gestaiei Lubchenco a alctuit nite diagrame. De atunci, curbele Lubchenco au fost generalizate i larg utilizate n practica clinic. Prematuritatea. Orice copil rezultat dintr-o sarcin cu durata gestaiei sub 37 de sptmni (sau sub 259 de
8

Lecia 1

zile) este un prematur. Prematurul (adevrat) se caracterizeaz prin concordana ntre durata vieii fetale (scurtate) i greutatea i talia mic. Utiliznd curbele Lubchenco nu se constat nici o discordan ntre durata gestaiei i greutatea ftului. Conform definiiei OMS vrsta gestaiei se calculeaz numrnd numrul ntreg de sptmni ncepnd cu prima zi a ultimei menstruaii. Prematurul este handicapat de deficiente morfofuncionale, consecina ntreruperii procesului de perfecionare pentru trecerea la viaa extrauterin, care are loc n ultimele sptmni de gestaie. Din acest motiv, prematurii au un potenial sczut de adaptare la viaa extrauterin. Cauzele prematuritii sunt materne i fetale. Cauze materne: talia mic a mamei (sub l,56m); vrsta mamei (sub 20 ani i peste 40 de ani); rangul copilului (risc mai mare pentru primul copil) sarcini prea apropiate sau prea deprtate, dezechilibre hormonale (exces de hormoni estrogeni, insuficien de progesteron); cauze obstetricale (placenta praevia, hidramnios, ruptura prematur de membrane); toxemia gravidic (prin leziunile placentare pe care le determin); boli cronice ale mamei (tuberculoza, boli renale sau cardiace, tabagism, alcoolism); traumatisme mecanice sau psihice. Dintre cauzele fetale se pot cita sarcinile gemelare i sexul feminin. - Dismaturitatea. Este definit ca dismatur un nou-nscut cu greutate mic la natere, fr ca durata gestaiei s fie scurtat. Greutatea acestor copiii este cu 10-25% sub cea corespunztoare vrstei gestaiei (sub 2 deviaii standard). n curbele Lubchenco aceti copii se situeaz sub percentila 10. Principala discordan este cea dintre vrsta gestaiei (mare) i greutatea la natere (mic). Dismaturii reprezint 1/3 din copiii cu greutate mic la natere i exprim de fapt un sindrom de denutriie intrauterin sau de insuficiena placentar (sindrom de insuficien fetal cronic). Aceasta apare fie din cauza inabilitii ftului de a utiliza elementele nutritive oferite de mam, fie pentru c mama nu poate oferi ftului un suport nutritiv normal. Din punct de vedere al aspectului lor n sala de nateri se descriu dou grupe de dismaturi: 1. Copii la care este afectat att talia ct i lungimea, care sunt aleri, au reflexe arhaice normale i apetit bun; 2. Copii la care este afectat numai greutatea nu i lungimea (dismaturi slabi). Acetia sunt de obicei nscui din sarcini supramaturate asociate cu disfuncie placentar. Aspectul clinic difer dup durat i cauza deprivrii nutriionale. Calea final a tuturor cauzelor generatoare de disfuncie placentar (cu excepia bolilor cromozomiale) este scderea aportului nutritiv la ft. Creierul este organul cel mai sensibil la deprivare nutriional. Pentru ca acesta s fie afectat prin acest mecanism, greutatea nou nscutului trebuie s fie sub 1.800 g.

Nou nscut cu greutate mare. Macrosomie Nou nscutul cu greutate mare la natere (mai mare de 4.000 g) pune probleme de risc att pentru mam ct i pentru copil. Cauzele macrosomiei conduc la cretere prenatal excesiv (peste percentila 90 n curbele Lubchenco). Poate fi primitiv sau secundar. Dintre cauzele primitive se citeaz: transpoziia de mari vase, hamartoame. n toate aceste sindroame se citeaz cretere intrauterin exagerat asociat cu diferite anomalii. Dintre cauzele secundare de macrosomie se citeaz pe primul loc anomaliile metabolismului glucozei mai ales diabetul insulinodependent la mam sau diabetul gestaional. Sarcina femeilor diabetice se caracterizeaz prin hiperglicemie n al 3-lea trimestru. Glucoza traverseaz placenta prin difuziune facilitat i ftul beneficiaz de 75% din concentraia de glucoza a mamei. Ftul reacioneaz prin creterea secreiei de insulina i devine hiperinsulinemic i excesiv de anabolic. Glicogenul se acumuleaz n ficat i crete sinteza de trigliceride n celulele adipoase i grsimea subcutanat. Copilul crete mult prenatal datorit problemelor de homeostazie ale mamei. Creterea dimensiunilor copilului nu se nsoete de accelerarea maturitii. Aceti copii gigani sunt mai puin maturi dect le arat dimensiunile. Dificultile de trecere la viaa extrauterin in nu numai de dimensiunile lor neobinuite, ci i de starea precar a metabolismului lor. Aceti copii nu rezist regimului hipocaloric tranzitor care urmeaz pensrii cordonului ombilical pentru c hiperinsulinismul scade n mod nedorit glicemia. Copilul prezint concomitent hipoglucagonemie, n legtur cu supresia celulelor A-pancreatice, prin supraactivitatea celulelor P-pancreatice. n afar de riscul hipoglicemiei, copiii mamelor diabetice au risc crescut de detres respiratorie idiopatic, dar i de hipocalcemie, policitemie, tromboza venei renale. Unii macrosomi nu provin ns din mame diabetice. Uneori
9

Lecia 1

greutatea mare la natere reflect creterea volumului extracelular secundar creterii placentei n caz de anasarca fetoplacentar sau corioangiom placentar. Sarcina la femeile obeze se soldeaz adesea cu ft cu greutatea peste 4.000 g. Pentru definirea obezitii mamei se ia drept criteriu excesul ponderal de peste 15%, n afara sarcinii; 33,3% dintre copiii femeilor obeze sunt macrosomi. Fcnd relaia macrosomie-diabet se constat c mai puin de 10% din mamele copiilor macrosomi sufer de diabet. Riscul matern i complicaii. Multiparitatea (mai mare de 4), obezitatea matern anterior sarcinii, ngrarea excesiv n timpul sarcinii sau sarcina supramaturat (mai mare de 294 zile) sunt cauze care condiioneaz apariia macrosomiei. Creterea excesiv a ftului n viaa intrauterin crete riscul matern pentru complicaii obstetricale i afecteaz chiar mortalitatea matern. Riscul fetal i complicaii. Macrosomii au risc crescut (imprevizibil) pentru traumatism obstetrical, ceea ce interfereaz mortalitatea perinatal i neonatal. Copiii sufer de asfixie sever, traumatism obstetrical cu hemoragie intracranian, hematom cranian, fractur de clavicul sau paralizie de plex brahial. Policitemia i hiperbilirubinemia neonatal sunt alte complicaii posibile. Att mama copilului ct i nou-nscutul macrosom sunt considerai persoane cu risc crescut.

HIPOXIA LA NATERE
Condiiile n care decurge naterea sunt hotrtoare pentru viitorul neuropsihic al copilului. Trecerea de la viaa intrauterin la cea extrauterin se face relativ brusc i hipoxia este elementul cel mai probabil (i mai nedorit), care poate surveni. Hipoxia poate exista nainte de natere (afecteaz ftul) sau apare imediat dup natere (afecteaz nou nscutul). n ambele eventualiti reanimarea energic a nou nscutului devine necesar. Etiologie. Asfixia la natere constituie prototipul insultei hipoxic-ischemice. Hipoxia i ischemia survin concomitent. Hipoxia este consecina insuficienei respiratorii, iar ischemia rezult din bradicardie i colaps vascular. Hipoxia la natere debuteaz n 50% din cazuri antepartum, n 40% din cazuri intrapartum i n 10% postpartum. Hipoxia intrauterin este cel mai important factor care realizeaz decelerarea ritmului cardiac fetal i se poate datora urmtoarelor cauze: Factori materni: - compresiunea venei cave inferioare prin uter gravid; - contracii uterine puternice care conduc la bradicardie maxim asociat cu hipotensiune arterial; - hipo- sau hipertensiune arterial; - anemie sever. Factori fetali: - compresiunea mecanic a cordonului ombilical; - anomalii placentare cu afectarea circulaiei placentare i a aportului de snge la ft. Hipoxia intrapartum se datorete urmtorilor factori: - depresiunea centrului respirator prin hipnotice, analgezice i anestezice administrate mamei; - imaturitatea plmnului fetal; - obstrucia mecanic a cilor respiratorii superioare prin aspiraia de meconiu sau de lichid amniotic; - malformaii care mpiedic expansiunea pulmonului: atrezie choanal, hernie diafragmatic hipotonie extrem a muchilor respiratori - traumatism cranio-cerebral obstetrical. Fiziopatologie. Hipoxia produs prin scderea fluxului sanguin placentar produce hipoxemie i acidoz. Se realizeaz edem cerebral, care, pe msur ce devine mai important, scade fluxul sanguin cerebral i se poate instala ischemie cerebral mergnd pn la necroza cortical (infarct cerebral). Creierul nou nscutului are un ritm metabolic nalt i relativ puine rezerve energetice. n hipoxie, sursele energetice ale creierului scad brusc (ATP i fosfocreatinina), crete glicoliza i deci consumul de glucoza, se accelereaz producia de acid lactic.
10

Lecia 1

Indiferent de momentul n care se instaleaz hipoxia, aceasta determin iniial accelerarea respiraiilor urmat de bradicardie i se instaleaz apneea primar. n acest stadiu numai msuri de stimulare tactil i oxigenoterapia sunt suficiente pentru restabilirea ritmului respirator. Dac hipoxia continu i presiunea parial a oxigenului scade i mai mult, nou nscutul prezint gasp-xxvi profunde, frecvena cardiac i presiunea sanguin scad i se instaleaz apneea secundar, care nu se mai remite simplu, cu msurile recomandate anterior, ci necesit intervenie mai energic (ventilaie asistat cu presiune pozitiv). Durata apneei secundare se coreleaz direct cu severitatea leziunilor cerebrale hipoxic-ischemice generatoare de sechele neurologice. Nu exist criterii clinice care s permit diferenierea dintre apneea primar i apneea secundar, n momentul naterii manifestarea comun fiind absena respiraiilor spontane i frecvena cardiac sub 100/minut. Diferenierea se poate face n funcie de modul de rspuns. Apneea primar se remite practic spontan sau dup uoar stimulare i administrarea de oxigen pe masc, n timp ce apneea secundar presupune ventilaie asistat cu presiune pozitiv pentru reluarea respiraiilor. n aceste condiii este mai practic s se considere c orice nou nscut care nu respir spontan se afl n apnee secundar i s se nceap imediat reanimarea respiratorie. n timpul vieii intrauterine plmnii sunt plini cu lichid i nu particip la schimburile respiratorii, arteriolele pulmonare fiind contractate. Sngele sosit de la placent scurt-circuiteaz plmnii i este deviat prin canalul arterial direct n marea circulaie. Prima respiraie aduce mari schimbri anatomice i funcionale plmnului fetal. Plmnii se expansioneaz, alveolele se umplu cu aer, lichidul alveolar este eliminat din plmni, arteriolele pulmonare se deschid i sngele ptrunde n arterele pulmonare oxigenndu-se la nivel alveolar. Canalul arterial devine inutil i se nchide imediat funcional, apoi i anatomic. Pentru buna funcionalitate a plmnilor este esenial ca lichidul pulmonar fetal s dispar din alveole. O parte este ndeprtat prin presiunea exercitat la nivelul toracelui n timpul trecerii prin filiera pelvi-genital i eliminat prin nas i gur. O alt parte din lichidul alveolar este preluat de circulaia limfatic. Prima respiraie, a crei for i efort depesc cu mult pe cea a respiraiilor urmtoare (de 2-3 ori) reuete s umple alveolele cu aer i permite instalarea respiraiei pulmonare. Prematurii sau copiii mamelor supuse anesteziei nu sunt capabili s susin un efort respirator eficient i de aceea expansionarea pulmonului este incomplet. Pentru o bun respiraie postnatal, la fel de important ca i ptrunderea aerului n alveole este o bun perfuzie alveolar. Dac hipoxia a debutat intrauterin, acidoza i hipoxemia fac ca arteriolele pulmonare s se menin contractate, canalul arterial se menine permeabil i nu se nregistreaz acea perfuzie pulmonar optim. Dac hipoxia i acidoza nu sunt foarte severe, ventilarea nou-nscutului i administrarea de oxigen pot ameliora adecvat perfuzia pulmonar. Dac aceste modificri metabolice sunt severe, este necesar asocierea de bicarbonat pentru creterea pH-ului sanguin i deci pentru ameliorarea perfuziei pulmonare.

HEMORAGIA MENINGO-CEREBRAL LA NOU NSCUT


Hemoragia meningo-cerebrala (HMC) este o leziune dobndit n timpul naterii; n producerea ei intervin factori traumatici i hipoxici. Consecinele sunt redutabile, att imediate (asfixia la natere) ct i tardive, fiind principala cauz de encefalopatie cronic infantil (paralizie cerebral retard mental). Definiie. HMC constituie totalitatea leziunilor hemoragice ale sistemului nervos condiionate de actul naterii (traumatismul obstetrical), hipoxia cerebral sau sindromul hemoragie al nou nscutului; poate genera sechele neurologice definitive. Etiologic Se descriu factori determinani sau favorizani legai de vrsta gestaiei, greutatea la natere (n acest sens HMC este o tulburare legat de dezvoltare, incidena ei fiind invers proporional cu greutatea la natere i vrsta gestaiei), particulariti anatomice i fiziologice ale circulaiei cerebrale, cauze obstetricale i abilitatea medicului obstetrician de a conduce naterea. Dintre factorii determinani intr n discuie dou eventualiti: factorul mecanic (traumatismul obstetrical),
11

Lecia 1

care afecteaz n special nou nscutul la termen i factorul hipoxic (hipoxia intrauterin), care afecteaz n special prematurii. Traumatismul obstetrical. Se tie c fora contraciei uterine care se aplic asupra ftului este de 200 mm Hg. Traumatizarea ftului din motive obstetricale se ntlnete n urmtoarele situaii: - disproporie ft-bazin (ft macrosom, bazin strmtat) capul ftului dispunnd de fontanele este uor compresibil, dar micorarea diametrelor sub aciunea unor fore mecanice crete presiunea intracranian; - prezentaie pelvian la primipare n vrst; - aplicaie de vacum extractor sau forceps; - natere precipitat; - abuz de medicamente ocitocice. Factorul hipoxic a fost comentat n capitolul precedent. Prematurii sunt foarte vulnerabili la anoxie, ca o consecin a particularitiilor lor anatomo-fiziologice, care le favorizeaz HMC. n foarte multe eventualiti, HMC este consecina sumarii factorului mecanic i hipoxic. Factorii favorizani sunt reprezentai de particularitiile fluxului sanguin cerebral la nou nscut i presiunea intracerebral. Consecinele neuropatologice ale HMC sunt urmtoarele; 1.Insulta hipoxic-ischemic; 2.Hipertensiunea intracranian; 3.Distrugerea substanei albe periventriculare; 4.Distrugerea precursorilor gliali din matricea germinal; 5.Ischemia cerebral focal (porencefalie); 6.Hidrocefalie posthemoragic. Tratament Deoarece toate msurile terapeutice recomandate au valoare curativ limitat, prevenirea HMC este cea mai important msur n HMC la nou nscut. Se vor identifica toate sarcinile cu risc, iar naterile cu risc se vor efectua n centre bine echipate, capabile s asigure asistena corect a nou nscutului. Este preferabil un transport in utero dect un transport post natal. Dup natere prevenirea hemoragiei intra-ventriculare include administrarea de ethamsylat. Ethamsylat (Dycinon) este un drog stabilizator al membranei capilare care reduce sngerarea capilar prin consolidarea membranei, creterea adezivitii plachetare i polimerizarea acidului hialuronic. Prevenirea post natal a sindromului hemoragie al nou nscutului prin administrare de vitamina K 2,5 mg/kg priz unic are de asemenea valoare profilactic pentru HMC. Pentru scderea edemului cerebral i a HIC se recomand Dexametasone, 10 mg/m2 iniial (sau 1 mg/kg) urmat de 5 mg/m2 administrat la fiecare 6 ore i.v., hiperventilaie pe masca.

12

Lecia 1

NUTRIIA I METABOLISMUL COPILULUI


Definiii: Dietetica, este tiina alimentaiei raionale n vederea pstrrii sntii. Dietoterapia se refer la tratamentul bolilor prin regimuri alimentare adecvate, dietetice. Regimul alimentar, se refer la alimentaia ingerat n condiii de sntate. Regimul dietetic, se refer la alimentaia adecvat unei anumite boli. Metabolismul, este procesul prin care au loc transformrile diferitelor substane n organism. El const n dou etape: a) anabolismul, care nseamn asimilare, construcie (reprezentat de digestie, absorbie i metabolismul intermediar, tradus prin schimburile ce au loc continuu ntre snge i celul prin intermediul peretelui capilar); b) catabolismul (dezasimilare, distrucie celular) PARTICULARITI METABOLICE LA COPIL a) procesele metabolice sunt deosebit de intense; b) predominarea net a anabolismului asupra catabolismului; a) procesele metabolice sunt imature, uor dereglabile cu ct copilul (sugarul) este mai mic datorit dezvoltrii insuficienei morfologice i funcionale a sistemului reglator neuroendocrin i a unor aparate i sisteme; c) n primul an de via, funciile motorii i secretorii digestive sunt imature; b) sugarul are depozitele de glicogen, lipide, calciu, fier, foarte mici, depozite la care se apeleaz frecvent, organismul fiind n plin cretere. PRINCIPIILE FUNDAMENTALE ALE DIETETICII COPILULUI: a) Se consider c n primul semestru de via nimic nu poate fi mai adecvat pentru alimentaia copilului dect laptele de mam, a crui compoziie nu a fost i nu va fi egalat de nici un preparat, ntruct este un lapte ce conine anticorpi b) necesitatea diversificrii alimentaiei se impune pe msura creterii n greutate i a maturrii secreiilor digestive; c)nrcarea nu se recomand niciodat sub 6 luni

NECESITI ENERGETICE I NEVOI NUTRIIONALE Raia alimentar zilnic, este reprezentat de: I) Raia ele ntreinere ce cuprinde: a) nevoi pentru metabolismul bazai (cheltuieli de fond), ce variaz n funcie de vrst, greutate, suprafa corporal, factori exogeni - altitudine - sau endogeni - activitate endocrin mai intens la pubertate; b)nevoi pentru activitatea musculara; c) nevoi (pierderi) calorice pentru metabolizarea alimentelor. 2) Raia de cretere. Pentru 1 g cretere n greutate sunt necesare 1,9 kcal. Din aportul total zilnic numai 1/5 sau 1/4 sunt utilizate pentru cretere, restul pentru ntreinere. Redm mai jos, n tabele dup OMS, nevoile nutritive i energetice n funcie de vrst i greutate.
Standardele de proteine i energie ale FAO/OMS
Grupe de vrst (ani) i sex Copii 0-0,5 0,5-1 1-3 2-4 7-9 Biei 10-12 Energie Greutate kcal/kg/zi corporal (kg) La aceast vrst este recomandat alimentaia la sn 7,3 13,4 20,2 28,1 36,9 112 101 91 78 71 Proteine

1,53 1,19 1,01 0,88 0,81

2,2 1,7 1,4 1,3 1,2

13

Lecia 1
13-15 16-19 Fele 10-12 13-15 16-19 51,3 62,9 38.0 49,9 54,4 57 49 62 50 43 0,72 0,6 0,76 0,63 0,55 1,2 0,9 1,1 0,9 0,8

I Proteina de referin este cea din lapte sau ou: scorul 70 se refer la o protein utilizat n proporie de 70% fa de utilizarea proteinei de referin.

Raii dietetice recomandate pentru unele minerale


Grupe de vrst (luni/ani) i sex Sugari 0,0-0,5 0,5-1,0 Copii 1-3 4-6 7-10 Biei 11-14 15-18 Fete 11-14 15-18 Greutate (kg) nlime (cm) Fosfor (ing) Magneziu (mg) ' Zinc (mg) Iod (mg)

6 9 13 20 28 45 66 46 55

60 71 90 112 132 157 176 157 163

240 360 800 800 800 1200 1200 1200 1200

50 70 150 200 250 350 400 300 300

3 5 10 10 10 15 15 15 15

40 50 70 90 120 132 150 150 150 150

Din Raiile Dietetice Recomandate ale Academiei Naionale de tiine din Statele Unite (parial). Grupa de Greutatea Energie vrst (kcal) medie (ani) i (kg) pekg persoan sex (corporal) Sugari 0-1 Copii 1-3 4-6 7-9 1 Biei 10-12 13-15 16-19 Fete 10-12 13-15
16_19

Proteine (g)

Vitamine liposolubile Vitamina Vitamina D2 (Hg) A3 (Hg) Acid Tiamin ascorbic (mg) (mg)

Vitamine hidrosolubile RiboNiacin flavin (mg) (mg) Acid folie (Mg) Vitamin B12 (mg)

Minerale Fier4 (mg) Calciu (mg)

7,3

820

112

14

10,0

300

20

0,3

0,5

5,4

60

0,3

5-10

500-600

13,4 20,2 28,1

1360 1830 2190

101 91 78

16 20 25

10,0 10,0 2,5

250 300 400

20 20 20

0,5 0,7 0,9

0,8 1,1 1,3

9,0 12,1 12,5

100 100 100

0,9 1,5 1,5

5-10 5-10 5-10

400-500 400-500 400-500

36,9 51,3 62,9

2600 2900 3070

71 57 49

30 37 38

2,5 2,5 2,5

575 725 750

20 30 30

1,0 1,2 1,2

1,6 1,7 1,8

17,2 19,1 20,3

100 200 200

1,5 2,0 2,0

5-10 9-18 5-9

600-700 600-700 500-600

38,1 49,9 54,4

2350 2400 2310

62 50 43

29 31 30

2,5 2,5 2,5

575 725 750

20 30 30

0,9 1,0 0,9

1,4 1,5 1,4

15,5 16,4 15,2

100 200 200

2,0 5-10 2,0 12-24 2,0 14-28

600-700 600-700 500-600

14

Lecia 1

ALIMENTAIA SUGARULUI

Cuprinde mai multe perioade, n raport cu vrsta sugarului. Cea dinti este perioada alimentaiei exclusiv lichidiene, lactate.

A. ALIMENTAIA NATURAL
Se numete astfel alimentaia n care sugarul primete numai lapte de femeie , fr adaosul vreunui altfel de lapte. ncepe la 6-12 ore de la natere n cazul nou-nscutului la termen i este progresiv n primele 10 zile de via, dup care nevoia laptelui matern se stabilete la 150-200 ml/kg corp/24 ore, apoi scade cu vrsta. Aceast cifr este ns orientativ, utilizat numai n cazul cnd se folosete lapte de femeie muls sau colectat. Altminteri un sugar care este alimentat la sn i se dezvolt normal nu are nevoie de determinri cantitative ale laptelui matern primit. n cazul n care nu se dezvolt satisfctor i totui suge lapte de la mam, dac nu este bolnav se determin cantitatea de lapte primit prin proba suptului: la fiecare supt este cntrit nainte de ncepere i dup terminarea mesei, mbrcat la fel. Se face suma cantitilor primite la toate mesele i se apreciaz dac este suficient n raport cu greutatea i cu vrsta sugarului. Numrul de mese n alimentaia natural este de obicei 7, la cerere n prima lun; ulterior scade la 6 mese pe zi. Pauza de noapte, necesar pentru mam ca i pentru copil este de 6 ore. Durata unui supt este de 15-20 minute, dndu-se alternativ cte un singur sn la fiecare supt pentru a fi stimulat mai bine secreia lactat. Exist i concepia neadmis de majoritatea pediatrilor - ca s i se dea copilului s sug atunci cnd ip de foame i att ct vrea s sug. Nevoia de lichide este bine acoperit de alptarea la sn, totui n sezonul cald mai ales - este necesar o suplimentare de lichide cu ceai slab zaharat dat cu linguria, ca sugarul s nu se dezvee de efortul de supt, i se ofer biberonul. n primele zile de alptare compoziia laptelui matern este diferit de cea care se va instala definitiv (primele zile se numete colostru). Laptele matern definitiv are urmtoarea compoziie: proteine 0,9 g/dl, din care cazeina este cea 50%, restul fiind lactalbumin i mai puin lactoglobulin; lipide (grsimi) 3,4 g/dl; lactoz 7 g/dl; sruri minerale 0,2 g/dl kilocalorii 67% Se observ c raportul protide: lipide: glucide este 1:2:4 Avantajele alimentaiei naturale sunt considerabile fa de orice alt preparat de lapte: este un aliment specific, adaptat nevoilor digestiei i nutriiei sugarului; principiile alimentare calorigene sunt ntr-un raport echilibrat; este un aliment "viu" cu anticorpi i vitamine; coninutul n cazein (protein mai greu digerabil) este moderat; raportul dintre calciu i fosfor este cel fiziologic (2:1); este uor de obinut i nu necesit nici o prelucrare; ntrete legtura afectiv copil-mam ("inima i laptele mamei sunt de nenlocuit"). Exist totui anumite reguli tehnice care trebuie respectate n alimentaia natural: mama i va spla snul cu ap i spun, l va clti i l va usca bine nainte de a-1 da sugarului; poziia mamei n timpul suptului este eznd pe un scaun, copilul fiind inut pe braul de partea snului oferit, cu capul mai ridicat i cu trunchiul sprijinit de coapsa mamei care va avea un scunel unde va ine piciorul mai ridicat;

n situaii excepionale mama va putea sta culcat, alptnd cu snul de partea cruia se afl copilul, dar atenie! S nu adoarm i s se ntoarc peste sugar sufocndu-1.

dup supt sugarul va fi inut n poziie vertical i btut uor pe spate pn cnd elimin
15

aerul din stomac (eructeaz). n alimentaia natural pot exista obstacole din partea mamei, cum ar fi mamelonul ombilicat, pe care sugarul nu l poate cuprinde. In acest caz laptele va fi muls cu pompia i dat cu linguria n cantitile menionate. Obstacolele din partea sugarului le constituie buza de iepure, gura de lup, obstruciile nazale importante (polipi mari, deviaii de sept, etc), unele cardiopatii congenitale. n aceste situaii se va administra laptele matern muls. n toat perioada alptrii mama trebuie s respecte o serie de reguli de igien: nu va fuma, nu va bea alcool, nu va face abuz de cafea, va evita alimente care pot da miros sau gust particular laptelui (ceapa, usturoiul, condimentele iui), va consulta medicul n privina medicamentelor deoarece multe dintre acestea trec n lapte i pot intoxica copilul. Contraindicaiile alptrii: boli grave ale mamei (septicemie, tuberculoz, febr tifoid, pneumonie lobar, supuraii pleuro-pulmonare, tumori maligne, leucemie, anemie sever); mastita (infecia supurativ a snului). Incidente ale alptrii: vrsturi prin supraalimentaie, diaree prandial (fr semnificaie infecioas), colici abdominale, regurgitaii,eritem fesier din cauza aciditii scaunului. Alimente care pot fi asociate n perioada alimentaiei naturale: ceai slab zaharat pentru completarea lichidelor; mucilagiu de orez 3% n caz de scaune prea numeroase i prea moi; obligatoriu suc de fructe crude (morcovi,portocale, mere) progresiv de la 1/2 linguri pe zi pn la 10 lingurie pe zi, ncepnd de la 6 sptmni la sugarul eutrofic, fiindu-i necesar pentru vitaminele din coninut.

Lecia 1

! !

B. ALIMENTAIA ARTIFICIAL
Este alimentaia care n primele 5-6 luni de via nu cuprinde deloc lapte matern ci orice alt fel de lapte. Exist o mare diversitate de preparate i de posibiliti n alimentaia artificial ns trebuie subliniat c nici una nu are valoarea laptelui de femeie. Primul aliment utilizat n alimentaia artificial a fost laptele de vac, astzi foarte puin folosit ca atare. Compoziia laptelui de vac arat diferene semnificative fa de laptele de femeie, laptele de vac avnd: proteine 34 g/dl, din care cazeina reprezint 90% (este o protein mai greu digerabil); lipide (grsimi) 3,4 g/dl; lactoz 4,8 g/dl; sruri minerale 1,1-1,2 g/dl; valoare caloric 67 kcal/dl Element Proteine Lipide Lactoz Sruri minerale Glucide Valoare caloric 0,9g/dl 3,4g/dl 7g/dl 0,2g/dl 7g/dl 67kcal/dl Lapte mam 3,4g/dl 3,4g/dl 4,8g/dl 1,1-1,2g/dl 4,8g/dl 67kcal/dl Lapte vac

Se observ deci c raportul dintre principiile alimentare calorigene protide:lipide:glucide este n laptele de vac 1:1:1,4 pe ct vreme n laptele de femeie este 1:2:4, raport adecvat nevoilor sugarului. Laptele de vac este un lapte cazeinos n timp ce laptele de femeie este un lapte albuminos. Raportul calciu:fosfor n laptele de vac este 1:2:1 iar n laptele de femeie este 2:1. Toate acestea fac laptele de vac impropiu n alimentaia sugarului mic i de aceea i se aduc dou modificri: diluarea i zahararea, care nici ele nu reuesc s stabileasc o proporie identic cu cea din laptele de mam.
16

Laptele de vac trebuie s provin de la animale sntoase, trebuie bine fiert nainte de ntrebuinare i dup fierbere rcit brusc i pstrat la rece (frigider). La fiecare mas cantitatea necesar va fi pus n biberon care se nclzete n vas cu ap cald. Numrul de mese este egal sau mai mic dect n alimentaia natural deoarece pauza dintre mese trebuie s fie de cel puin 3 ore, necesar digestiei i evacurii din stomac a cazeinei. n prima lun de via laptele de vac nu este indicat, dar dac prin excepie trebuie administrat, neexistnd alt posibilitate (imposibilitatea procurrii laptelui praf, probleme care mpiedic alptarea la sn i imposibilitatea procurrii de lapte uman de la o alt mam), se administreaz diluat 2/3 cu mucilagiu de orez 2%, totul zaharat 5%. n lunile II, III laptele de vac va fi diluat 2/3 cu mucilagiu de orez n concentraie de 2%, totul zaharat 5%. n luna IV se poate da integral i zaharat 5%. Cantitatea de lapte de vac primit n total n 24 ore (partea nediluat) nu trebuie s depeasc 100 ml/kgcorp/zi, plafonul maxim fiind de 700 ml lapte de vac pentru 24 ore, indiferent de greutatea copilului. Restul nevoilor de lichide se completeaz cu ceai 5% zahr, mucilagiu de orez 3%, ap fiart i rcit etc. O formul permite stabilirea cantitilor de lapte de vac, zahr i lichide totale n raport cu greutatea sugarului n decurs de o zi i anume: n prima lun de via laptele de vac nu este indicat, dar dac prin excepie trebuie administrat, neexistnd alt posibilitate, se administreaz diluat 2/3 cu mucilagiu de orez 2%, totul zaharat 5%. n prezent, n loc de lapte de vac se utilizeaz pe o scar larg preparatele industriale de lapte. Laptele praf integral se prepar diluat (reconstituit) de preferin n mucilagiu de orez 2-3%, cu 5% zahr. n prima lun se d diluat 8%, n luna II, III se poate da 10% iar din luna IV-a n concentraie integral adic 12,5-13%. Dintre preparatele romneti exist Lactosan; dintre cele cehoslovace Tatra i Eligo (acesta din urm cu o concentraie ceva mai sczut n principiile calorigene). Laptele praf semiecremat (tip Lacto) se utilizeaz numai n alimentaia prematurului i n realimentri dup diarei grave. n prezent n alimentaia artificial sunt folosite pe scar larg preparatele industriale de lapte adaptate (umanizate). Compoziia lor este apropiat de cea a laptelui matern. Menionm produsul Similac, preparatele germane Humana 1 (utilizat la sugari cu greutate ntre 3000 i 4500 g) i Humana 2 (la sugarii peste 4.500 g). Pentru prematuri se folosete Humana 0. Sunt de asemenea utilizate preparate de lapte semiadaptate, a cror compoziie se apropie de a laptelui matern, avnd totui unele diferene. Dintre acestea fac parte produsele ungare Robebi A (pentru sugarul ntre 3000 i 4500 g) i Robebi B (pentru sugarii peste 4500 g) precum i produsul german Milupa Milumil. Pentru prematuri se folosete produsul Robolact. Toate preparatele industriale de lapte au compoziia nscris pe cutie, numrul de mese din produs care trebuie respectat n raport cu vrsta; conin o mensur de material plastic a crei capacitate este precizat i numrul de mensuri necesar pentru reconstituire la o anumit cantitate de ap fiart i rcit. Spre exemplu, preparatele Humana au mensura de 7,5 g i se reconstituie cu 2 mensuri rase, nendesate la 90 ml ap fiart i rcit; Similac are mensura de 8 g i se resuspend o mensur la 60 ml ap fiart i rcit; produsele Robebi au mensuri de cte 5g i se reconstituie cu 3 mensuri rase, nendesate la 90 ml ap fiart i rcit; Milupa Milunil are mensura de 5 g i se resuspend 3 mensuri la 90 ml ap fiart i rcit. Trebuie subliniat c - spre deosebire de preparatele de lapte praf integral - produsele adaptate sau semiadaptate se resuspend numai n ap fiart i rcit, fr nici un alt adaos.

Lecia 1

C. ALIMENTAIA MIXT
Const din administrarea la sugarul pn la 6 luni att de lapte matern ct i de alt fel de lapte (a nu se confunda cu diversificarea care nseamn introducerea i a altor produse alimentare pe lng lapte!). Alimentaia mixt se poate face: prin completare, - la fiecare supt, cnd se adaug cantitatea (din felul ales) de lapte necesar pentru a completa cantitatea de lapte matern supt. Pentru determinarea acestei cantiti se face proba suptului, stabilindu-se n medie, ct lapte matern ia sugarul la fiecare mas. Se completeaz apoi cu laptele ales, dat cu linguria pentru ca sugarul s nu se "leneveasc" pierznd reflexul de supt cu for i deci ajungnd la nrcare prea devreme;
17

prin alternare - se numete alimentaia mixt n care sugarul ia o mas de lapte matern i o mas de alt fel de lapte. Se utilizeaz n cazul cnd mama nu poate sau nu are timp s pun din 3 n 3 ore sugarul la piept.

Lecia 1

D. DIVERSIFICAREA ALIMENTAIEI SUGARULUI


Const din introducerea altor alimente pe lng laptele exclusiv din primele luni. Se ncepe la 5-6 luni, n funcie i de gradul de dezvoltare a sugarului i, pentru orice nou aliment, se face progresiv (cantiti crescnde de la o zi la alta) i dup ce s-a realizat administrarea i obinuirea complet cu alimentul precedent. Ordinea aproximativ de introducere a alimentelor (ea difer dup unele scheme) poate fi urmtoarea: la 3 - 4 luni gris cu lapte; la 4-4 luni supa de zarzavat strecurat, cu gris n ea, urmat imediat de piureul de legume, resuspendat n sup. Piureul va fi fcut cu unt; la 4 - 5 luni mere rase (miezul) cu biscuii i zahr 5%; la 5 luni brnza de vac; la 5 luni glbenu de ou fiert ca ochi romnesc; la 6 luni ficat de pasre sau de vit bine fiert sau carne slab de pasre sau de vit, bine fiart, apoi tocat i resuspendat n supa i piureul de legume; supa de carne degresat; la 7 luni paste finoase cu unt i brnz; la 8 luni mmligu, pine muiat n sup.

E. NRCAREA
Este suprimarea complet a laptelui matern din alimentaie. nrcarea se face la 8-9 luni, este precedat de diversificarea i scderea treptat a numrului de supturi la pieptul mamei. Este denumit de unii i ablactare, dei aceast noiune se refer n mod corect la perioada pregtitoare a nrcrii.

Raia caloric n perioada de sugar (primul an de via) este, n medie, urmtoarea: trimestrul I: n alimentaia natural 105 kcal/kgcorp/zi;n alimentaia artificial i mixt 110kcal/kgc/zi; trimestrul II: 100kcal/kgcorp/zi trimestrul III: 95 kcal/kgcorp/zi; trimestrul IV: 90 kcal/kgcorp/zi Relaia dintre principiile calorigene n raia alimentar la sugar este protide:lipide:glucide = 1:2:4, raport care evoc situaia existent i n laptele matern. Numrul de mese zilnice n general este n prima lun de 6-7, n restul primului trimestru de 6, n trimestrele II i III de 5, n trimestrul IV de 4-5.

PREPARAREA HRANEI PENTRU SUGARI I COPII MICI (DIETETICA INFANTIL)

A. N INSTITUIILE DE COPII (LEAGNE, CREE, SPITALE DE


18

COPII)

Lecia 1

n aceste instituii exist un compartiment special afectat pregtirii alimentelor, denumit biberonerie sau buctrie de lapte, unde se prepar alimentele destinate exclusiv acestei categorii de vrst i se pregtete vesela corespunztoare. Biberoneria cuprinde mai multe ncperi avnd fiecare destinaie precis: camer unde este adus vesela (deci i biberoanele) folosite, murdare i unde urmeaz a fi splate i sterilizate; camer unde se face prepararea propriu-zis a alimentelor, prevzut cu plit, aragaz, ustensile de buctrie; camer de distribuire, unde se gsesc i frigidere pentru pstrarea unor alimente preparate, urmnd a fi date la alte ore. Aici se face mprirea pe biberoane, conform numrului de pat i al foii de alimentaie pe paturi. Distribuirea este preferabil s se fac printr-un ghieu, dup nclzirea alimentelor pstrate la frigider; camer de pstrare a unor alimente la frigider (unt, brnz de vac) sau n dulapuri (zahr, cutiile de lapte praf, gris, orez) precum i a veselei de rezerv. Circuitul unui biberon este urmtorul: adus de pe secie folosit, cu resturi de lapte n el, este imediat cltit cu ap rece, apoi splat cu peria i cu detergent. Este din nou cltit bine i pus la sterilizare n autoclav. De aici va fi luat spre folosire direct, dup rcire. Circuitul unei tetine este urmtorul: adus de pe secie folosit, este splat bine cu peria cu detergent, cltit bine i pus la fiert. De aici va fi luat spre folosire dup rcire. Cealalt vesel este n plus dezinfectat n cloramin 1%, apoi cltit bine. Personalul de la biberonierie trebuie s fie perfect sntos, s se spele pe mini nainte de a ncepe manipularea alimentelor i a veselei precum i dup ce a curat zarzavatul. Va avea efectuate periodic microradiografia, RBW, coprocultura. Gurirea tetinelor se face cu ac nroit la flacr, altminteri gaura se nchide. Se face un singur orificiu, nu prea mare. Fiecare biberon va purta numrul patului copilului i ora pentru care este pregtit. Dei este preferabil pregtirea alimentelor la fiecare mas, uneori acest lucru nu este posibil i atunci se prepar pentru mai multe mese sau chiar pentru 24 ore. n acest caz alimentele se pstreaz la frigider iar la ora mesei se pune cantitatea necesar n biberon care se nclzete n vas cu ap cald ("baie marin") la cca 50.

B. LA DOMICILIU
Neexistnd attea circuite este totui necesar ca persoana care prepar hrana pentru copil s respecte regulile de igien. Se impun: splarea minilor nainte de a ncepe activitatea n buctrie; cltirea biberoanelor folosite imediat cu ap rece, apoi splarea lor cu peria; fierberea biberoanelor i a tetinelor nainte de ntrebuinare; dac se poate se va prepara masa pentru fiecare prnz, dac nu este posibil se prepar cantitatea pentru toat ziua iar produsele se pstreaz n frigider, bine acoperite. Alimentele necorespunztoare organoleptic (ca aspect, miros, gust) nu vor fi date copilului.

C. REETE UZUALE PENTRU SUGARI


1. Mucilagiu de orez, concentraie 2,5-3% cu 5% zahr, 1 litru: Dou linguri cu vrf de boabe de orez se iau de cu seara, se cur de gunoaie, se spal n dou ape i se pun ntr-un litru de ap rece, n vas acoperit la frigider pentru toat noaptea (pentru a se macera). Dimineaa se pune vasul cu totul pe foc, la fiert. Fierbe pn cnd bobul de orez plesnete (nflorete), tot timpul adugndu-se ap clocotit cu un ibric, pentru a se menine nivelul de 1 litru. Dup ce boabele de orez au plesnit, se trec de dou ori prin sit frecndu-se bine cu lingura (se paseaz) mpreun cu apa n care au fiert. Se adaug 10 lingurie rase de zahr i apa care a mai sczut de la l litru. Se mai d un clocot. Apoi se rcete brusc totul, punnd cratia n vas mai mare cu ap rece. Se pstreaz acoperit la frigider maximum 24 ore, dup care restul se arunc. Valoarea energetic: 30 kcal/l00g. 2. Mucilagiu de orez din fina de orez, concentraie 2,5-3% cu 5% zahr, 1 litru.
19

Dou linguri cu vrf de fin de orez se amestec cu puin ap rece i cu 10 lingurie rase de zahr. Se adaug treptat 1 litrii de ap rece, amestecnd bine cu lingura pentru a nu forma grunji. Fierbe timp de 20 minute, adugndu-se tot timpul apa care scade sub form de ap clocotind, turnat dintr-un ibric. La sfrit, rcire brusc a crtiii cu coninutul ei n vas mai mare cu ap rece. Pstrare acoperit n frigider, maximum 24 de ore. Valoarea energetic: 30 kcal/l00g. In momentul mesei se nclzete biberonul cu cantitatea necesar n baie marin (vas mai mare cu ap cald). Indicaiile mucilagiului de orez 2,5-3%: reconstituirea (resuspendarea) laptelui praf integral i semiecremat; completarea unor mese unde sugarul primete mai puin lapte; n dieta de tranziie a unei diarei acute, nainte de a se ncepe realimentarea; n cursul realimentrii ntr-o diaree, avnd rolul de aliment de completare i antidiareic. 3. Lapte praf' integral "Lactosan" 13,5% reconstituit n mucilagiu de orez + 5% zahr, un biberon (200 ml). 6 mensuri de 4,5 g (sau 5 lingurie cu vrf) de lapte praf integral se amestec, frecndu-se bine, cu o cantitate mic de mucilagiu de orez +5% zahr, rece, preparat dinainte. Se ncorporeaz treptat ntr-o cantitate total de 180 ml mucilagiu de orez, ntr-un ibric. Se d un clocot. Rcire brusc n vas mai mare cu ap rece, pn la temperatura dorit. Apoi se toarn n biberon, eventual cu o plnioar curat. Laptele praf Lactosan se d n concentraie de 13,5% doar de la vrsta de 4 luni. Pn la aceast vrst se vor pune doar 4 mensuri rase (sau 3 lingurie cu vrf) la 190 ml mucilagiu de orez, realizndu-se astfel o concentraie mai mic (cea 8-9%). Indicaii: alimentaia mixt, artificial i dup diversificare a sugarului sntos, eutrofic. Nu se va depi 100 ml lapte reconstituit/kg corp, maximum admis pentru 24 ore fiind de 700 ml, indiferent de greutatea sugarului. Contraindicaii: prematurii, alergia la latele de vac, diareea acut i cronic. Valoarea energetic a latelui praf integral Lactosan reconstituit 13,5% n mucilagiu de orez +5% zahr este de 95 kcal/100 ml; reconstituit 9% este de 75 kcal /100 ml. 4. Robebi A i Robebi B reconstituit 15%, un biberon (200 ml). Trei mensuri rase, nendesate (= 15g) de pulbere de Robebi se resuspend prin amestecare treptat cu ap fiart i rcit, dup procedeul maionezei, n total 180 ml ap. Se nclzete apoi biberonul n vas cu ap cald, la temperatura dorit (temperatura pielii de la plic cotului este considerat cea optim; se apreciaz prin picurarea de lapte n aceast zon a pielii, la persoana care prepar) Indicaii: Robebi A se utilizeaz n alimentaia artificial i mixt a nou-nscutului la termen, normoponderal, sntos i a sugarului sntos pn la greutatea de 4500 g i vrsta de 2 luni. Robebi B se administreaz dup vrsta de 2 luni, dac sugarul are peste 4500g i poate fi dat mai departe pn la vrsta de 1 an. Produsele sunt contraindicate n diaree. 5. Humana 0, Humana 1 i Humana 2 sunt preparate de lapte praf adaptate (umanizate) care se reconstituie n concentraie de 15% (2 mensuri a cte 7,5 g la 90 ml ap fiart i rcit). Humana 0 se folosete la prematuri pn cnd ajung la greutatea de 3000 g; Humana 1 la sugarii ntre 3000 i 4500 g (deci pn la vrsta de 2 luni; Humana 2 peste 4500 g greutatea i vrsta peste 2 luni pn la 1 an. Au indicaie n alimentaia mixt i artificial a sugarului sntos la vrstele i greutile menionate. Sunt contraindicate n diaree. Valoarea energetic (reconstituite 15%) Humana 0 ,75 kcal/l00ml; Humana 1: 69kcal%: Humana 2: 75 kcal %. 6. Humana H (de la Heilnahrung), reconstituit n aceeai concentraie este un produs dietetic sub form de lapte pulbere, indicat n realimentarea din diareea acut i cronic. Nu reprezint deci un aliment curent pentru sugari. 6. Gris cu lapte 4%+5% zahr. Prepararea unei porii de 200 g. 200 g lapte de vac (sau 5 lingurie cu vrf de lapte praf integral resuspendate n 180 ml ap) la care se adaug 2 lingurie cu vrf de zahr, se pun pe foc, la fiert. La primul clocot se adaug n ploaie, amestecnd mereu, 2 lingurie rase de gris. Fierbe n clocot timp de 20 minute. n tot timpul fierberii trebuie adugat apa care scade, turnnd ap clocotit dintr-un ibric. La sfrit se rcete brusc vasul cu gris cu lapte n alt vas mai mare cu ap rece. Se mai poate aduga puin zahr vanilat. Se administreaz cu linguria. Este indicat n alimentaia diversificat a sugarului, ncepnd de la vrsta de 4 luni, n special la cei
20

Lecia 1

deficitari ponderal. Contraindicat la sugarii pstoi, supraponderali (paratrofici) i n diaree. Maximum 2 mese pe zi dar de regul una singur. Valoarea energetic: 100 kcal/l00g 8. Supa de zarzavat strecurat cu 3% gris. Se msoar zarzavatul cu o can de 250 g punndu-se: 3/4 de can de cartofi curai tiai n buci mici; apoi 3/4 de can morcovi curai, tiai n buci mici; apoi 3/4 de can amestec de elin, pstrnac, ptrunjel, conopid, dovlecel, mazre verde (dovlecelul i mazrea pot fi i din conserve). Se mai adaug: o roie crestat, un ardei gras (s nu fie iute!); un bulb de ceap ntreg fr foi, copt n prealabil n foile lui; frunze de salat i de spanac. Totul se pune la fiert n oal mare, cu 1 i 1/2 litru de ap. Fierbe timp de 2 i 1/2 ore, pn cnd rmn cea 350 g zeam (adic 1/4 din cantitatea iniial). La nevoie se mai adaug n acest rstimp ap sau se prelungete fierberea pn cnd rmn cele 350 g zeam. Se strecoar aceste 350 g sup. Apoi se pun din nou pe foc, la fiert. La primul clocot se adaug n ploaie, amestecnd mereu, 1 i 1/2 linguri de gris (sau 1 i 1/2 linguri fin de orez frecat nainte cu puin ap rece; sau 1 i 1/2 linguri de orez care au fost n prealabil bine nmuiate n apa rece, bine fierte separat pn la plesnirea bobului =nflorire i pasate de dou ori prin sit). Fierbe totul n clocot nc 20 minute, timp n care scade la 200-250 g. La sfrit se adaug un vrf de cuit de sare Indicaii: n diversificarea alimentaiei sugarului sntos ncepnd de la 3-4 luni; n realimentarea dup diaree (n acest caz va fi cu orez, nu cu gris) dar reprezentnd o singur mas, maximum dou n 24 ore. Valoarea energetic: 12 kcal/100 ml (dat doar de grisul sau orezul adugat). 9. Merele crude. Se cur de coaje i se dau prin rztoare. Se adaug, pentru 2 mere, 2 lingurie de zahr i 2 biscuii rai, cu care se amestec. Se servesc cu linguria. Indicaii: n diversificarea alimentaiei sugarului sntos, eutrofic, de la vrsta de 4-4 i 1/2 luni. Contraindicate n diarea acut. Valoarea energetic (ntregul amestec): 100 kcal/100 g. 10.Piureu de mere coapte. Dou mere se scobesc n dreptul codiei i li se scoate cotorul. In locul gol se pune cte o linguri ras de zahr la fiecare. Se coc n cuptor sau pe plit, la foc mic. Dup ce s-au copt, se cur de coji, i se paseaz prin sit de dou ori, frecnd bine cu lingura. Apoi se pune piureu de mere ntr-o crati ntins cu puin sirop de zahr i se clete un minut la foc mic. Eventual se pot adaug doi biscuii rai pe rztoare. Indicaii: pot fi folosii n alimentaia diversificat a sugarului sntos, eutrofic, de la vrsta de 4 luni dar se prefer mrul crud pentru coninutul n vitamine; pot constitui (fr adaosul de biscuii) aliment de tranziie n diarei i aliment de completare n realimentarea dup diarei la sugarii peste 5 luni, care nu sunt distrofici. 11. Glbenuul de ou de gin. Oul se fierbe bine ca ochi romnesc cu puin sare i 3 picturi de oet. Se d numai glbenuul, frecat cu supa sau cu piureul de legume la masa de prnz. Indicat dup vrsta de 5 luni i 1/2 - 6 luni, din 3 n 3 zile, ncepnd astfel: prima i a doua oar cte 1/4 de glbenu; a treia i a patra oar cte 1/2 glbenu; apoi cte un glbenu din 3 n trei 3 zile. 12.Carnea la sugar. Se d carne de pui, de gin, de vac sau de viel, slab, proaspt. Se poate prepara n dou feluri: a) sau ca rasol, bine fiart, bine tocat; b) sau este tocat crud de 3-4 ori, i se adaug sare i verdeuri apoi se prepar: fie cu orez i ou, alctuind perioare, fie cu ou i pine nmuiat alctuind chiftele care se frig la grtar. Indicaii: alimentaia diversificat a sugarului sntos eutrofic dup vrsta de 6-7 luni, la masa de la prnz, n zilele fr ou, ncepnd astfel: prima i a doua oar cte 1/2 linguri, frecat cu supa sau cu pireul de legume; a treia i a patra oar cte o linguri; a cincea i a asea oar cte o linguri i jumtate; a aptea i a opta oar cte 2 lingurie, etc. pn la 5-6 lingurie la prnz. Sub form de carne mixat poate fi dat i la vrste mai mici i chiar n recuperarea unor distrofici gravi. Contraindicaii: diaree cu scaune de putrefacie. Valoarea energetic: 150kcal/100g 13. Supa de carne pentru sugari Se prepar din carne de pui, de gin, vac sau viel, slab, proaspt. Se d degresat. Indicat de la vrsta de 5 i 1/2 luni, la masa de prnz introdus progresiv: prima dat 50 g; a doua oar 100 g; apoi cte 150 g. Se d de 3-4 ori pe sptmn, preferabil n zilele fr carne.
21

Lecia 1

14.Un litru lapte de vac integral cu 5% zahr i 3% fin de orez. Un litru lapte de vac la care se adaug 10 lingurie cu vrf de zahr se pun pe foc, la fiert. La primul clocot se adaug 5 lingurie cu vrf de fin de orez, frecate cu puin ap rece, astfel nct s alctuiasc o past. Fierbe n clocot 20 minute, timp n care trebuie adugat tot timpul apa care scade sub forma de ap clocotit dintr-un ibric. La sfrit, se rcete brusc vasul cu lapte n alt vas mai mare cu ap rece. La ora mesei se pune n biberon cantitatea dorit i se nclzete n baie marin. Se pot prepara i cantiti mai mici, respectndu-se proporia de zahr i fin adugate. Valoarea energetic este de 95 kcal/100 ml. Cantitatea maxim permis este de 700 ml/24 ore; sub 7 kg greutate, cte 100 ml kgc/zi. Indicaii: alimentaia sugarului sntos eutrofic de la vrsta de 4 luni n sus. Contraindicaii: alergia la lapte de vac, diaree acut i cronic. Prin adaosul de zahr i de fin de orez, laptele de vac se mbogete n compoziie cu 2 hidrai de carbon - din care unul este coloid ozogen, - ceea ce i sporete digestibilitatea. In plus i crete i valoarea energetic. 15. Brnza de vaci. Un litru de lapte de vac fierbe timp de 20 minute. Apoi este retras de pe foc pentru 10 minute. Intre timp se piseaz 8 tablete de lactat de calciu de 0,50 g (pentru un lapte mai slab pot fi suficiente i 6 tablete). Se adaug cele 8 tablete pisate, amestecate bine i se pune laptele pe foc mic. Cnd se "taie", se pune la scurs n scule de tifon. Se trece cheagul de lapte (brnza de vac) rmas n tifon, prin sit de dou ori, frecnd bine cu lingura. Se poate prepara i cu zeama de la o lmie sau cu acid lactic. Valoare energetic: 100 kcal/100 g. Indicaii: alimentaia sugarului sntos eutrofic de la vrsta de 4 luni; n realimentarea progresiv dup diaree sub forma resuspendat n sup de morcovi, n mucilagiu de orez 3% sau ca orez pasat cu brnz de vac. 16. Un kilogram sup de morcovi 50% 500 g morcovi tineri se spal bine. Se cur, apoi se taie n rondele subiri sau buci mici. Se pun n oal cu 1 litru de ap. Fierbe timp de 2-3 ore, pn cnd morcovii se moaie foarte bine (se ncearc cu lingura). Apoi se trec de dou ori prin sit morcovii, mpreun cu apa n care au fiert, frecnd bine cu lingura (se paseaz). Se adaug 1/2 linguri sare (eventual, pentru sugarii care nu vor s o primeasc se pot aduga 10 lingurie zahr). Se adaug apa care a sczut n timpul fierberii i mai d un clocot. Se rcete brusc vasul n vas mai mare cu ap rece. Se poate utiliza numai 24 ore. Valoarea energetic: 22 kcal/100 ml. n cazul cnd i se adaug zahr 5%, valoarea energetic ajunge la 42 kcal/100 ml. Indicaiile supei de morcovi: dieta de tranziie nainte de a ncepe realimentarea n diarei, apoi ca aliment de completare a preparatului dietetic de lapte administrat n realimentare. Cantitatea maxim permis n 24 ore este de 1000 g; durata administrrii nu trebuie s depeasc 2 sptmni. Contraindicaii: vrsta mai mic de 2 sptmni (ntre 2 sptmni i 2 luni se d mai diluat i anume 30% n loc de 50% cum a fost preparat mai sus); vrsturile repetate; hiperkalcemia; glomerulonefrita acut i cronic (unde exist riscul ca potasiul s creasc); refuzul persistent al sugarului de a o primi (n acest caz poate fi ndulcit cu 5% zahr); ca aliment n meniul obinuit al sugarului sntos. 17. Ceratonia (Arobon) este pudr de rocove cu adaos de amidon i cacao. Se prepar prin resuspendare n ap fiart i rcit, zaharat 5%. Concentraiile difer dup vrst: sub 2 luni se d 3%; ntre 2-6 luni 5%; peste 6 luni 10%. Valoarea energetic ine seama de faptul c la 1 g Arobon aduce 3 kcal, deci 3% + 5% zahr va furniza 29 kcal; 5% +5% zahr 35 kcal. Indicaii: n dieta de tranziie nainte de a ncepe realimentarea n diarei, apoi ca aliment de completare a preparatului dietetic de lapte administrat n realimentare. Contraindicaii: ca aliment n meniul obinuit al sugarului sntos.

Lecia 1

22

18. Orez pasat cu brnz de vaci. 4 linguri cu vrf de boabe de orez se aleg de cu seara de impuriti, se spal n dou ape, se pun la macerat ntr-un litru de ap rece n vas acoperit, care se pstreaz toat noaptea la frigider. A doua zi, pus pe foc, fierbe pn cnd bobul de orez plesnete (nflorete), adugndu-se tot timpul apa care scade ca ap clocotit. Apoi fierbe n continuare pn cnd scade, cptnd astfel consistena de gel (semiconsistent). Se trece de dou ori prin sit, pasndu-se cu lingura. La cantitatea rmas se adaug cte o linguri cu vrf de zahr pentru fiecare l00g. Mai d un clocot. Se rcete brusc tot vasul n vas mai mare cu ap rece. Se pstreaz la frigider. n momentul mesei se nclzesc 180 g n baie marin i se adaug 3 lingurie cu vrf de brnz de vaci, amestecndu-se bine. Valoare energetic: 80 kcal/100 g. 19.Preparate scoase din uz sau rar folosite. Acestea sunt reprezentate de "clasicele" preparate fcute altdat n buctriile de lapte ale unitilor de copii i folosite uneori cu bune rezultate. Ele se reactualizeaz doar n situaii speciale i n uniti care nu dispun de produse industriale de lapte. Enumerm cteva din ele, cu titlu informativ: - Babeurre: lapte de vac parial degresat i care a suferit fermentaia lactic natural prin adaos de maia de iaurt. - Lapte acidulat: lapte de vac integral sau 2/3, cu 2%, fin rumenit i 5% zahr, acidulat cu acid lactic sau acid citric. Un produs industrial de lapte praf acidulat nc n circulaie este Pelargon, fabricat de casa Nestle. - Lapte albuminos: cheag de lapte (brnz de vaci) resuspendat n mucilagiu de orez sau babeurre. Este un lapte complet delactozat i mult degresat, folosit n unele diarei. Produsul industrial corespunztor sub forma de pulbere este Dispacid. - Lapte calcic: lapte de vac 1 /2 sau 2/3, n care cazeina este precipitat cu lactat de calciu.

Lecia 1

ALIMENTAIA COPILULUI 1-15 ANI

FIZIOLOGIA ALIMENTAIEI
Digestia i absorbia. Factorii nutritivi se gsesc n alimente ca: cereale, lapte i derivate, ou, carne, legume etc. sub form de combinaii complexe care necesit transformarea lor n elemente mai simple spre a putea fi absorbite de organism. n afara transformrilor culinare, o dat ajunse n stomac i intestin, alimentele sunt supuse unui proces de digestie sub aciunea HCI din stomac i altor sucuri digestive, precum i a enzimelor pancreatice: amilaza, proteaza i lipaza, care au rol de a aciona asupra glucidelor, proteinelor, respectiv lipidelor i a le transforma n elemente capabile s treac prin circulaia sanguin sau limfatic spre celule, realiznd/aza de absorbie. Aici, n celule are loc o a doua etap de transformare - etapa metabolic (arderi, oxigenri, transaminri etc.) Metabolismul are dou aspecte distincte: a)una de sintez, constructiv, de refacere a esuturilor numit anabolism; b)alta de descompunere a substanelor compuse, de degradare n scop energetic, numit catabolism. Alimentele sunt constituite din cteva elemente de baz numite factori nutritivi. Acetia sunt: proteinele, glucidele, lipidele, srurile minerale, apa i vitaminele. Proteinele, glucidele si lipidele, sunt substane cu rol plastic i energetic n organism, fiind folosite la creterea i dezvoltarea esuturilor tinere, rennoirea esuturilor uzate. Mineralele i vitaminele intervin ca factori biocatalizatori ntr-o serie de reacii biochimice. Din punct de vedere chimic, proteinele sunt substane cu molecula foarte complex, asupra creia nu insistm.
23

Sursele de proteine sunt: carnea i derivatele (20-30%), laptele, brnzeturile, oule, leguminoasele uscate (fasole boabe, mazre, linte) pinea, pastele finoase. Rolul proteinelor: a)intr n structura tuturor celulelor, au deci rol plastic; b) particip la formarea unor enzime i hormoni; c)contribuie la meninerea echilibrului osmotic i repartiia apei n organism; d) intr n compoziia anticorpilor, imunoglobulinelor, cu rol n aprare; e)rol energetic, din arderea metabolic a unui gram de protein rezult 4,1 kcalorii. Glucidele (dulciurile), reprezint o surs important de energie. Cele mai importante glucide sunt glucoza .i fructoza (din fructe), ele reprezint monozaharidele. Zaharoza, i lactoza (din lapte), amidonul (din cereale i legume cartofi, morcovi) sunt glucide formate din mai multe molecule, asupra lor acionnd diferite enzime pentru a le face absorbabile. Rolul glucidelor: a) rol energetic, l g glucide, prin ardere elibereaz 4 kcalorii; b) sunt indispensabile pentru metabolizarea lipidelor i a proteinelor (lipidele "ard" la focul glucidelor). Consumarea lor n cantiti excesive duce la instalarea obezitii, a distrofiei prin exces de finoase la sugar, boli ce pregtesc terenul apariiei diabetului zaharat de mai trziu. Lipidele (grsimele) pot fi de origin animal (rezultate din topirea grsimii animale) precum i cele provenind din lapte (unt, smntn) i de origin vegetal (uleiuri de soia, porumb, floarea soarelui). Ele se deosebesc unele de altele, prin prezena acizilor grai saturai sau nesaturai, respectiv prezena dublelor legturi ntre atomii de C (grsimile bogate n acizi grai saturai sunt n stare solid la temperatura camerei). Rolul lipidelor n organism: a) energetic, 1g lipide, prin ardere elibereaz 9 kcalorii; b) plastic, pentru repararea sau formarea unor esuturi; c) vehicul i solvent pentru vitaminele liposolubile; d) intervin n formarea i eliberarea hormonilor corticosteroizi i sexuali; e) intr n compoziia srurilor biliare; f) sunt izolator termic; Foarte important este stabilirea raiei calorice, precum i raportul ntre diferiii factori nutritivi. Dat fiind necesitatea nuanrii regimului alimentar n funcie de vrst, prezena dentiiei, necesarul caloric/kgc, nevoile plastice i energetice, vom prezenta alimentaia pe grupe de vrst. La prescrierea unui regim alimentar se va ine cont de greutatea copilului n momentul respectiv, eventualele dezechilibre calitative, precum i de temperamentul su (hipodinamic, hiperdinamic) i factorii constituionali.

Lecia 1

ALIMENTAIA COPILULUI ANTEPRECOLAR (1-3 ANI)


Copilul ntre 1-3 ani are nevoie de circa 1300 kcal/24 h sau 80-90 kcal/kgc/24h. Raportul ntre proteine, glucide, lipide va fi astfel repartizat: proteine 14-15% lipide 30-33% glucide 50-60% din valoarea total a raiei Referitor la raportul ntre proteinele de origine animal i vegetal el trebuie s fie 2/3 proteine de origin animal i 1/3 proteine vegetale. La lipide, 70% trebuie s fie de origin animal i 30% vegetal. Nevoia de lichide este de 85-80 ml/kgc/24h, scznd treptat spre 60 ml la vrsta de 3 ani. Primul an de via este esenial, att n ceea ce privete creterea n greutate i nlime ct i dezvoltarea psihic. La un an copilul are capacitatea de a comunica cu membrii familiei, merge singur, ncepe s exploreze mediul ambiant. Procesele de digestie prin maturarea organelor secretorii digestive, se perfecteaz o dat cu cele metabolice. Se dezvolt preferinele alimentare. Regimul este mult mai variat i diversificat. ' ntre 1-3 ani, se fixeaz obiceiurile alimentare pentru toat viaa. Copilul trebuie s aib ore fixe de mas,
24

mesele s fie servite igienic i s fie estetice. A nu se uita splatul minilor naintea mesei. Va fi nvat s mestece bine alimentele, nainte de a le nghii. Se vor asigura: Proteinele animale cu valoare biologic mare cum sunt: laptele, (500ml/24 ore), brnzeturile, oule (3-4 pe sptmn), carnea n cantitate de 30-40 g preferabil de pasre, vit, ficat, creier, pete alb. Proteinele vegetale se vor asigura din pine sau derivate de cereale i legume. Leguminoasele uscate fasole, mazre se pot da numai dup vrsta de 2 ani, pentru a nu induce tulburri digestive. Pinea va fi n cantitate de 70-80 g/zi, iar legumele de 300 g/zi. Cel mai des folosite sunt morcovii, cartofii, spanacul, dovleceii, conopida, sfecla, roiile, ce se pot oferi sub form de pireuri, supe, sucuri de legume. Peste 2 ani se pot da i salate. Grsimile animale vor fi date sub form de glbenu de ou, smntn, frica, iar cele vegetale ca uleiuri de floarea soarelui, de germeni de porumb. Se contraindic slnina, untura. Glucidele, vor fi furnizatele produsele de cereale (pinea conine 50% hidrai de carbon), fructe proaspete, compoturi, sucuri naturale din fructe. Dulciurile concentrate se vor da sub form de prjituri, creme. Se vor evita: consumul apei n timpul mesei; provocarea de distracii care s perturbe atenia de la mas; folosirea ceaiurilor n locul apei ntre mese atunci cnd copilului i este sete; buturile dulci la culcare (favorizeaz caria); consumarea dulciurilor concentrate ntre mese, care ar conduce la scderea apetitului; consolarea, n situaii de stress cu alimente, ceea ce ar conduce la formarea unui reflex favorabil instalrii obezitii de mai trziu. Se va permite copilului s-i selecteze alimentele, cu grij de a se respecta un echilibru ntre diferitele componente. Dac va refuza un aliment important, acesta i se va oferi sub o alt form i cu alt arom. Dup vrsta de 2 ani, va fi nvat s mnnce singur, chiar dac la nceput se murdrete. Copilul ntre 1-3 ani, va avea trei mese pe zi i dou gustri.

Lecia 1

ALIMENTAIA COPILULUI PRECOLAR


n aceast perioad, se continu bunele obiceiuri nvate, altele se perfecioneaz. Acum, copilul ncepe frecventarea grdiniei, face plimbri i vizite cu familia. Uneori programul de mas nu poate fi respectat i se nlocuiete prnzul respectiv cu o gustare. Copilul care are o bun activitate fizic are un apetit bun. Societatea altor copii la mas, le stimuleaz de asemeni pofta de mncare. Cnd refuz alimentaia i nu este bolnav, ancheta alimentar poate evidenia unele vicii, n modul de a pregti sau prezenta mesele, sau carene de ngrijire. Cnd copilul este capricios, se recomand administrarea "mascat" a alimentului refuzat sau oferirea alimentelor refuzate, n perioadele cnd i este foame fr alte alternative. Copilul precolar va consuma n plus aproximativ 500 kcalorii (total 1800 n 24 h). Se recomand splarea dinilor dup fiecare mas.

ALIMENTAIA COLARULUI
ntre 7 i 12 ani, pe msur ce copilul a crescut n greutate i nlime, proces ce continu, necesarul caloric va fi de 2200-2500 kcal/zi, acoperit de 13% proteine, 32% lipide i 55% glucide. De cte ori este posibil se vor da legume i fructe crude (250-300 g/zi). Alimentele vor fi pregtite cu gust variat, apetisante, uor condimentate, evitndu-se cele iui sau prea srate, precum i cele prjite n grsime ncins, rntaurile. Se vor respecta toate regulile de igien (splarea pe mini nainte de mas, mestecarea alimentelor, periajul dinilor dup fiecare mas). Copiii vor lua masa mpreun cu membrii familiei, care trebuie s fie un exemplu de comportament manierat i civilizat. Nu se vor face observaii n cursul mesei, sau mustrri pentru alte probleme, deoarece scad reflexele secretarii i duc la inapeten sau tulburri digestive. Pentru copiii care nva dimineaa, neservirea micului dejun st la baza unor tulburri nervoase (diminuarea puterii de concentrare, dureri de cap, ameeli), consecina hipoglicemiei. De aceea, micul dejun este obligatoriu. Pentru cei care nva dup amiaza, se recomand ca masa de prnz s fie servit cu o or nainte de plecarea la coal.
25

Lecia 1

ALIMENTAIA ADOLESCENTULUI
Alimentaia trebuie s fie bogat i variat n scopul asigurrii raiei de ntreinere, de compensare a efortului fizic ce presupune o mare cheltuial de energie, a efortului intelectual (acum i susine examenele importante) precum i raia necesar creterii i dezvoltrii. Proteinele vor proveni din carne 100- 200g/zi, brnzeturi, lapte, ou (3-4/sptmn). Glucidele sunt furnizate de pine 250-350g/zi i derivate de cereale. Lipidele, din grsimi constituionale (din carne) i unt, smntn, ulei, margarina. Necesarul caloric, se difereniaz: ntre 13-15 ani va fi 2900 kcal/zi ntre 16-19 ani, va fi 310()kcal/zi pentru biei. ntre 13 i 19 ani, sunt suficiente 2500 kcal/zi pentru fete Adolescentele care rmn nsrcinate, vor beneficia de o cretere a raiei calorice cu 500 kcal/zi. Consumul de cafea, buturi alcoolice este frecvent la aceast vrst, ns trebuie limitat deoarece poate conduce la tulburri psihice grave greu tratabile mai trziu, sau la insuccese colare nedorite.

NOIUNI DE SEMIOLOGIE

Semiologia, tiina care se ocup de studiul i descrierea semnelor n diferitele boli, prezint la copil - n special la sugar - anumite particulariti care nu se ntlnesc la adult. Exist o anumit ordine n culegerea datelor, descrierea simptomelor i notarea lor n fia copilului sau n foaia de observaie. A. ANAMNEZ Este interogatoriul prin care obinem, de la prini, informaiile referitoare la semnele suferinei copilului, la tratamentele primite, la trecutul su, la starea de sntate a aparintorilor, la condiiile de via i de mediu. Anamnez cuprinde urmtoarea succesiune de date: 1. Toate datele de identitate a copsului: numele i prenumele, vrsta, data naterii, adresa complet, numele i profesia prinilor. 2. Motivele internrii. Acestea vor fi doar enumerate pe scurt. 3. Istoricul bolii: ncepe eu semnele de la debut, se continu cu apariia succesiv a celorlalte fenomene, pn n momentul prezentrii la unitatea sanitar. Se vor include i tratamentele primite. Dac suferina copilului este mai veche se menioneaz i internrile i tratamentele n alte uniti sanitare precum i investigaiile efectuate acolo. 4. Antecedentele personale fiziologice cuprind: evoluia sarcinii: anumite boli n primul trimestru pot produce malformaii (rubeola), altele pot determina prematuritate (toxoplasmoza, disgravidia); naterea: la termen sau nu, la maternitate sau n alt parte, greutatea la natere, lungimea la natere, scorul Apgar la natere, semne de suferina, intervenii obstetricale eventuale; perioada neo-natal: icterul fiziologic, durata ederii n maternitate, dac a fcut la externarea din maternitate, vaccinarea BCG i prima doz de vitamina D;
26

dezvoltarea ulterioar: pondero-satural, dentiia (primul dinte), psihomotorie n etapele cele mai importante (cnd a ridicat capul, cnd a stat n ezut nerezemat, cnd s-a ridicat susinndu-se de marginea patului, primii pai, primele cuvinte); alimentaia: ct timp natural, cnd s-a nceput diversificarea i cu ce alimente, cnd a fost nrcat. n cazul alimentaiei artificiale cu ce lapte anume i n ce mod de preparare (dac era lapte praf integral sau lapte de vac). Alimentaia ulterioar precum i cea din perioada mbolnvirii; vitaminizarea D: schema pentru profilaxia rahitismului este de cte 200.000 uniti la externarea din maternitate, apoi la 2 luni, 4 luni, 6 luni, 9 luni, 12 luni, apoi la cte 6 luni; vaccinrile efectuate: BCG, antipoliomelitic, antirujeolic, trivaccin antidiftero-tetano-pertussis. 5. Antecedentele personale patologice: bolile (n special cele infecto-contagioase), operaiile, spitalizri anterioare pentru diferite manifestri. 6. Antecedente heredo-cplaterale: vrsta prinilor i a friilor i starea lor de sntate; existena de contaci n familie de TBC, lues, hepatit acut viral; alte boli n special cele genetice (hemofilie, boala von Willebrand, boli malformative), litiaz renal. Copiii decedai n familie - cauza decesului. 7. Condiiile de via: locuina, starea economic, condiiile psihologice din familie.

Lecia 1

B. EXAMENUL OBIECTIV
Respect urmtoarea ordine de efectuare i de consemnare: 1. Starea general poate fi nemodificat (bun), mediocr sau alterat (cum este cazul n septicemii, meningite, encefalite, insuficien cardiac, bronhopneumonii, toxicoz). n strile foarte grave se noteaz coma (com hepatic, com uremic, com diabetic, com barbituric etc.) 2.Existena unor eventuale malformaii vizibile trebuie semnalat de la nceput. 3.Trebuiesc consemnate aspectele constituionale particulare: facies "mongoloid", facies caracteristic pentru hipotiroidism, facies "ca luna plin", etc, 4. Tegumentele i mucoasele vizibile pot fi normal colorate i fr leziuni sau pot prezenta una din urmtoarele modificri: paloare intens sau moderat; icter sau subicter; cianoz (nvineire); exanteme n bolile infectocontagioase eruptive (scarlatin, rujeol, rubeol); leziuni de tip hemoragie (purpur, echimoze); manifestri ale unor boli dermatologice (eriteme, papule, vezicule, cruste, descuamaii). Pierderea elasticitii cutanate (pliul cutanat pensat este persistent ca o "crp ud") se ntlnete n sindromul de deshidratare acut. 5. esutul celulo-adipos subcutanat permite ca, prin aprecierea sa n diferite regiuni ale corpului, s se stabileasc gradul de distrofie la sugari i copii mici: este disprut pe trunchi n distrofia de gradul I; pe trunchi i membre n distrofia de gradul II; pe trunchi, membre i fa n distrofia de gradul III (atrepsia). Tot la acest capitol se noteaz edemele periferice care apar n unele boli renale (glomeru-lonefrite i sindromul nefrotic) n insuficiena cardiac i n strile de caren nsoite de hipoproteinemie. 6. Sistemul limfatic (ganglionii limfatici periferici) prezint importan prin anumite caractere modificate, n special prin mrirea lor care se produce n urmtoarele circumstane: inflamaii locale (amigdalite, abcese dentare, stomatite); unele boli infecto-contagioase (rubeol, mononucleoz infecioas); unele boli de snge (leucemiile limfoblastice); diferite boli maligne (limfoame maligne, tumori maligne metastazate n ganglioni). Cel mai frecvent sunt afectai ganglionii laterocervicali i angulomandibulari dar mai pot fi hipertrofiai ganglionii axilari, inghinali, occipitali, supraclaviculari. n bolile inflamatorii acute, prinderile ganglionare (limfadenitele) sunt caracterizate prin prezena durerii n timp ce n bolile maligne adenopatiile (creterile de volum ganglionare) sunt nedureroase. 7. Sistemul osteoarticular trebuie examinat la toate segmentele. La sugar se noteaz: prezena eventual a craniotabesului (nmuierea oaselor parietale sau a occipitalului n rahitism); mrimea fontanelei anterioare (se nchide la 1-1 i 1/2 an) i dac bombeaz (semn de hipertensiune intracranian ntlnit n meningite) sau dac este deprimat (semn de deshidratare acut ntlnit n toxicoza de exsicaie); semnele de rahitism de la torace (an submamar, mtnii condro-costale, evazarea bazelor toracelui) i de la membre (brri rahitice, ncurbri). La copilul mare se consemneaz modificrile coloanei vertebrale (cifoze, scolioze), ale toracelui i descrierea modificrilor articulare, cum se ntlnesc n artrita reumatoid juvenil. In aceast boal articulaiile sunt mrite, tumefiate, cu temperatur local crescut, cu limitarea micrilor articulare i uneori cu imobilizarea n poziie antalgic n semiflexie. Modificri articulare se ntlnesc i n reumatismul articular acut, unde aspectul inflamator este intens dar de scurt durat i migreaz de la o articulaie la alta (caracter fugace). n
27

artrita acut supurat articulaia afectat este foarte tumefiat, cu tegumentele locale roii i fierbini, extrem de dureroas i nsoit de febr de tip septic. n hemofilii se produc hemartroze foarte dureroase dup traumatisme minime. La acest capitol se mai descriu i alte modificri i malformaii ale scheletului. 8. Aparatul respirator are o patologie caracterizat n primul rnd prin semnele funcionale: obstrucia cilor respiratorii superioare, tuea cu caracterele ei (uscat, productiv, spastic, ltrtoare), modificrile vocii (rguit sau bitonal), dispneea i tipul ei (inspiratorie,. expiratorie), durerea toracic (junghiul), care poate fi menionat i descris, numai de copiii mari, zgomotele respiratorii (cornaj = zgomot inspirator; wheezing = respiraie uiertoare, ncrcat de secreii), tirajul (deprimarea inspiratorie) intercostal, epigastric, supraclavicular, suprasternal; geamtul expirator (caracteristic n bronhppneumonie), btile aripioarelor nazale (n bronhopneumonie i alte pneumopatii gravei ale sugarului), polipneea (accelerarea ritmului respirator). Examenul obiectiv, mai dificil la vrsta mic, revine medicului care nregistraz sonoritatea pulmonar cu eventualele ei modificri, murmurul vezicular cu modificrile lui n procesele de condensare pulmonar, prezena zgomotelor supraadugate (raluri). 9. Aparatul cardio-vascular necesit un examen deosebit de atent, ncepnd cu circulaia periferic. Extremitiile reci, n special la vrst mic pot avea semnificaia de colaps. Pulsul slab btut (filiform) pledeaz pentru aceeai tulburare. Absena pulsului denot tulburri circulatorii grave, eventual - n asociere cu cianoza i rcirea unui segment de membru, - lipsa de irigaie a unei regiuni. Reelele venoase superficiale se accentueaz n insuficien cardiac la venele jugulare (de la gt), pe peretele abdominal n ciroza hepatic decompensat cu hipertensiune portal. La cord se poate observa aria cardiac animat de pulsaii n insuficiena aortic, deplasarea ocului apexian spre stnga si n jos n hipertrofiile de cord. Percuia nregistreaz matitatea precordial, palparea eventualul freamt; ascultaia zgomotelor cordului, ritmul i frecvena lor, eventualele sufluri. Cianoza permanent se observ n anumite boli congenitale ale cordului unde se produce amestec de snge veno-arterial (neoxigenat peste cel oxigenat) cum ar fi tetralogia Fallot, transpoziia marilor vase, ventricul unic. In insuficiena cardiac cianoza este la fa, patul unghial i este prezent doar n perioadele de decompensare. Aparatul digestiv ncepe prin consemnarea semnelor funcionale: apetitul (lipsa lui total = anorexie), scaunele cu numr/24 ore i aspect, eventualele vrsturi. Cavitatea bucal este consemnat aici sau la sfritul examinrii dar n orice caz va fi examinat la urm pentru a nu speria copilul. Se noteaz aspectul mucoasei cu eventualele leziuni (ulceraii, afte, depozite de muguet = stomatita albicans), dentiia, amigdalele (foarte importante la copilul precolar i colar) faringele. Abdomenul necesit o examinare aparte, dat fiind complexitatea coninutului su. Mai nti aspectul general (mrit, excavat), prezena eventualelor hernii, a circulaiei venoase superficiale abdominale. Sensibilitatea la palpare. n apendicita acut el este dureros la apsare n punctul Mac Burney situat la 2,5cm de spina iliac antero-superioar dreapt, pe linia care o unete cu ombilicul, dar poate fi dureros i n alte zone apropiate. n peritonit abdomenul este foarte dureros, contractat ca "de lemn", cu micrile respiratorii abolite. n ocluzia intestinal este dureros, bombat i hipersonor (meteorizat). Se pot palpa eventuale formaiuni tumorale abdominale de diferite naturi de la materii fecale acumulate i solidificate (fecalom) pn la mase de ganglioni limfatici hipertrofiai, realiznd adevrate tumori i la tumori maligne abdominale (nefroblastom = tumora malign a rinichiului derivat din esutul embrionar; neuroblastom = tumora malign dezvoltat din ganglionii simpatici situai n lanurile paravertebrale). La sugarii cu distrofie sever se pot vedea micrile peristaltice intestinale prin grosimea peretelui abdominal, subiat de starea de denutriie. Ficatul trebuie delimitat ca mrime, creterile sale de volum fiind ntlnite n numeroase afeciuni: boli infecioase acute (hepatita acut viral), boli cronice (hepatita cronic, ciroza hepatic), n insuficiena cardiac dreapt, limfoame maligne abdominale, tumori hepatice, chist hidatic al ficatului, unele boli metabolice, anemia Cooley. Este important consistena (dur n cancerul hepatic i ciroz) precum i sensibilitatea local (foarte dureros n abcesul hepatic i n unele hepatite). Splina apare crescut ca volum n septicemii, mononucleoz infecioas, endocardit, ciroza hepatic, febra tifoid, leucemii, unele colagenoze, anemiile hemolitice, chiste i tumori ale splinei. Uneori volumul ei poate ajunge la dimensiuni impresionante cum este n malarie, anemia Cooley, leucemia granulocitar cronic. Aparatul urogenital furnizeaz primele informaii prin aspectul urinii. O urin de culoare nchis poate fi datorit medicamentelor (amidopirin, sinerdol), pigmenilor biliari (n hepatita acut viral i n icterele obstructive) sau sngelui (n hematuriile de diferite cauze, cum ar fi glomerulonefrita acut difuz i litiaza urinar). n cazul n care conine snge, urina las un depozit pe fundul vasului, evocnd "spltura de carne". Un alt simptom evocator al suferinei aparatului urinar l reprezint durerile lombare care survin n infeciile tractului urinar i n litiaza urinar. Tulburrile de miciune constau n usturimi la miciune, disurie (dificultatea
28

Lecia 1

de a urina), polakiurie (miciuni frecvente, repetate dar n cantitate mic); acestea se ntlnesc n infeciile urinare joase, malformaii ale cilor urinare inferioare, litiaz vezical. n mod normal rinichii nu sunt palpabili; prin mrirea de volum (cum este cazul n hidronefroz i n tumorile renale), rinichiul afectat devine palpabil. Examenul organelor genitale externe poate evidenia la fetie secreii vulvo-vaginale; la biei se poate constata absena testiculelor din scrot sau deschideri anormale ale uretrei (pe faa superioar a penisului este epispadias; pe faa inferioar, hipospadias). Sistemul nervos necesit o examinare complex, fcut selectiv dup vrst. La nou-nscut intereseaz mobilitatea activ a membrelor, care este disprut n caz de paralizie obstretical, survenit dup un traumatism la natere. La aceast vrst exist unele reflexe, legate de centri vechi ai scoarei cerebrale i care dispar dup primele luni de via (sunt reflexe arhaice). Dintre: ele fac parte reflexul de mbriare MoroFreudenberg, reflexul de agare, reflexul de pire automat. Sugarii ofer o gam mai bogat de manifestri neurologice: convulsii tonico-clonice (contractri musculare ritmice) generalizate sau localizate, modificri ale strii de contient pn la starea de com, pareze i paralizii ale membrelor, modificri ale tonusului muscular (hipo- sau hipertonie). La copiii mari tulburrile din partea sistemului nervos sunt mai bogate i mai complexe. Apar tulburri psihice, de orientare, de vorbire, de mers. Se pot constata i chiar cuantifica ntrzierile psihomotorii. Se pot aprecia modificrile reflexelor osteotendinoase: rotulian, ahilian, bicipital i tricipital, pareze i paralizii, crize convulsive de diferite feluri. Semnele meningeale se ntlnesc n meningite dup vrsta de 1 an: redoarea cefei, flectarea genunchilor n ncercarea de a flecta ceafa (semnul Brudzinski I) i n ncercarea de a flecta trunchiul (semnul Kernig I). La toate vrstele poate aprea paralizia de nerv facial, caracterizat prin asimetria feei, imobilitatea jumtii paralizate, nchiderea incomplet a ochiului de partea bolnav. Semnul Chwostek (uguierea brusc a buzelor la percutarea punctului de la jumtatea distanei dintre comisura bucal i tragusul urechii) se ntlnete n stri de hiperexcitabilitate neuromuscular care survin cel mai adesea n spasmofilia prin hipocalcemie. Examinarea ochilor, care se face la lumin optim, poate releva paloare sau subicter conjunctival, secreii purulente, modificri ale pupilelor. Se determin i reflexele pupilare la lumin i la distan. Se mai poate observa strabism (privire ncruciat), sau eventuale malformaii. Examenul urechilor poate evidenia secreii purulente, malformaii ale pavilionului auricular, furuncul al conductului auditiv extern. Examenul pentru glandele endocrine poate consemna obezitate, pilozitate anormal de abundent (n hipercorticosuprarenalism), iar la fetele n perioada pubertar - telarha (dezvoltarea snilor), pubarha (dezvoltarea pilozitii pubiene) i menarha (apariia menstruaiei). Cavitatea bucal este examinat ntotdeauna la sfritul consultaiei pentru a nu speria copilul. Se noteaz aspectul mucoasei bucale, dentiia i amigdalele.

Lecia 1

MSURTORI
I. Msurarea temperaturii este de o deosebit nsemntate i se face de regul de dou ori pe zi: dimineaa ntre orele 6-8 i seara ntre orele 17-19. n cazurile cu ascensiuni febrile brute i neregulate, temperatura se ia i la alte ore. La sugari i la copiii mici, termometrul se poate introduce si intrarectal i se citete dup 5 minute. i nainte i dup folosire, termometrul trebuie ters bine, n primul caz de soluia antiseptic n care este inut i n al doilea caz de materiile care au aderat la el, folosindu-se pentru aceasta o bucat de vat sau de tifon nmuiat n soluia antiseptic. Dup fiecare ntrebuinare, termometrul va fi bine scuturai pentru ca mercurul s coboare sub 36 apoi va fi pus n borcanul cu soluie antiseptic (cloramin 1 % sau bromocet). La copiii mari, temperatura se ia axilar timp de 10 minute, respectndu-se aceleai reguli de igien. Este preferabil ca termometrele s fie individuale, marcate cu o etichet. Tehnologia modern tinde s nlocuiasc termometrul clasic cu mercur prin benzi termosensibile care prin simpla aplicare pe piele (spre exemplu pe frunte) afieaz dup cteva secunde temperatura n grade Celsius sau F. Temperatura normal trebuie s fie n copilrie sub 37 ca la adult, cea intrarectal putnd ajunge - n special seara - pn la 37,3 fr semnificaie patologic. Pn la 38 se numete stare subfebril, de la 38 n sus este febr. Peste 39 se mai spune hiperpirexie. n mod obinuit, ntre temperatura de sear i cea de diminea exist o diferen de 0,3-0,5, fiind mai mare seara. Cteva tipuri de febr: febr intermitent: dimineaa sub 38, seara peste 39- 40. Se ntlnete n septicemie, osteomielit, supuraii pleuro-pulmonare; febr remitent: dimineaa n jur de 38-38,5, seara peste 39. Se ntlnete n boli eruptive infecto29

contagioase i n boli virotice; febr n platou: se menine n jur de 39-40, cu mici oscilaii, seara fiind cu 0,5-0,8 mai ridicat. n febra tifoid, diseminri tuberculoase; febr ter: apare din 48 n 48 de ore (deci tot prima i a treia zi) n malaria dat de plasmodium vivax (tera benign). La copilul mare, ascensiunile febrile brute i importante pot fi nsoite de frison i cefalee, uneori i de vrsturi; la copilul mic, nu exist frison, dar vrsturile sunt mai frecvente i pot aprea convulsii febrile sau stare de colaps (insuficien circulatorie periferic, cu prbuirea tensiunii arteriale). Exist febr de natur infecioas, care este mai frecvent (toate bolile infecto-contagioase, bolile bacteriene i virotice, afeciunile pulmonare, procesele supurative) dar i febr de cauz neinfecios, ca spre exemplu: febra de sete (de deshidratare) a copilului mic, febra din bolile canceroase i leucemii, febra din unele boli ale sistemului nervos (hidrocefalie, encefalopatii cronice), febra de resorbie (a hematoamelor), febra medicamentoas (injecii de antibiotice repetate, tratamente prelungite cu antiepileptice), febra din bolile de colagen (boli ale esutului conjunctiv, ca spre exemplu artrita reumatoid juvenil). Cntrirea copilului este o operaiune de mare importan pentru aprecierea dezvoltrii sale i a strii de sntate. La sugarii internai n spitale i alte uniti de copii ea se face zilnic. La copiii mari cel puin odat la internare i apoi periodic, n funcie i de afeciunea de care sufer. n cazul bolilor cu edeme, a bolilor cu tulburri ale diurezei, la cardiaci i renali, cntrirea este uneori necesar zilnic sau cel puin la 2-3 zile odat. Exist scderi n greutate cu semnificaie patologic: scderile brutale de peste 10% ntr-o zi n toxicoza sugarului, scderile mai lente dar persistente din bolile maligne, deficitele ponderale din distrofii. Exist i creteri n greutate patologice: n edemele din sindromul nefrotic, insuficiena cardiac, infiltrrile postcortizonice. Greutatea excedentar persistent se constat la copiii "pstoi", hrnii cu glucide n exces, la obezi, n sindromul adipozogenital. Msurarea lungimii (nlimii) copiilor d indicaii asupra dezvoltrii lor staturale. La sugari se face cu pediometrul, o scndur de lemn gradat pe care alunec un cursor. Deficitul statural se ntlnete n nanismul de diferite etiologii i n distrofiile severe. Msurarea perimetrelor cranian, toracic i abdominal are uneori valoare semiologic. n afara faptului c pot fi indicatori ai bunei dezvoltri mai au urmtoarea semnificaie: creterea perimetrului cranian survine n hidrocefalie; valori mai mici ale lui apar n microcefalie; perimetrul abdominal crete n ascit i n tumori abdominale voluminoase i poate fi utilizat ca parametru de urmrire a evoluiei favorabile sau defavorabile prin fluctuaiile pe care le prezint. Iat cteva valori de baz i formule pentru aprecierea acestor indicatori antropometrici: Greutatea la natere este n medie de 3.000 g i se dubleaz la 4 luni, se tripleaz la 1 an. Este de cea 12 kg la 2 uni. Intre 3 i 10 ani se utilizeaz formula pentru aflarea greutii normale medii G = 9 + 2 V, n .care G = kg iar V = anii de vrst. Lungimea la natere este n medie de 50 cm; la un an 70-73 cm; la 2 ani 80-83 cm; de la 3 pn la 10 ani se utilizeaz formula pentru aflarea nlimii normale medii I = 80 + 5 V, n care I = nlimea n cm iar V = anii de vrst. Perimetrul cranian este la natere de cea 34 cm, cu 3 cm mai mare dect cel toracic. Pentru perioada de sugar el se calculeaz dup formula P.c. = I / 2 + 10 n care P.c. = perimetrul cranian n cm iar I = lungimea n cm. Perimetrul toracic este la natere cu 3 cm mai mic dect cel cranian, deci de cea 31 cm. La vrsta de 1 an egaleaz perimetrul cranian, ambele avnd 45-46 cm. Dup 1 an perimetrul toracic va fi cu atia cm mai mare dect cel cranian cu ci ani are copilul. nregistrarea pulsului are o semnificaie de diagnostic i de urmrire a evoluiei unei boli. Se face tot pe graficul de temperatur dar cu alt culoare. n mod normal, n condiii de repaus, pulsul la sugar este de 120-130/minut, la copilul de 4 ani n jur de 100/minut, la colarul mijlociu de 70-80/minut. Accelerarea pulsului se numete tahicardie i se ntlnete n febr, stri emoionale sau de agitaie, insuficien cardiac, insuficien circulatorie periferic (colaps, cnd amplitudinea pulsului scade considerabil, devenind filiform), anemii importante, miocardite, unele tulburri de ritm cardiac. Rrirea pulsului se numete bradicardie i se observ n tumorile cerebrale, tulburri de conducere ale cordului, intoxicaia cu digital. Exist i bradicardie relativ, cnd febra ridicat nu este nsoit de tahicardia corespunztoare, spre exemplu n febra tifoid a copilului mare. Pulsul neregulat se ntlnete n unele tulburri de ritm ale cordului i n strile foarte grave, preagonice. Pulsul trebuie luat nu numai la artera radial ci i la una din arterele membrului inferior, cel mai bine la artera femural, la care se simte foarte clar. Pentru artera radial, se palpeaz cu arttorul i mediusul (deci nu cu policele!) la cea 1/2-1 cm medial i proximal fa de apofiza stiloid radial; pentru artera femural se palpeaz la jumtatea arcadei inghinale (care unete spina iliac anterosuperioar cu tuberculul inghinal).
30

Lecia 1

Msurarea tensiunii arteriale se face n mod clasic cu aparatul cu manet i cu stetosco pul. Exist i metode moderne care folosesc dispozitive electronice. Copilul trebuie s fie n repaus, n clinostatism (poziie culcat). Se monteaz maneta aparatului pe braul complet dezgolit i care nu trebuie s fie strns de mneca rsucit. Maneta s fie adaptat etan, fr a jena circulaia la bra. Se palpeaz artera radial n plic cotului, unde este situat medial fa de tendonul bicepsului. Degetele examinatorului trebuie s simt bine pulsaiile arterei. Se umfl progresiv maneta cu para de cauciuc i se aplic stetoscopul pe zona unde s-a palpat artera. Se dezumfl treptat maneta prin deschiderea urubului de lng para de cauciuc. Cnd se percep n stetoscop primele bti, chiar slabe, ale arterei radiale, se citete valoarea marcat pe cadranul manometrului n mm sau cm Hg. Aceasta este tensiunea arterial maxim sau sistolic. Continund dezumflarea manetei, cnd btile dispar brusc sau scad brusc ca intensitate, valoarea citit pe cadran exprim tensiunea arterial minim sau diastolic. ntre cele dou tensiuni exist n mod normal relaia: T.A.min = T.A.Max / 2 + 1 Tensiunea arterial maxim la copil este n funcie de vrst i valoarea normal se obine aplicnd formula: T.A.Max = 80 + 2V 10 mm Hg, n care V este vrsta n ani. Creterea tensiunii arteriale se constat la copii n: glomerulonefrita difuz acut i cronic; sindromul nefrotic impur; unele hidronefroze; tumora medulosuprarenalei (feocromocitom); hipercorticism; insuficien aortic, unele tumori cerebrale. Scderea tensiunii arteriale survine n colaps, n miocardite, n hipotensiunea ortostatic. Uneori, creterea tensiunii arteriale este semnalat prin cefalee cu sau fr vrsturi iar hipotensiunea ortostatic prin ameeli i senzaie de "negru naintea ochilor" la schimbarea brusc de poziie. Stabilirea frecvenei respiratorii se face n condiii de repaus a pacientului (ca i la celelalte determinri). Numrul de respiraii pe minut este la nou-nscut de cea 40-45, la sugar de 30-35, la 4 ani de cea 25, la colarul mijlociu de 18-20 respiraii. Se noteaz tot pe graficul de temperatur dar cu alte culori dect febra i pulsul. Accelerarea respiraiei (polipnee) se ntlnete n febr, stri emoionale, plns, boli ale pulmonului (bronhopneumonie, pneumonii, pleurezii), insuficien cardiac. Rrirea respiraiei se produce n somn, n tumori cerebrale, meningite, stri de com. Respiraia rar i profund, cu pauze ntre ciclurile respiratorii este respiraia Kussmaul, ntlnit n coma diabetic, coma uremic i acidoze n general. nregistrarea diurezei (cantitatea de urin) se face pe 24 ore. ncepnd de la vrsta precolar pn la colarul mijlociu diureza normal este de 30-40 ml/kgcorp/24 ore. Strngerea se face n borcane mari, care de preferin s fie i gradate; dac nu, se apreciaz cel puin cu aproximaie ct mai apropiat de situaia real. Scderea diurezei (oligurie) are loc n caz de temperatur ambiant foarte ridicat, n stri de deshidratare, n insuficien renal acut, n glomerulonefrita acut difuz i n sindromul nefrotic, n insuficiena cardiac. Creterea diurezei (poliurie) se produce n diabetul zaharat, diabetul insipid retrohipofizar i cel renal, n insuficiena renal cronic n primul stadiu (de poliurie compensatorie), n urma perfuziilor abundente cu soluii hipertone (glucoza 10%), dup diuretice.

Lecia 1

ATRIBUIILE ASISTENILOR MEDICALI N NGRIJIREA COPILULUI BOLNAV


Atribuiile asistenilor medicali n ngrijirea copilului bolnav sunt n legtur cu observarea copilului, cu ngrijirea sa corporal, cu msurtorile, igiena, alimentaia i tratamentul prescris. observarea i semnalarea modificrilor n starea copilului: agravare brusc, criz de convulsii, apariia vreunei erupii, tulburri ale strii de contient, acuze de fenomene dureroase, refuzul alimentaiei etc; nregistrarea temperaturii corporale cel puin de dou ori pe zi (la ora 7 i la ora 18), la nevoie i ntre aceste intervale i notarea ei n grafic; cntrirea copiilor: la sugarii internai n spital, zilnic, dimineaa; la copiii mai mari internai, odat pe sptmn exceptnd bolile renale, cardiace, digestive grave i n orice situaie cnd exist edeme; n aceste cazuri cntrirea trebuie fcut mai des, dup cum decide medicul. Greutatea se notez n graficul foii de observaie sau n fia copilului (la cei consultai ambulator); msurarea lungimii (nlimii) i notarea ei n foaia de observaie; msurarea perimetrului cranian, toracic i abdominal, cu notarea valorilor n foaie sau n fie. In cazuri cu ascit (lichid n cavitatea abdominal) perimetrul abdominal se msoar periodic; notarea pulsului se face dimineaa, n condiii de repaus; notarea frecvenei respiratorii/minut se face tot n condiii de rapaus i se nscrie pe grafic cu o alt culoare;
31

notarea diurezei/24 ore se face msurnd toat urina strns n borcane speciale n decurs de 24 de ore; msurarea tensiunii arteriale se face de ctre asistent sau de medic; notarea numrului de scaune/24 ore i a aspectului lor; notarea vrsturilor/24 ore i a aspectului lor; la sugari, alimentele primite se nscriu pe coloana din grafic, cu respectarea cantitilor exacte. Exist culori i simboluri diferite pentru fiecare aliment i ele vor fi riguros respectate pentru a nu se crea confuzii; la sugari se calculeaz kilocaloriile primite prin alimentaia zilnic precum i numrul de kilocalorii/kgcorp (coeficientul energetic), cu nregistrarea lor n csuele rezervate din grafic. Mai modern se calculeaz n kilojouli (se nmulesc kilocaloriile cu 4,18); asistenta de salon verific starea de igien a micilor bolnavi, curenia tegumentelor, dac nu au parazii (pduchi, lindeni n pr, semne de scabie), unghiile s fie tiate; asistenii de salon particip la distribuirea mesei, urmresc modul cum este primit alimentaia i ajut la hrnirea copiilor mici; se verific zilnic igiena lenjeriei de pat, a scutecelor, a patului. Se iau msuri pentru schimbarea lenjeriei. La copiii fr control sfincterian se pune muama sub o aleza (NU direct pe piele!); la sugari, asistentele ajut la nfat i schimbarea scutecelor. La copiii mici ajut la mbrcat i dezbrcat; verificarea ordinei i cureniei n noptiere; ajut la transportarea sugarilor, copiilor mici i a copiilor care nu se pot deplasa; nsoete copiii la diferitele investigaii care se efectueaz n alte servicii (explorri radiologice, spirometrie, electrocardiografie, electroencefalografie, echografie etc.) precum i la consulturile cu alte specialiti (ORL, stomatologie); particip la vizita medicului de salon sau la consultaia dat n ambulator, pentru a putea fi la curent cu observaiile care se fac i cu deciziile care se iau. La fel Ia vizita medicului primar ef de secie sau a efului clinicii; distribuie medicamentele la copii i urmrete dac acetia le iau sau - la cei mici - le administreaz personal; face unele tratamente; injeciile intramusculare, unele dintre cele intravenoase, administrarea supozitoarelor, montarea unor perfuzii endovenoase; supravegheaz desfurarea perfuziilor i a transfuziilor montate pe toat durata lor i cea o or dup terminare; copiii care au primit substane de contrast pentru diferite explorri vor fi urmrii timp de cea o or; dup oricare medicament administrat supravegherea pacienilor va fi fcut timp de cea o or, uneori i mai mult, existnd riscul unor reacii adverse tardive; pentru copiii mici toate tabletele i drajeurile vor fi date frmiate i suspendate n puin ceai sau alte soluii dulci. La fel i la copiii mari care au dificulti de deglutiie sau acuz senzaia de nec; verific grupele sanguine i Rh nscrise pe foi ca ele s corespund cu registrul centralizator de grupe sanguine i cu eventualele flacoane pe care le primete pacientul; verific starea de igien a nsoitoarelor copiilor internai sau adui la consultaii i d ndrumrile necesare, fcnd prin aceasta o aciune de educaie sanitar.

Lecia 1

AFECIUNILE NOU-NSCUTULUI

n perioada de nou nscut (0-28 zile de la natere) exist unele suferine i boli nentlnite n alte perioade ale vieii. Chiar bolile care apar i la vrste mai mari au manifestri particulare n aceast prim lun de via. -A. TRAUMATISME OBSTETRICALE Aceste suferine sunt legate de actul naterii, n special cnd aceasta este prelungit, laborioas sau impune anumite intervenii obstetricale. Semnele de suferin fetal intrauterin constatate de obstetrician nainte de natere au adeseori un corespondent n perioada imediat urmtoare naterii i nu de puine ori i urmri (sechele) tardive. 1. Leziuni cutanate i ale esutului subcutanat.
32

Bosa sero-sanguin apare la partea "prezentat" la natere (partea din corpul fetal care se angajeaz prima pentru a iei prin filiera pelvigenital a mamei), deci cel mai frecvent va aprea la cap. Se prezint ca o tumefacie infiltrat, destul de mare, avnd pielea de deasupra rocat. Se constat chiar de la natere, nu respect suturile (deci nu e limitat pe un anume os al craniului), dureaz cteva zile dup care ncepe s se resoarb treptat. Ca tratament, se pun local prinie cu Rivanol soluie \%o Peteii (pete mici ct gmlia acului roii-purpurii) i echimoze (vnti) se constat la nou-nscuii cu mare fragilitate capilar i la cei care au din natere un numr sczut de trombocite. 2. Leziuni traumatice musculare Sunt mai rare i constau din hematoame produse cu ocazia trecerii ftului prin canalul pelvi-genital. Hematoamele apar ca nite tumefacii dure, reliefate fa de masa muchiului. Cel mai important este hematomul muchiului sterno-cleido-mastoidian, uor de observat i de palpat la nivelul acestui muchi i avnd dimensiuni de la o alun la o cirea mare. Prin organizarea sa cu esut conjunctiv produce mai trziu torticolis (contracia muchiului sterno-cleido-mastoidian cu scurtarea sa i nclinarea capului spre partea bolnav). Tratament iniial: prinie locale; dac s-a produs torticolis retractil, este necesar mai trziu intervenie chirurgical. 3. Leziuni osoase: Cefalhematomul este o revrsare sanguin ntre unul din oasele craniene i periostul su. Tumefacia este deci la craniu, apare la 2-3 zile dup natere, crete progresiv, tegumentele locale sunt nemodificate, limita este la suturile osului interesat. Se retrage treptat n decurs de mai multe sptmni. Tratament: vitamina K natural (Fitomena-dion), diverse coagulante, prinie locale. Fracturile obstetricale se produc n urma unor presiuni puternice n timpul naterii sau extraciei ftului la natere. La clavicul se manifest prin imobilitatea membrului superior de partea interesat i apariia unor tumefacii pe clavicul. La humerus, tot imobilitatea membrului superior cu deformarea braului. La femur, imobilitatea membrului inferior cu eventuala deformare a coapsei. Este necesar, n caz de suspiciune, radiografia segmentului osos respectiv i consult ortopedic. Tratament: reducerea fracturii de ctre specialist i imobilizare n raport cu sediul fracturii. 4. Traumatismele cerebro-meningeale Sunt cele mai importante i au ca substrat, cel mai adesea, hemoragia cerebro-meningeala. Aceasta se manifest n dou moduri: fie precoce, imediat dup natere sub forma asfixiei nou-nscutului care va fi descris mai jos dar care are drept particularitate fa de alte cauze ale asfixiei evoluia nefavorabil, cu stare comatoas persistent i semne neurologice; fie tardiv, dup un interval liber (fr manifestri) care poate fi de la cteva ore la o sptmn. n acest caz semnele hemoragiei cerebro-meningeale sunt numeroase i complexe: din partea aparatului respirator dispnee fr leziuni pulmonare i cianoz (la prematuri acestea apar sub form de crize); din partea sistemului nervos, contracturi musculare, paralizii, tulburri ale nervilor cranieni (imposibilitatea suptului i a deglutiiei, paralizii oculare, paralizie facial); din partea aparatului cardio-vascular colaps; alte manifestri: febr fr a avea vreun substrat infecios, bombarea fontanelei anterioare (n funcie de sediul hemoragiei), stare comatoas. Puncia lombar extrage lichid sanguinolent sau xantocorm (glbui) n care laboratorul gsete numeroase hematii. Tratamentul hemoragiei cerebro-meningeale este complex i include medicamente hemostatice (coagulante), antibiotice, nutriie pe cale endovenoas sau prin gavaj cu sond endogastric, prednison, antitermice (medicamente contra febrei), anticonvulsivante dac este cazul, oxigen n caz de tulburri respiratorii severe. In hemoragia cerebro-meningeal toate manipulrile trebuie s fie blnde, orice manevr brutal putnd declana sau ntreine hemoragia. Prognosticul hemoragiei cerebromeningeale a noului-nscut este foarte grav: copilul fie c decedeaz fie c rmne cu sechele (urmri) cum ar fi encefalopatie cronic infantil (oligofrenie sau paralizii cerebrale infantile), epilepsie, surditate etc.

Lecia 1

ASFIXIA NOULUI-NSCUT Se numete corect hipoxia nou-nscutului i const din ntrziere n declanarea primei respiraii dup natere. Este produs de mai multe categorii de cauze: materne (anemie a mamei, disgravidie, insufucien cardiac), anexiale (circular de cordon, leziuni ale placentei), fetale (aspiraie de lichid amniotic, hemoragie cerebro-meningeal). Se prezint sub 3 forme clinice: apneea tranzitorie a nou-nscutului care nu este de fapt asfixie ci const dintr-o ntrziere temporar a apariiei respiraiei (cea 1-2 minute) i corespunde unui scor Apgar de 6-7. Nu las sechele. Tratamentul const din aspiraia secreiilor nou-nscutului din cavitatea buco-faringian i din fosele nazale ale nounscutului i administrarea de oxigen cu oarecare presiune proiectat spre nrile copilului;
33

asfixia albastr corespunde unui scor Apgar ntre 3-6. Tegumentele sunt cianotice, respiraia absent sau redus la micri rare, neregulate, btile cardiace prezente dar cu neregulariti sau sunt mai rare (bradicardie sub 100/min la aceast vrst), nu prezint semne neurologice. Necesit reanimare respiratorie care va fi descris mai jos asfixia alb sau sincopa nou-nscutului (termen vechi) este cea mai grav i corespunde unui scor Apgar ntre 0-3. Tegumentele sunt de o paloare "ceroas", musculatura complet hipoton nct copilul este flasc, respiraia inexistent practic, btile cordului absente sau foarte rare i asurzite, stare de oc, absena aproape a tuturor reflexelor. Necesit reanimare cardio-respiratorie i circulatorie complex i are prognostic foarte sever, ducnd fie la deces fie la sechele neurologice grave. (Se cunoate c un creier frustat mai mult de 5 minute de oxigen sufer leziuni ireversibile). Reanimarea cardio-respiratorie i circulatorie a nou-nscutului const n: desobstruarea cavitii bucale, a faringelui i a nrilor prin aspirarea cu o sond Nelaton a secreiilor i mucozitiilor. n acest fel este asigurat permeabilitatea cilor aeriene superioare, pn la laringe; insuflaia gur la gur sau gur la nas (dac maxilarul este ncletat). Aceasta se face n ritm de cea 20 insuflri pe minut, cu o intensitate foarte redus (deoarece se pot produce altfel rupturi alveolare n plmnul nou-nscutului, innd seama de uriaa diferen dintre capacitatea sa pulmonar i cea a reanimatorului adult!). Pentru reuita insuflrii capul nou-nscutului este dat pe spate n hiperextensie, punnd o pturic fcut sul sub umeri, mandibula este uor mpins nainte pentru a evita pericolul cderii limbii n orofaringe, nrile sunt pensate (altminteri aerul poate iei pe acolo), epigastrul uor comprimat n momentul insuflrii, pentru a evita intrarea aerului n stomac. Gura nou-nscutului este larg deschis i reanimatorul sufl prin ea dar prin intermediul unei comprese, pe care i aplic gura n mod etan. Insuflarea reanimatorului = inspirarea de ctre nou-nscut; pentru expiraie se apas uor toracele copilului cu o mn. Insuflarea se face pn la apariia respiraiei spontane a pacientului; excitaii pentru declanarea respiraiilor spontane: mici stropiri cu ap rece pe torace, masaj toracic; oxigen sub form de jeturi n faa nrilor, pe masc sau sub cort neetan (pentru a permite evacuarea dioxidului de carbon); utilizarea balonului autogonflabil tip Ruben, care poate nlocui insuflaia masaj cardiac extern n ritm de cea 100/minut, efectuat prin compresiuni ritmice exercitate cu ambele police asupra jumtii inferioare a sternului pn la reluarea activitii cardiace spontane; nclzirea extremitiilor cu sticle umplute cu ap cald, bine astupate, deoarece n incubator nu este uneori suficient spaiu pentru executarea manevrelor de reanimare; montarea unei perfuzii endovenoase n vena ombilical sau ntr-o ven periferic, prin care se introduce pictur cu pictur soluie glucoza 5% asociat cu o cantitate mai mic de soluie cloruro-sodic 0,9%. Pentru combaterea acidozei se adaug la lichidele de perfuzie soluie de bicarbonat de Na 8,4% (molar) sau 4,2% (semimolar) n cantitate de 2-3 mEq (miliechivaleni) pe kgeorp sau n funcie de rezultatele date de ionograma plasmic sau de micrometoda Astrup care exploreaz echilibrul acido-bazic din plasm; n stop cardiac prelungit este indicat i injecia intracardiac cu adrenalin diluat amestecat cu clorur de calciu, injecie care poate fi efectuat numai de un reanimator instruit n aceast tehnic; n situaii extreme, de persisten a lipsei respiraiilor, se ncearc metoda extrem care necesit personal special instruit, de intubaie oro-traheal i respiraie protezat prin conectare la ventilator automat. Sunt interzise strict ca manevre: flagelarea (plmuirea) nou-nscutului, putnd declana sau agrava o hemoragie cerebro-meningeal; scuturarea nou-nscutului cu capul n jos, (acelai pericol); baterea peste fese a nou-nscutului, deoarece poate produce o hemoragie n glandele suprarenale; introducerea alternativ ntr-o baie cu ap cald i una rece, putnd declana stare de oc; utilizarea de stimulente cardio-respiratorii injectabile (excepiile sunt decise de medic ca i medicamentele indicate).

Lecia 1

INFECIILE NOU-NSCUTULUI
Prezint o serie de particulariti legate de vrsta i reactivitatea deosebit a acestei vrste: tendin la extindere chiar generalizare n cazurile grave (datorit slabei aprri antiinfecioase = imunitate deficitar) afectarea unor organe i aparate situate la distan de cel infectat, febr uneori absent, putnd fi chiar nlocuit prin hipotermie (temperatur sub cea normal). 1. Infeciile cutanate sunt reprezentate prin: Piodermite produse de stafilococ i care pot fi simple foliculite (pustule superficiale cu o cantitate mic de puroi), abcese subcutanate (echivalente furunculului de la vrstele mai mari) dar fr a avea legtur cu
34

rdcina vreunui fir de pr sau - forma cea mai grav-celulita difuz. Aceste piodermite sunt produse de stafilococ. Pemfigusul nou-nscutului se caracterizeaz prin bule mari pline cu lichid purulent, cu tendin la confluare i care sunt produse de streptococ, sau de stafilococ. Tratamentul infeciilor cutanate const din evacuarea coleciilor purulente prin nepare sau incizie (NU prin stoarcere !), splaturi locale cu Rivanol soluie 1 %o sau tamponri cu violet de genian soluie apoas 1% i tratament general: oxacilin injectabil pentru stafilococ, penicilin dac este identificat streptococul. 2. Infeciile ombilicale constituie o patologie specific acestei vrste. Exist ulceraii ombilicale suprainfectate, gangrena umed a bontului ombilical, flebit ombilical, erizipel ombilical. Acestea pot fi puncte de plecare ale unor infecii severe, chiar septicemii. De notat c tetanosul nou-nscutului, una din cele mai grave boli, are ca poart de intrare plaga ombilical, unde se cantoneaz bacilul tetanic. 3. Infeciile oculare constau din blefaroconjunctivite cu diferii germeni. Oftalmia gonococic, altdat cauz de orbire, este astzi excepional, deoarece imediat dup natere se face profilaxia Crede, prin instalarea n fundurile de sac conjunctivale de nitrat de argint soluie 1%. 4. Infeciile respiratorii reprezint un capitol de mare gravitate n patologia neo-natal. Exist: Bronhopneumonie bacterian, caracterizat prin tuse moderat, dispnee, cianoz i posibil febr. Focarele bronhopneumonice sunt de regul bilaterale. Este necesar i examen radiologie. Bronhopneumonia poate fi congenital (dac mama a avut vreun focar de infecie de la care s-au transmis germeni spre ft), poate fi de aspiraie, se poate grefa la prematuri pe zone de atelectazie din plmn (zone neaerate), sau poate fi datorit unei infecii transmis aerogen. Tratamentul const din antibiotice (eventual n asociere) administrate injectabil n dozele corespunztoare vrstei i greutii, oxigen, dezobstrucia cilor respiratorii prin aspiraie dac exist mucoziti obstruante, medicaie simptomatic. Stafilococia pleuro-pulmonar a nou-nscutului reprezint grefarea acestui germene la nivelul plmnului i secundar la pleur. Evolueaz cu multiple abcese n ambii plmni, pleurezie purulent, stare toxico-septic, dispnee intens, cianoz, anemie secundar infecioas, eventual se instaleaz pio-pneumotorax. Tratamentul const din evacuarea puroiului pleural prin puncie pleural urmat de drenaj pleural pe sond, antibiotice antistafilococice (oxacilin, cefalosporine), oxigen la nevoie, medicaie simptomatic, tonicardiace digitalice n caz de insuficien cardiac, transfuzii de mas eritrocitar n caz de anemie sever. Pneumoniile interstiiale sunt date de virusuri i se produc n urma transmiterii de la persoane adulte. O form etiologic special o reprezint pneumonia interstiial plasmocelular cu Pneumocystis carinii (un protozoar parazit) care ns apare dup 2-3 sptmni de Ia natere deoarece necesit o perioad de incubaie. Se caracterizeaz prin tuse, dispnee cu polipnee, cianoz, sput aerat. Nu se trateaz cu antibioticele obinuite ci cu cotrimoxazol (Biseptol) sau cu Lomidin. 5. Infeciile digestive intereseaz prioritar unele segmente ale tubului digestiv: n cavitatea bucal se produce frecvent stomatita albicans (muguet) dat de Candida albicans (ciuperc parazit). Se trateaz prin instalaii cu glicerina boraxat 10 % sau violet de genian soluie apoas 1 %, eventual Nistatin pe cale oral. Exist i stomatite eritematoase i eritemato-pultacee dar mai rare. Infeciile intestinale de etiologie bacterian sau virotic se manifest prin diaree cu scaune semilichide, lichide sau mucogrunjoase n numr variabil, nsoite sau nu de vrsturi i colici abdominale. Ele sunt rezultatul nerespectrii regulilor de igien a administrrii i preparrii alimentelor sau al nerespectrii cantitilor i concentraiilor adecvate pentru vrsta de nou-nscut. Se trateaz prin diet (descris lacapitolul "Bolile aparatului digestiv") urmat de realimentare progresiv, un antibiotic pe cale oral, eventual - n formele grave - perfuzie endovenoas de rehidratare. 6. Septicemia nou-nscutului poate fi produs de bacilul coli, stafilococ, streptococ, bacilul piocianic, mai rar ali germeni. Punctul de plecare al acestei infecii generalizate i cu nsmnri n diferite organe poate fi plaga ombilical, o infecie cutanat, digestiv, respiratorie sau chiar otic. Se caracterizeaz printr-un tablou de mare gravitate, cu stare toxico-septic a copilului, dar febra poate lipsi sau s fie chiar nlocuit prin hipotermie. Tegumentele prezint o paloare pmntie, deseori exist icter i peteii i se poate observa leziunea care constituie poarta de intrare. Pot aprea edeme. Nou-nscutul are diaree, vrsturi, refuz alimentaia, ficatul i splina sunt mrite. Dintre probele de laborator hemocultura este important putnd evidenia germenul cauzal. La fel examenul bacteriologic din leziunea care reprezint poarta de intrare. Tratamentul este complex: asociere de cel puin dou antibiotice, perfuzie endovenoas de rehidratare i nutriie; eventual -n caz de anemie - perfuzii cu mas eritrocitar. Pronosticul este grav, letalitatea ridicat.
35

Lecia 1

7. Sindromul toxicoseptic al nou-nscutului (diareea epidemic a nou-nscutului) este determinat de unele tulpini patogene ale bacilului coli. Apare sub form de epidemii n materniti, cuprinznd aproape exploziv un mare numr de nou-nscui i avnd o letalitate ridicat. Este rezultatul nerespectrii regulilor de igien privind secia de nou-nscui, alimentaia lor dar poate fi i urmarea existenei unui purttor de germeni printre adulii sntoi care vin n contact cu copiii din aceast secie. Tabloul este deosebit de grav la majoritatea bolnavilor: stare general alterat, aspect toxic, diaree cu scaune apoase numeroase, vsturi repetate, refuzul total al alimentaiei, sindrom de deshidratare acut, extremiti reci (colaps). Tratamentul const din suprimarea o zi-dou a alimentaiei, cu perfuzie endovenoas de rehidratare coninnd soluie glucoza 5% i soluie cloruro-sodic 0,9%, antibiotice (unul cel puin pe cale oral, Colimicina, cellalt injectabil sau chiar n perfuzie endovenoas), nclzirea extremitilor cu sticle calde, hidrocortizon hemisuccinat n perfuzie (contra colapsului), apoi realimentare progresiv cu un preparat de lapte industrial dietetic. Maternitatea trebuie ns nchis cteva zile pentru dezinfecie terminal radical, dat fiind posibilitatea perpeturii infeciei i mbolnvirii i a altor nou-nscui.

Lecia 1

ICTERELE NOU-NSCUTULUI
1. Icterul fiziologic a fost descris la capitolul "Nou-nscutul la termen, normoponderal, sntos". 2. Icterul din anemiile hemolitice, n care icterul este rezultatul unei distrugeri masive a eritrocitelor (hemoliz) se ntlnesc n mai multe circumstane: Incompatibilitatea materno-fetal de factor Rh. Acest factor care se gsete la majoritatea europenilor (85 %) este un antigen eritrocitar care se poate transmite de la tatl care-l posed (este deci Rh pozitiv) la copil. n cazul cnd mama nu-1 are (este Rh negativ) n cursul primei sarcini se produc anticorpi anti-Rh n organismul matern. La sarcinile urmtoare aceti anticorpi traverseaz placenta i venind n contact cu eritrocitele copilului care posed antigenul, reacioneaz cu acesta dnd aglutinare i hemo-liz cu anemie grav i icter de tip hemolitic. Acesta apare chiar de la natere este nsoit de hepatosplenomegalie i modificri importante ale hemogramei. Se numete icterul grav al nou-nscutului i are prognostic sever deoarece pigmenii biliari pot impregna nucleii cenuii centrali de la baza creierului determinnd icterul nuclear. Acesta d tulburri neurologice, poate duce la deces sau las sechele importante neurologice pentru toat viaa. Tratamentul const din expunerea nou-nscutului la lumin albastr (inactiveaz bilirubina indirect din esuturi), administrare de fenobarbital (activeaz conjugarea bilirubinei n ficat) iar n cazurile grave exsanguinotransfuzie. Incompatibilitatea materno-fetal de grup sanguin ABO, mai puin grav totui dect cea Rh. Unele anemii hemolitice congenitale cu manifestri precoce (microsferocitoz ereditar). Unele anemii prin deficite enzimatice eritrocitare. 3. Icterele hepato-celulare se ntlnesc n : hepatita acut viral transmis de la mam la ft pe cale transplacentar, dac mama este purttoare de virus n perioada sarcinii; Este caracteristic modificarea probelor funcionale hepatice (creterea transaminazelor, a lactat-dehidrogenazei, a timolului etc); hepatita din toxoplasmoza congenital. Boala este dat de un protozoar parazit transmis pe cale transplacentar de la mam (care face doar o infecie uoar) la ft care face o infecie generalizat, grav; icterul din boala incluziilor citomegalice. Boala este dat de un virus i transmis de la mam (care poate s nu aib nici o manifestare clinic) la ft care face tulburri hepatice, sanguine, digestive i neurologice. Exist o letalitate ridicat i sechele neurologice definitive; icterul din listerioza congenital, boal transmis tot de la mam, care face infecie uoar; icterul din septicemii cu diferite bacterii: bacii coli, stafilococ, streptococ, bacii piocianic. Tabloul este dominat de starea grav toxicoseptic a nou-nscutului. 4. Icterele obstructive sunt ictere mecanice produse de atrezia (lipsa de formare) a cilor biliare. Exist atrezii ale cilor biliare intrahepatice i ale cilor biliare extrahepatice. Tabloul clinic este asemntor: apariia icterului dup un interval liber de 2-4 sptmni n care nu exist simptome clinice; urina intens colorat ptnd scutecele (conine bilirubina direct) dar fr urobilinogen la examenul de laborator; scaune decolorate, aproape albe, chitoase (acolice); probele inflamatorii pentru ficat normale; evoluie ulterioar lent (dac nu sunt operate) spre ciroz i insuficien hepatic.
36

Tratamentul este chirurgical dar posibil numai n atrezia de ci biliare extrahepatice, n cele intrahepatice neexistnd nici o modalitate de corectare.

Lecia 1

MALFORMAII CONGENITALE CARE NECESIT INTERVENIE CHIRURGICAL DE URGEN


n aceste cazuri nu poate fi temporizat tratamentul chirurgical deoarece viaa nou-nscutului este n pericol n decurs uneori de cteva ore. 1. Omfalocelul este o hernie ombilical congenital n care sacul Herniar foarte subire, format numai din peritoneu, se poate rupe uor producndu-se peritonit generalizat. Necesit intervenie operatorie n 24 ore. 2. Atrezia esofagian consta din absena permeabilitii esofagului, ceea ce face imposibil alimentarea nounscutului. Deseori exist i o fistul care realizeaz comunicare cu traheea, ceea ce creaz riscul de aspiraie a particulelor de lichid n pulmon. Nu trebuie fcut nici o ncercare de alimentare, care se soldeaz cu crize de sufocaie i cianoz. Nou-nscutul elimin sput n jurul gurii. Examenul radiologie se face cu sonda de cauciuc prin cavitatea bucal i cu lipiodol ca substan de contrast (n nici un caz bariu!). Intervenia operatorie are puine anse de succes. 3. Imperforaia uretrei poate fi bnuit n cazul cnd nou-nscutul nu urineaz n prima or dup natere. Se poate observa o foset (gropi) pe locul unde ar trebui s fie orificiul terminal al uretrei (meatul urinar) i glob vezical. Este necesar intervenie chirurgical de permeabilizare a uretrei. 4. Imperforaia anal este indicat de faptul c nou-nscutul nu elimin meconiu n primele 24 ore de la natere. La inspecie se poate observa cum n locul orificiului anal exist doar o foset cu pliuri radiale n jur. Uneori rectul se deschide n vezica urinar, n vagin etc. Intervenia chirurgical este necesar de urgen. 5. Ocluzia intestinal congenital este dat de lipsa de dezvoltare a unui segment din intestinul subire (duoden sau jejun). Nou-nscutul nu va putea emite meconiu, abdomenul apare mrit de volum i bombat n tensiune, apar vrsturi repetate. Prognosticul este grav chiar n cazul interveniei operatorii. 6. Maladii congenitale de cord cu manifestri din perioada neo-natal. Dintre acestea exist unele care nu sunt compatibile cu viaa mai mult de cteva zile, cum ar fi cardiopatiile congenitale cianogene (cu amestec veno-arterial) deosebit de grave: transpoziia marilor vase (artera aort emerge din ventriculul drept, artera pulmonar pleac din ventriculul stng, deci exact invers dect este normal), ventriculul unic, hipoplazia de ventricul stng i de aort ascendent etc. Cianoza intens de la natere, suflurile de la cord dar mai cu seam investigaiile (radiografia, electrocardiografia i echocardiografia) stabilesc diagnosticul. 7. Alte malformaii indic existena unei infecii intrauterine care a produs tulburri n organogenez. Malformaii oculare i auriculare, nsoite de cardiopatii congenitale apar n caz de rubeol suferit de gravid n primele 3 luni de sarcin. Mai exist buza de iepure i gura de lup (despictura palatino-maxilar), care se opereaz mai trziu. Malformaii grave au fost semnalate ca urmare a unor medicamente cu efect teratogen (genereaz montri) i a iradierilor n timpul sarcinii.

RAHITISMUL I TETANIA

A. RAHITISMUL
Sub denumirea de rahitism se cunosc afeciuni care, dei difer n ceea ce privete etiologia i mecanismul de producere, au unele caracteristici comune: sunt boli ale osului, Iu un copil n cretere, n care exist o tulburare de mineralizare osoas cu depunere insuficient de mineral la nivelul matricei osoase;
37

n aceste boli apar deformaii osoase, fracturi pe os patologic datorit scderii rezistenei mecanice a osului insuficient mineralizat; existena unor modificri clinice i radiologice la nivelul metafizelor unde creterea i osificarea osoas este cea mai accentuat; perturbarea metabolismului fosfo-calcic cu producerea n unele cazuri de hipocalcemie i tetanie. Rspunsul prin vindecare la administrarea unor doze corespunztoare de vitamina D, difereniaz rahitismul prin caren de vitamina D de rahitismele vitamino-D rezistente. Dintre toate formele de rahitism, cert mai frecvent form e reprezentat de rahitismul carenial comun (rahitismul prin caren de vitamina D). Rahitismul prin carena de vitamina D se definete ca o tulburare metabolic a depunerii de hidroxiapatit n matria oaselor i cartilajul din zona de cretere. 1. Factorul etiologic determinant al rahitismului carenial comun (rahitismul prin carena de vitamina D) este carena exogen sau endogen, primitiv sau secundar, tranzitorie sau permanent de vitamina D. Exist dou forme de vitamina D activ la om: vitamina D2 (calciferolul) ce provine din ergosterolul cu origine din plante prin iradierea acestuia i vitamina D3 (colecalciferolul) rezultat din transformarea provitaminei D3 din piele n vitamina D3 sub aciunea razelor ultraviolete din lumina solar. De reinut c sticla obinuit mpiedic aceast transformare. Principala surs de vitamina D este provitamina D3 din piele. Dintre alimente glbenuul de ou e bogat n vitamina D spre deosebire de lapte, cereale, fructe, zahr. Necesarul de vitamina D este de 400 UI/zi. 2. Factori favorizani: a) Vrsta Boala debuteaz la vrsta de 3-6 luni pn la 2 ani. Forma precoce de rahitism poate apare la prematuri (la 23 luni de via) c J au necesiti crescute de vitamina D i minerale, datorit creterii rapide a acestora. Ea poate apare i la copilul alimentat la sn de mame cu osteomalacie. Exist i forme tardive de boal ce apar dup 2 ani. In a II-a i a III-a copilrie debuteaz formele de rahitism vitamino-D rezistente, rahitismul carenial debutnd excepional la aceste vrste. b) Creterea rapid favorizeaz apariia rahitismului carenial comun (s-a exemplificat cu copii prematuri). c) Pigmentaia pielii explic posibilitatea de apariie a rahitismului i la copiii negri (dei prin aceast pigmentaie mai crescut sunt mai rezisteni la expunerea la soare). d) Tulburrile de absorbie intestinal (n boala celiac, steatoree, pancreatit, boala chistic a pancreasului) au consecin o insuficient absorbie a vitaminei D i calciului. e) Boala hepatic prin insuficien biliar i incapacitatea hidroxilrii colecalciferolului favorizeaz de asemenea o caren n vitamina D. f) Boala renal cronic favorizeaz lipsa de formare i distrugerea excesiv a colecalciferolului precum i tulburri de mineralizare a oaselor. g) Dieta neadecvat poate avea un rol favorizam decisiv. In afara unui aport sczut de. vitamina D, a unor greeli de diversificare, o alimentaie ce favorizeaz un pH intestinal alcalin, cu alimente bogate n fitin, acid oxalic, n fosfor, inhiba absorbia calciului n intestin. h) Lipsa de acces a razelor solare la nivelul pielii duce la iradierea insuficient cu netransformarea provitaminei D n vitamina D. i) Clima temperat i umed i cea arctic favorizeaz apariia rahitismului. j) Anotimpul de iarn-primvar (lunile octombrie-aprilie) ca i poluarea mediului prin reducerea razelor ultraviolete (a zilelor nsorite) favorizeaz apariia rahitismului. 3. Semne clinice a)Rahitismul poate debuta la vrsta de 3-6 luni cu paloare, hipotonie muscular, ntrziere n dezvoltarea motorie, splenomegalie, uneori complicaii precoce (tetanie manifest laringospasm, convulsii hipocalcemice). b) n perioada de stare, simptomatologia e dominat de modificrile osoase ce se manifest la nceput la nivelul craniului, apoi a toracelui i la oasele lungi ale membrelor. La nivelul craniului apare cel mai precoce semn, craniotabesul occipital i parietal posterior, constnd n subierea tbliei interne a craniului, cu nmuierea acestei zone ce la presiunea cu degetul creeaz impresie de os pergamentos "de celuloid", "minge de ping-pong".
38

Lecia 1

Fontanela anterioar se menine larg deschis i dup 12-15 luni, cnd n mod normal se produce nchiderea ei. Se pot produce i deformri ale craniului: aplatizare occipital, proeminena boselor frontale i parietale, macrocefalie. La torace pot apare aa-numitele "mtnii costale", nodoziti datorate tumefaciei jonciunilor condrocostale. Toracele este deformat, turtit lateral, evazat la baz, turtit sau proeminent n regiunea sternoxifoidian ("piept de cizmar", "torace de pantofar", "piept de porumbel"), de asemenea an submamar Harrison ce corespunde locului de inserie a diafragmului. Coloana vertebral poate prezenta diferite deformri: cifoz dorsolombar, mai rar scolioz i lordoz lombar. Deformrile de bazin (bazinul strmt) pot crea dificulti deosebite cu ocazia naterilor. Oasele lungi ale membrelor prezint tumefieri epifizare (aspectul de "brri") datorit proliferrii excesive i anarhice a cartilajelor de cretere, ncurbri ale diafizelor i deformri mai ales ale membrelor superioare: coxa vara, genu varum (membre inferioare "n parantez") sau genu valgum (membre inferioare "n 'X"), convexitate anterioar a femurului i tibiei, eventuale fracturi "n lemn verde" ale oaselor. Alte simptome: anemie hipocrom ce se traduce printr-o paloare a tegumentelor, hipotonie muscular, mrirea n volum a abdomenului, meteorism abdominal ("abdomen batracian"), hepatosplenomegalie, ntrziere n dezvoltare motorie (i susine capul, sade, merge mai trziu), ntrziere n apariia dinilor i anumite tulburri ale dentinei, formarea i mineralizarea emailului, insuficiena respiratorie i o mai mare uurin de a face infecii respiratorii. 4. Examinrile paraclinice semnificative scot n eviden: modificri caracteristice radiologice ce confirm natura deformrilor osoase, anemie hipocrom, scdere a fosforului anorganic n snge cu calcemie normal sau uor sczut, creterea fosfatazelor alcaline n ser etc. 5. Complicaiile cele mai frecvente sunt: infeciile respiratorii (bronite, bronhopneumonii), atelectazie pulmonar (cnd deformrile toracice sunt severe), manifestri ale tetaniei manifeste (larigospasm, convulsii tonico-clonice), anemie hipocrom etc. 6.Profilaxia rahitismului carenial comun. Coninutul sczut n vitamina D n laptele matern, laptele de vac i n preparatele industriale de lapte nembogite cu vitamina D, de asemenea aportul insuficient de vitamina D prin diversificarea alimentaiei, oblig ca n primele 18-24 luni de via i apoi numai n anotimpul rece pn la vrsta de 7-14 ani s se suplimenteze raia zilnic de vitamina D. Profilaxia rahitismului ncepe chiar din ultimul trimestru de sarcin a mamei prin suplimentarea raiei de vitamina D (profilaxie prenatal). Se poate administra fie cte 200 000 UI vitamina D la nceputurile lunilor a VII-a i a IX-a, fie administrnd fracionat vitamina D pe cale oral ntre luna a VII-a i a IX-a cte 500 UI zilnic n lunile nsorite i cte 1 000 UI vitamina D n lunile reci ale anului sau cnd zona geografic este foarte poluat. Profilaxia postnatal se realizeaz fie prin administrarea unor doze de 200 000 UI vitamina D intramuscular la vrsta de 4-14 zile, la 2 luni, 4 luni, 6 luni, 9 luni, 1 an, 18 luni dup care se va continua per oral, n lunile nensorite ale anului (lunile ce au n componena numelui litera "r"), zilnic cte 500-1 000 UI vitamina D (1-2 picturi pe zi) sau 5 000-10 000 UI odat pe sptmn pn la vrsta de 4 ani. Calciu este necesar n profilaxie la prematuri, copii cu malnutriie, cu aport de lapte sub 500 ml, copii imobilizai n gips. Calciu se va administra 0,5-1 gr/zi (calciu lactic ce conine Ca 13% sau calciu gluconic Ca 9%). Profilaxia rahitismului se realizeaz i prin expunere la soare (contndu-se doar pe lunile de var i n zonele fr cea). Scoaterea la aer a copilului ncepe la 10-14 zile vara i la 3-4 sptmni iarna, se face progresiv, durata variind i n funcie de anotimp, nu numai de vrst. Bile de soare se vor face cnd n aer temperatura este de cel puin 22 (ntre orele 8-11 la mare i 9-12 la munte), copilul avnd capul acoperit. Expunerea la soare se va face treptat, ncepnd cu 3-5 minute pe fiecare parte a corpului, ajungndu-se ca n aproximativ o sptmn copilul s stea 30-40 minute la soare. Dac pielea s-a bronzat, expunerea la soare se poate prelungi pn la 1 1/2-2 ore. Cei ce nu pot face bi de soare, pot fi expui la ultravioletele lmpilor de cuar. n alimentaia copilului este important introducerea la timp a diversificrii alimentaiei i mai ales a unora din alimente, cum este glbenuul de ou. Este cunoscut totui c aportul alimentar de vitamina D nu este suficient. De altfel nici pe bile de soare nu se poate conta sigur, mai ales n primul an de via cnd este indicat a se face i profilaxia cu vitamina D dup schemele artate. 7. Tratamentul rahitismului carenial comun Const n administrarea de vitamina D. Se pot aplica trei variante de tratament: Varianta I: administrare de vitamina D2 sau D3 cte 100 000 UI intramuscular la 2-3 zile interval, trei administrri. Dup 15-30 zile se administreaz o doz de 200 000 UI, iar dup alte 30 zile se trece la aplicarea unor doze profilactice de vitamina D.
39

Lecia 1

Varianta a II-a: administrarea de vitamina D2 soluie uleioas pentru uz oral cte 2 000-5 000 UI zilnic timp de 6-8 sptmni, dup care se trece la doze profilactice. Varianta a III-a: vitamina D2 sau D3 se administreaz ntr-o singur doz de 600 000 UI. Dup 2 sptmni ncep s apar semnele de vindecare a rahitismului. Dup 30 de zile de la administrarea injeciei de vitamina D se trece la dozele profilactice. Dac nu au aprut semne de vindecare dup 30-60 de zile de la prima administrare se repet o doz de 600.000 UI vitamina D intramuscular. Dup alte 60 de zile se continu cu doze profilactice. n timpul tratamentului se administreaz calciu 40 mg/kgc timp de 2-5 zile.

Lecia 1

B. TETANIA
Tetania este o stare de hiperexcitabilitate patologic a sistemului nervos central i (sau) a sistemului nervos periferic ca urmare a unor concentraii anormale ionice n lichidul extracelular, ce influeneaz funcia neuronilor i a nervilor periferici. Tetania este manifest i latent. 1. Tetania manifesta se caracterizeaz prin: a) manifestri motorii la nivelul sistemului nervos periferic: - spasmul carpopedal (datorit hiperexcitabilitii la nivelul neuronilor motori periferici); La nivelul minii "mn de mamo" (contractur n flexie a minii fa de antebra cu degetele 2-5 n extensie i cu contractur n adducie a policelui). Membrele inferioare prezint contractur n extensie i adducie a piciorului n articulaia tibiotarsian. Contracturile sunt dureroase, bolnavul fiind contient, anxios, cu tahipnee. - contractur se poate extinde la muchii feei - "aspect de bot de crap" (contractur a muchilor palpebrali i peribucali). i la muchii paravertebrali. - laringospasm (dispnee inspiratorie, cornaj-apnee), mai rar bronhospasm (contractur muchilor bronhiolari) cu dispnee expiratorie sau vrsturi, crize dureroase epigastrice (prin contracturi musculare gastrice). La nivelul sistemului nervos central: - convulsiile (datorit excitabilitii neuronilor motori centrali) Se manifest sub form de crize tonico-clonice, tonice sau clonice de scurt durat, repetate, uneori cu o stare postcritic (somnolen, com postprocesual). La sugarul mic convulsiile pot fi singura manifestare a tetaniei. b)Manifestri senzitive: Se manifest prin parestezii ca expresie a hipersensibilitii nervilor senzitivi periferici. 2. Tetania latent In aceast form, hiperexcitabilitatea neuromuscular este pus n eviden doar prin utilizarea unor manevre: a)Manevra Trousseau: inducerea spasmului carpopedal prin ischemie cu ajutorul manetei aparatului de tensiune umflat timp de 3 minute la o valoare ce depete tensiunea arterial maxim. b) Declanarea impulsurilor nervoase motorii prin excitarea mecanic a nervilor prin percuie. - percuia nervului facial duce la contracia orbicularului buzei superioare i uneori chiar a aripei nazale sau hemifeei - semnul lui Chwostek. - percuia nervului peronier (la locul de trecere peste capul peroneului) duce la dorsoflexie i abducia piciorului - semnul lui Lust. - percuia apofizei orbitare externe duce la contractura orbicularului pleoapei superioare - semnul lui E. Weiss. c) declanarea impulsurilor nervoase motorii prin excitarea electric a nervilor. 3. Tetaniile pot fi de cauze diverse: hipocalcemice, hipomagneziemice, psihogene etc. 4. Pentru confirmarea diagnosticului de tetanie se utilizeaz: examenul electromiogra-fic ce confirm
40

hiperexcitabiitatea neuromuscular, electrocardiograma (pentru testarea hipocalcemiei), dozarea calcemiei i a fosfatazelor alcaline, dozarea magneziemiei, ionograma seric, examene biochimice urinare etc. 5. Tetania rahitogen este cea mai frecvent form de tetanie hipocalcemic la sugar i la copilul mic. Este ntlnit att n rahitismele careniale (prin deficit nutriional de vitamina D, ct i cele realizate prin tulburri de absorbie ale vitaminei D) precum i n rahitismele datorate lipsei de rspuns a organelor int la metabolismul activ al vitaminei D, de asemenea n cele datorate lipsei de rspuns a paratiroidei la stimulii hipocalcemiei. n stri cu mare deficit de calciu ale scheletului, criza de tetanie poate fi indus i de administrarea vitaminei D n absena unui aport de calciu corespunztor. 6. Tratament Se va face prevenirea unor leziuni mecanice n timpul crizei precum i asigurarea unor ci aeriene libere i a unei oxigenri bune. La suspiciunea de tetanie rahitogen se va face de urgen electrocardiogram pentru confirmarea hipocalcemiei. In cazul tetaniei rahitogene tratamentul de urgen va consta n: administrarea intravenoas de calciu gluconic sol 10% 2 ml/kgcorp i pe doz strict intravenos, n caz de bradicardie marcat se ntrerupe administrarea. Se menine apoi perfuzia endovenoas de calciu pn la dispariia semnelor i pe EKG de hipocalcemie. Timp de 3-6 sptmni se va face calciterapie oral. n rahitismul carenial asociat tetaniei se administreaz vitamina D 600 000 UI n priz unic sau n 3 prize la 24-48 pre sau n alte scheme. n caz de deficit asociat de magneziu se administreaz sulfat de magneziu sol. 20% 0,5 ml/kgcorp intramusculai. Doza poate fi repetat la 6-8 ore. 7. Prognosticul i evoluia sunt favorabile. Nu se nregistreaz sechele neurologice, cu excepia unor crize des repetate sau ru convulsiv.

Lecia 1

BOLILE APARATULUI RESPIRATOR

PARTICULARITI ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE APARATULUI RESPIRATOR LA SUGARI


Este cunoscut faptul c n luna a 6-7-a de gestaie se desvrete formarea alveolelor i capilarelor pulmonare. Se formeaz peretele alveolo-capilar i o importan deosebit o reprezint acum formarea surfactantului - o substan de natur lipoproteic cu rol n meninerea tensiunii superficiale a alveolei, mpiedicnd atelectazia sau colabarea. La natere, lipsa surfactantului duce la instalarea pneumoniei cu membrane hialin. La nou nscut i sugar mediastinul i organele mediastinale ocup un loc relativ mai mare; cutia toracic este puin extensibil datorit poziiei orizontale a coastelor i dezvoltrii insuficiente a muchilor intercoslali. Diafragmul este relativ mai sus situat. Zonele paravertebrale sunt mai slab ventilate i ele vor fi sediul mai frecvent al bronhopneumoniei paravertebrale cu precdere ntlnit la prematuri sau distrofici. Interstiiul pulmonar este bine reprezentat i aceasta explic frecvena mai mare a pneumoniei interstiiale la sugari dect la copilul mare. PARTICULARITI IMUNOLOGICE Inelul limfatic Waldayer format din ganglionii limfatici din laringe, regiunile laterocervicale i occipitale reprezint o barier n calea transmiterii infeciei. Ganglionii limfatici traheobronici din mediastin i celulele
41

Lecia 1

fagocitare din alveole joac un rol important n mecanismul de aprare deficitar totui, prin imaturitatea aparatului imunologic (producerea de imunoglobuline cunoate un proces de dezvoltare progresiv, maturarea terminndu-se n jurul vrstei de 7 ani). Alterarea factorilor locali de aprare (epiteliul mucoasei ciliare, inhibarea fagocielor, modificarea echilibrului ntre germenii saprofii i patogeni) este realizat de infeciile virale urmate sau nu de suprainfecia bacterian. Afeciunile aparatului respirator sunt unele din cele mai frecvente n patologia sugarului i copilului mic, reprezentnd cauza ce ocup primul loc n morbiditate. Ele se mpart n trei categorii distincte: infecii ale cilor aeriene superioare (rinofaringita, adenoidita acut, cronic, faringoamigdalita etc.) infecii ale cilor respiratorii inferioare (bronite, broniolit, broniectaziile, astmul bronic) boli pulmonare propriu-zise ce afecteaz alveola (pneumoniile, atelectazia, emfizemul pulmonar)

A. INFECII ALE CILOR AERIENE SUPERIOARE


Rinofaringita acut Reprezint afeciunea cilor respiratorii superioare cu cea mai mare frecven, ea rmnnd de sine stttoare sau putndu-se extinde, cobornd spre cile aeriene "inferioare" (broniile). Poate reprezenta o parte din tabloul clinic al altor mbolnviri infecto-contagioase, spre exemplu: rujeola, gripa. Etiologic. Factorii determinani sunt virusurile, bacteriile care n general survin ca suprainfecie pe terenul "pregtit" de virui dup 24-48 de ore de la debut, mai ales n cazurile ce ofer factori favorizani ca: distrofia, rahitismul, diatezele exudative, convalescena unor boli etc. Simptomatologie. Boala este precedat de o modificare a strii generale: indispoziie, inapeten, somn agitat. Febra se poate instala de la nceput, sau s urmeze semnelor menionate. Obstrucia nazal, senzaia de nas nfundat este determinat de congestia mucoasei nazale care dup 2-3 zile ncepe s secrete o serozitate ce devine mucoas, apoi muco-purulent. Respiraia este dificil, zgomotoas. La sugari, alimentaia se face cu dificultate (i ntrerupe suptul pentru a respira pe gur). Examenul local evideniaz un faringe hiperemic. Uneori, se vd secreiile mucoase ce coboar din cavum. Tumefierea ganglionilor occipitali este uneori prezent. Datorit legturilor limfatice cu cavitatea abdominal, de multe ori apar semne digestive: vrsturi, diaree moderat. Este aa-numita diaree parenteral (secundar). Febra peste 38 poate determina convulsiile febrile. Evoluia. Boala se vindec n 4-7 zile. Complicaii. Diseminare; loco-regional a infeciei poate produce: otit, otomastoidit, sinuzita, limfadenit cervical, laringita, traheobronit, iar in extremis, chiar broniolit acut. Tratamentul a) Dezobstrucie nazal cu tampoane de vat muiate n ser fiziologic sau aspirare cu o pompi, dup care se administreaz picturi anticongestive, cu ser fiziologic efedrinat 0,5% la care se pot aduga corticoizi. Modul de administrare: se pun 2-3 picturi de 5-6 ori pe zi (naintea meselor). La sugari sunt contraindicate dezinfectantele uleioase tip Mentorin. b) Antitermice: piramidon, 0.03 grame/kg corp/zi, supozitoare cu aminofenazon sau paracetamol 20 mg/kgcorp/zi la sugar, iar la copilul mare 250 mg/doz de 3 ori pe zi, bi hipotermizante sau aplicare de comprese reci pe abdomen i membrele inferioare n caz de hipertermie. c) Tratamentul cu antibiotice se impune cnd apare suprainfecia bacterian i acest tratament este stabilit de medic.
42

Lecia 1

d) Tulburrile digestive impun un regim dietetic specific (vezi bolile diareice). e) Sedative: fenobarbital 4 mg/kgcrp/24 ore, cnd este agitat (se folosete i ca anticonvulsiv n caz de convulsii febrile n doz de 10 mg/kg corp, sau Romergan 0,5-1 mg/kg corp/24 ore. Faringoamigdalita streptococic Agentul etiologic este streptococul beta-hemolitic grupa A. Se ntlnete la copilul precolar i colar. Este o entitate de o importan deosebit, fiind cunoscut faptul c netratat sau incorect tratat, banala faringit poate duce la complicaii grave, aa cum vom arta ulterior. Identificarea agentului etiologic se realizeaz prin recoltarea cu ajutorul unui tampon de vat steril, aplicat pe un recoltator special, ce se pstreaz ntr-o eprubet tot steril. Tehnica de recoltare este simpl: se execut un tamponament ferm la nivelul ambelor loji amigdaliene, eventual i al faringelui posterior (atenie, ultima zon este reflexogen i poate provoca senzaia de vrstur). Dup recoltare, tamponul se introduce imediat n eprubet steril i se transport la laborator, unde urmeaz cultivarea pe medii speciale. Totdeauna va fi nsoit de un bilet de trimitere. Clinic, faringoamigdalita debuteaz cu febr sau subfebriliti, disfagie, vrsturi. La examenul obiectiv se vizualizeaz o mucoas a faringelui i a palatului moale hiperemic net delimitat de cea a palatului dur. Nuana culorii este de rou aprins. n criptele amigdaliene se pot observa depozite albe, aderente de mucoas. Diagnosticul pozitiv se stabilete pe datele clinice descrise mai sus, pe datele anamnestice, dac a mai avut o infecie streptococic recent sau scarlatin (la copilul mai mare, reumatism articular acut), boli a cror etiologie este tot streptococul. Evident, prezena streptococului n exudatul faringian traneaz diagnosticul. Complicaiile pot fi: imediate, printre care citm adenita cervical, celulita; tardive: glomerulonefrita post streptococic, abcesul periamigdalian, articular otita acut medie acut,

reumatismul

(RAA).

Tratament Se are n vedere att vindecarea bolii, ct i profilaxia complicaiilor tardive. Cel mai indicat, este tratamentul etiologic cu penicilin intramuscular, n doz de 1 200 000 -1 600 000 U/24 ore, timp de 3-5 zile, continund apoi cu penicilin V pe cale oral pn la 10 zile sau eritromicin 50 mg/kgcorp/24ore. Pentru prevenirea RAA se recomand Moldamin, n funcie de greutatea copilului, 1-2 doze sau chiar timp de 3 luni pn la sterilizarea faringelui, n funcie de contextul clinic i biologic. Concomitent, se vor face culturi din exudatul faringian i celorlali membri ai familiei, care vor fi tratai corespunztor n cazul n care vor fi purttori de streptococ.

Faringita acut viral i anginele virale Comun, aceste afeciuni se manifest prin rinoree seroas, tuse uoar, febr. Se cunosc mai multe tipuri de faringita viral, n funcie de virusul determinant. n practic, cele mai frecvente sunt urmtoarele: Herpangina - produs de o varietate de virus Coxsackie din grupul A. Dup o perioad de incubaie de 2-4 zile, boala debuteaz cu febr mare, 40. Cefaleea, mialgiile, durerile abdominale nu sunt tipice pentru herpangina.
43

Lecia 1

La examenul obiectiv se constat vezicule i microvezicule la nivelul stlpilor amigdalieni anteriori, sau pe tot palatul moale, inclusiv lueta, pe fondul unei mucoase hiperemice. Pe limb sau gingii nu exist vezicule sau ulceraii ca n stomatita cu herpes simplex. Aceste vezicule, la nceput sunt discrete, ca nite papule albe sau cenuii. Surprins n aceast perioad i nceput tratamentul, nu se ajunge la ulceraii ale mucoasei. Dup 24-48 ore, prin spargerea veziculelor apar ulceraii localizate pe pilierii amigdalieni anteriori, ce au dimensiuni variabile, ntre 1-5 mm, fiind nconjurate de un halo caracteristic. Numrul veziculelor este de asemenea variabil de la 1 la 10-15. Evoluia este de o sptmn. Febra poate s scad dup 1-4 zile. Complicaiile sunt rare. Herpangina este o boal autolimitat. Tratamentul este simptomatic. Se combate febra cu antipiretice, n funcie de vrsta i greutatea copilului; aminofenazona 10mg/kgc/24 ore, dezinfectante i dezobstruante ale ci lor aeriene superioare, ca ser fiziologic efedrinat 0,5 %, cte 2-3 picturi n fiecare nar, dup ce n prealabil nasul a fost curat mecanic, prin tampoane de vat la sugar i copilul mic, sau suflarea nasului la copilul mare. Pentru ntrirea rezistenei naturale mpotriva infeciilor, se vor administra vitamine. n cazul suprainfectrii bacteriene se va recurge la tratament cu antibiotice. Acest tratament, descris pentru herpangina, este valabil i pentru celelalte forme de faringite virale. Febra faringo conjunctival este produs de un adenovirus, care produce i conjunci vit (ochi "mpienjenii" i hiperemia conjunctivei). Faringita limfonodular este produs de virusul Coxsackie A 10 i se manifest prin noduli mici de culoare galben albicioas, care nu vor ulcerajocalizai la nivelul pilierilor anteriori amigdalieni. Rujeola, boal infectocontagioas determinat de virusul rujeolic, n perioada prodro-mal, se poate confunda cu o viroz respiratorie nespecific. Adenoidita acut, subacut i cronic n regiunea superioar a faringelui, se gsete amigdala faringian reprezentat printr-o mas de esut limfatic care cptuete peretele posterior al faringelui (rinofaringele). Normal arc o grosime de 2-3 mm. n cazul cnd se inflameaz, aceast amigdala faringian i mrete volumul i incomodeaz respiraia, prin obstrucia mecanic a acestui spaiu. Afeciunile sunt n general acute, ca cele din cursul faringoamigdalitei sau bolilor infectocontagioase, concomitente cu acestea sau de sine stttoare. Adenoidita acut Debutul este brusc, manifestat prin ascensiune febril, 38- 39 C. Febra este neregulat, cu vrf maxim matinal. Uneori poate dura doar cteva ore, alteori, la un copil cu teren deficitar, febra poate dura mai mult. Simptomatologie clinic. Sugarul este agitat, inapetent. Poate avea apetitul pstrat, dar din cauza obstruciei nazale, care nsoete totdeauna febra, este obligat s-i ntrerup suptul ca s poat respira. Respiraia este zgomotoas mai ales n timpul somnului. Rinoreea purulent este, dup febr i obstrucie nazal, al treilea semn caracteristic adenoiditei acute. Cnd este anterioar, exteriorizat prin secreiile nazale, este uor de diagnosticat, darcnd este posterioar, secreia se scurge prin faringe, pe peretele su posterior. La examinarea acestei regiuni se poate vedea o secreie albicioas. La semnele clinice descrise, se pot aduga de multe ori, cele ale complicaiilor regionale, n special otitele medii (care pot fi congestive, exudative sau supurate). Alte complicaii: a)rinobronitele, manifestate prin tuse productiv, care antreneaz vrstur "din tuse"; b)laringitele uor de recunoscut dup tuea ltrtoare i/sau disfonia care Ie nsoete; c)adenitele cervicale, (inflamaii ale ganglionilor locoregionali);
44

Lecia 1

d)adenoflegmoanele cervicale; e)abcesul retrofaringian. Simpl sau complicat, adenoidita acut se poate nsoi de tulburri digestive, n mod deosebit la sugar, manifestate prin inapeten, anorexie, vrsturi, diaree. Adenoidita subacut Febra care persist 2-3 sptmni, la un copil cu o adenoidita acut este un semn de recidiv a bolii. Alteori, caracterul trenant al unei subfebriliti dup adenoidita acut, ne face s ne gndim la forma subacut sau tendin de cronicizare a bolii. Diagnosticul impune o investigare mai larg a bolnavului, pentru a stabili dac nu este vorba de o alt afeciune. Astfel, o hemoleucogram care ne va indica numrul de leucocite, intradermoreacia la PPD cu 2 uniti, pentru excluderea unei primoinfecii TBC, un examen sumar de urin pentru excluderea unei infecii urinare sunt absolut obligatorii. Febra sau subfebrilitatea este refractar la tratamentul obinuit cu antipiretice. Dificultile n respiraie sunt mai accentuate dect n perioada acut. Tulburrile digestive pe care le antreneaz pot conduce la stagnarea sau chiar scderea n greutate, pregtind terenul distrofiei, creindu-se un cerc vicios, de scdere a rezistenei la infecii. Hipoacuzia tranzitorie, la copilul mare, este evident, datorit compresiei mecanice asupra trompei lui Eustache, conduct ce leag cavumul de urechea intern. Tratament: Penicilina G 100.000 ui/kgc/zi/4 prize; Eritromicina 30-40mg/kgc/zi/4prize; Amoxicilina 40mg/kgc/zi/3prize; Ampicilina 50-100mg/kgc/zi/4 prize timp de 3-5 zile. Adenoidita cronic (vegetaii adenoide, polipii nazali) Datorit infeciilor repetate, amigdala faringian se hipertrofiaz, se mrete, formndu-se un "buchet" de esut limfatic, vegetaii cu o grosime de 4-5 mm. Hipertrofia se produce la copiii care au o aa-numit "constituie limfatic". Tulburarea cronic a respiraiei determin o hipooxigenare relativ, o hipoxie cronic, manifestat prin cianoz discret a regiunii perioronazale. Copilul respir pe gur, respiraia este zgomotoas i dificil. Cu timpul, copilul ia un aspect "adenoidian" clasic, gura deschis, din nas i se scurge o secreie nazal de obicei purulent, are aspectul de copil "nucit" datorit hipoacuziei care este aproape constant. La aceti copii toracele este insuficient dezvoltat, prezint rahitism n primii 3 ani sau sechele de rahitism ulterior, cu deformrile specifice, care conduc i mai mult la dificulti n buna desfurare a unei respiraii normale. Datorit acutizrilor frecvente i anorexiei care le nsoete, copiii prezint ntrziere n dezvoltarea ponderostatural. Tratamentul, n cazul acutizrii, se aseamn cu cel din rinofaringita acut. n perioada de acalmie, cea mai indicat este ablaia (scoaterea) vegetaiilor adenoide, care reprezint un focar permanent de infecie, loc unde se cuibresc microbii, dintre care cel mai de temut este streptococul betahemolitic, prin complicaiile tardive ale acestuia. Adenoidectomia se practic rar naintea vrstei de 1 an i dup 7 ani. Indicaiile i contraindicaiile adeno-i amigdalectomiei: Indicaii: 1) infecii amigdaliene recurente (mai mult de 6 pusee pe an); 2) amigdalit cronic (peste 6 luni de evoluie sub tratament); 3) respiraie oral persistent, voce nazonat, facies adenoidian 4) amigdale hipertrofice, care mpiedic mecanic buna desfurare a respiraiei; 5) adenit cervical recurent;
45

Lecia 1

6) otit medie recurent; hipoacuzie 7) rinofaringite persistente sau recurente 8) sinuzit sau rinofaringita cronic. Contraindicaii: 1)de natur hematologic (anemii grave, discrazii sanguine decompensate); 2)de natur "local"; 3)de natur infecioas i imunologic (se va efectua la cel puin trei sptmni de la puseul acut); 4)vrsta i anotimpul; se va efectua peste vrsta de 2 ani, cu predilecie primvara i toamna. Se va evita anotimpul rece, pentru interveniile chirurgicale n zona adeno-amigdalian. Laringitele Segment al cilor respiratorii superioare, situat ntre faringe i trahee, laringele este destul de frecvent afectat n special de infeciile virotice. Laringita acut Debutul bolii este marcat prin febr, simptom comun tuturor infeciilor i disfonie (voce rguit). Tusea este iritativ, uscat, "ltrtoare", bitonala. Copiii mai mari acuz disfagie (dureri n gt la deglutiie). Etiologie: - vir gripale i paragripale; VSR; adenovirusurile Formele grave de laringita att la sugar ct i la copilul precolar se manifest prin semne de insuficien respiratorie acut de tip inspirator: stridor tiraj intercostal tiraj suprasternal Anxietatea, teama de moarte prin sufocare este evident. Cianoza perioronazal .i a extremitilor este prezent. Secundar, cordul este implicat prin fenomene compensatorii: aportul sczut de O2 induce tahicardia, iar n formele extreme se ajunge pn la insuficien cardiac. Formele grave sunt rare. Din descrierea de mai sus rezult importana educaiei sanitare a populaiei privind profilaxia bolilor respiratorii, sau prezentarea la medic la primele semne de mbolnvire pentru a prentmpina instalarea unei simptomatologii nedorite. Forme clinice: - laringita ac simpl nu este prezent dispneea - laringita spasmodic (striduloas sau crupul spasmodic) episoade recurente de obstrucie laringian cu debut nocturn, neasociate obinuit cu semne de infecie respiratorie. Mecanism spasm laringian. - Laringita acut subglotic inflamaie acut cu edem al mucoasei din regiunea subglotic. Este forma cea mai frecvent ntlnit. - Laringita acut supraglotic (epiglotita acut) este o urgen respiratorie major cu risc de obstrucie acut prin edem al epiglotei i hipofaringelui. Tratamentul este stabilit de medic, n funcie de gradul de afectare al laringelui. n formele incipiente, unde nu exist fenomene de obstrucie laringian (generat de edemul local al mucoasei laringiene care ngusteaz locul de ptrundere al aerului n plmni), tratamentul se reduce la administrare de simptomatice: dezinfectante nazale, sedative, comprese calde n jurul gtului, antitermice, la care se pot aduga antibioticele de tipul penicilinei injectabile, ampicilinei sau ertromicinei, n dozele corespunztoare. La copilul mare, aerosolii cu vasoconstrictoare pot grbi vindecarea. n cazul prezenei obstruciei se administreaz i preparate cortizonice, prednison 1,5-2 mg/kgc/24 h timp
46

Lecia 1

de 2-3 zile pentru efectul antiinflamator i totodat antialergic. Umidificarea aerului n camera copilului este obligatorie, prin vase cu ap aezate pe surse de cldur, sau prosoape curate umectate, lsate s se usuce. Formele ce prezint semne de insuficien respiratorie acut vor fi internate urgent n spital, unde vor beneficia de un tratament intensiv specific. Corpii strini n cile aeriene superioare Copiii nesupravegheai, la ndemna crora sunt lsate obiecte mici, pot ingera aa-ziii corpi strini, ca: monezi, ace de siguran sau smburi ai fructelor, boabe de porumb, de fasole, mrgele etc. Alteori, inute n gur, (obicei specific copiilor de a duce la gur orice obiect, n perioada de sugar mare sau precolar) n timpul jocului neatent, sau n inspir profund, obiectele mai sus enumerate pot ptrunde n cile aeriene superioare, conducnd la instalarea brusc, n plin stare de sntate, a unor fenomene de insuficien respiratorie acut. Fiind mobil, flotant, corpul strin se poate deplasa de-a lungul cilor respiratorii i fenomenele de insuficien respiratorie acut s se atenueze, cnd copilul i gsete o poziie favorabil pentru o respiraie uoar. Deosebit de grav, este aezarea unui corp strin la nivelul bifurcaiei traheei. In aceste cazuri, transportul la spital, secia ORL, se impune ca o mare urgen. Radiologie, corpii strini se mpart n dou categorii: - radioopaci - de natur metalic (monezi, ace etc.) - radiotranspareni - corpi strini de natur vegetal (boabe de porumb, fasole), care nu se vd radiologie, n schimb se umfl n mediul umed al mucoasei i produc edem local a! acesteia. Clinic, copilul este palid, prezint tuse chinuitoare, uscat, uneori dureroas. Dispneea este variabil, n funcie de sediul corpului strin i de dimensiunile acestuia. Mobilizarea corpului strin poate agrava simptomatologia, iar fixarea la bifurcaia traheei poate determina moartea prin asfixie. Msuri de ngrijire n faa unui copil cu corpi strini Cnd corpul strin este introdus n nas, el se poate extrage cu o pens. De reinut c boabele de origine vegetal se umfl n mediu umed n 24-48 ore i extragerea lor este cu att mai dificil cu ct este mai tardiv. Dac copilul nu prezint fenomene de obstrucie, sau obstrucie relativ, iar prinii relateaz ingestia unui corp strin, copilul nu se va mica brutal spre a nu provoca deplasarea corpului strin ntr-un segment unde obstrueaz cile respiratorii. Dimpotriv, cnd copilul prezint cianoz generalizat, cu semne de sufocare, consecutiv aspirrii unui corp strin, el va fi zdruncinat, micat n poziia schimbat cu capul n jos. Otita i otomastoidita Otita este o infecie primar sau secundar a urechii, de etiologie bacterian, cu frecven maxim n anotimpul rece. Clinic, debutul este marcat de semnele catarale ale IACRS, urmat de semnele generale i locale ale infeciei otice. Se descriu 3 tipuri de otit: a) Otit medie acut cataral (congestiv), ce se manifest prin semne generale ale rinofaringitei: febr, agitaie, inapeten, modificarea strii generale. Sugarul i freac agitat capul de pern. iptul este ascuit, sugernd durere, ipt ce survine n timpul suptului, atunci cnd crete presiunea asupra timpanului. Semnul Vacher (apsarea pe tragus) este orientativ. Examenul ORL este cel care confirm congestia timpanului. Tratamentul este simptomatic. Netratat poate evolua spre supuraie.
47

Lecia 1

b) Otita medie supurat acuta manifest ntlnit la sugarii distrofici sau cu deficit ponderal mic la care puterea de aprare mpotriva infeciei este pstrat. Debutul este zgomotos, cu febr 39-40C, agitaie, convulsii febrile etc. Este perioada premergtoare spargerii spontane sau iatrogene a timpanului, perioad cnd colecia purulent apas dinuntru n afar asupra timpanului, bombndu-1, crend o ischemie local, cauza durerii. Febra este oscilant. Anorexia, vrsturile i diareea sunt des ntlnite i induc scderea n greutate a copilului. Examenul local otic n aceast perioad a bolii evideniaz un timpan hiperemiat, infiltrat, bombat, galbencenuiu. La paracentez (perforarea terapeutic a timpanului, efectuat de medicul ORL-ist) se evideniaz puroi. Aa cum aminteam, timpanul poate perfora spontan. Dup perforare sau paracentez, febra scade spectacular, copilul se linitete. Puroiul se scurge n conductul auditiv extern. Cnd drenajul este insuficient (ca n cazul perforaiei spontane) se recurge la paracentez, practicat Iu locul de elecie, adic n cadranul supero-extem. c) Otita medie supurat latent Se ntlnete la copilul distrofic sau cel n convalescen dup alte boli. Otita latent este bilateral i se nsoete de fenomene toxice generale -febr, care are caracter trenam, prelungit, diaree trenanta, rebel la tratament, facies toxic, palid spre cenuiu, prbuirea curbei ponderale. Chiar atunci cnd tolerana digestiv este bun, copilul nu crete n greutate. Examenul clinic local, evideniaz un timpan cenuiu, ngroat mat. Paracentez favorizeaz scurgerea unui puroi ce conine germeni patogeni ce se pot evidenia prin culturi bacteriologice, efectuate cu antibiogram, pentru a cunoate sensibilitatea microbului respectiv la antibiotice, spre a ti rezistena lui la anumite medicamente n vederea unui tratament intit. Tratamentul const n intervenia local, paracentez timpanelor neperforate i a celor perforate, urmate de splaturi cu ap oxigenat, apoi instilaii auriculare cu antibiotice. Tratamentul medical face apel la gama de antibiotice pe care le vom administra, conform antibiogramei, n dozele uzuale, n funcie de greutatea copilului. Calea de administrare este cea injectabil im. sau iv., n funcie de contextul clinic general i gravitatea bolii. Tratamentul dietetic, precum i medicaia simptomatic, alturi de tratamentul tonic general, contribuie la grbirea vindecrii. Mastoidita Stnca temporalului, respectiv apofiza mastoid are o structur buretoas, aici fiind prezente alveole pline cu aer, cptuite cu mucoas - spaii unde se poate extinde infecia din urechea medie, n aproximativ 8-10 zile de la debutul bolii. Infectarea antrului este sugerat de urmtoarele simptome: reapariia febrei n cazul unui drenaj corect (excluznd un alt focar infecios), apariia sau agravarea tulburrilor digestive existente, stagnarea n greutate, dei aportul alimentar este suficient i tolerat. Semne ca: tumefacia local la nivelul mastoidei, tergerea anului retroauricular sau exteriorizarea secreiei purulente prin efracia periostului sunt rare. Examenul radiologie este indispensabil, fiind cel care precizeaz extinderea infeciei unilateral sau bilateral, evideniind o voalare a mastoidelor. Dintre examenele auxiliare, alturi de examenul radiologie, hemoleucograma arat ca n orice infecie bacterian un numr crescut de polinucleare neutrofile. Tratamentul este medical, asemntor cu cel descris la otita medie supurat i chirurgical constnd n antrotomie pentru drenaj n cazul cnd cel medical se dovedete insuficient.

B. BOLI ALE CILOR RESPIRATORII INFERIOARE


48

Lecia 1

Astmul bronic Se definete ca o afeciune caracterizat prin crize paroxistice de dispnee expiratorie, manifestate prin expir prelungit i uiertor (wheezing) i tuse. Aceste accese, crize de astm, se produc prin diminuarea calibrului bronic, urmare a modificrilor locale de la nivelul mucoasei ce cptuete broniile mici, i anume: 1)bronhospasmul 2)hipersecreia mucoasei 3)edemul mucoasei 4)vasodilataia capilarelor Cauzele acestor modificri pot fi: infecioase, alergice sau mixte (infectoalergice). Mecanismul declanrii unei crize de astm alergic este un fenomen complex. nelegerea lui presupune cteva noiuni minime de imunologie i alergologie. Este cunoscut, c un alergen de natur chimic, fizic sau vegetal (detergeni, aerul rece, polen, fire de pr provenit de la animale, pene etc), odat ptruns n organism, provoac formarea unor anticorpi, ca reacie de aprare. La urmtoarele contacte, se declaneaz reacii alergice. Un rol important a fost atribuit histaminei i altor mediatori chimici, substane ce rezult din dezintegrarea celulelor n urma conflictului antigen-anticorp. Dup ptrunderea n organism a antigenului, are loc o succesiune de fenomene: captarea antigenului de celulele macrofage; transmiterea mesajului antigenic limfocitelor i plasmocitelor formatoare de anticorpi; formarea de imunoglobuline specifice de tip Ig G, Ig A i Ig E. Dup stimularea antigenic, Ig E au capacitatea de a se fixa pe anumite celule "int" bazofile, mastocite, pe care le degranuleaz i pune n libertate mediatorii chimici, a cror prezen extracelular produce modificrile locale n bronii. Mecanismul se produce numai dac B-receptorii din mucoasa bronic sunt n stare patologic. La astmatici, B-receptorii sunt deficitari fie congenital, fie distrui ulterior prin agresiunile virale sau bacteriene. Terenul alergic Vorbim de un teren alergic, la un copil la care anamnez i examenul clinic ne orienteaz s remarcm unul sau mai muli dintre urmtorii factori: factori constituionali - ereditatea (prini, bunici astmatici); predispoziie alergic (eczem, urticarie); deficite metabolice, privind metabolismul Ca, K, echilibrul acido-bazic; deficite endocrine: ovariene, suprarenale, hipofizare; particulariti ale sistemului nervos: psihic labil, centrii neurovegetativi diencefalici afectai prin noxe infecioase (encefalite, meningite); factori de mediu - sezonul rece, schimbri brute de temperatur, sezonul primvar-var cnd se inhaleaz mult praf, polen; infeciile de focar - adenoamigdalian, sinuzite. Determinarea alergenelor Se practic identificarea naturii pneumalergenelor prin reacii intradermice cu mai multe tipuri de pneumalergene provenite din: praful de camer, pene i pr (fanere), polen, mucegaiuri. Reacia poate fi pozitiv la unul sau mai multe alergene. Are mare importan cunoaterea lor, la care se face ulterior desensibilizarea specific cu soluii obinute din substana respectiv (mult diluate la nceput, apoi concentrate progresiv). Vorbim de astm bronic peste vrsta de 3 ani. Astmul bronic apare de obicei la copiii care n perioada de sugar i primii 3 ani, au prezentat bronite astmatiforme (wheezing recurent). Debutul bolii Criza de astm poate fi precedat de agitaie, comportament modificat, stare de iritaie sau somnolen, cu sau
49

Lecia 1

fr semne de infecie minor. Alteori, debutul este brusc, aa-zisa criz de astm, paroxistic nocturn, se manifest prin dispnee expiratorie asociat cu expir prelungit, uiertor caracteristic (wheezing). Copilul st ridicat n pat sau fuge la fereastr datorit setei de aer. Faa sa este palid, exprim anxietate, team. Toracele este imobilizat n expir profund, cu toi muchii contractai. Copilul mic prezint bti ale aripilor nazale, cianoz perioronazal, tuse fr expectoraie. Copilul mare expectoreaz o sput albicioas, aerat. La examenul clinic se descriu raluri sibilante i ronflante, mai abundente n expir. Radiologie, este atestat existena unui emfizem pulmonar generalizat. Transparena pulmonar este crescut. Arborele bronic este ngroat, cupola diafragmului este cobort. Examenele de laborator, hemoleucograma indic numr crescut de eozinofile, examenul sputei evideniaz cristale Charcot-Leyden. ntre crize, se efectueaz testele cutanate, probele funcionale respiratorii, Ig E. Diagnosticul diferenial se face cu toate afeciunile respiratorii de tip obstructiv: corpi strini n cile respiratorii, compresiuni ale arborelui bronic (ganglioni mediastinali mrii n unele boli proliferative), infecii virale, bronita astmatiform, pneumotorax etc. Tratamentul Atitudinea terapeutic este difereniat dup cum copilul se prezint n criz sau n afara crizei. n criz administrm: 1)bronhodilatatoare de tipul epinefrinei soluie 1 n doz de 0,01 mg per kgc/s.c. sau Efedrina 1 mg/kgc/ doz; 2)2 agonitii: Ventolin (salbutamol) 100g/doz sau 200g/doz (puf.) 7-12 ani1puf x 3-4/zi; peste 12 ani1puf 200g x 3-4/zi; Flixotide pt tratamentul de fond. 3)preparate de aminofilin - Miofilin 8-10 mg/kgc/24 h injectat lent i. v. (atenie! injectat rapid poate induce stop cardiac); 4)antagoniti ai receptorilor histaminici selectivi (anti-H1) Ketotifenul mpiedic degranularea mastocitelor 5)antileucotrienele Singulair (montelukast sodic) pt profilaxia i tratamentul cronic 6-14ani 1tb de 5mg seara; >15 ani o tablet de 10 mg seara. 6)Antihistaminice: Zyrtec (cetirizina); Claritina (loratadina); Teldane (terfenadina) 7)glucocorticoizi. n criz se administreaz hidrocortizon hemisuccinat (1 fiol are 25 mg sau flac 100mg), n doz de 10-20 mg/kgc/ doz. Se poate continua apoi cteva zile cu preparate orale -prednison 1-1,5 mg/kgc/24 ore. Dup 3-5 zile se ntrerupe. Se pot folosi spray-uri antiastmatice ca: Astmopent, Berotec; 5)antibiotice: cnd criza de astm este declanat de o infecie sau cnd n hemoleucograma are peste 15000 leucocite/mmc, chiar dac nu are febr; cnd crizele de astm depesc 24 ore. Se contraindic administrare de atropin i barbiturice (fenobarbital). Tratamentul ntre crize Dac astmul este infecios, se face profilaxia infeciilor, n mod curent prin msurile de ngrijire i protecie (evitarea schimbrilor brute de temperatur, tratarea infeciilor de la primele semne de boal, ntrirea rezistenei organismului prin administrare de vitamine, calciu). desensibilizarea cu vaccinuri speciale (autovaccin) schimbarea terenului alergic desensibilizante nespecifice, Zaditen (Ketotifen) miofilin 4-6 mg/kgc pn la 8 mg/kgc/24 h
50

Lecia 1

aerosoli cu beclametazon kineziterapia gimnastic respiratorie, sport (notul). Climatoterapia cure de altitudine 800-1 000 m altitudine Psihoterapia - att copilului ct i prinilor. Tratamentul n criza prelungit de astm. Din punct de vedere clinic, exist insuficiena respiratorie acut, iar fiziopatologic, acidoz respiratorie iniial care poate deveni mixt (respiratorie i metabolic). Tratamentul, fiind o mare urgen, se administreaz intravenos. Copilul va fi plasat la terapie intensiv, lng o surs de oxigen; se abordeaz o ven i se instaleaz o perfuzie endovenoas cu glucoza 5% pentru vehicularea medicamentelor. Se administreaz: 1)hidrocortizon hemisuceinat, plus 2)oxigenoterapie 3)combaterea deshidratrii 4)combaterea acidozei cu soluie de bicarbonat de Na 8,4%, 2-3 ml/kgc/24h Se adaug tratamentul descris la criza de astm. Prognosticul astmului. Un astmatic ce prezint crize trimestriale are un prognostic relativ bun. Cei cu crize sptmnale au prognostic rezervat. Astmul infecios rspunde mai bine la tratament. Broniolita acut. Definiie inflamaia acut a cilor respiratorii inferioare (broniole), cu caracter obstructiv, avnd principal expresieclinic dispneea expiratorie nsoit de wheezing. Este frecvent n primii 2 ani de via, cu un vrf al frecvenei la vrsta de 6 luni. Cauze: n majoritatea cazurilor virusul sinciial respirator (VSR) Fiziopatologie: caracteristic broniolitei obstrucia broniolar prin edem i infiltrat inflamator, staz de secreii cu reducerea calibrului broniolelor. Crete rezistena la fluxul de aer cu apariia insuficienei respiratorii. Forme clinice: - Forma edematoas caracteristic sugarului mic. Se manifest prin semne de IRA sever cu cianoz, bti ale aripilor nasului, geamt expirator, tahipnee, tiraj, dispnee expiratorie, sput aerat, tuse chintoas. - Forma emfizematoas apare la sugarul mai mare i la copilul mic, este mai frecvent i mai uoar. Toracele are aspect emfizematos, wheezingul (respiraie uierant) este cel mai caracteristic semn clinic, este intens cu expir mult prelungit, uiertor. La percuie hipersonoriate. Tratament: - oxigenoterapia n cazul n care exist cianoz - tratament antiviral Ribavirin - atb: Ampicilin + Gentamicin - Glucocorticoizi HHC 10-20mg/kgc/zi/4 prize timp de 12-48 ore - Bronhodilatatoare Atrovent (Ipratropium bromid) 10-20pic x 3/zi - Hidratare corespunztoare 150-180ml/kgc/zi - Corectarea tulburrilor hidro-electrolitice i acidobazice NaHCO3 8,4% - Tratament simptomatic antitermice, sedative.

51

Lecia 1

C. BOLI PULMONARE Pneumonii acute virale Etiologia lor este, evident, viral. La sugar, agenii determinani virali sunt: virusul sinciial respirator, v. intluenzae A i B, v. parainfluenzae, adenovirusurile, iar la copilul mare, micoplasma pneumoniae. Incidena este mai mare n anotimpurile reci. Clinic, debutul este insidios. Dup o perioad de incubaie de 2-3 sptmni, apare febra intermitent, anorexie, cefalee. In perioada de stare domin tuea uscat, ce devine productiv cu striuri sanghinolente i durere toracic. Febra scade dup 4-14 zile. La sugar, tabloul clinic: este mai zgomotos, prezint polipnee, tuse uscat, iritai v. Rar prezint cianoz i dispnee. Pulmonar clinic nu se gsesc modificri patologice, ralurile sunt absente. Radiologie ns imaginea este caracteristic. Desenul interstiial este accentuat. Opaciti peribronhovasculare hiliobazale cu aspect "pieptnat" se descriu invariabil. Examene de laborator. Viteza de sedimentare a hematiilor poate fi crescut. Numrul de leucocite este normal. Examenul exudatului faringian evideniaz virusul implicat n declanarea infeciei. Tratamentul va fi descris la sfritul capitolului. Pneumonia pneumococic Dup vrsta de 2-3 ani, cnd puterea de localizare a infeciei crete, copilul face pneumonie, ce ocup un lob sau segment dintr-un lob. Vorbim deci de pneumonie lobar sau segmentar. Agentul etiologic este pneumococul. Aceast pneumonie poate fi ns precedat de o infecie viral, suprainfectat cu pneumococ. Clinic, debutul este brusc, cu febr, frison, cefalee, vrsturi. Tabloul funcional pulmonar indic tahipnee i tuse uscat, care atrag atenia de la nceput spre o afeciune pulmonar. Junghiul toracic, semn clasic la copilul mare i adult, poate lipsi la copilul mic. Dup 2-4 zile de la debut, n perioada de stare, se accentueaz semnele funcionale i cele fizice (submatitate sau matitate zonal corespunztoare lobului sau segmentului afectat, suflu tubar, raluri crepitante la sfritul inspirului etc). Febra, se menine n platou, cu mici oscilaii. Dup 5-8 zile de evoluie, febra scade "n criz" (cu 3C n 12h), dar mai frecvent progresiv. Radiologie, se descrie opacitate de form tringhiular cu vrful la hil (triunghiul Weill-Mouriquand). Examene de laborator. n hemoleucogram, vom gsi un numr crescut de leucocite, cu polinucleoz i aneozinofilie. Complicaii: pleurezia para sau meta -pneumonic, abcesul pulmonar, miocardit, peri-cardit, rar meningit purulent cu pneumococ. Bronhopneumonia (pneumonia lobulara) Apare ndeosebi la sugari, cu preponderen la distrofici, prematuri, copii diatezici, rahitici. O alimentaie neechilibrat caloric, calitativ i cantitativ, lipsa aportului de vitamine, favorizeaz instalarea bolii. Diseminarea infeciei la nivelul lobulilor pulmonari este favorizat de mecanismele imature de aprare (att imunologice ct i mecanice). Etiologia. Agentul microbian este cel mai adesea pneumococul, care determin mbolnvirea. Infecia bacterian poate fi precedat de o infecie viral. Tabloul clinic. Debutul este precedat cteva zile de semne ale infeciei virale (coriz, obstrucie nazal,
52

Lecia 1

tuse iritativ, inapeten). Hipertermia 39-40"C este semnul instalrii suprainfeciei bacteriene nsoit de agitaie, semne de insuficien respiratorie (dispnee, tahipnee), semne ce se accentueaz n perioada de stare, care se poate instala n cteva ore la sugar. Dispneea este expiratorie (expir scurt, nu ca n bronita astmatiform sau astm, unde este prelungit), amplitudinea este mic, tendin la superficializarea respiraiei i datorit tahipneei. Copilul prezint sete de aer moderat exprimat prin bti ale aripilor nazale, geamt expirator, tiraj intercostal (realizat de contracia muchilor intercostali), toate n grade variabile, n funcie de gravitate. Tuea este chinuitoare, spastic, uscat. Cianoza perioronazal poate lipsi n formele de debut, dar se poate accentua cnd se ntrzie instituirea tratamentului. Cordul sufer secundar, contribuind prin tahicardie la o mai bun oxigenare a esuturilor. Prelungit, aceast stare conduce la instalarea insuficienei cardiace, printr-un complex mecanism fiziopatologic. Starea toxic infecioas, consecina infeciei, alturi de hipoxie i aportul insuficient de glucoza (prin anorexie sau tulburri digestive ce nsoesc de multe ori boala), conduc la sindrom neurotoxic, manifestat prin obnubilare i/sau convulsii tonicoclonice generalizate. Examen radiologie. Imagini micro i macronodulare, de form i intensitate variabile, se descriu n zona paravertebral la nou nscui, distrofici sau sugari eutrofici n primele luni. Forma cu focare macronodulare, rezultate din unirea imaginilor mici nodulare, situate hilar, perihilar i hiliobazal sau diseminate n toat ara pulmonar, pn n unghiurile costo-diafragmatice, este specific bronhopneumoniei la sugarul mai mare. Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza sindromului funcional respirator, a examenului fizic pulmonar care evideniaz prezena unei respiraii suflante, bronhofonie i raluri subere-pitante fine "n ploaie", precum i pe examenul radiologie caracteristic. Diagnosticul diferenial se face cu: broniolita acut, pneumonii interstiiale, bacteriene, bronita astmatiform la sugar, iar la copilul mare, se elimin astmul bronic, tuberculoza de primoinfecie. Pneumonia stafilococic Boal sever, prin starea de toxicitate care domin boala, prin eventualele accidente mecanice (perforri i prin abcedare). Etiologic. Mai frecvent n anotimpurile reci, boala este provocat de stafilococul auriu, germen ce produce toxine i enzime variate crendu-i astfel cu uurin rezisten fa de unele medicamente. Astfel, toxina necrozant produce necroza prin sfacel, hemolizina, produce liza hematiilor, leucocidina distruge leucocitele, penicilinaza anihileaz aciunea penicilinei etc. Tabloul clinic. Dup o perioad de incubaie de 6-10 zile, de Ia un contact cu stafilococul, apar primele manifestri, sub forma unei piodermite stafilococice, pemfigus, otit sau abcese cu stafilococi. Dup alte 2 sptmni, pneumonia stafilococic debuteaz brusc cu semnele generale ale infeciei: febr 3940C, facies palid cenuiu, cianoz, tuse declanat de schimbarea poziiei, refuzul alimentaiei, toate nsoite de tulburri funcionale respiratorii marcate ca: tahipnee, dispnee de tip mixt (inspirator i expirator), respiraie superficial. Tulburrile digestive apar precoce. Meteorismul abdominal mpinge n sus diafragmul, incomodnd i mai mult respiraia. Examenul obiectiv, deceleaz numeroase semne, n funcie de forma clinic de boal i stadiul ei, n care este examinat copilul. Se descriu patru stadii: 1)stadiul de pneumonie interstiial 2)stadiul de pneumonie abcedant primitiv 3)pneumonie buloas extensiv 4)stadiul de pleurezie purulent
53

Lecia 1

Faza de pneumonie interstiial, cnd se constituie microabcesele determinate de stafilococul ptruns pe cale hematogen sau limfatic n interstiiu, poate trece neobservat sau constituie perioada de debut. Faza de pneumonie abcedant, sau faza supurat, reprezint perioada de stare, manifestat clinic prin tulburri funcionale respiratorii (polipnee, dispnee) i raluri subcrepitante, eventual discret submatitate. Radiologie, sunt vizibile microabcese cu contur schimbtor de la o examinare la alta, semn c unele se evacueaz. Evacuarea poate duce la vindecare n 1-3 sptmni. Faza de pneumonie buloas-extensiv, se caracterizeaz prin apariia bulelor de emfizem cu exprimare aproape exclusiv radiologic. Bulele sunt imagini clare, multiple, cu contur rotund sau ovalar situate n parenhimul aparent sntos. Dimensiunile lor se pot modifica spectacular n cteva ore. Prin unirea ctorva caviti mici se formeaz caviti mari. Bulele pot disprea odat cu vindecarea, sau pot continua s evolueze mascate de pleurezie. Faza de pleurezie purulent. Prezena exudatului pleural este semnalat de accentuarea febrei, dispneei, matitate lemnoas la baza toracelui, suflu pleuretic, hepatomegalie. Examenul radiologie este cel ce confirm diagnosticul. Imaginea este caracteristic, opacitate ce mpinge inima spre partea sntoas concomitent cu prezena bulelor de emfizem. Se descrie i o form toxic fulminant, cu evoluie spre deces n 24h. Complicaii: 1) pleuropulmonare: pneumotorax, piopneumotorax. 2) extrapulmonare: pericardit purulent, septicemie, osteomielit.

Tratamentul pneumoniilor. Obiective: permeabilizarea cilor respiratorii superioare; oxigenoterapie - n formele grave care o impun; tratament etiologic, cu antibiotice, stabilit de medic, (n funcie de semnele caracteristice); corectarea tulburrilor fiziopatologice (acidoz, deshidratare); tratamentul concomitent al insuficienei cardiace (cnd exist); tratament simptomatic, cu antitermice, antiemetice, sedative; tratamentul "terenului" (distrofie, anemie, deficit imunologic) prin administrare de vitamine, snge, gamaglobuline etc. Tratamentul profilactic, se face activ, Ia domiciliul copilului sau n dispensare ori policlinici, cu ocazia examenelor periodice sau alte mbolnviri. El va consta n a explica prinilor, importana unei bune ngrijiri privind: evitarea contactului cu persoane bolnave; tratamentul precoce al mbolnvirilor; alimentaie corect, corespunztoare vrstei (cunotinele de puericultura vor fi adaptate la fiecare copil); clirea rezistenei naturale a organismului, prin factori naturali i administrare periodic de vitamine, calciu, tratament profilactic sau curativ al rahitismului, anemiei)

54

Lecia 1

BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR

Se descriu dou mari categorii de afeciuni cardiace: A) malformaii congenitale ale inimii B) boli cardiace dobndite A. MALFORMAII CONGENITALE ALE INIMII
V.C.S.

Snge arterial Snge mixt Snge venos

Fig. 17. 1. Circulaia la ft: AAo - arterele ombilicale; V.O. - vena ombilical; C.V.A. - canalul venos al Iui Arantius; V.C.I. - vena cav inferioara; V.C.S. - vena cav superiara; A.P. - arterele pulmonare; V.P. - venele pulmonare; Ao. - artera aort (dup Rusescu A.).

Sunt afeciuni datorite viciilor de form sau structur a cordului, n urma aciunii diverilor factori nocivi (virali, toxici, infecioi) n timpul embriogenezei. Ele se pot clasifica astfel: 1. Malformaii cardiace congenitale cianogene (cu sunt dreapta-stnga) cuprinznd: transpoziia marilor vase fereastra aorto-pulmonar atrezia valvei tricuspide
55

Lecia 1

tetralogia Fallot. 2. Malformaii cardiace congenitale necianogene (cu sunt stnga-dreapta) defectul septal interventricular defectul septal interatrial persistena canalului arterial canalul atrioventricular comun 3. Malformaii cardiace prin leziuni obstructive (fr amestec de snge) coarctaia de aort stenoze (aortic, de arter pulmonar, etc.) 4. Boli endomiocardice congenitale: fibroelastoza endomiocardic glicogenoza forma cardiac

B. BOLI CARDIACE DOBNDITE


vavulopatii postreumatismale (insuficiena mitral, stenoza mitral, insuficiena aortic) miocardite (reumatismal, virale, bacteriene) endocardite bacteriene primare i secundare endomiocardopatii primare i secundare tulburri de ritm

MALFORMAII CARDIACE CONGENIATLE CIANOGENE

n aceste boli are loc amestecarea sngelui venos cu sngele arterial (sunt dreapta-stnga). inducnd deci o scdere a "capacitii" de oxigenare a hemoglobinei, n marea circulaie. Procentul mare al sngelui neoxigenat, dei cantitatea de hemoglobina este normal sau chiar crescut, conduce la o serie de tulburri secundare unei hipoxemii cronice (deficit pondero-statural, scderea capacitii de concentrare, rezisten sczut la infecii) TETRALOGIA FALLOT Tetralogia Fallot, cunoscut popular sub denumirea de "boal albastr", se definete prin existena a patru elemente: 1) stenoza arterei pulmonare (deci obstrucie n faa ventricului drept) 1) defect septal interventricular (comunicare interventricular, dar datorit stenozei pulmonare, presiunea va fi mai mare n ventricolul drept i direcia untului va fi dreapta-stnga). 2) dextropoziia aortei (aorta "clare" pe septul interventricular, deasupra comunicrii interventriculare) 2) hipertrofie de ventricul drept Primele trei elemente sunt lezionale, iar a patra, consecina tulburrii hemodinamice. Tabloul clinic este dominat de cianoz, care poate lipsi la natere prin faptul c exist deschis canalul arterial. Degetele bolnavului, dup 1-2 ani, iau aspect de "beioare de tob" cu unghiile rotunjite, cianotice semn descris de Hipocrat de unde i denumirea de hipocratism digital. Dispneea, apare la efort, iar cu timpul, cnd se instaleaz insuficiena cardiac i la repaus. Dispneea este variabil i n funcie de gradul de afectare al structurilor cardiace. Examene paraclinice: Examenul radiologie, realizeaz aspectul de inim "n sabot" datorit hipertrofiei ventricului drept mrit care
56

Lecia 1

mpinge ventriculul stng spre coloan. Cmpurile pulmonare sunt clare, hipertransparente, datorit stenozei pulmonare.

Tetralogie Fallot. Cifrele exprim saturaia n O2 (n procente) n cavitile cordului i n marile artere, (dup Rusescu A.)

Electrocardiograma (EKG) - arat semne de hipertrofie dreapt, ventricular. Cateterismul cardiac este o metod invaziv de explorare ce const n introducerea unei sonde printr-o ven periferic, pn n inim, arat prezena stenozei pulmonare i comunicarea interventricular. Tratamentul. Copilul va fi dispensarizat prin cabinetul de cardiologie i tratat medical (tratamentul presupune o supraveghere permanent, controale repetate cnd se stabilesc dozele de digital, diuretice, propranolol, se face profilaxia sau se trateaz corect mbolnvirile intercurente etc.) pn la intervenia operatorie, moment stabilit de medicul cardiolog n colaborare cu chirurgul, prinii vor fi instruii s cunoasc bine combaterea declanrii crizelor de cianoz prin evitarea eforturilor fizice, a expunerii la frig. Se are n vedere i evitarea supradozrii cu digital, care are efecte secundare ce nrutesc starea bolnavului. Prognosticul este rezervat n cazurile grave cu frecvente crize de cianoz i bun n cazul cnd se realizeaz corecia chirurgical.

BOLI DOBNDITE ALE INIMII MIOCARDITE Miocarditele sunt afeciuni acute i severe ale miocardului, de natur inflamatorie (virotic sau bacterian), toxic, parazitar, alergic etc. Se ntlnete n cadrul RAA sau n cadrul evoluiei unei boli infecto-contagioase ca febra tifoid, difteria. Infeciile bacteriene stafilococice, streptococice, pneumococice precum i tuberculoza sau luesul congenital pot determina miocardit.
57

Lecia 1

Ea mai poate fi consecina unor tulburri metabolice (diabet) sau a unor boli endocrine (hipo i hipertiroidismul). Substanele toxice exogene, oxid de carbon, cloroform, medicamente (digitala) sau endogene (ureea) duc la lezarea structurii miocarardului. Tablou clinic. Predomin semnele bolii cauzale, atunci cnd este secundar unei boli i brusc se instaleaz alturi de febr, cianoz, tahicardie pn la colaps. Starea general se altereaz rapid, apar semnele insuficienei cardiace (tahipnee, dispnee, hepatomegalie, edeme). Copilul mare acuz dureri precordiale, palpitaii. Date fiind semnele i simptomele foarte asemntoare cu cele din bronhopneumoniei - inclusiv raluri umede - se poate confunda cu aceasta. Examenul obiectiv al cordului, sugereaz semne de leziune miocardic: aria matitii cordului este mrit, zgomotele cardiace sunt tahicardice asurzite, ndeprtate. De obicei nu se aud sufluri, dar pot aprea prin dilatarea orificiului mitral sau tricuspidian, alturi de ritmuri patologice (ritm n trei timpi). Examenul radiologie, evideniaz un cord mrit de volum, cu staz bazal i parahilar. Electrocardiograma. Aici vom vedea; microvoltajul complexului QRS, ST subdenivelat, T-aplatizat. Echocardiograma, arat contractiliatatea pereilor ventriculari i atriali cu hipomobilitate i tulburri de nchidere a valvelor. Investigaii de laborator. Viteza de sedimentare a hematiilor este moderat crescut. Examenele virusologice i bacteriologice din produsele biologice ale bolnavului evideniaz agentul cauzal. Determinarea diferitelor tipuri de anticorpi i urmrirea lor n dinamic ajut la aprecierea evoluiei i prognosticului bolii. Tratamentul este complex i de durat: repaus absolut la pat; regim alimentar desodat, fr exces de lichide; tratament antiinfecios cu antibiotice i cortizon n doze uzuale; tonicardiace: Digoxin este medicamentul de elecie n doz de 0,03-0,04 mg/kgc/n primele 24 h ca doz de atac, urmat de doza de ntreinere de 0,01 mg/kgc/24h, urmrindu-se aspectul EKG i titrul anticorpilor antidigitalici pentru a prentmpina o intoxicaie cu digital. diuretice: furosemid lmg/kgc/24h Oxigenoterapia, corectarea acidozei, se indic n funcie de starea bolnavului. Corectarea anemiei, susinerea cu vitamine, gamaglobuline, constituie tratamentul complementar cnd este necesar. ENDOCARDITE Endocarditele sunt afeciuni inflamatorii ale endocardului valvular i parietal, produse de diferii germeni. La copil, cel mai frecvent s-au descris: endocardita reumatismal benign, n cadrul reumatismului articular acut; endocardita acut malign, produs de germeni cu mare patogenitate; endocardita lent malign, produs de germeni mai puin viruleni; endocardita sugarului. Endocardita acuta malign Se manifest i evolueaz clinic printr-un tablou de septicemie. Etiologia este bacterian, agentul cauzal putnd fi: streptococul, stafilococul, pneumococul, ce se grefeaz pe endocardul sntos, unde va determina leziuni ulcerovegetante. Punctul de plecare al infeciei este de obicei un focar infecios (infecii cutanate, chirurgicale, septicemie). Simptomele clinice cardiace pot fi mascate de infecia primitiv: febr 40C, frisoane, alterarea strii generale. Apariia unui suflu sistolic variabil ca localizare i intensitate n acest context sugereaz instalarea
58

Lecia 1

endocarditei. Hepatomegalia i splenomegalia sunt prezente totdeauna. Apar concomitent i semnele metastazelor septice n rinichi, sistem nervos central ca: hematuria, convulsiile, etc. Examenul de laborator esenial este hemocultura (sngele se recolteaz n timpul frisonului cnd se produc descrcrile bacteriene). Ea pune n eviden agentul cauzal, avnd mare valoare pentru diagnostic i tratament. Tratamentul va fi etiologic, cu antibiotice n doze masive (corectat i completat n funcie de antibiogram). Tratamentul cu anticoagulante, heparin 150-200UI/kgc zi sub controlul trombocitelor i timpilor de coagulare, previne tromboemboliile. Concomitent se face un tratament de susinere cu perfuzii nutritive, vitamine. Evoluia este de 4-6 sptmni. Corect tratat, se vindec. Prelungirea evoluiei va determina ncadrarea bolii n grupa endocarditelor subacute. Endocardita subacut (lenta) - Se deosebete de cea acut prin trei elemente: evoluia mai mare de 6 sptmni grefarea infeciei pe vlve preexistent lezate, de origin reumatismal agenii patogeni mai puin viruleni Simptome clinice. Debutul este insidios, cu anorexie, febr, la un valvular cunoscut. n perioada de stare febra se accentueaz, dar este moderat, nsoit de transpiraii abundente. Poate alterna cu perioade de afebrilitate. Suflurile cardiace existente se accentueaz i apar altele noi. Tegumentele au nuana cafelei cu lapte. Se pot vedea peteii cutanate i mici nodoziti de culoare roie violace localizate pe pulpa degetelor descrise de Osler (nodulii cutanai Osler). Splenomegalia este constant. Hemoculturile sunt pozitive. Diagnosticul diferenial se face cu un puseu de reumatism articular acut i cu afeciuni cu evoluie subsepticemic: tuberculoza, febra tifoid, piuria. Tratamentul este asemntor cu cel din endocardita acut malign. Dup vindecarea fazei septice se recomand tratarea focarelor de infecie amigdaliene, dentare. PERICARDITELE Inflamaii acute sau cronice ale foiei pericardice, pericarditele cunosc o mare varietate clinic i etiologic. Clasificare anatomoclinic: 1) pericardit uscat fibrinoas (reumatismal, tuberculoas, uremic); 2) pericardit exudativ, cu revrsat (peste 200 ml lichid inflamator) a)serofibrinoas (reumatismal, tuberculoas, uremic); b)purulent c)serohemoragic; 3) pericardita adeziv intern = concretio cordis extern = accretio cordis 4)pericardita constrictiv Din punct de vedere al evoluiei pericarditele se mpart n trei grupe: acute, subacute i cronice. Vom prezenta cteva elemente eseniale de diagnostic, avnd n vedere c n majoritate ele sunt constatate de medic i completate cu examenele paraclinice. Pericardita acut fibrinoas (uscat) Tulburarea subiectiv, acuzat deci de bolnav este durerea precordiala iar tulburarea funcional este dispneea moderat.
59

Lecia 1

La examenul fizic, se constat frectura pericardic, ce se aude precordial, este ritmat de btile cordului, nu este influenat de respiraie. Electrocardiograma arat hipovoltaj n toate derivaiile. Radiologie, cordul este mrit variabil de volum, n funcie de etiologie (reumatismal, tuberculoas, uremic). Pericardita acut exudativ (cu lichid peste 200 ml) La nceputul bolii, cnd lichidul este n formare i destinde sacul pericardic, domin durerea precordiala. Cnd lichidul s-a stabilizat durerea diminua, n schimb dispneea se accentueaz datorit compresiei cordului, apare sughi, tuse seac, rgueal, tot datorit fenomenelor compresive. La examenul fizic, matitatea cardiac este mrit, ocul apexian ters, zgomotele cardiace estompate, tahicardice. Examenele paraclinice EKG, radiologie, electrokimografia, echocardiografia, arat modificri specifice. Puncia pericardic, efectuat n scop diagnostic i terapeutic evideniaz prezena transudatului (proteine sub 3 g%) sau a exudatului. Tratamentul este totdeauna etiologic, i de susinere a funciilor cardiace. INSUFICIENA CARDIAC Incapacitatea cordului de a asigura un debit cardiac adecvat nevoilor permanente ale organismului n condiiile unei presiuni de umplere normal sau crescute, cauzat de o boal structural a inimii sau secundar unei alte afeciuni, extracardiace, este definirea insuficienei cardiace. Etiologia: 1) boli cardiace: a)cardiopatii congenitale; b)boli ale muchiului sau foielor structurale ale inimii, fr maladie congenital (mio-cardit, fibroelastoz, aritmii); 2)boli extracardiace: a. boli pulmonare b. boli renale c. boli metabolice d. anemii e.septicemii Semnele clinice ale insuficienei cardiace. n funcie de cauzele care o produc i consecinele hemodinamice, traduse prin creterea presiunii venoase, se descriu: insuficiena ventricular stng insuficiena ventricular dreapt insuficiena cardiac global. Insuficiena ventricular stng Tabloul clinic este dominat de dispnee. n fazele iniiale, dispneea apare la efort (efortul din timpul suptului sau plnsului la sugar). Pe msur ce evolueaz insuficiena cardiac, dispneea apare la eforturi mici la copii. Cu timpul, apare dispneea vesperal i dispneea de decubit (de aceea bolnavul va fi aezat totdeauna pe plan nclinat, cu capul mai sus), culminnd cu "astmul cardiac", dispnee paroxistic nocturn, putnd ajunge la edem pulmonar acut, (va fi descris separat, datorit gravitii i iminenei unei terapii adecvate) Alte semne clinice n insuficiena cardiac stng: tuse cronic iritativ voce rguit, bitonal, prin compresiunea nervului recurent modificri ale ritmului cardiac (ritm de galop)
60

Lecia 1

suflu sistolic apical. Radiologie, se evideniaz o mrire de volum a cordului, prin creterea ventriculului stng i staz venoas pulmonar de edem peri vascular i interstiial. Electrocardiograma indic: axa electric a inimii deviat la stnga i tulburri secundare de repolarizare. Insuficiena ventricular dreapt Instalarea insuficienei ventriculare drepte, este sugerat la sugar de creterea inexplicabil n greutate, n timpul unei afeciuni pulmonare, n care apare cel mai frecvent. Manifestrile clinice sunt: cardiomegalia (mrirea ariei cardiace, pulsaii apicale percepute n spaiul IV-V intercostal, pe linia axilar anterioar sau medie) pulsaii sistolice epigastrice tahicardie, ritm de galop hepatomegalie, reflux hepatojugular turgescena jugularelor edeme periferice dispneea, cianoza extremitilor, transpiraii nocturne Radiologie, se descrie mrirea de volum a ventriculului drept, vrful cordului rotunjit i mpins n afar, lrgire a conului arterei pulmonare. EKG evideniaz: P pulmonar n Dl i D2 devierea axului electric al inimii spre dreapta. Insuficiena cardiac global (biventricular) n insuficiena cardiac global, vom regsi semne descrise att n insuficiena ventricular stng, ct i n cea dreapt. edeme periferice declive, cianotice, dureroase hepatomegalie de staz oboseal la eforturi tot mai mici dispneea exacerbat n emoii, eforturi mici, devine continu i mai intens. La examenul clinic obiectiv, se constat: cardiomegalie global tahicardie cu sau fr tulburri de ritm sufluri funcionale de insuficien mitral ritm de galop hipertensiune arterial hepatomegalie, reflux hepatojugular Radiologic, aspectul este de cord global mrit. EKG arat: tulburri de ritm, suprasolicitare biventricular, tulburri secundare ale fazei terminale de repolarizare. Diagnosticul diferenial al insuficienei cardiace In perioada de nou-nscut, cnd la natere prezint tahipnee, dispnee, geamt expirator, tahicardie i hepatomegalie, diagnosticul diferenial se va face cu pneumonia de membran hialin (care const n insuficien de surfactant la nivelul membranei alveolare, ceea ce face ca alveolele s nu se poat destinde, aera.) Tot din primele momente se manifest insuficiena cardiac din: malformaii cardiace severe (transpoziia de mari vase, atrezia aortei) fibroelastoza, La sugar excludem: bronita acut
61

Lecia 1

bronhopneumonia (manifestat prin febr, dispnee, polipnee, fals hepatomegalie prin coborrea ficatului datorit emfizemului pulmonar)

wheezing,

tahicardie,

La copilul mare se vizeaz ndeosebi: astmul bronic, ce are tablou caracteristic, inconfundabil (anamnez, dispneea paroxistic nocturn, tratamentul specific ce a rezolvat o criz anterioar faciliteaz diagnosticul) RAA - miocardita reumatismal (n puseul acut) valvulopatii post reumatismale decompensate formele cronice ale malformaiilor cardiace congenitale hipertensiunea arterial secundar (din boli renale, feocromacitom) pericardita constrictiv, hipodiastolic, va fi precizat de examenul radiologie care arat un cord mic, hipomotil, eventual calcificri pericardice. Diagnosticul diferenial al edemelor. Edemele cardiace se vor diferenia de cele renale, care au alte caracteristici, (de obicei asociate cu oligurie) fiind albe, moi, pufoase, nedureroase. Se ntlnesc n glomerulonefrita acut poststreptococic, sindromul nefrotic, insuficiena renal acut de cauz toxic). O alt cauz a edemelor, poate fi cea alergic. Insuficiena cardiac la un bolnav cu valvulopatie postreumatismal cunoscut, trebuie s ne fac s ne gndim la un nou puseu de reumatism sau la instalarea unei endocardite bacteriene lente. Probele biologice (VSH, fibrinogen, ASLO) i cele bacteriologice (hemocultura) traneaz diagnosticul. Edemul pulmonar acut din cadrul insuficienei cardiace trebuie difereniat de cel din intoxicaiile cu organofosforice unde se nsoete invariabil de: mioz, fasciculaii musculare, com, convulsii. Tabloul clinic al edemului pulmonar acut Decompensarea brutal a ventricului stng n cursul unei cardiopatii sau orice alte situaii hemodinamice care solicit VS conduce la edem pulmonar acut. Factori precipitani: efortul fizic mediul toxic infecii pulmonare acute la un bolnav cu cardiopatie congenital tulburri de ritm Debutul este brutal. Bolnavul este trezit din somn de un acces de dispnee, sete de aer. Prezint tuse spastic, chinuitoare, este agitat. Tegumentele sunt palid cianotice, cu transpiraii abundente. Apare o expectoraie seromucoasa ca albuul de ou ce devine hemoptoica, rozat, cu striuri sanghinolente, spumoas, aerat, exteriorizat bucal sau nazal. Cianoza se accentueaz. Bolnavul prezint tahipnee, murmurul vezicular diminua. Zgomotele cardiace sunt asurzite, tahicardice. Uneori evoluia poate fi nefavorabil, conducnd rapid la exitus. Tratamentul edemului pulmonar acut Constituie o urgen medical. Obiectivul: reducerea ntoarcerii venoase la cord realizat prin: poziie semieznd; folosire de bandaje compresive sau garouri plasate la rdcina unui membru, prin rotaie la fiecare 15 minute, realizndu-se "sngerarea alb" sau sechestrarea unei pri a volumului sanghin circulant; administrare de oxigen pe masc 2-3 1/min amelioreaz ventilaia i contribuie la mpiedicarea exudaiei alveolare; sngerare (la copilul mare se scot 100-150 ml snge); administrare de diuretice-furosemid iv, 1 mg/kgc/doz; digitalizare rapid n doze stabilite de medic;
62

Lecia 1

administrare de aminofilin i.v. lent, n doz de 5-8 mg/kgc morfin 0,1-0,2 mg/kgc se, im, menionat n manualele clasice de pediatrie la punctul I de tratament. n ultimul timp, n practic nu s-a mai folosit. Tratamentul insuficienei cardiace Are n vedere ameliorarea eficienei miocardice; ameliorarea oxigenrii tisulare; ndeprtarea i evitarea excesului de ap i Na+; scderea necesitilor metabolice ale periferiei. Dozele, ritmul de administrare, nuanarea tratamentului, sunt stabilite de medic. Ele se realizeaz prin urmtoarele mijloace de tratament: terapie cu digitalice (lanatosid C sau digoxin n doz de 0,04 mg/kgc ca doz de atac, urmat de doza de ntreinere de 0,01 mg/kgc/24h; oxigenoterapie; regim desodat, tratament cu diuretice (furosemid 1-2 mg/kgc/24h administrat iv. sau im.); repaus la pat. Supravegherea clinic a bolnavului cu insuficien cardiac: determinarea greutii corporale zilnic msurarea cantitii de urin/24h numrarea respiraiilor/min numrarea pulsaiilor/min evoluia simptomelor iniiale (regresie sau amplificare) apariia de noi manifestri clinice msurarea tensiunii arteriale urmrirea curbei febrile apariia unor noi sufluri, frectur pericardic, tulburri de ritm repetarea EKG i examenul radiologie n evoluie. Dispensarizarea insuficienei cardiace cronice, dup externarea din spital, deci dup compensare, dup caz, se realizeaz n ambulatoriu, prin cabinetele de cardiopediatrie, urmrindu-se n general aceeai parametrii clinici i paraclinici menionai mai sus. OCUL (insuficiena circulatorie periferic) Definiie. ocul este un sindrom clinic plurifactorial, caracterizat prin insuficien circulatorie periferic, deci o tulburare n oxigenarea esuturilor, metabolism celular tulburat datorit hipoxemiei, care netratat duce la modificri structurale celulare i deces. Etiologia i formele de oc 1. Hipovolemia, instalat prin dou mecanisme: a)hemoragie posttraumatic sau de alt natur b)reducerea volumului circulant, ca urmare a unor pierderi de ap i electrolii pe cale digestiv (vrsturi, diaree), renal (poliurie), diabet zaharat decompensat, hipertermie (pierderea apei prin polipnee) conduce la ocul hipovolemic. 2. Aciunea endotoxinelor n caz de infecii, septicemii cu germeni Gram negativi, (meningite, infecii urinare severe, flegmoane, abcese) favorizeaz instalarea ocului endoto-xinic singurul oc cald-febril. 3. Anafilaxia, n cadrul reaciilor antigen-anticorp de tip imediat duce la declanarea ocului anafilactic, alergic. 4. ocul neurogen este consecina tulburrii mecanismelor nervoase superioare de reglare a homeostaziei vasculare (tumori cerebrale, edem cerebral, intoxicaii cu medicamente -deprimante ale SNC). 5. ocul cardiogen este generat de obstrucia brutal n calea ntoarcerii venoase la cord (embolii
63

Lecia 1

pulmonare masive). Tabloul clinic general Semne de oc: hipotermia, 35C, temperatura cutanat, iar temperatura rectal cu 3-5C mai mare. Aceast diferen de temperatur, sugereaz centralizarea circulaiei (mecanism compensator n oc pentru asigurarea irigrii organelor vitale (creier, cord, rinichi); tegumente marmorate, cianotice, acoperite de transpiraii abundente; hipotensiune arterial: oliguria - tot mecanism compensator pentru limitarea pierderilor lichide. La nou-nscut apare scleremul neonatal (induraie difuz a esutului subcutanat). Examenul clinic general trebuie s fie rapid i sistematic. Se examineaz: extremitile reci, tegumente marmorate, palide conjunctive, pupile, globi oculari (coloraie, dimensiuni, tonus) pulmon - wheezing, raluri, matitate, colecie pleural cord - zgomote cardiace (frecven, intensitate-frecturi, sufluri) puls periferic-imperceptibil puls central-caracteristici abdomen-distensie, aprare muscular, mrirea organelor intracavitare (ficat, splin) tueu rectal, pentru evidenierea unei hemoragii Cnd anamneza impune, suntem ateni la semnele de traumatism craniocerebral (snge ce se scurge din conductul auditiv extern, fose nazale, contuzii). Sistemul nervos central: stare de contient, funcionalitatea nervilor cranieni, rigiditatea cefei pentru excluderea unei meningite, reflexele osteotendinoase, convulsii. Practic, dup examinarea timp de 1 -2 minute a bolnavului, de ctre medic, timp ce asistenta pregtete trusa de perfuzie, se trece la puncionarea unei vene periferice, dac este abordabil sau a unei vene mari. In caz de eec, se recurge la descoperirea chirurgical a unei vene, pentru asigurarea unei ci de acces spre mediul intern - sngele. O dat ajuns n ven, n primul rnd se recolteaz snge pentru examenele paraclinice n scop diagnostic i de evaluare a strii iniiale a bolnavului. Ele vizeaz monitorizarea principalelor homeostazii ale organismului: hemoleucogram complet, hematocrit, trombocite, hemoglobina grup sanguin, Rh ionogram sanguin, Astrup uree, creatinin, ac uric glicemie timp de sngerare, de coagulare, fibrinogen produi de degradare ai fibrinei timp de protrombin hemoculturi examen de urin, volum urinar (de urmrit n evoluie) examenul LCR (lichid cafalo-rahidian) radiografie cardio-toracic EKG Dup recoltarea cantitii necesare de snge, pe acul pe care s-a recoltat, se instaleaz o perfuzie endovenoasa a crei compoziie, cantitate i ritm de administrare sunt stabilite de medic. Investigaiile biologice se repet de la caz la caz, n funcie de tipul de oc i evoluia clinic. Tratamentul n oc Vom exemplifica tratamentul n dou forme de oc, cele mai des ntlnite n practic: ocul anafilactic i ocul endotoxic.
64

Lecia 1

In ocul anafilactic administrm imediat: a) adrenalin 0,1-0,3 ml soluie 1 Aceast doz subcutanat sau intravenos (diluat) poate fi repetat dup 5 minute; b) antihistaminice: Benadry! sau Tavegyl; c) hidrocortizon hemisuccinat 5-8 mg/kgc administrat la 6 ore iv sau dac s-a instalat o perfuzie cu soluie polielectrolitic, n perfuzie; d) miofilin 4-5 mg/kgc iv dac exist bronhospasm; n ocul endotoxic, msurile terapeutice sunt urmtoarele: a) permeabilizarea cilor aeriene superioare i oxigenoterapie; b) corectarea volumului sanguin cu soluii polielectrolitice; c) administrarea de antibiotice n doze mari iv. d) hemisuccinat de hidrocortizon 25-50 mg/doz iv. Se repet la 10 min. interval sau 60 minute n cazul cnd ocul persist; e) heparinoterapie, dac se evideniaz fenomene de coagulare diseminat intravascular. Intervenit n timp util, energic i susinut, evoluia ocului este favorabil. Vindecarea poate s se soldeze cu unele sechele n funcie de complicaiile din timpul evoluiei (edem cerebral acut intensificarea tulburrilor metabolice). Au importan de asemeni: etiologia, vrsta, durata pn la instituirea tratamentului etc.

65