MEDICAMENTELE ANTIPSIHOTICE. NEUROLEPTICELE Neurolepticele se mai numesc i tranchilizante majore sau antipsihotice i au fost introduse n terapie n anii 50.

Descoperirea lor a reprezentat un pas uria n dezvoltarea psihiatriei, nlocuind n tratamentul psihozelor cmaa de for. Principalele tipuri de psihoze sunt: - schizofrenia - psihoza maniaco-depresiv - psihozele organice cauzate de alcoolism, boli organice sau traumatisme craniene. Neurolepticele sunt folosite n tratamentul schizofreniei. Aceasta este o boal ce afecteaz aproximativ 1% din populaie, debuteaz la vrst tnr, cel mai adesea n adolescen, are evoluie cronic i o important component ereditar. Principalele manifestri ale bolii sunt reprezentate de halucinaii, delir, tulburri de gndire, acestea constituind simptomatologia pozitiv a bolii. Formele cu simptomatologie negativ sunt autismul i indiferena afectiv. Clasificarea medicamentelor antipsihotice. Principala clasificare a medicamentelor neuroleptice este realizat dup criteriul clinic, potrivit cruia neurolepticele se mpart n neuroleptice tipice (clorpromazina, haloperidol, etc) i neuroleptice atipice (clozapina, risperidona, sulpiridul, olanzapina). Distincia ntre cele dou grupe se bazeaz pe: - inciden redus a efectelor extrapiramidale la cele atipice - eficacitatea n formele rezistente - eficacitatea asupra simptomatologiei negative Din punct de vedere al structurii chimice exist mai multe clase de neuroleptice: a) fenotiazine b) tioxantene c) butirofenone d) neuroleptice cu structur chimic divers (cele atipice) Efectele farmacologice ale neurolepticelor. Aceste efecte pot fi ncadrate n aa-numitul sindrom neuroleptic, care apare la bolnavii psihotici dup doze mari de neuroleptice i este caracterizat prin urmtoarele efecte: 1. Efect ataractic Sedarea produs de neuroleptice este diferit de cea pe care o produc celelalte clase de medicamente deprimante ale SNC. La omul normal efectul ataractic se traduce printr-o stare de indiferen fa de stimulii din mediul extern, indiferen afectiv, apatie, scderea iniiativei, diminuarea performanelor psihomotorii. (ataraxie = pacea minii, cuvnt grecesc) La bolnavii psihotici, sedarea produs de neuroleptice este benefic prin diminuarea agitaiei caracteristice bolii. La animalele de experien, neurolepticele reduc activitatea motorie spontan, iar n doze mari produc catalepsie (stare n care animalele rmn nemicate, chiar imobilizate ntr-o poziie nefireasc). Intensitatea efectului sedativ este variabil pentru diferitele medicamente. Unele dintre neuroleptice au efect sedativ marcat fiind denumite neuroleptice sedative n timp ce la alte neuroleptice efectul sedativ este redus. Neurolepticele poteneaz efectele altor deprimante ale SNC, inclusiv al alcoolului. La schizofreni, neurolepticele amelioreaz tulburrile de somn existente.

2. Efectul antipsihotic: Neurolepticele sunt capabile s atenueze tulburrile de gndire care apar n schizofrenie, delir, halucinaii, stri confuzive, agresivitatea, simptomatologia negativ. n funcie de aciunea lor asupra unuia sau altuia dintre simptome, neurolepticele au fost clasificate n neuroleptice sedative, la care predomin efectul de linitire a pacientului i neuroleptice incisive, halucinolitice, unele dintre acestea acionnd i asupra simptomatologiei negative. 3. Efectele vegetative Pe lng receptorii dopaminergici, majoritatea neurolepticelor blocheaz i receptorii colinergici, adrenergici, histaminergici i serotoninergici avnd aciuni M-colinolitice, -adrenolitice, antihistaminice i antiserotoninice. Efectele M-colinolitice se traduc prin xerostomie, tulburri de vedere, miciuni dificile, constipaie, tahicardie. Datorit efectelor -adrenolitice poate s apar hipotensiune ortostatic, congestie nazal, inhibiia ejaculrii. Alte efecte vegetative ale neurolepticelor sunt reprezentate de efectul antivomitiv, datorat inhibrii zonei chemoreceptoare a vomei din bulb, i efectul hipotermizant care se produce prin inhibarea centrilor termoreglatori hipotalamici. 4. Efectele endocrine Prin blocarea receptorilor dopaminergici se produce creterea secreiei de prolactin, ceea ce poate determina apariia sindromului amenoree galactoree, creterea libidoului, pozitivarea fals a testelor de sarcin la femei, scderea libidoului i ginecomastie la brbai. 5. Efectele extrapiramidale: Acestea apar dup folosirea ndelungat a tratamentului i sunt reversibile i ireversibile. Neurolepticele incisive i cele cu poten mare produc mai frecvent fenomene extrapiramidale. 6. Efectele cardiovasculare se traduc prin hipotensiune cu caracter ortostatic, datorat blocadei receptorilor alfa-adrenergici. Compensator apare tahicardie. 7. Efecte neurofiziologice: neurolepticele produc modificri n frecvena i amplitudinea traseului EEG, determinnd apariia de unde lente i creterea sincronizrii traseelor 8. Mecanism de aciune Neurolepticele acioneaz asupra receptorilor dopaminergici centrali pe care i blocheaz. La nivelul creierului exist 5 sisteme dopaminergice: - sistemul nigrostriat care controleaz activitatea motorie voluntar - sistemul mezolimbic-mezocortical care regleaz comportamentul afectiv - sistemul tuberoinfundibular care regleaz secreia de prolactin - sistemul medulo-periventricular cu posibile implicaii n comportamentul alimentar - sistemul hipotalamic incerto-lateral care conecteaz hipotalamusul cu nucleul septal lateral, avnd funcie incert. Toate neurolepticele blocheaz receptorii dopaminergici. Aciunea antipsihotic se datoreaz blocrii receptorilor D n sistemul mezolimbicmezocortical. Efectele extrapiramidale sunt produse prin blocarea receptorilor dopaminergici n corpii striai cu nlturarea controlului inhibitor asupra unor neuroni colinergici. Hiperprolactinemia se explic prin blocarea receptorilor dopaminergici n sistemul tuberoinfundibular, iar modificrile comportamentului alimentar se datoreaz blocrii receptorilor dopaminergici n sistemul medular periventricular. Receptorii dopaminergici centrali (D) sunt ncadrai n dou mari familii: D1-like i D2-like. Familia D1-like cuprinde receptorii D1 i D5. Aceti receptori sunt receptori n serpentin i au ca mesager secund stimularea adenilat ciclazei i creterea cAMP.

Familia D2-like include receptorii D2, D3 i D4. Toi sunt receptori cuplai cu proteinele G, avnd ca mesager secund inhibarea adenilat-ciclazei, scderea cAMP, blocarea canalelor de Ca i deschiderea canalelor de K. Efectul antipsihotic este legat de blocarea receptorilor D2. Pentru a se instala efectul antipsihotic este necesar blocarea a 80% din receptorii D2. Neurolepticele clasice blocheaz n egal msur receptorii D1 i D2. Neurolepticele de generaie nou, atipice, prezint selectivitate, blocnd numai receptorii D2. Clozapina acioneaz selectiv asupra receptorilor D4 pe care i blocheaz. Reaciile adverse ale neurolepticelor Efecte adverse ale neurolepticelor decurg din exagerarea efectelor farmacologice ale acestor medicamente. Efecte neurologice: neurolepticele produc dup administrare fenomene de tip extrapiramidal. Acestea pot fi reversibile i ireversibile. Tulburrile extrapiramidale reversibile includ: acatisia (nelinite motorie cu tendina de micare continu), parkinsonismul i reaciile distonice acute. Parkinsonismul const n manifestri asemntoare celor din boala Parkinson; poate remite spontan dup 3-4 luni de tratament sau poate s cedeze la administrarea de anticolinergice centrale (Trihexifenidil). Reaciile distonice acute se manifest ca i torticolis, spasme tonice, grimase faciale etc. Acestea apar mai frecvent la adolesceni i adulii tineri, avnd caracter trector. Cedeaz la administrarea de anticolinergice centrale. Reaciile extrapiramidale ireversibile: Cele mai grave reacii de tip extrapiramidal sunt diskineziile tardive, care apar dup tratament ndelungat cu doze mari de neuroleptice i sunt ireversibile. Pentru a preveni apariia lor, se impune pe ct posibil folosirea de medicamente n cea mai mic doz capabil s controleze simptomele, de asemenea este recomandat folosirea neurolepticelor de nou generaie, cu potenial de a produce astfel de reacii mai redus. Efecte metabolice i endocrine: hiperprolactinemie cu amenoree la femei i ginecomastie la brbai, obezitate (datorit efectului antiserotoninic). Efecte cardiovasculare: hipotensiune ortostatic, aritmii ventriculare (mai ales la tioridazin) Alte efecte adverse includ: - sedarea aparut la unele neuroleptice (se dezvolt toleran dup tratament prelungit) - fenomene M-colinolitice ca: uscciunea gurii, constipaie, creterea presiunii intraoculare. Neurolepticele care au aciuni M-colinolitice pronunate produc efecte extrapiramidale mai sczute (clozapina, tioridazin). - icter (mai ales la fenotiazine) - leucopenie i agranulocitoz (mai ales la clozapin) - sindromul neuroleptic malign caracterizat prin hipertermie, acidoz i rigiditate muscular, putnd preta la confuzii de diagnostic cu o boal infecioas. Se pare ca se datoreaz blocrii excesiv de rapide a receptorilor dopaminergici postsinaptici. Poate fi tratat cu miorelaxante de tip Dantrolen sau Diazepam. Indicaiile neurolepticelor 1. Schizofrenie acut 2. Recurena puseelor de schizofrenie acut, tratamentul cronic al schizofreniei care permite reinseria social a multor bolnavi tratai corect 3. Schizofrenie cu simptomatologie negativ (eficien redus)

Adjuvante n manie Tratamentul tulburrilor de comportament n boala Alzheimer Antiemetice: Tietilperazina, Proclorperazina, Haloperidolul, Clorpromazina. Preanestezie: neurolepticele cu proprieti antihistaminice H1. Neuroleptanalgezie: Droperidolul Hipotermie controlat n unele intervenii chirurgicale Farmacocinetic Absorbia digestiv este inegal, mai bun dup administrare i.m. Se leag n proporie crescut de proteinele plasmatice, se acumuleaz n creier. Sunt metabolizate hepatic i eliminate renal sub form modificat. Contraindicaii: pruden la vrstnici, ateroscleroz avansat, alergie specific. Compuii cu proprieti colinolitice marcate nu se vor folosi n caz de glaucom cu unghi nchis, adenom de prostat, constipaie. Reprezentani FENOTIAZINELE Neurolepticele fenotiazinice au n molecula lor nucleul fenotiazinic, o structur triciclic ce cuprinde dou inele benzenice legate printr-un atom de sulf i unul de azot. CLORPROMAZINA (Clordelazin+, Largactil, Plegomazin) drj 25 mg f. 5 ml cu 25 mg. A fost primul medicament neuroleptic utilizat. Este o fenotiazin cu caten alifatic, cu proprieti sedative marcate. Efectul antihalucinator este moderat, iar cel antiautistic slab. Are i efect antiemetic. Produce rspunsuri vegetative pronunate, mai ales hipotensiune arterial ortostatic. Se administreaz p.o. drj.25 mg. sau i.m n stri psihotice acute. Dozele recomandate 100-500 mg/zi, doze la care se ajunge treptat. La copil doza este de1 mg/kg/zi. Ca antiemetic se administreaz 10 50 mg de 2 ori pe zi. Efectele secundare sunt cele cunoscute la neuroleptice: sedare, tulburri endocrine, convulsii la doze mari. Avantaje: este un medicament ieftin, exist mult experien clinic cu acesta. LEVOMEPROMAZINA (Levomepromazina+) cpr. 2 mg i 25 mg, f. 25 mg/ml Este o fenotiazin cu proprieti sedative marcate, aciune antipsihotic slab, avnd i proprieti analgezice. Se administreaz p.o sau i.m n doza de 100-200 mg/zi. TRIFLUPROMAZINA (Trifluoperazin+) drj. 5 mg, f. 2mg/ml Asemntoare Clorpromazinei, are efect sedativ mai redus. Se administreaz n doza de 50-150 mg/zi. TIORIDAZINA (Tioridazin+) drj. 5 mg i 50 mg Este un neuroleptic fenotiazinic cu proprieti anxiolitice i sedative puternice; nu modific pragul convulsivant i nu determin tulburri motorii extrapiramidale marcate. n doze mari poate produce aritmii ventriculare. Indicat n psihoze i nevroze. PERICIAZINA (Neuleptil) caps. 10 mg, sol. de uz intern 4% Fenotiazin cu proprieti antiagresive i anxiolitice puternice. Este folosit n tratamentul tulburrilor de comportament i al ncpnrii patologice la copil i adolescent. De asemenea se indic n agresivitatea alcoolicilor, a epilepticilor i a oligofrenilor. Dozele utile n aceste cazuri sunt de :15-30 mg/zi. n psihoze, dozele sunt mai mari, pn la 250-300 mg/zi.

4. 5. 6. 7. 8. 9.

PIPOTIAZINA (Piportil) f .1 ml. sol. uleioas pentru inj. i.m. 25 mg Compus fenotiazinic cu proprieti halucinolitice, dezinhibitorii, care se poate folosi injectabil n preparate retard. Efectul sedativ este slab. TRIFLUOPERAZINA (Trifluoperazin+) drj. 5 mg, f. 2 mg/ml Are poten mare i proprieti polivalente. Determin frecvent manifestri extrapiramidale. FLUFENAZINA (Lyogen) cpr.1 mg Are proprietati antipsihotice marcate, mai ales efectul halucinolitic, avnd efect sedativ slab. Se folosesc esterii acesteia sub form injectabil retard, o fiol la 2-3 sptmni.

TIOXANTENELE Sunt asemntoare fenotiazinelor, fiind mai uor suportate de ctre pacieni dect acestea. CLORPROTIXENUL (Truxal) Asemntor Clorpromazinei, este un neuroleptic sedativ care se administreaz oral sau n injecii i.m. CLOPENTIXOLUL (Clopenthixol) Este un neuroleptic activ, are i proprieti sedative. Exist i preparate retard administrate i.m. o dat la 2-3 sptmni. FLUPENTIXOLUL(Fluanxol Depot) f 1 ml 20 mg Neuroleptic tioxantenic cu proprieti antipsihotice, anxiolitice, sedative. Esterul su decanoat se administreaz retard i.m., 10-40 mg. la 3 sptmni, asigurnd o complian mai bun a pacienilor psihotici. Este relativ bine suportat. BUTIROFENONELE. HALOPERIDOLUL (Haloperidol+, Haldol) cpr. 2 mg, sol. uz int., f. 50 mg/ml Este unul dintre cele mai folosite neuroleptice butirofenonice. Are proprieti halucinolitice marcate, antimaniacale, dezinhibitorii. Este de asemenea i antiemetic. Se administreaz p.o. 2-4 mg. Doza poate crete n cazurile grave pn la 50-60 mg/zi. Ca reacii adverse, tulburrile motorii extrapiramidale sunt frecvente. Mai poate produce insomnie, stri confuzive, convulsii; rar se poate produce sindromul neuroleptic malign. DROPERIDOLUL (Droperidol) f. 25 mg Neuroleptic butirofenonic folosit n neuroleptanalgezie mpreun cu Fentanylul.
FLUSPIRILENUL (Imap) este un derivat butirofenonic cu proprieti antipsihotice marcate i efect durabil. Se administreaz n tratamentul cronic al schizofreniei o dat pe sptmn 2-6 mg. PENFLURIDOLUL (Semap), PIMOZIDUL (Orap), PENFLURIDOLUL (Semap) sunt derivai butirofenonici asemntori haloperidolului, cu proprieti antipsihotice marcate, care pot fi administrai n preparate retard.

ALTE CLASE DE NEUROLEPTICE. NEUROLEPTICELE ATIPICE CLOZAPINA (Leponex) cpr. 25 mg i 100 mg. Este un neuroleptic atipic cu proprieti antipsihotice polivalente. Mecanismul su de aciune este diferit fa de al celorlalte neuroleptice. Antagonizeaz receptorii D4, 5-HT2, alfa-adrenergici i receptorii colinergici muscarinici. Se indic n cazurile de schizofrenie care nu rspund la tratamentul obinuit. Are avantajul c provoac foarte rar tulburri motorii extrapiramidale, riscul pentru diskineziile tardive fiind minim.

Reaciile adverse constau n: hipotensiune ortostatic, sedare, convulsii, agranulocitoz. Agranulocitoza este rar, de natur toxic i impune oprirea tratamentului. In timpul administrrii este necesar supraveghere hematologic. RISPERIDONA (Rispolept) cpr.1 mg, 2 mg, 4 mg i 6 mg. Este un neuroleptic atipic care acioneaz blocnd receptorii D 2, 5HT2. Are efect sedativ slab, acionnd asupra simptomelor pozitive i negative ale schizofreniei. Reaciile adverse produse de risperidon sunt: cefalee, insomnie, cretere n greutate. Reaciile extrapiramidale sunt rare. Doza este de 4-8 mg/zi n una sau dou doze. OLANZAPINA (Zyprexa) cpr. 2,5 mg, 5mg, 7,5 i 10 mg. Neuroleptic atipic care produc n msur redus tulburri extrapiramidale. SULPIRIDUL (Eglonyl) cpr.200 mg., f. 100 mg. Este un neuroleptic atipic folosit n doze mari ca i neuroleptic dezinhibitor. n doze mai reduse se poate folosi i n tratamentul unor nevroze, sindroame vertiginoase, ulcer, sindrom psihovegetativ. LOXAPINA (Loxapac) este un antipsihotic polivalent. Poate produce reacii adverse de tip extrapiramidal. MOLINDONA (Molindon) produce mai puine reacii adverse extrapiramidale. MEDICAMENTELE ANTIDEPRESIVE Antidepresivele sunt medicamente eficace n tratamentul psihozelor afective, fiind capabile s amelioreze dispoziia afectiv alterat n depresii. Simptomele depresiei includ componente emoionale i biologice. Simptomele emoionale sunt: apatie, pesimism, durere moral, sentimente de vinovie, iar cele biologice sunt reprezentate de: ncetinirea gndirii, scderea libidoului, anorexie, tulburri de somn. Exist 2 tipuri de sindrom depresiv: depresii unipolare care sunt la rndul lor reactive i endogene (cu component familial). Depresia reactiv este frecvent, aproximativ 75% din totalul depresiilor, nu are component ereditar, este asociat cu evenimente personale i se nsoete de agitaie i anxietate. Depresia endogen (melancolia) are component ereditar important, nu este asociat cu evenimente declanatoare.. depresii bipolare, cnd depresia alterneaz cu mania. Mecanismul de aciune al antidepresivelor Conform teoriei monoaminelor propus n 1965, depresia este rezultatul deficitului monoaminergic funcional la nivelul sistemului nervos central (scad monoaminele cerebrale noradrenalina i serotonina, precum i transmiterea sinaptic la nivelul creierului). Studii biochimice efectuate pe pacieni depresivi nu confirm n totalitate ipoteza monoamnergic. Dei ipoteza monoaminergic n forma sa simpl nu poate explica n totalitate patogenia depresiilor, eficacitatea clinic a medicamentelor antidepresive este corelat cu potenialul de inhibare o recaptrii Na i/sau a serotoninei n neuronii centrali. Aceste medicamente acioneaz inhibnd transportorul membranar specific care asigur trecerea noradrenalinei din fanta sinaptic n terminaiile adrenergice. Antidepresivele triciclice (ADT) inhib att recaptarea neuronal a noradrenalinei ct i a serotoninei, n timp ce antidepresivele atipice mpiedic selectiv recaptarea serotoninei. Inhibarea recaptrii neuronale a noradrenalinei i serotoninei crete disponibilul monoaminelor cerebrale n creier, care este sczut n depresie. Se consider c ameliorarea simptomelor emoional afective apare ca urmare a amplificrii transmisiei serotononergice, n timp ce simptomele biologice sunt

diminuate datorit facilitrii transmiterii sinaptice noradrenergice. Se pare c la efectul antidepresiv ar contribui i procesul de down-regulation al receptorilo i al receptorilor 5-HT2 cerebrali, produs de unele ADT. Pe lng efectul lor asupra recaptrii monoaminelor cerebrale majoritatea ADT acioneaz i asupra receptorilor muscarinici, histaminergici i serotoninergici; blocarea receptorilor muscarinice este responsabil de efectele adverse M-colinolitice pe care le au majoritatea ADT. Clasificarea medicamentelor antidepresive 1. Antidepresive triciclice (ADT) 2. Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS) 3. Inhibitorii de monoaminoxidaz (IMAO) 4. Antidepresive atipice i tetraciclice 1. ANTIDEPRESIVE TRICICLICE (ADT) ADT sunt structural asemntoare cu fenotiazinele, structura lor chimic difer de cea a fenotiazinelor prin prezena unui atom n plus n nucleul central. Efecte farmacologice 1. Efectul antidepresiv La omul normal administrarea ADT provoac sedare, confuzie, anxietate, incoordonare motorie, hipotensiune arterial i tulburri de vedere. In cazul bolnavilor depresivi, ADT determin ameliorarea dispoziiei afective, efect vizibil la bolnavii depresivi dup un tratament de 2-3 sptmni. Sunt nlturate inhibiia, apatia i pesimismul dureros caracteristice depresiei. n unele cazuri tratamentul prelungit poate produce inversarea dispoziiei afective, cu trecerea spre manifestri maniacale. Unele ADT au efect sedativ i anxiolitic care poate fi util n depresiile cu note anxioase. Efectul sedativ este mai pregnant la nceputul tratamentului i uneori apare ca i efect advers. Unele ADT au proprieti psihotone i psihostimulante util n depresiile cu inhibiie psihomotorie. 2. Efectele vegetative ADT au importante efecte de tip M-colinolitic i 1 adrenolitice. Efectele vegetative sunt mai pronunate la aminele teriare, de intensitate redus la aminele secundare i nu apar la antidepresivele atipice. 3. Toxicitatea cardiac ADT n doze mari deprim miocardul, scznd fora de contracie i prelungind conducerea atrioventricular a impulsurilor. De asemenea pot produce aritmii ventriculare grave. Pe ECG n mod caracteristic produc aplatizarea sau inversarea undei T, prelungirea intervalelor PR i QT. Toxicitatea cardiac se manifest cu precdere la bolnavii cu tulburri cardiace preexistente, astfel nct folosirea antidepresivelor la bolnavii cardiaci impune foarte mult pruden. Farmacocinetic ADT se absorb bine dup administrarea oral ns biodisponibilitatea lor variaz datorit fenomenului primului pasaj hepatic. Se leag n proporie mare de proteinele plasmatice i se distribuie larg n esuturi. Epurarea lor se face mai ales prin metabolizare hepatic, compuii rezultai n urma metabolizrii fiind activi. Metabolizarea hepatic prezint variaii interindividuale mari, ceea ce explic diferenele mari n concentraiile plasmatice pentru aceeai doz

de medicament. Timpul de njumtire este lung, ceea ce permite administrarea lor n doz unic n tratamentul cronic. Tratamentul antidepresiv se face n mod obinuit pe cale oral, n 2-3 prize, ultima doz fiind administrat la distan de ora de culcare. Efectul antidepresiv se instaleaz lent, dup 2-3 sptmni. Indicaii clinice: 1. Depresii reactive 2. Depresii endogene 3. Depresii bipolare (faza depresiv a psihozei maniaco-depresive) 4. Obsesii / fobii 5. Dureri cronice rebele (nevralgii severe, nevrit diabetic, zona Zoster, adjuvante n cancer) 6. Enurezis nocturn 7. Ticuri 8. Tulburri anxioase paroxistice (atacul de panic, agorafobia, stri anxioase posttraumatice) 9. Tulburri psihice obsesional compulsive 10. Sindrom de deficit de atenie la copii (encefalopatie infantil sechelar) 11. Fobia colar 12. Narcolepsie Reacii adverse: - M-colinolitice: xerostomie, tulburri de vedere, constipaie, retenie urinar - Hipotensiune arterial ortostatic - Sedare, oboseal - Agitaie, insomnie. - Efecte cardiotoxice la doze mari, aciune deprimant miocardic de tip chinidinic, tulburri de conducere, blocuri atrioventriculare, aritmii - Tahicardie - Tremor - Inversarea dispoziiei afective cu trecerea spre manifestri maniacale - Modificarea pragului convulsivant Contraindicaii: - Glaucom cu unghi nchis - Adenom de prostat - Vrstnici (pruden) - Boli cardiace - Hipotensiune arterial - Nu se asociaz cu IMAO - Nu se asociaz cu ISRS! Intoxicaia acut: Este o intoxicaie relativ frecvent, se produce mai ales n scop suicidar. Doza letal este n jur de 2 g. Intoxicaia acut se manifest iniial prin fenomene de excitaie, tulburri motorii extrapiramidale, convulsii tonico-clonice, febr, tulburri cardiace, dezechilibru hidro-electrolitic, com. Moartea se produce prin deprimarea respiratorie i colaps circulator. Tratamentul este simptomatic i const n administrarea de Diazepam i.v., Lidocain, Propranolol sau alte antiaritmice, reechilibrare hidro-electrolitic. Pentru combaterea fenomenelor M-colinolitice se poate administra fizostigmin, ns aceasta la rndul ei are toxicitate mare, raportul risc beneficiu fiind discutabil.

Interaciuni medicamentoase ADT pot intra n competiie cu alte medicamente pentru locurile de legare pa albumine, ceea ce poate crete concentraia formei libere a ADT i toxicitatea acestora. Astfel pot interaciona cu fenilbutazona, fenitoina, aspirina i fenotiazinele. Concentraia formei libere poate fi modificat prin interaciuni la nivelul procesului de metabolizare hepatic; astfel unele medicamente cum sunt barbituricele, carbamazepina sau fumul de igar reduc eficacitatea ADT, n timp ce fenotiazinele inhib metabolizarea ADT i cresc toxicitatea acestora. Nu se asociaz cu medicamente M-colinolitice sau deprimante miocardice din cauza potenrii efectelor. Reprezentani a) Amine teriare IMIPRAMINA (Antideprin+) drj.25 mg Este o amin teriar derivat aminodibenzilic. Inhib recaptarea de noradreanalin i serotonin, are efect sedativ, M-colinolitic i efect 1-adrenergic periferic. CLOMIPRAMINA (Anafranil) drj. 10 i 25 mg. Amin teriare cu 2 grupri metil ataate la atomul de azot. Inhib n special recaptarea neuronal a serotoninei. TRIMIPRAMINA (Surmontil) cpr.25 mg i 100 mg., f.25 mg/ml Are efecte atropinice i -adrenolitice marcate. De asemenea produce sedare accentuat i efect anxiolitic. AMITRIPTILINA (Amitriptilin +) cpr. 25 mg. Prezint efecte antidepresive, anxiolitice i vegetative accentuate. DOXEPINA (Doxepin+) drj.25 mg. Compus triciclic asemntor amitriptilinei. Are i efecte antihistaminice fiind folosit sub form de unguent n dermatozele pruriginoase. b) Amine secundare NORTRIPTILINA (Nortriptilin+) drj.10 mg. Este preferat la persoanele n vrst avnd mai puine efecte secundare. MAPROTILINA (Ludiomil) cpr. filmate 10 mg, 25 mg i 100 mg Este un compus tetraciclic asemntor desipraminei. Inhib selectiv recaptarea noradrenalinei. Are efect sedativ marcat util n depresiile nsoite de agitaie. DESIPRAMINA (Pertrofan) Este un metabolit al imipraminei cu efecte anticolinergice reduse. Provoac rar hipotensiune ortostatic. Se prefer la vrstnici. AMOXAPINA (Moxadil) Pe lng efectul antidepresiv are i efect antipsihotic, fiind folosit n depresiile nsoite de manifestri psihotice. Produce hipotensiune ortostatic i tulburri extrapiramidale. 2. INHIBITORII SELECTIVI AI RECAPTRII SEROTONINEI (ISRS) Sunt cele mai prescrise antidepresive la ora actual. Se mai utilizeaz i n tulburri anxioase, atac de panic, tulburri obsesiv-compulsive Aceast grup de antidepresive nu provoac reacii adverse de tip M-colinolitic i cardiovasculare. De asemenea toxicitatea lor acut este mult mai mic dect a ADT riscul intoxicaiilor acute fiind mic. Eficacitatea lor este comparabil cu a ADT i IMAO n tratamentul depresiilor de intensitate moderat fiind inferioare acestora n tratamentul depresiilor severe.

Farmacocinetic: Se absorb bine pe cale digestiv, au T1/2 lung. Efectul antidepresiv apare dup 2-4 sptmni de tratament. Se elimin renal. Reacii adverse: - Grea, insomnie, scderea libidoului, disfuncii sexuale - Crete agresivitatea, crete violena (la fluoxetin) - Nu se asociaz cu IMAO pentru c provoac sindromul serotoninic manifestat prin tremor, hipertermie, colaps, rigiditate muscular, cu evoluie grav, chiar letal. Reprezentani FLUOXETINA (Prozac) caps. 20 mg Antidepresiv lipsit de efect sedativ. La ora actual este cel mai Are i efecte euforizante fiind folosit i ca substan de abuz. Poate produce erupii cutanate care impun oprirea medicaiei. FLUVOXAMINA (Fevarin) cpr. 50 i 100 mg SERTRALINE (Zoloft) caps.50 mg PAROXETINE (Seroxat) caps.100 mg Toi aceti compui sunt antidepresive de ultim generaie fr efecte M-colinolitice, sedative i toxice cardiace. Se administreaz n doz unic zilnic, avnd T 1/2 lung. 3. INHIBITORII DE MONOAMINOXIDAZA (IMAO) Sunt o grup de antidepresive nrudite cu amfetaminele care inhib monoaminoxidazele. Au efect antidepresiv de intensitate medie, care apare la 2-3 sptmni dup nceperea tratamentului. La ora actual, sunt n mare parte nlocuite de celelalte clase de medicamente antidepresive n tratamentul depresiilor, datorit efectelor secundare. MAO este o enzim care se gsete n majoritatea esuturilor organismului, localizat intracelular n mitocondrii. Exist dou izoenzime: MAO-A i MAO-B. MAO are dou funcii principale: - n terminaiile nervoase presinaptice, MAO regleaz concentraia intracelular de noradrenalin i serotonin, nefiind implicat n inactivarea neurotransmitorilor eliberai n fanta sinaptic. - produce inactivarea monoaminelor endogene sau exogene, de exemplu tiramina. MAO-A are ca substrat principal serotonina i este responsabil pentru efectul antidepresiv al acestei clase de medicamente. MAO-B dezamineaz feniletilamina, ambele enzime acionnd asupra noradrenalinei i dopaminei. Exist compui de generaie nou care inhib selectiv MAO-A. Refacerea activitii enzimatice dureaz 2 sptmni, dup sinteza de noi molecule de enzim. IMAO nu au aciune specific, acionnd i asupra altor enzime, unele dintre acestea fiind implicate n metabolizarea altor medicamente, ceea ce explic numeroasele interaciuni medicamentoase ale acestei clase de medicamente. La omul normal IMAO determin creterea activitii motorii, hiperexcitabilitate i euforie. La pacienii depresivi, IMAO determin ameliorarea dispoziiei afective, dup un interval de laten de 2-3 sptmni. Reacii adverse. - hipotensiune ortostatic - fenomene M-colinolitice. Sunt mai puin exprimate dect n cazul ADT. - cretere n greutate

10

stimulare SNC: tremor, nelinite, insomnie, convulsii la doze mari leziuni hepatice Interaciuni medicamentoase i alimentare Interaciunile medicamentelor din aceast clas cu alte medicamente sau cu alimentele au limitat mult utilizarea lor terapeutic. Reacia la ca este consecina inhibiiei MAO i apare la consumul unor alimente care conin tiramin (amin biogen produs n timpul procesului de fermentaie). Astfel de alimente sunt: brnzeturile fermentate, vinul rou, berea etc. n mod normal tiramina este metabolizat de ctre MAO n peretele intestinal i n ficat, cantiti minime ajungnd n circulaia general. Datorit inhibiiei MAO dup administrarea IMAO, tiramina nu mai este metabolizat, astfel nct cantiti mari ajung n circulaia general determinnd rspunsuri severe hipertensive, cefalee, n cazurile grave chiar hemoragie cerebral. Pentru producerea acestor crize hipertensive grave sunt suficiente 10 mg de tiramin. Administrarea unor simpatomimetice indirecte (amfetamin, efedrin) n timpul tratamentului cu IMAO produce de asemenea crize hipertensive severe. Episoade hipertensive severe, hiperexcitabilitate i insomnie se produc i dac se asociaz IMAO cu ADT n tratamentul depresiilor. Asocierea IMAO cu petidina determin hiperpirexie, agitaie i hipotensiune arterial sever, com; mecanismul de producere al acestei reacii nu este cunoscut. n timpul tratamentului cu IMAO nu se consum alcool. n general pe durata tratamentului cu IMAO nu se recomand folosirea altor medicamente. Reprezentani TRANILCIPROMINA Compus chimic nrudit cu amfetamina; are efect antidepresiv i stimulant psihomotor de tip amfetaminic. FENELZINA este asemntoare are efecte de durat mai lung. MOCLOBEMIDA (Aurorix) cpr. 100 i 150 mg. Este un derivat de benzamid care inhib selectiv MAO-A. Reaciile adverse sunt mai reduse dect n cazul celorlalte IMAO, interaciunile medicamentoase de asemenea puin importante. 4. ANTIDEPRESIVELE ATIPICE Reprezint un grup heterogen de compui cu proprieti asemntoare ADT, fa de care prezint unele avantaje: - reacii adverse mai rare, sunt mai bine suportate ca ADT - toxicitate acut mai redus - debutul efectului este mai rapid, perioada de laten mai mic - sunt eficace la pacienii care nu rspund la ADT sau IMAO Nu au mecanism de aciune comun, unele inhib recaptarea neuronal a monoaminelor. Antidepresivele atipice pot fi mprite n dou categorii: - compui cu structur non-ciclic, acioneaz similar ADT prin blocarea recaptrii noradrenalinei. Nu influeneaz recaptarea serotoninei. (Nomifensina, Venlafaxina) - Medicamente care nu influeneaz recaptarea neuronal a monoaminelor cerebrale, avnd mecanism de aciune necunoscut. (Mianserina, Trazodona, Bupropionul) Reprezentani VENLAFAXINA (Efectin)) cpr. 37,5 mg i 75 mg.

11

Nu are efect sedativ, hipotensiv, aciuni anticolinergice i deprimante miocardice. Debutul efectului antidepresiv este mai rapid fa de ADT. TRAZODONA (Trittico) cpr. retard 75 i 150 mg. Acioneaz prin mecanism necunoscut. Are efect sedativ marcat util n depresiile nsoite de insomnie. MIANSERINA (Lerivon) cpr.10, 20, 30 i 60 mg. Compus cu proprieti antidepresive marcate i efect mai rapid dect ADT. Nu este cardiotoxic, efectele secundare sunt mai reduse. Poate produce inversiune afectiv . BUPROPIONUL (Wellbutrin) cpr. retard 100 mg i 150 mg. Acioneaz prin mecanism necunoscut. Pe lng strile depresive se folosete i n tratamentul dependenei la nicotin ca suport al renunrii la fumat. Modific pragul convulsivant. Ca reacii adverse poate produce febr, tahicardie, hipotensiune ortostatic, convulsii. LITIUL Cation monovalent utilizat ca medicament antimaniacal i pentru realizarea stabilitii comportamentale n cazul psihozei maniaco-depresive. La omul normal dozele terapeutice nu modific comportamentul. La bolnavii cu psihoz maniaco-depresiv amelioreaz tulburrile afective i previne recderile. Mecanismul de aciune nu este cunoscut. Indicaii terapeutice: - faza maniacal a psihozei maniaco-depresive, asociat cu neuroleptice i benzodiazepine - manie - adjuvant n depresii asociat cu antidepresivele Dozajul trebuie individualizat existnd variaii mari ale concentraiei plasmatice pentru aceeai doz. Reacii adverse: - tremor, ataxie, disartrie, afazie - tulburri psihotice la doze mari - scade funcia tiroidian - leziuni renale - edeme - bradicardie - erupii acneiforme - administrat la mamele care alpteaz trece n lapte i provoac la nou-nscut letargie, cianoz, hepatomegalie. Se administreaz oral sub form de sruri: carbonat de litiu. Preparate: CARBONAT DE LITIU+ cpr. 250 mg i 450 mg.

12

SUBSTANE PSIHOTROPE N ABORDAREA CLINIC Dr. Nicolae Toncescu, medic neuropsihiatru Policlinica cu plata de pe str. Batistei. program: luni si joi, de la ora 7.30 la 13.30 Psihofarmacologia reprezint un domeniu de tratament al tulburrilor mentale prin medicamente. Ca o clas general, substanele uzitate n tratarea maladiilor psihiatrice sunt denumite psihotrope. Pe lng alte substane ce i-au dovedit de asemenea eficiena n anumite condiii psihiatrice, exist cteva categorii majore de substane psihotrope, incluznd aici neuroleptice (sau antipsihotice), antiparkinsoniene, litiul, antidepresivele i medicamentele antianxietate. I. Medicaia neuroleptic Medicaia neuroleptic) reprezint medicaia principal folosit astzi n tratamentul psihozelor i din acest motiv se fac uneori referiri ca fiind medicamente antipsihotice. Totui, mai sunt folosite i alte medicamente pe lng neuroleptice. n mod curent nu exist o certitudine n a se spune c, n tratamentul simptomelor psihotice, un anume neuroleptic este cu mult mai bun dect un altul chiar dac neurolepticele difer n mod considerabil n ceea ce privete efectele induse. Adesea neurolepticele sunt clasificate n grupe de joas potenare, medie i nalt potenare, clasificare ce depinde de ct de amplu este efectul antipsihotic per miligram. Astfel, neurolepticele care sunt eficiente n mod obinuit la o administrare de 30mg/zi sau mai puin sunt denumite de nalt potenare; cele ce sunt eficiente cnd sunt administrate mai mult de 400 mg/zi sunt denumite de joas potenare, iar cele n faz intermediar sunt de potenare medie. Efectele secundare ale neurolepticelor pot fi oarecum anticipate din gradul de potenare: cu ct mai nalt potenarea cu att mai mare este incidena efectelor secundare extrapiramidale: la o potenare sczut crete incidena gradului de sedare, hipotensiunea i efectele secundare cardiovasculare. Indicaii de utilizare Neurolepticele sunt n general folosite pentru simptomele psihotice (halucinaii, iluzii) ce apar n schizofrenie ca i n tulburrile de dispoziie (cu stri psihotice), dar i n alte stri de intensitate psihotic (inclusiv stri toxice i metabolice ale consumului de drog). Cu toate c au fost realizate unele investigaii asupra eficienei neurolepticelor n aa-numitele simptome negative ale schizofreniei, unde includem apatia, anhedonia 13

i retragerea social, exist unele dovezi dup care neurolepticele pot influena n mod favorabil aceste simptome. De asemenea, neurolepticele sunt folosite uneori n condiiile n care sunt manifeste confuzia, delirul sau agitaia dei trebuie luate precauii deoarece n delirul anticolinergic, neurolepticele pot exacerba condiia. Datorit disponibilitii lor de a stoca transmisia neurotransmitorului dopamin, neurolepticele au fost folosite ntr-o varietate de tulburri hiperkinetice cum ar fi sindromul Tourette (o tulburare de ticuri multiple) i maladia Huntington. Neurolepticele au fost folosite n problemele de comportament asociate autismului retardului mental i problemelor de comportament cu substrat organic (ex.: secundare traumatismelor cerebrale). n combinaie cu antidepresivele triciclice, medicaia neuroleptic a fost gsit ca fiind eficient pe unii pacieni cu depresie psihotic. Tratamentul cu neuroleptice pe termen scurt i-a manifestat eficiena la pacienii cu grea i vomismente, sughi refractar i prurit. De altfel, neurolepticele au fost recomandate i pentru alte situaii cum ar fi anxietatea, blbiala, insomnia, dar se recomand n mod curent ca acei subieci cu astfel de stri s nu fie tratai cu neuroleptice datorit unor posibile dezvoltri de diskinezie tardiv, ireversibil. ndrumtor pentru administrare Aspecte psihologice Ca procedur curent se recomand ca neurolepticele s fie folosite n cele mai sczute doze posibile pentru a minimaliza riscurile de apariie a efectelor extrapiramidale cum ar fi diskinezia tardiv. Dei doza de neuroleptic trebuie individualizat, n general este agreat o doz ntre 400-800 mg/zi de clorpromazin sau un echivalent apropiat (ex.: 8-15 mg/zi, haloperidol) ca fiind adecvat pentru muli pacieni. Dar unii pacieni au nevoie de mult mai puin dect aceast indicaie, n special pacienii cu tulburri de personalitate, vrstnicii i copiii. Muli pacieni schizofrenici au nevoie de asemenea de o foarte mic susinere antipsihotic pentru a preveni recidiva. Ali pacieni au nevoie de doze chiar ridicate - peste 80 mg/zi sau mai mult de haloperidol - dar aceasta este un fapt rar. Pentru majoritatea neurolepticelor, este posibil dozarea unic pe zi, iar efectele sedative ale neurolepticelor pot fi folosite n a induce somnul acelor pacieni insomniaci. Uneori dozele sunt divizate pentru a prentmpina apariia efectelor secundare extrapiramidale sau pentru a prelungi efectul calmant al medicaiei, de-a lungul a 24 ore. 14

Medicaia neuroleptic poate fi acordat n diferite forme. Dei toate neurolepticele sunt disponibile n preparate orale, exist pentru unele i preparate intramusculare (IM) i intravenoase (IV). Pentru uzul IM sunt disponibile preparate cu efect dept i de scurt durat pentru flufenazin i haloperidol. Unele neuroleptice, cum ar fi clorpromazina, pot fi foarte iritative n administrare intramuscular. De aceea este important s se schimbe locul injectrii cu aceste substane. Totui, rmne de preferat regiunea gluteal, iar alte locuri (triceps, vastus lateralis) vor fi folosite doar dac volumul de injectat este mic sau dac pacientul are esut muscular n acele locuri. Administrarea iv a neurolepticelor este foarte rar (n special haloperidolul) i se rezum la acei pacieni cu agitaie psihotic ce solicit o strict atenie iar ruta intravenoas este deja pregtit, cum ar fi n psihozele acute ce au loc n unitile de ngrijire intensiv. Dup cum am menionat, flufenazina (4-[3-[2-(trifluoromethyl)phenothiazin-10yl]propyl]-1-piperazineethanol) i haloperidolul sunt disponibile n forme dept ce se pot administra intramuscular. Cel mai cunoscut este flufenazina-decanoat i haloperidolul-decanoat. Flufenazina-decanoat poate fi administrat n mod uzual la fiecare 2-3 sptmni (ocazional la 4 sptmni), iar haloperidolul-decanoat poate fi dat la 3-4 sptmni (foarte rar, la mai mult de 6 sptmni). Doza tipic de flufenazin-decanoat este de 25 mg la fiecare 2 sptmni, iar haloperidolul-decanoat este de 100 mg la fiecare lun. Exist unele dovezi dup care, prin formele intramusculare de lung durat crete colaborarea pacientului, dar nu este clar dac uzul preparatelor de lung durat au vreun efect asupra ratei de recidiv. Oricum, trebuie acordat atenie procesului dept al neurolepticelor n cazul pacienilor ce prezint dificulti n a lua n mod regulat medicaia oral, din cauza deteriorrii memoriei sau a manifestrii paranoiei. Efectele secundare extrapiramidale Efectele secundare neurologice ale neurolepticelor sunt printre cele mai ntlnite la astfel de medicamente. Cam 1/3-1/2 dintre pacieni dezvolt efecte secundare la neuroleptice i acetia sunt n general vrstnici. Efectele secundare de ordin neurologic ale neurolepticelor sunt adesea grupate sub denumirea de efecte secundare extrapiramidale sau semne extrapiramidale (EPS). Aceasta, deoarece multe dintre efectele secundare neurologice ale neurolepticelor se aseamn unor situaii ntlnite n boli n care este cunoscut deteriorarea structurilor 15

extrapiramidale, cum este n cazul maladiei Parkinson i a maladiei Huntington. Nu este totui clarificat dac toate efectele secundare de ordin neurologic descrise se datoreaz numai sistemului extrapiramidal. Neurolepticele ce induc EPS pot fi mprite n dou forme depinznd de momentul debutului. Exist aspecte EPS acute aprute n decursul a ctorva luni iniiate sau amplificate de medicaia neuroleptic i, aspect EPS cu debut ulterior sau tardiv, aprute dup cel puin trei luni de la schema cu neuroleptice. Manifestrile extrapiramidale acute constau n reacii distonice, parkinsonism indus de neuroleptice (PIN), akatisia, catatonic indus de neuroleptice (NIC) i sindrom ostil al neurolepticelor (NMS). Cel mai cunoscut efect piramidal secundar tradiv este dischinezia, chiar dac au fost decrise i alte sindroame tardive ce includ distonia tardiv, akatizia tardiv, tulburarea Tourette tardiv i altele. Aceste forme distincte ale EPS sunt descrise n continuare. Efecte secundare extrapiramidale (EPS) ale medicaiei neuroleptice REACII ACUTE DISTONICE Reaciile distonice sunt contracii sau spasme musculare de lung durat, ce implic de obicei ochii, falca, limba sau gtul, dar pot cuprinde i alte pri ale corpului. Reaciile distonice frecvent ntlnite, cuprind muchii oculari n exoftalmie sau n lateral (crize oculogirice), forarea nchiderii ochilor (blefarospasm), blocajul flcii (trismus), blocajul capului ntr-o parte (torticollis). De obicei, reaciile distonice apar cam la 12-36 ore dup debutul unei terapii cu neuroleptice sau doza a fost crescut i sunt probabil cele mai frecvente n toate aspectele de EPS (apar cam 10% la pacieni tratai cu neuroleptice, n general brbai tineri). Tratamentul const n administrarea de anticolinergice sau antihistaminergice, de obicei 1-2 mg per oral de benztropin sau un echivalent al unui agent anticolinergic similar, i se repet dup 30 minute dac rspunsul este incomplet. Pot fi folosite traseele parenterale de administrare, astfel c pacientul va obine o detensionare mult mai rapid. PARKINSON INDUS DE NEUROLEPTICE (PIN) Parkinsonul indus de neuroleptice dezvolt semne majore hipokinezia, rigiditatea, tremor i instabilitate postural. Pacienii care primesc PIN pot dezvolta unele combinaii ale acestor semne. Hipokinezia este o blocare motorie i se poate prezenta ca o diminuare a activitii motorii sau ca dificultate n iniierea motorie, dar i ca diminuare sau absen a 16

balansului braului n timpul mersului sau atenuare a expresivitii faciale. Rigiditatea reprezint o meninere a muchilor n tensiune, proces denumit uneori vn de plumb. Tremorul reprezint micri involuntare constnd n deplasarea segmentului afectat n jurul axului de echilibru, n mod obinuit implicnd minile i ncheieturile dar se poate rspndi i n alte zone. Pierderea reflexelor posturale poate contribui la apariia cderilor i a vtmrilor btrnilor. Incidena raportat pentru PIN variaz de la 5% la 90% chiar dac este probabil cam la 15% dintre pacieni. Dei dozele mrite de neuroleptice induc manifestri parkinsoniene, acest fapt este clar individualizat. Femeile pot fi mult mai mult afectate dect brbaii. Adesea PIN se produce cam n 3-6 luni, dei poate dura i mai mult. Tratamentul const, dac este posibil, n ntreruperea sau reducerea dozei de neuroleptic. Dup aceasta sunt indicate substane antiparkinsoniene dar iari se vor folosi pentru un timp ct mai scurt posibil. AKATIZIA Akatizia reprezint o stare de turbulen motorie, manifestat de obicei ca o micare excesiv n extremitile inferioare. Apar comportamente precum nervozitate, schimbare postular, ncruciare i rearanjare a picioarelor. Adeseori, pacienii se plng de vagi sentimente de disconfort (anxietate, nervi, mncrime). n episoadele severe, pacienii nu pot sta pe scaun, n-au linite i nu pot sta locului, vrnd s ndeplineasc alte aciuni. Acestea pot fi cele mai ntlnite forme de EPS ce apar la peste jumtate din pacienii tratai. Neurolepticele de nalt potenare sunt n mai mare msur cauza akatiziei dect cele cu slab potenare. Akatizia este adesea foarte dificil de tratat. Cea mai bun abordare ar fi reducerea dozei de neuroleptic. Dup aceasta, se folosete medicaie anticolinergic, benzodiazepine (lorazepam, clonazepam) sau propanolol. NEUROLEPTICE INDUCTOARE DE CATATONIA (NIC) Adesea este dificil n a se distinge ntre tabloul NIC i catatonia ce aparine unei condiii psihiatrice aparte. Semnele tipice sunt catalepsia (flexibilitatea ceroas), stereotipiile, manierisme i grimase, comportament bizar, posturi, rigiditate catatonic, supunere automat, mutism i privire fix. Tabloul NIC a fost raportat mai ales n cazul pacienilor schizofreni, dar i la alte condiii. Se asociaz neurolepticelor de nalt potenare. Deoarece tabloul NIC este foarte puin neles, tratamentul este dificil. Primul pas ar fi 17

reducerea sau ntreruperea neurolepticelor. Chiar dac medicaia antiparkinsonian este benefic, s-a dovedit c amantadine n doze zilnice de 200-300 mg p.o, pot fi mult mai eficiente dect anticolinergicele. De asemenea, benzodiazepinele, n special lorazepamul, poate fi necesar n asemenea cazuri. SINDROMUL NEUROLEPTIC MALIGNIZANT (SNM) Sindromul neuroleptic malignizant este o condiie ce apare la cteva zile sau sptmni dup instituirea schemei cu neuroleptice sau dup modificarea dozei. Apare la mai puin de 1% dintre pacienii tratai cu neuroleptice i const ntr-o rigiditate sever acompaniat adesea de distonie i tremor grosolan, febr, tahicardie, diaforez, tahipnee, hipertensiune/hipotensiune i incontinen urinar. Pacienii sunt adesea confuzi sau mui i pot evolua spre stupor sau comatoz, interpretarea strii mentale fiind dificil. Au fost gsite leucocite (12000-30000 celule/mm2) i o cretere a creatininei fosfokinaz (peste 340.000 U/mL). Complicaiile se refer la blocaj renal din deshidratare sever, mioglobinurie secundar blocajelor respiratorii, pneumoniei i emboliei pulmonare. Sindromul dureaz la 1-3 sptmni i necesit ngrijire intensiv. Mortalitatea datorat unui NMS netratat poate fi chiar mai mare de 25%. Dei NMS apare cel mai adesea n schizofrenie (50% din cazuri), acesta poate aprea la oricine se trateaz cu neuroleptice. Tratamentul const n ntreruperea imediat a administrrii de neuroleptice, dup care tratamentul este n general de sprijin, implicnd n principal funciile renal, cardiac i pulmonar, eliminndu-se astfel infecia. Alte substane precum dantrolene i bromocriptina au manifestat efecte benefice pentru astfel de situaii. DISKINEZIA TARDIV (DT) Diskinezia tardiv const n general n convulsii neregulate i micri atetoide (calme, sinuoase i aproape neregulate) ce afecteaz n primul rnd partea inferioar a feei (limba, falca, buzele) i extremitile, dar i alte zone pot fi afectate. Prin definiie, micrile apar la cel puin trei luni dup tratamentul cu neuroleptice. Prevalena pentru DT se consider a fi de 20-25%. Dac neurolepticele sunt suprimate, evoluia sindromului poate evolua de la dispariia total la persisten. Aproape 1/3 din cazuri sunt reversibile, cu dispariia micrilor n timpul lunilor de retragere a medicaiei. Dup suprimare, unii pacieni manifest iniial o exacerbare temporar a micrilor; ali pacieni manifest o ameliorare imediat. Administrarea de anticolinergice poate s nu acopere tabloul latent de DT sau s exacerbeze tabloul DT existent, dar nu este 18

clar dac administrarea de anticolinergice reprezint un factor de risc pentru dezvoltarea unui tablou DT. Ca factori de risc n DT putem include vrsta naintat, genul feminin i prezena unei tulburri de dispoziie. Ali factori de risc se pot referi la doza mare de neuroleptic acumulat, retardul mental, gradul de deteriorare cerebral, durata de expunere la neuroleptice, substane anticolinergice, EPS acute, depozit de neuroleptice, ntreruperea schemei, nivel ridicat al concentraiei de neuroleptic n ser, instaurarea psihozelor i fumatul. Tratamentul const n incisivitatea i ntreruperea ntregii medicaii antiparkinsoniene i reducerea ct mai mult posibil a dozei de neuroleptic. Cu toate c nu s-a nregistrat nici un medicament eficient n tratamentul tabloului DT, totui unele substane sunt eficiente n astfel de situaii i aici amintim propanololul, clonidina i benzodiazepinele (diazepam i lorazepam). Alte efecte secundare Sedarea Sedarea reprezint ntr-un mod particular unul din cele mai ntlnite efecte secundare, n special cnd sunt uzitate neuroleptice de joas potenare. Cnd se administreaz neuroleptice pentru psihoze cu agitaie acut, adesea efectele sedative nu sunt evidente pn cnd intensitatea psihozei ncepe s se domoleasc. Ca i n cele mai multe efecte secundare ale neurolepticelor, pacientul se acomodeaz cu sedarea n decurs de cteva sptmni. Pacienii trebuie ncurajai i susinui n tot acest timp. De mare ajutor le este dac dozele de neuroleptice sunt administrate noaptea. Hipotensiunea ortostatic Hipotensiunea ortostatic se datoreaz efectelor neurolepticelor de blocare a aadrenergicilor i este un fapt foarte ntlnit mai ales la neuroleptice de joas potenare dei poate aprea i datorit celor de nalt potenare, n special la vrstnici. Adesea pacienii acuz zpceal, vertij sau slbiciune nsoite de tahicardie sau palpitaii, n special cnd se mic rapid dintr-o poziie orizontal. Cnd sunt linitii, pacienii se acomodeaz n cteva sptmni. Galactorea Galactorea (producie excesiv de lapte) i alte dereglri n funcionarea axei hipotalamus - pituitar sunt ocazionate de derularea unui tratament cu neuroleptice. Se consider c galactorea este generat prin efectele de blocare a dopaminei de ctre 19

neuroleptice, rezultnd astfel o producie crescut de prolactin. De obicei se poate controla prin purtarea n sutien a unei cptueli de buret. Cnd acesta nu este practic, se poate recurge la schimbarea neurolepticului. De asemenea, pot aprea i alte dereglri hipotalamice, inclusiv amenoreea, ginecomastia i creterea apetitului. n simptome de amplitudine moderat, susinerea pacientului este suficient, dar la simptome mai severe se poate recomanda reducerea dozei sau schimbarea neurolepticelor. Hiposexualitatea Hiposexualitatea este de departe cel mai ntlnit efect secundar al neurolepticelor i este unul din efectele despre care pacienii vorbesc cu dificultate. De aceea orice pacient care va primi terapie cu neuroleptice pe termen lung, trebuie chestionat despre funcionarea sexual. Este ntlnit o varietate de dereglri sexuale, inclusiv eecuri n performan. S-a observat c tioridazina este una din cauzele cele mai ntlnite n disfuncia sexual, inclusiv dereglarea ejaculrii, precum ejacularea retrograd. Accesele Dei multe dintre neuroleptice, n special clorpromazina, reduc pragul atacului, exist neuroleptice ce induc accese doar arareori fr epilepsie sau manifestri cerebrale. Totui la pacienii cu epilepsie pot aprea accenturi n frecvena atacurilor. EFECTELE SECUNDARE ALE ANTICOLINERGICELOR Efectele secundare ale anticolinergicelor, ce vor fi discutate n detaliu n seciunea urmtoare despre medicaia antiparkinsonian, sunt de asemenea mult mai comune neurolepticelor de joas potenare cum ar fi clorpromazina i tioridazina n raport cu haloperidolul i flufenazina. Riscul de toxicitate anticolinergic este crescut la pacienii crora li s-a administrat o combinaie de substane cu activitate anticolinergic nalt, cum ar fi anumite antidepresive triciclice i desigur medicaia anticolinergic, precum i nenumratele remedii mpotriva rcelii. Retinopatia de pigment Retinopatia de pigment a fost observat la pacienii ce primeau doze mari de tioridazin, ceea ce poate provoca orbirea. Pacienii ce primesc tioridazin nu trebuie s fie tratai cu mai mult de 800 mg/zi. Mesoridazine, un metabolit activ de tioridazin i aproximativ de 2-3 ori mai puternic la mg/mg de baz, nu este n mod clar asociat cu retinopatia cum este tioridazina, dar trebuie limitat la 500 mg/zi. 20

Pot fi amintite i alte efecte secundare, n special la uzul de ageni de slab potenare precum clorpromazina, unde includem fotosenzitivitatea (unde arsurile de soare apar foarte uor), reaciile alergice, icterul colestatic, agranulocitoza, pigmentarea pielii i a ochilor, hiperglicemia, pirozis (arsuri la stomac), vomismente, greaa i diareea, toate ca acestea pot aprea, dar sunt neobinuite la pacienii care primesc neuroleptice de nalt potenare; n mod util toate aceste efecte secundare sunt reversibile dup ncetarea schemei cu neuroleptice. ROLUL PERSONALULUI MEDICAL Trebuie acordat o atenie special n evaluarea pacienilor n ceea ce privete dezvoltarea efectelor secundare din neuroleptice. O importan critic o prezint dezvoltarea diskineziei tardive, astfel toi pacienii trebuie urmrii i monitorizai cu grij n ideea observrii micrilor anormale dezvoltate, n special pe facies, deoarece semnele iniiale ale deskineziei tardive pot fi total subtile. O atenie deosebit solicit i alte neuroleptice ce induc EPS (cum ar fi reacii distonice i sindrom malign al neurolepticului). Astfel de reacii l pot speria pe pacient, iar susinerea i explicaiile sunt importante n timpul i dup episod. Disfunciile sexuale asociate neurolepticelor trebuie a fi identificate deoarece pacienii resimt adesea un incomfort n abordarea acestui subiect. Pacienii ce primesc neuroleptice de joas potenare i n special clorpromazin, trebuie s fie informai pentru a purta plrie i ochelari de soare, cnd sunt n aer liber: fotosensibilitatea se dezvolt adesea cu aceste substane. Din cauza efectelor ortostatice ale acestor substane, pacienii trebuie instruii s se ridice din poziii orizontale, n mod gradual, mai nti n ezut i s legene picioarele lng pat cel puin un minut nainte de a se ridica. n cazuri severe, hipotensiunea este potenial dificil, putnd s se prbueasc i astfel apar fracturi, n special la vrstnici. Un loc deosebit de periculos este baia deoarece efectele ortostatice ale neurolepticelor se pot combin cu efectele vagovagale ale urinrii i defecaiei, putnd rezulta prbuiri destul de periculoase n baie. Cnd se administreaz intramuscular medicaie dept cum ar fi flufenazina sau decanoat de haloperidol, este important s reamintim folosirea metodei Z de injectare. Pacienilor trebuie s li se dea preparatul decanoat doar gluteal, iar locurile de injectare pot fi alternate.

21

http://opinforeview.blogspot.com/2007/03/substane-psihotrope-n-abordareaclinic.html

http://www.chemgeneration.com/ro/milestones/clorpromazina.html

22