HEPATITELE VIRALE (HV) Hepatitele virale sunt boli produse de virusuri cu patogenitate primar hepatic; exist i alte virusuri

care pot afecta secundar hepatocitul (exemplu virusurile herpetice, citomegalovirusul) i care nu sunt incluse n acest capitol. Deoarece o parte din HV (doar 1/5 din cazuri!) se manifest cu icter boala mai este cunoscut popular ca glbinare. ETIOLOGIE Hepatita viral tip A (HVA) Hepatita viral tip B (HVB) Hepatita viral tip C (HVC) Hepatita viral tip D (HVD) Hepatita viral tip E (HVE) Alte tipuri n curs de descriere ( hepatita F, G) Hepatitele non-A non-B sunt definite clinic, paraclinic i epidemiologic dar cu markeri ai infeciilor de mai sus negativi sau necercetai Hepatitele post-transfuzionale este un termen, dei imprecis i nu ntotdeauna nedemonstrat, totui acceptat.

EPIDEMIOLOGIE Calea de transmitere Digestiv (HVA, HVE) Parenteral, sexual (HVB, HVC, HVD) HVB, HVA sunt vaccinabile (HBV intr n calendarul de vaccinri obligatorii) PATOGENIE Efect citopatic viral direct Citoliz hepatic indus de limfocite citotoxice

TABLOU CLINIC Tipuri de debut Digestiv (cel mai frecvent): greuri, vrsturi, balonri, hepatalagii, anorexie Debut pseudogRirpal: febr, cefalee, curbatur Debut artralgic: dureri ale articulaiiolr mari, simetric mai ales nocturn Cutanat: sindromul Gianotti, mai ales la copii (erupie maculo-papuloas) Aceste simptome preced cu 3-7 zile icterul i / sau urinile hipercrome Icterul este prezent n 20-60% din cazuri (restul formelor sunt oligosiptomatice i pot rmne nediagnosticate) Semne obiective Icter Hepatomegalie

Masca hepatic (eritem al pomeilor i paloare peri-oro-nazal)

DIAGNOSTIC DE LABORATOR 1. Diagnosticul suferinei hepatice Sindromul citolitic: creterea ezimelor serice (transaminaza glutam- piruvic -GPT, alanin aminotransferaza ALT) Sindromul bilio-excretor: cresc ambele fraciuni de bilirubin Alte modificri sunt mai puin specifice i constante (creterea imonoglobulinelor M, scderea concentraiei de protrombin) 2. Diagnosticul etiologic Pentru formele acute: HVA: IgM anti-HA prezeni. HBV: IgM anti-HBc i Ag HBs prezeni HCV: Anti HCV prezeni (nu poate fi deosebit forma acut de forma cronic) HCD: anti-HDV prezeni Pentru formele cronice: HBV: Antigen HBs prezent, antiHBc negativ HDV: titru anti-HDV constant cu valori mari HCV: nu se poate descrie serologic (potenialul mare de cronicizare face ca orice HCV s fie considerat ca i cronic) TRATAMENTUL Spitalizare (pentru rile cu internare obligatorie) cu scopul acordrii ngrijirilor de suport i a surprinde formele cu potenial fulminant Repaos la pat Regim dietetic. restricie de alcool, diet carbohidrat srac n grsimi Medicamentos: simptomatic. Vitamina K cnd apar tulburri de coagulare Monitorizarea formelor fulminante Transplant hepatic

PARTICULARITI ALE FORMELOR ETIOLOGICE HVA Incubaie 2-6 sptmni Evoluia se autolimiteaz, nu cronicizeaz Transmitere fecal-oral Forme uoare i medii de boal Este vaccinabil; contacii beneficiaz de imunoprofilaxie cu imunoglobuline HBV Incubaia: 40-180 zile Virusul are trei componenete antigenice: Ag HBs (de suprafa); Ag HBc (central-core);

 Ag Hbe (apar precoce n ser) Anticorpii corespondeni antigenelor: Anti HBs: apariia lor definete vindecarea Anti-HBc de tip IgM sunt utilizai n diagnosticul formei acute (dispar n 6-24 de luni, perioad recomandat pentru monitorizare) Anti-HBe: apariia lor semnific ncetarea multiplicrii virale NB Exist cazuri de diagnostic fals pozitiv/negativ Transmiterea este parenteral: manevre invazive doguri, snge i produse de snge sexual 5-10% din HBV dezvolt portaj cronic de Ag HBs (asocierea cu antigen HBe semnific o hepatit cronic). Suspiciune de cronicizare este: prelungirea Ag HBs > 6 luni sau dac bolnavul rmne antigen HBe pozitiv. Formele cronice sunt factori de risc pentru ciroz i cancer hepatic HBV poate evolua ca form fulminant cu evoluie n general fatal Profilaxie Msuri de protecie universal Vaccinarea este obligatorie pentr noi nscui i recomandat populaiilor cu rsc (personal medical). Contacii pot fi protejai cu imunoglobuline specifice. HCV Transmiterea: perenteral Cea mai frecvent cauz de hepatit post-transfuzional Sexual (mai rar dect HBV) 50-70% cronicizeaz 20-25% induc ciroza (din care o parte pot degenera n carcinom) Diagnosticul prin detectarea anti-HCV nu poate distinge forma acut de cea cronic. n plus anticorpii apar trziu (3-6 luni) HDV Virusul delta are nevoie de Ag HBs pentru sinteza proteinelor structurale (virus defectiv) Transmiterea: Parenteral Intrafamilial Sexual Exist dou forme dependente de momentul asocierii cu HBV: Coinfecia: asocierea cu HBV acut Suprainfecia: asocierea cu HBV cronic Infecia este sever: 2-20% mortalitate n forma acut 60-70% din formele cronice dezvolt ciroz (evoluia este lent, n 15 ani dar i rapid, n 2 ani) Diagnostic:

Forma acut: titru anti-HDV la valori mici care cresc n dinamic Forma cronic: titru anti-HDV la valori constant mari Confirmarea: prezena de antigen ARN HDV in ser

HEV Transmiterea este fecal-oral Este asemntoare cu HVA Mortalitate mare la gravide Induce frecvent forme colestatice CAIETE A Cosemnai deosebirile i asemnrile ntre HVA i HEV B Care sunt consecinele asocierii HBV i HDV C Rememorai semenle clinice ale insuficienei hepatice D Care sunt valorile urmtorilor paramentri biologici ntr-o hepatit viral colestatic GPT= BT= F. Alcalin= din care BD= BI=

E Completai cu + sau - investigaiile virusologice n situaiile menionate rndul 1: HBV acut Ag HBs Ag HBc Anti-HBc IgM Anti-HBc Anti-HDV Anti-HVA AntiHBs HBV cronic Suprainfecie HDV HCV cronic

F Menionai msurile de profilaxie cu + sau -: Igena alimentara/ ap HVA HBV HCV Control donatori Act sexual protejat Vaccinare Imunoglobu line contaci

HDV HEV G Definii sindromul colestatic; descriei forme clinice; organizai un plan de investigaii E Evaluai noiunile pentru care nu exist suficiente lmuriri n textul notelor de curs. Delimitai alte informaii care ai fi dorit s fie abordate. ncercai s vi le lmurii n cri colaterale sau consultai un coleg sau cadru didactic. Caz clinic Un bolnav acuz astenie, greuri, urini hipercrome a. Este specific acest debut pentru una din formele etiologice de hepatit viral ? n antecedentele personale: fumtor, consumator ocazinal de alcool i alimente condimentate. n urm cu 3 luni este operat pentru hemoragie digestiv; se administreaz dou flacoane de snge. Intra-operator se gsete ulcer duodenal. b. Care din elementele de mai sus pot avea legtur cu simptomele actuale Sngele administrat a fost testat pentru HBV i HCV fiind negativ; cu toate acestea n serul bolnavului se gsete Ag HBs prezent; GPT=800 UI, BT= 6 mg% c. Formulai ipotezele diagnostice posibile n acest moment d. Interpretai epidemiologic diagnosticele formulate Laboratorul v furnizeaz alte date: IgM anti-HBc negativ, anti-virus D pozitiv cu titru mic la prima testare dar triplu la urmtoarea testare. e. Reformulai sau alegei diagnosticul corect din cele formulate f. Ce aspecte anatomo-patologice sunt posibile la biopsia hepatic fcut intraoperator: ntrebri cu rspuns multiplu 1. Care afirmaii sunt adevrate referitor la HBV: a. b. c. d. e. Anti-HBs indic o infecie cronic Ag HBs este marker al infeciilor acute sau cronice Atg HBc este primul care apare n HBV Atg HBe este marker al replicrii virale Anti HDV asociai cu HBV indic vindecarea

2. HCV este caracterizat prin

a. b. c. d. e.

Transmiterea sexual este cea mai frecvent Cea mai frecvent cauz a hepatitelor post-tarnsfuzionale Cronicizeaz foarte frecvent n coinfecia cu HDV Formele cronice induc ciroza Beneficiaz de imunoprofilaxie activ

3. HVA este caracterizat prin: a. b. c. d. e. Este cu transmitere parenteral Nu cronicizeaz Nu d forme fulminante Este boal auto-limitant Este vaccinabil

4. Care afirmaii sunt corelate cu HEV a. b. c. d. e. Are potenial evolutiv grav la gravide Este asemntoare cu HVA Transmiterea este fecal-oral Pn la descrierea virusului E a fcut parte din hepatitele non-A non-B Cronicizeaz frecvent

5. Care afirmaii sunt adevrate referitor la diagnosticul HDV a. b. c. d. e. Nu poate fi luat n consideraie dect n prezena Ag HBs Este confirmat de prezena anti-HBs n formele cronice anti-HDV sunt n concentraii mari i constante Confecia este definit prin asocierea cu purttorii cronici de Ag HBs Concentraii mici dar crescnde de anti-HDV definesc o infecie acut

6. Ce msuri terapeutice sunt recomandate n HV a. b. c. d. e. Transfuzii Transplant hepatic n formele grave Vit. K n insufcienele hepatice cu concentraii sczute dee protormbin Cortizon n HDV Monitorizarea formelor cu potenial fulminant

7. Care afirmaii se coreleaz cu HBV a. Apariia anti-HBs definete vindecarea b. Anti-HBc de tip IgM sunt utilizai n diagnosticul formei acute c. Apariia anti-HBe semnific ncetarea multiplicrii virale d. Ag HBe apare precoce n ser e. Formele cronice sunt definite de meninerea Ag HBs >2 luni n ser

8. Care simptome pot marca debutul unei HV a. b. c. d. e. Sindromul Gianotti Urinile hipercrome Poliartralgiile Ascita Masca hepatic

9. Care afirmaii sunt adevrate cu referire la HDV a. Se manifest doar ca i coinfecie sau suprainfecie b. Agraveaz evoluia unei HBV c. Se manifest cu forme clinice mai uoare cnd nu se asociaz cu alte tipuri de hepatit d. HDV face parte din hepatitele cu transmitere parenteral e. Favorizeaz cronicizarea unei HCV 11. Care afirmaii sunt adevrate cu privire la profilaxia hepatitei virale B: a. Msuri de protecie universal b. Vaccinarea este obligatorie pentr noi nscui i recomandat populaiilor cu rsc (personal medical). c. Contacii pot fi protejai cu imunoglobuline specifice d. Antibioprofilaxie e. Seroprofilaxie

Rspunsuri i comentarii Caz clinic a. Nu b. Intervenia pentru i administrrea de snge (pentru HV cu transmitere parenteral: B, C, D) c 1. Sidromul citolitic i bilio-excretor suine HV acut fr a putea indica etiologia. Este posibil HV cu transmitere fecal oral (HVA; HEV) la un purttor de Ag HBs 2. Prezena Ag. HBs face posibil HBV (acut sau cronic n puseu citolitic) 3. Alt HV cu transmitere parenteral survenit la un purttor cronic de Ag HBs (HCV, HDV) 4. Hepatit non-A non-B la un purttor cronic de Ag HBs d 1. Nu exist filiaie etiologic cu antecedentele recente

2. HBV este cu transmitere parenteral (deci este posibil HBV acut) dup intervenie i snge 3. Testarea sngelui pentr virusurile C exclude aceast etiologie. Rmne posibil HDV la purttor Ag HBs 4. n lipsa testrii pentru HD i a altor investgaii aceast formulare este cea corect e Absena Ig M antiHBc exclude HBV acut i prin urmare Ag HBs prezent este la un purttor cronic. Anti-HDV prezent dovedete o suprainfecie. n aceste condiii diagnosticul corect este: Hepatit tip B cronic suprainfectat cu virus D. f Portajul cronic de Ag HBs poate fi corelat cu hepatite cronice cu modificri de hepatit cronic, ciroz sau carcinom. Modificrile pot fi minime sau chiar absente la purttori cronici fr multiplicare viral (Ag Hbe absent) Teste cu rspuns multiplu 1.R=b,c,d, 2.R=a,b,d 3.R=b,c,e 4.R=a,b,c,d 5.R=a,c,e 6.R=b,c,e 7.R=a,b,c,d 8.R=a,b,c,e 9.R=a,bd