NGRIJIREA BOLNAVILOR LA SECIA DE ENDOCRINOLOGIE PARTICULARITILE DE NGRIJIRE A BOLNAVILOR CU AFECIUNI ALE GLANDELOR ENDOCRINE Afeciunile glandelor endocrine au o evoluie

lung, majoritatea lor fiind cu caracter cronic, care se preteaz tratamentului extraspitalicesc. Spitalizarea de obicei este un episod - relativ scurt - n evoluia lung a bolii i are scopul de a stabili diagnosticul, de a institui tratamentul pe care apoi bolnavul l va continua la domiciliu! i de a controla periodic starea bolii sau eficacitatea tratamentului. "azurile de urgene n cursul bolilor endocrine cum sunt criza tireotoxic, coma mixedematoas, formele variate de insuficien suprarenal, insuficiena acut ante#ipofizar, tetania tireopriv, des#idratrile excesive n cursul diabetului insipid, dei aduc bolnavul ntr-o stare deosebit de grav, dup reec#ilibrarea #ormonal pot fi externai, continu$nd tratamentul ambulator la cabinetele de specialitate ale ambulatoriilor. % problem mai complex constituie interdependena ntre sistemul endocrin i numeroase boli interne sau de alt categorie, cum sunt bolile cardiace, #ipertensiunea arterial, ulcerele gastro-duodenale, unele tulburri ale #ematopoiezei, litiaza renal, osteoporoza, artropatiile endocrine, nefropatia i retinopatia diabetic i altele. &ei o parte din aceast ultim categorie de boli se ngrijesc i la seciile de interne, totui secia de endocrinologie prevaleaz printr-o cazuistic foarte variat, unde i sarcinile de ngrijire sunt foarte diversificate.
937

&atorit modificrilor somatice sau metabolice pe care le provoac aceste boli, bolnavii au de obicei complexe de inferioritate, cu stri depresive i obsesive, iar datorit dereglrilor #ormonale, rm$n uneori cu un intelect redus. 'umeroase boli endocrine nu necesit ngrijiri deosebite. (nele ns cum sunt #ipertiroidismul, diabetul za#arat, tetania paratiroidian, insuficiena suprarenal acut sau dismenoreea primar, necesit ngrijiri speciale, susinute i foarte atente, care trebuie cunoscute de asistent. Asigurarea condiiilor de mediu. )nternarea bolnavilor cu afeciuni endocrine trebuie fcut n saloane mici, linitite, unde se asigur repausul lor psi#ic i posibilitile de contagiune intraspitaliceasc sunt mai reduse. Se vor evita neaprat saloanele cu bolnavi de grip, cataruri sezoniere, angin, pneumopatii acute, supuraii pulmonare sau piodermii, capacitatea de aprare a acestor bolnavi fa de infecii fiind mai slab. *emperatura salonului trebuie adaptat la natura tulburrilor #ormonale i starea subiectiv a bolnavilor. +olnavii cu #ipertiroidism - din cauza arderilor mai intense din organism nu suport temperatura obinuit a saloanelor de bolnavi. "$teodat i manifest dorina de a-i dezbrca i cmaa. "ei care sufer de boala Addison sau caexie #ipofizar pretind saloanele bine nclzite, de obicei peste temperatura optimal. Aceti bolnavi nu trebuie aezai n apropierea ferestrelor. ,ste bine dac asistenta satisface - n limita posibilitilor preferinele de amplasare a acestor bolnavi n saloane.

937

"azurile de urgen, n special cei care se interneaz n stare de com, sau se agraveaz n cursul internrii, trebuie izolai n rezerve. -epausul la pat n strile acute i tulburri #emoragice dismenoree! trebuie respectat, ns nu exist poziii prefereniale pentru anumite stri, bolnavii ocup$nd n pat o poziie activ. "ondiiile de igien individual trebuie asigurate i - la nevoie - controlat de asistent modul de efectuare a acestora, fr s jigneasc bolnavii. Alimentaia trebuie s fie ec#ilibrat energetic i calitativ. n numeroase boli endocrine, regimul dietetic are o importan deosebit. n diabetul za#arat regimul alimentar se va stabili pe baza toleranei fa de #idrai de carbon. n caz c tolerana fa de #idraii de carbon nu acoper necesitile minimale ale organismului, atunci se vor ridica cantitile de glucide la .//.0/ g1zi, mbuntind tolerana organismului cu insulina sau medicamente antidiabetice de sintez. Stabilirea regimului ec#ilibrat la bolnavii diabetici dureaz mai multe zile2 ea are scopul de a asigura aportul alimentar adecvat greutii corporale, profesiunii i - n msura posibilitilor -preferinelor personale. n perioada de stabilire a regimului alimentar este important ca bolnavul s consume toat cantitatea alimentelor servite i s nu mn$nce nimic n afara alimentelor primite. &ac bolnavul totui nu a reuit s consume toat cantitatea, asistenta va scdea cantitile de #idrai de carbon rmase din raia zilnic, pentru a nu obine date greite de toleran la glucide. &ieta restr$ns a bolnavilor de diabet face ca ei s se abat de la alimentaia prescris. &e aceea asistenta din c$nd n c$nd trebuie s
937

controleze noaptiera bolnavului - fr s-l jigneasc - undeva va gsi #idrai de carbon nepermii. )n caz de obezitate regimul dietetic va fi #ipocaloric, dar cu asigurarea raiei minime de proteine. +olnavii tratai ambulator primesc n jur de 3 /// de calorii1.4 ore, dar n spital, n funcie de gradul de obezitate, raia zilnic poate fi redus la 5//-6// calorii i, vremelnic, c#iar la ../ de calorii. )n caz de #ipertiroidism, dieta bolnavului trebuie s fie uor digerabil i bogat n calorii. n cazuri rare poate aprea o stare de inapeten, c$nd necesitile calorice ridicate trebuie asigurate prin alimentaie deas, fracionat. 7a bolnavi cu scdere ponderal marcat de exemplu8 caexie #ipofizar!, alimentaia, fracionat n 0-6 prize, trebuie efectuat la ore fixe, pentru a stabiliza ritmul de secreie a sucurilor gastrointestinale. Alimentaia va fi #ipersodat n diabetul insipid, cu coninut bogat n calciu, fr substane excitante n tetania paratiroidian, declorurat, cu puine lic#ide i cantiti reduse de glucide i grsimi n boala "us#ing2 #ipersodat, #ipocaloric, bogat n vitamina " n boala Addison. 9entru a menine varietatea meselor, se va reduce coninutul n potasiu al unor alimente, de altfel interzise - ca legumele, fructele i carnea prin fierberea lor succesiv n dou ape clorurate. Supraveg#erea bolnavilor cuprinde obiective care variaz de la boal la boal, simptomatologia lor fiind diferit. ,a primete o importan deosebit n cursul strilor acute i a complicaiilor, cum sunt8 coma diabetic, coma #ipoglicemic, tireotoxicoza, tetania acut, insuficiena suprarenal acut, sau strile de dismenoree cu #emoragii abundente. Strile comatoase pot constitui prima manifestare a unei boli endocrine, necunoscute
937

anterior. "u aceste cazuri asistenta se nt$lnete de obicei la serviciile de primire ale altor secii. &e cele mai multe ori ns ele apar la bolnavi cunoscui ca endocrinopai. )nstalarea comei se face lent, progresiv. Asistenta trebuie s recunoasc manifestrile prodromale ale acestor stri, anun$nd imediat medicul i lu$nd msurile necesare de pregtire p$n la sosirea acestuia, n funcie de starea bolnavului. ,xplorrile. (nele explorri funcionale i procedee terapeutice ca proba i cura de sete n cursul diabetului insipid, proba #iperglicemiei provocate la diabetul za#arat, sau somnoterapia aplicat n cursul tulburrilor #ormonale de ordin neurotic sau la bolnavi agitai, cer o supraveg#ere deosebit de atent. Asistenta va executa recoltrile de probe biologice pentru dozri #ormonale i explorri funcionale. (nele titrri #ormonale fiind deosebit de costisitoare, greelile de recoltare sunt nsoite de pierderi materiale importante, pe l$ng faptul c repetarea probelor prelungete timpul necesar pentru stabilirea diagnosticului. 9entru stabilirea toleranei fa de #idrai de carbon n cursul diabetului za#arat, este important ca rezultatele cantitative ale glicemiei s ajung n aceeai zi p$n la vizit pe secie. 'umeroasele probe funcionale ale glandelor cu secreie intern, ca cele legate de metabolismul #idromineral, testul de ncrcare #idric -obinson-9o:ler-;epler, testul *#orn, testul presor la rece, probele legate de metabolismul glucidic i altele pot fi executate la patul bolnavului. Asistenta va avea grij s existe ntotdeauna recipientele i materiale necesare pentru aceste probe n cantitate suficient n secie. ,a asigur trimiterea bolnavilor pentru examinrile radiologice,
937

electroencefalografice, electrocardiografice, determinarea metabolismului bazai i alte examinri fig. <).6.3!. Administrarea medicamentelor trebuie executat sub supraveg#ere deosebit, cci medicaia endocrin poate prezenta multe efecte secundare, nedorite. (nele se prezint imediat sub form de cefalee, greuri, vrsturi, diaree, febr, palpitaii, altele numai dup c$teva zile sau sptm$ni de administrare a #ormonului ca tumefacia s$nilor, #ipertensiune arterial, #iperaciditate gastric, edeme, sindroame convulsive, reactivarea ulcerelor gastro-duodenale sau al proceselor tuberculoase, manifestri psi#ice. (nele preparate au efecte alergizante cu reacii de grade diferite sau alte manifestri adverse, care variaz de la #ormon la #ormon. Administrarea lor ndelungat cu caracter cronic, cu scop substitutiv, poate duce la dereglri nedorite ca mastodinia, ginecomastia, tulburri sexuale, osteoporoz etc. )n afar de #ormonii propriu-zii, n tratamentul bolilor endocrine se utilizeaz numeroase preparate sintetice care deprim sau stimuleaz secreia #ormonal, cum este cazul n tratamentul disfunciilor tiroidiene sau n diabetul za#arat. Asistenta trebuie s cunoasc modul de administrare al medicamentelor substitutive care este foarte variat8 peroral, sublingual, intranazal, subcutanat, intramuscular, n perfuzii intravenoase sau sub form de triturate. Aplicarea grefelor temporare pretinde din partea asistentei supraveg#erea local. Antibioterapia n special n infecii tuberculoase i sindromul =ater#ouse->rideric#sen! se face dup nsm$nri bacteriologice, pentru a se putea continua tratamentul, n caz de
937

eec, pe baz de antibiogram, calciterapia, vitaminoterapia se fac dup te#nicile obinuite. 'umeroi bolnavi sunt supui radioterapiei i radiumterapiei. )radierea #ipofizei poate fi nsoit de edem sau #emoragii cerebrale. (nii bolnavi tiroidieni, #ipofizari, suprarenali etc.! la nevoie, trebuie pregtii pentru intervenii c#irurgicale. "onsecinele psi#ice ale bolilor endocrine necesit o susinut psi#oterapie. +olnavii cu tulburri de cretere, constituionale, cu exces sau deficit ponderal, tulburri sexuale sau climacterice, trebuie eliberai din complexele lor de inferioritate i ajutai la alctuirea planului lor de viitor privind alegerea unei profesii sau ncadrarea n societate. ,ducaia sanitar trebuie s urmreasc dezvoltarea ncrederii bolnavului n vindecare2 boala ns fiind de lung durat, el trebuie s prseasc spitalul cu convingerea necesitii tratamentului extraspitalicesc. ,ducaia sanitar primete o pondere mai important la bolnavii de diabet za#arat, care trebuie nvai asupra modului de alctuire a meniului zilnic n cadrul regimului dietetic, cantitativ i calitativ admis i la nevoie ei vor fi nvai i asupra modului de sterilizare a seringilor i administrarea injeciilor de insulina. 7i se va atrage atenia ca injeciile de insulina s fie autoadministrate subcutan i nu intramuscular pentru a evita resorbia rapid i efectul brutal al insulinei. &in acelai motiv, trebuie evitat injectarea #ormonului n s$nge. 7ocul injeciei nu trebuie supus masajului, fiindc acesta accelereaz resorbia. Asigurarea seringii automate uureaz n mare msur administrarea insulinei.
937

+olnavii trebuie nvai cum s se autocontroleze privind ec#ilibrul glucidic. 9entru aceasta exist reactivi n stare de agregaie solid, sub form de benzi de #$rtie mbibate cu substana c#imic, tablete sau bag#ete de material plastic cu reactivul ntins i uscat pe suprafaa lor ex.8 &iastixul pentru glucoza, ;etostixul pentru corpii cetonici, Acetostixul pentru Aceton etc, vezi pag. ?46!, care submerjate n urina bolnavului, i sc#imb culoarea n funcie de natura i cantitatea aproximativ a substanei cutate, valorile fiind citite pe scara colorimetric de pe ambalaj. Se va atrage atenia bolnavului s nu ating cu m$na aceti reactivi. n aceast munc de educaie, adesea trebuie antrenat nc o persoan din familie, de preferin aceea care pregtete alimentele pentru bolnav. ,ducaia sanitar trebuie s fie nsoit de exerciii practice i bolnavul poate prsi spitalul numai dup ce i-a nsuit el sau un membru al familiei! cunotinele necesare pentru alctuirea meniului zilnic. &atele cele mai importante bolnavul trebuie s le primeasc i n scris, sub form de memoratoare. PREGTIREA l ASISTAREA PROBELOR FUNCIONALE ALE GLANDELOR CU SECREIE INTERN )nteraciunea str$ns i foarte complex care exist ntre funcia glandelor cu secreie intern i cu restul organismului, n special cu sistemul nervos central, face ca un numr mare de probe funcionale s fie lipsite de specificitate, indic$nd adesea doar o modificare patologic n cadrul ntregului sistem endocrin. Aceste probe i menin totui valoarea lor diagnostic, prin corelarea lor cu tabloul clinic i cu alte probe funcionale.
937

,@97%-A-,A >('"A)%'A7B A C)9%>)D,) "ei doi lobi ai #ipofizei sunt dou organe aparte, cu secreie i aciune diferit. Cipofiza dirijeaz direct, prin produsele sale, tiroida, corticosuprarenalele i gonadele, iar cu restul glandelor ntreine relaii indirecte. 9rin intermediul #ipotalamusului #ipofiza este n legtur cu scoara cerebral precum i cu sistemul neurovegetativ, ocup$nd un loc central n ec#ilibrul neuroendocrin. Explorarea h po! "e a#$er oare% Examenul radiologic al scheletului prevede radiografia craniului din fa, din profil, precum i din incidena frontooccipital pentru evidenierea eii turceti. 7a nevoie, radiografiile se completeaz cu seciuni tomografice n plan frontal i sagital. ,xamenul radiologic scoate n eviden unele semne determinate de procesele tumorale ale glandei -adiografia oaselor lungi d unele informaii asupra deficienelor funcionale ale #ormonului somatotrop. Exa&e#'l o!$al&olo( ) evideniaz unele modificri morfologice i funcionale ale analizorului optic, determinate de tumorile #ipofizare, care comprim cile optice, n acest scop, se face examenul acuitii vizuale, determinarea c$mpului vizual, msurarea tensiunii intraoculare. Do"area *$ &'l #elor h po! "are% Se face din s$nge i urin. -ecoltrile de s$nge se fac fr substan anticoagulant, n cantitate de 3/-./ ml, prin puncie venoas, dimineaa pe nem$ncate. -ecoltarea de urin se face pe timp de .4 de ore, din care se trimite la laborator o prob de .// ml, indic$nd cantitatea total din care a fost trimis, ntruc$t valorile de laborator se
937

exprim n cantitatea total de #ormon eliminat prin urin n .4 de ore. Te*$'l )' )or$ "o# p'#e +# eviden #iperfuncia lobului anterior al #ipofizei. Se determin eliminarea 3E - cetosteroizilor n urin, apoi se administreaz zilnic c$te 3// mg cortizon sau 4/ mg prednison timp de ?-0 zile. n fiecare zi, precum i n ziua de dup ntreruperea administrrii cortizonului, se repet determinarea eliminrii 3E-cetosteroizilor. n caz de #iperproducie de A"*C cu #iperplazia secundar a corticosuprarenalei, eliminarea urinar a steroizilor, anterior crescut, scade, deoarece cortizonul are o aciune in#ibant asupra produciei de A"*C. S$', 'l *$-r !'#). o#ale a (la#,elor e#,o)r #e/ dirijate de #ipofiz, arat modul de aciune a stimulinelor #ipofizare la periferie. Explorarea h po! "e po*$er oare% ,xplorarea #ipofizei posterioare const n urmrirea eliminrii #ormonului antidiuretic, adiuretina - format de centrii diencefalici i depozitat n #ipofiza posterioar - ce excit tubii renali, mrind reabsorbia apei. n lipsa ei apare diabetul insipid. S$', 'l 0 la#.'l' h ,r ) prevede msurarea zilnic a cantitilor de lic#ide ingerate i eliminate i determinarea densitii urinei. Pro0a ,e ap- 1 *e$e pune n eviden tulburarea capacitii de concentrare a rinic#iului n lipsa #ormonului antidiuretic #ipofizar. Teh# )a% 9roba se face pe nem$ncate, bolnavul rm$n$nd n pat. 7a ora 5 evacueaz vezica i bea un litru de ceai slab n decurs de 30 minute, apoi, p$n la ora 3., urineaz din ?/ n ?/ minute.
937

Se determin densitatea fiecrei mostre de urin. &e la orele 3., bolnavul mn$nc un regim mixt ns fr lic#ide. (rina se recolteaz la orele 36, ./ i a doua zi dimineaa la orele 5, determin$nd densitatea fiecrei poriuni. +olnavul va fi c$ntrit la nceputul probei, la amiaz i a doua zi dimineaa. 9roba de regim uscat, la bolnavii cu insuficien de adiuretina, cere o voin deosebit2 dac ns apar semne serioase de intoleran ca nelinite, somnolen, cefalee etc. proba trebuie ntrerupt prin administrare de ap. )n caz de diabet insipid, urina eliminat are o densitate de 3 //3 -3 //?, cantitatea de ap ingerat se elimin n prima or, dup care se continua eliminarea masiv a rezervelor de ap ale organismului, fiind nsoit de scderea masiv a greutii corporale. Pro0a ,e +#)-r)are )' )lor'r- ,e *o, '% Se determin 5 zile de-a r$ndul concentraia de clorur de sodiu n urin n toate mostrele evacuate. Apoi se dau bolnavului zilnic c$te 0 grame de clorur de sodiu peste regimul pe care l-a avut mai nainte, continu$nd determinarea zilnic a concentraiei srii n urin. n cursul probei, bolnavul bea ap la discreie. 7a indivizi sntoi, concentraia srii n urin crete. n insuficiena #ipofizar posterioar, concentraia srii n urin rm$ne nemodificat, clorura de sodiu fiind diluat prin ingerarea i excretarea unor cantiti de lic#ide n plus. Teste de clearance. -eabsorbia tubular a apei stabilit dup metoda clearance scade foarte mult n diabet insipid.

937

E2PLORAREA FUNCIONAL A GLANDELOR SUPRARENALE )n glandele suprarenale sunt reunite dou organe endocrine cu rol deosebit8 medulosuprarenal, care secret adrenalina i noradrenalina i corticosuprarenala care secret un numr mai mare de #ormoni care, din punct de vedere al activitii lor, se mpart n mineralcorticoizi, glicocorticozi i #ormoni androgeni. Explorarea )or$ )o*'prare#ale % Determinarea componenilor din snge i urin. n cursul insuficienei suprarenale clorura de sodiu scade n serul sanguin sub cifra normal, la 06/ - 6./ mg F, iar concomitent eliminrile de urin cresc. 9otasiul din ser crete peste valoarea normal de 36 -.3 mg13// ml ser sanguin, iar eliminrile urinare de potasiu se reduc. ,liminrile de ap prin rinic#i sunt crescute, ceea ce duce la #emoconcentraie cu creterea relativ a proteinelor sanguine i a #ematocritului. Cemoconcentraia are drept urmare o irigaie insuficient a rinic#iului, care, cu timpul, duce la insuficien renal, exteriorizat prin creterea azotului rezidual. Apa , # spaiul extracelular se deplaseaz n spaiul intracelular. 9entru dozrile bioc#imice din s$nge se vor recolta n total 3/ ml s$nge venos, fr substan anticoagulant. 9entru dozrile din urin se va trimite la laborator urina emis n .4 de ore, adunat n recipiente curate i cltite cu ap distilat. Determinarea hematocritului. <ezi G,xplorarea funcional a s$ngelui i organelor #ematopoieticeG. Determinarea cantitativ a lichidelor extracelulare se face dup te#nica determinrii masei circulante, dar cu substane care prsesc patul vascular, elimin$ndu-se n lic#idul extracelular ca8 rodanatul de sodiu sau inulina.
937

Determinarea raportului salivar urmrete raportul dintre sodiu i potasiu n saliv. Tehnica. 9roba se execut dimineaa pe nem$ncate, dup cltirea gurii cu ap curat fr substane strine. Se adun ntr-un balon ,rlenmeHer saliva secretat ntr-un minut i se trimite la laborator pentru dozarea sodiului i potasiului. -aportul sodiu1potasiu mai mare de . denot o insuficien suprarenal. 9roba nu poate fi aplicat bolnavilor cu regim declorurat. Testul de ncrcare hidric Robinson !o"er #epler. *estul scoate n eviden nt$rzierea eliminrii apei ingerate n cursul insuficienei suprarenale, precum i tulburarea n reabsorbia clorurii de sodiu. *e#nica. +olnavul rm$ne n cursul zilei la o alimentaie mixt, cu lic#ide dup nevoie, p$n la orele 35. &e la aceast or se suprim lic#idele. 7a orele ..,?/ se golete vezica i se str$nge urina n continuare p$n dimineaa la orele E,?/, determin$nd cantitatea total eliminat. +olnavul rm$ne nem$ncat ia pat. 7a ora 5,?/ golete vezica din nou, dup care i se administreaz ./ ml ap1Iilocorp, pe care bolnavul o consum n 40 de minute. 7a orele J,?/, 3/,?/, 33,?/ i 3.,?/2 bolnavul urineaz2 fiecare emisie se str$nge separat i se determin cantitatea. &ac vreuna din probele de zi ntrece cantitatea urinii de noapte, nsuficiena suprarenal poate fi exclus. &ac ns niciuna din probe nu ntrece cantitatea urinii de noapte, atunci se determin ureea i clorul n s$nge i urina de noapte. n insuficiena suprarenal cresc eliminrile de clor i scad eliminrile de uree. *estarea tulburrilor n metabolismul glucidic. Klicogenul poate fi mobilizat de adrenalin numai cu ajutorul cortizonului. n
937

#ipofuncie corticosuprarenal glicemia este la sau sub limita inferioar a valorilor normale. &eterminarea glicemiei. n insuficiena corticosuprarenal, valorile glicemie sunt la limita inferioar a normalului. &up eforturi glicemia continu s scad, put$nd s ajung p$n la coma #ipoglicemic. *estul de foame. Klicogenul #epatic neput$nd fi mobilizat n lipsa cortizonului, bolnavii cu insuficien corticosuprarenal au nevoie, pentru meninerea unei glicemii normale, de un aport continuu de glucide. *e#nica. n preziua executrii testului de foame, dup ultima mas, bolnavul nu mai mn$nc nimic. A doua zi, se determin glicemia din 4 n 4 ore, fr ca bolnavul s mn$nce. 7a indivizi sntoi glicemia crete n orele de dup mas, glucoza din rezervele #epatice fiind mobilizat cu ajutorul #ormonilor suprarenali. 7a bolnavi cu insuficien suprarenal, glicemia scade mai departe, bolnavul put$nd ajunge n com. 9roba #iperglicemiei provocate. n insuficiena corticosuprarenal curba #iperglicemiei provocate crete lent, ajunge la un nivel mai puin nalt i coboar foarte lent la o stare de #ipoglicemie. 9roba de toleran la insulina. Se determin glicemia i apoi se administreaz bolnavului pe cale intravenoas /,3 unitate de insulin1Iilocorp i se determin glicemia din nou la ?/, 6/, J/,3./,35/ de minute dup injecie. n condiii normale glicemia dup ?/ de minute scade cu 0/F fa de valoarea iniial, iar la J/-3./ de minute revine la valorile iniiale. n caz de insuficien suprarenal, dup acest interval, glicemia este nc in scdere. 9roba prezint pericolul comei #ipoglicemice, din acest motiv
937

asistenta va pregti glucoza administrabil pe cale oral i intravenoas pentru a interveni la nevoie. 9roba cu adrenalin. Se administreaz subcutanat 3 mg adrenalin. 7a indivizi sntoi injecia este urmat de mobilizarea glicogenului #epatic i creterea glicemiei. 7a bolnavi cu insuficien suprarenal, rezervele de glicogen #epatic fiindepuizate #iperglicemia nu are loc, sau se ridic la valori foarte reduse. *estul *#orn. Cormonii glicocorticoizi produc o scdere a eozinofilelor circulante. Sub influena A"*C-ului se produce o secreie crescut de glicocorticoizi i deci scderea eozinofilelor. n caz de insuficien suprarenal, aceast scdere nu are loc. Teh# )a% 9roba se execut pe nem$ncate. &imineaa se determin numrul eozinofilelor i al leucocitelor. &up recoltarea s$ngelui se injecteaz . mg A"*C pe cale intramuscular. 7a ., ? i 4 ore dup administrarea A"*C-ului, se determin din nou numrul eozinofilelor i numrul global al leucocitelor. 7a indivizi sntoi, numrul eozinofilelor scade cu 0/-6/F din valoarea iniial. % scdere mai mic de 0/F menine suspiciunea insuficienei suprarenale. 9roba poate fi executat i cu perfuzie intravenoas de A"*C, c$nd scderea eozinofilelor este i mai accentuat. *estul are valoare numai dac numrul iniial de eozinofile este de peste 3// sau sub 6//1mm?. 3 Do"area hor&o# lor )or$ )o*'prare#al 1 a &e$a0ol . lor lor +# *4#(e 1 'r #-% &ozarea #ormonilor n s$nge se execut mai rar, din cauza metodelor laborioase. 9entru determinri cantitative bioc#imice, se recolteaz 3// ml de s$nge pe
937

substan anticoagulant, determinrile fc$ndu-se din plasm, dup centrifugarea s$ngelui. &ozarea metaboliilor #ormonilor suprarenali din urin este mai frecvent utilizat. &intre acestea, mai mare importan are determinarea produilor de degradare a #ormonilor androgeni numii 3E-cetosteroizi, care se elimin prin urin. Cormonii androgeni la brbai, n afar de glanda suprarenal, sunt secretai i de testicule. &in cantitatea total de 3E-cetosteroizi din urin numai aproximativ .1? provin din glanda suprarenal, restul din testicule. "ele dou fraciuni pot fi separate prin metode de laborator. (rina se recolteaz timp de .4 de ore, acidific$nd-o uor cu acid acetic. &in cantitatea total se trimite o prob de 3// ml la laborator cu indicarea exact a cantitii eliminate n .4 de ore, pentru a se putea )al)'la excreia n valori absolute pe .4 de ore. n insuficiena corticosuprarenal se gsesc valori mai sczute la femei, put$nd ajunge p$n la / mg. 7a brbai, datorit secreiei testiculare de androgeni, se menine totdeauna o valoare minimal de 3-. mg1.4 ore. 9entru dozarea altor metabolii ai #ormonilor suprarenali recoltarea urinii se face la fel. &ozrile de #ormon dau rezultate mai concludente privind funcionalitatea glandei, dac se fac comparativ nainte i dup administrarea de A"*C. ,xplorarea medulosuprarenalei. Ciperfuncia medulosuprarenalei poate fi decelat prin probe de provocare, care, favoriz$nd o descrcare de adrenalin i noradrenalin, i produc crize de #ipertensiune arterial. "u 3. ore nainte de nceperea probei, bolnavii vor fi lsai fr medicamente sedative. Asistenta va pregti substane #ipotensive injectabile,
937

pentru a se putea interveni de urgen la nevoie. 9robele de provocare se vor executa cu atenie deosebit la bolnavii n v$rst. *estul presor la rece. Se bazeaz pe reacia vasomotorie simpaticoton fa de frig. Teh# )a% +olnavul rm$ne n repaus la pat, relaxat timp de 3/30 minute, p$n ce se obin valorile de baz ale tensiunii arteriale. Lanonul tensiometrului rm$ne pe braul bolnavului. Se scufund cealalt m$n n ap rece de 4 grade, timp de 3 minut. Se ia tensiunea arterial din nou, imediat dup scufundarea m$inii n ap la o jumtate, 3, . i ? minute, urmrind timpul necesar pentru revenirea ei la valorile iniiale. 9roba poate fi executat mult mai uor cu un tensiograf, care nscrie n timp variaiile valorilor tensiunii arteriale. n condiii normale tensiunea arterial, sub aciunea frigului, se ridic cu 3/-.0 mm mercur i revine la valori iniiale n .-? minute. n cazul tumorilor sistemului cromafin - feocromocitom - care este nsoit de o #iperfuncie a medulo-suprarenalei, prin testul presor la rece se pot provoca crize de #ipertensiune caracteristice crizelor spontane din cursul feocromocitoamelor. *estul la #istamin. Cistamina provoac o dilataie capilar accentuat, ceea ce cauzeaz o descrcare brusc de adrenalin n caz de tumoare a medulo-suprarenalei. *e#nica. +olnavul va fi pregtit la fel ca i pentru testul presor la rece. Se msoar tensiunea arterial n decubit dorsal, apoi se injecteaz intravenos /,/30-/,/0 mg #istamin n 3-. ml soluie izotonic de clorur de sodiu. Se msoar din nou tensiunea arterial i se repet la intervale de ?/ de secunde timp de 0-3/ minute, p$n la revenirea valorilor la cele iniiale. 9roba se
937

execut n condiii mai avantajoase cu ajutorul tensiografului. n condiii normale, dup o scdere moderat a tensiunii arteriale, se produce o cretere a valorilor, ns n msur mai mic dec$t la testul presor la rece. 7a #ipertensivi creterea tensiunii arteriale este mai accentuat i progreseaz aproximativ 3/ minute, c$nd atinge valorile maxime. n caz de tumoare suprarenal, prin descrcarea feocromocitoamelor, tensiunea arterial ncepe s creasc imediat dup injecie, ating$nd valoarea maxim dup 3-? minute, superioar celei din testul presor la rece. *este adrenolitice8 substanele adrenolitice produc la bolnavii cu feocromocitom scderea imediat i substanial a tensiunii arteriale, care se menine timp de ./-?/ de minute. Adrenalina neutralizat se reface ns repede de ctre tumoare. n #ipertensiune de alt origine, precum i n condiii normale, administrarea substanelor adrenolitice nu modific valorile tensiunii arteriale. ,xamenul radiologie al glandelor suprarenale prevede radiografia pe gol a abdomenului, opacifierea bazinetelor cu substane opacifiante i radiografia de contrast negativ prin retropneumoperitoneu. E$!%&R'RE' ()*+,-&*'%. ' /%'*DE- T-R&-DE 9regtirea i asistarea determinrii metabolismului bazai. Letabolismul bazai reprezint cantitatea de energie pe care organismul o c#eltuiete n repaus absolut, pe nem$ncate, la temperatura optim de 36-./M. Aceast energie este necesar pentru meninerea funciilor vitale ale organismului8 contraciile
937

cardiace, secreia urinar, funcia muc#ilor respiratori, activitatea ficatului etc. <aloarea medie a c#eltuielilor energetice ale metabolismului bazai la adultul sntos este de o calorie mare1Iilocorp1or, ceea ce nseamn c metabolismul bazai al unei persoane de 6/ Ig va fi de 3 44/ de calorii. %rganismul produce energia necesar pentru acoperirea c#eltuielilor din arderi2 pentru aceasta consum oxigen i elimin bioxid de carbon. ntruc$t categoriile de alimente necesit pentru ardere o cantitate constant de oxigen, produc$nd o cantitate de asemenea constant de bioxid de carbon, metabolismul lor poate fi calculat din consumul i producia acestor gaze, dac bolnavul a fost inut la un regim cunoscut. <aloarea c#eltuielilor de energie este dependent de activitatea organismului, de greutatea, nlimea i de temperatura corporal. &in acest motiv, determinrile metabolismului bazai se fac numai n stare de repaus absolut, lu$nd n considerare i factorii individuali de greutate i nlime. &eterminarea metabolismului bazai se face cu spirometrul ;rog# sau ;nipping sau cu pulmotestul Kodart cu circuit nc#is. Acesta se racordeaz la bolnavi prin intermediul unui tub larg cu o masc, care se aplic etan pe faa bolnavului sau cu pies bucal pe care bolnavul o va ine n gur, n vestibulul bucal ntre buze i dini. Asistenta va avea grij ca piesa bucal s fie sterilizat n mod contiincios de la un bolnav la altul. &up racordarea aparatului la bolnav, acesta inspir aerul din spirometru, prin tuburile de legtur i supapa de inspiraie, pe care apoi l expir prin supapa de expiraie napoi n spirometru,
937

trec$nd pe parcurs printr-un vas umplut cu #idroxid de calciu, care absoarbe bioxidul de carbon expirat. Licrile de volum ale spirometrului se transmit printr-un sistem de scripei la p$rg#iile care acioneaz penia nscriitoare pe suprafaa #$rtiei de nregistrare, pus n micare de un Iimograf. N 9regtirea bolnavului. *imp de ? zile nainte de examinare, bolnavul va fi alimentat cu un regim srac n proteine. <aloarea caloric a alimentelor trebuie ns s acopere necesitile organismului i de aceea regimul va fi bogat n #idrai de carbon i grsimi. Se recomand urmtorul regim8 dimineaa8 ceai sau cafea fr lapte, i 3 - . covrigi cu unt2 la ora 3/8 un covrig cu fructe sau compot2 la pr$nz8 sup, cartofi, legume, prjituri, compot sau fructe i p$ine2 la ora 36 ca dimineaa2 seara8 legume, cartofi, macaroane, p$ine. +olnavul va m$nca cantiti moderate, fr s rm$n flm$nd, n aceste zile se va odi#ni mult i va face c$t mai puine eforturi fizice. <a fi ferit de emoii i nu i se vor prescrie medicamentele sedative bromuri, barbiturice etc.! sau excitante cafeina, stricnina etc!. n seara zilei din ajunul examinrii, bolnavul va m$nca mai devreme i, p$n la terminarea examinrii, nu va consuma nimic, abin$ndu-se i de la fumat. ,ste important ca somnul de noapte al bolnavului n preajma examinrii s fie asigurat, ferindu-l de excitanii mediului nconjurtor. n ziua examinrii, eforturile fizice trebuie reduse la minimum2 din acest motiv, se va interzice baia sau toaleta complet reduc$nd i splatul la strictul necesar. *ransportarea bolnavului
937

n sala de examinare se va face cu cruciorul. Aici el va fi culcat pe o canapea comod, nvelit uor i inut n repaus timp de ?/ de minute. &eterminarea metabolismului bazai la bolnavii ambulator cere un repaus de cel puin o or nainte de examinare. Asistenta va extrage din foile bolnavului v$rsta, nlimea i greutatea corporal. ,a trebuie s pregteasc bolnavul, art$ndu-i cum trebuie s respire prin tubul aparatului. +olnavul trebuie prevenit asupra modului cum se va face examinarea, art$ndu-i c i se va nc#ide nasul cu o pens, dar respiraia i se va asigura totui prin tubul fixat n gur. ,moiile i nelinitea pe care aceste aciuni le provoac bolnavului nepregtit, ar putea falsifica rezultatele reale. )n preajma examenului se determin din nou nlimea i greutatea bolnavului. Apoi se umple aparatul cu oxigen i se aplic masca pe faa bolnavului sau se introduce piesa bucal n gur, leg$nd-o la aparat fig. <).6.?!. n cazul n care pentru racordarea bolnavului la aparat se utilizeaz piesa bucal, nasul se nc#ide cu o clem. &in acest moment, bolnavul va respira numai prin aparat. &up ce respiraia bolnavului s-a normalizat, se ncepe nregistrarea excursiunilor respiratorii care se face timp de 6 minute. 9e msur ce se micoreaz cantitatea de gaz din rezervorul aparatului n urma consumului de oxigen i fixrii bioxidului de carbon! micrile peniei nscriitoare - dirijate prin intermediul unui sistem de scripete - devin din ce n ce mai ascendente. &iferena de nivel a curbei de la nceperea nregistrrii p$n la terminarea ei reprezint consumul de oxigen. "ifra astfel obinut se corecteaz cu factorul de conversiune al aparatului i
937

se raporteaz la umiditatea, la temperatura i presiunea atmosferic la care s-a fcut determinarea. &up terminarea examinrii bolnavul poate pleca imediat napoi n salon2 el nu necesit nici un tratament ulterior. Aparatele utilizate pentru determinarea metabolismului bazai nregistreaz fie consumul de oxigen ca, de exemplu, aparatul ;rog#!, fie alturi de acesta i producia de bioxid de carbon ca, de exemplu, aparatul Lansfeld sau 9ulmotestul Kodart!. &in datele obinute pe Iimograf se pot calcula necesitile calorice ale organismului n decurs de .4 de ore. 'ecesitile calorice normale ale organismului sunt determinate n funcie de v$rsta, sexul, greutatea i nlimea persoanelor sntoase din tabele elaborate pentru acest scop. -aport$nd valorile obinute prin determinarea cu aparatul la valorile ideale din tabele, se va obine valoarea metabolismului bazai, care se va exprima n procentaj. Astfel, rezultatul de O.0F nseamn c arderile din organism sunt cu .0F mai intense dec$t ar trebui s fie n stare normal. -ezultatul de -P ./F nseamn c arderile din organism sunt cu ./F mai lente dec$t ar trebui s fie n stare normal. &eterminarea metabolismului bazal este un ajutor preios n diagnosticul i conducerea tratamentului disfunciilor tiroidiene i ale unor tulburri neurovegetative. Studiul reglrii ec#ilibrului vegetativ se face cu urmtoarele probe. *estul presor la rece2 se face dup te#nica descris la explorarea medulosuprarenalei. n caz de #ipertiroidism valorile tensionale se ridic cu ?/-6/ mm mercur i revin la valorile iniiale foarte nt$rziat.
937

&eterminarea timpului mediu de renclzire a extremitilor. n cursul #iper-tiroidismului - datorit arderilor crescute extremitile sunt bine irigate. n #ipotiroidism din contr, vasele extremitilor sunt contractate. )ntensitatea irigaiei se determin prin timpul mediu de renclzire a extremitilor. *e#nica. +olnavul pregtit n condiii identice ca pentru determinarea metabolismului bazai, va rm$ne la pat i se determin temperatura pe faa palmar a m$inilor. Se scufund apoi m$inile ntr-o baie de 30 grade, menin$ndu-le aiei timp de 0 minute. Se tamponeaz cu foarte mare atenie apa de pe suprafaa m$inilor, fr fricionare sau apsare i apoi se msoar temperatura cutanat la aceleai puncte din ? n ? minute, p$n ce temperatura cutanat se ridic la .0 grade. *impul mediu de renclzire la acesta temperatur este de 3/-./ minute. n cazul dilatrilor arteriale timpul mediu de renclzire este scurtat. n cursul constriciilor arteriolare #ipotiroidism, tetanie, distonie vegetativ! timpul mediu de renclzire este prelungit p$n la ?/ de minute sau i mai mult. &eterminarea tulburrilor n metabolismul glucidelor. "reterea metabolismului n cursul #ipertiroidismului mobilizeaz depozitele de glicogen, ceea ce provoac adesea #iperglicemie i glicozurie. Aciunea #ormonilor tiroidieni n exces i scderea glicogenului #epatic duce la alterri funcionale i mai t$rziu organice ale ficatului. n #ipotiroidism se observ adesea valori cobor$te ale glicemiei. *ulburrile n metabolismul glucidic se determin prin dozarea za#rului n s$nge i urin i prin proba #iperglicemiei provocate. &eterminarea tulburrilor n metabolismul colesterolului. <alorile colesterolului pot fi utilizate pentru stabilirea strilor
937

funcionale ale glandei tiroide. n #ipertiroidism valorile colesterolemiei sunt sczute p$n la 3// sau 5/ mgF. n #ipotiroidism colesterolemia adesea se ridic la .0/-0// mgF. -aportul ntre colesterolul esterificat i total crete n #ipotiroidism i scade n #ipertiroidism. &eterminarea tulburrilor n metabolismul iodului2 dozarea ioduluiprotidic n plasm2 valorile iodului protidic reflect cantitatea tiroxinei i triiodtironinei circulante. 7a executarea ei se va ine cont de tratamente, investigaii sau consumul alimentelor cu coninut de iod n ultimele 3. luni. 9entru determinarea iodului plasmatic se vor recolta 0-6 ml s$nge pe substan anticoagulant pentru obinerea a . ml plasm. <alorile normale ale iodemiei sunt de 4-5 H la 3// ml plasm. n condiiile #ipertiroidismului, iodemia crete p$n la 35 H F. 9rin metode radioimunologice se pot determina separat valorile tiroxinei *4! i ale triiodtironinei *?!, precum i ale altor #ormoni circulani ai glandei tiroide cu valoare clinic important. N )odocaptarea tiroidian urmrete dinamica fixrii iodului n glanda tiroid. *e#nica. "u 3-. sptm$ni nainte de examinare, bolnavul nu consum medicamente sau preparate iodate, nici sedative2 n ziua probei el va primi pe cale bucal 0-30 micro"urie 3?3l sub form de iodur de sodiu n 4/-0/ ml lapte. Apoi, cu ajutorul unui contor de scintilaie, se determin radioactivitatea glandei la .-4-6-5-.4 i E. de ore de la ingerarea iodului radioactiv. -ezultatele obinute se raporteaz la radioactivitatea unei soluii standard de 3?33, care conine n .// ml ser fiziologic, aceeai cantitate de
937

iod radioactiv cu aceea pe care a ingerat-o bolnavul. &in aceast soluie se utilizeaz 3 ml. "ifrele obinute la bolnav se exprim n valori procentuale fa de activitatea standardului i se noteaz ntr-un grafic. n condiii normale glanda tiroid fixeaz la .4 ore 4/F din substan radioactiv administrat, n caz de #ipertiroidism fixarea maxim se constat la 6-5 ore, iar n #ipotiroidism abia la 45-E. de ore. N &eterminarea eliminrii urinare a radioiodului. 9roba se poate executa deodat cu iodocaptarea. "oncomitent cu determinarea radioactivitii glandei tiroide se determin i radioactivitatea urinii totale, care reflect ioduria. &up .4 de ore, 40-0/F din iodul administrat este fixat de glanda tiroid, jar restul este eliminat prin urin. n condiii normale, eliminarea este de 4/-E/F. n caz de #ipertiroidism scade la 0-4/F. n #ipotiroidism crete p$n la 5/F. Scintigrama tiroidian. )od ?3, )od 3.0 sau tec#neiu JJ captat de glanda tiroid emite radiaii gamma, care acioneaz asupra unui aparat electronic de numrtoare. 7a acestea se adapteaz un dispozitiv de nscriere, care, cu ajutorul unui mecanism automat de deplasare, se plimb n faa glandei tiroide, nregistr$nd morfologia glandei sub form de linii ntrerupte cu densitate uniform. 9rezentarea grafic a organului cu ajutorul contorului de scintilaie poart numele de scintigrama. *e#nica. Se administreaz bolnavului per os ?/- 0/ micro"urie3?33, sub form de iodur de sodiu. &up .-?, eventual .4 de ore se efectueaz scintigrama. +olnavul este culcat n decubit dorsal, i se repereaz suprafaa glandei tiroide, dup care contorul este adaptat la aparatul de nscriere, care, cu
937

ajutorul dispozitivului automat, parcurge n linii orizontale toat suprafaa glandei. n cazuri patologice, anumite poriuni din gland prezint goluri c#isturi sau neoformaii! sau aglomerri de linii ntrerupte gu nodular cu fenomene de #ipertiroidism!. ,xplorarea funcional a glandei tiroide cu iod radioactiv este contraindicat n graviditate, anemii grave, nefropatii, insuficien cardiac grav, sindrom #emoragipar. -adiografia simpl a g$tului, ecografia tiroidian, tomodensimetria, imaginea n rezonana magnetic i puncia bioptic a glandei completeaz - la nevoie - explorarea morfofuncional a tiroidei.

937

E2PLORAREA FUNCIONAL A GLANDELOR PARATIROIDE

,xaminarile radiologice contribuie la decelarea tulburrilor funcionale ale glandelor paratiroide. ,xamenul radiologie al sc#eletului evideniaz creterea sau diminuarea transparenei osoase, c#isturile, cluurile vicioase. ,xamenul radiologie al rinic#ilor pune n eviden calculii renali. Arteriografia paratiroidian poate evidenia un adenom paratiroidian. ,xaminrile bioc#imice urmresc determinarea calcemiei, calciuriei, fosfatemiei i fosfaturiei n condiii obinuite, precum i sub influena unor produi #ormonali. 9entru calcQmie i fosfatemie se recolteaz pe nem$ncate 3/-30 ml s$nge venos, fr staz, ntr-un vas splat cu ap distilat. -ecoltarea se face fr anticoagulant, ls$nd ca s$ngele s se coaguleze. "alcemia normal este de 3/ J-33! mg13// ml ser, din care 4/40F este legat de proteine, restul este calciu ionizat activ. >osfatemia organic este de ?-0 mg la 3// ml ser, fiind n stare ionizat n ntregime. "alciuria eliminarea urinar a calciului! se poate determina orientativ prin testul SulIovici, sau cantitativ pe cale bioc#imic. *estul SulIovici se execut cu reactivul cu acelai nume, care, mpreun cu calciul din urin, formeaz oxalat de calciu care precipit. "antitatea precipitatului format reflect gradul calciuriei.
937

"alciuria se urmrete timp de ?-6 zile. &eterminrile se fac din urina colectat timp de .4 de ore, bolnavul fiind inut la un regim mixt i evit$nd alimentele cu coninut mare de calciu ionic laptele i derivaii de lapte!. <aloarea normal a calciuriei este de 3// mg pe .4 de ore. >osfaturia se determin de asemenea din urina de .4 de ore. <aloarea ei normal este de 3,?/-? grame1litru. >osfatazele alcaline sunt crescute n #iperfuncia paratiroidian. *estul reactivitii la parat#ormon. 9roba se execut dimineaa pe nem$ncate. Se recolteaz urina timp de ? ore i se stabilete eliminarea orar de fosfor. Se administreaz .// uniti parat#ormon pe cale intravenoas i se continu dozarea orar a fosforuriei nc ?-4 ore. n caz de funcie paratiroidian normal, ea crete de 0-6 ori. n caz de #iperfuncie creterea este de dou ori, n caz de funci sczut, de 3/ ori. 3 Pro0a 5a& l$o#65 (h&a# - utilizeaz, pentru decelarea reactivitii la parat#ormon, #ormonul din s$ngele bolnavilor. Se dozeaz calciul, la un iepure, dup care i se administreaz ? ml de s$nge de la bolnavul explorat. 9este o or se repet dozarea calciului din s$ngele iepurelui, care, n caz de #iperfuncie paratiroidian a bolnavului, este crescut. 3 Explor-r le ele)$r )e utilizeaz cronaximetria pag. J50!, electromiografia pag. J50! i electrocardiografRa pentru determinarea modificrilor excitabilitii neuromusculare, aprute sub influena sc#imbrilor metabolismului calciului.

937

E2PLORAREA FUNCIONAL A GLANDELOR SE2UALE ,xplorarea funcional a testiculelor. *esticulul ndeplinete dou funcii principale8 formarea spermatozoizilor i elaborarea #ormonilor masculini. *ulburrile funcionale ale gonadelor la brbai pot fi primitive sau secundare - cauzate de defeciunea de comand a sistemului neuro#ipofizar. Letodele de explorare a testiculelor sunt urmtoarele8 3 Sper&a$o(ra&a urmrete stabilirea sterilitii masculine i a insuficienei testiculare. -ecoltarea spermei se face, dup o abstinen de ?-0 zile, ntr-un vas de sticl curat i nclzit la temperatura corpului. 9rodusul recoltat se va transporta imediat la laborator pstr$nd recipientul ntr-un vas cu ap cald - pentru ca spermatozoizii s nu-i piard vitalitatea. &in acelai motiv, examinarea trebuie efectuat cel mult la o or dup recoltare. ,xamenul morfologic8 volumul unei ejaculri este de .-0 ml, aspectul este opalescent, grunjos. ,xamenul microscopic se face ntre lam prenclzit i lamel urmrind mobilitatea spermatozoizilor. Apoi, cu ajutorul unei celule +SrIer, se face numrtoarea spermatozoizilor n diluie de la 3 la .//. 'umrul spermatozoizilor este de la 6/ la 3./ de milioane1ml, iar 5/-50F din elemente trebuie s fie cu vitalitate normal, la sntoi. ,xamenul bioc#imic prevede stabilirea pC-ului care este slab alcalin!, determinarea electroliilor, a proteinelor, acizilor aminai, fructozei, fosfatazei alcaline etc.
937

Spermatograma se completeaz cu biopsia testicular. ,xplorarea radiologic prevede radiografia cu substan de contrast a veziculei seminale, uretrografia retrograd pentru investigarea uretrei posterioare i a prostatei, precum i radiografia sc#eletului. &ozrile #ormonale. 9entru dozarea #ormonilor gonadotropi dozarea #ormonilor androgeni, dozarea 3E-cetosteroizilor cu separarea cantitativ a celor dou fraciuni, precum i a #ormonilor estrogeni din urina brbatului!, asistenta are sarcina de a recolta urina pe .4 de ore, de a o conserva cu acid acetic i a o trimite la laborator pentru analizele respective. ,xplorarea funcional a ovarelor. "a i testiculele, ovarele au de asemenea o dubl funcie n organism. 9e de o parte, asigur maturarea ovulelor i punerea lor n libertate n timpul ovulaiei, pe de alt parte, secret #ormonii estrogeni i progesteronul #ormonul corpului galben!. >unciunile ovarelor sunt sub dependena sistemului de reglare neuro-#ipofizar prin intermediul #ormonilor gonadotropi. Letodele de explorare ale ovarelor sunt urmtoarele8 N +iopsia funcional a endometruluistudiaz variaiile aspectului morfologic al mucoasei uterine n cursul ciclului menstrual. &in acest motiv, se fac cel puin dou prelevri, n ziua de 5 i a .4-a a ciclului, sau c#iar ?, fc$nd n ziua a 3E-a nc o prelevare. -ecoltarea se face cu o c#iuret mic tubular sau cu o canul aspiratoare. >ragmentele de mucoas extrase sunt introduse ntr-un lic#id fixator amestecul Susa!, care conserv ar#itectura corionului, scoate n eviden glicogenul i fixeaz at$t nucleii, c$t i citoplasm. Sub aceast form se trimite la laboratorul de #istopatologie.
937

&in aspectul #istologic al mucoasei prelevate se pot decela, n funcie de faza ciclului, strile de insuficien folicular sau progesteronic, sau de dezec#ilibru foliculino-progesteronic. ,xamenul cito-vaginal. ,piteliul vaginal sufer, ca i endometrul, modificri caracteristice n timpul ciclului menstrual. &atorit descuamrii straturilor superficiale ale acestui epiteliu, celulele pot fi uor cercetate. ,xamenul microscopic al elementelor descuamate permite studiul impregnrii #ormonale. 9relevarea se face cu o spatul de lemn, sub controlul vizual prin speculul vaginal, de la nivelul fundurilor de sac laterale ale vaginului, n ziua a E-a, a 34-a i a .3-a a ciclului. Laterialul prelevat este ntins pe dou lame, fixat i trimis la laborator. &ozrile #ormonale n s$nge i urin2 sunt metode precise de explorare ovarian. Asistenta are sarcina de a efectua recoltrile de s$nge i de urin dup aceeai te#nic ca i pentru dozarea celorlali #ormoni. -ecoltri mai frecvente se fac pentru dozarea estrogenilor urinari i plasmatici, dozarea progesteronului i pregnandionului n s$nge i dozarea 3E-cetosteroizilor din urin. &ozrile #ormonale se fac adesea dinamic, de mai multe ori n cursul ciclului sau eventual n timpul administrrii stimulinelor sau a altor preparate #ormonale. *estul #ipertermiei progesteronice. ,strogenii scad temperatura bazal, iar progesteronul o crete. n acest sens, curba termic prezint o uoar ascensiune imediat dup ovulaie. n mod normal, ncep$nd din prima zi a menstruaiei, temperatura se menine 34-30 zile, sub ?E de grade. "am la jumtatea ciclului, n perioada ovulaiei i nceputul fazei corpului galben, temperatura se urc cu c$teva
937

zecimi de grade i rm$ne ridicat p$n la 3 -. zile nainte de terminarea menstruaiei, c$nd temperatura revine la valorile iniiale. n caz de sarcin, temperatura nu scade i se menine ridicat p$n la sf$ritul lunii a ?-a. Lsurtorile se fac dimineaa dup un somn de cel puin E ore, nainte de a se scula din pat, cu un termometru de precizie n rect, timp de 0 minute. Leninerea curbei termice la acelai nivel, sub ?EM, reflect o insuficien ovarian. ,xplorarea biologic a sarcinii. ,xplorarea biologic a sarcinii se bazeaz pe determinarea #ormonului de sarcin, gonadotrofina corionic, n s$ngele sau urirt$ femeii. -eacia de sarcin pe broscoiul de balt. -eacia se face din urin sau ser sanguin. (rina filtrat i acidifiat cu acid acetic se injecteaz la dou animale mascule n sacul limfatic dorsal, n cantitate de c$te . ml. Acul se introduce prin coaps, sub piele, p$n la sacul limfatic. &up . i 4 ore, se preleveaz urina de la broscoi din cloac cu ajutorul unei pipete i se examineaz la microscop. n caz de sarcin, se observ numeroi spermatozoizi n micare. )n caz de rezultat negativ, coninutul cloacei se examineaz pentru siguran i dup .4 de ore. -eacia imunologic de sarcin. Aceast reacie se bazeaz pe decelarea gonadotrofinei corionice n urina femeii gravide cu ajutorul unei reacii antigen-anticorp. 9entru efectuarea reaciei se recolteaz 3/-./ ml urin de diminea, care este mai concentrat n #ormon i se trimite la laborator. *estul se pozitivizeaz uneori la 5 zile de la nt$rzierea menstruaiei, deci la ? sptm$ni dup fecundaie i d rezultate corecte n J5F din cazuri.
937

,cografia vaginal pune n eviden sarcina cu o mare exactitate la E-3/ zile de la nt$rzierea menstruaiei. 9entru diagnosticul precoce al sarcinii se poate utiliza i testul #ipertermiel progesteronice. Letodele colorimetrice din urin dau rezultate imediate privind diagnosticul sarcinii. E2PLORAREA FUNCIONALA A PANCREASULUI ENDOCRIN )nsulele 7anger#ans mpreun cu suprarenalele, #ipofiza, tiroida, ficatul i centrii nervoi vegetativi glicoreglatori, fac parte dintrun sistem funcional, care dirijeaz metabolismul glucidelor. &in cauza complexitii acestui sistem glicoreglator, probele funcionale, care se bazeaz pe cercetarea metabolismului glucidic, nu sunt specifice pentru o gland sau pentru un organ oarecare. &eterminarea glucozei n s$nge. Se recolteaz dimineaa pe nem$ncate 3-. ml s$nge prin puncie venoas pe fluorur de sodiu, sau cu o micropipet de /,3 ml, prin neparea pulpei degetului sau a lobului urec#ii i se trimite la laborator. <alorile normale ale glicemiei sunt de /,5/-3 gram1litru s$nge. <alorile care depesc la determinri repetate 3,?0 g13 /// ml s$nge, ridic bnuiala diabetului. &eterminarea glucozei n urin. (rina, n condiii normale, nu conine glucoza, fiind reinut n s$nge de pragul renal. Klucoza apare n urin numai dac nivelul ei n s$nge se ridic peste normal p$n n jurul valorii de 35/ mg13// ml. &eterminarea calitativ a glucozei n urin se face cu reactivul >e#ling sau CHlander. &eterminarea cantitativ a ei se face prin polarimetrie fig. <).6.4! 9olarimetrul este un aparat optic, care
937

permite msurarea ung#iului cu care este deviat planul luminii polarizate, de soluiile cu substane optic-active. 9oTarTmetruT este construit dintr-un polarizor fix, un tub pentru soluia de cercetat i un analizor, al crui ung#i de rotaie poate fi citit precis pe o scar gradat. 9rintr-un sistem optic suplimentar, c$mpul vizual al polarimetrului este mprit n . sau ? pri. Acestea sunt egal luminate dac polarizorul i analizorul sunt n aceeai poziie, iar gradaia scrii arat cifra /. Aceast poziie se fixeaz cu tubul gol. Se umple tubul cu urin. n caz c aceasta conine glucoza atunci luminozitatea c$mpului vizual devine neuniform. -otm analizorul de-a lungul axului longitudinal al aparatului p$n c$nd se revine la egalitatea de lumin. &in gradul de rotaie se poate citi direct, pe scara aparatului, procentul de glucoza, n cazul utilizrii tuburilor lungi de 35J,4 mm2 dac tuburile sunt de J4,E mm lungime, rezultatul se nmulete cu .. (rina, nainte de a fi introdus n polarimetru, se trateaz cu reactivul "ourtonne acetat de plumb! care precipit toate substanele azotate, optic active, dup care se filtreaz de mai multe ori pentru a nu falsifica rezultatul determinrii glucozei!. &eterminarea corpilor cetonici n urin2 se efectueaz n toate cazurile de glicozurie. 9roba 7egal-lmbert se folosete pentru determinarea acetonei. 9roba Ker#ard se folosete pentru evidenierea acidului acetil acetic. <ezi8 U,xaminrile de laborator la patul bolnavuluiG!. &eterminarea rezervei alcaline, n cursul diabetului za#arat, are scopul de a stabili cantitatea de ioni alcalini existeni n s$nge pentru neutralizarea acizilor formai n organism. &eterminarea se face dup metoda <an SlHIe.
937

"u o or nainte de efectuarea probei, bolnavul va rm$ne n repaus, apoi i se vor recolta 3/ ml s$nge, prin veno-puncie fr staz, pe /,0 gram oxalat de potasiu fin pulverizat. Se agit uor i se pune ntr-un tub de centrifug cu care se trimite la laborator. 9roba #iperglicemiei provocate. 9rin aceast metod pot fi depistate cazuri latente de diabet, cu valori normale de glicemie. 9roba poate fi fcut prin administrarea glucozei per os sau intravenos. 9entru determinarea #iperglicemiei provocate prin administrarea glucozei per os, bolnavul ingereaz dimineaa pe nem$ncate 3 g glucoz1Iilocorp, dizolvat n ap sau ceai. nainte de administrarea glucozei, bolnavul evacueaz vezica urinar, n acelai timp, se recolteaz s$nge pentru dozarea glicemiei. Se repet recoltarea la ?/, 6/, J/, 3./ i 35/ de minute dup administrarea glucozei. n acest timp, bolnavul st n repaus la pat, fr s ingereze alimente sau lic#ide. 7a fiecare recoltare de s$nge bolnavul va urina pentru determinarea cantitativ a glicozuriei. 7a indivizi cu metabolism glucidic normal, n scurt timp dup ingerarea glucozei, apare o net urcare a glicemiei, ating$nd valorile maxime ntr-o or Vfig. <l.6.6!. Aceast #iperglicemie, numit GalimentarG, nu depete 30/-35/ mg. &up . ore, glicemia revine la nivelul iniial, datorit stimulrii secreiei insulare. "antitatea de insulina ns se produce n exces, din care motiv, la ? ore dup ingerarea glucozei, glicemia scade sub valorile iniiale. <alorile sale vor fi cu at$t mai sczute, cu c$t aparatul insular al individului funcioneaz mai bine. Cipoglicemia post#iperglicemic este normalizat prin
937

intervenia adrenalinei. 9e toat durata probei, za#rul nu apare n urin. 7a diabetici valorile iniiale de glicemie, dup ingerare de glucoza, se ridic la valori mult mai nalte, care continu s se urce i dup . ore. -evenirea la nivelul iniial se face cu mare nt$rziere, iar glucoza apare i n urin. 9entru determinarea #iperglicemiei provocate prin administrarea glucozei pe cale intravenoas se recolteaz s$nge dimineaa pe nem$ncate i se invit bolnavul s-i evacueze vezica. Se administreaz apoi pe cale intravenoas o soluie de glucoza 0/F n cel mult . minute, socotind /,?? g glucoz1Iilocorp. 7a 30, ?/, 40, 6/ de minute dup injecie se repet recoltarea din lobului urec#ii, ceea ce evit factorul emoional, care ar influena glicemia. -ecoltarea se face cu o micropipet de /,3 ml splat cu o soluie de #eparin, ceea ce permite s se efectueze uor recoltrile ulterioare. 7a aceast variant a probei, n condiii normale, nivelul maxim al glicemiei se atinge n 3/-30 minute i la 4/-6/ de minute revine la valorile iniiale. 9roba Staub-*raugott este tot o prob de #iperglicemie provocat, util pentru depistarea diabetului latent. N *e#nica. 9roba se execut pe nem$ncate. &imineaa se determin glicemia, apoi se administreaz bolnavului 0/ g de glucoza dizolvat n .0/ ml ceai. 7a o jumtate i o or se determin din nou glicemia. 9este o jumtate de or, bolnavul primete din nou 0/ g glucoza dizolvat n .0/ g ceai. 7a 31. or, la 3 31., . 31. i ? 31. ore se determin din nou glicemia. &in datele obinute se va nscrie curba glicemiei. "u ocazia fiecrei recoltri, bolnavul va urina pentru a determina cantitatea
937

de glucoza din urin. 7a diabetici proba se execut cu ./-?/ g de glucoza. "urba #iperglicemiei dup aceast metod prezint unele particulariti. A doua doz de glucoza fiind administrat n momentul n care nivelul produciei de insulina este mai ridicat, la indivizi sntoi glicemia provocat nu va atinge nivelul determinat de prima doz de glucoza, ea put$nd rm$ne n limite normale efect Staub pozitiv!. 7a diabetici, al cror pancreas nu mai poate produce dec$t cantiti reduse de insulina, glicemia provocat de a doua doz este tot at$t de nalt ca i cea provocat de prima doz efect Staub negativ!. *estul toleranei la glucoza, sensibilizat prin cortizon, depisteaz precoce diabetul latent. N *e#nica. Seara la orele .. bolnavul primete per os 0/ mg de cortizon acetat. 9este 5 ore, dimineaa, se repet aceeai doz. +olnavul rm$ne nem$ncat. 9este . ore primete 3// g glucoza dizolvat n .0/ g de ceai, dup care se fac recoltrile de s$nge ca i pentru proba #iperglicemiei provocate. *estul se consider pozitiv dac, la . ore dup ingerarea glucozei, valoarea glicemiei depete 34/ mg13// ml s$nge venos. *estul de ncrcare cu tolbutamid exploreaz capacitatea esutului insular de a secreta insulina, precum i promptitudinea rspunsului fa de stimulul medicamentos. N *e#nica. &imineaa pe stomacul gol se dozeaz glicemia bolnavului, apoi se administreaz pe cale intravenoas 3 gram de *olbutamid sub forma unei soluii 0F. &urata injeciei este de ? minute. &up ./-?/ de minute se dozeaz din nou glicemia.
937

*olbutamidul scade glicemia. &ac la ./ de minute dup administrarea lui, glicemia depete 5/F din valoarea iniial i la ?/ de minute EEF din aceste valori, dup toate probabilitile, este vorba de un diabet latent. &eterminarea toleranei fa de #idrai de carbon. Aceast prob se folosete pentru stabilirea regimului dietetic al bolnavilor de diabet. N *e#nica. Se administreaz bolnavului o diet mixt, cu un coninut de .// - .0/ de grame #idrai de carbon, asigur$nd cu alte principii alimentare restul necesitilor calorice. +olnavul nu va m$nca nimic n plus fa de acest regim, n sc#imb alimentele cuprinse n raia zilnic de prob trebuie s le consume n ntregime. ncep$nd din dimineaa probei, se recolteaz timp de .4 de ore urina bolnavului n trei fraciuni separate la c$te 5 ore de exemplu ntre orele 6-34, 34-.., ..-6!. Se determin cantitatea fiecrei fraciuni i apoi c$te o prob de 0/-3// ml din fiecare se trimite la laborator pentru determinarea cantitativ a glucozei eliminate. 9e fiecare prob se va indica cantitatea total din care a fost luat. &eterminarea za#rului n urin se face cu ajutorul polarimetrului. "antitatea exprimat n grame F se nmulete cu cantitatea total a fraciunii respective, obin$nd astfel cantitatea de za#r eliminat ntr-o fraciune. 9rin adunarea cifrelor obinute la cele trei fraciuni se afl cantitatea de za#r eliminat prin urin din cele .//-.0/ de grame de #idrai de carbon ingerai. &iferena ntre ele constituie gradul de toleran fat de #idraii de carbon. &eterminarea sensibilitii fa de insulina. "antitatea de glucoza care dispare din urin sub influena unei uniti de insulina, poart numele de ec#ivalent insulin-glucoz.
937

N *e#nica. Se determin tolerana bolnavului la #idrai de carbon i apoi, prin doze progresive de insulina, se ncearc ridicarea toleranei p$n la dispariia za#rului din urin. 7a bolnavii cu regimul i doza de insulina instituite, ntreruperea insulinei pentru .4 de ore i determinarea toleranei fa de #idrai de carbon n aceast zi, permite controlul regimului dietetic pe care bolnavul l primete. ,c#ivalentul insulinglucoz este de .-3/. 7a indivizi insulino-rezisteni el scade sub 3. 0*/R-1-RE' 2&%*'3-%&R +) +&4. D-'2ET-+. &intre complicaiile bolilor endocrine, coma diabetic prezint o importan mai mare, at$t ca gravitate, c$t i ca frecven. n cursul comei diabetice, glicemia crete la valori ridicate i n urma metabolismului intermediar viciat, se acumuleaz n organism corpii cetonici, scade rezerva alcalin i pC -ul sanguin care produc o stare de autointoxicaie. "oncomitent se produc i tulburri electrolitice cu scderea potasiului, clorului i sodiului sanguin, des#idratare masiv cu creterea consecutiv a ureei. "oma apare de obicei la diabetici cunoscui, anterior diagnosticai. *otui se nt$mpl ca la tineri coma s apar ca prim manifestare recunoscut a bolii. "oma se instaleaz de obicei n urma neglijrii dietei, a nerespectrii dozelor de medicamente antidiabetice sau dac tolerana organismului scade n urma unei boli intercurente, intervenii c#irurgicale, nateri etc. )nstalarea comei se face progresiv i de la apariia primelor simptome p$n la pierderea total a cunotinei se parcurg de obicei c$teva zile.
937

Starea precomatoas se caracterizeaz prin oboseal, slbiciune, somnolen sau agitaie, inapeten, greuri, vrsturi, diaree, nsoite uneori de dureri abdominale. 9ulsul devine frecvent. 'umrul leucocitelor se ridic, n urin se pun n eviden acidul acetilacetic i aceton. "oncomitent aerul expirat primete un miros de aceton. &ac starea precomatoas nu este recunoscut din timp, ea trece n com. +olnavul devine incontient, respiraia este de tip ;ussmaul, aerul expirat are miros puternic de aceton, se des#idrateaz, pielea devine uscat, globii oculari pierd tonicitatea, extremitile devin reci. 9ierderile de ap la aduli pot s ajung p$n la 5-3/ Ig i la cantiti mari de sruri minerale. 2 ngrijirea bolnavilor n com diabetic trebuie fcut cu maxim urgen. Lsurile generale de ngrijire privind amplasarea, patul, supraveg#erea sunt comune tuturor bolnavilor comatoi vezi Ungrijirea bolnavilor incontieniG, partea ))), pag.33//!. Se va recolta imediat urin prin cateter care se fixeaz n vezic! determin$nd pe loc za#rul, acidul acetilacetic i acetona i repet$nd analizele din or n or. "oncomitent se determin la laborator glicemia, ionograma i parametrii Astrup pentru ec#ilibrul acidobazic, care se va repeta de asemenea la .? ore. 9$n la obinerea rezultatelor, asistenta pregtete perfuzoarele, aparatele pentru spltur stomacal i clism evacuatoare, sering obinuit i de insulina, ace de injecii, insulina cristalin, soluii perfuzabile de ser fiziologic, glucoza, 0-3/-./F, ser alcalin #ipertonic i izotonic 'a"lO'a."%?!, ser bicarbonatat izotonic, soluie de clorur de potasiu, medicamente
937

analeptice2 preparate cortizonice injectabile, pe cale intravenoas. +olnavul va fi bine nclzit, aplic$nd la nevoie termofoare sau comprese calde pe extremiti. ) se fac o clism evacuatoare i o spltur gastric, care elimin multe substane toxice din organism i de obicei opresc vrsturile. 9entru prevenirea colapsului vascular se va ncepe imediat re#idratarea i remineralizarea. &ac bolnavul nc ng#ite, se vor administra i pe cale bucal sucuri de fructe i siropuri. &ac ns coma este constituit, re#idratarea se va face numai pe cale intravenoas. -e#idratarea bolnavului trebuie s fie prompt i energic. Aportul de lic#ide se face pe baza stabilirii gradului de des#idratare i a raiei de ntreinere, calculat pe baza pierderilor, urmrite de asistent, lu$nd n considerare - dac este cazul - i febra bolnavului. n primele dou ore bolnavul va primi ? ) de lic#ide. Se va ncepe cu ser fiziologic introduc$nd n organism n ./ de minute un ) i n urmtoarele 4/ de minute nc un l ser alcalin #ipertonic. &up depirea primilor ? l, #idratarea se va face mai lent, dar complet$nd n .4 de ore toat cantitatea de lic#id pierdut n ritmul dictat de diurez i programul fixat de medic. n funcie de pulsul i tensiunea arterial, se dozeaz cantitile de medicamente analeptice i preparatele de cortizon n lic#idul de perfuzie, dup indicaiile medicului. "oncomitent se administreaz pe cale intravenoas 4/ ( insulina cristalin i aceeai cantitate pe cale subcutanat. Apoi se continu cu c$te ./ ( din dou n dou ore p$n la normalizarea respiraiei, apariia primelor semne de contiin, i dispariia corpilor cetonici din urin. &in acest moment administrarea
937

insulinei se face numai pe baza datelor de laborator, n doze mici repetate din dou n dou sau din trei n trei ore pe cale subcutanat. &ac determinarea repetat a glicemiei nu este posibil, atunci se va lsa o oarecare cantitate de glucoza n urin pentru orientare, ca nu cumva bolnavul s treac ntr-o com #ipoglicemic. &up ce glicemia a sczut sub ?// mgF de obicei la .-? ore de la nceperea tratamentului!, se continu #idratarea cu soluii #ipertonice de glucoza ./F, tamponat cu insulina. "antitatea de insulina necesar este de 3 u la . g de glucoza, adic la un flacon de 0// ml soluie ./F, trebuie adugate 45 sau 0. u insulina. Asistenta va pregti 3 0//-? /// ml de soluie de glucoza #ipertWnica tamponat, pentru a se putea administra cantitatea prescris de medic. Klucoza #ipertWnica combate cetoacidoza, evit instalarea edemului cerebral i previne #ipoglicemia dup dozele mari de insulina. )nsulina se pstreaz la frigider la temperatura de O. - OEM2 la aceast temperatur de multe ori n insulina apar unele particule n suspensie. -esuspendarea acestora se face prin micri de rotaie de-a lungul axului longitudinal al flaconului ntre cele dou palme. nainte de injectare, se nclzete la temperatura corpului. Alcoolul - i n cantiti infime - inactiveaz insulina, din acest motiv contactul lui cu alcool trebuie evitat. &opul de cauciuc i locul injeciei, dup curire i degresare c#imic, vor fi splate cu ap steril, pentru a ndeprta orice urm de alcool. ntruc$t n fiecare ml exist 4/ uniti de insulina, medicii prescriu de obicei doze divizibile cu cifra 4, cci asistenta numai sub aceast form poate respecta riguros dozajul. ntruc$t n timpul comei bolnavul este expus la infecii prin aspirare, sonde
937

vezicale etc. sau coma putea fi declanat tocmai de o infecie, se obinuiete completarea tratamentului cu antibiotice cu spectru larg. &ezec#ilibrele ionice - uneori foarte importante - se corecteaz pe baz de ionogram. &iureza abundent este nsoit de eliminri masive de potasiu, care se completeaz cu o soluie izotonic de clorura de sodiu sau glucoza, la care se adaug clorura de potasiu n proporie de ?-0F. n unele cazuri, necesitile de potasiu se ridic la .-? g1or sau i mai mult. Ledicul - n funcie de starea bolnavului - poate alege variante nenumrate ale tratamentului. &e aceea, asistenta nu trebuie s acioneze niciodat independent n administrarea medicamentelor, trebuie s atepte totdeauna dispoziia medicului. +olnavul rm$ne sub supraveg#ere clinic i de laborator. &ac urina timp de .4 de ore nu mai conine corpi cetonici, se ncepe realimentarea cu o diet lipsit de grsimi i cu cantiti progresive, de proteine, ajung$nd la regimul obinuit abia dup ?-4 zile. &atele clinice i de laborator, precum i lic#idele administrate bolnavului, se consemneaz din or n or n foaia de terapie intensiv, care se ataeaz la foaia de observaie a bolnavului.

937

937