Diplomgonartrozaa

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Analiza modalitatilor de abordare terapeutica in gonartroza
PARTEA I: PARTEA GENERAL
Capitolul I Elemente de anatomia i biomecanica genunchiului 1.1. cheletul genunchiului cheletul genunchiului e!te "ep"e#entat de e$t"emitatea in%e"ioa"& a %emu"ului' de e$t"emit&(ile !upe"ioa"e ale tibiei i pe"oneului i de un o! p"op"iu al ace!tei "egiuni' "otula. E$t"emitatea in%e"ioa"& a %emu"ului p"elungete co"pul )n pa"tea lui di!tal&' m&"indu*i p"og"e!i+ dimen!iunile at,t t"an!+e"!al' c,t i )n !en! ante"opo!te"io"' a-ung,nd !& aib& o %o"m& ne"egulat&. .n pa"tea ei ante"ioa"&' e$t"emitatea in%e"ioa"& a %emu"ului p"e#int& o t"ohlee de %o"ma unui mo!o"' alc&tuit& din an(ul t"ohleei i dou& +e"!ante late"ale' ca"e !e )nclin& una c&t"e alta. .n pa"tea po!te"ioa"&' an(ul t"ohleei !e continu& cu o ma"e %o!&' %o!a inte"condilian&' ca"e )mpa"te e$t"emitatea in%e"ioa"& a %emu"ului )nt"*un condil e$te"n/late"al0 i un condil inte"n/medial0' ultimul te"min,ndu*!e mai -o! dec,t p"imul. Ambii condili alungi(i po!te"io" dau e$t"emit&(ii o %o"m& de +olut&. E$t"emitatea in%e"ioa"& a %emu"ului d"ept
Pagina 1 din 70
1a(a ante"ioa"&
1a(a po!te"ioa"&
Pe %e(ele inte"ne ale celo" doi condili !e in!e"& e$t"emit&(ile p"o$imale ale ligamentelo" )nc"uciate. 1a(a late"al& a condilului medial p"e#int& o tube"o#itate' pe ca"e !e in!e"& ligamentul late"al inte"n al a"ticula(iei genunchiului. Tot pe acea!t& %a(& !e mai a%l& un tube"cul' ca"e !e"+ete pent"u in!e"(ia ma"elui adducto" i o mic& %o!et& pent"u in!e"(ia gemenului inte"n al t"icep!ului !u"al. 1a(a late"al& a condilului e$te"n p"e#int& o tube"o#itate pe ca"e !e in!e"& ligamentul late"al e$te"n al a"ticula(iei genunchiului. .napoia ace!tei tube"o#it&(i !e in!e"& gemenul e$te"n al t"icep!ului !u"al i popliteul. E$t"emitatea !upe"ioa"& a tibiei e!te ap"o$imati+ de %o"m& pat"ulate"&' alungit& t"an!+e"!al i %oa"te +oluminoa!&. P"in %a(a ei !upe"ioa"& pa"ticip& la %o"ma"ea a"ticula(iei %emu"o*tibiale. ub %a(a !upe"ioa"& !e g&!e!c dou& ma"i tube"o#ita(i !olida"e )nt"e ele: tube"o#itatea inte"n& i tube"o#itatea e$te"n&. Pe tube"o#itatea inte"n& !e in!e"& !emimemb"ano!ul i cap&tul di!tal al ligamentului late"al inte"n al a"ticula(iei %emu"otibiale. Pe tube"o#itatea e$te"n&' la pa"tea ei po!te"o* e$te"n&' !e g&!ete %a(eta a"ticula"& pent"u a"ticula(ia cu capul pe"oneului. Pe linia median&' )naintea celo" dou& tube"o#it&(i i la pa"tea lo" in%e"ioa"&' !e a%l& o alt& tube"o#itate mai mic&' tube"o#itatea ante"ioa"& a tibiei' pe ca"e !e in!e"& tendonul "otulian.
Pagina 2 din 70
.nt"e tube"o#itatea ante"ioa"& i %a(eta a"ticula"& pent"u pe"oneu !e g&!ete a pat"a p"oeminen(& o!oa!&' mult mai mic& )n!&' denumit& tube"cului Ge"d2' pe ca"e !e in!e"& tibialul ante"io" i ten!o"ul %a!ciei lata. E$t"emitatea !upe"ioa"& a pe"oneului p"e#int& la pa"tea inte"n& o !up"a%a(& a"ticula"& plan& pent"u a"ticula(ia cu tube"o#itatea e$te"n& a tibiei' ia" po!te"oe$te"n o p"oeminen(& pi"amidal&' apo%i#a !tiloid&' pe ca"e !e in!e"& tendonul bicep!ului %emu"al i ligamentul late"al e$te"n al a"ticula(iei %emu"otibiale. E$t"emit&(ile !upe"ioa"e ale tibiei i pe"oneului d"ept
1a(a ante"ioa"& 1a(a po!te"ioa"& Rotula /!au patela0 e!te un o! !cu"t' !ituat )n %a(a ante"ioa"& a genunchiului. 3&#ut& din %a(&' "otula a"e o %o"m& ap"o$imati+ t"iunghiula"&' ba#a %iind ae#at& p"o$imal' ia" +,"%ul di!tal4 +&#ut& din p"o%il' a"e %o"ma unei lentile conca+*con+e$e. 1a(a ante"ioa"&' con+e$&' a "otulei +ine )n contact di"ect cu %a!cia genunchiului i cu tegumentul' ia" %a(a po!te"ioa"&' conca+&' e!te a"ticula"&. Pe ba#a i ma"ginile ei !e in!e"& tendonul c+ad"icipital' ia" la +,"%' tendonul "otulian. Rotula e!te a!t%el )nglobat& )n tendonul di!tal de in!e"(ie al c+ad"icep!ului' %iind con!ide"at& ca un o! !e!amoid al ace!tuia. 1.5. A"ticula(iile genunchiului .n "egiunea genunchiului !e g&!e!c t"ei a"ticula(ii: %emu"o*tibial& /!au a"ticula(ia p"op"iu*#i!& a genunchiului0' %emu"o*"otulian& /ca"e pa"ticip& la alc&tui"ea a"ticula(iei p"op"iu*#i!e a genunchiului0 i tibio*pe"onie"& !upe"ioa"&.
Pagina
din 70
a0 A"ticula(ia %emu"o*tibial& e!te o t"ohlea"t"o#& impe"%ect&' ca"e "e#ult& din contactul dint"e e$t"emitatea in%e"ioa"& a %emu"ului i e$t"emitatea !upe"ioa"& a tibiei. Pent"u a de+eni pe"%ect& i cong"uent&' di!pune de dou& meni!cu"i. Capul pe"oneului' %oa"te "edu! ca dimen!iuni la om' a de+enit o pie!& !cheletic& !ecunda"&' ca"e nu pa"ticip& la alc&tui"ea a"ticula(iei genunchiului dec,t p"in in!e"(ia pe ca"e o o%e"& cap&tului di!tal al ligamentului late"al e$te"n i muchiului bicep! c"u"al. A"ticula(ia %emu"o*tibial& e!te cea mai +oluminoa!& a"ticula(ie a co"pului' deci i cea mai pute"nic&. up"a%a(a a"ticula"& a e$t"emit&(ii in%e"ioa"e a %emu"ului e!te alc&tuit& din cei doi condili' !epa"a(i de %o!a inte"condilian& i de o t"ohlee. .n pa"tea ante"ioa"&' !up"a%a(a a"ticula"& !e continu& cu %a(a co"e!pun#&toa"e a t"ohleei' )n ace!t loc "ema"c,ndu*!e linia condilot"ohlean&' ca"e "ep"e#int& imp"e!iunea %o"mat& a!up"a !up"a%e(elo" a"ticula"e de ma"ginea !upe"ioa"& a meni!cului. Cele dou& !up"a%e(e /condilian& i t"ohlean&0 !unt acope"ite de un !t"at de ca"tilahialin' g"o! de 5'6*7 mm. E$t"emitatea !upe"ioa"& a tibiei p"e#int& ca %e(e a"ticula"e dou& ca+it&(i glenoide /dint"e ca"e cea e$te"n& e!te mai ma"e0' !epa"ate )nt"e ele de doi tube"culi/unul di!pu! inte"n' ia" altul e$te"n0 ai ma!i+ului o!o! apa"(in,nd !pinei tibiale. .napoia i )naintea !pinei' )nt"e ca+it&(ile glenoide !e g&!e!c dou& !up"a%e(e "ugoa!e de %o"m& t"iunghiula"&: !up"a%a(a p"e!pinal&' mai ma"e' i !up"a%a(a "et"o!pinal&' mai mic&. Pe !pina tibial& !e in!e"& capetele di!tale ale ligamentelo" )ncuciate. Ca+it&(ile glenoide !unt acope"ite de un !t"at de ca"tilahialin' ca"e atinge g"o!imea ma$im& la mi-locul ca+it&(ilo".
1e(ele a"ticula"e !upe"ioa"e ale tibiei i pe"oneului 1a(a po!te"ioa"& a "otulei e!te di+i#at& )n dou& %a(ete late"ale de o c"ea!t& teit& i e!te acope"it& de un !t"at de ca"tilahialin de 7*8 mm g"o!ime.
Pagina ! din 70
9eoa"ece )nt"e !up"a%e(ele o!oa!e a"ticula"e ale %emu"ului i tibiei nu e$i!t& o cong"uen(& pe"%ect&' !*a de#+oltat' )nt"e ele' pe %ieca"e ca+itate glenoid&' c,te un meni!c. Ne%iind !t"ict ca"tilaginoa!e' meni!cu"ile po!ed& o ela!ticitate i o de%o"mabilitate mai ma"i dec,t ale ca"tila-ului obinuit :eni!cul late"al a"e o %o"m& ci"cula"&' ia" cel inte"n %o"ma unui C. Pe !ec(iune +e"tical&' meni!cul apa"e p"i!matic t"iunghiula" i p"e#int& o ba#& p"in ca"e !e in!e"& pe %a(a inte"ioa"& a cap!ulei a"ticula"e' %a(& !upe"ioa"& )n contact cu condilul %emu"al' o %a(& in%e"ioa"& ca"e !e a%l& pe ca+itatea glenoid& tibial& i o ma"gine inte"n& libe"& i !ub(i"e' ca"e p"i+ete !p"e cent"ul ca+it&(ii glenoide. P"in co"nul ante"io"' meni!cul medial !e %i$ea#& la ma"ginea ante"ioa"& a platoului tibial' imediat )naintea ligamentului )nc"uciat ante"io"' ia" p"in co"nul po!te"io"' pe !up"a%a(a "et"o!pinal&' imediat )napoia in!e"(iei ligamentului )nc"uciat po!te"io". P"in co"nul ante"io"' meni!cul e$te"n !e %i$ea#& pe !up"a%a(a p"e!pinal&' imediat )naintea !pinei i pe %a(a e$te"n& a ligamentului )nc"uciat ante"io"' ia" p"in co"nul po!te"io" !e %i$ea#& pe tube"cului inte"n al !pinei tibiale. Cele dou& meni!cu"i !unt "eunite )n pa"tea lo" ante"ioa"& de o %o"ma(iune delicat& denumit& ligament t"an!+e"! !au ligament -ugal. egmentele o!oa!e ca"e int"& )n con!titu(ia a"ticula(iei !unt men(inute )nt"e ele de o cap!ul& a"ticula"&' )nt&"it& de a!e ligamente: ante"io"/ligamentul "otulian0' po!te"io" /ligamentul ;in!lo<0' late"al inte"n' late"al e$te"n i dou& ligamente )nc"uciate. Cap!ula a"ticula"& a"e' )n linii ma"i' %o"ma unui manon %ib"o!' ca"e !e %i$ea#& de -u" )mp"e-u" %oa"te ap"oape de limita ca"tila-elo" a"ticula"e' late"al pe meni!cu"i i )nainte pe ligamentul -ugal' a-ung,nd la tibie. E!te %oa"te "e#i!tent' put,nd !& !upo"te t"ac(iuni mai ma"i de 7==>g. Ligamentul ante"io" !au "otulian' l&(it t"an!+e"!al' g"o! i %oa"te "e#i!tent' !e )ntinde de la "otul& la tube"o#itatea ante"ioa"& a tibiei i "ep"e#int& tendonul te"minal al muchiului c+ad"icep!. E!te !epa"at de tibie p"in bu"!a in%"apatela"& p"o%und& i )n "e!t e!te )n "apo"t' pe toat& %a(a po!te"ioa"&' cu pachetul celula" g"&!o! al genunchiului. .n %a(a tendonului "otulian i al "otulei !e g&!ete bu"!a p"e"otulian& !ubcutan&. .n %a(a tube"o#it&(ii ante"ioa"e a tibiei !e a%l& bu"!a in%"apatela"& !ubcutan&.
Pagina " din 70
?u"!ele !e"oa!e de la ni+elul genunchiului Ligamentul po!te"io" ;in!lo< e!te alc&tuit dint"*o po"(iune mi-locie i dou& late"ale i !e )ntinde pe %a(a po!te"ioa"& a a"ticula(iei. Ligamentul colate"al tibial !e in!e"& !u! pe tube"o#itatea condilului %emu"al inte"n' ia" -o! pe pa"tea cea mai de !u! a %e(ei inte"ne a tibiei. Ace!ta !e opune %o"(elo" de "ota(ie inte"n& a tibiei' c,t i a celo" ca"e tind !& +algi#e#e genunchiul. Ligamentul colate"al %ibula" !e in!e"& !u! pe tube"o#itatea condilului %emu"al e$te"n' ia" -o!' pe pa"tea ante"oe$te"n& a capului pe"oneului.
Ligamentele genunchiului*%a(a ante"ioa"& Ligamantele )nc"uciate !e g&!e!c )n %o!a inte"condilian&. Cel ante"io" !e in!e"& !upe"io" pe pa"tea po!te"ioa"& a condilului late"al i !e )nd"eapt& in%e"io"' ante"io" i medial' pent"u a !e in!e"a pe pa"tea ante"omedial& a !pinei tibiale i pe !up"a%a(a "ugoa!& p"e!pinal&' )nt"e in!e"(iile co"nu"ilo" ante"ioa"e ale meni!cu"ilo". Ligamentul )nc"uciat po!te"io" !e in!e"& pe po"(iunea po!te"ioa"& a condilului medial i !e )nd"eapt& in%e"io"' ante"io" i medial' pent"u a !e in!e"a )napoia !pinei tibiale.
Pagina # din 70
Ligamentele genunchiului*%a(a po!te"ioa"& ino+iala genunchiului tapi!ea#& %a(a inte"ioa"& a manonului cap!ula" i e!te cea mai )ntin!& i mai comple$& dint"e toate !ino+ialele a"ticula"e. e adaptea#& la toate %undu"ile de !ac cap!ula"e i !e )nt"e"upe la ni+elul in!e"(iei meni!cu"ilo"' a!t%el )nc,t !e )mpa"te )n dou& po"(iuni: una !up"ameni!cal&' ca"e "ep"e#int& ap"oape )nt"eaga !ino+ial& i alta !ubmeni!cal&' mult mai "edu!& ca dimen!iuni. ino+iala genunchiului comunic& )n ap"o$imati+ 1=@ din ca#u"i cu !ino+iala a"ticula(iei tibio*pe"onie"e !upe"ioa"e. b0 A"ticula(ia %emu"o*"otulian& e!te o t"ohlea"t"o#&. La alc&tui"ea ei pa"ticip& ca !up"a%e(e a"ticula"e din pa"tea e$t"emit&(ii in%e"ioa"e a %emu"ului t"ohleea' ia" din pa"tea "otulei' %a(a ei po!te"ioa"&' a"ticula"&. c0 A"ticula(ia tibio*pe"onie"& !upe"ioa"& e!te o a"t"odie. up"a%e(ele a"ticula"e !unt date de %a(a po!te"ioa"& a tube"o#it&(ii e$te"ne a e$t"emit&(ii !upe"ioa"e a tibiei i %a(a inte"n& a capului pe"oneului. Ambele !up"a%e(e !unt plane i !unt acope"ite de un ca"tilahialin de 1*5 mm g"o!ime. Cele dou& !up"a%e(e a"ticula"e !unt men(inute )n contact de o cap!ul& %ib"oa!&' )nt&"it& de dou& ligamente: ante"io" i po!te"io". 1.7. :uchii ca"e inte"+in )n mica"ea genunchiului A. :uchii coap!ei ca"e inte"+in )n mic&"ile genunchiului !unt: c+ad"icep!ul' ten!o"ul %a!ciei lata' d"eptul inte"n' c"oito"ul' !emitendino!ul' !emimemb"ano!ul i bicep!ul %emu"al. a0 C+ad"icep!ul e!te un muchi la"g' ca"e ocup& toat& pa"tea ante"ioa"& a coap!ei i e!te alc&tuit din pat"u %a!cicule mu!cula"e: d"eptul ante"io" %emu"al' +a!tul late"al' +a!tul medial i %emu"alul.
Pagina 7 din 70
:uchii ante"io"i ai coap!ei In!e"(iile p"o$imale ale ace!to" pat"u po"(iuni !unt di%e"ite. 9"eptul ante"io" !e in!e"& pe ba#in p"in dou& tendoane: unul di"ect pe !pina iliac& ante"o*in%e"ioa"& i unul "e%lectat pe !p",nceana cotiloid&. Celelalte t"ei po"(iuni !e in!e"& pe %emu". 3a!tul late"al !e in!e"& pe ma"ginea in%e"ioa"& a ma"elui t"ohante" i pe bu#a e$te"n& a liniei e!p"e. 3a!tul medial !e in!e"& pe bu#a inte"n& a liniei a!p"e. 1emu"alul' !ituat )nt"e cei doi +ati' !e in!e"& pe pa"tea in%e"ioa"& a liniei a!p"e i pe %e(ele ante"ioa"& i e$te"n& ale co"pului %emu"al. Cele pat"u po"(iuni ale c+ad"icep!ului !e une!c )nt"e ele i %o"mea#& tendonul c+ad"icipital' ca"e )nglobea#& "otula i !e continu& in%e"io" cu tendonul "otulian' ca"e !e in!e"& di!tal pe tube"o#itatea ante"ioa"& a tibiei. Ine"+a(ie. N. %emu"al*"amu"ile L5'L7'L8. b0 Ten!o"ul %a!ciei lata e!te cel mai !upe"%icial muchi din "egiunea ante"o*e$te"n& a coap!ei. e in!e"& p"o$imal pe !pina iliac& ante"o*!upe"ioa"& i pe bu#a e$te"n& a t"eimii ante"ioa"e a c"e!tei iliace' a"e un co"p mu!cula" aplati#at ' ca"e !e )ntinde pe t"eimea ante"o* !upe"ioa"& a coap!ei' !e continu& cu un tendon lat i !e in!e"& di!tal pe tube"o#itatea e$te"n& a e$t"emit&(ii !upe"ioa"e a tibiei /tube"culul Ge"d20. Ine"+a(ie. N. 1e!ie" !upe"io"*"amu"ile L8' L6' 1 c0 G"acili! /d"eptul inte"n0 e!te un muchi !ub(i"e' ca"e !e in!e"& p"o$imal pe unghiul pubi!ului i di!tal' p"in inte"mediul %o"ma(iunii apone+"otice denumit& Alaba de g,!c&B' pe pa"tea po!te"ioa"& a %e(ei inte"ne a tibiei. La alc&tui"ea labei de g,!c& mai iau pa"te i tendoanele di!tale ale !emitendino!ului i c"oito"ului. Ine"+a(ie. N. Cbtu"ato"*"amu"ile L7' L8
Pagina $ din 70
d0 C"oito"ul e!te cel mai !upe"%icial muchi al "egiunii ante"o*inte"ne a coap!ei. A"e %o"ma unui co"don i !e )ntinde diagonal de !u! )n -o! i din a%a"&*)n&unt"u. !upe"ioa"e a tibiei' p"in inte"mediul labei de g,!c&. !upe"ioa"& a %e(ei inte"ne a tibiei. Ine"+a(ie. N. 1emu"al* "amu"ile L1' L5'L7. e0 emimemb"ano!ul !e in!e"& p"o$imal pe %a(a po!te"ioa"& a tube"o#it&(ii i!chiatice i di!tal pe cei doi condili tibiali. Ine"+a(ie. N. ciatic*"amu"ile L8'L6' 1' 5' 7. %0 ?icep!ul %emu"al !e in!e"& p"o$imal p"in dou& capete' ca"e iau denumi"ea de lunga po"(iune i !cu"ta po"(iune. Lunga po"(iune !e in!e"& pe tube"o#itatea i!chiatic& )mp"eun& cu !emitendino!ul' ia" !cu"ta po"(iune !e in!e"& pe ba#a e$te"n& a liniei a!p"e a %emu"ului. Cele dou& po"(iuni !e une!c i !e in!e"& di!tal' p"int"*un tendon comun' pe capul pe"oneului. Ine"+a(ie. N. ciatic*"amu"ile L6' 1' 5' 7. emitendino!ul' !emimemb"ano!ul i bicep!ul %emu"al' pla!a(i topog"a%ic pe %a(a po!te"ioa"& a coap!ei' alc&tuie!c g"upul muchilo" i!chiogambie"i. e in!e"& p"o$imal pe !pina iliac& ante"o*!upe"ioa"& i di!tal pe tube"o#itatea inte"n& a e$t"emit&(ii emitendino!ul !e in!e"& p"o$imal pe tube"o#itatea i!chionului )mp"eun& cu lunga po"(iune a bicep!ului %emu"al i di!tal' pe pa"tea
:uchii po!te"io"i ai coap!ei ?. 9int"e muchii gambei' inte"+in ca muchi acce!o"ii )n mic&"ile genunchiului cei doi gemeni ai t"icep!ului !u"al' popliteul i planta"ul !ub(i"e. a0 Gemenul e$te"n !e in!e"& p"o$imal pe %a(a po!te"o*e$te"n& a condilului %emu"al e$te"n' ia" gemenul inte"n pe %a(a po!te"o*inte"n& a condilului %emu"al inte"n. Cele dou&
Pagina % din 70
%a!cicule mu!cula"e !e une!c cu cel al !olea"ului i con+e"g c&t"e un tendon unic' ca"e le continu& di"ec(ia' tendonul lui Ahile. Ine"+a(ie. N. ciatic popliteu inte"n*"amu"ile
1
' 5.
b0 Popliteul e!te !cu"t' plat' a"e o %o"m& t"iunghiula"& i e!te !ituat pe %a(a po!te"ioa"& a a"ticula(iei %emu"otibiale' )naintea gemenilo" i planta"ului !ub(i"e. e in!e"& p"o$imal pe condilul %emu"al e$te"n' !e )nd"eapt& oblic )n -o! i )n&unt"u i !e in!e"& pe %a(a po!te"ioa"& a tibiei' dea!up"a liniei oblice a tibiei' i pe bu#a !upe"ioa"& a ace!tei linii. Popliteul e!te %le$o" i "otato" inte"n al gambei pe coap!&. Ine"+a(ie. N.!ciatic popliteu inte"n*"amu"ile
1
' 5.
c0 Planta"ul !ub(i"e e!te un muchi %ili%o"m' !ituat pe pa"tea inte"n& a tendonului lui Ahile pe ca"e*l dublea#&. e in!e"& p"o$imal pe condilul e$te"n al %emu"ului' )mp"eun& cu tendonul gemenului e$te"n' !e )nd"eapt& oblic )n -o! i inte"n i' cobo",nd pe l,ng& ma"ginea inte"n& a tendonului lui Ahile' !e in!e"& di!tal %ie pe ace!t tendon' %ie pe %a(a po!te"ioa"& a calcaneului. 1.8. tatica genunchiului La omul no"mal' )n po#i(ia o"to!tatic&' atunci c,nd !p"i-inul !e "epa"ti#ea#& )n mod egal pe ambele memb"e in%e"ioa"e' g"eutatea co"pului !e t"an!mite p"in capetele %emu"ale la genunchi i de aici la plante' ten!iunea de p"e!iune p"incipal& t"ec,nd p"in mi-locul capului %emu"al' p"in mi-locul genunchiului i p"in mi-locul a"ticula(iei gle#nei. A$ul biomecanic al %emu"ului' ca"e t"ece p"in cent"ul capului %emu"al i p"in !cobitu"a inte"condilian&' %ace cu a$ul anatomic al co"pului %emu"al un unghi de Do*Eo de!chi! )n !u!. Condilul %emu"al inte"n e!te de 5*F mm' )n medie cu 8 mm mai cobo",t dec,t cel e$te"n. Ca+itatea inte"n& a platoului tibiei e!te mai !cobit& i mai cobo",t& cu 5'6*7 mm %a(& de cea e$te"n&. 9in acea!t& cau#&' %ieca"e ca+itate glenoid& p"imete t"an!mi!ia %o"(elo" de p"e!iune pe un plan o"i#ontal' da" la ni+elu"i di%e"ite. 1a(& de a$ul anatomic al tibiei' a$ul anatomic al %emu"ului !e g&!ete uo" )nclinat )n a%a"&' %o"m,nd a!t%el un unghi de!chi! )n a%a"&' unghi ca"e +a"ia#& )nt"e 1F=o i 1FFo /genu +algum %i#iologic0. 9eoa"ece g"eutatea !e t"an!mite de pe %emu" pe tibie p"in cei doi condili %emu"ali' ca"e au %o"ma uno" !egmente de !%e"&' !e poate admite c& !e %ace contactul p"in dou& puncte de !p"i-in !ituate )n cent"ul glenelo" tibiale. E$t"emit&(ile o!oa!e )i !t"uctu"ea#& !i!temele t"abecula"e con%o"m t"aiecto"iilo" !olicit&"ilo" %o"(elo" de comp"e!iune i de t"ac(iune ca"e !e e$e"cit& a!up"a lo".
Pagina 10 din 70
1.6. ?iomecanica genunchiului 1.6.1. ?iomecanica a"ticula(iei %emu"o*tibiale A"ticula(ia %emu"o*tibial&' o a"ticula(ie cu un !ingu" g"ad de libe"tate' p"e#int& dou& mic&"i p"incipale: %le$ia i e$ten!ia gambei pe coap!&. Ace!tea !unt )n!o(ite de alte mic&"i !ecunda"e' de "ota(ie inte"n& i e$te"n&. .n plu!' a"ticula(ia mai poate !& e%ectue#e mic&"i de )nclina"e late"al&' %oa"te "edu!e ca amplitudine. Goniomet"ia no"mal&. :ica"ea !e e$ecut& )n plan !agital' )n -u"ul unui a$ t"an!+e"!al ca"e t"ece p"in cele dou& tube"o#it&(i condiliene ale %emu"ului. Clinic' a$ul biomecanic t"an!+e"!al e!te "epe"at pe %a(a late"al& a genunchiului' la 1'6 cm dea!up"a inte"liniei a"ticula"e' la uni"ea celo" dou& t"eimi ante"ioa"e cu t"eimea po!te"ioa"& a condilului %emu"al e$te"n. Amplitudinea medie no"mal& a mic&"ii acti+e de %le$ie*e$ten!ie e!te de 176o' ia" a celei pa!i+e de 16=o' deci di%e"en(a dint"e mobilitatea pa!i+& i cea acti+& e!te de 16o. :ic&"ile de %le$ie*e$ten!ie. C,nd memb"ul in%e"io" ac(ionea#& ca un lan( cinematic )nchi!' a"ticula(ia %emu"o*tibial& %unc(ionea#& pe p"incipiul unei p,"ghii de g"adul III. :ica"ea !e "eali#ea#& %ie p"in depla!a"ea %emu"ului pe tibia %i$at& /ca )n contactul %&"& !p"i-in al picio"ului pe !ol0' %ie p"in depla!a"ea tibiei pe %emu"ul %i$at / ca )n po#i(ia e#,nd0' %ie' )n !%,"it' p"in depla!a"ea !imultan& a celo" dou& oa!e / ca )n me"!' c,nd gamba e!te pendulat&0. C,nd memb"ul in%e"io" ac(ionea#& ca un lan( cinematic )nchi!' a"ticula(ia %emu"o* tibial& ac(ionea#& pe p"incipiul unei p,"ghii de g"adul I' cu !p"i-inul la mi-loc. :ica"ea nu !e e$ecut& )n -u"ul unui a$ %i$. 9eoa"ece condilii %emu"ali nu au o %o"m& !%e"ic&' ci un contu" de +olut&' ei !e depla!ea#& %a(& de platoul tibial )n -u"ul mai multo" puncte a$iale. A$ul t"an!+e"!al !e depla!ea#& )n %le$ie' )n !u! i )napoi' ia" )n e$ten!ie' )n !en! in+e"!. :ica"ea de %le$ie e!te cea p"in ca"e %a(a po!te"ioa"& a gambei !e ap"opie de %a(a po!te"ioa"& a coap!ei. :ica"ea nu !e e$ecut& )n -u"ul unui !ingu" a$' ci )n -u"ul mai multo" a$e. .nceputul mic&"ii de %le$ie !e %ace mai mult p"in "o!togoli"e' ia" !%,"itul mai mult p"in "ota(ie pe loc' )n -u"ul unui a$ %i$. 9ac& )n po#i(ia de e$ten!ie !e %i$ea#& dou& "epe"e o!oa!e !imet"ice' unul )n %emu" i altul )n tibie' )n momentul )n ca"e )ncepe !& !e e%ectue#e %le$ia' ace!te "epe"e nu )i mai p&!t"ea#& !imet"ia. 9i!tan(a pa"cu"!& de punctul tibial e!te mai !cu"t& dec,t cea pa"cu"!& de punctul %emu"al' ca"e !*a )n+,"tit dinainte*)napoi' da" a i alunecat dinapoi*)nainte.
Pagina 11 din 70
A. :en!chi> a a"&tat c& depla!a"ea !egmentelo" e!te di%e"it& )n "apo"t de modul de ac(iune a memb"ului in%e"io". 9ac& memb"ul in%e"io" ac(ionea#& ca un lan( cinematic de!chi!' %emu"ul e!te luat d"ept !egment %i$ i tibia alunec& pe el' )n %inal ob!e"+,ndu*!e o "et"opo#i(ie %emu"al&. 9ac& memb"ul in%e"io" ac(ionea#& ca un lan( cinematic )nchi!' gamba %i$at& pe !ol e!te luat& d"ept !egment %i$ i %emu"ul alunec& pe platoul tibial' )n %inal ob!e"+,ndu*!e o "et"opo#i(ie tibial&. C,nd genunchiul a-unge la o %le$ie de F=o' !e a!ocia#& i o mica"e de "ota(ie inte"n&' ca"e poate !& a-ung& p,n& la 5=o amplitudine. :uchii moto"i ai mic&"ii de %le$ie )n cad"ul lan(ului cinematic de!chi! !unt' )n p"imul ",nd' bicep!ul i !emimemb"ano!ul' ia" acce!o"iu !emitendino!ul' gemenii' popliteul' planta"ul !ub(i"e' d"eptul inte"n i c"oito"ul. Limita"ea mic&"ii de %le$ie e!te p"actic "eali#at& de )nt,lni"ea %e(ei po!te"ioa"e a gambei cu %a(a po!te"ioa"& a coap!ei. Tendonul "otulian !olida"i#ea#& "otula de tibie' da" alungi"ea c+ad"icep!ului pe"mite o mica"e de %le$ie total&. :ica"ea de e$ten!ie e!te cea p"in ca"e %a(a po!te"ioa"& a gambei !e dep&"tea#& de %a(a po!te"ioa"& a coap!ei. La )nceput' mica"ea !e %ace p"in "ota"ea e$t"emit&(ii %emu"ului' apoi p"in "o!togoli"ea lui pe platoul tibial' p,n& c,nd a$ul lung al gambei a-unge !& continue a$ul lung al coap!ei. :ic&"ii de e$ten!ie i !e a!ocia#& i o mica"e de "ota(ie )n a%a"& a gambei pe coap!&' dato"it& cont"ac(iei bicep!ului c"u"al. :uchii moto"i ai e$ten!iei !unt' )n p"imul ",nd' c+ad"icep!ul i tendonul %a!ciei lata. Ei "eali#ea#&' )mp"eun& cu tendonul c+ad"icipital' "otula' a"ipioa"ele "otuliene i tendonul "otulian un apa"at comple$ de e$ten!ie a genunchiului. 9up& m&!u"&to"ile e%ectuate de R. 1ic>' %o"(a de ac(iune a e$ten!o"ilo" e!te de 7 o"i mai ma"e dec,t cea a %le$o"ilo". Ace!t %apt e!te e$plicabil' deoa"ece muchii e$ten!o"i au de luptat )mpot"i+a g"eut&(ii co"pului' )n timp ce %le$o"ii nu !u!(in i g"eutatea co"pului. Ace!t e$cedent de %o"(& ace!t e$cedent de %o"(& a ap&"ut mai t,"#iu )n e+olu(ia %ilogenetic& i coincide cu po#i(ia o"to!tatic& a p"imatelo" i a omului. Incomplet& la maimu(ele e+oluate' ca"e me"g cu genunchii uo" %lecta(i' %unc(ia de !tabili#a"e a c+ad"icep!ului nu )i atinge pe"%ec(iunea dec,t la om. Cont"ac(ia c+ad"icep!ului a"e ca e%ect p"e!a"ea pute"nic& a !up"a%e(elo" a"ticula"e una a!up"a alteia' ceea ce )mpiedic& p"&bui"ea genunchiului. Am +&#ut c&' pent"u a a-unge la e$ten!ia complet&' genunchiul !u%e"& o mica"e de aluneca"e i una de "ota(ie. Cdat& e$tin!' genunchiul a-unge )nt"*o po#i(ie de #&+o","e' )n ca"e ac(iunea mu!cula"& nu mai e!te nece!a"&.
Pagina 12 din 70
E$ten!o"ii ac(ionea#& cu toat& %o"(a lo" atunci c,nd !e %ace e$ten!ia %o"(at& a genunchiului %lectat !au c,nd !e e$ecut& o mica"e %o"(at& de bloca"e a genunchiului )n uoa"& %le$ie' !itua(ii ca"e !e )nt,lne!c %"ec+ent )n acti+itatea de educa(ie %i#ic&' !po"t i )n di%e"ite munci %i#ice. Gneo"i' %o"(a lo" de ac(iune e!te at,t de ma"e' )nc,t !e "upe apa"atul e$ten!o" al genunchiului la un ni+el oa"eca"e' a-ung,ndu*!e la o "uptu"& de tendon c+ad"icipital' la o %"actu"& de "otul&' la o "uptu"& de tendon "otulian !au la o !mulge"e de apo%i#& tibial& ante"ioa"&. Ruptu"a tendonului c+ad"icipital a"e loc de obicei la %otbaliti i "ugbiti' ia" aceea a ligamentului "otulian la alpiniti. :ica"ea de e$ten!ie e!te limitat&' )n p"imul ",nd de ligamentul po!te"io" ;in!lo< i de ligamentul )nc"uciat ante"io" i )n mod acce!o"iu de ligamentul )nc"uciat po!te"io"' de muchii i!chiogambie"i i de ligamentele late"ale' ca"e !e )ntind )n momentul e$ten!iei. :ic&"ile de "ota(ie )n&unt"u i )n a%a"&. :ic&"ile de "ota(ie ale gambei pe coap!& !e e$plic& p"in )n&l(imea di%e"it& a condililo" %emu"ali i !e a!ocia#& mic&"ilo" de %le$ie* e$ten!ie. Inte"+in' de a!emenea' i ligamentele )nc"uciate' ca"e "otea#& gamba )n a%a"&' )n po#i(ia %inal& de %le$ie i )n&unt"u' )n po#i(ia %inal& de e$ten!ie. Amplitudinea mic&"ii de "ota(ie acti+& e!te de 16*5=o' ia" de "ota(ie pa!i+& de 76*8=o. A$ul )n -u"ul c&"uia !e e$ecut& mica"ea e!te +e"tical i t"ece p"in cent"ul !pinelo" tibiale. Rota(ia )n a%a"& e!te %&cut& de bicep!' ia" "ota(ia )n&unt"u de !emimemb"ano!' popliteu' !emitendino!' d"ept inte"n i c"oito". 9ac& !e %ace calculul compa"ati+ al %o"(ei de ac(iune a "otato"ilo"' !e con!tat& c& "otato"ii inte"ni !unt mai pute"nici dec,t "otato"ii e$te"ni' ceea ce !e e$plic& p"in %aptul c& %le$ia combinat& cu o "ota(ie )n&unt"u "ep"e#int& mica"ea obinuit& a genunchiului' )n timp ce "ota(ia )n a%a"&' o mica"e e$cep(ional&. .n "ota(ia e$te"n&' ligamentele late"ale !e )ntind' ia" ligamentele )nc"uciate !e "ela$ea#&' )n timp ce )n "ota(ia inte"n& !e )ntind ligamentele )nc"uciate i !e de!tind ligamentele late"ale. :ic&"ile de )nclina"e late"al& !unt limitate de ligamentele late"ale. Pent"u c& )nclina"ea late"al& t"ebuie limitat& )n !pecial )n me"!' ligamentele late"ale !unt pu!e !ub ten!iune ma$im& odat& cu e$ten!ia genunchiului. .n %le$ia complet&' ligamentul late"al e$te"n !e "ela$ea#&' da" cel inte"n !e men(ine uo" de!tin!. .n !emi%le$ie )n!&' !e ob(ine o "ela$a"e ma$im& a ligamentelo". 9epla!a"ea )nainte i )napoi a platoului tibial pe condilii %emu"ali' c,nd genunchiul e!te e$tin!' e!te limitat& de ligamentele )nc"uciate. Ligamentul )nc"uciat ante"io" limitea#& depla!a"ea )nainte' ia" cel po!te"io"' depla!a"ea )napoi. Ligamentul )nc"uciat ante"io" !e )ntinde in e$ten!ie' !e "ela$ea#& )n %le$ia uoa"& i !e )ntinde din nou )n hipe"e$ten!ie' )n timp
Pagina 1 din 70
ce ligamentul )nc"uciat po!te"io" !e )ntinde )n %le$ie complet&' !e "ela$ea#& )n !emi%le$ie i !e )ntinde din nou )n e$ten!ie. .n !emi%le$ie' ambele ligamente )nc"uciate %iind mai de!tin!e' !e poate ob(ine o uoa"& mica"e de aluneca"e in !en! ante"opo!te"io" a platoului tibial pe condilii %emu"ali. .n di%e"itele acti+it&(i !po"ti+e' apa"atul ligamenta" ca"e limitea#& mic&"ile genunchiului e!te deo!ebit de !olicitat. 1o"(a"ea genunchiului )n +alg !au )n +a" )n!o(it& !au nu de "&!uci"ea gambei pe coap!& duce la le#iuni de di%e"ite inten!it&(i ale ligamentelo" late"ale. A!t%el' e!te cla!ic& ento"!a ligamentului colate"al inte"n' cuno!cut& !ub denumi"ea de A!chi*punctB. Ligamentul )nc"uciat ante"io" !e poate "upe p"in mai multe mecani!me. 9e e$emplu' poate %i le#at )n u"ma unui t"aumati!m pute"nic a!up"a %e(ei ante"ioa"e a genunchiului a%lat )n e$ten!ie !au a!up"a !up"a%e(ei po!te"ioa"e a gambei' genunchiul %iind %lectat la E=o. 9e a!emenea' mai poate %i le#at p"in t"ece"eaa %o"(at& de la %le$ie la e$ten!ie' cu genunchiul "otat e$te"n. Ligamentul )nc"uciat po!te"o*e$te"n !e "upe %oa"te "a" c,nd lo+itu"a pe gamb& !u"p"inde genunchiul )n %le$ie. 1.6.5. ?iomecanica meni!cu"ilo" :eni!cu"ile' dei !olida"e la tibie' !e depla!ea#& )n %le$ie dinainte*)napoi pe platoul tibial i !e ap"opie uo" )nt"e ele p"in e$t"emit&(ile lo" po!te"ioa"e. .n %le$ia complet&' meni!cul e$te"n a-unge la 1 cm i cel inte"n la ='H cm de ma"ginea ante"ioa"& a platoului. .n e$ten!ie' meni!cu"ile !e depla!ea#& )n !en! in+e"!' adic& dinainte*)napoi' ating ma"ginile ante"ioa"e ale platoului tibial i !e depla!ea#& uo" unul de altul. Alunec&"ile meni!cu"ilo" de platoul tibial !e %ac p"in modi%ica"ea %o"mei lo"' dat %iind c& e$t"emit&(ile lo" !unt %i$ate. .n timpul mic&"ilo"' a%a"& de ace!te alunec&"i pe platoul tibial' meni!cu"ile !e depla!ea#& i )mp"eun& cu platoul %at& de condilii %emu"ali' !itu,ndu*!e me"eu pe acea pa"te a platoului ca"e !upo"t& p"e!iunea condililo". .n e$ten!ie' condilii alunec& )nainte' )mping,nd meni!cu"ile )naintea lo"' ia" )n %le$ie' condilii alunec& )napoi' )mping,nd meni!cu"ile )napoia lo". :eni!cu"ile !unt ant"enate i )n timpul mic&"ilo" de "ota(ie. .n mica"ea de "ota(ie a gambei )n a%a"&' pa"tea ante"ioa"& a meni!cului inte"n u"mea#& cap!ula' la ca"e ade"&' i !e depla!ea#& dinapoi*)nainte i din&unt"u* )n a%a"&. .n timp ce e$t"emitatea !a po!te"ioa"& e!te )mpin!& )napoi de condilul %emu"al' ceea ce a"e d"ept "e#ultat o pute"nic& di!ten!ie a meni!cului. :eni!cul e$te"n poate !u%e"i )n timpul mic&"ii de "ota(ie e$te"n& o depla!a"e a!em&n&toa"e' da" )n !en! in+e"!. El %iind mai "e#i!tent i mai mobil' !e depla!ea#& %&c,nd
Pagina 1! din 70
e$cu"!ii mai )ntin!e' )n timp ce meni!cul inte"n' mai !ub(i"e i' mai ale!' mai pu(in mobil la co"nul po!te"io"' nu poate u"ma uneo"i depla!a"ea condilului %emu"al inte"n i e!te !t"i+it. Rolul meni!cu"ilo" )n biomecanica a"ticula(iei genunchiului e!te comple$. R. ?ouillet i Ph. +an G"a+e" a%i"m& c& ace!te %o"ma(iuni ca"tilaginoa!e au cinci %unc(ii biomecanice impo"tante: completea#& !pa(iul libe" dint"e !up"a%a(a cu"b& a %emu"ului i !up"a%a(a lan& a tibiei i )mpiedic& a!t%el p"ot"u#ia !ino+ialei i a cap!ulei )n ca+itatea a"ticula"& )n cu"!ul mic&"ilo"4 cent"ea#& !p"i-inul %emu"ului pe tibie )n cu"!ul mic&"ilo". Impo"tant& din ace!t punct de +ede"e e!te' )n !pecial' pe"i%e"ia meni!cu"ilo"' ca"e e!te mai "e#i!tent&4 pa"ticip& la lub"i%ie"ea !up"a%e(elo" a"ticula"e' a!igu",nd "epa"ti#a"ea uni%o"m& a !ino+iei pe !up"a%a(a ca"tila-elo" -oac& "olul unui amo"ti#o" de oc )nt"e e$t"emit&(ile o!oa!e' mai ale! )n mic&"ile de hipe"e$ten!ie i hipe"%le$ie. Reduc )n mod impo"tant %"eca"ea dint"e e$t"emit&(ile o!oa!e. C. I. I-o"!t-J a a"&tat c& %"eca"ea dint"e !up"a%e(ele ca"tilaginoa!e ale unei a"ticula(ii depinde de %elul mic&"ilo" i din ace!t punct de +ede"e !e pot de!c"ie t"ei +a"iet&(i de mica"e: Rula"ea e!te a!em&n&toa"e mic&"ii unei "o(i ca"e )naintea#& pe !ol. Teo"etic' )n ace!t ca#' !e poate a%i"ma c& nu e$i!t& %"eca"e' deoa"ece "oata )i de"ulea#& !up"a%a(a' punct cu punct' pe planul ca"e o !upo"t&. 1le$ia genunchiului' de e$emplu' )n p"imele ei g"ade !e %ace %olo!ind acea!t& +a"ietate de mica"e. 1"eca"ea !impl& e!te a!em&n&toa"e mic&"ii unei "o(i ca"e patinea#& pe !ol. 9e data acea!ta toate punctele pe"i%e"ice ale "o(ii int"& !ucce!i+ )n contact cu aceleai puncte ale !olului' "e#ult,nd deci impo"tante %o"(e tangen(iale' ca"e at"ag u#u"a celo" dou& !up"a%e(e )n contact. 1"eca"ea accentuat& e!te a!em&n&toa"e mic&"ii unei "o(i ane$ate unui alt mobil' ca"e o t"age )nt"*o di"ec(ie opu!& celei pe ca"e t"ebuie !& o u"me#e. 1"eca"ea cu punctele de contact ale !olului e!te dubl&' cele dou& !up"a%e(e de"ul,ndu*!e )n !en! in+e"!' una %a(& de cealalt&. 1.6.7. ?iomecanica a"ticula(iei %emu"o*"otuliene Rotula e!te men(inut& pe locul ei de un !i!tem complicat de %",u"i de o"igine mu!cula"&' ligamenta"& i tendinoa!&. .n !en! +e"tical' e!te %i$at& de tendonul "otulian i de tendonul c+ad"icipital. Ace!tea nu !e continu& )n linie' ci %ac )nt"e ele un unghi de!chi! )n a%a"&. .nchide"ea ace!tui unghi
Pagina 1" din 70
%a+o"i#ea#& apa"i(ia lu$a(iei "ecidi+ante a "otulei. 9int"e cele dou& tendoane' numai cel c+ad"icipital e!te moto" i !olicit& di"ect "otula' t"&g,nd*o )n a%a"&' da" )n acelai timp aplic,nd*o pute"nic )n an(ul t"ohlean. .n !en! t"an!+e"!al' "otula p"e#int& dou& a"ipioa"e' una inte"n& i alta e$te"n&. A"ipioa"a inte"n& e!te )nt&"it& de in!e"(ia +a!tului inte"n i de ligamentul meni!co*"otulian inte"n' ia" a"ipioa"a e$te"n& e!te )nt&"it& de in!e"(iile +a!tului e$te"n i %a!cia lata i de ligamentul meni!co*"otulian e$te"n4 comple$ul a"ipioa"ei e$te"ne e!te mai !lab. Pe!te "otul& !e %o"mea#& o "e(ea ca"e o %i$ea#& pe an(ul t"ohlean' "e(eaua %iind %o"mat& de %ib"e ale +atilo"' c"oito"ului' %a!cia lata' apone+"o#a gambie"&' d"eptul ante"io". Rolul "otulei e!te acela de a dep&"ta tendonul c+ad"icep!ului de t"ohlee la e$ten!ie ma$im&4 a!t%el' b"a(ul de p,"ghie al c+ad"icep!ului c"ete cu 6=@. .n %le$ie' %o"(ei "ep"e#entate de g"eutatea co"pului i !e opune o "e#i!ten(& "ep"e#entat& de c+ad"icep! i apa"atul "otulian4 ?"a(ul "e#i!ten(ei +a"ia#& cu po#i(ia genunchiului4 a!t%el' cu c,t %le$ia c"ete' b"a(ul p,"ghiei pe ca"e apa!& g"eutatea co"pului c"ete' deci acti+itatea c+ad"icep!ului /ca "e#i!ten(&0 t"ebuie !& c"ea!c&' "otula uu",nd acti+itatea c+ad"icep!ului. .n %le$ie' apa"e o %o"(& ca"e apa!& pute"nic "otula pe t"ohleea %emu"al&' acea!t& %o"(& ap&",nd la bi!ectoa"ea unghiului dint"e tendonul "otulian i di"ec(ia de ac(iune a c+ad"icep!ului. T"aiectul u"mat de "otul& e!te conca+ )n a%a"&4 la )nceputul %le$iei int"& )n contact t"eimea in%e"ioa"& a "otulei cu t"ohleea %emu"al&' la %le$ie 86o int"& )n contact t"eimea medie a "otulei cu t"ohleea %emu"al&' ia" la %le$ie mai ma"e de D=o contactul !e !tabilete )nt"e t"eimea !upe"ioa"& a "otulei i t"ohleea %emu"al&4 deci' p"e!iunea p"op"iu*#i!& !e e$e"cit& doa" pe t"eimea din !up"a%a(a "otulei' deci +a c"ete de t"ei o"i. Pe genunchiul e$tin!' "otula !e pla!ea#& !u!' deoa"ece cont"ac(ia c+ad"icep!ului o t"age )n !u! i )n a%a"&' a!t%el )nc,t ea pie"de contactul cu t"ohleea.
Capitolul II Gene"alit&(i a!up"a bolii a"t"o#ice 5.1. 9e%ini(ie A"t"o#a e!te o a"t"opatie degene"ati+&' multi%acto"ial& i hete"ogen&' ca"acte"i#at& p"in deg"ada"ea p"og"e!i+& a ca"tila-ului a"ticula"' )n!o(it& de o "eac(ie hipe"t"o%ic& a o!ului !ubcond"al *ce a"e d"ept con!ecin(& neo%o"ma"e de o! i ca"tila-* i +a"iate "eac(ii ale celo"lalte
Pagina 1# din 70
!t"uctu"i a"ticula"e/!ino+ial&' cap!ul&' meni!c0 e$p"imate p"in modi%ic&"i clinice i "adiologice ca"acte"i!tice. P"in p"i!ma ace!tei de%ini(ii !e )n(elege de ce locali#a"ea p"edilect& a p"oce!ului a"t"o#ic e!te la ni+elul a"ticula(iilo" dia"toidale' a"ticula(ii cu o ma"e mobilitate' )n %unc(iona"ea c&"o"a ca"tila-ul -oac& un "ol impo"tant' aa cum !unt: genunchiul' oldul' m,na' a"ticula(iile coloanei +e"teb"ale. 5.5. Epidemiologia bolii a"t"o#ice A"t"o#a e!te de depa"te cea mai %"ec+ent& !u%e"in(& a"ticula"& i a doua cau#& de in+aliditate la pe"!oanele de pe!te 6= de ani' dup& boala i!chemic& co"ona"ian&' ceea ce at"age dup& !ine un impact economic eno"m i o t"an!%o"m& )nt"*o ade+&"at& p"oblem& de !&n&tate public&. Inciden(a ei c"ete cu +,"!ta' %iind ma$im& )nt"e 66*F6 de ani. 9atele !tati!tice di%e"& de la un !tudiu la altul' da" )n medie' !e poate ap"ecia c&: A%ecta"ea clinic& apa"e la ='1@ dint"e pe"!oanele de 56*76 de ani' 1=@ la D6 de ani' 7=@ la F6 de ani4 :odi%ic&"ile "adiologice apa" la 1@ dint"e cei de 56*76 de ani' 7=@ la D6 de ani' H=@ la F6 de ani4 :odi%ic&"ile anatomo*patologice la ni+elul ca"tila-ului a"ticula" apa" p"actic la to(i deceda(ii de pe!te D6 de ani P,n& la 66 de ani / la menopau#&0 boala a"e o inciden(& egal& pe !e$e' dup& acea!t& +,"!t& e!te de 5 o"i mai %"ec+ent& la %emei' cu e$cep(ia locali#&"ii de la old' !ingu"a con!ide"at& mai %"ec+ent& la b&"ba(i 5.7. Etiologia bolii a"t"o#ice Au %o!t identi%ica(i nume"oi %acto"i %a+o"i#an(i ai bolii a"t"o#ice' ca"e au %o!t )mp&"(i(i )n dou& catego"ii: 1acto"i ca"e dete"min& o p"edi!po#i(ie gene"al& pent"u boal& 1acto"i ca"e dete"min& anomalii biomecanice locale 9in acea!t& p"im& catego"ie %ac pa"te: 1. E"editatea E$i!t& o ag"ega"e %amilial& a bolii' do+edit& de !tudii %amiliale i pe gemeni mono#igo(i. Acea!ta e!te mai e+ident& pent"u %o"mele polia"ticula"e. Inte"e!a"ea e!te
Pagina 17 din 70
poligenic&' p"obabil la ni+elul genelo" ca"e a!igu"& !inte#a colagenului i a p"oteoglicanilo"' ia" t"an!mite"ea !e %ace auto#omal dominant. 5. 3,"!ta Inciden(a bolii c"ete cu +,"!ta. Gnii con!ide"& ace!t luc"u un p"oce! %i#iologic de )mb&t",ni"e al ca"tila-ului' aa cum !e )nt,mpl& cu o"ice (e!ut al o"gani!mului' lan!,nd chia" te"menul de Ain!u%icien(& ca"tilaginoa!&B 7. e$ul 9up& menopau#&' %emeile %ac de dou& o"i mai %"ec+ent boala' p"e+alen(a %iind mai ma"e la %emeile hi!te"ectomi#ate. Ace!t luc"u e!te e+ident mai ale! pent"u %o"mele polia"ticula"e. Ace!te ob!e"+a(ii nu au )nc& o e$plica(ie cla"&. modi%ic& cultu"ile de cond"ocite. 8. Cbe#itatea *a pu! p"oblema dac& a"t"o#a' p"in hipomobilitatea i !edenta"i!mul pe ca"e le induce' %a+o"i#ea#& obe#itatea' !au dac& luc"u"ile !tau in+e"!: obe#itatea %a+o"i#ea#& apa"i(ia a"t"o#ei. tudiile pa" a )nclina balan(a )n %a+oa"ea celei din u"m& ipote#e' a"&t,nd c& "educe"ea g"eut&(ii co"po"ale )ncetinete p"oce!ul a"t"o#ic. A!ocie"ea dint"e a"t"o#& i obe#itate e!te mai e+ident& la %emei i e!te legat& mai ale! de locali#a"ea de la ni+elul genunchiului /unde dete"min& a%ecta"e bilate"al&0' mai pu(in de cea la old i delo! de cea de la m,ini. 6. 9en!itatea o!oa!& E$i!t& o a!ocie"e negati+& )nt"e o!teopo"o#& i a"t"o#&. *a emi! ipote#a c& o den!itate o!oa!& !c&#ut& la ni+elul o!ului !ubcond"al !upo"t& mai bine !up"a!olicit&"ile dec,t o!ul no"mal. 9e a!emenea' boli a!ociate cu o den!itate o!oa!& c"e!cut&' ca boala Paget !au o!teopet"o#a' !unt a!ociate cu o %"ec+en(a !po"it& a a"t"o#ei' cu a%ecta"e polia"t"icula"& i p"ecoce. D. Iipe"mobilitatea A"ticula(iile %oa"te mobile !unt cele mai a%ectate de p"oce!ul a"t"o#ic. F. Alte boli a!ociate
Pagina 1$ din 70
*a a"&tat c& pe !up"a%a(a
o!teobla!telo" e$i!ta "ecepto"i pent"u e!t"ogen' ia" !tudiile in +it"o au e+iden(iat c& e!t"ogenii
?oli a!ociate cu o %"ec+en(& c"e!cut& a a"t"o#ei !unt: diabetul #aha"at' hipe"u"icemia' hipe"ten!iunea a"te"ial&. ?. .n ceea ce p"i+ete cea de*a doua catego"ie de %acto"i %a+o"i#an(i' cei locali' e$i!t& dou& !itua(ii ca"e p"edi!pun la a"t"o#&: !olicita"ea ano"mal& a uno" (e!utu"i no"male i !olicita"ea no"mal& a uno" (e!utu"i ano"male. a0 olicita"ea ano"mal& a uno" (e!utu"i no"male e p"odu!& de: t"e!!ul mecanic "epetat' ano"mal e$e"citat pe unitatea de !up"a%a(& a"ticula"&' dato"at uno" %o"(e mecanice e$ce!i+e: e%o"tu"i %i#ice "epetate' mic&"i legate de acti+itatea p"o%e!ional& /a"t"opatia ocupa(ional&0' acti+itatea !po"ti+&' obe#itatea' anomaliile de !tatic&4 T"aumati!me. Cele de la ni+elul genunchilo" pot duce la "uptu"a ligamentelo" )nc"uciate' meni!cului' alte"ea#& ca"tila-ul i p"edi!pun la a"t"o#& chia" la +,"!te tine"e. 1"actu"ile' !ublu$a(iile' lu$a(iile !au chia" meni!cectomia' p"in !chimba"ea "apo"tu"ilo" no"male din a"ticula(ii' a%ectea#& de a!emenea %unc(ia mecanic& i %a+o"i#ea#& a"t"o#a. b0 olicita"ea no"mal& a uno" (e!utu"i ano"male e p"odu!& de: Alte"&"i p"imiti+e ale ca"tila-ului i a"ticula(iilo": di!pla#ii de old' lu$a(ia congenital& de old' di!pla#ia de acetabul' di!pla#ia de condili %emu"ali' etc Alte"&"i !ecunda"e ale ca"tila-ului a"ticula" dup& boli in%ec(ioa!e' in%lamato"ii' metabolice' endoc"ine' neu"ologice 5.8. Cla!i%ica"ea bolii a"t"o#ice Cel mai impo"tant c"ite"iu de cla!i%ica"e al bolii a"t"o#ice e!te cel etiologic. 9in ace!t punct de +ede"e' a"t"o#a poate %i p"imiti+& !au !ecunda"&. A"t"o#a p"imiti+& !au idiopatic& "ep"e#int& ma-o"itatea ca#u"ilo" de a"t"o#&. E!te a!ociat& cu +,"!ta !au %acto"i genetici' e!te )n gene"al plu"ia"ticula"& i e!te mult timp a!imptomatic&' %iind bine tole"at& de bolna+. A"t"o#a !ecunda"& alto" !u%e"in(e nu e!te legat& de +,"!t& i !e mani%e!t& clinic "apid. Ace!t tip de a"t"o#& e!te mono* !au oligoa"t"icula"&' %iind locali#at& la ni+elul a"ticula(iilo" a%ectate de !u%e"in(a ca"e o %a+o"i#ea#&. Cau#ele ca"e pot gene"a a"t"o#& !ecunda"& !unt: Cau#e anatomice: boli congenitale a"ticula"e' inegalitate de memb"e in%e"ioa"e' modi%ic&"i de !tatic&' etc. T"aumati!me: acti+it&(i !po"ti+e0
Pagina 1% din 70
contu#ii'
!ublu$a(ii'
lu$a(ii'
%"actu"i'
inte"+en(ii
chi"u"gicale
/meni!cectomia0' hema"t"o#e' le#iuni c"onice/legate de p"o%e!ie*a"t"opatia ocupa(ional&*'
Cau#e in%lamato"ii: in%ec(ioa!e /b. Koch' ge"meni piogeni0 !au nein%ec(ioa!e /o"ice a"t"opatie in%lamato"ie0 Cau#e metabolice: gut&' hemoc"omato#&' cond"ocalcino#& Cau#e endoc"ine: ac"omegalia' hipe"ti"oidia' diabetul #aha"at' hipoti"oidia Cau#e neu"ologice: boala Cha"cot Alte boli a"ticula"e: o!teonec"o#a a!eptic&' boala Paget a o!ului' o!teopet"o#a' o!teocond"ita 5.6. Patogenia p"oce!ului a"t"o#ic Pent"u a )n(elege mai bine ce !e )nt,mpl& la ni+elul ca"tila-ului a"t"o#ic' !e impune o !uccint& t"ece"e )n "e+i!t& a c,to"+a dint"e ca"acte"i!ticile hi!tologice i %unc(ionale ale ca"tila-ului a"ticula" no"mal.
Ca"tila-ul a"ticula" Ca"tila-ul e!te un tip de (e!ut con-uncti+ )nalt di%e"en(iat' paucicelula"' lip!it de +a!cula"i#a(ie i ine"+a(ie' ela!tic i "e#i!tent. Ca"tila-ul ce )n+elete !up"a%e(ele a"ticula"e e!te ca"tilahialin. El )ndeplinete mai multe "olu"i: L de a di!pe"!a %o"(a mecanic& pe )nt"eaga !up"a%a(& a"ticula"&4 L de a a!igu"a o %"eca"e minim& )nt"e !up"a%e(ele o!oa!e4 L de a pe"mite adapta"ea !up"a%e(elo" o!oa!e )n di%e"ite po#i(ii' )n %unc(ie de !olicit&"i. Ca o"ice (e!ut' ca"tila-ul e!te alc&tuit din celule i mat"ice e$t"acelula"&. Celulele
Pagina 20 din 70
unt numite cond"ocite i "ep"e#int& 1=@ din +olumul ti!ula". Au %o"m& /!%e"ic& !au o+ala"&0 i den!itate di%e"it& )n %unc(ie de #ona din ca"tila- )n ca"e !unt !ituate /den!itatea lo" !cade )n p"o%un#imea ca"tila-ului0. unt celule cu o "at& de di+i#iune %oa"te !c&#ut&. Ele !unt ataate de mac"omoleculele mat"icei e$t"acelula"e' ne+enind )n contact cu ele !au cu alte celule. 9in ace!t moti+' nut"ientele i metaboli(ii lo" di%u#ea#& p"in mat"ice. Rolul lo" e!te acela de a !inteti#a componentele mat"icei e$t"acelula"e' pe de o pa"te' i en#imele ca"e a!igu"& cataboli!mul ace!to"a' pe de alt& pa"te.
Rolul cond"ocitelo" :at"icea e$t"acelula"& E!te "ep"e#entat& int"*o p"opo"(ie de F=*H=@ din ap&. Re!tul "e#iduul u!cat' e!te %o"mat dint"*o "e(ea de mac"omolecule: colagen/6=*D=@ din "e#iduul u!cat0' p"oteoglicanii/1=*7=@0 i )nt"*o p"opo"(ie mai mic& din alte molecule ca ancho"in' cond"onectin&. La !up"a%a(a ca"tila-ului' %ib"ele au o o"ienta"e tangen(ial&' ia" )n p"o%un#ime' )n +ecin&tatea oa!elo" !unt o"ientate pe"pendicula". Colagenul Alc&tuiete o "e(ea o"donat& ca"e a!igu"& ca"tila-ului %o"ma i "e#i!ten(a. Colagenul a"ticula" e!te %o"mat )nt"*o p"opo"(ie de E=@ din colagen de tip II. Ace!ta e!te alc&tuit din 7 lan(u"i polipeptidice numite M1' o"gani#ate )nt"*o !t"uctu"& helicoidal&' bogate )n hid"o$ip"olin& i hid"o$ili#in&' ce %o"mea#& %ib"ile i %ib"e' !tabili#ate )nt"e ele p"in leg&tu"i co+alente inte"%ib"ila"e. Colagenul de tip IN' o"ientat pe"pendicula"' leag& )nt"e ele di%e"ite
Pagina 21 din 70
domenii ale tipului II' c"e!c,ndu*i "e#i!ten(a la atacu"ile en#imatice i de%o"m&"i. Celelalte tipu"i de colagen 3I' N' NI /ca"e %o"mea#& un mie# )n inte"io"ul colagenului II0 nu au un "ol bine p"eci#at. P"eoteoglicanii unt ag"egate !up"amolecula"e comple$e. Gn monome" /numit i ag"ecan0 e!te alc&tuit dint"*un mie# p"oteic de ca"e !unt ataate' p"in leg&tu"i co+alente' catene lungi de glico#aminoglicani' ca"e )n ca"tila-ul a"ticula" !unt: cond"oitin*!ul%atul/ce "ep"e#int& )n ca"tila-ul no"mal D=@0' >e"atan*!ul%atul i de"matan*!ul%atul.
t"uctu"a p"oteoglicanilo" 9ato"it& bog&(iei in "adicali negati+i' acetia au p"op"ietatea de a lega ioni po#iti+i !au molecule de ap&. Pute"nica hid"o%ilie a !ub!tan(ei %undamentale pe"mite di%u#iunea !ub!tan(elo" hid"o!olubile' uu"ea#& mig"a"ea celulelo" i con%e"& (e!utului %le$ibilitate i comp"e!ibilitate. 9e a!emenea' p"op"iet&(ile elect"o!tatice ca i cele de A!it&B molecula"& )mpiedic& t"ece"ea moleculelo" p"oteice ma"i. :onome"ii de p"oteoglicani ag"eg& pe %ilamentele lungi de acid hialu"onic p"in leg&tu"i neco+alente' p"in inte"mediul unei p"oteine cu g"eutate molecula"& mic&. Cu +,"!ta' acea!t& p"otein& !u%e"& un p"oce! de cli+a- ca"e*i !cade capacitatea de a !e lega de acidul hialu"onic. Ag"egatele a!t%el %o"mate au o g"eutate molecula"& de !ute de milioane de daltoni i o capacitate hid"o%ilic& ma"e. Ei a!igu"& ca"tila-ului ela!ticitate i "e#i!ten(&. Comp"e!ia e$e"citat& pe ca"tila- ap"opie )nt"e ele lan(u"ile de glico#aminoglicani e$pul#,nd apa )n a%a"a moleculelo". .nceta"ea comp"e!iei pe"mite "ee$pan!iunea moleculelo". 9e aceea' a%ecta"ea "e(elei de colagen /ca"e !u!(ine moleculele de p"oteoglicani0 pe"mite p"oteoglicanilo" !& e$pande#e i poate duce la !c&de"ea concent"a(iei ace!to"a.
Pagina 22 din 70
P"oteinele necolagene /cond"onectina' ancho"in0 Nu au un "ol bine !tabilit' da" !e pa"e c& inte"+in )n o"gani#a"ea i !tabilitatea mat"icei e$t"acelula"e i men(ine"ea "ela(iei dint"e cond"ocite i alte mac"omolecule ale mat"icei. A!t%el' p"op"iet&(ile %i#ice i mecanice /%o"m&' "e#i!ten(&' ela!ticitate0 ale ca"tila-ului a"ticula" depind de inte"ac(iunea dint"e di%e"itele componente ale mat"icei e$t"acelula"e /ap&' colagen' p"oteoglicani0 i impun integ"itatea "e(elei de colagen i p"e#en(a )n ochiu"ile ace!teia a unei concent"a(ii co"e!pun#&toa"e de p"oteoglicani. .n mod no"mal' componentele mat"icei e$t"acelula"e au un tu"n*o+e" lent' ca"e pe"mite )nlocui"ea moleculelo" )mb&t",nite cu altele noi. P"oteoglicanii au un tu"n*o+e" mai "apid dec,t colagenul' ceea ce )i %ace mai !u!ceptibili la deg"ada"e en#imatic&. 9eg"ada"ea ace!to" mac"omolecule e!te !ub cont"olul uno" en#ime p"oteolotice !inteti#ate de cond"ocite !ub %o"m& inacti+&' numite mat"i$*metalo*p"oteina#e /con(in On5P )n molecul&0. Cele mai impo"tante !unt: ::P*1 !au colagena#a /ac(ionea#& pe colagen i cli+ea#& lan(u"ile polipeptidice M0' ::P*5 !au gelatina#a /ac(ionea#& pe tipu"ile I3 i IN i pe colagenul denatu"at' gelatina0 i ::P*7 !au !t"omeli#ina /ac(ionea#& pe p"oteoglicani i unele tipu"i de colagen0. :ecani!mul p"in ca"e !e men(ine echilib"ul )nt"e acti+itatea anabolic& i cea catabolic& a ca"tila-ului nu e!te bine elucidat. Gnele cito>ine !unt )n!& implicate )n ace!t p"oce!' dei )n mic& m&!u"&' deoa"ece ca"tila-ul nea+,nd +a!e !anguine' ac(iunea lo" !e limitea#& doa" la #ona de %i$a"e a ace!tuia pe o!. A!t%el' mac"o%agul !ino+ial !inteti#ea#& cito>ine ca: IL*1 !i TN1*M ca"e !timulea#& cond"ocitele !& !inteti#e#e en#ime catabolice i inte"%e"& cu !inte#a p"oteoglicanilo" la ni+el t"an!c"ip(ional. Ele dete"min& )n ace!t %el deg"ada"ea ca"tila-ului. Alte cito>ine )n!&' ca in!ulin*li>e g"o<th %acto" 1 /IG1*10 i t"an!%o"ming g"o<th %acto" Q /TG1*Q0 !e opun acti+it&(ii catabolice !timul,nd !inte#a componentelo" mat"icei e$t"acelula"e i p"oli%e"a"ea celula"&.
P"oce!ul patogenic de la ni+elul ca"tila-ului a"ticula" cup"inde )n p"incipal dou& a!pecte: deg"ada"ea p"og"e!i+& a ca"tila-ului a"ticula" "eac(ia "epa"ato"ie a o!ului !ubcond"al 1. 9eg"ada"ea ca"tila-ului a"ticula"
Pagina 2 din 70
.n !tadiile ini(iale' p"ima modi%ica"e con!t& )n alte"a"ea cantitati+& i calitati+& a metaboli!mului cond"ocitelo"' )ndeo!ebi )n ceea ce p"i+ete !inte#a componentelo" mat"icei e$t"acelula"e' ceea ce a"e d"ept u"ma"e alte"a"ea p"op"iet&(ilo" mat"icei e$t"acelula"e. A!t%el' !e p"oduce o comuta"e a !inte#ei cond"ocitelo"' de la !inte#a no"mal& de colagen de tip II !p"e colagen de tip I' III' IN i N. P"ima con!ecin(& e!te le#a"ea "e(elei de colagen ca"e !olida"i#ea#& mac"omoleculele de p"oteoglicani' dato"it& unui e$ce! de %ib"e de colagen de tip IN' ca"e !unt legate co+alent de %ib"ele de colagen de tip II. .n timp' colagenului de tip II )n !cade complet !inte#a' %iind )nlocuit de tipul I' ca"e a"e "e#i!ten(& i ela!ticitate in%e"ioa"e.
Le#a"ea "e(elei de colagen inte#a de p"oteoglicani e!te i ea alte"at&' ace!to"a !c&#,ndu*le dimen!iunile' capacitatea de ag"ega"e cu acidul hialu"onic /dato"it& cli+&"ii p"oteinei de leg&tu"&0 i "apo"tul no"mal dint"e cond"oitin*!ul%at i >e"atan*!ul%at /)n !en!ul c"ete"ii concent"a(iei de >e"atan* !ul%at0. Toate ace!te modi%ic&"i !e acompania#& de c"ete"ea pe"meabilit&(ii mat"icei i )n con!ecin(& a con(inutului de ap&' ceea ce duce la )nmuie"ea ca"tila-ului i la !c&de"ea "e#i!ten(ei !ale la comp"e!iune. Alte"a"ea poa"t& numele de cond"omalacie i e!te i"e+e"!ibil&. Totodat&' p"in hid"ata"e e$ce!i+&' ca"tila-ul de+ine mai pe"meabil pent"u en#imele catabolice' ca"e )n condi(iile no"male ale uno" p"oteoglicani !emihid"ata(i' nu di%u#au dec,t in mic& m&!u"&. e )nchide a!t%el un ce"c +icio!' cond"ocitele' ca"e !e g&!e!c )n contact nemi-locit cu componentele mat"icei e$t"acelula"e' detect,nd modi%ic&"ile de o!mola"itate i den!itate de la ni+elul ace!teia.
Pagina 2! din 70
.n !tadiile ini(iale' unele cond"ocite mo"' nemai%iind p"ote-ate de o mat"ice %unc(ional&' ia" cele "&ma!e +iabile !u%e"& di+i#iuni mitotice' cu apa"i(ia uno" noi clone de cond"ocite. La ni+elul lo" au loc inten!e p"oce!e de !inte#&' at,t de p"oteoglicani i colagen' c,t i de en#ime p"oteolitice /de 6*D o"i mai mult dec,t in mod no"mal0. .n !tadiile ta"di+e' acea!t& !inte#& !e p"&buete i ca"tila-ul de+ine hipocelula". .n multe "egiuni' ca"tila-ul hialin e!te )nlocuit cu %ib"oca"tila-' tip de ca"tila- bogat )n colagen I' cu calit&(i mecanice in%e"ioa"e. inte#a cond"ocita"& ano"mal& e!te "e#ultatul acti+&"ii ace!to"a de c&t"e cito>ine' mediato"i lipidici /p"o!taglandine0' p"odui metabolici ai cond"ocitelo" /ca o$idul nit"ic0 i con!tituen(i ai mat"icei e$t"acelula"e )n!&i /%"agmente de %ib"onectine0. La ",ndul lo"' cond"ocitele acti+ate de+in capabile !& !inteti#e#e unele p"otea#e i mediato"i p"oin%lamato"i. La ace!t p"oce! cont"ibuie i !ino+iocitele de tip A /mac"o%ag*li>e0 ca"e %agocitea#& %"agmente de ca"tila-' ceea ce conduce la in%lama(ie !ino+ial& i elibe"a"ea )n ca+itatea a"ticula"& a uno" mediato"i ca mat"i$*metalo*p"oteina#e /::P0 i cito>ine. A!t%el' mac"o%agele !ino+iale pe"petuea#& acti+itatea cond"ocita"& i cont"ibuie la ",ndul lo" la deg"ada"ea mat"icei e$t"acelula"e. Gnele cito>ine ca IL*1 i TN1*M' da" i o$idul nit"ic' IL*1F' IL*1H !cad !inte#a componentelo" mat"iceale' c"e!c !inte#a en#imelo" catabolice' !cad p"oli%e"a"ea cond"ocitelo"' )nt"*un cu+,nt %a+o"i#ea#& deg"ada"ea ca"tila-ului. 9e alt%el' !*a con!tatat c& )n ca"tila-ul a"t"o#ic' cond"ocitele au un num&" mai ma"e de "ecepto"i pent"u IL*1 dec,t )n cel no"mal' ceea ce le %ace mai !u!ceptibile la ac(iunea ace!teia. .n !chimb' cond"ocitele din a"ticula(iile talu!ului au un num&" !c&#ut de "ecepto"i pent"u IL*1' ceea ce a" putea e$plica %"ec+en(a mai mic& a a"t"o#ei la ace!t ni+el. Ace!te cito>ine ca IG1*1' TG1*Q !timulea#& !inte#a de %ib"e de colagen' p"oteoglicani i inhibito"i ti!ula"i de mat"i$*metalop"oteina#e/TI:P0 i inhib& !inte#a de ::P. .n a"t"o#& !*a con!tatat o !c&de"e a "&!oun!ului cond"ocitelo" la ace!te cito>ine anabolice' p"ecum i o !c&de"e a concent"a(iei de TI:P ceea ce conduce la un de#echilib"u )nt"e ::P i TI:P.
Pagina 2" din 70
A!t%el' !e poate con!ide"a c& "upe"ea echilib"ului )nt"e !inte#a i %o"ma"ea componentelo" mat"icei e$t"acelula"e !t& la ba#a deg"ad&"ii ca"tila-ului a"t"o#ic. 5. Reac(ia "epa"ato"ie a o!ului !ubcond"al :odi%ic&"ile de la ni+elul o!ului !ubcond"al !unt p"actic concomitente cu cele ce !e de!%&oa"& la ni+elul ca"tila-ului. C!ul !ubcond"al )ncea"c& o "epa"a(ie a di!t"uge"ilo" a"ticula"e' de+enind %oa"te acti+ metabolic. El p"e#int& mai multe p"oce!e: ebu"na"e' adic& o!teo!cle"o#& !ubcond"al&' hipe"+a!cula"i#a(ie' !timula"e a o!teoblatilo" cu %o"ma"e de o!eteo%ite ma"ginale p"in hipe"pla#ie de (e!ut o!o! i neo%o"ma"e de ca"tila-. Iipe"pla#ia o!oa!& a"e d"ept punct de pleca"e #onele de metapla#ie ca"tilaginoa!& !ituate la ma"ginea o!ului !ubcond"al !au la locul de in!e"(ie al cap!ulelo" i ligamentelo". Ca"tila-ul ce acope"& o!ul nou %o"mat con(ine )n!& colagen de tip I' ca"e e!te lip!it de p"op"iet&(ile mecanice ale celui de tip II. :ecani!mul ca"e !t& la ba#a p"oduce"ii o!teo%itelo" nu e!te complet elucidat. .n ace!t !en! !*au emi! mai multe ipote#e: penet"a"ea +a!elo" !anguine la ni+elul !t"atu"ilo" ba#ale ale! ca"tila-ului deg"adat' +indeca"ea de%icita"& a mic"o%"actu"ilo" o!ului !ubcond"al ma"ginal' conge!tia +enoa!& dete"minat& de alte"&"ile capila"elo" i de !ta#&. P"oce!ul de ebu"na"e' de o!teo!cle"o#&' cu %o"ma"ea unei !ub!tan(e a!em&n&toa"e %ildeului' cu c"ete"ea den!it&(ii o!ului la ni+el !ubcond"al e!te p"imul !emn de degene"a"e a o!ului. 5.D. Anatomie patologic& Indi%e"ent de cau#a ca"e a !tat la ba#a p"oce!ului degene"ati+ a"ticula"' modi%ic&"ile anatomo*patologice !unt !imila"e. Ele inte"e!ea#& ca"tila-ul a"ticula"' o!ul !ubcond"al' p"ecum i celelalte !t"uctu"i a"ticula"e /memb"ana !ino+ial&' cap!ula a"ticula"&' ligamentele' etc.0.
Pagina 2# din 70
P"imele modi%ica"i +o" ap&"ea la ni+elul ca"tila-ului a"ticula" i +o" inte"e!a atat elementele celula"e c,t i mat"icea e$t"acelula"&. :ac"o!copic' +o" ap&"ea u"matoa"ele modi%ic&"i: la )nceput ca"tila-ul )i +a pie"de a!pectul neted i +a !u%e"i un p"oce! de )nmuie"e /cond"omalacie0 mai ale! la ni+elul #onelo" !upu!e !t"e!!ului mecanic. 9e a!emenea' !t"atu"ile !ale !upe"%iciale +o" p"e#enta #one de%ilb"ila"e' con!ecin(a alte"&"ilo" "e(elei mat"icei e$t"acelula"e. Pe ma!u"& ce p"oce!ul a+an!ea#&' apa" %i!u"i' de!pic&tu"i ini(ial o"i#ontale i apoi +e"ticale ca"e !e p"opag& )n g"o!imea ca"tila-ului' a-ung,nd p,n& la o!.
L 1ib"ila"ea ca"tila-ului L 1i!u"i +e"ticale L Alte"&"i cond"ocita"e
Apoi ca"tila-ul !e +a e"oda i !e +a !ub(ia p"og"e!i+' p,n& c,nd unele #one de o! !ubcond"al "&m,n de!cope"ite. :ici %"agmente de ca"tila- !e pot de!p"inde i pot mig"a )n ca+itatea a"ticula"&' gene",nd uneo"i "eac(ii in%lamato"ii. Ele poa"t& numele de Roa"eci a"ticula"iR. .n !tadiile ta"di+e' ca"tila-ul a"ticula" !e !ub(ia#& p,n& la di!pa"i(ie' l&!,nd o!ul !ubcond"al complet e$pu!. Alte"a"ea de di%e"ite g"ade a cond"ocitelo" /e+iden(iabil& la mic"o!copul optic !au la cel elect"onic0 e!te p"incipala modi%ica"e mic"o!copic&. Ace!tea p"e#int& alte"&"i ale
Pagina 27 din 70
memb"anei' degene"&"i citopla!matice i nuclea"e. Tehnici hi!tochimice !peciale pe"mit e+iden(ie"ea alte"&"ii !inte#ei celula"e' multe clone de cond"ocite !inteti#,nd colagen de tip I !au III. Pot ap&"ea i cond"ocite hipe"t"o%iate ca"e !inteti#ea#& colagen N !au colagen ne%ib"ila".
.ngu!ta"ea ca"tila-ului C!teo!cle"o#a C!teo%ito#a C!ul !ubcond"al !u%e"& i el modi%ic&"i impo"tante. Ini(ial' apa"e un p"oce! de ebu"na"e' de !cle"o#& !ubcond"al&' p"oce! ca"e !e accentuea#& p"og"e!i+. .n !tadiile mai a+an!ate' p"oce!ul de "emodela"e o!oa!& !e e$p"im& p"in %o"ma"ea o!teo%itelo"' e$o!to#e ce apa" la inte"%ata o!*ca"tila- !au de*a lungul in!e"(iei cap!ulei a"ticula"e. Tot la ni+elul o!ului !ubcond"al' apa" chi!te pline cu mat"ice e$t"acelula"& degene"at& mi$omato!' (e!ut %ib"o! !au ca"tilagino!. Gnele dint"e ace!te chi!te !e pot de!chide )n ca+itatea a"ticula"&. 9ato"it& !c&de"ii capacit&(ii de amo"ti#a"e a ocu"ilo"' la ni+elul o!ului !ubcond"al pot ap&"ea
Pagina 2$ din 70
mic"o%"actu"i. .n a%a"& de !cle"o#a !ubcond"al&' o!teo%ito#& i chi!te mai poate ap&"ea i o!teopo"o#a epi%i#a"& de di%e"ite g"ade. Celelalte !t"uctu"i a"ticula"e pot !u%e"i i ele modi%ic&"i !ecunda"e. :emb"ana !ino+ial& de#+olt& o "eac(ie in%lamato"ie mic& !au mode"at&' ca"acte"i#at& p"in p"oli%e"a"ea minim& a celulelo" !ino+iale i o di!c"et& in%ilt"a"e lim%o*pla!mocita"&. ino+ita e!te mode"ata i incon!tant&' %iind mai mult o con!ecin(& dec,t o cau#& a di!t"uc(iei a"ticula"e. Gneo"i poate con(ine %"agmente de ca"tila- !au poate p"e#enta o !ino+it& "ece dete"minate de p"ecipita"ea c"i!talelo" de hid"o$iapatit& !au pi"o%o!%at de calciu. Panu!ul nu apa"e niciodat&. .n !tadiile ta"di+e' cap!ula a"ticula"& i ligamentele !e pot )ng"oa p"int"*un p"oce! de %ib"o#& i !e pot "et"acta. c&de"ea utili#&"ii a"ticula(iei i a mobilit&(ii poate conduce cu +"emea la at"o%ii mu!cula"e. Toate ace!te modi%ic&"i' ca"e duc )n timp la )ngu!ta"ea !pa(iului a"ticula"' !ublu$a(ii' de%o"m&"i i uneo"i la anchilo#e' con!tituie e!en(a e$p"e!iei mo"%ologice a a"t"o#ei. 5.F. Tabloul clinic al bolii a"t"o#ice ?oala a"t"o#ic& e!te a!imptomatic& mult timp. 9ebutul e!te lent' in!idio!' bolna+ul nu poate p"eci#a )nceputul apa"i(iei p"imelo" !imptome. 9e cele mai multe o"i c,nd !e p"e#int& la medic' tabloul e!te de-a con!tituit' ia" multe modi%ic&"i !unt i"e+e"!ibile. 9u"e"ea a"ticula"& e!te de depa"te cel mai impo"tant !imptom al bolii. Ea a"e u"m&toa"ele ca"acte"i!tici: e!te p"incipala cau#& de du"e"e c"onic& la +,"!tnici' e!te mai e+ident& la %emei' a"e inten!itate +a"iabil&' )n %unc(ie de p"agul indi+idual' da" i de locali#a"e /oldul doa"e cel mai ta"e' m,inile cel mai pu(in0' e!te meteo"odependent& /%"igul' ume#eala o accentuea#&0. Cla!ic' apa"e i !e inten!i%ic& la e%o"t i !e amelio"ea#& )n "epau!' da" 7=@ din bolna+i au i du"e"i noctu"ne !au de "epau!. Nu e$i!t& o co"ela(ie )nt"e inten!itatea du"e"ii i !e+e"itatea modi%ic&"ilo" "adiologice. Ca"tila-ul a"ticula"' p"incipala !t"uctu"& a%ectat& de p"oce!ul a"t"o#ic' nu e!te ine"+at' da" la apa"i(ia du"e"ii din a"t"o#& cont"ibuie mai mul(i %acto"i: S %acto"i mecanici: A%ecta"ea %o"mei a"ticula(iilo"' p"e#en(a o!teo%itelo"' di!t"uc(iile a"ticula"e dete"min& apa"i(ia uno" %o"(e ano"male ca"e' aplicate uno" !t"uctu"i de +ecin&tate /cap!ula' ligamente' etc.0' bogat ine"+ate' dete"min& du"e"e. S %acto"i o!oi: :ic"o%"actu"ile din o!ului !ubcond"al ap&"ute ca u"ma"e a !c&de"ii "e#i!ten(ei i a c"ete"ii p"e!iunii de la ace!t ni+el p"o+oac& du"e"e. La ace!tea !e adaug& ob!t"uc(ia %lu$ului +eno!' mecani!m inc"iminat )n apa"i(ia du"e"ilo" noctu"ne.
Pagina 2% din 70
S %acto"i !ino+iali: Goa"a in%lamatie !ino+ial&' la ca"e !e adaug& bu"!ita' ente!ita cont"ibuie la du"e"e. S %acto"i mu!cula"i: Cont"actu"a mu!cula"& "e%le$&' )nt"*o p"im& etap& i at"o%iile mu!cula"e' )n etapele ta"di+e cont"ibuie i ele la du"e"e. S %acto"i neu"ologici: Comp"e!ia e$e"citat& de a%ecta"ea di!cului inte"+e"teb"al !au de o!teo%ite a!up"a m&du+ei !au a "&d&cinilo" ne"+oa!e /)n !pondilo#& cu p"ecade"e0 gene"ea#& du"e"i impo"tante. S du"e"ea i"adiata: 9u"e"ea poate i"adia de la ni+elul unei a"ticula(ii a"t"o#ice la alta. E$emplele cele mai eloc+ente !unt: du"e"ea la um&" )n !pondilo#a ce"+ical&' du"e"e la old )n !pondilo#a lomba"&' du"e"e la genunchi )n gona"t"o#&. Redoa"ea a"ticula"&' di%icultatea "e!im(it& la )nceputul mic&"ilo" !au p"oce!ul de A)nc&l#i"eB a a"ticula(iilo" dup& un "epau! p"elungit' e!te apana-ul !u%e"in(elo" a"ticula"e de tip in%lamato". Ea poate apa"e )n!& i )n a"t"o#&' da" !p"e deo!ebi"e de a"t"opatiile in%lamato"ii' nu dep&ete 7= de minute. Reduce"ea mobilit&(ii e!te la )nceput antalgic&' bolna+ul )nce"c,nd in+olunta" !& nu*i !olicite a"ticula(iile' pent"u a nu*i p"o+oca du"e"e' mai ale! la unele mic&"i ca"e dete"min& t"ac(iona"ea cap!ulei' tendoanelo"' ligamentelo". Glte"io" apa" i alte cau#e: p"e#en(a o!teo%itelo"' di!t"uge"ea ca"tila-ului i a o!ului !ubcond"al' )ng"oa"ea cap!ulei i a ligamentelo"' de%o"m&"ile' at"o%iile mu!cula"e i )n ultim& in!tan(& anchilo#ele. Impoten(a %unc(ional& de di%e"ite g"ade e!te i ea "e#ultatul modi%ic&"ilo" amintite. E$amenul clinic al unui bolna+ a"t"o#ic poate pune )n e+iden(&: !en!ibilitate la palpa"ea ma"ginilo" o!oa!e i a inte"liniului a"ticula"' m&"i"ea de +olum a a"ticula(iilo" /p"in modi%ic&"i p"oli%e"ati+e ale o!ului !ubcond"al0' tume%ac(ia di!c"et& a p&"(ilo" moi' c"acmente a"ticula"e' c"epita(ii a"ticula"e dete"minate de %"eca"ea uno" !up"a%e(e "ugoa!e' limita"ea mic&"ilo" acti+e i pa!i+e' de%o"m&"i a"ticula"e /lu$a(ii' !ublu$a(ii0' anchilo#e. A"t"o#a p"e#int& %"ec+ent pu!ee conge!ti+e. Ele !unt declanate de Aoa"eci a"ticula"iB' %"agmentele de ca"tila- detaate i mig"ate )n ca+itatea a"ticula"& !au de p"ecipita"ea c"i!talelo" de hid"o$iapatit& !au pi"o%o!%at de calciu. Clinic' acea!t& !itua(ie !e e$p"im& p"in: "ec"ude!cen(a du"e"ii' c"ete"ea tempe"atu"ii locale' e+entual "eac(ie e$udati+& cu c"ete"ea cantit&(ii de lichid !ino+ial' cu alte cu+inte a"t"o#a !e t"an!%o"m& )n a"t"it&. 5.H. 9iagno!ticul pa"aclinic )n boala a"t"o#ic& E$plo"&"ile biologice nu "ele+& modi%ic&"ile !peci%ice. Te!tele de "utin& !unt )n limite no"male' da" ele t"ebuie e%ectuate pent"u a elucida diagno!ticul di%e"en(ial.
Pagina 0 din 70
Te!te pent"u e+iden(ie"ea etiologiei a"t"o#elo" !ecunda"e u"m&"e!c !tabili"ea unui diagno!tic p"ecoce )n ace!te ca#u"i i con!tau )n do#&"i ho"monale' antigene neopla#ice' e$plo"&"i metabolice' etc. .n ultimii ani !*au %&cut nume"oa!e )nce"c&"i de a g&!i ma">e"i biologici pent"u a"t"o#e' ca"e !& pe"mit& diagno!ticul p"ecoce al bolii' monito"i#a"ea ace!teia i u"m&"i"ea "&!pun!ului te"apeutic. A!t%el de ma">e"i e$i!t&' concent"a(ia lo" c"ete in lichidul !ino+ial de unde p"in ci"cula(ia lim%atic& a-ung )n !e" i pot %i identi%ica(i. Cei mai impo"tan(i !unt: pent"u colagen *pi"idinolina' peptide de colagen II*' pent"u p"oteoglicani*>e"atan*!ul%atul' pent"u p"otea#e*!t"omeli#ina. Lo" li !e adaug& c"ete"ea concent"a(iei uno" cito>ine ca: IL*1' TN1*M. E$i!t& de a!emenea i unii indicato"i ai acti+it&(ii anabolice a o!ului !ubcond"al :o!teocalcina' %o!%ata#a alcalin&. .n!& nici unul din aceti ma">e"i nu e!te !peci%ic pent"u a"t"o#&' concent"a(ia lo" put,nd c"ete )n nume"oa!e alte boli. E$amenul lichidului !ino+ial )n a"t"o#& a"at& un lichid cla" !au uo" opale!cent' nein%lamato"' cu un num&" de celule ce nu dep&ete 5=== de elementeTmm7 i )n ca"e domin& mononuclea"ele' P:N %iind U56@' cu +i!co#itate c"e!cut& i cheag de mucin& %e"m' gluco#& no"mal& i cultu"i !te"ile. .n ace!t lichid mai pot %i identi%ica(i: %"agmente de ca"tila-' c"i!tale de hid"o$iapatit& i pi"o%o!%at de calciu i o concent"a(ie c"e!cut& a ma">e"ilo" aminti(i mai !u!. Anali#a lichidului a"ticula" a-ut& la diagno!ticul di%e"en(ial cu alte !u%e"in(e ca: polia"t"ita "eumatoid&' a"t"itele !eptice' guta' p!eudoguta' !ino+ita pigmenta"& +ilonodula"&. E$amenul "adiologic e!te de depa"te cea mai impo"tant& e$plo"a"e imagi!tic&. :odi%ic&"ile "adiologice !unt mai %"ec+ente dec,t mani%e!t&"ile clinice' 8=@ dint"e cei ca"e p"e#int& a!t%el de modi%ic&"i nea+,nd !imptome clinice. .n !tadiile ini(iale e$amenul "adiologic e!te no"mal. .n momentul )n ca"e ace!tea apa"' boala e!te de-a con!tituit&. Ideal e!te ca e$amenul "adiologic !& !e %ac& cu a"ticula(ia )n po#i(ia ei obinuit&' !upu!& !a"cinilo" pe ca"e t"ebuie !& le )ndeplinea!c&/o"to!tati!m0. P"incipalele modi%ic&"i "adiologice din a"t"o#& !unt: .ngu!ta"ea neuni%o"m& a !pa(iului a"ticula"' e$p"e!ia a%ect&"ii p"og"e!i+e a ca"tila-ului a"ticula" /!t"uctu"a ca"e )n mod no"mal nu !e +ede "adiologic0 cle"o#& o!oa!& !ubcond"al&' e$p"e!ia p"oce!ului de ebu"na"e de la ni+elul o!ului !ubcond"al Chi!tu"i o!oa!e !ubcond"ale' de di%e"ite dimen!iuni' de obicei mici C!teo%ite ma"ginale' e$p"e!ia p"oce!ului de hipe"o!to#&' de neo%o"ma"e de o!
Pagina 1 din 70
C!teopo"o#& de di%e"ite g"ade' de%o"m&"i' !ublu$a(ii' anchilo#e' tume%ac(ie di!c"et& de p&"(i moi. cintig"a%ia e%ectuat& cu Techne(iu EE=pi"o%o!%at poate a"&ta la )nceput o capta"e c"e!cut&' Ahot !pot!B' ca u"ma"e a +a!cula"i#a(iei bogate a o!ului i (e!utu"ilo" moi. .n momentul )n ca"e !e %o"mea#& o!teo%itele a!t%el de modi%ic&"i nu mai apa". Alte e$plo"&"i imagi!tice /ult"a!onog"a%ia' TC' R:N0 a-ut& la elucida"ea diagno!ticului di%e"en(ial !au a uno" modi%ic&"i ce pot complica a"t"o#a. A!t%el' TC detectea#& p"ecoce !u%e"in(a de meni!c' p"e#en(a co"pilo" int"aa"ticula"i' a chi!tu"ilo" o!oa!e !au !ino+iale' o!teonec"o#a a!eptic&' incong"uen(a !up"a%e(elo" a"ticula"e' a%ecta"ea p"ecoce a o!ului !ubcond"al. R:N aduce )n plu! date de!p"e p&"(ile moi. Alte e$plo"&"i: a"t"o!copia' biop!ia' mielog"a%ia' te"mog"a%ia !e"+e!c e$clu!i+ pent"u diagno!ticul di%e"en(ial. 5.E. Locali#a"ea le#iunilo" Cele mai %"ec+ente locali#&"i ale p"oce!ului a"t"o#ic !unt la a"ticula(iile inte"+e"teb"ale' co$o%emu"ale' genunchi' inte"%alangiene di!tale ale degetelo" m,inii' t"ape#o* metaca"pian& a policelui i matata"!o*%alangian& a halucelui. La ni+elul coloanei +e"teb"ale' modi%ic&"ile degene"ati+e !unt %"ec+ente i !unt cup"in!e !ub numele gene"ic de !pondilo#& !au !pondila"t"o#&. Ele pot inte"e!a a"ticula(iile di!co*+e"teb"ale iT!au a"ticula(iile inte"apo%i#a"e /po!te"ioa"e0. Cele mai %"ec+ente locali#&"i !unt )n #onele de ma$im& mobilitate a coloanei +e"teb"ale /C6' TH' L70. .nt"e a"ticula(iile m,inii' cel mai de! !unt inte"e!ate !unt cele inte"%alangiene di!tale' unde o!teo%itele ma"ginale "eali#ea#& aa*numi(ii nodului Iebe"den. imultan' ulte"io"' !au mai "a" ini(ial' pot %i a%ectate )n acelai mod a"ticula(iile inte"%alangiene p"o$imale' !itua(ie )n ca"e nodulii !imila"i poa"t& numele de noduli ?oucha"d. C alta locali#a"e %"ec+ent& la m,n& e!te la p"ima a"ticula(ie ca"po*metaca"pian&/"i#a"t"o#&0. La ni+elul memb"ului in%e"io"' p"oce!ul degene"ati+ poate a%ecta a"ticula(ia oldului/co$a"t"o#&0' genunchiul/gona"t"o#&0 i picio"ul. La ni+elul picio"ului' cea mai %"ec+ent& a%ecta"e !e g&!ete la ni+elul p"imei a"ticula(ii metata"!o*%alangiene. P"oeminen(a medial& e!te ca"acte"i!tic& i e!te denumit& )n mod cu"ent mont.
Capitolul III Gona"t"o#a

Pagina 2 din 70
7.1. 9e%ini(ie Gona"t"o#a e!te boala a"t"o#ic& locali#at& la ni+elul genunchiului ca"e inte"e!ea#& ini(ial %ie unul din compa"timente/a"t"o#a %emu"o*patela"& 76*8=@' a"t"o#a %emu"o*tibial& 86* 6=@0' %ie ambele !ectoa"e /%emu"o*patelo*tibial 16*5=@0 uni !au bilate"al. ?oala a%ectea#& cu p"edilec(ie %emeile /F=*H=@0' mai ale! dup& 6=*D= de ani' a!ociind %"ec+ent !up"a)nc&"ca"ea ponde"al& i tulbu"&"i ale ci"cula(iei de )ntoa"ce"e. 7.5. Cla!i%ica"ea gonat"o#elo" C"ite"iul de cla!i%ica"e al gona"t"o#elo" e!te cel etiologic' %olo!it )n gene"al pent"u di%e"en(ie"ea a"t"o#elo". A!t%el' gona"t"o#ele !e cla!i%ic& )n : Gona"t"o#e p"ima"e' ca"e debutea#& )n gene"al )nt"e 8= i 6= de ani' )n !pecial la %emei la menopau#&' obe#e i cu +a"ice la memb"ele in%e"ioa"e. Le#iunile a"t"o#ice !unt bilate"ale i bene%icia#& de t"atamente con!e"+atoa"e. Gona"t"o#e !ecunda"e' ca"e debutea#& mai p"ecoce' !unt )n ma-o"itatea ca#u"ilo" unilate"ale i nece!it& %"ec+ent inte"+en(ii chi"u"gicale. 9int"e cau#ele inc"iminate )n gona"t"o#ele !ecunda"e !unt de men(ionat: T"aumati!mele /!echele de %"actu"i' lu$a(ii' ento"!e' le#iuni de meni!c0 ca"e la!& dup& ele le#iuni i de#echilib"e o!teo*a"ticula"e i cap!ulo*ligamenta"e' %a+o"i#,nd apa"i(ia p"oce!ului degene"ati+ de tip a"t"o#ic. C c&#&tu"& pe genunchi' la un t,n&"' poate dete"mina o cond"omalacie "otulian&' "ep"e#ent,nd !tadiul p"ecoce al a"t"o#ei %emu"opatela"e. Nume"oa!e gona"t"o#e !unt !ecunda"e unei %"actu"i a !pinelo" tibiale' uno" ento"!e !au uno" t"aumati!me !po"ti+e /%o"(a"ea genunchiului )n +a"u! !au )n +algu! dete"min&' de obicei' elonga(ia !au le#iunea ligamentelo" late"ale !au ligamentelo" )nc"uciate cu de#echilib"a"ea genunchiului0. :ic"ot"aumati!mele p"o%e!ionale %a+o"i#ea#& de a!emenea le#iunile degene"ati+e /gona"t"o#a pa"cheta"ilo"' dan!ato"ilo"' !po"ti+ilo"0. Tulbu"&"ile !tatice: de#a$a"ea a$ei %emu"otibiale cu !olicit&"ile )n +a"u! !au +algu! con!tituie un !t"e! mecanic ca"e poate ini(ia a"t"o#a4 gona"t"o#ele !unt de pat"u o"i mai %"ec+ente la cei cu genu +a"um !au genu +algum dec,t la cei cu a$a %emu"otibial& no"mal&. Gona"t"o#ele pot %i de a!emenea !ecunda"e unei de#a$&"i a apa"atului "otulian /di!pla#ii "otuliene' lu$a(ii i !ublu$a(ii "otuliene0 9int"e %acto"ii gene"ali ca"e %a+o"i#ea#& apa"i(ia le#iunilo" a"t"o#ice !unt de "e(inut: tulbu"&"ile endoc"ine /in!u%icien(a o+a"ian&' menopau#a0' tulbu"&"ile metabolice /)n !pecial
Pagina din 70
obe#itatea' ca"e ac(ionea#& at,t p"in alte"a"ea ca"tila-ului a"ticula"' c,t i mecanic' p"in !up"a)nc&"ca"ea ponde"al& i hipe"la$itatea ligamenta"&0 i unii %acto"i genetici / o %"agilitate genetic& a ca"tila-elo" a"ticula"e' la ca"e !e adaug& di!pla#ii "otuliene i %emu"otibiale0. 7.7. tadiali#a"ea gona"t"o#ei P"imul !tadiu al gona"t"o#ei !e ca"acte"i#ea#& p"in du"e"i la ni+elul genunchiului' de obicei la me"! p"elungit !au u"catul cobo",tul !c&"ilo" e$ce!i+' po#i(ii monotone p"elungite %ie )n o"to!tati!m' %ie )n e#ut /!ind"om "otulian0. Poate a+ea o topog"a%ie +a"iabil& locali#at& p"o%und !au pe"i%e"ic' )n di%e"itele !ectoa"e ale genunchiului /ante"o*inte"n' inte"n' e$te"n' pe"i"otulian0 cu i"adie"e /de +ecin&tate !au la ni+elul oldului0 !au %&"& i"adie"e. .n !tadiul de e+olu(ie du"e"ile !e inten!i%ic&' at,t la o"to!tati!m c,t i la me"! i !e contu"ea#& elementele clinico*%unc(ionale obiecti+e: modi%ic&"i de +olum ale genunchiului' c"acmente' uneo"i "eac(ie in%lamato"ie !ino+ial& de tip mecanic /oc "otulian p"e#ent0' !chi(e de %le$um' hipotonie cu hipot"o%ie de c+ad"icep! i in!tabilitatea a"ticula"&. La palpa"e !e e+iden(ia#& puncte du"e"oa!e de*a lungul ligamentelo" i tendoanelo" !olicitate' la ni+elul "otulei' inte"liniului a"ticula" !au )n %o!a poplitee. tadiul de gona"t"o#& a+an!at& e!te ca"acte"i#at& de p"e#en(a du"e"ilo" accentuate' ap"oape pe"manente' ca"e do+ede!c o decompen!a"e in%lamato"ie impo"tant& i ca"e impun adopta"ea unui %le$um de genunchi /ini(ial e!te "eductibil' da" negli-at poate de+eni i"eductibil0' modi%ica"e de "elie% i de +olum a"ticula" cu dete"io"a"e ma"cat& a echilib"ului g"upelo" mu!cula"e agoni!t*antagoni!te din -u"ul genunchiului' cu o"to!tati!m di%icil i me"!ul modi%icat' %iind po!ibil cu a-uto"ul uno" mi-loace tehnice de de!c&"ca"e /c,"-e' ba!ton' cad"u de me"!0. 7.8. E+alua"ea pacientului T"atamentul gona"t"o#ei t"ebuie p"ecedat de un e$amen clinic complet i de in+e!tiga(ii pa"aclinice nece!a"e !tabili"ii diagno!ticului. 7.8.1. Anamne#a Anamne#a -oac& un "ol deo!ebit de impo"tant. e$ul' +,"!ta' "a!a' domiciliul i condi(iile de +ia(& ale bolna+ului pot conduce la un diagno!tic de p"obabilitate. Gona"t"o#a e!te mai %"ec+ent& la %emei' ia" inciden(a bolii c"ete cu +,"!ta. Anamne#a t"ebuie !& aib& )n +ede"e at,t p"o%e!iunile p"e#ente c,t i cele ante"ioa"e. .n cla!i%ica"ea etiologic&' !*a di!cutat de!p"e !up"a!olicita"ea genunchilo" )n unele p"o%e!ii: pa"cheta"' dan!ato"' !po"ti+.
Pagina ! din 70
Inte"ogato"iul a!up"a antecedentelo" pe"!onale e!te obligato"iu nu numai din punct de +ede"e al p"eci#&"ii diagno!ticului' ci i )n !copul de a contu"a c,t mai p"eci! p"ogno!ticul a%ec(iunii actuale. .n ca#ul gonat"o#ei e impo"tant de tiut dac& pacientul !u%e"& de: hipe"ten!iune a"te"ial&' diabet #aha"at' boli ale ci"cula(iei +enoa!e. Tot )n cad"ul antecedentelo" pe"!onale +o" %i ce"cetate t"atamentele e%ectuate pent"u +indeca"ea %o!telo" boli' p"ecum i inte"+en(iile chi"u"gicale ca"e au %o!t nece!a"e. Gn impo"tant capitol al antecedentelo" pe"!onale )l con!tituie cel al t"aumati!melo" !u%e"ite de bolna+. gona"t"o#elo" e +a in!i!ta nu numai a!up"a t"aumati!melo" ma-o"e' cau#e ale ci i a!up"a mic"o*t"aumati!melo". Ca"acte"i!tica po!t*t"aumatice
mic"ot"aumati!melo" e!te dat& de !laba lui inten!itate i mai ale! de "epeta"ea lui. Con!emna"ea i!to"icului bolii pent"u ca"e bolna+ul ce"e a!i!ten(& medical& cup"inde t"ei capitole mai impo"tante: 10 de!c"ie"ea ca"acte"i!ticilo" modului )n ca"e a debutat a%ec(iunea4 50 de!c"ie"ea ca"acte"i!ticilo" modului )n ca"e a e+oluat4 70 "elata"ea e+entualelo" t"atamente e%ectuate' p"ecum i a "e#ultatelo" ob(inute. 7.8.5. E$amenul clinic E!te impo"tant pent"u a ap"ecia g"adul a%ect&"ii din punct de +ede"e %unc(ional al genunchiului. Ace!t e$amen cup"inde: e$amenul clinic gene"al pe apa"ate i !i!teme e$amenul apa"atului locomoto"' u"m&"indu*!e )n !pecial !ta"ea genunchiului E$amenul apa"atului locomoto" 9up& ce anamne#a i e$amenul gene"al al bolna+ului au %o!t e%ectuate' !e +a t"ece la e$amenul apa"atului locomoto"' ca"e t"ebuie !& cup"ind& at,t !imptome !ubiecti+e' c,t i pe cele obiecti+e' )n +ede"ea !tabili"ii diagno!ticului clinic al a%ec(iunii. imptomele !ubiecti+e a0 9u"e"ea .nt"e pu!eu"ile in%lamato"ii gonalgiile !unt de tip mecanic /calmate de "epau! i e$ace"bate la "idica"ea de pe !caun' la !uit*cobo",t !c&"ile' la genu%le$ii i la me"!0. .n pu!eul acut' gonalgiile !unt de tip in%lamato" / pe"!i!tente i )n "epau!0. Pe m&!u"a a+an!&"ii le#iunilo" a"t"o#ice' gonalgiile de+in pe"!i!tente. Topog"a%ia du"e"ilo" e!te )n %unc(ie de a"ticula(ia a"t"o#at& /a"t"o#& %emu"o"otulian&' %emu"otibial& !au global&0 i de inte"e!a"ea !t"uctu"ilo" pe"ia"ticula"e' meni!cale !au ligamenta"e. .n a"t"o#a %emu"opatela"& du"e"ea p"edomin&' )n ma-o"itatea ca#u"ilo"' la ni+elul inte"liniei %emu"o"otuliene e$te"ne / mai "a" inte"ne0. Rotula e!te du"e"oa!& la pe"cu(ia !a cu
Pagina " din 70
ciocanul de "e%le$e i la mobili#a"ea !a pa!i+& /late"al i a$ial0 a!ociat& cu ap&!a"ea !imultan& a palmei e$aminato"ului pe !up"a%a(a "otulei. .n gonat"o#ele a+an!ate' acea!t& mobili#a"e pa!i+& a "otulei e!te mult limitat& !au chia" blocat&. Palpa"ea %e(ei po!te"ioa"e a "otulei /de+enit& acce!ibil& p"in depla!a"ea !a pa!i+&0 e!te du"e"oa!&. .n a"t"o#a %emu"otibial& du"e"ea poate %i pe"ceput& pe )nt"eaga inte"linie a"ticula"& !au' dac& le#iunile a"t"o#ice p"edomin& )nt"*unul din compa"timentele %emu"otibiale' du"e"ile +o" a+ea !ediul pe #ona medial& !au late"al& a inte"liniei a"ticula"e. .n gona"t"o#ele acuti#ate' du"e"ea e!te p"e#ent& pe )nt"eaga inte"linie a"ticula"&. P"edominan(a du"e"ilo" pe %a(a inte"n& !au e$te"n& a genunchiului poate )n!& !& (in& de co*a%ecta"ea ligamentelo" late"ale !au a uno" in!e"(ii tendinoa!e. Palpa"ea !i!tematic& i p"o+oca"ea de du"e"i p"in anumite mane+"e pe"mite locali#a"ea e$act& a p"oce!ului. b0 ind"oamele de in!tabilitate ale genunchiului unt p"e#ente la ap"oape 8=@ din ca#u"ile de gonat"o#e )n!o(ite de la$itatea !au de le#iuni degene"ati+e ale ligamentelo" colate"ale /)n in!tabilitatea late"al& a genunchiului0' ale ligamentelo" )nc"uciate /)n in!tabilitatea ante"opo!te"ioa"&0 !au de le#iunea combinat& a ligamentelo" colate"ale i a ligamentelo" )nc"uciate /in!tabilitatea "otato"ie a genunchiului0. c0 Tume%ac(ia genunchiului E!te p"e#ent& )n gonat"o#e acti+ate / !ino+it& acut& !ecunda"& gonat"o#ei' uneo"i cu "eac(ii hida"t"o#ice "epetate04 p"oce!ul in%lamato" poate inte"e!a i ligamentele !au tendoanele pe"ia"ticula"e. :&"i"ea de +olum a genunchiului poate )n!& !& (in& uneo"i de o hipe"t"o%ie adipoa!& /lipogona"t"o#e0. Gneo"i apa"e un chi!t !ino+ial popliteu' )n ca"e ca# t"ebuie !, !e e$clud& o polia"t"it& "eumatoid&' un chi!t ?a>e" !au o le#iune de meni!c: la a"t"og"a%ia opac& !e in-ectea#& chi!tul i !e e+iden(ia#& comunica"ea !a cu ca+itatea a"ticula"&. Chi!tu"ile poplitee +oluminoa!e pot comp"ima +enele / edem al gambei0 !au o "amu"& a !ciaticului. Gneo"i chi!tul popliteu !e "upe: apa"e o du"e"e b"u!c&' cu tume%ie"ea "apid& a moletului / diagno!ticul di%e"en(ial !e %ace cu %lebita i cu un ane+"i!m popliteu !au cu o %o"ma(iune tumo"al&0. d0 9e+ia(iile a$iale la ni+elul genunchiului Genunchiul poate %i de#a$at a!t%el: La ni+elul a"ticula(iei %emu"otibiale )n plan %"ontal. Ci"ca 7=@ din gona"t"o#e !unt a!ociate cu genu +a"um !au genu +algum' ca"e "ep"e#int& cau#a uno" gonat"o#e !ecunda"e. T"ebuie a+ut )n!& )n +ede"e i ipote#a c& ace!te de#a$,"i nu "ep"e#int& cau#a' ci con!ecin(a gona"t"o#elo" /de obicei a %o"melo" a+an!ate' cu le#iuni di!t"ucti+e )n compa"timentul
Pagina # din 70
%emu"o*tibial inte"n !au e$te"n' la ca"e !e adaug& ta!a"ea a!imet"ic& a platoului tibial !au "emanie"ea a"t"o#ic& a condilului %emu"al0. La ni+elul a"ticula(iei %emu"otibiale )n plan !agital. .n ca#ul unui genu %le$um' !e m&!oa"& cu goniomet"ul de%icitul de e$ten!ie al gambei / )n "apo"t cu linia A#e"oB' "ep"e#entat& p"in p"elungi"ea a$ului coap!ei0. Gn genu %le$um e!te e$p"e!ia unei gona"t"o#e a+an!ate / e$ten!ia complet& a gambei nu e!te po!ibil&0 4)n acelai timp "ep"e#int& un %acto" de ag"a+a"e al gona"t"o#ei. La ni+elul a"ticula(iei %emu"opatela"e. C de#a$a"e "otulian& poate %i e+iden(iat& pe "adiog"a%ie din inciden(& a$ial& de 7=o. E!te uneo"i di%icil de !tabilit dac& !ublu$a(ia "otulian& e!te p"imiti+& !au e!te !ecunda"& le#iunilo" a"t"o#ice. e0 Limita"ea mobilit&(ii genunchiului a"t"o#ic Acea!t& limita"e e!te p"og"e!i+&. A%ecta"ea %"ec+ent& a "otulei p"in p"oce!ul at"o#ic diminuea#& %o"(a c+ad"icep!ului' )nc& de la debutul a"t"o#ei %emu"opatela"e' cu e$ten!ia incomplet& a genunchiului. 9e a!emenea' )n gonat"o#ele incipiente !e "educe p"og"e!i+ i %le$ia' a!t%el )nc,t tentati+a de a lipi /acti+ !au pa!i+0 p"in %le$ie talonul de #ona %e!ie"&' c,t i genu%le$iile !unt di%icile i du"e"oa!e. Gonat"o#ele !e )n!o(e!c' pe de alt& pa"te' de "educe"ea %o"(ei i amplitudinii "ota(iei a$iale a gambei/ la !po"ti+i' bale"ini' dan!ato"i !e "educe' p"in ace!te limit&"i de mobilitate' abilitatea p"o%e!ional& i "e#i!ten(a la e%o"t0. Pent"u me"!ul no"mal pe un plan o"i#ontal !unt nece!a"e minimum 8=o de %le$ie' ia" pent"u !uitul !c&"ilo"' minimum H=*E=o de %le$ie. 1o"(a de "idica"e t"icipital& a talonului/ )n timpul me"!ului0 e!te condi(ionat& i de %le$ia* e$ten!ia no"mal& a genunchiului. .n gonat"o#ele a+an!ate' cont"actu"a c+ad"icep!ului blochea#& !au limitea#& %le$ia genunchiului. Cu timpul apa" i at"o%ii mu!cula"e. :e"!ul !e )n!o(ete de )nclina"e ante"ioa"& i late"al& a co"pului' cu picio"ul )n "ota(ie e$te"n&' pent"u a nu lo+i ob!tacolele. imptomele obiecti+e E$amenul obiecti+ t"ebuie e%ectuat' )n mod obligato"iu' )n t"ei po#i(ii !tanda"d: decubit' o"to!tati!m i )n me"!. .n o"to!tati!m !e notea#& alinie"ea a"ticula"& a memb"elo" in%e"ioa"e' )n !pecial !tatica genunchiului. Genunchiul de+iat )n +a" /con!titu(ional i mai "a" po!t*t"aumatic' boala Paget' "ahiti!m0 duce la de#+olta"ea unei a"t"o#e a compa"timentului %emu"o*tibial inte"n. Genunchiul de+iat )n +alg !e )n!o(ete %"ec+ent de picio"ul plat*+alg' e!te cel mai ade!ea idiopatic' bilate"al i mai %"ec+ent la %emei. Ace!te de+ia(ii pot t"ece neob!e"+ate )n o"to!tati!m' da" de+in e+idente )n !p"i-in unipodal !au )n timpul me"!ului.
Pagina 7 din 70
?ilan(ul a"ticula" /di!cutat )n capitolul II0 t"ebuie !& pun& )n e+iden(& p"e#en(a mobilit&(ii %i#iologice /%le$ie' e$ten!ie' "ota(ie inte"n&' "ota(ie e$te"n&0 i "educe"ea g"adului de mobilitate' p"e#en(a mic&"ilo" ano"male' bilan(ul a"ticula(iilo" de +ecin&tate. ?ilan(ul mu!cula" al genunchiului. ?ilan(ul mu!cula" "ep"e#int& un !i!tem de tehnici de e$amen manual pent"u e+alua"ea %iec&"ui muchi !au a uno" g"upu"i mu!cula"e. C"ice e+alua"e a !t&"ii muchiului cu a-uto"ul uno" apa"ate mecanice' elect"ice' elect"onice nu mai int"& )n cad"ul ace!tui bilan( clinic mu!cula". 1le$ia :uchii: i!chiogambie"i* !emimemb"ano!' !emitendino!' bicep! %emu"al4 9e !tabili#at: coap!a4 Po#i(ia %&"& g"a+ita(ie: decubit hete"olate"al' cu memb"ul de te!tat !u!(inut de c&t"e te!tato" !au pe o plac&: 11: palpa"ea tendonului bicep!ului %emu"al pe ma"ginea late"al& a !pa(iului popliteu4 palpa"ea !emitendino!ului pe pa"tea medial& a !pa(iului popliteu4 15: %lecta"ea gambei4 Po#i(ia antig"a+ita(ional&: decubit +ent"al' cu oldu"ile i genunchii e$tini: 17: !e "idic& gamba4 18 i 16: "e#i!ten(& pe %a(a po!te"ioa"&' )n t"eimea di!tal& a gambei4 E$ten!ia :uchii: c+ad"icep!* d"ept ante"io"' +a!t medial' +a!t late"al' +a!t inte"media"4 9e !tabili#at: coap!a4 Po#i(ia %&"& g"a+ita(ie: decubit hete"olate"al' cu memb"ul de te!tat !u!(inut i gamba %lectat& la E=o: 11: palpa"ea muchilo" pe %a(a ante"ioa"& /cu e$cep(ia +a!tului inte"media"' ca"e !e a%l& !ub d"eptul ante"io"04 d"eptul ante"io" e!te cent"al' %iind %lancat de +a!tul inte"n i cel e$te"n4 15: !e e$tinde complet gamba4 Po#i(ia antig"a+ita(ional&: e#,nd' cu gamba at,"nat& la ma"ginea patului4 !ub coap!&' o pe"n& mic&: 17: gamba !e e$tinde p,n& la o"i#ontal&4 18 i 16: "e#i!ten(& pe %a(a ante"ioa"& )n t"eimea in%e"ioa"& a gambei4 7.8.7. In+e!tiga(ii pa"aclinice E$amenul "adiologic
Pagina $ din 70
Radiog"a%ia de p"o%il a a"ticula(iei %emu"o*patela"e e+iden(ia#&: )ngu!ta"ea inte"liniei p"in u#u"a i ulce"a(ia ca"tila-ului o!teo!cle"o#& !ubcond"al& )n #onele de p"e!iune ma$im& ca "eac(ie a o!ului o!teo%ito#&* )n a%a"a #onelo" de p"e!iune' la ni+elul condililo" %emu"ali i la ma"ginea "otulei
Le#iunile mai incipiente pot %i e+iden(iate p"in inciden(& a$ial&: la 7= o Le+iden(iind t"eimea in%e"ioa"& a "otulei0' la D=o /t"eimea mi-locie0 i la E=o /t"eimea !upe"ioa"&0. P"in ace!t Ade%ileu !tanda"dB !e pun )n e+iden(& modi%ic&"ile inte"liniei o!oa!e' )n timp ce p"in Ade%ileul opacB /ob(inut dup& in-ecta"ea late"o"otulian& de D*H ml !ub!tan(& de cont"a!t' dup& ca"e !e e%ectuea#& "adiog"a%ia %emu"opatela"& din inciden(& a$ial&0 !e +i#uali#ea#& )n plu! i inte"linia ca"tilaginoa!&' ceea ce pe"mite un diagno!tic p"ecoce al le#iunilo" a"t"o#ice. .n plu!' ace!te "adiog"a%ii de!cope"& o lu$a(ie !au !ublu$a(ie "otulian& !au o di!pla#ie Tdi!pla#ii la ni+elul t"ohleei.
Pagina % din 70
A"ticula(ia %emu"o*tibial& p"e#int& modi%ic&"i a"t"o#ice e+iden(iate pe "adiog"a%ia !tanda"d / de %a(& i p"o%il0. .n ca#u"ile de gona"t"o#& !ecunda"& unui genu +a"um !au genu +algu!' le#iunile a"t"o#ice p"edomin& )n compa"timentul %emu"otibial inte"n !au e$te"n. .n ca#ul a!ocie"ii uno" le#iuni de meni!c !e "ecomand& o a"t"omeni!cog"a%ie. A"t"o!copia genunchiului Pe"mite !tudiul endo!copic al ca"tila-ului a"ticula"' al meni!cu"ilo"/ le#iuni' "uptu"i atipice' meni!co#e at"o%ice0 i al !ino+ialei /in%lama(ii' in%ec(ii acute' tube"culo#&' in%ec(ii %ungice' tumo"i' !ino+it& +ilonodula"&0' cu po!ibilitatea de p"ele+a"e bioptic& a uno" %"agmente pent"u e$amenul hi!tologic i biologic. A"t"o!copia e!te indicat& mai ale! )n u"m&toa"ele !itua(ii: *genunchi tume%iat' du"e"o!' %&"& modi%ic&"i "adiologice i %&"& modi%ic&"i in%lamato"ii ale lichidului !ino+ial. *a"t"o#& clinic& i "adiologic&' cu inten!itatea du"e"ii di!p"opo"(ionat& %a(& de modi%ic&"ile "adiologice i nein%luen(at& de t"atamentul medical con+en(ional *a"t"o#& !tabil& /"adiologic0 cu ag"a+a"ea impo"tant& a !imptomelo" *a"t"o#a cu p"edominan(a !imptomelo" mecanice *a"t"o#a cu modi%ic&"i pa"ticula"e /in%lamato"' !anguinolent0 ale lichidului !ino+ial 7.6. 9iagno!ticul di%e"en(ial al gona"t"o#ei e %ace cu: 1. :onoa"t"ita "eumatoid&: ci"ca D*1=@ din polia"t"itele "eumatoide pot p"e#enta un debut ca o monoa"t"it& /mai ale! la ni+elul genunchiului0. Abia dup& 15*1H luni de e+olu(ie' "adiog"a%ia p"e#int& modi%ic&"i mai ca"acte"i!tice' ia" %acto"ii "eumatoi#i !e"ici !e po#iti+ea#& dup& a!e luni*p,n& la 5 ani de la debut' deci diagno!ticul e!te di%icil. 1acto"ul "eumatoid t"ebuie c&utat )n lichidul a"ticula"' )n ca"e poate %i po#iti+ )naintea "eac(iilo" !e"ice. C "agocito#& de 56*F6@ con%i"m& c& e!te +o"ba de o monoa"t"it& "eumatoid&. 9e a!emenea' +ite#a de !edimenta"e poate %i c"e!cut& de la debut. 5. :onoa"t"ita de debut a !pondila"t"itei pe"i%e"ice: la un b&"bat t)n&"' p"e#ent,nd )n plu! du"e"i lomba"e de tip in%lamato"' ca"e +a %i con%i"mat& p"in e+iden(ie"ea "adiog"a%ic& a a"t"itelo" !ac"oiliace i po#iti+itatea antigenului ILA*?5F. 7. C monoa"t"it& a genunchiului poate %ace pa"te din tabloul clinic al gutei c"onice. E+iden(ie"ea "adiog"a%ic& de geode int"ao!oa!e i le#iuni ma"ginale cu contu" net' ca i
Pagina !0 din 70
con!tata"ea de p"ecipita(ii to%acee !ubcutanate' litia#& u"ic&' hipe"u"icemie' hipe"u"atu"ie i mic"oc"i!tale de u"at de !odiu )n lichidul a"ticula" p"eci#ea#& diagno!ticul. 8. Gona"t"o#a acti+at& t"ebuie di%e"en(iat& de o monoa"t"opatie dete"minat& de o cond"ocalcino#& diagno!ticat& p"in: e+iden(ie"ea "adiog"a%ic& de inc"u!ta(ii calcice )n ca"tila-ul hialin/li#e"eu ca"e dublea#& contu"ul a"ticula"0 i )n %ib"oca"tila-ul meni!cal i p"e#en(a )n lichidul a"ticula" a mic"oc"i!talelo" de pi"o%o!%at de calciu. 1o"ma c"onic& a"e un a!pect clinic Ap!eudoa"t"o#icB' )n timp ce %o"ma acut& a"e un a!pect Ap!eudoguto!B' ia" cea !ubacut& un a!pect Ap!eudo"eumatoidB. 6. Le#iunile a"t"o#ice ale genunchiului pot %i !ecunda"e unei o!teocond"omato#e' diagno!tic con%i"mat p"in e+iden(ie"ea "adiog"a%ic& de co"pi !t"&ini int"aa"ticula"i. D. C!teonec"o#a /%"ec+ent& la ni+elul condilului %emu"al inte"n0 poate p"e#enta un tablou clinic a!em&n&to" gona"t"o#ei' uneo"i cu hida"t"o#e "epetate. 9u"e"ile !e e$ace"bea#& la !p"i-inul picio"ului pe !ol. 9ac& la "adiog"a%ia !tanda"d nu apa" le#iunile ca"acte"i!tice' dec,t e+entual o opacitate neomogen& de inte"p"eta"e di%icil&' !e "ecu"ge la tomog"a%ie' ca"e pune )n e+iden(& le#iunea ma"ginal& "adiot"an!pa"ent&' )ncon-u"at& de o!teo!cle"o#& i con(in,nd un mic !eche!t"u. F. C gona"t"o#& !ecunda"& pe genu +a"um t"ebuie di%e"en(iat& de o a"t"opatie pagetic&. E!te +o"ba de un %al! genu +a"um' !imulat de )ncu"ba"ea %emu"otibial& A)n lam& de !abieB' cu "emanie"i !t"uctu"ale ca"acte"i!tice. H. 9ac& la tabloul clinic de gonat"o#& !e adaug& un lichid a"ticula" !anguinolent i uneo"i o %o"ma(iune tumo"al&' ca"e !e de#+olt& lent )n #ona pa"aa"ticula"&' diagno!ticul p"obabil e!te de !ino+ialom malign4 e$amenul bioptic con%i"m& diagno!ticul. E. Gona"t"o#a cu hema"t"o#e "epetate )n anamne#& la un b&"bat t,n&"' cu le#iuni di!t"ucti+e p"og"e!i+e' !uge"ea#& o a"t"opatie hemo%ilic&4 !tudiul hemo!ta#ei i do#a-ul %acto"ilo" antihemo%ilici con%i"m& diagno!ticul. 7.D. E+olu(ia !i p"ogno!ticul bolii E+olu(ia gona"t"o#ei e!te lent&' da" p"og"e!i+&' cu deg"ada"ea tot mai accentuat& a a"ticula(iei' cu pe"manenti#a"ea du"e"ilo"' ag"a+a"ea in!tabilit&(ii' de%o"ma"ea genunchiului i "educe"ea pe"imet"ului de me"!. Le#iunile a"t"o#ice' locali#ate ini(ial de obicei )nt"*un !ingu" compa"timent a"ticula"' !e gene"ali#ea#&' dete"min,nd o in+aliditate !e+e"&. tudii %&cute pe du"at& lung& au a"&tat c& nu e$i!t& o co"ela(ie !t",n!& )nt"e e+olu(ia clinic& i cea "adiologic& a gona"t"o#ei. .n gene"al amelio"a"ea "adiologic& e!te "a"&' pe c,nd dete"io"a"ea e!te comun&. .n
Pagina !1 din 70
!chimb' e+olu(ia !imptomelo" e!te %oa"te +a"iabil&' ele put,ndu*!e amelio"a t"an#ito"iu )nt"*un p"ocent impo"tant de ca#u"i. P"ogno!ticul poate %i in%luen(at de anumi(i %acto"i: bilate"alitatea c"ete p"og"e!ia bolii4 a%ecta"ea a"t"o#ic& multipl& /polia"t"o#a0 c"ete "ata de dete"io"a"e a a"ticula(iei. P"e#en(a de c"i!tale )n a"ticula(ie c"ete' ca de alt%el i pent"u alte a"t"o#e' "i!cul de p"og"e!ie al bolii. 3,"!ta !e do+edete a %i i ea un %acto" de "i!c pent"u patogenia bolii' la %el ca i obe#itatea.
Capitolul I3 T"atamentul gona"t"o#ei
8.1. Cbiecti+ele t"atamentului T"atamentul gona"t"o#ei a"e c,te+a obiecti+e p"eci!e: Reduce"ea du"e"ii Reduce"ea in%lama(iei Amelio"a"ea mobilit&(ii T :en(ine"ea %unc(iei P"e+eni"ea handicapului E+ita"ea to$icit&(ii medicamentoa!e Amelio"a"ea calit&(ii +ie(ii Pent"u )ndeplini"ea obiecti+elo" !e +o" lua m&!u"i %a"macologice i non* %a"macologice' ia" atunci c,nd ace!tea nu mai dau "e#ultatele do"ite !e +a t"ece t"atamentul chi"u"gical. Toate m&!u"ile ca"e !e iau t"ebuie !& (in& cont de momentul e+olu(iei gona"t"o#ei i de %ondul patologic al pacientului. 8. 5. :&!u"i %a"macologice de t"atament T"atamentul medicamento! al gona"t"o#ei poate %ace apel la mai multe g"upe de medicamente ce pot %i admini!t"ate !i!temic' int"aa"ticula" !au topic. 8.5.1. Te"apia !i!temic& T"atamentul gene"al ad"e!at a!t&#i gona"t"o#ei !e ba#ea#& pe t"ei catego"ii de medicamente: antialgice' antiin%lamatoa"e ne!te"oidiene i agen(i cond"op"otecto"i.
Pagina !2 din 70
Analgetice u#uale de tipul acetamino%en /Pa"acetamol' Panadol0' no"amidopi"in /Algocalmin' Analgin0 !unt %olo!ite ini(ial pent"u cont"olul du"e"ii )n gona"t"o#&. Analgetice pu"e: t"amadolul' opioidele pot %i %olo!ite pe pe"ioade !cu"te de timp )n ca#ul du"e"ilo" a"ticula"e %oa"te ma"i' ca"e nu au putut %i cont"olate p"in alte mi-loace medicamentoa!e Antiin%lamatoa"e ne!te"oidiene/AIN 0 "ep"e#int& p"incipalul in!t"ument medicamento! al "eumatologilo" i )i g&!e!c o la"g& utilitate )n t"atamentul gona"t"o#ei. e %olo!e!c at,t antiin%lamatoa"e ne!te"oidiene cla!ice' ca"e !e admini!t"ea#& )n a!ocie"e cu mi!op"o!tol !au inhibito"i de pomp& de p"otoni c,t i antiin%lamatoa"e !peci%ice CCN5. A0 AIN cla!ice 9int"e AIN cla!ice' cel mai de! %olo!ite )n t"atamentul gona"t"o#ei !unt indometacinul' diclo%enacul' ibup"o%enul' nap"o$enul' >etop"o%enul. a0Indometacinul /Indocid0 e!te un de"i+at indolacetic %oa"te bun aniin%lamato"' bun antipi"etic i mode"at analge#ic. Inhib& acti+itatea cicloo$igena#ei i mig"a"ea polimo"%onuclea"elo". :edicamentul !e admini!t"ea#& o"al !au "ectal. 9o#a #ilnic& e!te de F6*16= mg di!t"ibuit& )n 7 p"i#e' po!tp"andial. 9o#e pe!te 16=mgT#i pot %i u"mate de e%ecte ad+e"!e comune tutu"o" AIN . Cele neu"op!ihice /ce%alee' ame(eli' !t&"i con%u#i+e' dep"e!ie' p!iho#e0 !unt p"obabil dato"ate a!em&n&"ii d"ogului cu !e"otonina.. 9e aceea' nu !e admini!t"ea#& la bolna+ii cu a%ec(iuni p!ihiat"ice' epilep!ie' Pa">in!on. Indometacinul nu !e a!ocia#& concomitent cu a!pi"ina din cau#a "educe"ii "ecip"oce a e%icacit&(ii. b09iclo%enacul /3olta"en' 1o"genac0 a"e o e%icien(& compa"abil& cu a indometacinului' da" e%ectele !ecunda"e !unt in%e"ioa"e ace!tuia. .n a%a"& de inhiba"ea cicloo$igena#ei' !cade cantitatea de acid a"ahidonic din memb"ana leucocitului !timul,nd capta"ea ace!tuia )n t"iglice"ide. A"e ab!o"b(ie dige!ti+& complet& i "apid&' ating,nd un +,"% ma$im pla!matic )n 5*7 o"e. Ci"cul& )n totalitate legat de p"oteine pla!matice. 9ei timpul de )n-um&t&(i"e e!te mic /1*5 h0' du"ata ac(iunii !ale e!te mult mai ma"e dato"it& di%u#ibilita(ii %oa"te "apide )n lichidul !ino+ial. P"oduii de metaboli!m hepatic !unt elimina(i "enal i bilia". 9o#a #ilnic& de 1==*16= mg !e admini!t"ea#& )n 8 p"i#e' cu e$cep(ia p"epa"atelo" A"eta"dB ca"e !e dau )n 1*5 p"i#e. Nu !e a!ocia#& cu a!pi"ina ca"e*l depla!ea#& de pe p"oteinele pla!matice i*i g"&bete elimina"ea. c0Ibup"o%enul /Paduden' ?"u%en' Ino+en0 %ace pa"te din g"upa de"i+a(ilo" acidului p"opionic. Acetia !unt utili#a(i %"ec+ent dato"it& tole"an(ei dige!ti+e bune i a e%ectelo" !ecunda"e "enale mai "edu!e. Ibup"o%enul e!te %oa"te bun analge#ic i a"e poten(& antiin%lamatoa"e ap"opiat& de a a!pi"inei. e ab!oa"be "apid i bine a+,nd un +,"% pla!matic
Pagina ! din 70
ma$im la 5 h. Admini!t"a"ea "epetat& e!te dictat& de timpul de )n-um&t&(i"e !cu"t )n -u" de 5 h. 9o#a #ilnic& e!te de D==*15== mg ca"e t"ebuie di!t"ibuit& )n 8*D p"i#e. d0Nap"o$enul /Nap"o!2n' Anap"a$0 a"e ac(iune antiin%lamato"ie "elati+ ap"opiat& de a indometacinului. Ab!o"b(ia dige!ti+& bun& e!te ampli%icat& de bica"bonatul de !odiu i diminuat& de hid"o$idul de aluminiu !au alte antiacide. Timpul de )n-um&t&(i"e %iind de 1=*18 h pe"mite o admini!t"a"e )n 5 p"i#eT#i. 9o#a medie de 6== mgT#i poate c"ete p,n& la 1 gT#i. e0Ketop"o%enul /P"o%enid' Ketonal0' AIN din g"upul acidului p"opionic )i e$e"cit& ac(iunea p"in inhiba"ea cicloo$igena#ei' !tabili#a"ea memb"anelo" li#o#omale i antagoni#a"ea b"adi>ininei. 9o#a de atac o"al& e!te de 7== mg pe #i di!t"ibuit& )n 5*7 p"i#e' ia" do#a de )nt"e(ine"e e!te de 16=mgT#i. E%ectele ad+e"!e ga!t"ointe!tinale pot %i "edu!e p"in admini!t"a"ea medicamentului cu lapte !au antiacide. E%ectele ad+e"!e ale AIN cla!ice Toate ace!te AIN cla!ice au i e%ecte ad+e"!e dato"ate )n ma"e pa"te inhibi(iei ne!electi+e a celo" dou& i#oen#ime ale cicloo$igena#ei u"mat& de !up"ima"ea !inte#ei p"o!taglandinelo" cu e%ecte %i#iologice. Cele mai %"ec+ente e%ecte !ecunda"e !unt dige!ti+e' "enale' hepatice' hematologice' "eac(ii ale"gice. 10 E%ectele dige!ti+e !unt u"ma"ea inhibi(iei "olului p"otecto" al PG /mai ale! PGE50 a!up"a mucoa!ei ga!t"ice. .n mod no"mal' PG !cad !ec"e(ia ga!t"ic& acid& i o c"e!c pe cea de mucu! i bica"bonat. Inhibi(ia !inte#ei lo" p"in AIN duce la c"ete"ea !ec"e(iei acide i la di!t"uge"ea ba"ie"ei de mucu!' %a+o"i#,nd apa"i(ia !au "eacti+a"ea ulce"ului ga!t"oduodenal. E%ectul !e e$e"cit& di"ect a!up"a mucoa!ei ga!t"ice )n admini!t"&"ile o"ale' da" i )n cele pa"ente"ale !au "ectale c,nd AIN int"& )n ciclul ente"ohepatic i c,nd pacientul a"e un "e%lu$ duodeno*ga!t"ic. A!t%el' AIN pot dete"mina du"e"i epiga!t"ice' g"e(u"i' +&"!&tu"i' !,nge"&"i dige!ti+e p"in apa"i(ia ga!t"itelo" e"o#i+e' a ulce"elo" ga!t"ice i "eacti+a"ea uno" ulce"e +echi ga!t"ice iT!au duodenale. Cont"aca"a"ea ace!tui e%ect ad+e"! !e %ace p"in admini!t"a"ea AIN )mp"eun& cu medicamente p"otectoa"e ga!t"ice.
Te"apia p"otectoa"e e concent"ea#& a!up"a a dou& obiecti+e: "e#ol+a"ea de%icitului p"o!taglandinic' "e!pecti+ inhiba"ea !ec"e(iei acide ga!t"ice. a0 Te"apia cu citop"otectoa"e
Pagina !! din 70
:i!op"o!tolul. Gnul din mecani!mele ma-o"e p"in ca"e !e p"oduc le#iunile ga!t"ice e!te deple(ia de p"o!taglandine endogene. 9e aceea' te"apia cu p"o!tglandine !intetice )n do#e %a"macologice duce la )mbun&t&(i"ea mecani!melo" de ap&"a"e i inhiba"ea !ec"e(iei ga!t"ice cu "educe"ea "i!cului le#ional la ni+elul t"actului ga!t"ointe!tinal. b0 Te"apia cu anti!ec"eto"ii Cb(ine"ea unui pI int"aga!t"ic de minim 8*6 e!te bene%ic& pent"u p"e+eni"ea le#iunilo" ga!t"ice i duodenale AIN *indu!e. .n ace!te condi(ii' utili#a"ea anti!ec"eto"iilo" e!te e$t"em de util& pent"u p"e+eni"ea le#iunilo" ga!t"ice i duodenale. I5*blocantele. C"ica"e din I5*blocantele e$i!tente pe pia(& poate %i "ecomandat: "anitidin&/7== mgT#i0' %amotidin&/8= mgT#i0' ni#atidin&/16= mgT#i0. 50 E%ectele "enale !e p"oduc p"in anula"ea e%ectului no"mal +a!odilatato" p"odu! de PG p"in ca"e e!te cont"aca"at& +a!ocon!t"ic(ia indu!& de !i!temul "enin&*angioten!in& )n conte$tul unei hipo+olemii. PG modulea#& a!t%el %lu$ul "enal a+,nd e%ecte "eno+a!cula"e da" i tubula"e. P"in ac(iunea PG la ni+el tubula" c"ete nat"iu"e#a i >aliu"e#a. E%ectele "enale ale AIN !unt !c&de"ea %lu$ului !anguin "enal' diminua"ea %ilt"atului glome"ula"' a%ecta"e tubula"&' %acilita"ea ac(iunii A9I. E%ectele "enale ale AIN !unt !c&de"ea %lu$ului !anguin "enal' diminua"ea %ilt"atului glome"ula"' a%ecta"e tubula"&' %acilita"ea ac(iunii A9I. Ele %a+o"i#ea#& a!t%el apa"i(ia hipe"ten!iunii a"te"iale p"in lip!a tampon&"ii e%ectelo" !i!temului "enin&*angioten!in&*aldo!te"on i p"in c"ete"ea "eten(iei tubula"e de !odiu. .n ace!t conte$t' +olumul pla!matic ci"culant c"ete cu ap"o$imati+ 5=@ la pacien(ii ca"e iau do#e ma"i de AIN . Inhibi(ia PG p"in AIN poate duce la o in!u%icien(& "enal& acut& /IRA0 %unc(ional&. Gn alt e%ect ad+e"! "enal e!te ne%"opatia analge#ic&. Acea!ta !u"+ine )n u"ma con!umului p"elungit al uno" AIN ' )n !pecial )n combina(ii' !itua(ie "apo"tat& dup& t"atamentul cu %enacetin&' a!pi"in&' pa"acetamol' %enilbuta#on&. 70 E%ectele hepatice !unt "e+e"!ibile i !e mani%e!t& p"in c"ete"ea en#imelo" !peci%ice /TGP0 i uneo"i p"in c"ete"ea bili"ubinei i a timpului de p"ot"ombin&. Iepatoto$icitatea e!te dependent& de do#&. 80 E%ectele hematologice cele mai %"ec+ente !unt ag"anulocito#a' anemia apla!tic& !au tulbu"&"i ale hemo!ta#ei. 60 Alte e%ecte ad+e"!e ale AIN !unt ale"gice /"init&' a!tm&' "eac(ii cutanate' etc0 i neu"ologice /ce%alee' +e"ti-0. ?0 AIN !electi+e i AIN !peci%ice
Pagina !" din 70
Pent"u e+ita"ea ace!to" e%ecte ad+e"!e au %o!t c"eate medicamente cu to$icitate limitat&. .n acea!t& catego"ie !e )n!c"iu CCN*5 !electi+e /nime!ulid' melo$icam' :o+ali!0 i CCN*5 !peci%ice/celeco$ib0. Teo"etic' ace!te tipu"i de AIN +o" dete"mina !up"e!ia PG la ni+elul in%lama(iei' da" +o" c"u(a (e!utu"ile unde e$i!t& !inte#& p"o!taglandinic& CCN*1 dependent& i' deci' implicit i t"actul ga!t"ointe!tinal. :edicamentele cond"op"otectoa"e :edica(ia patogenic& !au aa numitele modi%icatoa"e de !t"uctu"& "ep"e#int& teo"etic medica(ia ideal& )n gona"t"o#&' !ingu"a capabil& !& p"e+in& di!t"uc(iile a"ticula"e i !& "e%ac& !t"uctu"a ca"tila-ului. Ace!te medicamente a" t"ebui !& !timule#e !inte#a cond"ocita"& a componentelo" mat"icei e$t"acelula"e i !& diminue#e deg"ada"ea ace!to"a. 9eocamdat& !unt con!ide"ate doa" !uplimente nut"iti+e. .n p"e#ent' e$i!t& mai multe p"epa"ate ca"e a!pi"& la !tatutul de medicamente modi%icatoa"e de !t"uctu"& )n a"t"o#&: gluco#amino!ul%atul' cond"oitin!ul%atul' diace"in' pia!cledine. Gluco#amino!ul%atul i cond"oitin!ul%atul !unt componente ale lan(u"ilo" de glico#minoglicani /GAG0 ataate mac"omoleculei p"incipale din !ub!tan(a %undamental& a ca"tila-ului a"ticula". T"atamentul cu gluco#amino!ul%at i cond"oitin!ul%at )ncetinete deg"ada"ea ca"tila-ului a"ticula" i amelio"ea#& !imptomatologia a"t"o#ei. Tole"an(a ace!to" p"epa"ate e!te %oa"te bun&' da" du"ata t"atamentului e!te lung&. P"epa"atele !e g&!e!c pe pia(& cu denumi"ea come"cial& de A"t"o%le$. 9iace"inul inhib& !inte#a IL*1 la ni+elul !ino+ialei' p"ecum i e$p"e!ia "ecepto"ilo" pent"u IL*1 de pe !up"a%a(a cond"ocitelo". E%ectul clinic !e mani%e!t& dup& minimum D !&pt&m,ni de t"atament i nece!it& o admini!t"a"e )ndelungat& Gn alt p"epa"at *Pia!cledine* ca"e con(ine un ame!tec de uleiu"i +egetale' utili#at ini(ial )n !cle"ode"mie' i*a do+edit e%icien(a !i )n gona"t"o#&. :ecani!mul !&u de ac(iune nu e!te bine elucidat' da" e$i!t& unele do+e#i legate de capacitatea !a de a inhiba ::P i de a !timula !inte#a de TG1*Q. e admini!t"ea#& o cap!ul& de 7==mgT#i pe te"men lung' e%ectul bene%ic ap&",nd dup& 86 de #ile de t"atament. 8.5.5. Te"apia int"a*a"ticula"& Te"apia int"a*a"ticula"& +i#ea#& "eali#a"ea unei concent"a(ii !po"ite de medicament int"a*a"ticula". :etoda e!te utili#at& )n !copul ob(ine"ii unui e%ect local ma$imal' cu
Pagina !# din 70
con!ecin(e ne%a+o"abile minime. A"ticula(ia genunchiului e!te cel mai %"ec+ent !upu!& in%ilt"a(iilo"' ia" dint"e !ub!tan(ele cel mai de! %olo!ite !e num&"&: Co"ticoi#ii int"a*a"ticula"i: !unt utili mai ale! dac& e$i!t& !ino+it& i "eac(ie in%lamato"ie. Admini!t"a"ea lo" e!te cu at,t mai indicat& cu c,t a"t"ocente#a )n !ine /e+acua"ea lichidului0 a"e e%ect bene%ic. Admini!t"&"ile "epetate )n!& accentuea#& cond"o"e#o"b(ia i dete"min& alte"&"i !uplimenta"e ale ca"tila-ului a"ticula". Nu !e cunoate mecani!mul e$act p"in ca"e co"ticoi#ii ac(ionea#&' da" !*a demon!t"at c& )n cultu"ile de !ino+iocite p"o+enite din a"ticula(iile a"t"o#ice' acetia inhib& !inte#a de IL*1 i TN1*M. 9in ace!te moti+e' te"apia int"a*a"ticula"& cu co"ticoi#i t"ebuie limitat& la 7*8 admini!t"&"i pe an. Pent"u utili#a"e int"a* a"ticula"a !e %olo!e!c anumite p"epa"ate co"ti#onice /betameta#on&' t"iamcinolon0' ia" t"atamentul t"ebuie u"mat de "epau! timp de 58 de o"e. Iialu"onatul: !e tie c& )n a"ticula(iile a"t"o#ice' concent"a(ia i dimen!iunile hialu"onatului !unt "edu!e. 9e aceea' admini!t"a"ea int"a*a"ticula"& a ace!tuia e!te -u!ti%icat&' !tudiile a"&t,nd o "educe"e !emni%icati+& a du"e"ilo" )n ca#ul gona"t"o#ei. Antico"pii monoclonali anti IL*1 !au antagonitii "ecepto"ilo" de IL*1 admini!t"a(i int"a*a"ticula" "ep"e#int& o nou& pe"!pecti+& )n te"apia gona"t"o#ei' ba#at& pe "olul impo"tant pe ca"e IL*1 )l a"e )n p"oce!ul patogenic al ace!tei boli. 8.5.7. Te"apia topic& Cap!aicina: admini!t"at& !ub %o"m& de c"em&' inhib& elibe"a"ea de !ub!tan(& P la ni+elul te"mina(iilo" ne"+oa!e i poate diminua du"e"ea a"ticula"& din a"t"o#& :e"il*!alicila(ii pot %i admini!t"a(i i topic. 8.7. :&!u"i non*%a"macologice de t"atament 8.7.1. Educa"ea pacientului Pacien(ii cu gona"t"o#& t"ebuie )n+&(a(i cum !& !e poa"te pent"u a bloca !au )ncetini e+olu(ia bolii. A!t%el' )n ca#ul gona"t"o#ei !e +o" "e!pecta u"m&toa"ele "eguli de igien& o"topedic&: e +a e+ita c"ete"ea ponde"al&4 e "ecomand& me"!ul cu !p"i-in )n ba!ton4 e +o" e+ita tocu"ile )nalte4 e +o" e+ita o"to!tati!mul p"elungit i me"!ul pe te"en accidentat. :e"!ul pe biciclet& e!te %a+o"abil4
Pagina !7 din 70
e +o" e+ita po#i(iile de %le$ie accentuat& a genunchiului /po#i(ia ghemuit&' po#i(ia mahomedan&' etc04 e +a e+ita p&!t"a"ea p"elungit& a unui acelai unghi de %le$ie a genunchiului / la !tatul pe !caun' pe %otoliu04 e +a e+ita pu"ta"ea )ndelungat& a panto%ilo" cu tocu"i )nalte4 e +o" e+ita t"aumati!mele i mic"ot"aumati!mele di"ecte4 e +o" co"ecta e+entualele tulbu"&"i de !tatic& ale picio"ului4 e +a men(ine o %o"(& mu!cula"& bun& a c+ad"icep!ului4 8.7.5. T"atamentul balneo*%i#ical .n a%a"a pu!eelo" acute' !e pot a!ocia t"atamente %i#icale de te"mote"apie i c"iote"apie' elect"ote"apie de !timula"e antialgic& i uneo"i mu!cula"&' >inetote"apie' te"apie ocupa(ional&. Cu"ele balnea"e !unt de a!emenea %oa"te utile. Te"mote"apia Aplica(iile de te"mo* i c"iote"apie !unt utili#ate %"ec+ent. E!te p"e%e"abil& c&ldu"a umed&' medie' )n hid"o>inetote"apie' pent"u e%ectele antialgice' mio"ela$ante i de %acilita"e a mic&"ilo" )n p"oce!ul de "ecupe"a"e. unt utile i aplica(iile de c&ldu"& local&*pungi te"mice' pa"a%in&' n&mol. .n p"oce!ele de hida"t"o#& du"e"oa!e' e%ectele antialgice*antiin%lamato"ii pot %i ob(inute p"in c"iote"apie. Aplica(iile locale de c&ldu"& t"ebuie inte"#i!e la bolna+ii cu %o"me de gona"t"o#& a!ociate cu tulbu"&"i ci"culato"ii +enolim%atice la memb"ele in%e"ioa"e !au cu !echele de t"ombo%lebit&. Cu"a balnea"& cu ape iodu"ate' !ul%u"oa!e' clo"u"o!odice m&"ete t"o%icitatea !t"uctu"ilo" a"ticula"e i a apa"atului mu!culoligamenta"' amelio",nd mobilitatea i accele",nd p"oce!ul de "ecupe"a"e. ?alneo>inetote"apia )n pi!cina cu ap& cald& /mai ale! cu e$e"ci(ii de pedala- i )not0 e!te deo!ebit de util&. Elect"ote"apia Tehnicile de elect"ote"apie pot %i de!eo"i utile )n ob(ine"ea uno" e%ecte antialgice !au pent"u !timula"ea mu!culatu"ii cu "i!c de at"o%ie /c+ad"icep!0' )n condi(ii )n ca"e >inetote"apia acti+& e!te "e!t",n!& /le#iuni a"ticula"e cu imobili#a"e !au ca#u"i de at"o%ie mu!cula"& dup& imobili#&"i p"elungite0. Cu"entul gal+anic e!te indicat pent"u e%ectul !&u antialgic' +a!oacti+ i t"o%ic. La ni+elul genunchiului' gal+ani#a"ea !e poate aplica: cu a-uto"ul uno" elect"o#i !ub %o"m& de pl&ci' ca baie pa"(ial& hid"oelect"olitic& !au ca ionogal+ani#a"e' metod& p"in ca"e !e pot int"oduce di%e"ite !ub!tan(e medicamentoa!e )n o"gani!m. Cont"aindica(iile cu"entului
Pagina !$ din 70
gal+anic !unt: a%ec(iunile ca"e )mpiedic& aplica"ea elect"o#ilo" pe tegument' le#iunile de di%e"ite cau#e' !upu"a(iile' unele mani%e!t&"i ale"gice' ec#emele' tube"culo#a cutanat&' neopla!mele cutanate. Tot pent"u e%ectul antialgic i hipe"emiant !e %olo!e!c cu"en(ii de -oa!& %"ec+en(&: TEN ' cu"en(ii diadinamici i cu"en(ii T"Vbe"t. timula"ea ne"+oa!& elect"ic& t"an!cutan& /TEN 0 con!tituie o metod& net"aumati#ant& de combate"e a !t&"ilo" du"e"oa!e acute i c"onice de di+e"!e cau#e utili#,nd cu"en(i cu impul!u"i d"eptunghiula"e de -oa!& %"ec+en(& p"in inte"mediul uno" elect"o#i aplica(i di"ect pe tegumentul bolna+ului. Cont"aindica(iile TEN *ului !unt: pu"t&to"ii de pace* ma>e" ca"diac' !a"cina )n p"imul t"ime!t"u' "egiunile cutanate ane!te#ice' !ind"oamele du"e"oa!e de o"igine talamic&' #onele cu i"ita(ie cutanat&. Cu"en(ii diadinamici. P"incipalele e%ecte !unt cele analgetice' hipe"emiante i dinamogene. Ace!tea !unt dete"minate de ni+elul inten!it&(ii' %o"ma cu"entului diadinamic i modalitatea de aplica"e a elect"o#ilo". Pent"u t"atamentul gona"t"o#elo" !e pot %olo!i u"m&toa"ele %o"me de cu"en(i diadinamici: 91/9i%a#atul %i$0 Le!te con!ide"at ca cel mai analgetic' "idic,nd p"agul !en!ibilit&(ii la du"e"e4 PL/Pe"ioada lung&0Lp"e#int& un e%ect analgetic i mio"ela$ant e+ident i pe"!i!tent4 e!te p"e%e"at )n !t&"ile du"e"oa!e i pe"!i!tente4 Cu"en(ii T"Vbe"t. unt cu"en(i d"eptunghiula"i cu e%ect analgetic i hipe"emiant. E%ectul analgetic t"ebuie !& !e in!tale#e imediat la !%,"itul edin(ei. e men(ionea#& c& )n !itua(iile )n ca"e dup& p"imele 7 edin(e nu !e ob(in e%ecte' t"atamentul t"ebuie !i!tat. Cu a-uto"ul unui apa"at numit 9iapul!e !e ob(in cu"en(i de )nalt& %"ec+en(& pul!atil& %oa"te utili )n t"atamentul gona"t"o#elo" "eacti+ate i hida"t"o#elo". La!e"ul de mic& pute"e e!te con!ide"at a %i un mi-loc te"apeutic utili#at )n t"atamentul gona"t"o#ei dato"it& u"m&toa"elo" !ale e%ecte: antialgic' antiin%lamato"' !timula"ea metaboli!mului celula" i a ci"cula(iei a"te"io*+enoa!e. Glt"a!unetul. P"incipalele e%ecte %i#iologice !unt: analgetice' mio"ela$ante i hipe"emiante. E$i!t& dou& %o"me de aplica(ie: )n "egim continuu i cu impul!u"i. T"aducto"ul p"in ca"e !e aplic& ult"a!unetul !e +a alege )n %unc(ie de m&"imea i %o"ma !up"a%e(ei co"po"ale t"atate. Cont"aindica(iile ult"a!unetului !unt: modi%ic&"ile tegumenta"e' a%ec(iuni cutanate di+e"!e' tulbu"&"i de !en!ibilitate cutanat&' tumo"i )n toate !tadiile e+oluti+e' tube"culo#a acti+&' %enomene in%lamato"ii acute' "eumati!m a"ticula" acut' in!u%icien(a ca"dio*
Pagina !% din 70
ci"culato"ie' in!u%icien(a cocona"ian&' tulbu"&"ile de "itm ca"diac' !u%e"in(ele +enoa!e ale memb"elo". P"e+eni"ea at"o%iei mu!cula"e de c+ad"icep! !e poate "eali#a p"int"*o !e"ie de p"ocedu"i elect"ice ce !timulea#& cont"ac(ia mu!cula"& *cu"en(i de -oa!& %"ec+en(&' cu"en(i inte"%e"en(iali de medie %"ec+en(&. 9int"e cu"en(ii de -oa!& %"ec+en(&' !e %olo!e!c cu"en(ii d"eptunghiula"i' modula(i i neo%a"adici' ca"e p"in e%ectul lo" e$citomoto"' !unt indica(i pent"u atoniile i at"o%iile mu!cula"e de di%e"ite cau#e. unt cont"aindica(i )n pa"ali#iile !pa!tice' !pa!mele mu!cula"e' mu!culatu"a pa"(ial !au total dene"+at&. Cu"en(ii inte"%e"en(iali !unt utili#a(i i ei pent"u e%ectul e$citomoto" pe mu!culatu"a !t"iat&. .nt"*unul i acelai muchi e$i!t& %ib"e mu!cula"e cu e$citabilitate i c"ona$ie di%e"it&: %"ec+en(ele mici /!ub 1=I#0 e$cit& toate %ib"ele mu!cula"e' cu pa"ticula"it&(ile lo" elect"oe$citabile di%e"ite. Cu"entul inte"%e"en(ial ac(ionea#& numai pe muchii !&n&toi' no"moine"+a(i. Cont"aindica(iile aplica(iilo" cu cu"en(i inte"%e"en(iali !unt: neopla#ii' a%ec(iuni %eb"ile de di%e"ite etiologii' tube"culo#a acti+& i c"onic*e+oluti+&' toate p"oce!ele in%lamato"ii pu"ulente' pace*ma>e" ca"diac. Kinetote"apia P"og"amul de >inetote"apie "ecupe"ato"ie cup"inde: Po!tu"&"ile: e+ita"ea %le$um*ului p"in po!tu"a"ea memb"ului in%e"io" cu c&lc,iul pe o pe"n& !au pe un !caun l&!,nd ca p"in p"op"ia g"eutate genunchiul !& "&m,n& e$tin! /e+entual !e pune o g"eutate pe "otul&0. Toni%ie"ea mu!culatu"ii ca"e A)n#&+o"&teB genunchiul )n me"!* c+ad"icep!ul )n p"incipal' da" i i!chiogambie"ii4 o aten(ie deo!ebit& !e +a da i "otato"ilo"' ca"e +o" %i ant"ena(i !electi+4 !e +a u"m&"i "e%ace"ea %o"(ei e$ten!oa"e pent"u ultimele 5=o. e p"e%e"& cont"ac(iile mu!cula"e i#omet"ice pent"u a nu !olicita ca"tila-ul a"ticula"' da" i dato"it& accept&"ii unei inte"ac(iuni di"ecte )nt"e t"o%icitatea mu!cula"& i t"o%icitatea ca"tila-ului. :obili#a"ea a"ticula"&* )n p"imul ",nd pent"u "ec,tiga"ea e$ten!iei complete' apoi pent"u m&"i"ea %le$iei' utili#,ndu*!e po!tu"&"ile' mobili#&"ile pa!i+e' acti+e' !c"ipetote"apia' etc. Re%ace"ea !tabilit&(ii genunchiului at,t p"in e$e"ci(ii de toni%ie"e mu!cula"& analitice' c,t i p"in e$e"ci(ii )n lan( >inetic )nchi!4 !e +a u"m&"i' de a!emenea' "e%ace"ea "e#i!ten(ei la e%o"t a apa"atului e$ten!o".
Pagina "0 din 70
Re%ace"ea cont"olului mu!cula" dinamic pent"u me"! /coo"dona"e' echilib"u' abilitate0 p"in e$e"ci(ii a$io*di!tale i di!to*a$iale. :en(ine"ea unei bune %unc(ionalit&(i mioa"t"o>inetice la ni+elul a"ticula(iilo" adiacente' c,t i la memb"ul opu!. Te"apia ocupa(ional& .n gona"t"o#& !e +a (ine !eama de e+ita"ea o"to!tati!mului. Ca !po"tu"i' e!te indicat& p"actica"ea )notului' cicli!mului' canota-ulului. :a!a-ul :a!a-ul' cu tehnici !edati+e pe !t"uctu"ile pe"ia"ticula"e i tehnici e$citante*toni%iante pe muchii adiacen(i' poate %i utili#at )n p"eg&ti"ea edin(elo" de >inetote"apie i dup& ace!tea. Pacientul e!te ae#at )n decubit do"!al' cu genunchiul )n e$ten!ie. .n ca#ul a"t"o#ei %emu"o*patela"e' mane+"ele !peci%ice ale ma!a-ului con!tau )n %"c(iuni puplpa"e pe"i"otuliene bilate"ale' )n !en! a!cendent !au de!cendent. e +o" utili#a cu p"uden(& mane+"ele de pet"i!a-' p"e!iune local& i dilace"a"ea %ib"elo" implicate )n p"oce!ul de %ib"o#&. .n timpul ma!a-ului !e pot abo"da #one %ib"o*paniculoa!e /la ni+elul tube"culului Ge"d20 i )n %o!a poplitee. :a!a-ul )i g&!ete o ce"t& +aloa"e p"in e%ectele !edati+e analgetice )n %a#a du"e"oa!&' c,t i p"in e%ectul +a!culot"op i mio"ela$ant !au e$citant' a!pecte %i#iopatologice implicate )n dinamica %untional& a genunchiului. e pot %ace 6*1= edin(e de c,te 5= de minute. T"atamentul balnea" Te"apia cu %acto"i natu"ali "ep"e#int& una dint"e cele mai +echi "amu"i ale medicinii' ca"e +alo"i%ic& o !e"ie de metode t"adi(ionale )n !ta(iuni balneoclimate"ice. .n toate (&"ile eu"opene cu t"adi(ii balnea"e au !u"+enit o !e"ie de e+olu(ii conceptuale i metodologice' ca"e -u!ti%ic& ad"e!abilitatea ma"e a multo" catego"ii de bolna+i c&t"e !ta(iuni balneoclimate"ice pent"u cu"e ca"e includ i %acto"i te"apeutici natu"ali /ape mine"ale' n&molu"i i ga#e te"apeutice' %acto"i climate"ici0. :edicina balnea"& +alo"i%ic& )n mod t"adi(ional cu"ele cu %acto"i te"apeutici natu"ali pent"u p"o%ila$ia !ecunda"& a bolilo" "eumati!male degene"ati+e' da" i a alto" boli. Cbiecti+ele cu"elo" p"o%ilactice !ecunda"e pent"u bolna+ii cu a%ec(iuni degene"ati+e la ni+elul genunchiului +o" u"m&"i: Co"ecta"ea !au compen!a"ea tulbu"&"ilo" po!tu"ale de tip genu +a"u!' genu +algum' genu "ecu"+atum.
Pagina "1 din 70
Toni%ie"ea mu!culatu"ii memb"elo" in%e"ioa"e' cu !copul a!igu"&"ii unei mai bune !tabilit&(i' unui cont"ol a"ticula" mai e%icient la !ubiec(ii cu tulbu"&"i de !tatic&' cu la$it&(i !au in!tabilitate a"ticula"& i pent"u "ed"e!a"e po!tu"al&. Amelio"a"ea mobilit&(ii a"ticula"e i a coo"don&"ii moto"ii' ca i a c"ete"ii capacit&(ii de e%o"t. Reduce"ea g"eut&(ii la hipe"ponde"ali. Co"ecta"ea tulbu"&"ilo" ci"culato"ii +enolim%atice i amelio"a"ea nut"i(iei )n (e!utu"ile !olicitate' p"in p"ocedu"i cu e%ecte +a!ot"o%ice. Co"ecta"ea uno" tulbu"&"i endoc"inometabolice la bolna+ii cu %enomene p"ea"t"o#ice. elec(ia bolna+ilo" pent"u cu"a balnea"& i alege"ea !ta(iunii t"ebuie !& (in& !eama de o !e"ie de %acto"i: P"e#en(a uno" decompen!&"i in%lamato"ii accentuate /de e$emplu hida"t"o#e ma"i de genunchi0' ca"e pot !& "&!pund& ne%a+o"abil la te"mote"apie4 Ca#u"i cu indica(ii o"topedicochi"u"gicale' la ca"e t"atamentul balnea"' ca i alte t"atamente con!e"+atoa"e )nt,"#ie momentul optimal al inte"+en(iei /de e$emplu gona"t"o#e cu le#iuni meni!coligamenta"e04 P"e#en(a uno" a%ec(iuni a!ociate ce cont"aindic& metodologia acti+& de "ecupe"a"e i te"mote"apia /bolile ca"dio+a!cula"e: in!u%icien(& ca"diac&' %ib"ila(ie at"ial& !al alte tulbu"&"i de "itm' ITA )n !tadii II*III' tulbu"&"i i!chemice co"ona"iene !au !echele dup& I:' A3C04 Paleta !ta(iunilo" balnea"e i a %acto"ilo" te"apeutici natu"ali ce pot %i indica(i pent"u bolna+ii cu a%ec(iuni "eumatice a"ticula"e degene"ati+e e!te %oa"te la"g& ta(iuni balnea"e cu ape mine"ale te"male oligomine"ale /?&ile 1eli$' Geoagiu ?&i' :onea!a0 !au te"male !ul%u"oa!e /Ie"culane' :angalia' C&lim&neti*Co#ia0 !au !ul%u"oa!e cu compo#i(ie +a"iat& /Pucioa!a' Nicolina*Iai' &"ata*:onteo"u' Go+o"a04 ta(iuni balnea"e cu ape !&"ate de concent"a(ii medii /Techi"ghiol' Ama"a' Lacu &"at0' !au cu ape !&"ate de concent"a(ie ma"e /Ccna Wugatag' T,"gu*Ccna0 ta(iuni cu n&molu"i te"apeutice /Ama"a' Techi"ghiol' o+ata' 3at"a 9o"nei0. .n alege"ea !ta(iunii e!te impo"tant uneo"i climatul' la bolna+ii cu ne+"o#e' cu tulbu"&"i de !omn' dep"e!ie' an$ietate' %iind indicate !ta(iunile !ituate )n climat de c"u(a"e* !edati+ din #ona colina"& !au din c,mpia de +e!t. 8.7.7. P!ihote"apia !upo"ti+& ibiului' o+ata' ?&l(&teti' Ccna*
Pagina "2 din 70
9e "egul&' medicul ca"e t"atea#& un bolna+ "eumatic )nt"unete*+olunta" !au nu* at"ibu(ii de p!iholog' deoa"ece "ela(ia pu" tehnic& medical& dint"e medic i bolna+ e!te dublat& ine"ent de o "ela(ie p!ihologic&' de comunica"e inte"uman&' ce po"nete de la obiecti+ul comun al ambilo" pa"tene"i: +indeca"ea /!au alina"ea !u%e"in(ei bolna+ului0. P!ihote"apia !upo"ti+& e!te implicat& )n de!%&u"a"ea )nt"egului act medical' da" !e )n%&ptuiete' ap"oape )n totalitate' )n cu"!ul di!cu(iilo" dint"e medic i bolna+. :edicul t"ebuie !& po"nea!c& de la datele conc"ete ale !itua(iei bolna+ului ca"acte"i#at& p"in e$i!ten(a a dou& latu"i cu impact p!ihologic ma-o": di!con%o"tul bolna+ului /dominat de du"e"e0 i handicapul %i#ic *gene"at de a%ecta"ea autonomiei !ale* i p!ihologic' cau#at de !itua(ia de in%e"io"itate. :edicul t"ebuie !& includ& )n !etul de )nt"eb&"i ad"e!ate pacientului pe cele ca"e aduc in%o"ma(ii de o"din p!ihologic i con!ide"ate nece!a"e )n anamne#a o"ic&"ui bolna+ p!iho!omatic cu p"i+i"e la: L E$i!ten(a uno" %acto"i p!ihot"aumati#an(i )n ultimele luni' da" i o t"ece"e )n "e+i!t& a uno" e+entuale t"aume p!ihice ma-o"e )n cu"!ul biog"a%iei pacientului. L Rela(ia dint"e !t"e!u"ile p!ihice i acuti#&"ile !imptomatologiei. L :odul )n ca"e boala/da" i medica(ia p"e!c"i!&0 a%ectea#& calitatea +ie(ii pacientului. unt impo"tante detaliile cu p"i+i"e la di!po#i(ia /dep"e!i+&' an$ioa!&0 a bolna+ului' tulbu"&"ile de !omn' ca i a%ecta"ea uno" acti+it&(i u#uale' p"in impoten(a %unc(ional& gene"at& de boal& !au p"in e%ectele !ecunda"e ale medica(iei. In!tau"a"ea unui climat de )nc"ede"e i optimi!m cont"ibuie la c"ete"ea complian(ei te"apeutice' ca i la poten(a"ea e%ectului %a"macologic al p"epa"atelo" admini!t"ate. Ace!ta !e "eali#ea#& p"int"*un e%ect adi(ional' de tip placebo. 8.8. T"atamentul chi"u"gical Chi"u"gia -oac& un "ol %oa"te impo"tant )n gona"t"o#ele !ecunda"e i )n cele a+an!ate !up"in#,nd o gam& la"g& de inte"+en(ii pe ca"e 9eni!chi i Antone!cu le cla!i%ic& a!t%el: 1. Cpe"a(ii ca"e in%luen(ea#& condi(iile de )nc&"ca"e a a"ticula(iei /"epa"ti(ia %o"(elo"0' p"in "ed"e!a"ea a$elo" memb"ului in%e"io". 5. Cpe"a(ii ca"e !e ad"e!ea#& elementelo" ag"a+ante ale gona"t"o#ei' e$ecutate cu !cop !imptomatic paliati+. 7. Cpe"a(ii ca"e !e ad"e!ea#& "otulei i a"ticula(iei %emu"o*patela"e. 8. Cpe"a(ii ca"e )nlocuie!c a"ticula(ia*a"t"opla!tia total&. Cele mai impo"tante tipu"i de inte"+en(ii ope"ato"ii !unt:
Pagina " din 70
A. C!teotomiile. Pot %i con!ide"ate !ingu"ul t"atament etiologic al gona"t"o#ei !ecunda"e de#a$&"ilo". Au %o!t int"odu!e )n p"actica o"topedochi"u"gical& de 5= de ani de Xac>!on. P"incipiul e!te de a "ea$a %emu"ul cu tibia p"in !coate"ea unei ApeneB t"iunghiula"e !up"acondilian %emu"al !au tibial. C!teotomia tibial& e!te cea mai utili#at&. .n a%a"& de "e%ace"ea +algului !au +a"ului' p"in acea!ta amelio",nd "epa"ti(ia p"e!iunilo" int"aa"ticula"e' o!teotomia a"e i un e%ect +a!cula" bene%ic p"in hipe"emia pe ca"e o p"oduce' p"in )ndep&"ta"ea !ta#ei +enoa!e meta%i#oepi%i#a"e i' deci' p"in amelio"a"ea nut"i(iei o!* ca"tila-ului. ?. Cpe"a(ia int"aa"ticula"&. Cpe"a(ia int"aa"ticula"& /emoda-ul0 "ep"e#int& de %apt o Acu"&(i"eB a genunchiului de o !e"ie de elemente anatomice' e$p"e!ie a degene"&"ii a"ticula"e' ca: L o!teo%ite' #one de degene"e!cen(& ca"tilaginoa!&4 L co"pi !t"&ini int"aa"ticula"i /ca"tila-' %"agmente de meni!c' o!04 L meni!cu"i "upte. 9e aceea' ope"a(ia e!te cuno!cut& i !ub numele de Adeb"ida"e a"ticula"&B i con!t& )n: !ino+ectomie' abla(ia co"pilo" !t"&ini' !ec(iona"ea o!teo%itelo"' )ndep&"ta"ea ca"tila-ului degene"at' %i!u"at i decolat' patelectomia' dac& le#iunile "otuliene !unt )ntin!e' meni!cectomia /dac& e!te ca#ul0' abla(ia ligamentelo" )nc"uciate /dac& !unt "upte i degene"ate0. Emoda-ul e!te a!ociat ap"oape )ntotdeauna cu %o"a-ul !up"a%e(elo" a"ticula"e !p"e epi%i#&. Ace!te canale !e umplu cu (e!ut con-uncti+ ca"e %o"mea#& mugu"ii de %ib"oca"tila-' ca"e p"in e$ten!ie +o" acope"i !up"a%a(a a"ticula"& denudat&. C. A"t"opla!tia. 9int"e cele t"ei tipu"i de a"t"opla!tii cele mai impo"tante !unt p"ote#ele de genunchi' ca"e pot %i pa"(iale !au totale. P"ote#a pa"(ial& a"e ca indica(ie: di!t"uge"e a"ticula"& mode"at&' du"e"i pe"!i!tente' apa"ati ligamenta" integ"u' de+ia(ii a$iale !ub 5=o' pacient pe!te D= de ani. A"t"opla!tia pa"(ial& poate )nlocui condilii %emu"ali !au' mai ale!' unul !au ambele platou"i tibiale. P"ote#a total& e!te indicat& )n: gona"t"o#e decompen!ate' ca"e le#ea#& toate elementele a"ticula"e' de+ia(ii a$iale ma"i' %le$um i"eductibil' in!tabilit&(i ma"cate' du"e"oa!e. E$i!t& dou& tipu"i de p"ote#e totale. 1. .nlocuito"ii condilia"i / !au p"ote#ele de aluneca"e0. unt implantate ce acope"& condilii %emu"ali i platou"ile tibiale' ca"e con!e"+& cea mai ma"e pa"te a epi%i#elo" "e!pecti+e' ca i ligamentele. P"ote#a de aluneca"e e!te indicat& )n gona"t"o#a cu ligamente late"ale bune' cu mobilitate de cel pu(in E=o' cu %le$um !ub 5=o' cu de+ia(ii a$iale !ub 7=o.
Pagina "! din 70
5. P"ote#a tip AbalamaB !ac"i%ic& ligamentele' !tabilitatea %iind dat& de )n!&i con!t"uc(ia p"ote#ei' ca"e e!te )n%ipt& cent"omedula" %emu"al i tibial p"in c,te o ti-& lung&. Cpe"a(ia nu e!te !impl&' e$i!t,nd multe complica(ii gene"ale /embolii g"&!oa!e' embolie pulmona"&' %lebite' !top ca"diac0 !au locale /!,nge"&"i ma"i' in%ec(ii' de!%ace"ea pl&gii' "uptu"i ale apa"atului e$ten!o"' )n%unda"ea platou"ilo" tibiale !ub p"ote#&' pa"ali#ii ale !ciaticului popliteu e$te"n0.
PARTEA a II*a: PARTEA PECIAL
Capitolul I :ate"ialul i metoda de !tudiu
.n pa"tea !pecial& am elabo"at un !tudiu "et"o!pecti+ a!up"a modalit&(ilo" de abo"da"e te"apeutic& )n gona"t"o#&' cu date cule!e din Clinica de :edicin& Inte"n& i Reumatologie a pitalului A %,nta :a"iaB ?ucu"eti. tudiul a %o!t e%ectuat pe un lot de DF pacien(i' ale c&"o" date au %o!t cule!e din %oile de ob!e"+a(ie din pe"ioada =1.=1.5==6*71.15.5==6. :ate"ialul a %o!t p"eluc"at dup& un p"otocol unita" ca"e a inclu! u"m&to"ii pa"amet"i: Pa"amet"i clinico*epidemiologici: 9iagno!ticul de gona"t"o#& i al e+entualelo" boli a!ociate e$ul 3,"!ta :ediul de p"o+enien(& Num&"ul de #ile de !pitali#a"e Antecedente he"edocolate"ale Antecedente pe"!onale patologice pe g"upe de a%ec(iuni: *dige!ti+e *"e!pi"ato"ii *cutanate *ale apa"atului locomoto" *ca"dio*+a!cula"e Pa"amet"i %unc(ionali i pa"aclinici:
Pagina "" din 70
I0 I!to"icul epi!odului actual: 1. 9u"e"ea * inten!itate * ca"acte" * e+olu(ie !ub t"atament 5. Redoa"ea a"ticula"& * inten!itate * e+olu(ia pe pe"ioada inte"n&"ii 7. Alte"a"ea !t&"ii gene"ale II0 E$amenul obiecti+: 1. A%ecta"ea uni* !au bilate"al& a genunchilo" 5. P"e#en(a du"e"ii !pontan' la palpa"e !au la mobili#a"ea a"ticula(iei 7. :odi%ic&"i de tip in%lamato" al a"ticula(iei a%ectate 8. :obilitatea a"ticula"& 6. ta"ea mu!culatu"ii /hipotonie' cont"actu"&' "et"actu"&0 D. tabilitatea genunchiului )n timpul me"!ului i al o"to!tati!mului F. Alinie"ea a"ticula"& a memb"elo" in%e"ioa"e i a coloanei +e"teb"ale H. ta"ea de nut"i(ie a pacientului III0 Pa"amet"i pa"aclinici: Radiog"a%ia bilate"al& de genunchi T"atamentul aplicat Igieno*dietetic :edicamento! Lantialgice Lantiin%lamatoa"e ne!te"oidiene Lp"otectoa"e ga!t"ice Lcond"op"otectoa"e Lte"apia int"a*a"ticula"& ?alneo*%i#ical L>inetote"apie Lelect"ote"apie Lte"mote"apie Lma!aLbalnea" 8. Chi"u"gical
Capitolul II
Pagina "# din 70
Re#ultate i di!cu(ii
.n cad"ul !tudiului e%ectuat )n Clinica de :edicin& Inte"n& i Reumatologie a pitalului A %,nta :a"iaB ?ucu"eti' DF pacien(i au %o!t inte"na(i cu diagno!ticul de gona"t"o#& i au u"mat un t"atament )n cad"ul clinicii. 9int"e acetia' 6= au %o!t %emei' "ep"e#ent,nd F6@ din totalul pacien(ilo"' i 1F au %o!t b&"ba(i' "ep"e#ent,nd "e!tul de 56@. Ace!t luc"u !e poate ob!e"+a i din tabelul i g"a%icul 1: Tabelul 1: ARepa"ti(ia pe !e$e a bolna+ilo" de Gona"t"o#&B pe ba#a !tudiului e%ectuat )n Clinica de :edicin& Inte"n& i Reumatologie a pitalului A %,nta :a"iaB ?ucu"eti e$ul ?&"ba(i 1emei Total Num&" de ca#u"i 1F 6= DF P"ocente 56@ F6@ 1==@
Graficul 1: Repartitia pe sexe a bolnavilor de Gonartroza
25%
Femei Barbati
75%
e ob!e"+& din g"a%icul i tabelul 1 o a%ecta"e p"edominant %eminin&. Cei DF pacien(i lua(i )n !tudiu au a+ut +,"!ta cup"in!& )nt"e 88 i H5 de ani. Repa"ti(ia pe g"upe de +,"!t& e!te ilu!t"at& de tabelul i g"a%icul 5: Tabelul 5: Repa"titia pe g"upe de +,"!t& a bolna+ilo" cu Gona"t"o#&
Pagina "7 din 70
3,"!ta N". ca#u"i
8=*6= ani 6
6=*D= ani 1F
D=*F= ani 1E
F=*H= ani 56
H*E= ani 1
Total DF
Graficul 2: R eprezentarea grafica a grupelor de varsta a bolnavilo r cu Gonartroza
30
25 25
20 1 7
1 9
1 5
1 0
5 5 1 0 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90
Varsta din 1 0 in 1 0 ani
.n u"ma !tudiului e%ectuat !e pot de!p"inde u"m&toa"ele conclu#ii: num&"ul ca#u"ilo" de gona"t"o#& c"ete cu +,"!ta' cel mai %"ec+ent a%ecta(i %iind pacien(ii cup"ini )nt"e F=*H= de ani' cu 56 de ca#u"i din cele DF' u"ma(i de cei )nt"e D=*F= de ani' cu 1E ca#u"i' de cei )nt"e 6=*D= de ani' cu 1F ca#u"i i de cei )nt"e 8=*6= de ani' cu 6 ca#u"i4 c"ete"ea ca#u"ilo" de gona"t"o#& dup& 6= de ani !e poate co"ela cu datele din lite"atu"a de !pecialitate' con%o"m c&"o"a' dup& in!tala"ea menopau#ei !e dublea#& num&"ul de %emei diagno!ticate cu gona"t"o#&.
Tabelul i g"a%icul 7 ilu!t"ea#& "epa"ti(ia pacien(ilo" )n %unc(ie de mediul de p"o+enien(&: Tabelul 7: Repa"ti(ia )n %unc(ie de mediul de p"o+enien(& :ediul u"ban :ediul "u"al Total 8= 5F DF D=@ 8=@ 1==@
Pagina "$ din 70
Graficul 3: Distributia in functie de mediul de provenienta
40%
Mediu urban Mediu rural
60%
e ob!e"+& c& D=@ din pacien(ii cu gona"t"o#& p"o+in din mediul u"ban' )n timp ce "e!tul de 8=@ p"o+in din mediul "u"al. .n ceea ce p"i+ete p"o%e!ia pacien(ilo"' !*a %&cut u"m&toa"ea cla!i%ica"e: p"o%e!ii acti+e4 p"o%e!ii !edenta"e4 pen!iona"i.
.n tabelul i g"a%icul 8 !e ob!e"+& "epa"ti(ia pacien(ilo" )n %unc(ie de p"o%e!ia ace!to"a: Tabelul 8: Repa"ti(ia pacien(ilo" cu gona"t"o#& )n %unc(ie de p"o%e!ia ace!to"a P"o%e!ie P"o%e!ii acti+e P"o%e!ii !edenta"e E 18 17@ 51@ Num&"ul ca#u"ilo" P"ocente
Pagina "% din 70
Pen!iona"i Total
88 DF
DD@ 1==@
Graficul 4: R epartitia pacientilor in functie de profesie
1 3%
21 %
66%
Pensionari
Profesii active
Profesii sedentare
9in !tudiul e%ectuat !e ob!e"+& c& 17@ din pacien(i au p"o%e!ii acti+e' 51@ p"o%e!ii !edenta"e' ia" ma-o"itatea lo"*DD@* !unt pen!iona"i. Tutu"o" pacien(ilo"' da" mai ale! celo" cu p"o%e!ii acti+e li !e "ecomand& "educe"ea o"to!tati!mului p"elungit i a e%o"tu"ilo" %i#ice inten!e.
.n tabelul i g"a%icul 6 am u"m&"it dac& pacien(ii au %o!t diagno!tica(i cu gona"t"o#& uni* !au bilate"al&. Tabelul 6: Repa"ti(ia bolna+ilo" )n %unc(ie de diagno!ticul de Gona"t"o#& uni* !au bilate"al& 9iagno!ticul Gona"t"o#& unilate"al& Gona"t"o#& bilate"al& Total Num&"ul ca#u"ilo" 11 6D DF P"ocente 1D@ H8@ 1==@
Pagina #0 din 70
Graficul 5: Repartitia bolnavilor in functie de afectarea unilaterala sau bilaterala a genunchilor
1 6%
84%
Gonartroza unilaterala
Gonartroza bilaterala
Aa cum !e tie i din lite"atu"a de !pecialitate' gona"t"o#a a%ectea#& ambii genunchi )n ma-o"itatea ca#u"ilo" LH8@' "ep"e#ent,nd 6D pacien(iL' )n timp ce a%ecta"ea unilate"al& apa"e mai "a" L1D@' "ep"e#ent,nd 11 pacien(i. 9in punct de +ede"e etiologic' la %el ca toate bolile a"t"o#ice' gona"t"o#ele !e cla!i%ic& )n p"ima"e i !ecunda"e. .n gona"t"o#a p"ima"& !unt implicate tulbu"&"ile metabolice' hipe"ponde"abilitatea' modi%ic&"ile endoc"ine /menopau#a0' tulbu"&"i ale ci"cula(iei de )ntoa"ce"e' te"enul a"t"o#ic /mani%e!t&"i polia"ticula"e0 i !up"a!olicita"ea mecanic&. Gona"t"o#a !ecunda"& a"e i ea mai multe cau#e !peci%ice: a%ect&"i %emu"o*tibiale' cum a" %i de#a$&"ile con!titu(ionale !au dob,ndite /genu +a"um' genu +algum' %le$um0' cau#e int"aa"ticula"e /!echele po!t*%"actu"i a"ticula"e' mic"ot"aumati!me' a%ecta"e meni!cal&' hemo%ilie0 !au e$t"aa"ticula"e./!echele dup& ento"!e' la$it&(i ligamenta"e0. .n g"a%icul D !*a %&cut o "epa"ti(ie a bolna+ilo" de gona"t"o#a )n %unc(ie de etiologia p"ima"& !au !ecunda"& a bolii:
Pagina #1 din 70
Graficul 6: R epartitia pacientilor in functie de etio lo gia bolii
1 6%
84%
Etiologie primara
Etiologie secundara
9in totalul de DF pacien(i' H8@' "ep"e#ent,nd 6D ca#u"i' au %o!t inte"na(i cu diagno!ticul de gona"t"o#& p"ima"&' ia" 1D@' "ep"e#ent,nd 11 ca#u"i' cu gona"t"o#& !ecunda"&.
Gona"t"o#a !e a!ocia#& %"ec+ent cu boli p"ecum diabetul #aha"at' tulbu"&"ile de ci"cula(ie +enoa!&' da" mai ale! cu hipe"ten!iunea a"te"ial& i obe#itatea. Tabelul F: Patologiile a!ociate gona"t"o#ei ?oli a!ociate N". ca#u"ilo" P"ocente Iipe"ten!iunea a"te"ial& 86 DF'1F@ 9iabetul #aha"at H 11'E8@ Tulbu"&"i ale ci"cula(iei +enoa!e 1E 5H'76@ Cbe#itatea 8D DH'D6@
Pagina #2 din 70
ra!icul 7" # atologiile asociate gonartro$ei 50 45 40 35 30 25 20 1 5 1 0 5 0 %&' (iabet $a)arat &ulburari de circulatie *be$itate # atologia asociata 8 1 9 45 46
9in tabelul i g"a%icul F !e pot t"age u"m&toa"ele conclu#ii: 86 din cei totalul de DF de pacien(i diagno!tica(i cu gona"t"o#& au ca patologie a!ociat& hipe"ten!iunea a"te"ial&' "ep"e#ent,nd DF'1F@ din )nt"eg lotul' H au diabet #aha"at' "ep"e#ent,nd 11'E8@' 1E au tulbu"&"i ale ci"cula(iei +enoa!e' "ep"e#ent,nd 5H'76@' ia" 8D din pacien(i' adic& DH'D6@' !unt !up"aponde"ali4 num&"ul %oa"te ma"e al pacien(ilo" cu hipe"ten!iune a"te"ial& impune a!ocie"ea unui "egim hipo!odat admini!t"&"ii uno" medicamente !peci%ice /Enap' Enalap"il' Captop"il' :otop"olol0 o ma"e pa"te din pacien(ii diagno!tica(i cu gona"t"o#& !unt !up"aponde"ali4 Cbe#itatea "ep"e#int& e$ce!ul de g"&!ime al o"gani!mului. C pe"!oan& e!te con!ide"at& a %i obe#& atunci c,nd g"eutatea !a e!te cu 5=@ !au pe!te ace!t p"ocent mai ma"e dec,t cea no"mal&. Atunci c,nd apa"e obe#itatea' g"eutatea a"e e%ecte negati+e a!up"a !&n&t&(ii i a%ectea#& %unc(iona"ea no"mal& a o"gani!mului. Cbe#itatea e!te i unul din %acto"ii ca"e cont"ibuie la apa"i(ia gona"t"o#ei. Pe"!i!ten(a obe#it&(ii duce la o deg"ada"e "apid& a ca"tila-ului a"ticula"' ca"e e!te !up"a!olicitat. e "ecomand& !c&de"ea )n g"eutate' ca"e duce la "educe"ea p"e!iunii e$e"citate a!up"a genunchilo" i la )mbun&t&(i"ea !t&"ii de !&n&tate.
Pagina # din 70
.n !tudiul e%ectuat am con!tat c& la Clinica de :edicin& Inte"n& i Reumatologie a pitalului A %,nta :a"iaB ?ucu"eti pacien(ilo" cu gona"t"o#& li !e p"e!c"ie t"atament medicamento! i p"ocedu"i de %i#iote"apie i ma!a-. Tabelul H: Tipu"i de t"atamente aplicate pacien(ilo" cu Gona"t"o#& T"atament :edicamento! 1i#iote"apie :a!aDF 88 1F 1==@ D6'DF@ 56'7F@ Num&"ul ca#u"ilo" P"ocente
Graficul 8: rata!entul aplicat pacientilor cu Gonartroza

80
70
67
60
50
44
40
30
20
17
10
&ratam ent m edicam entos
+i$ioterapie rata!ente
M asa,
A!t%el' din DF pacien(i: L DF' "ep"e#ent,nd 1==@ din total' au u"mat t"atament cu medicamente4 L 88' "ep"e#ent,nd D6' DF@ din total' au %&cut edin(e de %i#iote"apie4 L 1F' "ep"e#ent,nd 57'7F@ din total' au a+ut "ecomandate edin(e de ma!a-. .n t"atamentul gona"t"o#ei !e utili#ea#& 7 catego"ii de medicamente admini!t"ate o"al: antiin%lamatoa"e ne!te"oidiene' antialgice i cond"op"otectoa"e4 tot )n t"atamentul gona"t"o#ei !e %olo!e!c i in%ilt"a(iile admini!t"ate int"aa"ticula".
Pagina #! din 70
Graficul ": ipuri de !edica!ente ad!inistrate bolnavilor cu Gonartroza
( ondroprotec toare
1 5
%nf il trati i
25
$%&'
65
$nti algic e
4#
&u!arul pacientilo r care au pri!it un anu!it !edica!ent
.n g"a%icul E !e pot t"age u"m&toa"ele conclu#ii: L D6 din DF de pacien(i au p"imit t"atament cu antiin%lamatoa"e ne!te"oidiene L 8F din DF de pacien(i au p"imit t"atament cu medicamente antialgice L 56 de pacien(i au %o!t t"ata(i cu medicamente in-ectabile admini!t"ate int"a"ticula" L doa" 16 pacien(i au u"mat t"atament cu cond"op"otectoa"e4 ace!t luc"u !e dato"ea#& )n p"imul ",nd co!tului c"e!cut al ace!to" medicamente4 de a!emenea' te"apia cu cond"op"otectoa"e e!te de du"at&' ia" bolna+ii )i pie"d )nc"ede"ea i de cele mai multe o"i "enun(& la t"atamentul cu ace!te medicamente4
.n tabelul i g"a%icul 1= !unt "ep"e#entate tipu"ile de AIN t"atamentul gona"t"o#ei: Tabelul 1=: Tipu"ile de antiin%lamatoa" e ne!te"oidiene cla!ice %olo!ite )n gona"t"o#& :edicament N". pacien(i 11 5= 1= F Indometacin 9iclo%enac Ibup"o%en
cla!ice utili#ate )n
Nap"o$en
Ketop"o%en
7H
Pagina #" din 70
Graficul 1 0: ipuri de $%&' clasice ad!inistrate

40
35
30
25
20
)8
1 5
1 0
20 1 1
1 0
-ndometacin
(iclo!enac
-bupro!en
.apro/en
0etopro!en
*a con!tatat a!t%el c& din cele cinci catego"ii de AIN cla!ice' cel mai %olo!it e!te Ketop"o%enul /Ketonal0 Lla 7H din pacien(i*' u"mat de 9iclo%enac L%olo!it )n ma"e pa"te pent"u aplica(iile locale din cu"!ul %i#iote"apieiL' Indometacin L la 11 din pacien(iL' Ibup"o%enL la 1= pacien(iL i Nap"o$enul L admini!t"at la F din pacien(iL. Ace!te AIN cla!ice au %o!t admini!t"ate !implu !au )n combina(ie /c,te dou&0 i au %o!t )ntotdeauna a!ociate cu medicamente p"otectoa"e ga!t"ice /1amotidin&' Ranitidin&0 pent"u p"e+eni"ea e%ectelo" ad+e"!e: du"e"i epiga!t"ice' g"e(u"i' +&"!&tu"i' !,nge"&"i dige!ti+e p"in apa"i(ia ga!t"itelo" e"o#i+e' a ulce"elo" ga!t"ice i "eacti+a"ea uno" ulce"e +echi ga!t"ice iT!au duodenale. Pent"u mul(i dint"e pacien(i e!te g"eu de ale! un AIN pent"u c& ei p"e#int& de-a di+e"!e !imptome i "eac(ii dige!ti+e la inte"na"ea )n !pital. Ace!te "eac(ii apa" )n u"ma t"atamentului pe te"men mai lung pe ca"e pacien(ii )l u"mea#& aca!&.
Pagina ## din 70
Graficul 11: Distributia pacientilor in functie de reactiile adverse digestive la internarea in spital
1 5%
85%
# acienti internati cu reactii ad1erse gastrice
# acienti internati !ara reactii ad1erse gastrice
16@ din pacien(ii diagno!tica(i cu gona"t"o#& au p"e#entat la inte"na"ea )n !pital di+e"!e !imptome ga!t"ointe!tinale ap&"ute )n u"ma AIN admini!t"ate aca!&. Pent"u aceti pacien(i !e "ecomand& alege"ea unui tip di%e"it de antiin%lamato" dec,t cel %olo!it ante"io" )n!o(it obligato"iu de un p"otecto" ga!t"ic. C alt& alte"nati+& ne*o o%e"& AIN pacien(ilo" !&i. Atunci c,nd t"atamentul medicamento! i cel balneo*%i#ical nu mai dau "e#ultatele do"ite !e a-unge la t"atament chi"u"gical. Chi"u"gia e!te %oa"te util& )n !pecial )n gona"t"o#ele !ecunda"e i cele a+an!ate. CCN5 !peci%ice/Celeco$ib0' da" dato"it& co!tului c"e!cut al ace!to"a' !pitalul nu*l poate %u"ni#a
.n g"a%icul 15 e!te "ep"e#entat& "epa"ti(ia bolna+ilo" )n %unc(ie de "ecomanda"ea la e$te"na"e.
Pagina #7 din 70
Graficul 12: Repartitia pacientilor in functie de recom andarea la externare
* acienti cu reco !andare de a consulta un o rtoped 1 2+
* acient care co ntinua acasa trata!entul !edica!entos 88+
9in totalul de DF pacien(i e$te"na(i cu diagno!ticul de gona"t"o#& 15@ a+eau "ecomanda"e de a %ace un con!ult o"topedic )n +ede"ea unei e+entuale inte"+en(ii chi"u"gicale' )n timp ce HH@ continu& t"atamentul cu medicamente*AIN ' antialgice i cond"op"otectoa"e.
CCNCLGOII Aa cum "eie!e i din titlu' luc"a"ea de %a(& )i p"opune !& !tudie#e modalit&(ile de abo"da"e te"apeutic& )n gona"t"o#&. Cbiecti+ele p"incipale ale t"atamentului !unt: "educe"ea du"e"ii' "educe"ea in%lama(iei' amelio"a"ea mobilit&(iiT men(ine"ea %unc(iei' p"e+eni"ea handicapului' e+ita"ea to$icit&(ii medicamentoa!e i amelio"a"ea calit&(ii +ie(ii. Gn "ol %oa"te impo"tant )n t"atamentul gona"t"o#ei )l au "ecomand&"ile ca"e i !e %ac pacientului: !& !cad& )n g"eutate' !& nu !olicite e$ce!i+ genunchiulTgenunchii' !& poa"te ba!ton dac& e!te ne+oie. :a-o"itatea pacien(ilo" cu gona"t"o#& !unt !up"aponde"ali. Cbe#itatea e!te unul din %acto"ii ca"e duce la o deg"ada"e "apid& a ca"tila-ului a"ticula"' ca"e e!te !up"a!olicitat. c&de"ea )n g"eutate "educe p"e!iunea e$e"citat& a!up"a genunchilo" i )mbun&t&(ete !ta"ea de !&n&tate )n gene"al.
Pagina #$ din 70
9e a!emenea' e!te util ca pacien(i cu a%ec(iuni a"ticula"e degene"ati+e !& p"actice !po"tu"i cum a" %i cicli!mul !au )notul' acti+it&(i ca"e cont"ibuie i la !c&de"ea !t"e!!ului p!ihic i la c"ete"ea mo"alului i a )nc"ede"ii. e +a (ine cont i de "ecomand&"ile %&cute de medic )n ceea ce p"i+ete t"atamentul medicamento!. Gna din ca"acte"i!ticile ace!tui tip de te"apie )n ca#ul bolna+ilo" cu gona"t"o#& e!te du"ata %oa"te lung& a admini!t"&"ii medicamentelo". e %olo!e!c mai multe g"upe de medicamente ce pot %i admini!t"ate !i!temic' int"aa"ticula" !au topic. T"atamentul gene"al ad"e!at a!t&#i gona"t"o#ei !e ba#ea#& pe t"ei catego"ii de medicamente: antialgice' antiin%lamatoa"e ne!te"oidiene i agen(i cond"op"otecto"i. Antiin%lamatoa"ele ne!te"oidiene t"ebuie admini!t"ate cu p"uden(& pent"u c& au nume"oa!e e%ecte ad+e"!e: dige!ti+e' "enale' cutanate' neu"ologice' hepatice' etc. Pent"u a p"e+eni )n p"imul ",nd e%ectele ad+e"!e dige!ti+e' AIN !e +o" admini!t"a )n a!ocia(ie cu anti!ec"etoa"e ga!t"ice !au cu p"o!taglandine e$ogene. C !olu(ie ag"eat& de medici' mai co!ti!itoa"e' e!te admini!t"a"ea de antiin%lamatoa"e CCN5 !electi+e i mai ale! CCN5 !peci%ice' p"in ca"e !e "educ con!ide"abil e%ectele ad+e"!e. :edicamentele cond"op"otectoa"e !au aa numitele modi%icatoa"e de !t"uctu"& "ep"e#int& teo"etic medica(ia ideal& )n gona"t"o#&' !ingu"a capabil& !& p"e+in& di!t"uc(iile a"ticula"e i !& "e%ac& !t"uctu"a ca"tila-ului. Ace!te medicamente a" t"ebui !& !timule#e !inte#a cond"ocita"& a componentelo" mat"icei e$t"acelula"e i !& diminue#e deg"ada"ea ace!to"a. 9in p&cate e!te %oa"te g"eu de ob(inut "e#ultate cu ace!te medicamente )n p"imul ",nd dato"it& co!tului lo" c"e!cut. 9e a!emenea' te"apia cu cond"op"otectoa"e e!te de du"at&' ia" bolna+ii )i pie"d )nc"ede"ea i de cele mai multe o"i "enun(& !& le mai cumpe"e. .n a%a"a pu!eelo" acute' !e pot a!ocia t"atamente %i#icale de te"mote"apie i c"iote"apie' elect"ote"apie de !timula"e antialgic& i uneo"i mu!cula"&' >inetote"apie' te"apie ocupa(ional&. Cu"ele balnea"e !unt de a!emenea %oa"te utile. Tehnicile de elect"ote"apie pot %i de!eo"i utile )n ob(ine"ea uno" e%ecte antialgice !au pent"u !timula"ea mu!culatu"ii cu "i!c de at"o%ie /c+ad"icep!0' )n condi(ii )n ca"e >inetote"apia acti+& e!te "e!t",n!&. Pent"u e%ectul antialgic i hipe"emiant !e %olo!e!c cu"en(ii gal+anici' cu"en(ii de -oa!& %"ec+en(& *TEN ' cu"en(ii T"Vbe"t' C99*' la!e"ul i ult"a!unetul. P"e+eni"ea at"o%iei mu!cula"e de c+ad"icep! !e poate "eali#a p"int"*o !e"ie de p"ocedu"i elect"ice ce !timulea#& cont"ac(ia mu!cula"& *cu"en(i de -oa!& %"ec+en(&' cu"en(i inte"%e"en(iali de medie %"ec+en(&.
Pagina #% din 70
Tehnicile %olo!ite )n p"og"amele de >inetote"apie u"m&"e!c toni%ie"ea mu!culatu"ii' dob,ndi"ea unei a"ticula(ii mobile' "e%ace"ea !tabilit&(ii genunchiului i a cont"olului dinamic pent"u me"! da" i men(ine"ea unei bune %unc(ion&"i la ni+elul a"ticula(iilo" adiacente. :a!a-ul' cu tehnici !edati+e pe !t"uctu"ile pe"ia"ticula"e i tehnici e$citante*toni%iante pe muchii adiacen(i' poate %i utili#at )n p"eg&ti"ea edin(elo" de >inetote"apie i dup& ace!tea. Atunci c,nd t"atamentul medicamento! i cel balneo*%i#ical nu mai dau "e#ultatele do"ite !e a-unge la t"atament chi"u"gical. Chi"u"gia e!te %oa"te util& )n !pecial )n gona"t"o#ele !ecunda"e i cele a+an!ate. La o"a actual& !e p"actic& o gam& la"g& de inte"+en(ii: deb"id&"i' !ino+ectomie' e$t"age"ea %"agmentelo" de ca"tila-' o!teotomii' "e#ec(iile o!teo%itelo" +oluminoa!e ' g"e%e de cond"ocite autologe' a"t"opla!tii' p"ote#&"i a"ticula"e. 9in lotul de DF pacien(i e$te"na(i din !pital' 15@ a+eau "ecomanda"e c&t"e un medic !peciali!t o"toped.
Pagina 70 din 70

Diplomgonartrozaa

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Diplomgonartrozaa

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Analiza modalitatilor de abordare terapeutica in gonartroza

PARTEA I: PARTEA GENERAL

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Pagina " din 70

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

*a a"&tat c& pe !up"a%a(a

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

/meni!cectomia0' hema"t"o#e' le#iuni c"onice/legate de p"o%e!ie*a"t"opatia ocupa(ional&*'

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Pagina 2" din 70

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

L 1ib"ila"ea ca"tila-ului L 1i!u"i +e"ticale L Alte"&"i cond"ocita"e

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Capitolul III Gona"t"o#a

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Capitolul I3 T"atamentul gona"t"o#ei

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Pagina "0 din 70

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Pagina "2 din 70

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

/meni!cectomia0' hema"t"o#e' le#iuni c"onice/legate de p"o%e!iea"t"opatia ocupa(ional&'