ADENOMUL DE PROSTAT

Etiologie. Patogenez Etiologie necunoscut Factori favorizani: vrsta peste 50 ani Maladie cu inciden crescut Ocup majoritatea activitii unui urolog Costul general al tratamentului bolnavului cu patologie prostatic este foarte ridicat Tipul de tratament, complicatiile sunt foarte importante Etiologie. Patogenez Origine: zona tranzi ional a prostatei Histopatologie: adeno!fibro!miom Obstrucia subvezical: Mecanic Funcional: rece torii al!a"A #on$ecinele o%$truciei !lu&ului urinar "ezica de lupt #$ipertrofia detrusorului% ! faza de &prostatism' (ecompensarea detrusorului vezical cu reten ie de urin #infec ii, diverticuli vezicali, litiaz vezical% (ilatare a tractului urinar superior #)*+ bilateral% prin reflu, vezico!ureteral sau prin obstruc ie #crligul deferentului, $ipertrofia detrusorului% cu dezvoltarea insuficien ei renale cronice #ircu'$tane (e (e$co erire Tulburri mic ionale #&prostatism'% -imptome datorate complica iilor: reten ie acut de urin, incontinen urinar #prin &prea plin'%, complica ii infec ioase #adenomit, epididimit. or$iepididimit, cistit%, litiaz vezical, $ematurie ini ial sau terminal, insuficien renal Tu/eu rectal 0magistic )nterogatoriu 1ntecedente de interven ii c$irurgicale genito!urinare #e,: T)23 4 strictur de uretr5% 6oli asociate: diabet za$arat #poliurie5%, accident vascular cerebral #vezic neurogen5% "ec$imea simptomatologiei Tratamente medicamentoase care pot modifica mic iunea #anticolinergice, diuretice, etc7% E&a'en o%iecti* al a aratului urinar 8,amenul regiunii suprapubiene #reten ie, glob vezical% /i al lombelor Tu/eu rectal bimanual: tonus sfincterian, caracteristicile prostatei, aprecierea reziduului vezical7 9

Caracteristicile adenomului de prostat: prostat mrit, consisten omogen, ferm! elastic, suprafa regulat, /an median /ters, bine delimitat #/an uri laterale pstrate%, nedureroas7 E&a'inri araclinice O%ligatorii 8cografie aparat urinar 8,amen citobacteriologic urinar Creatinin seric Reco'an(ate (ebitmetria urinar 1ntigen specific prostatic #3-1% O ionale -tudii urodinamice 2adiografia simpl /i urografia i7v7 )retrocistoscopia Diagno$tic oziti*. Diagno$tic (i!erenial Diagno$tic oziti*: -imptome urinare de tract inferior : tu/eu rectal : ecografie Diagno$tic (i!erenial: Cancerul de prostat ;;; 3rostatita cronic, prostatita acut -trictura de uretr -cleroza de col vezical Tulburri de contractilitate vezical #uanti!icarea $i' to'atologiei 0ntensitatea simptomelor 4 -corul interna ional al simptomelor prostatice #0!3--: 0 ! <5%, 0ndice de calitate a vie ii #=: 0 ! >%7 03-- ntre 0 4 ?: simptomatologie u/oar@ ntre A 4 9B: simptomatologie moderat@ ntre C0 4 <5: simptomatologie sever7 Calendarul mic ional, reprezentat de diagrama frecven 4cantitate . CD $

#o' licaiile a(eno'ului (e ro$tat 2eten ia acut de urin: este declan/at adesea de un consum ocazional de alcool sau de e,punerea la frig7 2eten ia cronic de urin incomplet sau complet, incontinen a urinar prin prea plin, uretero!$idronefroz bilateral cu insuficien renal cronic Complica ii infec ioase: or$iepididimit, adenomit bacterian *ematurie #diagnostic de e,cludere% =itiaz vezical (iverticuli vezicali Mo(aliti tera eutice Ur'rirea !r trata'ent +,atc-!ull .aiting/. -ilent prostatis -upraveg$ere evolutiva ! scor prostatic, ! urocultur, ! 3-1, ! urofloEmetrie si ! evaluarea ecografic a rezidiului vezical postmic ional #ateterizarea (renajul vezical ! transuretral ! suprapubic Trata'ent 'e(ical <

 1lfa!blocante #blocante ale receptorilor alfa9!adrenergici% scad tonusul musculaturii netede 0n$ibitori de 5 F reductaz reduc volumul prostatic prin mpiedicarea transformrii testosteronului n di$idrotestosteron Alte trata'ente: Fitoterapia: TadenanG #3Hgeum 1fricanum sau prun african%, 3ermi,onG, etc au efect antiinflamator /i decongestionant Scderea sterolilor glandulari: mepatricin #0pertrofanG% Recomandri igieno-dietetice: evitarea alcoolului, condimentelor, frigului asigurarea unui tranzit digestiv regulat evitarea pozi iei /ezInd prelungite Al!a0%locante 2eprezentan i: alfusosin #JatralG%, do,azosin #CarduraG%, terazosin #*HtrinG%, tamsulosin #OmnicG% 8fectul terapeutic apare rapid 8fectele secundare includ cefalee, $ipotensiune ortostatic, gre uri, ejaculare retrograd, oboseal, congestie nazal, tulburri de acomodare vizual7

)n-i%itori (e 1 2 re(uctaz 2eprezentan i: Kinasterida #3roscarG%, (utasterida 8fect de prevenire a sIngerrii prostatice 1c iune ma,im dup > luni de tratament 2spuns mai bun la tratament la cei cu prostate mari, peste 40g 8fectele secundare, reprezentate de tulburri de erec ie /i scderea libidoului, sunt considerate &minimale' deoarece apar la un procent mic de pacien i #> ! AL% 1dministrarea finasteridei timp de 9 an scade nivelul seric al 3-1 Trata'ent c-irurgical3 roce(ural )n(icaiile trata'entului c-irurgical 2eten ia de urin repetat sau persistent 2eziduu vezical important #peste 900 ml% sau cu cre/tere progresiv 0nfec ii urinare repetate secundare *63: cistit, prostatit, epididimit =itiaza vezical secundar *63 (iverticuloza vezical secundar *63 (istensia aparatului urinar superior /i insuficien a renal secundar *63 (istensia vezical cronic /i &vezica for at' *ematuria abundent, recurent sau refractar la tratamentul medical cu in$ibitori de 5!alfa reductaz7 -imptomatologia prostatic suprtoare, refractar la tratament medicamentos7 Trata'ente rin (i$trucie ti$ular. 4 TUMT Tran$0uret-ral 'icro.a*e t-er'ot-era 5 4 TUNA #Transuret$ral +eedle 1blation of t$e 3rostate% ! 6)FU +-ig- inten$it5 !ocu$e( ultra$oun(/ ! A%laia LASER +&=ig$t 1mplification bH t$e -timulated 8mision of 2adiation'%7 D

! ! !

6oLEP #enuclearea prostatei transuretral cu =1-82 *olmium% 7a orizarea electric tran$uretral a ro$tatei Pla$'a0*a orizarea ro$tatic

Alternati*e (e trata'ent c-irurgical 1denomectomia prostatic transvezical indicat pentru prostate voluminoase #peste A0g 4 900g% 2ezec ia transuretral a prostatei #T)23% opera ie endoscopic &gold standard'@ pentru prostate ntre <0 4 A0 grame7 0ncizia prostatic transuretral #T)03%7 8ste indicat pentru prostate mici #sub <0g%, la pacien i tineri7 3streaz ejacularea normal la ?5L din cazuri7 TURP trata'entul gol( $tan(ar( ! 'or%i(itile cre$cute ! ri$cul (e 'ortalitate li'iteaza utilizarea ace$tuia 8n $ ecial la acienii cu ri$c cre$cut9 c-irurgical $au ane$tezic. (esi rezectia prostatica transuretrala este tratamentul gold standard, complicaiile poteniale ngrdesc ns utilizarea acestei proceduri la pacien ii cu risc crescut, c$irurgical sau anestezic 0n sc$imb, termoterapia prostatica transuretrala cu microunde care este obiectul de studiu al acestei teze, ofera pacientilor un tratament minim invaziv cu complicatii minime #o' licaii o$t TUR Complica ii intraoperatorii: sIngerare, perfora ie capsular, Msindrom TU !, trombembolism Complica ii precoce: sIngerare, infec ie urinar, reten ie urinar recurent Complica ii la distan : $ematurie prin desprindere de escar, stenoz de meat uretral e,tern, strictur de uretr, scleroz de col vezical, incontinen urinar, tulburri se,uale7 Sin(ro'ul TUR Confuzie, gre uri, vrsturi, tulburri vizuale, *T1, $iponatremie de dilu ie 3revenire: rezec ie n $ipopresiune, limitarea duratei de rezec ie7 Tratament: ser $iperton, restric ie $idric, manitol /i furosemid

#AN#ERUL DE PROSTAT Etiologie 8tiologia este necunoscut@ e,ist influen e $ormonale #eunucii nu fac cancer prostatic%, rasiale #frecvent la rasa negr, rar la rasa asiatic%, predispozi ie genetic #agregare familial%, influen a factorilor de mediu, factori alimentari #dieta $iperlipidic%, virusuri oncogene =ocul C ca frecven /i mortalitate prin cancer la brba i, dup cancerul bron$o! pulmonar7 -e dezvolt cel mai des n zona periferic a prostatei /i rar n zona tranzi ional sau central a prostatei Cel mai frecvent tip de cancer prostatic este adenocarcinomul prostatic >

 "Irsta de apari ie: dup 50 ani #ma,7 >5 4 A5 ani%7 0nciden a cre/te cu vIrsta, pana la A0L la cei cu vIrsta de peste A0 de ani7 Cea mai mare parte din cancerele prostatice sunt ns pur $istologice /i nu evolueaz@ se apreciaz c numai C5L din cancerele prostatice devin semnificative clinic7 Nn peste 90L din rezec iile transuretrale prostatice #T)23% se descoper cancer prostatic incidental7 Kactorii de risc pentru cancerul prostatic sunt considera i istoricul familial de cancer prostatic, rasa neagr /i vIrsta peste >5 de ani7 *ormonosensibilitate: A0L din cancerele de prostat 6i$to atologie Ti uri (e cancer ro$tatic 1denocarcinom: peste B5L din cazuri Carcinom cu celule tranzi ionale: cel mai frecvent tip $istologic dup adenocarcinom7 Carcinom scuamos -arcom Neo lazia ro$tatic intrae itelial +P)N/ 8ste considerat o stare precanceroas 3oate fi identificat la A0L din pacien ii cu cancer prostatic Clasificare: 30+ de grad mic #grad 0% /i 30+ de grad nalt #grad 00 /i 000% 30+ de grad nalt predispune la cancer prostatic n propor ie de <0!D0L din cazuri7 E&ten$ie E&ten$ia local: uretr O obstruc ie subvezical trigon vezical, vezicule seminale O obstruc ie ureteral penetra ia capsular respect rectul o perioad evolutiv ndelungat #nu trece de obicei de fascia (enonvilliers% E&ten$ia li'!atic: primii ganglioni interesa i sunt ganglionii obturatori, iliaci e,terni, $ipogastrici /i presacra i E&ten$ia -e'atogen: metastazele la distan sunt n primul rInd oaoase, cel mai frecvent fiind afectate vertebrele lombare, oasele bazinului /i capul femural@ Antigenul $ eci!ic ro$tatic +PSA/ )til pentru screening, diagnostic precoce, stadiere, prognostic /i monitorizarea rspunsului la tratament7 "alori normale: P D ng.ml@ e,ist mici varia ii legate de vrst 3-1 crescut la A0!B0L din pacien ii cu cancer prostatic "alorile peste 90 ng.ml se asociaz cu inciden semnificativ crescut a cancerului prostatic@ cancerul prostatic este posibil ns /i la valori sub 90 ng.ml sau c$iar sub D ng.ml (eterminarea raportului ntre 3-1 liber /i 3-1 total este util n diferen ierea cancerului prostatic de afec iunile prostatice benigne7 ?

#ircu'$tane (e (e$co erire Tu/eu rectal sistematic la brba ii peste 50 ani 8valuarea tulburrilor mic ionale nespecifice sau a altor simptome: $ematurie, $emospermie, dureri perineale 3-1 crescut (escoperire $istologic n piesa de adenomectomie sau fragmentele prostatice rezecate prin T)2!3 (ureri osoase, adesea lombare #metastaze osoase%, limfedem consecutiv metastazelor ganglionare, flebit de membre inferioare prin compresie venoas, insuficien renal prin obstruc ia ureterelor, anemie, alterarea strii generale7 E&a'en clinic E&a'en general 1precierea terenului biologic, n special cardio!vascular -emne date de metastaze: ficat tumoral, fractur patologic, adenopatie supraclavicular "irc$oE!Troisier Tu:eu rectal %i'anual: leziune (ur9 neregulat9 ne(ureroa$ +odul canceros =eziune neoplazic difuz, interesInd unul sau ambii lobi prostatici 8,tensie e,tracapsular E&a'inri araclinice E&a'enul ecogra!ic: ecografia transabdominal, ecografia transrectal E&a'ene (e la%orator: "#$, fosfataze acide prostatice %"$"&, fosfataze alcaline, alte e,aminri de laborator #$emoleucogram, "-*, uree, creatinin, teste $epatice, calcemie% E&a'en anato'o0 atologic: biopsie prostatic, e,amenul $istologic al fragmentelor rezultate post T)2!3 E*aluarea e&ten$iei cancerului ro$tatic E&ten$ia local: ecografie transrectal, urografie i7v7, cistoscopie #invazie trigon vezical% E&ten$ia ganglionar Tomografia computerizat sau 2M+ se indic pentru evaluarea ganglionilor pelvini la pacien ii cu 3-1 Q 90 ng.ml /i.sau scor Rleason Q A7 =imfadenectomia ilio!obturatorie laparoscopic E&ten$ia 'eta$tatic la (i$tan O$oa$: 2adiografie sc$eletal, -cintigrafie osoas #Tc BB%, 2M+ coloan vertebral, biopsie osoas Pul'onar: 2adiografie toracic 6e atic: 8cografie $epatic Diagno$tic Diagno$tic (e $u$ iciune: Tu/eu rectal, 3-1, 8cografie transrectal

 Diagno$tic (i!erenial: 1denomul de prostat, 3rostatita specific T6C, 3rostatita cronic nespecific, 3rostatita granulomatoas, Calculi prostatici, 6oala 3aget #leziuni osoase%, Osteoscleroza prin aport crescut de fluor Diagno$ticul oziti* se bazeaz pe e,amenul $istopatologic Sta(ializare TNM Tu'or ne al a%il: T" +T"a9 T"%9 T"c/ Tu'or al a%il li'itat la glan(a ro$tatic: T; +T;a9 T;%9 T;c/ Tu'or care (e :e:te ca $ula ro$tatic: T< +T<a9 T<%/= T> ?anglioni regionali: N +N&9 N@9 N"/ Meta$taze la (i$tan: M" +M"a9M"%9M"c/ #o' licaiile cancerului ro$tatic 2eten ia de urin Obstruc ia ureteral uni! sau bilateral #care poate evolua cu stare septic, insuficien renal cronic, anurie obstructiv%7 (urere dat de metastaze Kracturi patologice Compresiune medular prin metastaz vertebral, de obicei la nivelul regiunii lombare Metastaze e,trasc$eletale Complica ii ale tratamentului c$irurgical, radioterapic sau medicamentos O iuni tera eutice Pentru cancerul ro$tatic localizat: 3rostatectomia radical 2adioterapia cu fascicol e,tern #2K8% 6ra$iterapia #radioterapia intersti ial% 1socierea 2K8 cu bra$iterapia Crioterapia Satc$ful Eaiting Pentru cancerul ro$tatic 8n $ta(iu local a*an$at: (eprivare androgenic (eprivare androgenic : 2K8 (eprivare androgenic : bra$iterapie T)23 de deblocare sau protezare uretro!prostatic Crioterapia de salvare

Pentru %oala 8n $ta(iu 'eta$tatic : (eprivare androgenic la to i pacien ii simptomatici @ la pacien ii asimptomatici, momentul optim al instituirii acestui tratament nu este stabilit7 2K8 sau izotopi radioactivi #e,: strontium% pentru metastazele osoase simptomatice7 B

 Pro$tatecto'ia ra(ical "rostatectomia radical reprezint 'gold standard!(ul terapeutic pentru cancerul de prostat localizat) -upravie uirea la 90 ani este de ?>!BAL n func ie de scorul Rleason7 Nn general, ?0L din pacien ii trata i cu prostatectomie radical sunt vindeca i7 )n(icaii: acieni tineri T"a T"%9 T"c9 T; cu $ eran (e *ia e$te "1 ani T< $electai cu N@ la li'!a(enecto'ie el*in Te-nici: #-irurgie (e$c-i$: 3rostatectomia radical retropubic 3rostatectomia radical perineal Prostatectomia radical laparoscopic= 1vantaje: minim invazivitate, disec ie minu ioas a bandeletelor neuro!vasculare, mobilizare precoce, reintegrare socio! profesional rapid7 ,atc-!ul .aiting 8ste o atitudine acceptat la pacien i vIrstnici cu cancer prostatic incipient, descoperit incidental, cu $istologie bine diferen iat, cu 3-1 sczut /i care opteaz pentru monitorizare clinic /i testare 3-1 la intervale de > luni7 Ra(iotera ia e&tern a ariilor ganglionare :i a ro$tatei )n(icaii: 1lternativ a prostatectomiei radicale la pacien ii cu speran de via sub 95 ani sau cu contraindica ie de tratament c$irurgical7 Candida ii pentru radioterapie trebuie sa aib n mod obligatoriu confirmarea $istopatologic de cancer prostatic 3oten a este prezervat la A0L din pacien i la un an 2ezultate: pentru T9, TC supravie uirea la 5 ani atinge A0L7 Trata'ente aleati*e De ri*area an(rogenic )n(icaii: n caz de T<+9, TD sau M97 Tera ii (e ri' linie: or$iectomia bilateral, castrare c$imic cu agoni/ti de =*! 2*, antiandrogeni,blocada antiandrogenic complet #castrare : antiandrogen periferic% Tera ii -or'onale $ecun(are +8n caz (e !eno'en (e $c are -or'onal/: introducerea sau stoparea antiandrogenului, Tetoconazolul sau 1minoglutetimida #suprim sinteza androgenilor% 1ltele: estrogeni, progestative #-i'iotera ia )n(icaii: cancer prostatic $ormono!rezistent #C3*2% n stadiu metastatic7 Antian(rogeni Antiandrogenii non-steroidieni: nilutamida #1nandronG%, flutamida #KlucinomG%, bicalutamida #Casode,G%7 *ecanism: blocaj al receptorilor periferici pentru androgeni7 90

 Antiandrogenii steroidieni: ciproteron acetat #1ndrocurG%7 *ecanism: blocaj al receptorilor periferici : antigonadotrop #scade produc ia de =*%7 Trata'entul co' licaiilor )nter*enii (e a$igurare a (renaAului urinar: 7ezical: sondaj vezical, T)23 Renal: drenaj ureteral intern dublu U, nefrostomie percutan, ureterostomie cutanat #6ricVer%, etc7 Not: Tratamentul +ormonal poate fi uneori suficient pentru ,nlturarea o-struciei. Trata'ente $i' to'atice Durere o$oa$ (eter'inat (e 'eta$taze: 1ntialgice, 2adioterapie pe metastaze osoase, -tron iu B0 cu administrare i7v7, 6ifosfona i #zoledronat: WoneiaG%7 #o' re$ie 'e(ular acut: (eprivare androgenic de urgen , =aminectomie decompresiv #ortico$teroizi -upraveg$erea cancerului prostatic 8,7 clinic /i paraclinice la intervale de < luni n primul an, de > luni n al doilea an /i ulterior anual7 8,7 clinic: tu/eu rectal, identificarea tulburrilor mic ionale, a edemelor membrelor inferioare, a durerilor osoase, a alterrii strii generale7 8,7 de laborator: 3-1, 313, alte e,aminri: 8C6), )ree /i Creatinin seric, *emoleucogram, "-*, Calcemie7 8cografia abdominal7 1lte e,aminri imagistice sunt indicate doar n caz de simptomatologie de apel7 X

99

9C