1. Introducere in etica medicala.

Dilema etica medicala

George Cristian Curca MD, Ph.D. Prof. de medicina legala si etica medicala Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea Medicina UMFCD

 Nu toi oamenii au aceeai perspectiva asupra aciunii bune, corecte, drepte, dupa cum nu au nici asupra adevarului. DI-LEMMA (dubla propunere, gr.). Intr-o dilema exista o dubla solutie Atentie: o dilema este o alegere intre doua solutii iar nu intre o solutie si o ne-solutie: nimeni nu trebuie sa aiba o dilema intre bine si rau! O dilema etic este o dilema complex in care cele doua (sau mai multe) soluii/optiuni etice sunt egal inacceptabile n sensul c desi fiecare n parte constituie o solutie etica in parte (adica rezolva unele dintre valorile si principiile etice), simultan ncalc alte valori ori principii etice (contradictorie) incat daca ar fi aplicata ar induce imoralitate si injustitie.

 Altfel spus, in dilema etica niciuna dintre soluii nu pare ntru totul morala, corect i totui, una (doar una), trebuie s fie aplicat, ntruct dilema necesit o rezolvare concret. n acest fel, n dilema moral (etic), prin necesitatea aplicarii unei solutii se creeaz nevoia (nedorita de agentul in decizie) de a face o alegere ce apare a fi egal defavorabila. O dilema etica produce nelinite morala, un impas moral pentru cel aflat in decizia alegerii.

 O dilema etica apare atunci cand la o problema de natura morala (de alegere intre bine si rau) oamenii care asculta problema au alegeri diferite bazate pe argumente si valori morale valide dar opuse. Cineva este chemat sa aleaga si sa gaseasca solutia dilemei prin care sa impace pe cei separati, sa ii convinga pe toti de justetea solutiei sale si mai ales sa nu produca injustitie.

 Din dilema etica cel ce se afla in decizie are 6 posibile iesiri:

(1) sa caute binele general (viziune bazata pe justitie, echitate si egalitate), (2) sa caute binele celui mai slab pe care sa il promoveze (protejarea celui vulnerabilviziune bazata pe justitie, drepturi, non discriminare, prioritanism), (3) sa cauta binele celui mai puternic pe care sa il promoveze (protejarea celui puternic, a supravietuitorului si a bagajului lor genetic viziune biologica- o alta forma de prioritanism) (4) sa caute binele propriu (abandon al aflarii unei solutii dar protejand propriile interese: viziune egoista, egocentrista, maleficenta) (5) sa se recuze (abandon al deciziei dar fara a aduna pentru sine lipsa de raspundere) (6) sa se sacrifice incercand nu sa rezolve problema dar sa o transmita altuia, sacrificiul sau putand fi o solutie de moment

Model de decizie etica

1. 2. Observati moralitatea vietii sociale, profesionale, etc. (observatie) Identificarea prezentei unei dileme etice: valorile etice sunt in contradictie aducand oamenii in dezbatere si controversa asupra binelui (nu exista dilema in unanimitate) (identificarea dilemei etice) Identificarea valorilor morale, principiilor, imperativelor care sunt in joc in dilema etica si separararea lor de alte valori, principii, imperative legale, profesionale ori normative (identificarea valorilor morale) Constructia balantei etice cu valorile morale identificate: pe fiecare taler al balantei se pun valorile etice de aceeasi parte, de acelasi fel. Evitati false dileme, amestecarea valorilor de alta natura (false solutii) si separati dilemele etice de alte dileme precum cele legale, profesionale, deontologice, etc. (deliberare asupra valorilo rmorale)

3.

4.

5.
6.

7. 8.

9.

Atasati de fiecare taler al balantei actiunea care coaguleaza valorile morale de acelasi tip, fel (deliberare asupra actiunilor si faptelor) Rezolvarea dilemei: decizia morala care reprezinta alegerea morala astfel incat sa nu genereze injustitie si sa fie acceptata de catre toti cei asupra carora isi face efectele (deliberarea alegerii corecte, bune) Argumentare: prezentati argumentele care stau la baza deciziei catre toti oamenii implicati (argumentare) Sustineti si promovati alegerea morala efectuata: verificati consistenta si validitatea acesteia lasand proba timpului, contradictorialitatea, cazuistica sa actioneze si observati; asumati responsabilitatea pentru decizia luata (verificarea validitatii deciziei) Continuati observatia moralitatea vietii sociale, profesionale, etc. (observatie)

MEDIC

Tip dilema

PACIENT

Erori frecvente in analiza dilemelor etice, alegerea solutiilor si formularea deciziei etice
1. Falsa/false solutii: neidntificarea corecta a unei solutii care de fapt nu eo solutie (ex. alegerea raului este o falsa solutie la o dilema etica) 2. Falsa dilema (falsa alegere): 1) Solutia imorala: agentul alege intre a face bine si a face rau, punand in alegere un imperativ moral (ex. a face bine) cu o optiune ce nu este morala (ex. a nu respecta valoarea vietii) 2) Solutii morale intre care nu exista contradictie: agentul are de ales intre doua solutii etice ce respecta deopotriva valorile morale si principiile etice 3) Solutii necomparabile ce apartin fiecare altui tip de dileme (ex. deontologica, juridica/legala, profesional-stiintifica) prin folosirea in balanta etica a argumentelor necomparabile 3. Falsa dihotomie: neidentificarea tuturor solutiilor Ex. dilema lui Euthyphro

Posibile erori de constructie a dilemei

Solutia imorala Solutii necomparabile Solutii morale intre care nu exista contradictie

Falsa/false solutii

Falsa dihotomie

O persoana are cancer si este cunoscuta de vecini cu aceasta boala. Nu are copii. La un moment dat vecinii isi dau seama ca nu au mai vazut-o de cateva zile si speriati cheama politia: este gasita cu venele taiate, comatoasa dar inca in viata. Este preluata in urgenta si internata in viata dar in coma prin encefalopatie anoxica si este pusa pe ventilator pentru a-si sustine respiratia. Medicul curant nu intrevede o ameliorare si se intreaba daca nu ar trebui sa intrerupa ventilatia asistata pentru a da curs dorintei initiale nespuse dar dovedite a pacientei de a muri.
A INTRERUPE VENTILATIA Dreptul la libertate, la autodeterminare A nu face rau (non-maleficenta) Respectul persoanei (autonomia)* A NU INTRERUPE VENTILATIA Dreptul la viata Datoria A nu face rau (non-maleficenta) Fidelitate (medic curant)

Dilema lui Heinz (Lawrence Kohlberg, 1927-1987) In Europa o femeie este aproape sa moara de pe urma unui cancer rar. Exista un singur medicament despre care medicii cred ca ar putea sa o salveze . Este o forma de radiu radioactiv pe care un farmacist din acelasi oras l-a descoperit.

Producere substantei este complicata si medicamentul costa mult. Mai mult, farmacistul a stabilit costul medicamentului de zece ori mai mult decat ar rezulta din calculul costurilor de productie: 400 de dolari si cere 4.000 de dolari.
Heinz este sotul acestei femei bolnave si el isi iubeste mult sotia. S-a dus la toate cunostiintele pentru a prezenta problema sotiei sale si pentru a cere cu imprumut bani si a apelat orice sursa legala de a obtine bani reusind astfel sa realizeze 2000 de dolari, jumatate din cost. S-a dus la farmacist si i-a spus acestuia ca sotia lui va muri fara medicament si l-a rugat sa vanda medicamentul mai ieftin urmand ca apoi sa ii dea si restul de bani dupa ce ii va strange. Farmacistul insa i-a raspuns Nu sunt de acord, am facut descoperirea vietii mele si am de gand sa obtin bani de pe urma ei. Heinz ajunge sa devina disperat ca sotia in fiecare zi este mai bolnava, iar sansele ei scad el neputand face nimic mai mult pentru ea: se gandeste sa intre prin efractie in magazinul farmacistului si sa ii fure medicamentul care ar putea salva viata sotiei sale.

Heinz sa fure pentru ca medicamentul merita 200 si nu 2000 iar el deja s-a oferit sa plateasca de 5 ori Heinz sa nu fure pentru ca va fi arestat si el nu este un raufacator Heinz sa fure pentru ca astfel el isi va salva sotia si vor fi fericiti chiar daca va fi arestat Heinz sa nu fure pentru ca inchisoarea e groaznica si lui ii va fi mult mai rau in inchisoare decat vaduv

Heinz sa fure pentru ca sotia se asteapta sa o ajute iar el vrea sa fie un sot bun Heinz sa nu fure pentru ca a fura este rau si el nu este un hot
Heinz sa fure dar sa accepte responsabilitatile ce decurg din asta: un barbat trebuie sa faca ceea ce un barbat trebuie sa faca Heinz sa nu fure pentru ca este ilegal sa furi Heinz sa fure pentru ca fiecare are dreptul la viata chhiar incalcand legea Heinz sa nu fure pentru ca omul de stiinta are dreptul la proprietate si are dreptul la o justa recompensa. Chiar daca sotia este bolnava asta nu il indreptateste la actiuni rele Heinz sa fure pentru ca valoarea vieetii unui om este un bun si o valoare mai mare decat dreptul la proprietate Heinz sa nu fure pentru ca si altii pot avea nevoie de medicament aflati poate intr-o situatie la fel de disperata: si viata lor are aceeasi valoare ca si a sotiei.

Kohlberg, Lawrence (1981). Essays on Moral Development, Vol. I: The Philosophy of Moral Development. San Francisco, CA: Harper & Row. ISBN 0-06-064760-4.

 1. Sa fure Heinz medicamentul? Da sau nu? De ce? 2. Este moral/imoral, corect/incorect, drept/nedrept, bine/rau sa fure medicamentul? De ce este bine/rau? 3. Heinz are o obligatie sa fure medicamentul pentru a-si salva sotia? Da sau nu? De ce? 4.Daca Heinz nu si-ar iubi sotia ar mai trebui sa fure medicamentul pentru ea? Exista justificare sa fure medicamentul prin faptul ca isi iubeste sotia? Da sau nu? De ce? 5. Sa admitem ca nu sotia lui ar fi cea bolnava si aflata in situatia disperata ci un strain. Mai are Heinz de ce sa fure medicamentul pentru acesta? Da sau nu? De ce?

 6. Sa admitem ca in cauza ar fi animalul de companie al lui Heinz. Mai are Heinz de ce sa fure medicamentul pentru acesta? Da sau nu? De ce?
7. Este important pentru oameni ca sa intreprinda tot ceea ce stiu si ce pot pentru a salva viata altui om? Da sau nu? De ce? 8. Este ilegal pentru Heinz, ca de altfel pentru oricine, sa fure. Faptul de a fi ilegal presupune a fi si imoral? Da sau nu? De ce? 9. In general, oamenii incearca sa faca orice pot pentru a se supune legilor? Da sau nu? De ce? 10. Revenind la intrebarea de la inceput, ce credeti ca ar fi cea mai responsabila cale de actiune pentru Heinz? De ce?

Lawrence Kohlberg: stadiile de dezvoltare morala (1981)

Nivel 1 preconventional (4-10 years): Stagiu 1 Orientare morala din obedienta/pedeapsire a sa sau celorlalti (obedienta) Stagiu 2 Orientare morala instrumental-relativista (egoism)
Nivel 2 conventional (10-13) Stagiu 3 Orientare morala folosind dorinta de a nu fi judecat, respins de ceilalti: dorinta de compatibilitate sociala, acceptanta (conformitate) Stagiu 4 Orientare morala in raport cu ordinea si legea (lege si ordine) Nivel 3 postconventional (14-adult) Stagiu 5 din respectul fata de ceilalti, a respectarii ordinii sociale si a convietuirii dupa acelasi set de reguli ce sunt urmate de catre toti (drepturile omului ) Stagiu 6 Orientare asupra moralitatii din proprie constiinta, proprie judecata (etica umana unversala)