INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

DATE DE ETIOPATOGENEZA: Definiie: insuficiena respiratorie acut reflect incapacitatea sistemului respirator de a-i menine funcia sa principal de o i!enare a s"n!elui #enos i de eliminare a $O%& 'nii definesc insuficiena respiratorie prin PaO%()*mm+! i,sau Pa$O%-.* mm+! / acestea sunt 0ns nite #alori ar1itrare / insuficiena respiratorie ar tre1ui definit astfel: totalitatea condiiilor 0n care PaO% este su1 i,sau Pa$O% este peste #alorile considerate normale pentru un su1iect dat& $lasificare: -0n funcie de tul1urarea primar a sc2im1ului de !a3e: 4& Insuficien respiratorie hipoxic/ %& Insuficien respiratorie hipercapnic/ 5& Insuficien respiratorie mixt& -din punct de #edere fi3iopatolo!ic6 4& Insuficiena respiratorie 2ipo ic poate fi prin: maldistri1uia 7,8 unt scderea PpO% 0n s!&#enos %& Insuficiena respiratorie 2ipercapnic poate fi prin: -scderea impulsurilor ner#oase -creterea impedanei mecanice -creterea spaiului mort 9care nu particip la sc2im1ul de !a3e: 4& Insuficiena respiratorie 2ipo emic - scderea PaO% cu Pa$O% normal sau crescut - 1oala prototip ; detresa respiratorie 9cau3a frec#ent ; o 1oal parenc2imatoas - cel mai simplu e emplu: pneumonia: %& Insuficiena respiratorie 2ipercapnic - determinat de cau3e e trapulmonare: muc2i respiratori cutie toracic centri de re!lare ai respiraiei - se asocia3 cu 2ipo emie dac 1olna#ul respir aer am1iant6 deoarece 2ipercapnia arterial i al#eolar determin scderea Pal#O% 5& Insuficiena respiratorie mi t -apare frec#ent prin pro!resia 1olii parenc2imatoase pulmonare& <pre deose1ire de insuficiena respiratorie 2ipercapnic !ra#itatea 2ipo emiei nu poate fi e plicat doar de 2ipercapnie& Mecanisme fiziopatolo ice hipoxemia - produs de = mecanisme fi3iopatolo!ice: 4& scderea concentraiei O% 0n aerul inspirat 9cau3 rar de I>A / e &altitudinea: %& tul1urri de difu3iune 9produc 2ipo emie doar 0n condiiile creterii timpului de difu3iune prin capilarul pulmonar: - rar cau3 de I>A 5& alterarea raportului 7,8 9#entilaie ,perfu3ie: -0n condiii fi3iolo!ice6 #entilaia al#eolar 97A: este de peste = l , minut6 conform formulei: 7A ; 97T ? 7D: frec#ena respiraiilor 7A ; 9.** ? 4.*: 4% ; =%** ml -perfu3ia pulmonar este e!al cu apro imati# .l ,min 9D$ al 7D: @aAoritatea unitilor pulmonare primesc un #olum de aer foarte apropiat de #olumul de s"n!e care le tra#ersea36 de unde 7A ,8 ; 4 Dac unitatea al#eolar primete: mai mult aer dec"t s"n!e 7A ,8 -4 mai mult s"n!e dec"t aer 7A,8 ( 4

@odificarea raportului la un numr mare de al#eole6 determin alterarea sc2im1ului de !a3e i 0n primul r"nd 2ipo ie&$reterea nr& al#eolelor #entilate6 dar neperfu3ate 9raport supraunitar: detemin creterea spaiului mort 9e & emfi3emul pulmonar:& Prin 2iper#entilaie 1olna#ul reuete s compense3e creterea spaiului mort i 2opo emia se corectea3 9BpinC-puffer B:& $"nd 2ipo#entilaia se asocia3 cu o perfu3ie pstrat 9raport su1unitar:6 1olna#ul #a de3#olta ciano3 9B 1lue-1loater B:& =& <untul pulmonar dreapta-st"n!a -este forma e trem de modificare a raportului 7A ,86 0n care s"n!ele #enos pasea3 al#eolele complet ne#entilate i se amestec cu s"n!ele arterial6 cruia 0i scade coninutul 0n O% i PaO%& <"n!ele parcur!e o cale anatomic normal6 dar 0nconAurat de al#eole care sunt fie cola1ate6 fie sunt umplute cu altce#a dec"t cu aer 9pneumonie de aspiraie6 A>D<:& +ipo emia care re3ult 0n aceste ca3uri este refractar la administrarea de O%4**D E hipercapnia- presupune un ni#el inadec#at al #entilaiei al#eolare pentru a menine o Pa$O% normal pentru o producie dat de $O% 97$O%:& Pa$O% ; C 7$O% , 7A 7A ( 7 E 9#entilaia pe minut: datorit necesitii #entilrii re!iunilor neperfu3ate ale plm"nului 9#entilaia spaiului mort: 7D: 7E ; 7A ? 7 D 7A ; 7E - 7D Pa$O% ; C 7$O% , 97E - 7D: Normal6 7E este aAustat pentru a corespunde produciei de $O%6 0n #ederea meninerii normocapniei& TAFGO' $GINI$ semne respiratorii - dispnee de repaus i ortopnee6 i3olate sau asociate cu alte simptome 9durere toracic6 tuse6 e pectoraie: - frec#ena respiraiilor: - 5*,minut sau ( 4%,minut - modificarea ritmului respirator 9pau3e #entilatorii6 respiraie $2eHne - <toCes6 Iussmaul: - e pir acti# prelun!it6 cu contractura muc2ilor a1dominali - dispnee inspiratorie 9tiraA6 cornaA6 1taia aripioarelor na3ale: - utili3area muc2ilor respiratori accesori i respiraie parado al a1domino-toracic - a1sena micrilor respiratorii 9apnee: - ciano3 9cau3a: 2ipo ia: - ranspiraii profu3e6 facies #ultuos6 eritro3 palmar 9cau3a: 2ipercapnia: semne car!io"#asc$lare -creterea tra#aliului respirator6 2ipo emia i 2ipercapnia au consecine asupra sistemului cardio#ascular& Ga 0nceput6 suferina 2emodinamic se traduce prin ta2icardie - 4%*,J6 tul1urri de ritm 9e trasistolie6 fi1rilaie atrial:6 2ipertensiune arterial6 puls parado al& Intr-un stadiu ulterior de e#oluie al insuficienei respiratorii6 sur#ine decompensarea 2emodinamic cu 2ipoternsiune6 puls filiform aritmic6 te!umente reci cianotice i marmorate& semne ne$rolo ice -iniial - irita1ilitate6 euforie6 a!itaie6 cefalee& Folna#ul pre3int insomnie i secuse musculare -ulterior de#ine de3orientat temporo-spaial6 cu alterarea memoriei6 puterii de concentrare6 somnolen - 0n ultimul stadiu de e#oluie apar con#ulsiile i se instalea3 coma& TRATAMENT <copul este normali3area funciei respiratorii i are ca o1iecti#e a: controlul permea1ilitii cilor aeriene 1: corectarea 2ipo emiei c: asistena #entilaiei 'lterior6 se aplic msuri specifice 1olii 0n cau3& a: @iAloacele utili3ate pentru eli1erarea cilor aerine depinde de: - mecanismul de producere al o1struciei - cau3a o1struciei - sediul o1struciei

De3o1strucia cilor aeriene superioare 9supra!lotice: se poate efectua rapid6 cu miAloace adeseori simple6 pe c"nd eli1erarea cilor aeriene inferioare 9su1!lotice: este mai la1orioas6 necesit"nd aparatur i medicaie specifice& 2ipere tensia capului i susinerea mandi1ulei 9prin 0ntinderea structurilor anterioare ale !"tului6 se ridic 1a3a lim1ii de pe peretele posterior al farin!elui: mane#ra +eimlic2 90n o1strucia complet prin corpi strini cu iminen de asfi ie: aplicarea dispo3iti#e pentru meninerea cilor aeriene desc2ise 9pipe oro- i na3o- farin!iene: repre3int o soluie 1un dar temporar6 fiind !reu de tolerat de 1olna#ul contient& 1olna#ii care nu-i pot menine cile aeriene permea1ile6 necesit intu1aie tra2eal -in!ica%iile int$&a%iei traheale' 4& de elecie: 0n scopul efecturii unei aneste3ii !enerale %& de ur!en: 0n I>A6 i are ca o1iecti#e: a& de3o1strucia cilor aeriene6 0n situaiile de I>A o1structi# prin cau3e funcionale sau mecanice& Plasarea sondei 0n tra2ee permite aspirarea secreiilor i,sau spltura 1ronic 1& protecia cii aeriene de riscul aspiraiei pulmonare 9la 1olna#ii cu stomac plin6 comatoi: c& facilitarea o i!enoterapiei cu concentraii mari de o i!en d& facilitarea unei #entilaii mecanice eficiente i prelun!ite -intu1aia poate fi e ecutat pe cale: K oral 9intu1aie orotra2eal: K nazal 9intu1aie na3otra2eal:6 su1 control #i3ual prin larin!oscop6 c"nd !ura poate fi desc2is6 sau or16c"nd desc2iderea ca#itii 1ucale este imposi1il& Este prudent ca 1olna#ul s fie intu1at trea36 dup ce a fost o i!enat cu o i!en 4**D pe masc6 s-a efectuat aneste3ia topic a cor3ilor #ocale i s-a aplicat mane#ra <ellicC 9compresiune cricoidian ctre corpurile #erte1rale o1struea3 esofa!ul 0mpiedic re!ur!itarea coninutului !astric 0n tra2ee6 0n timpul intu1aiei:& Dac 1olna#ul este a!itat i intu1aia nu reuete6 este indicat intu1aia su1 aneste3ie !eneral6 prefera1il in2alatorie sau prin inAectare i&#& a unui 2ipnotic i a unui rela ant neuromuscular depolari3ant& Introducerea tu1ului 0n tra2ee tre1uie confirmat prin: -o1ser#area micrilor cutiei toracice 0n timp ce 1olna#ul este #entilat -ascultarea murmurului #e3icular la ni#elul toracelui6 1ilateral -a1sena sunetelor la ni#elul epi!astrului6 pro#ocate de insuflarea stomacului -#i3uali3area plasrii sondei 0ntre cor3ile #ocale -detectarea $O% e pirat cu aAutorul capno!rafului -a1sena 2ipo emiei detectat cu aAutorul pulso imetrului -#i3uali3area inelelor tra2eale cu 1ron2oscopul introdus prin tu1ul tra2eal& In ca3 de eec al intu1aiei tra2eale6 se pot folosi: masca larin!ian intu1aia retro!rad cricotirotomie tra2eostomie aspiraia tra2eo-1ronic-eli1erea3 cile aeriene inferioare prin 0ndeprtarea secreiilor cu aAutorul unui cateter introdus na3al6 oral6 pe sonda de intu1aie sau pe canula de tra2eostomie& <e efectuea3 0n condiii de asepsie strict6 utili3"nd catetere sterile din cauciuc sau prefera1il din material plastic i o i!en"nd 1olna#ul dup fiecare mane#r de aspiraie& <onda optim tre1uie s ai1 doar L din diametrul tra2eei& Timpul de aspiraie nu tre1uie s depeasc %* secunde& Dup aspiraia tra2eei6 se aspir orofarin!ele& E#acuarea secreiilor 1ronice poate fi fa#ori3at prin stimularea tusei& Instilarea periodic 0n tra2ee a *6. ml soluie salin *6MD6 cu aAutorul unui cateter su1ire6 irit mucoasa tra2eal declan"nd un puternic acces de tuse& de3o1strucia farmacolo!ic a cilor aeriene cuprinde utili3area: 5

-simpaticomimetice cu aciune pe receptorii 1eta% adrener!ici -parasimpaticolitice -musculotrope 1& corticoi3ilor 9metilprednisolon6 de ameta3on6 1etameta3on: care au aciune antiinflamatorie6 in2i1 aciunea PG 1ron2oconstrictoare6 in2i1 secreia de mucus a !landelor 1ronice& c& fluidifiantelor secreiilor 1ronice - aerosoli cu a!eni mucolitici de tipul N-acetilcisteinei i <car1o imetilcisteinei6 umidifierea aerului inspirat de pacient i utili3area unei 2idratri corespun3toare a pacientului& 1: $orectarea 2ipo emiei In ca3ul 0n care #entilaia spontan sau artificial nu asi!ur o i!enarea adec#at a esuturilor6 se impune creterea concentraiei O% 0n aerul inspirat& <uplimentarea aportului de o i!en este indicat 0n toate situaiile 0n care este afectat o i!enarea tisular: stri de 2ipo ie de cau3 pulmonar 9insuficiena respiratorie:& stri de 2ipo ie consecuti#e tul1urrilor 0n captarea i transportul o i!enului la esuturi 9into icaia cu $O6 insuficiena cardio-circulatorie6 strile de oc: creterea ne#oilor tisulare de O% 9I@A6 politraumatisme6 arsuri6 infecii se#ere6 perioada postoperatorie:& Dia!nosticul 2ipo emiei se sta1ilete prin msurarea Pp O% 0n s"n!ele arterial& $"nd PaO% ( )*mm+!6 se indic o i!enoterapia& Intruc"t !radul de saturaie al +1 0n O% 9<aO%:6 depinde de PaO%6 dia!nosticul 2ipo emiei se poate sta1ili i indirect prin msurarea <aO%& $onstatarea unei <aO% ( M*D cu aAutorul pulso imetrului6 impune o i!enoterapia& In condiii fi3iolo!ice6 coninutul 0n O% al s"n!elui arterial este de %*ml,4**ml s"n!e6 cantitatea furni3at esuturilor fiind de 4***ml,minut 9*6%ml O% ,ml s"n!e D$:& Din aceast cantitate6 esuturile consum %.* ml ,minut 9%.D:& Nurni3area tisular de o i!en depinde de cantitatea de +16 de !radul de saturare al +1 0n o i!en6 dar i de !radul de disociere a +1O%& $"nd cur1a de disociere a +1O% este deplasat spre dreapta6 0nseamn c +1 cedea3 mai uor o i!en i cantitatea de o i!en cedat esuturilor crete& Dimpotri#6 deplasarea cur1ei la st"n!a6 arat o afinitate crescut a +1 pentru o i!en astfel 0nc"t o i!enarea esuturilor scade& Factori care infl$en%eaz ra!$l !e !isociere al (&O)' -deplasare spre dreapta: creterea temperaturii6 acido3a6 creterea P $O%6 creterea %65 DPG6 creterea cantitii de ATP6 corti3onul6 aldosteronul& -deplasarea cur1ei la st"n!a: scderea temperaturii6 alcalo3a6 scderea P $O%6 scderea %65 DPG6 scderea cantitii de ATP6 car1o i2emo!lo1ina6 met2emo!lo1ina& Tehnica oxi enoterapiei Dispo3iti#ele utili3ate 0n practic sunt sisteme care nu permit rein2alarea i care se 0mpart 0n % cate!orii: 4&cu flu sc3ut i performan #aria1il: 4&4& dispo3iti#e fr re3er#or sau cu re3er#or mic 9cateterul na3al: flu ; %-)l,min6 concentraia O% ; %.-=*D: 4&%& dispo3iti#e cu re3er#or miAlociu 9masca facial simpl: fllu ; =-4.l,min concentraia O% ; 5.-O*D: 4&5& dispo3iti#e cu capacitate mare: mti cu re3er#or6 corturi de O%6 incu1atoare 9flu ; 4*-4.l,min6 concentraia O% ;P*D: %&cu flu crescut i performan fi -masca 7enturi 9- 5*-=* l,min:& c: *entila%ia artificial

a& 1ron2odilatatoarelor

- este indicat la toi 1olna#ii cu insuficien respiratorie acut care6 respir"nd aer atmosferic6 spontan6 sunt incapa1ili s-i menin la #alori normale concentraia parial a O% i $O% 0n s"n!ele arterial& - se poate reali3a: neaparati#-#entilaia artificial cu aer e pirat 9!ur-!ur6 !ur-nas etc&:& Este o metod de prim aAutor acordat la locul accidentului6 care utili3ea3 aerul e pirat din plm"nii reanimatorului aparati# 9mecanic:: neautomat automat nea$tomat: fac parte resuscitatoarele manuale cu 1urduf sau cu 1alon autoe pansi1il 9A@F'6 GAE>DAG:& 'n astfel de aparat format din masc6 un 1alon autoe pansi1il pre#3ut cu o #al# unidirecional i o #al# autooclu3i#6 utili3ea3 pentru insuflaie aer atmosferic sau acolo unde condiiile permit6 un amestec de aer ? o i!en& a$tomat: reali3ea3 #entilaia artificial prin insuflarea aerului 0n plm"nii pacientului6 in#ers"nd presiunile respiratorii& " mo!alit%i !e #entila%ie' controlat - c"nd pacientul nu particip la #entilaie6 fiind incontient6 sedat sau parali3at asistat - c"nd completea3 #entilaia spontan a pacientului - indicaiile #entilaiei mecanice +, -n scop$l #entila%iei 4&4&la 1olna#i comatoi 9T$$6 into icaii acute6 encefalite6 >$>: 4&%&la 1olna#i cu poliomielit6 le3iuni medulare 0nalte& 4&5&la 1olna#i cu insuficien neuromuscular periferic 9polineuropatii6 miastenie !ra#is6 curari3are: %& 0n scopul o i!enrii 9pentru a reali3a concentraii crescute de o i!en sau PEEP: 5& suportul mecanic al toracelui 0n fracturi costale cu #olet -0n!riAirea i monitori3area 1olna#ului #entilat mecanic& Folna#ii #entilai mecanic tre1uie permanent supra#e!2eai6 urmrindu-se principalii parametri #entilatori 97$6 frec#ena respiraiilor6 #aloarea de #"rf a presiunii de insuflaie: i parametrii 2emodinamici 9pulsul i tensiunea arterial:& Pentru a detecta precoce apariia complicaiilor6 1olna#ii #or fi frec#ent ascultai pulmonar6 se #or face 3ilnic radio!rafii toracice i culturi din sput& @surarea frec#ent a !a3elor san!uine este o1li!atorie6 repre3ent"nd cel mai fidel miAloc de apreciere al eficienei #entilaiei& In!riAirile acordate constau din sedarea 1olna#ului6 aspirarea frec#ent a secreiilor tra2eo-1ronice6 fi3ioterapie respiratorie6 reec2ili1rare 2idroelectrolitic i nutriti#6 profila ia infeciilor prin anti1ioterapie pe 1a3a e amenelor 1acteriolo!ice din sput i secreii6 profila ia escarelor 9mo1ili3are pasi# a 1olna#ului:& @suri specifice 1olii 0n cau3 - pentru aceasta este necesar un istoric amnunit al 1olii6 un e amen fi3ic complet i atent i in#esti!aii paraclinice&