SEMIOLOGIA AFECIUNILOR CHIRURGICALE

ALE APENDICELUI CECAL

Afeciunile chirurgicale repre en!a!i"e ale apen#icelui cecal sunt urmtoarele: - apendicita acut; - apendicita cronic; - tumori apendiculare.

tenia liber (anterioar) valvula ileocecal

ileon terminal orificiul apendicelui vermiform

modificat dup
frenulum tenia liber apendice vermiform

I$ APENDICI%A ACU%&
Apendicita acut este cea mai frecvent urgen abdominal, cu o prevalen de 1 : 500-600. %a'l(ul clinic depinde de v rsta bolnavului !copil mic, adult, btr n", de po#iia anatomic a apendicelui !retrocecal, sub$epatic, me#oceliac, pelvin" %i de forma anatomoclinic !plastron, abces constituit, peritonit difu# purulent sau septic, forma pseudotumoral". &abloul clinic clasic !apendice in po#iie normal" pre#int:
1

a) Si*p!(*e+ ,$ Durere abdominal ' simptom ma(or, care )%i sc$imb caracterul odat cu trecerea timpului de la debutul afeciunii: iniial, are caracter colicativ %i este locali#at )n epigastru %i periombilical, agit nd bolnavul, pentru ca dup *-6 ore s se locali#e#e )n fosa iliac dreapt %i s devin continu, oblig nd bolnavul la evitarea oricror mi%cri. +aracterul iniial pseudooclu#iv las deci locul unei dureri peritonitice. -$ Anorexie (inapeten) instalat precoce. .$ Greuri %i vrsturi !,5- din ca#uri": succed durerii; sunt refle.e, iritative, la )nceput alimentare %i apoi bilioase. /$ Modificarea ritmului obinuit al tranzitului : se constat )ndeosebi constipaie !oprirea tran#itului ga#os", dar poate fi %i diaree. ') Se*ne+ ,$ Febr !u%oar ascensiune termic": este fenomen rar la )nceput, nedep%ind /01+; are semnificaie mai mare )n ca#ul complicaiilor. -$ Puls normal sau u%or accelerat. .$ Atitudine antal ic: )ncercrile de respiraii profunde sau tuse sunt urmate de dureri la nivelul fosei iliace drepte, uneori cu tendin la imobili#are a peretelui abdominal sau de a duce m inile la nivelul #onei dureroase; se constat facies caracteristic bolnavului suferind %i tendina de a nu-%i modifica po#iia, cel mai frecvent const nd )n decubit dorsal cu flectarea coapsei drepte pe ba#in. /$ !iperestezie cutanat ' sensibilitate e.cesiv a tegumentelor fosei iliace drepte la prinderea u%oar a tegumentului )ntre police %i inde.. 0$ "emnul lui #ovsin : palparea bl nd cu palma )ntins )n fosa iliac st)ng %i flancul st ng produce uneori durere la nivelul fosei iliace controlaterale !datorit )mpingerii retrograde a coloanei de ga#e din colon ctre #ona cecoapendicular, ca %i mi%crii imprimate peretelui abdominal".

manevra Rovsing

1$ Durere la palparea superficial %i profund a cadranului abdominal inferior drept, mai pronunat )n posibila #on de proiecie parietal a apendicelui suferind !punctul 2c3urne4 aflat la unirea 15/ lateral cu 65/ mediale ale liniei ce une%te spina iliac antero-superioar dreapt cu om bilicul". 7alparea epigastrului, sediu iniial al durerii )n apendicita acut, nu va mai descoperi nimic dup scurgerea c torva ore de la debut. 2$ "emne de iritaie peritoneal: iniial se constat aprare muscular antalgic locali#at )n fosa iliac dreapt !cu bl ndee poate fi )nvins, pun nd )n eviden #ona de ma.im sensibilitate", cu manevra $lumber po#itiv !durere aprut la decompresia brusc dup palpare profund a #onei respective"; )n evoluie poate apare contractur adevrat, adesea e.tins la )ntregul perete abdominal !cert atingere peritoneal".
2

3$ 8emnul psoasului !manevra %a&ors'i()apins'i": bolnavului aflat )n decubit dorsal i se cere s ridice membrul inferior drept )ntins spre #enit, )n timp ce palma st ng a e.ploratorului )i apas fosa iliac dreapt; #ona ceco-apendicular este comprimat )ntre m na e.aminatorului %i psoasul pus )n tensiune, gener nd durere.

manevra Jaworski

4$ Auscultaia abdominal constat raritatea sau c$iar dispariia #gomotelor legate de peristaltismul intestinal. ,5$ *actul rectal: poate releva un 9ouglas dureros, pre#ena unei tumori laterali#ate pe dreapta sau, )n ca#uri mai avansate, colecii lic$idiene cu sediul )n fundul de sac 9ouglas. ,,$ *actul va inal: poate e.clude suferine ale organelor genitale interne !element important )n formularea diagnosticului diferenial al apendicitei acute la femeie". +lasic, simptomele locale alctuiesc !ria#a #urer(a67 a lui Dieulaf(8: durere spontan %i provocat, aprare muscular locali#at, $ipereste#ie cutanat )n fosa iliac dreapt. Diagn(6!ic #iferenial+ ,$ )imfadenita mezenteric acut !mai ales la copil": de obicei, urmea# unei infecii respiratorii superioare intercurente recente, mai ales de etiologie viral; tablou digestiv mai nesistemati#at; posibil limfadenopatie generali#at %i limfocito# relativ. Atitudine: e.pectativ armat. -$ Gastroenterita acut !viral, salmonelo#ic sau ric:etsian": dureri abdominale difu#e intense, sub form de crampe, modificri ale frecvenei %i aspectului scaunului. .$ Afeciuni enitale masculine: epididimit acut, ve#iculit seminal, torsiune de testicul. /$ Diverticulita Mec'el: tablou clinic asemntor, sanciune c$irurgical. 0$ +nva inarea ileocecal: mai frecvent la v rst ; 6 ani; )ntre atacurile dureroase, este acalmie clinic; dup c teva ore, pacientul emite un scaun mucoid sang$inolent; este preferat reducerea invaginaiei prin clism baritat !total contraindicat )n apendicita acut". 1$ ,nterita re ional !boala +ro$n ileocecal": pre#ena diareei %i raritatea anore.iei, greurilor %i vrsturilor orientea# diagnosticul. 2$ -lcerul peptic perforat: simulea# apendicita, mai ales dac coninutul gastroduodenal e.teriori#at prin perforaie avansea# prin firida parietocolic dreapt spre fosa iliac dreapt, )n timp ce
3

perforaia este plastronat de organele vecine; anamne#a %i radiografia abdominal simpl pot a(uta )n orientarea diagnosticului !uneori, intraoperator". 3$ .eoplasmul cecal perforat. 4$ +nfecii ale tractului urinar !pielonefrit dreapt etc.": manevra <iordano po#itiv, eventual sindrom urinar pre#ent !piurie, pola:iurie, disurie". ,5$ )itiaza ureteral dreapt: poate simula o apendicit retrocecal; litia#a este sugerat de iradierea descendent a durerii !)n labie, scrot, penis", de pre#ena $ematuriei %i de absena febrei %i leucocito#ei. ,,$ Peritonita primitiv !pneumococ, gonococ, c$lamidii etc.": febr )nalt de la debut; diagnostic pus prin aspiraie peritoneal. ,-$ Afeciuni inecolo ice !ane.it acut dreapt, folicul 9e <raaf rupt la ovulaie, c$ist ovarian drept torsionat, sarcin e.trauterin rupt": e.amenul genital complet %i foarte atent orientea# diagnosticul. ,.$ /olecistita acut: confu#ie posibil )n ca#ul unui apendic cu traiect ascendent sub$epatic; tratament c$irurgical. N.B.! 9n ca#rul #iagn(6!icului #iferenial al apen#ici!ei acu!e: ;n pri*ul r<n# !re'uie e=clu6e afec> iunile ginec(l(gice ?;n ace6! 6c(p: e=a*enul ginec(l(gic are un r(l fun#a*en!al) @i afeciunile ren(> ure!er(>"e icale$ =n cadrul e=a*enului clinic al apara!ului urinar, principalele manevre care se efectuea# sunt urmtoarele: a) *ane"ra Gi(r#an(> Pa6!erna! Ai !percuie lombar bilateral, simetric": percuia regiunii lombare, cu v rful degetelor sau cu marginea cubital a m inii, declan%ea# dureri )n afeciuni renale de tipul litia#ei renale, glomerulonefritei acute, pielonefritei, abcesului renal sau infarctului renal !uneori sunt dureri e.trem de vii".

manevra Giordano (variant)

') palparea rinichil(r !prin balotare"; se poate face )n decubit dorsal, decubit lateral %i ortostatism; fiind situai profund sub coaste, rinic$ii nu sunt, )n mod normal, accesibili palprii !se vorbe%te despre >lombe suple?", dar devin palpabili )n ca# de mobilitate anormal, pto# sau mrire de volum; procedeele posibile de palpare a rinic$ilor sunt urmtoarele:
4

- palpare bimanual )n decubit dorsal !procedeu <u4on": bolnavul este a%e#at )n decubit dorsal, cu coapsele )ndoite pe ba#in, )n u%oar abducie, %i cu membrele superioare )ntinse pe l ng corp, av nd musculatura abdominal rela.at; e.aminatorul, plasat pe partea dreapt a bolnavului, aplic m na st ng pe peretele posterior, cu v rful degetelor )n ung$iul costovertebral, iar m na dreapt pe peretele anterior al abdomenului, cu v rful degetelor sub rebordul costal %i )nafara marginii laterale a dreptului abdominal; prin apropierea celor dou m ini !manevr de balotare", rinic$iul poate fi palpat )n ca#ul c nd devine accesibil acestei manevre; )n ca#ul e.aminrii rinic$iului st ng, po#iia celor dou m ini e.ploratoare se raportea# la acelea%i repere %i gesturi;

palpare rinic i drept (manevra Gu"on)

palpare rinic i st!ng

- palpare bimanual )n decubit lateral opus rinic$iului care trebuie e.aminat !procedeu @sraeli"; - palpare monomanual )n decubit dorsal !procedeu <lAnard", posibil )n ca#ul persoanelor slabe: cu o m n, e.aminatorul cuprinde flancul bolnavului !degetele sunt plasate posterior, iar policele anterior" imediat sub rebordul costal, )n timp ce cu cealalt m n apas coninutul abdominal )n vecintatea policelui de la m na opus !astfel, )n timpul inspirului profund, se creea# o $iperpresiune asupra rinic$iului, care tinde s coboare".

procedeu #sraeli 5

procedeu Glenard

c) punc!e ure!erale !devin dureroase )n ca# de pre#en a calculilor sau inflamaiei la diferite niveluri ale ureterului": puncte ureterale anterioare: - punct dureros superior !subcostal, 3a#4-Albarran, 7asteau": se afl la intersecia liniei ori#ontale ce trece prin ombilic cu linia vertical ce trece prin punctul 2c3urne4 %i corespunde v rfului coastei B@@; sensibilitatea dureroas la acest nivel semnific suferin ba#inetal; - punct dureros mi(lociu !supraintraspinos, CallA-&ourneau.": este situat la unirea 15/ mi(locii cu 15/ e.tern a liniei bispinoase !dintre spinele iliace antero-superioare" %i corespunde locului de trecere dintre segmentul lombar %i segmentul pelvin ale ureterului; - punct dureros inferior: corespunde poriunii terminale a ureterului, fiind perceput numai prin tu%eu rectal !la brbat" sau vaginal !la femeie";

punct ureteral superior punct ureteral mijlociu

puncte urterale anterioare

puncte ureterale posterioare !evoc litia#a renal %i pielonefrita": - punct costovertebral <u4on !locali#at )n ung$iul format de coasta B@@ %i coloana vertebral"; - punct costomuscular !locali#at )n ung$iul format de coasta B@@ %i masa muscular sacrolombar".

unghi costomuscular

puncte ureterale posterioare

#) palparea "e icii urinare B permite depistarea urmtoarelor elemente patologice: glob ve#ical !distensie ve#ical important )n retenia de urin, perceput palpator ca formaiune sferic, elastic, puin mobil, net delimitat %i foarte dureroas", tumor ve#ical sau c$iar litia# ve#ical mare.
$

palpare ve&ic urinar

F(r*e clinice: ,$ Apendicita la copilul mic !p n la / ani": anamne# practic imposibil, relatri subiective ale prinilor, e.amen fi#ic dificil %i srac )n conte.tul copilului agitat care pl nge; de notat astenia fi#ic marcat, meteorismul abdominal, diareea, aprute )n cursul unei gripe, unei angine sau gastroenterite. Atenie ma.im la posibilele diagnosticuri difereniale C +ombinaia proteinei + reactive !+D7" cu leucocito# %i E8C crescut permite diagnosticul de apendicit )n F6- din ca#uri la copii. Atitudinea de ales este intervenia c0irur ical 1n situaiile dubitative . -$ Apendicita la btr2ni: datorit reactivitii mai slabe, tabloul clinic de debut este atenuat, boala rm n nd neidentificat p n la complicarea ei manifestat prin forme pseudooclu#ive sau pseudotumorale, duc nd la cre%terea mortalitii postoperatorii; se face diagnostic diferenial cu cancerul de cecoascendent sau cu distensia cecal cu5fr perforaie diastatic din cursul evoluiei unui cancer oclu#iv de colon st ng; irigografia poate a(uta )n diagnostic; intervenia c$irurgical, impus de evoluia sindromului oclu#iv, tran%ea# diagnosticul. .$ Apendicita la ravide: 1n primele luni de sarcin, pe fondul unui sindrom clinic mai puin tipic, poate fi interpretat ca o sarcin e.trauterin, ca o ameninare de avort sau ca o pielonefrit; 1n ultimele luni de sarcin, tabloul clinic este %i mai derutant, contractura muscular put nd lipsi, fiind )nlocuit de contractura uterin dureroas de partea dreapt. Grorile diagnostice sunt periculoase, )mpiedic nd deci#ia operatorie salvatoare. /$ Apendicita cu sediu anormal: - apendicita retrocecal: simptomatologie digestiv %i e.amen fi#ic abdominal srace; se e.aminea# atent regiunea lombar !palpare cu pacientul )n decubit lateral st ng", e.clu# nd un flegmon perinefretic sau certific nd evoluia ctre plastron sau abces, consecutiv unei perforaii apendiculare cu sediu c$iar subfrenic; - apendicita mezoceliac !a promontoriului": importana tu%eului rectal sau vaginal; aglutinarea anselor de intestin subire de ctre apendicele inflamat e.plic evoluia sub forma unui sindrom oclu#iv enteral cu stare febril de la )nceput; - apendicita pelvin: adesea interpretat drept o salpingit, un flegmon al ligamentului lat, o evoluie acut a unei diverticulo#e sigmoidiene sau a unei afeciuni urinare; se constat absena unei simptomatologii abdominale, care las locul unor suferine ve#icale !disurie, tenesme" sau rectale !durere urmat de emisiuni gleroase repetate"; tu%eu rectal dureros; )n lipsa interveniei, poate evolua spre formarea de abcese pelvine ce se pot desc$ide spontan )n rect sau, mai rar, )n vagin sau ve#ica urinar.
%

0$ Forma cu peritonit purulent difuz: este urmarea unui atac inflamator apendicular acut )ntrerupt de o scurt perioad de lini%te; ridic, cel mai adesea, problema diagnosticului diferenial cu perforaia ulceroas; se recomand practicarea iniial a unei celiotomii de fos iliac dreapt care, )n ca#ul e.cluderii patologiei apendiculare !apendice normal, coninut bilios al cavitii peritoneale", va servi plasrii unui tub de dren )n 9ouglas. +onfu#ia poate fi )nlturat, )n aceea%i msur, )n ca#ul unei perforaii ve#iculare sau salpingiene. 1$ Forma cu peritonit septic difuz : semnele into.icaiei generale domin un tablou clinic )n care participarea abdominal este modest. 2ai frecvent la copii %i adulii tarai. 2$ Apendicita la pacieni cu "+DA 3 infecie !+4: tablou clinic clasic, obi%nuit fr leucocito#; laparoscopie diagnostic cu apendicectomie pe aceast cale, fr cre%tere a morbiditii sau mortalitii. E"(luie @i c(*plicaii+ ,$ E"(luie fa"(ra'il7 !rar": remitere )n pre#ena repausului intestinal, eventual cu tratament simptomatic %i antibiotic asociat; rm ne =ns ca apendicit cronic, care se poate reactiva ori c nd, pre#ent ndu-se adesea sub o form mai grav, complicat. -$ E"(luie nefa"(ra'il7 !frecvent": a) C(*plicaii generale grave: septicemie !frecvent cu 3acilul funduliformis", pileflebit !urmare a unor abcese $epatice multiple". ') C(*plicaii l(cale: - apendicit gangrenoas cu perforaie %i peritonit locali#at sau generali#at; - peritonit locali#at plastic !> plastron apendicular?": apare la 6*-,6 ore de la debutul cri#ei %i se )nsoe%te de dureri %i vomismente care ulterior se lini%tesc, ls nd locul constipaiei rebele %i anore.iei; temperatura se ridic la /0-/F1+, pulsul rm ne rapid, palparea masei tumorale constituite este dureroas, aceasta fiind ru delimitat %i pr nd a prinde )n fi.itate %i peretele ab dominal anterior; plastronul apendicular poate regresa progresiv !spontan sau sub tratament antimicrobian" )n 6-/ sptm ni, apendicectomia put ndu-se practica ->. luni mai t r#iu; - abces apendicular: c nd semnele infecioase ale unui plastron se amplific !febra devine oscilant %i se )nsoe%te de frisoane, anore.ia devine complet, leucocito#a cre%te p n )n (ur de 60.0005mm/", indic ramolirea central a formaiunii, cu constituirea unui abces; )n lipsa dre na(ului c$irurgical, se poate produce desc$iderea spontan a abcesului la piele !mai rar )n cec sau rect", cu apariia unui debaclu purulent %i scderea febrei; )n cursul interveniei, apendicele este e.tirpat numai dac se ofer spontan )n c mpul operator, orice manevr efectuat )n scopul descoperirii lui fiind comple. %i periculoas; altfel, apendicectomia va fi tentat dup 1 luni, c nd poate fi descoperit numai un rest apendicular, urmare a amputaiei spontane din cursul abcedrii plastronului !e.ci#ia restului apendicular este obligatorie, deoarece lsat pe loc poate fi punct de plecare al unor noi accidente inflamatorii acute grave"; - peritonita eneralizat 51n 6 timpi7 !peritonita care survine ca urmare a unei perforaii produse pe un proces inflamator apendicular incomplet vindecat, cu oca#ia unui efort sau mai ales dup administrarea unui purgativ" sau 51n 8 timpi7 !fistuli#area unui abces apendicular )n peritoneu, e.cepional de rar %i deosebit de grav".

'

II$ APENDICI%A CRONIC&

Gste repre#entat de un ansamblu de le#iuni micro %i macroscopice re#ultate )n urma unui proces inflamator apendicular acut de intensitate moderat, care, )n absena interveniei c$irurgicale, a evoluat spre re#oluie. Depre#int o afeciune latent apendicular, care e.plic o parte din suferinele de tip dispeptic %i care se poate acuti#a oric nd, gener nd cel mai adesea o complicaie a apen dicitei acute !mai ales la copii". Aceasta (ustific nenumratele apendicectomii efectuate >la rece?. %a'l(ul clinic )n apendicita cronic cuprinde urmtoarele simptome %i semne: Si*p!(*e+ dureri spontane iliace drepte intermitente sau continue, aprute la 5-6 ore postprandial, agravate de efort sau de digestie, )nsoite de tulburri dispeptice diverse !indigestii cu vomismente alimentare", stri de oboseal sau astenie cronic persistent. E=a*en fi ic+ semn Dovsing pre#ent, durere produs de palparea profund la nivelul punctelor apendiculare !punctul 2c3urne4 ' unirea 15/ lateral cu 65/ mediale ale liniei spinoombilicale, punctul 2orris ' unirea a 65/ laterale cu 15/ medial a aceleia%i linii, punctul Han# ' unirea 15/ drepte cu 65/ st ngi ale liniei bispinoase" %i mai ales a zonei dureroase triun 0iulare a lui +acobovici din fosa iliac dreapt; se constat absena aprrii %i contracturii, permi nd palparea unui cec sensibil de sta#. 2anevrele clinice ce trebuiesc efectuate )n evaluarea unei eventuale suferine apendiculare sunt repre#entate de: - palpare abdominal la nivelul punctelor apendiculare; - evaluarea sindromului de iritaie peritoneal; - manevra IaJors:i-Hapins:i !2elt#er"; - manevra Dovsing.

III$ %UMORI APENDICULARE

,$ Carcin(i#ul ?argen!afin(*ul) apen#icular este cea mai frecvent tumor apendicular !F0din tumorile apendiculare", apendicele fiind, la r ndul lui, cea mai comun locali#are carcinoid !,5-F0- dintre carcinoide". Gste mai frecvent la femei, fiind situat )n ma(oritatea ca#urilor !,0-" ctre v rful organului, cruia )i confer aspectul particular de >b de tob?; incidena ma.im este )n decadele 9(: de via. =n ca#ul locali#rii apendiculare, se constat numai rareori malignitate !6,F- din ca#uri", iar secreia tumoral de 5-CK-triptamin este rareori suficient pentru a de#volta 6in#r(*ul carcin(i# revelator caracteristic carcinoidului ileal metastatic manifestat prin >flas$? facial, $ipertensiune, ta$icardie paro.istic %i diaree. 9iagnosticul preoperator este e.cepional, simptomatologia fiind atribuit unei apendicite acute. -$ A#en(carcin(*ul apen#icular este diagnosticat de regul intraoperator, evolu nd mult timp asimptomatic; uneori, poate fi descoperit irigografic !imagine lacunar, steno#". .$ Muc(celul apen#icular este o dilataie c$istic unic sau multipl a apendicelui, care pre#int un coninut mucoid. G.ista - !ipuri hi6!(pa!(l(gice: mucocel beni n !acumulare intralumenal de mucus secretat de celulele caliciforme din peretele apendicular )n amonte de o obstrucie, de obicei aseptic, a lumenului organului L pe msur ce cre%te )n volum, tumora poate deveni palpabil, deform nd cecul, aspect evideniabil irigografic" %i mucocel mali n !1 ca# din F: este de fapt un adenocarcinom papilar mucos de gradul @; mucusul conine celule mucipare care pot disemina, spontan sau consecutiv manipulrii terapeutice, )n cavitatea peritoneal, determin nd apariia pseudomi.omului peritoneal ' >boala gelatinoas a peritoneului?". 7oate s e.iste pre#ena sincron de tumori mucinoase ovariene %i apendiculare.

1)