Obiectul microbiologiei

Microbiologia este tiina care se ocup cu studiul organismelor microscopice. Ea are numeroase ramuri (microbiologia medical, industrial, a solului, a plantelor etc) dintre care noi ne vom opri asupra microbiologiei medicale care studiaz urmtoarele aspecte legate de agenii infecioi microscopici: Biologia agenilor infecioi elaiile dintre aceti ageni i organismul uman !iagnosticul etiologic al infeciilor Bazele terapiei antiinfecioase Bazele profila"iei infeciilor

LOCUL AGENILOR INFECIOI N SISTEMATICA MICROORGANISMELOR

Microorganismele difer $n mod fundamental unele de altele, fiind $ncadrate $n % regnuri: protista, procariotae i vira. Regnul Protista cuprinde microorganisme a cror celule sunt evoluate, de tip eucariot, cu nucleu i organite celulare nespecifice cum sunt reticolul endoplasmatic, ergastoplasma etc.

are toate caracterele celulelor evoluate nucleu organite celulare comune nu are perete celular se divide prin direct sau prin mitoza

&igura # ' (elula de tip eucariot Algele sunt microorganisme acvatice, fotosintetizante, de la dimensiuni microscopice p)na la forme gigante, pluricelulare, filamentoase. Ele nu prezint interes medical propriu*zis, cu e"cepia agar*agarului din care se obine agarul, poliza+arid care servete la prepararea mediilor de cultur solide. M cetele sau ciupercile microscopice sunt grupate $n , clase. !in cele #-.... de specii, doar #.. sunt de interes medical.

&igura - * M/cetele Proto!oarele sunt microorganisme unicelulare eucariote, evoluate structural i $n general mobile, asemnn)ndu*se cu celulele animale. (ele de interes medical se $ncadreaz $n , clase: flagelata, r+izopoda, sporozoa i ciliata.

&igura % * 0rotozoarele Regnul Procariote cuprinde microorganisme a cror celule sunt primitive, de tip "rocariot, lipsite de nucleu adevrat i de organite celulare nespecifice, dar cu un $nveli suplimentar numit perete celular. nu au nucleu adev1rat ci un cromozom +aploid format dintr*o molecul1 circular1 de 2!3 lipsite de organite celulare comune cu e"cepia ribozomilor au perete celular rigid 4e divid direct nu au nucleu adev1rat ci un cromozom +aploid format dintr*o molecul1 circular1 de 2!3 lipsite de organite celulare comune cu e"cepia ribozomilor au perete celular rigid 4e divid direct

&igura % ' (elula de tip procariot Arc#ae$acteriile sunt lipsite de interes pentru medicin. Ele sunt bacterii termofile, productoare de metan. Eu$acteriile cuprind un numr foarte mare de bacterii, dintre care cele de interes medical sunt: bacteriile clasice * cu forme variate i cu perete celular, c+lam/diile * bacterii cu parazitism intracelular obligatoriu i care prezint un mecanism de multiplicare unic $n lumea bacteriilor, ric5ettsiile * bacterii cu +abitat intracelular (cu o e"cepie), dar cu diviziune direct, $nt)lnit la ma6oritatea bacteriilor, micoplasmele * bacterii crora le lipsete $n mod natural peretele celular. 7n prezent sunt incluse $n eubacterii i c/anobacteriile sau algele albastre, care sunt microorganisme acvatice. Regnul %ira cuprinde entiti infecioase de natur subcelular care sunt virusurile i viroizii. %irusurile se deosebesc fundamental de formele celulare de via. Ele sunt formate dintr*un singur acid nucleic (2!3 sau 2 3), $nvelit de o capsid proteic i sunt parazite obligatoriu intracelulare. 8irusurile sunt particule inerte $n stare e"tracelular dar, dup ce ptrund $ntr*o celul vie, deviaz metabolismul acesteia $n scopul propriei replicri. %iroi!ii au o structur i mai simpl, fiind alctuii doar dintr*un acid nucleic cu 9M mic. :nii dintre ei produc boli transmisibile la plante. 8irusurile i viroizii alctuiesc $mpreun regnul 8; 2.

 Entit1i infecioase acelulare cu parazitism obligatoriu intracelular 2cid nucleic (2!3 sau 2 3) i un $nveli proteic ' capsida. :neori au un $nveli suplimentar ' anvelop1. ;nerte $n afara celulei gazd1 0araziteaz1 celula la nivel genetic, deviaz1 metabolismul acesteia $n scopul propriei replic1ri entit1i infecioase acelulare cu parazitism obligatoriu intracelular un singur acid nucleic (2!3 sau 2 3) ;nerte $n afara celulei gazd1 paraziteaz1 celula la nivel genetic, deviaz1 metabolismul acesteia $n scopul propriei replic1ri

&igura , ' 4tructura virusurilor Prionii sunt entiti infecioase de dimensiuni foarte mici (<nm), de natur proteic. 0)n $n prezent e"ist relativ puine date referitoare la aceti ageni, dar se presupune c ei ar constitui cauza unor boli degenerative ale 43(, cum sunt bolile =acob*(reutzfeld, >uru, scrapia oilor etc. ?a agenii infecioi microscopici se adaug paraziii multicelulari cum sunt +elminii i artropodele, cu structur comple" i cu studiul crora se ocup parazitologia.

Bacteriologie general
MORFOLOGIA I STRUCTURA &ACTERIILOR
'i(ensiunea bacteriilor se e"prim $n micrometri (#@A#. *% mm), fiind cuprins $ntre #*#.@. !imensiunea, forma i aezarea bacteriilor se apreciaz prin microscopie optic, iar detaliile morfologice i structurale prin microscopie electronic. &orma bacteriilor constituie baza clasificrii lor. For() *i a*e!are. 7n raport cu forma lor deosebim , categorii de bacterii: rotunde (cocii), alungite (bacili), $ncurbate (spirili, spiroc+ete, vibrioni) i filamentoase (actinom/cetele).

&igura < ' &orma i dimensiunile bacteriilor cocii sunt bacterii rotunde, aezate $n grmezi (genul Staphylococcus), ovalare, aezate $n lanuri (genul Streptococcus), lanceolate, dispuse $n diplo ca dou flcri de lum)nare, (specia Streptococcus pneumoniae) i reniforme dispuse ca dou boabe de cafea ce se privesc fa $n fa (genul Neisseria) cu B de .,C * #@D $acilii sunt bacterii cu form alungit de bastona cu dimensiuni $ntre #,< * #.@.

<

coco$acilii sunt forme intermediare $ntre coci i bacili ( Yersinia pestis, Bordetella pertussis, Haemophilus influenzae)D +i$rionii sunt bacterii $ncurbate $n form de virgul (Vibrio cholerae)D s"irilii sunt bacterii spiralate cu #*- spire rigide ( Spirillum volutans)D s"iroc#etele sunt bacterii spiralate cu corpul fle"ibil i #-*-. de spire ( Treponema pallidum), foarte multe spire str)nse (Leptospira) sau -*% spire (Borrelia): actino(icetele sunt bacterii foarte asemntoare fungilor i formeaz filamente sau +ife lungi i ramificate care se rup, rezult)nd forme bacilare ( Actinomyces).

&igura E ' 2ezarea cocilor

&igura F ' Bacili gram pozitiv sporulai

&igura C ' 4tafilococi i streptococi in sput

STRUCTURA CELULEI &ACTERIENE

&igura G' 4tructura celulei bacteriene

Structuri celulare o$ligatorii Peretele celular

&igura #. ' 4tructura peretelui celular (omponent celular obligatorie care $ncon6oar membrana citoplasmatic, peretele celular este o structur rigid, specific bacteriilor. El este format dintr*un strat bazal sau peptidoglican, asemntor la toate bacteriile i un strat al structurilor superficiale, foarte difereniat, $n funcie de

care bacteriile manifest caractere tinctoriale diferite: bacterii gram * pozitive, gram * negative i acido*alcoolorezistente. Pe"ti,oglicanul sau mureina este structura c+imic responsabil de rigiditatea peretelui celular i care asigur forma i rezistena mecanic a bacteriei. 0rezent la toate bacteriile, el const dintr*un sc+elet, format din molecule lungi paralele poliza+aridice de 3*acetil*glucozamin i acid 3*acetil* muramic. Moleculele de acid 3*acetil*muramic din lanurile vecine sunt legate $ntre ele prin puni polipeptidice, transversale.

&igura ## ' 4tructura peptidoglicanului ?a $acteriile gra( - "o!iti+e, peptidoglicanul are o grosime de #<*%. nm i conine p)n la -.. de lanuri paralele de murein. 4tratul structurilor speciale este redus i alctuit din polimeri +idrosolubili care sunt acizii t+eicoici. Ei reprezint antigenele de supafa ale bacteriilor gram*pozitive. 0eretele celular al bacteriilor gram*pozitive este sensibil la aciunea lizozimului care rupe legturile dintre acidul 3*acetil muramic i 3*acetilglucozamin. ?a $acteriile gra(-negati+e, peptidoglicanul are o grosime de ,*<nm. 4tratul superficial este $ns mult mai comple" dec)t la bacteriile gram * pozitive fiind alctuit dintr*o membran e"tern, lipoproteine i lipopoliza+aridul de perete. embrana e!tern" este format dintr*un strat dublu fosfolipoproteic ce cuprinde o cantitate foarte mare de molecule proteice. Membrana e"tern se leag de protoplast prin intermediul unei lipoproteine din membrana e"tern. !easupra membranei e"terne a bacililor gram*negativi se afl lipopoliza+aridul de perete ( LP.) sau en,oto/ina bacililor gram*negativi. 2ceasta este alctuit din: lipidul 2 care are o structur particular, fiind format din uniti diza+aridice de glucozamin, legate de beta*+idro"iacizi grai cu #.*#E atomi de carbon fi"ai direct de membrana e"tern, miezul sau HcoreI, numit i antigen , comun tuturor bacteriilor gram ' negative, uniti monoza+aridice repetitive (#<*,.) care sunt specifice de specie i tip i constituie antigenul O al bacteriilor gram*negative.

?0J este o to"in termolabil, care se elibereaz $n mediul $ncon6urtor de ctre bacteriile gram* negative numai dup liza lor i foarte reactiv $n organismul gazd. 2stfel, lipidul 2 produce febr, activeaz mecanismele aprrii antiinfecioase i $n e"ces produce ocul endoto"ic cu evoluie grav, c+iar fatal. Spa#iul periplasmic. 4istemul structural dublu al peretelui celular la bacteriile gram*negative creeaz un compartiment ce se $ntinde de la membrana celular p)n la membrana e"tern, numit spaiu periplasmic. El conine peptidoglicanul i un gel care favorizeaz nutriia bacteriei prin coninutul $n enzime degradative ca, de pild, fosfataze, nucleaze, proteaze etc. Kot aici sunt prezente enzimele de inactivare ale unor antibiotice cum sunt beta*lactamazele i cefalosporinazele. &acteriile aci,o-alcoolore!istente de interes medical sunt bacilul tuberculos i bacilul leprei. 0eretele celular se aseamn cu cel al bacteriilor gram*pozitive, dar structurile speciale conin acid micolic i o cear, ce confer acestor bacterii caractere tinctoriale deosebite i rezisten crescut la factorii de mediu. Ele se coloreaz la cald prin te+nica Jie+l*3eelsen. Funciile peretelui celular: asigur forma, rezistena mecanic i osmotic a bacterieiD regleaz traficul molecular de perete $n ambele sensuri este sediul antigenelor de suprafa este sediul unor factori de patogenitateD are rol $n diviziunea bacterian i $n procesul de sporulare.

Me($rana cito"las(atic)

&igura #- ' 4tructura membranei citoplasmatice Este o membran fin (E,<*Fnm), elastic, lipsit de rezisten mecanic. 0e seciune apare trilaminat, fiind alctuit din dou straturi fosfolipidice dispuse cu prile +idrofobe fa $n fa. 0rintre moleculele fosfolipidice se gsesc molecule proteice, situate fie la nivelul unuia dintre cele dou straturi fosfolipidice, fie le traverseaz fiind e"puse la ambele fee ale membranei. Mezozomii. 4unt structuri membranare care se formeaz prin invaginarea membranei citoplasmatice sub form de buzunar, prezente la bacteriile gram * pozitive i ocazional la cele gram * negative. Ei sunt $n contact direct cu materialul nuclear fiind implicai $n diviziunea cromozomului. Funciile membranei citoplasmatice: este o membran cu permeabilitate selectiv, $ndeplinind funcia de barier osmotic ce regleaz sc+imburile celulei bacteriene, $n ambele sensuri cu mediul $ncon6urtor. secret enzime +idrolitice $n mediul $ncon6urtor unde scindeaz substratul nutritiv $n uniti absorbabile, $ndeplinete rolul mitocondriilor de la celulele eucariote, fiind centrul energogenezei celulare,

este sediul sintezei acizilor grai, a fosfolipidelor, este implicat $n sinteza peretelui celular, al poliza+aridelor capsulare, particip)nd activ la creterea i diviziunea celulei bacteriene i la formarea sporului bacterian.

Materialul nuclear
Este un nucleoid sau ec+ivalent nuclear, cu o structur primitiv $n comparaie cu nucleul celulelor eucariote. 3ucleoidul este format dintr*o molecul circular de 2!3, organizat sub forma unui cromozom +aploid care este $n contact direct cu citoplasma datorit lipsei membrane nucleare. Molecula de 2!3 dublu spiralat este la r)ndul ei supra+elicat $n 6urul unui miez de 2 3, dispoziie necesar funcionalitii materialului nuclear. $unc#ia nucleului bacterian const $n depozitarea informaiei genetice necesar autoreplicrii, organizrii structurale i funcionale a celulei bacteriene, deci a caracterelor ce definesc specia.

Cito"las(a
4ituat $ntre materialul nuclear i faa intern a membranei citoplasmatice, citoplasma este un sistem coloidal alctuit din C.L ap, $n care se gsete o cantitate mare de molecule organice, ioni anorganici, enzime, 2 3, vacuole i incluzii. Este lipsit de organitele celulare prezente la celulele eucariote cum sunt reticulul endoplasmatic, aparatul 9olgi, mitocondriile, centrul celular, ergastoplasma. Ri$o!o(ii. 4e apreciaz c o celul bacterian are -..... de ribozomi ce conin C.*G.L din 2 3* ul citoplasmatic. ibozomii reprezint sediul sintezelor proteice din celul. Inclu!iile cito"las(atice, descrise la unele specii bacteriene, sunt formaiuni structurale inerte, temporare, de diferite dimensiuni, variind $n funcie de specia bacterian i condiiile de mediu. Ele sunt structuri legate de activitatea metabolic a celulei bacteriene i reprezint un material de rezerv care poate fi folosit ca surs de energie.

Structuri celulare neo$ligatorii Ca"sula

Ca"sula este un $nveli compact, intim legat de celula bacterian, vizibil pe preparatele uzuale sub forma unui +alou clar ce $ncon6oar bacteria. !in punct de vedere c+imic, capsula tuturor bacteriilor de interes medical este de natur poliza+aridic (Streptococcus pneuomoniae, %lebsiella etc.) cu e"cepia capsulei bacilului crbunos care este polipeptidic. (apsula are rol $n rezistena bacteriilor fa de fagocitoz, fiind astfel un factor de virulen. 8ariantele necapsulate ale acelorai specii sunt nepatogene. !e e"emplu, Streptococcus pneumonie, de tip 4, capsulat, produce la oarecele alb de laborator o septicemie mortal, pe c)nd varinata necapsulat nu este patogen. (apsula este o structur cu proprieti antigenice specifice (antigenele >) care permit diferenierea unor serotipuri $n cadrul speciei. Microca"sula este o structur discret cu o grosime sub .,-@m care nu se evideniaz la microscopul optic, ci numai prin metode imunologice sau electronomicroscopice ( Neisseria &onorrhoeae). Ea constituie un factor de virulen. Stratul (ucos, glicocali"ul este un strat amorf i v)scos ce $nvelete bacteria. El este format din lanuri lungi de poliza+aride, cum sunt levanii i de"tranii, cu rol ma6or $n adezivitatea bacteriilor de suprafee. 2stfel, de pild, Streptococcus mutans produce cantiti mari de de"tran i levan prin intermediul crora se ataeaz de suprafaa diniilor contribuind la formarea cariilor i a plcii dentare. Funciile capsulei: este un factor de aderen i colonizare a bacteriile pe suprafeeD

#.

prote6eaz bacteriile de diferii ageni antibacterieni din mediu cum sunt: bacteriofagii, colicinele, complementul, lizozimul sau alte enzime bacterioliticeD prote6eaz bacteriile de aciunea fagocitelor, fiind deci un factor de virulenD reprezint sediul antigenelor capsulare, importante $n identificarea acestor bacterii.

Cilii sau 0lagelii $acterieni

4unt apendici filamentoi ai speciilor bacteriene mobile, cu originea $n citoplasma bacterian, i servesc ca organe de locomoie. Ei sunt prezeni mai ales la bacili. !ispoziia i numrul cililor sunt caracteristice speciei. 4*au descris bacterii atric+e (fr cili), monotric+e * cu un cil polar ( Vibro cholerae), lofotric+e * cu un smoc de cili situat la unul din polii bacteriei * ( 'seudomonas fluorescens), amfitric+e * cu cilii situai la ambii poli ai bacteriei (la genul Spirillum) i peritric+e * cu cilii dispui pe $ntreaga suprafa a bacteriei (Salmonella, () coli, 'roteus etc.).

&igura #% ' (ilii bacterieni

Pilii $acterieni
3umeroase specii bacteriene gram*negative au pe suprafaa lor lor nite apendici filamentoi, rigizi, mai scuri dec)t flagelii, $n numr mare (#..*<..Mcelul) i cu dispoziie $n general peritric+. Ei se evideniaz numai prin microscopie electronic. !in punct de vedere funcional, pilii se $mpart $n: se/ "ili codificai plasmidic i care au rol $n trans0erul ,e (aterial genetic $ntre bacterii. 4unt prezeni mai ales la bacteriile gram*negative ( (nterobacteriaceae, 'seudomonas), "ili co(uni sau pili de aderen (fimbrii), $n numr mare, codificai cromozomial, i care servesc bacteriilor la fi"area ferm de mediul de cultur sau de celulele pe care se afl. Ei constituie, deci, un 0actor i("ortant ,e +irulen1). 7n afar de aderen, pilii comuni mai au i proprieti antifagocitare.

S"orii
:nele bacterii se transform $n spori, care sunt forme primitive de difereniere celular, cu rezisten crescut la factorii de mediu i care apar endocelular $n condiii nefavorabile de via. Ei au un inveli rezistent, format din mai multe straturi datorit cruia rezist $n mediul e"tern zeci de ani. 4porogeneza se $nt)lnete numai la - genuri de bacterii gram*pozitive de interes medical, *lostridium i Bacillus. 0oziia sporului bacterian constituie un caracter ta"onomic. 0oate fi central, subterminal i terminal.

##

&igura #, ' 0oziia sporului 4porularea se declaneaz $n condiii nefavorabile de via, c)nd bacteriile sunt lipsite de surse nutritive.

&igura #< * 4tructura sporului 4porii nu sunt forme de $nmulire ale bacteriilor. !intr*o bacterie vegetativ se formeaz un singur spor, care $n condiii favorabile de via germineaz i va da natere unei singure celule bacteriene vegetative identice cu aceea $n care s*a format.

&igura #E * 9erminarea sporului 4porii au un rol important $n epidemiologia unor infecii, cum sunt antra"ul, tetanosul, botulismul i gangrena gazoas.

#-

STU'IUL MORFOLOGIC AL &ACTERIILOR

E"aminarea microscopic este frecvent primul pas $n identificarea unor bacterii. (aracterele morfologice i tinctoriale $ncadreaz bacteriile $ntr*unul din grupurile ma6ore stabilind conduita diagnosticului bacteriologic. Elementele morfologice importante $n identificarea unei bacterii sunt: ,i(ensiunea, 0or(a, a*e!area, prezena unor structuri speciale ca, de pild, endospori, flageli, capsul sau incluzii intracelulare. Microsco"ul cu c2(" lu(inos3 2cesta are - sisteme de lentile care mresc imaginea obiectului studiat: lentilele obiectivului i lentilele ocularelor. 7n mod obinuit se folosesc % obiective: un obiectiv care mrete de #." i care se folosete pentru obinerea unei imagini de ansamblu a preparatului e"aminat, un obiectiv ce mrete de ,.", cu care se e"amineaz microorganisme mai mari ca, de pild fungi, parazii i $n fine obiectivul cu imersie care amplific imaginea de #.." i cu care se e"amineaz bacteriile. ;maginea mai este amplificat $nc de #. ori de lentilele ocularelor. 0uterea de rezoluie (distana cea mai mic $ntre - puncte ce poate fi perceput) a unui microscop fotonic este de .,-@. ?a microscopul cu c)mp luminos se e"amineaz preparatele colorate, dar uneori i preparate native. Microsco"ul cu 0on, 4ntunecat3 2re un condensator special, cardioid, care permite ptrunderea luminii numai de la periferia obiectivului. ?a acest tip de microscop se e"amineaz preparatele native, $ntre lam i lamel, efectuate direct dintr*un produs, $n care se caut bacterii a cror lime nu depete .,#*.,-@ (ca, de e"emplu, evidenierea treponemelor din ancrul sifilitic), sau dintr*un mediu de cultur lic+id, $n care se urmrete dezvoltarea unei culturi (Leptospira etc.). Microsco"ul cu contrast ,e 0a!) se utilizeaz la e"aminarea preparatelor native. El are un sistem de filtre care permit sesizarea diferenelor de faz a luminii c)nd aceasta trece prin obiecte de densitate diferit. Microorganismele e"aminate la acest microscop au aspect tridimensional. Microsco"ul cu ra!e U%3 0reparatele de e"aminat sunt colorate cu un compus fluorescent cum este izotiocianatul de fluorescein. 0articulele colorate vor apare luminoase, fluorescente pe c)mpul $ntunecat al microscopului. Microsco"ul electronic. ?umina este $nlocuit cu un fascicul de electroni. 7n microscopia electronic cu transmisie, electronii trec direct prin preparat, iar $n microscopia prin baleia6 ei trec dintr*un anumit ung+i prin preparat, astfel $nc)t imaginea ce apare pe ecran este tridimensional. E"aminarea morfologiei bacteriene se efectueaz pe diverse preparate microscopice. E0ectuarea 0rotiurilor fi"ate i colorate este o metod de rutin $n laboratorul de bacteriologie. &rotiurile se pot colora simplu cu un singur colorant, elementele preparatului av)nd toate aceeai culoare, sau difereniat cu mai muli colorani, bacteriile color)ndu*se diferit $n funcie de afinitatea lor tinctorial. !up efectuarea frotiurilor, acestea se usuc la temperatura camerei i se fi"eaz cel mai des prin cldur, trec)nd frotiul de -*% ori prin flacr. 7n timpul fi"rii, formele vegetative ale bacteriilor sunt omor)te i devin permeabile pentru colorani. &i"area c+imic (cu alcool metilic, aceton, Ma/*9rNnOald, acid osmic etc.) se utilizeaz mai ales c)nd preparatele sunt seciuni de esuturi sau frotiuri de s)nge, deoarece prote6eaz celulele din produs de degradare. Colora1iile si("le folosesc soluii apoase a unui colorant bazic ca, de e"emplu, albastru de metilen, violet de metil, fu"in bazic etc. !up colorare, frotiurile se spal pentru $ndeprtarea e"cesului de colorant. :nii microbi se coloreaz bipolar datorit dispoziiei citoplasmei la ambele capete ale bacteriei. Colora1ia negati+) este o metod rapid i simpl de studiu a morfologiei bacteriene. Bacteriile se amestec cu colorantul i se $ntind ca un film pe lam. Ele apar incolore pe fondul colorat al preparatului.

#%

I("regnarea argentic) se utilizeaz pentru colorarea spiroc+etelor, mai ales c)nd se urmrete evidenierea lor $n esuturi. 7n aceast coloraie, spiroc+etele se coloreaz $n brun*negru pe fondul galben al preparatului. Colora1iile ,i0eren1iale sunt cele mai importante $n laboratorul de bacteriologie. (el mai des folosit este coloraia gram, introdus de studentul danez (+ristian 9ram la sf)ritul secolului trecut. !up cum apar bacteriile $n aceast coloraie, ele se $mpart $n gram*pozitive i gram* negative. Princi"iul colora1iei gra( const $n colorarea iniial a bacteriilor cu cristal*violet sau violet de geniana. Mordansarea se face cu lugol. :rmeaz decolorarea $n urma creia unii microbi, cei gram*pozitivi, pstreaz colorantul violet, iar alii, cei gram*negativi, vor fi decolorai cu un amestec de alcool*aceton. 2cetia din urm se vor recolora cu fu"in bazic. Bacteriile gram* pozitive vor aprea, deci, de culoare violet iar cele gram*negative roii.

FI.IOLOGIE &ACTERIAN5
&iziologia bacterian se ocup cu studiul nutriiei, metabolismului i multiplicarea bacteriilor.

Nutri1ia $acterian)
3utriia bacterian reprezint totalitatea proceselor prin care bacteriile $i procur din mediul $ncon6urtor substanele necesare supravieuirii, creterii i $nmulirii, iar respiraia bacterian modalitatea de a*i produce energia necesar activitii metabolice. !up sursa de carbon i azot bacteriile se clasific $n: autotro0e, care sintetizeaz compui organici utiliz)nd ca surs de carbon (P - i ca surs de azot amoniacul, nitriii sau nitraii #eterotro0e, care utilizeaz ca surs de carbon numai substane organice. Bacteriile de interes medical sunt, cu foarte puine e"cepii, heterotrofe. Ele au nevoie pentru multiplicare de substane organice, diveri ioni, oligoelemente i factori de cretere (vitaminele B#, B-, acid pantotenic, biotin, lactoflavin acid folic etc.). 3ecesitile nutritive difer c+iar i $n

cadrul aceleiai specii. 7n cadrul bacteriilor paratrofe se gsesc cele "aratro0e, cu +abitat obligatoriu intracelular care sunt dependente de celula gazd. 2ceste microorganisme sunt ric5ettsiile i c+lam/diile. Meta$olis(ul $acterian Res"ira1ia $acterian)
'in "unct ,e +e,ere "ractic, bacteriile se $mpart dup necesarul de o"igen, $n: $acterii strict aero$e, care se dezvolt nu(ai 4n "re!en1a o/igenului at(os0eric , folosind e"clusiv res"ira1ia aero$) i deci o"igenul ca acceptor final de +idrogen ca, de e"emplu, 'seudomonas aeru&inosa, ycobacterium tuberculosis etc. $acterii strict anaero$e, care nu se ,e!+olt) dec)t 4n a$sen1a o/igenului, prezena lui fiind foarte to"ic culturii c+iar la o presiune de numai #. *< atm. 2ceste bacterii folosesc ca reacie energogenetic e"clusiv 0er(enta1ia6 4n con,i1ii anaero$e. !ac fermentaia se produce $n prezena o"igenului, se formeaz radicali de supero"id (P -*) foarte to"ici. Bacteriile strict anaerobe, spre deosebire de cele aerobe, sunt lipsite de supero!iddismutaz" care transform radicalul supero"id $n ap" o!i&enat" i catalaz" care descompune apa o"igenat. E"emple de bacterii strict anaerobe sunt cele din genurile *lostridium, Bacteroides, 'revotella, $usobacterium etc. $acterii 0acultati+ anaero$e, care se pot dezvolta at)t $n prezena c)t i $n absena o"igenului atmosferic. Ele utilizeaz ca reacii energogenetice respiraia aerob i fermentaia. Ma6oritatea speciilor de interes medical sunt facultativ anaerobe (de pild, enterobacteriile).

#,

$acterii anaero$e aerotolerante folosesc numai 0er(enta1ia 4n "re!en1a aerului at(os0eric, 0)r) "artici"area o/igenului la reaciile energogenetice. Ele tolereaz o"igenul $n mediu fie pentru c au $n ec+ipamentul enzimatic supero"iddismutaz i catalaz, fie c enzimele e"ist $n mediul de cultur. 2stfel, bacteriile din genul Streptococcus sunt lipsite de catalaz, dar pot fi cultivate $n condiii de aerobioz pe medii cu s)nge, care suplinete catalaza. $acterii (icroaero0ile folosesc respiraia i fermentaia, dar necesit o concentraie mai mare de bio"id de carbon dec)t cea din atmosfer pentru reacii de carbo"ilare. 2stfel, unele specii, ca cele din genurile Neisseria, Brucella, *ampylobacter, necesit concentraii de bio"id de carbon de E*#.L.

Cur$a ,e cre*tere *i 4n(ul1ire a $acteriilor 4ntr-un (e,iu li(itat

Bacteriile se $nmulesc prin diviziune direct. !ac se introduce un inocul (un numr redus) de celule bacteriene $ntr*un mediu de cultur proaspt i se incubeaz $ntr*o atmosfer prielnic speciei respective, bacteriile vor crete i se vor $nmuli, iar timpul care trece de la o diviziune celular la urmtoarea se numete timp de &enera#ie.

&igura#F ' !iviziunea bacteriana a bacteriilor gram pozitiv

&igura #C ' (urba de multiplicarea a bacteriilor in mediu limitat

#<

!ac se apreciaz numrul de celule bacteriene vii la intervale diferite de timp de la momentul inoculrii i reprezentm grafic raportul care se stabilete $ntre acest numr i timpul care s*a scurs, vom obine o curb caracteristic ce cuprinde urmtoarele faze: Fa!a ,e lag. 7n aceast perioad nu se remarc o cretere a numrului de celule, cu toate c ele cresc $n volum i dovedesc o activitate metabolic intens. !urata acestei faze variaz $n funcie de specie, condiiile de mediu, de numrul de celule din inocul i este intervalul de timp $n care celulele se adapteaz noilor condiii de mediu. ?a ma6oritatea bacteriilor de interes medical, durata ei este $n 6ur de #M- de or, iar la formele sporulate %*, ore. 4ensibilitatea bacteriilor fa de c+imioterapice este crescut. Fa!a e/"onen1ial) sau logarit(ic) este precedat de o faz de accelerare $n care celulele bacteriene $ncep s se $nmuleasc. (elulele se divid constant prin fisiune binar, deci $n progresie logaritmic, raportul dintre numrul bacteriilor i timp fiind liniar. 2ceast rat intens de multiplicare este posibil doar in vitro, in vivo ea fiind mult fr)nat de mecanismele aprrii antiinfecioase. !urata acestei perioade este dependent de aceleai condiii de mediu ca i faza precedent dar i de specie. 2stfel ()coli are un timp de generaie de apro"imativ #. minute iar ycobacterium tuberculosis peste -< ore. 4ensibilitatea la antibiotice a microbilor rm)ne crescut. (ompoziia mediului de cultur se modific p)n la sf)ritul acestei faze pe de o parte datorit consumului principiilor nutritivi iar pe de alt parte, acumulrii de metabolii. Fa!a sta1ionar)) Multiplicarea bacteriilor $n progresie logaritmic nu mai este posibil, rata de $nmulire scade treptat p)n c)nd bacteriile trec $n faza staionar. 7n aceast faz, celulele nu mai cresc, ci are loc o activitate metabolic endogen, prin care celula $i sintetizeaz rezerve de energie i produi intermediari necesari meninerii $n viaa $n noile condiii. 7ncetarea multiplicrii $n faza staionar se datoreaz $n principal epuizrii unui factor nutritiv esenial din mediu, numit factor limitant i acumulrii unor produi to"ici. 7n acest faz scade sensibilitatea tulpinilor la c+imioterapice. ?a $nceputul fazei staionare, unele specii bacteriene produc anumii metabolii secundari cu distribuie ta"onomic foarte riguroas. 2cet metabolii includ antibiotice, colicine i e"oto"ine. ;niierea sporogenezei la bacteriile sporulate se petrece la sf)ritul fazei e"poneniale sau la $nceputul fazei staionare. !urata fazei staionare este $n general de c)teva ore. Fa!a ,e ,eclin care dureaz mai multe zile se caracterizeaz prin scderea numrului de bacterii. Ea se datoreaz scderii substanelor nutritive i acumulrii de substane to"ice pentru bacterii. ?a aceti factori se adaug la unele specii bacteriene proprietatea de autoliz cu eliberarea coninutului citoplasmatic $n mediu. Modificrile morfologice sunt pregnante at)t $n ceea ce privete forma, dimensiunile c)t i caracterele tinctoriale. 7n timp mor toate bacteriile, cu e"cepia celor sporulate, i cultura se autosterilizeaz. (ultivarea bacteriilor $n mediu limitat este utilizat $n laboratoarele de bacteriologie medical, pentru stabilirea diagnosticului unei infecii bacteriene, caracterele culturale sunt deosebit de importante $n identificarea bacteriilor.

In0luen1a 0actorilor ,e (e,iu asu"ra 4n(ul1irii $acteriilor

:nii parametri fizici ai mediului $ncon6urtor influeneaz $n mod +otr)tor creterea i multiplicarea microorganismelor.

Te("eratura
Kemperarura optim de dezvoltare a bacteriilor este cea a +abitatului lor natural. 7n funcie de aceast temperatur, bacteriile se $mpart $n psi+rofile, care se $nmulesc optim la -.Q( dar i sub aceast temperatur, mezofile, cu temperatura optim cuprins $ntre -.*,.Q( i termofile, care se $nmulesc optim la peste ,<Q(. &acteriile (e!o0ile sunt cele "atogene deoarece se $nmulesc la temperatura organismului, fiind denumite i bacterii H+omeotermeI.

#E

?imitele de temperatur $n care aceste bacterii pot s creasc sunt $ns mai mari i variaz de la specie la specie. 2stfel, gonococul i meningococul nu suport variaii mai mari de #*-Q( fa de temperatura optim, spre deosebire de enterobacterii, care cresc $n limite foarte largi. Microorganismele sunt sensibile la temperaturile ridicate, aplicaia practic a acestui aspect fiind sterilizarea. Kemperaturile moderat sczute, ca, de pild, cea de R, o( din frigidere, nu distrug bacteriile dar opresc, $n general, $nmulirea lor prelungindu*le viabilitatea. *on&elarea. !ac o suspensie bacterian este supus $ng+eului la temperaturi nu prea mici fa de .o(, cristalizarea apei determin leziunea structurilor bacteriene. 0rin $ng+eare nu vor fi omor)te toate celulele unei suspensii, dar $ng+eul i dezg+eul repetat scad foarte mult numrul de bacterii viabile. *onservarea prin con&elare. Kemperatura optim este cea realizat de (P - (*FCQ() sau de azotul lic+id (*#C.Q().

p7-ul
Bacteriile se pot dezvolta $n limite largi de pS, cele patogene pentru om dezvolt)ndu*se optim la un pS de F,-*F,,. E"ist i e"cepii ca, de pild, bacteriile din genul Brucella care cresc la un pS de E,. i vibrionul +oleric la pS de G,.. ?actobacilii, prezeni $n flora vaginal normal se dezvolt c+iar i la un pS de %,G.

Concentra1ia ,e CO8
3ecesarul de bio"id de carbon al bacteriilor este diferit. 2stfel, unele specii ( Neisseria menin&itidis, N) &onorrhoeae) sunt dependente de prezena lui $n concentraii ridicate p)n la #.L $n atmosfera $n care se dezvolt, pe c)nd altele ca, de e"emplu, S)aureus se dezvolt la concentraia obinuit de (P- din atmosfer (.,.%L), nu i $ntr*o atmosfer complet lipsit de (P -. 2stzi, incubarea produselor patologice din care se urmrete izolarea bacteriilor se efectueaz $n termostate cu (P- (EL), deoarece dezvoltarea lor este superioar celei din termostatele obinuite.

U(i,itatea
2pa liber este absolut necesar creterii i multiplicrii microbilor. 3ecesarul de ap variaz $n funcie de specie. 0rin liofilizare (desicare brusc la *FC o(), care este o metod de conservare a microbilor, se e"trage practic $ntreaga ap liber din celulele bacteriene, ceea ce are ca urmare creterea stabilitii biopolimerilor i $ncetarea metabolismului. Bacteriile liofiliizate se pstreaz ani de zile.

Presiunea os(otic)
Bacteriile se $nmulesc optim pe medii izotonice, rezisten lor la variaiile presiunii osmotice fiind incomparabil mai mare dec)t cea a celulelor organismelor superioare. 2ceast rezisten se datoreaz peretelui celular. Bacteriile osmofile, dintre care cele #alo0ile, sunt capabile s se $nmuleasc $n soluii +ipersaline (bacteriile din genul Staphylococcus i (nterococcus+. 0e baza acestei proprieti se prepar unele medii de $mbogire i selective.

Ra,ia1iile
Razele neionizante ,azele ultraviolete. 0uterea bactericid a razelor luminoase devine perceptibil la o lungime de und de %%.nm, cresc)nd pe msur scderii lungimii de und a luminii :8. Mecanismul bactericid al razelor :8 const $n inducerea formrii $n celula bacterian a unor dimeri de timin care interfereaz replicarea !32. 2lterrile altor elemente structurale bacteriene sunt negli6abile.

#F

7n scop practic lmpile cu vapori de mercur se folosesc pentru a reduce numrul de bacterii e"istente $n aer $n slile de operaie, $n laboratoare, $n $ncperi $n care sunt adpostite animale de e"prien etc. Efectul bactericid al razelor solare se datoreaz coninutului $n raze :8 (%..*,..nm). 7n condiii naturale efectul bactericid al luminii solare este mai mare $n rile sudice unde coninutul $n raze :8 este mare. Radiaiile ionizante Mecanismul bactericid al acestor raze const $n formarea $n celul a unor radicali cu via scurt i protoni. 2ceti produi vor altera bazele azotate i legturile dintre ele. 4porii sunt $n general mai rezisteni dec)t formele vegetative ale bacteriilor. TTT

Meto,e ,e culti+are a le $acteriilor

(unoaterea necesitilor nutritive ale bacteriilor este foarte important $n bacteriologia medical, deoarece st la baza preparrii mediilor de cultur destinate izolrii diverselor specii bacteriene din produsele biologice sau patologice. 0rin cercetarea necesitilor nutritive ale diferitelor specii s*au realizat medii adecvate pentru aproape toate bacteriile de interes medical, speciile necultivabile fiind foarte puine, ca, de pild, ycobacterium leprae i unele spiroc+ete printre care Treponema pallidum. (ultivarea bacteriilor $n scop diagnostic pune $n esen dou probleme: U alegerea unui mediu de cultur optim, care s permit izolarea tuturor bacteriilor care ar putea fi prezente $n produsul de e"aminat i U obinerea bacteriilor $n culturi pure, pentru a putea fi identificate.

Con,i1ii generale "entru culti+area $acteriilor

:n mediu de cultur trebuie s conin ap, substane organice, minerale, oligoelemente i factori de cretere. 0entru satisfacea acestor necesiti se ultilizeaz substraturi biologice comple"e care au $n compoziia lor aceste ingredinente. 2cestea sunt: * peptonele, care se obin prin +idroliza enzimatic sau acid a proteinelor de origine animal (de e"emplu fin de oase). 0rin coninutul $n peptide i aminoacizi constituie o surs universal de azot, fiind folosite practic $n prepararea tuturor mediilor de cultur, * extractul de carne, se obine prin des+idratarea decoctului de carne de vit. * extractul de drojdie, care conine numeroase vitamine, mai ales cele din grupul B, 7n afar de ingredientele mai sus menionate mai amintim: * clorura de sodiu, care se adaug la mediile uzuale $ntr*o concentraie de .,GL Culti+area (icro$ilor "e (e,ii lic#i,e . Mediile lic+ide se folosesc pentru $nmulirea unor microbi care se gsesc $n numr mic $ntr*un anumit produs. (el mai simplu mediu folosit $n laboratorul de bacteriologie este bulionul care se prepar din decoct de carne de vac, pepton i clorur de sodiu. (ultivarea unui produs pe medii lic+ide are dezavanta6ul c nu permite obinerea unei culturi pure. Culti+area $acteriilor "e (e,ii soli,e3 ;ntroducerea mediilor de cultur solide a $nsemnat un progres uria $n te+nicile de diagnostic, deoarece permite dezvoltarea distinct a microbilor, sub form de colonii izolate. P colonie bacterian este o micropopulaie ce rezult din $nmulirea unui singur microb pe un mediu, vizibil $n general cu oc+iul liber.

#C

&igura #G ' (olonii izolate (el mai simplu mediu solid este geloza simpl, ce se obine prin adugarea la bulion a unei substan gelificabile, care de regul este geloza, un poliza+arid obinut din alga marin agar*agar. ?a aceast mediu simplu se pot aduga diferite ingrediente (s)nge de oaie, ser, ascit, e"tract de dro6die etc.) pentru a putea cultiva bacteriile pretenioase. (aracterele culturale pe medii solide sunt foarte importante $n identificarea microbilor. Ele se apreciaz fie cu oc+iul liber, fie cu a6utorul unei lupe. Elementele ce se descriu, $n general, sunt dimensiunea, forma, pigmentul, consistena, aderena la mediu, activitatea +emolitic a coloniilor i unele modificari pe care microorganismele le produc $n mediul respectiv. (oloniile cu aspect neted, cu marginile regulate i care se suspend omogen $n ser fiziologic se numesc colonii de tip 4 (smoot+), pe c)nd coloniile aceleiai specii, cu suprafaa rugoas, relief i margini neregulate i care aglutineaz sponatan $n ser fiziologic * colonii de tip (roug+). 7n general, cu unele e"cepii, coloniile 4 aparin tupinilor virulente, pe c)nd cele sunt nevirulente. (ultivarea microbilor pe medii solide permite, de asemenea, numrtoarea de germeni $ntr*un anumit produs. 2cest aspect este deosebit de important deoarece $n multe infecii criteriul de implicare etiologic este numrul bacteriilor $n produsul de e"aminat (infecii urinare). Me,ii s"eciale. E"ist situaii $n care izolarea unui microb necesit medii deosebite care s favorizeze selectarea lui din produse intens contaminate. Mediile de mbogire sunt medii lic+ide care permit $nmulirea preferenial a unui microb dintr* un amestec. 2stfel sunt mediile cu coninut mare de clorur de sodiu (#*#.L) $n care se pot dezvolta numai bacterii +alofile ca, de e"emplu, stafilococul (mediul (+apmann lic+id) i enterococul. Medii selecti!e. !ac un mediu de $mbogire se solidific, rezult un mediu selectiv care are avanta6ul obinerii microbilor sub form de colonii izolate. !atorit acestor medii, izolarea i identificarea bacteriilor este astzi mult simplificat. Mediile selective, care se bazeaz pe particularitile metabolice ale unor specii microbiene sau mai ales pe rezistena natural a acestora la antibiotice, sunt utilizate $n mod curent $n laboratoarele de bacteriologie, deoarece permit, practic, izolarea dintr*un amestec de microbi, a oricrui microb $n cultur pur. Mediile de diagnostic sunt medii de cultur care evideniaz anumite proprieti fiziologice i caractere bioc+imice ale tulpinilor bacteriene pe baza crora acestea pot fi identificate. 2stfel, de e"emplu, numeroase specii bacteriene se recunosc pe baza za+arurilor pe care le fermenteaz. Mediile de diagnostic cu za+aruri conin za+arul de cercetat i un indicator de pS. 7n cazul $n care bacteria $nsm)nat $n acest mediu va fermenta za+arul, culoarea mediului se va sc+imba dup c)teva ore datorit scderii pS*ului. 0roducia mediilor de cultur a devenit o industrie puternic. E"ist mii de firme, care sunt $ntr*o permanent concuren, rezultatul fiind elaborarea unor medii de cultur din ce $n ce mai performante, care uureaz i $mbuntesc asistena medical microbiologic. #G

&igura -. ' Ke+nica $nsm)nrii $n vederea obinerii coloniilor izolate

GENETICA &ACTERIAN5
Ere,itatea este $nsuirea tuturor vieuitoarelor de a transmite caracterele specifice speciei la urmai iar variabilitatea apariia unor caractere diferite de cele ale genitorilor. %aria$ilitatea la bacterii este cea care intereseaz medicina $n mod deosebit. Modificarea zestrei ereditare la bacteriilor d natere unor tulpini bacteriene noi care, prin virulen i rezistena la c+imioterapice, se adapteaz mai bine condiiilor de mediu i $nlocuiesc bacteriile mai puin adaptabile. 4uportul material al ereditii este 2!3. 4tructura i replicarea acestuia este similiar cu cea de la celulele eucariote.

Organi!area (aterialului genetic la $acterii

9enomul bacterian este alctuit din repliconi, care sunt formaiuni genetice ce se pot replica independent. 2cestea sunt cromozomul bacterian, elementele genetice e"tracromozomiale (plasmidele i genomul bacteriofagilor) i elementele genetice transpozabile (fragmentele de inserie i transpozonii).

Cro(o!o(ul $acterian
Ma6oritatea genelor bacteriene se gsesc $ntr*un cromozom +aploid, ec+ivalent nuclear care codific informaiile absolut necesare supravieuirii speciei $n condiii normale.

-.

0e l)ng dispoziia dublu spiralat spre dreapta a catenelor de 2!3, acestea sufer o supra+elicare spre st)nga. 2cest mod de organizare denumit HsupercoilI sau HsupertOistI asigur pe de o parte H$mpac+etareaI economic a 2!3 i pe de alt parte o configuraie optim activitii funcinale a 2!3 (replicare, transcripie, recombinare).

For(a1iunile genetice e/tracro(o!o(iale

"lasmidele 0lasmidele sunt molecule circulare de 2!3 autonome, e"tracromozomiale, libere $n citoplasm care se replic independent de cromozom. ;mportana lor practic a fost sesizat $n 9:;< de =atana$e, o dat cu descoperirea posibilitii transmiterii prin plasmide a rezistenei la antibiotice $ntre bacterii. 0lasmidele pot fi: con6ugative, care se pot transfera singure la alte bacterii, ca de e"emplu plasmidele de rezisten la antibiotice , necon6ugative, care nu pot prsi ele $nsi bacteria de origine, ci numai prin intermediul unui alt plasmid con6ugativ sau a unui bacteriofag (de e"emplu plasmidul care codific secreia de beta*lactamaz la S)aureus) episomi, care se pot integra prin recombinare $n cromozomul bacterian, pierz)ndu*i astfel autonomia de replicare. :n e"emplu de episom este factorul de se" & (plasmidul & sau factorul de fertilitate).

&igura -# * 4tructura plasmidului Plas(i,ele ,e +irulen1) poart determinanii genetici ai unor factori de virulen la bacterii, ca de e"emplu secreia de enteroto"ina (termolabil i termostabil) i factorul de colonizare la (scherichia coli, +emolizina la Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis i ()coli, e"foliantina la S) aureus, gena de invazivitate la Shi&ella etc. Plas(i,ele R -,e re!isten1) la c+imioterapice (&actorul ) sunt molecule circulare de 2!3 care constau $n esen din dou regiuni genetice distincte: genele care codific rezistena la antibiotice H I, care pot fi unice sau multiple i genele care confer plasmidului capacitatea de a se transfera H&K I. ezistena la peste G.L din tulpinile de spital este de natur plasmidic.

-#

Bacteriofagii

&igura -- ' 4tructura bacteriofagului 4unt virusuri care pazariteaz bacteriile. Morfologie. Bacteriofagii sunt formai dintr*un cap +e"agonal, un g)t i o prelungire numit picior (coad). (apul este alctuit dintr*un $nveli proteic (capsida) i adpostete 2!3. (oada este un cilindru rigid $nvelit $ntr*un manon proteic asemntor miozinei i se termin cu o plac +e"agonal ce conine o enzim de tipul lizozimului. !e placa bazal se aprind E fibre cu rol $n fi"area bacteriofagului pe suprafaa bacteriei. 2taarea bacteriofagului pe suprafaa peretelui bacterian este determinat de e"istena unor receptori de perete, specifici. !up ataare are loc contracia manonului proteic i bacteriofagul $i in6ecteaz numai 2!3 $n celula bacterian. !up ptrunderea genomului fagic $n celula bacterian, acesta va determina sinteza de noi bacteriofagi identici cu cel de la care a provenit 2!3. !up asamblarea noilor virusuri ele vor prsi celula bacterian care se lizeaz. 2cesta este ciclul litic al $acterio0agilor, iar ei se numesc 0agi +irulen1i. !ar nu $ntotdeauna relaiile bacteriofag*bacterie evolueaz $n acest fel. :neori genomul bacteriofagului se va integra $n cromozomul bacterian $ncadr)ndu*se i funcional $n acesta. 7n aceast situaie el nu se mai replic dec)t $n acelai timp cu cromozomul bacterian, deci $n timpul diviziunii bacteriene i se numete "ro0ag. 2cest ciclu este ciclul li!ogen iar bacteriofagii se numesc fagi temperai. #lemente genetice transpozabile Elementele genetice transpozabile sunt 0rag(entele ,e inser1ie >IS? i trans"o!onii >Tn?.

A&C'EFG

Trans"o!a!)

GFE'C&A

&igura -% ' 4tructura secvenelor de inserie

&igura -, ' 4tructura tranpozonilor ;4 i Kn sunt fragmente mici de 2!3 cu limite structurale bine precizate care se pot integra repetat $n mai multe situsuri dintr*un genom. E"istena lor a fost presupus $nc $n anul #G%# i $n anul #G<- de Barbara Mc (lintoc5 care le*a denumit Hgene sltreeI (6umping genes). !escoperirea a fost primit cu mult scepticism i ne$ncredere la vremea respectiv, dar timpul a dovedit importana ei, autoarea fiind onorat cu premiul 3obel $n anul #GC%.

--

%aria$ilitatea la $acterii
8ariabilitatea la bacterii se produce prin: muta#ii, transfer de material &enetic i transpozi#ie.

Muta1ia
Modificrile spontane ale genomului se numesc mutaii i constau din modificarea secvenei de nucleotide dintr*o gen. Ele pot fi punctiforme, inversii, inserii, deleii i mutaii secundare. Mutaiile duc la apariia unor indivizi cu caractere noi, din care importante din punct de vedere medical sunt rezistena la c+imioterapice, modificarea structurii antigenice, modificarea virulenei etc. Mutaiile naturale sunt rare.

Trans0erul ,e (aterial genetic

Bacteriile se $nmulesc vegetativ prin diviziune direct, deci materialul genetic provine de la o singur celul. (u toate acestea e"ist i la bacterii mecanisme care permit sc+imbul de material genetic de la o bacterie la alta. 2cestea sunt trans0or(area6 trans,uc1ia *i con@ugarea3 $ransformarea eprezint transferul de material genetic de la o celul donor la una receptor sub forma de 2!3 pur, eliberat fie prin liza celulei donor, fie prin e"tracie c+imic. 2cest proces a fost observat pentru prima oar la pneumococi de 9riffit+ $n #G-C. 2!3*ul pneumococilor viruleni, capabili s sintetizeze capsula, s*a transferat la mutante , nevirulente, acestea din urm dob)ndind capacitatea de a sintetiza capsula. Kransformarea are loc i intre specii diferite. Bacteria care primete materialul genetic trebuie sa se afle $n stare de competen. $ransducia Kransducia reprezint un transfer de gene cromozomiale de la o celul bacterian la alta, mediat de bacteriofagi. :nii bacteriofagi sunt capabili s transfere orice gen bacterian (transducie generalizat) iar alii numai anumite gene (transducia specializat). %onjugarea (on6ugarea este transferul de material genetic de la o bacterie donoare la una receptoare printr*un proces de $mperec+ere, ce se realizeaz prin contactul direct dintre cele dou celule. 0rin con6ugare se pot transmite plasmide, precum i gene cromozomiale (prin intermediul factorului &R). $ransferul prin conjugare a plasmidelor este condiionat de prezena $n plasmid a genelor de transfer tra, care sunt responsabile de sinteza se"*pilului i de transferul plasmidului. (on6ugarea $ncepe prin sinteza se"*pilului care va adera de receptori specifici prezeni pe peretele celular al bacteriei receptoare. !up formarea legturii dintre celula donor i cea receptor are loc replicarea de transfer a plasmidului. P caten parental de 2!3 va rm)ne $n celula donor, iar a doua va trece $n celula receptoare, pe tiparul lor sintetiz)ndu*se catene complementare. !in punct de vedere medical importante sunt plasmidele con6ugative de rezisten * plasmidele R. $ranspoziia Kranspoziia presupune integrarea $ntr*un genom al unui elemente genetic transpozabil din aceeai molecul de 2!3 sau din alta prezent $n aceeai celul. ;nseria oricrei gene $ntre dou elemente transpozabile face posibil transferul ei prin recombinare neomolog, $n aceeai celul pe o molecul de 2!3 ne$nrudit structural. 2stfel, prin transpoziie se pot produce deleii, inversii, transpuneri de determinani genetici de pe un plasmid pe altul sau c+iar fuzionarea stabil a unor repliconi complei, de pild a dou plasmide. E+olu1ia re!isten1ei la anti$iotice a $acteriilor nu "oate 0i conce"ut) ast)!i 0)r) 0eno(enul ,e trans"o!i1ie. Mecanismele transpoziiei sunt responsabile de formarea plasmidelor cu multirezisten, prin inserarea succesiv pe un plasmid a determinanilor genetici de rezisten situai $ntre dou elemente transpozabile de pe alte plasmide.

-%

Rezistena antiinfecioas
Mediul $ncon6urtor conine o infinitate de ageni infecioi, omul fiind supus unei contaminri permanente. (u toate acestea, la individul sntos, infeciile se produc rar, sunt de obicei de durat limitat i dispar fr sec+ele, datorit mecanismelor rezistenei antiinfecioase. Re!isten1a antiin0ec1ioas) este su(a tuturor (ecanis(elor care "rote@ea!) organis(ul ,e in0ec1ii i cuprinde: re!isten1a 4nn)scut), care asigur rezistena natural, nespecific, fa de agenii infecioi, comun tuturor indivizilor unei specii, necondiionat de un contact anterior cu un agent infecios, i re!isten1a ,o$2n,it) sau i(unitatea antiin0ectioas) , care se dezvolt pe parcursul vieii, ca urmare a contaminrii continue cu diveri ageni infecioi i care depinde, deci, de e"periena individual a fiecruia.

RE.ISTENA ANTIINFECIOAS5 NATURAL5

Re!isten1a natural) antiin0ec1ioas) reprezint totalitatea mecanismelor constituionale $nnscute care se opun penetrrii i dezvoltrii microbilor patogeni $n organism. 7n esen, organismul este aprat 0a1) ,e unele in0ec1ii prin !estrea sa ere,itar), care nu permite dezvoltarea anumitor germeni. 9ermenilor la care este sensibil, organsimul se opune ptrunderii lor prin $ariere e/terne anato(ice i c#i(ice la care se adaug 0lora nor(al) a organis(ului. !ac totui germenii au reuit s strbat aceste bariere i a6ung $n zonele interne sterile ale organismului, intervin o serie de 0actori u(orali (complement etc.) care declaneaz reac1ia in0la(atorie i care la r)ndul ei va mobiliza un alfu" mare de celule fagocitare (0M3, macrofage) $n focarul infecios. ezultatul este distrugerea germenilor prin 0agocito!). Bine$neles c e"ist germeni care au dezvoltat strategii ce ocolesc mecanismele rezistenei naturale i care dau infecii la indivizii neimunizai. (u toate c mecanismele rezistenei naturale sunt distincte de cele ale rezistenei dob)ndite, ele nu pot fi separate deoarece se intric i acioneaz sinergic.

Factorii genetici
Re!isten1a antiin0ec1ioas) ,e s"ecie . &iecare specie este genetic rezistent la anumii ageni etiologici infecioi. 2stfel, de pild, omul este rezistent fa de virusul (arrV, agentul etiologic al 6igodiei la c)ine, la virusul +epatitei c)inilor sau la pesta aviar. ezistena genetic antiinfecioas de specie este absolut. Ea se e"plic prin condiiile impropri pe care un organism le ofer microorganismului fa de care este rezistent i prin lipsa receptorilor celulari specifici pentru agentul infecios respectiv. Re!isten1a in,i+i,ual). 7n cadrul aceleiai specii, rezistena antiinfecioas prezint variaii de ras i individuale. Este cunoscut faptul c $n timpul unor epidemii, ca, de pild, $n cele de poliomielit, unii indivizi fac forme grave de boal infecioas, alii forme fruste iar unii c+iar infecii clinic inaparente. !e asemenea, $n timp ce e"ist purttori sntoi de streptococ beta*+emolitic de grup 2, infeciile streptococice pot produce $n funcie de rezistena individual, infecii faringiene banale sau complicaii alergice severe. elaia dintre factorii genetici i sensibilitatea la diveri ageni infecioi este deosebit de important, infeciile constituind de*a lungul timpului factorul cel mai puternic al seleciei naturale.

&arierele anato(ice
;ntegritatea anatomic a organismului este unul din factorii eseniali $n aprarea antiinfecioas natural.

-,

Pielea *i (ucoasele
Kegumentele i mucoasele constituie bariere mecanice eficiente $n prevenirea ptrunderii microbilor $n organism. Pielea intact) este impermeabil prin structura ei pentru ma6oritatea microorgansimelor, cu unele e"cepii, ca, de e"emplu, leptospirele, virusurile papiloma i dermatofiii. Price leziune a pielii poate constitui punctul de plecare a unei infecii. 2stfel, bacilul piocianic, rezident al florei cutanate normale, infecteaz aproape $ntotdeauna plgile arse. 2cizii grai liberi produi de glandele sebacee i de unele specii microbiene de pe suprafaa pielii, acidul lactic, rezultat al metabolismului local, pS*ul sczut (<*E) i uscciunea relativ a pielii creeaz condiii nefavorabile dezvoltrii ma6oritii microorganismelor, cu e"cepia germenilor din genurile Staphylococcus, *orynebacterium, 'roprionibacterium etc. i confer pielii proprieti autosterilizane. 0roprietatea autosterilizant a pielii curate este superioar celei murdare. !escuamarea continu a stratului cornos este, de asemenea, o modalitate de $ndeprtare a florei bacteriene de pe piele. Mucoasele, structuri ce delimiteaz suprafeele interne ale organismului, gzduiesc un mare numr de microbi i se opun ptrunderii acestora $n organism nu at)t prin rezistena mecanic c)t prin secreiile cu proprieti antibacteriene. 2stfel, mucusul cervical, lic+idul prostatic, lacrimile sau alte secreii au proprieti bactericide ce se datoreaz unor substane, dintre care aminitim lizozimul, activ mai ales pe flora gram*pozitiv i lactoferina, protein c+elatoare ce spoliaz mediul de fierul necesar multiplicrii bacteriene.

Tractul res"irator
Kractul respirator este prevzut cu mecanisme de clearence microbian foarte eficiente. Mucoasa respiratorie este lubrefiat cu un strat de mucus. 2cesta are proprieti tensioactive i surfactante in+ib)nd fi"area bacteriilor de celulele epiteliale. Microorganismele in+alate $n particule de praf sau picturi mai mari dec)t < m ader de mucoasa tractului respirator superior i sunt readuse prin micrile cililor vibratili $n faringele posterior, de unde sunt fie e"pectorate, fie $ng+iite. ?a micrile cililor se mai adaug tusea i strnutul, ambele foarte eficiente $n eliminarea diverselor impuriti din cile respiratorii. 0articulele mai mici de < m a6ung p)n $n tractul respirator inferior, unde sunt fagocitate de macrofagele alveolare. &umul de igar sau ali poluani, precum i unele bacterii i virusuri ( B) pertussis, v. gripal) bloc+eaz acest clearence, prin paralizia cililor, favoriz)nd producerea unei pneumonii secundare.

Tu$ul ,igesti+
Microorganismele sunt supuse de6a $n cavitatea bucal aciunii salivei care, prin coninutul de lizozim, lezeaz peretele celular i membrana citoplasmatic a unor bacterii gram*pozitive. ?a aceasta se adaug aciunea unor anticorpi care se pot gsi $n saliv. 7n stomac, flora bacterian sufer o reducere drastic sub aciunea acidului clor+idric din sucul gastric (pSA#,<). 7n perioadele de var crete numrul de to"iinfecii alimentare deoarece consumul de lic+ide este mare i sucul gastric se dilueaz. (reterea consecutiv a pS*ului permite trecerea microbilor de bariera gastric i $nmulirea lor eficient $n intestin. Kripsina i celelalte enzime din sucul pancreatic au aciune bactericid prin +idroliza proteinelor din peretele celular i membrana celular, iar bila interfereaz funciile vitale ale membranei celulare av)nd i o aciune neutralizant asupra unor to"ine bacteriene.

Tractul genito - urinar

:rina este $n mod normal steril. pS*ul acid i curgerea urinii asigur o splare permanent a cilor urinare. 8aginul este prote6at parial de pS*ul acid rezultat $n urma metabolizrii glicogenului de ctre bacilii lactici.

-<

?ic+idul seminal conine spermina, o poliamin dependent de pS i care in+ib creterea florei gram pozitive.

Flora nor(al)
&lora normal are o serie de funcii fiziologice, printre care prevenirea colonizrii organismului cu flor patogen. Mecanismele prin care flora normal se opune multipicrii florei patogene sunt: U competiia pentru acelai receptor celular, U competiia pentru un substrat nutritiv, U secreia unor produi secundari to"ici, U stimularea sistemului imun, care va produce anticorpi naturali, ce vor reaciona $ncruciat cu antigenele florei patogene. 2dministrarea abuziv de antibiotice va distruge ec+ilibrul dintre speciile florei normale i unele specii condiionat patogene sau patogene, lipsind organismul de un mecanism antiinfecios important. 2stfel, tratamentul oral $ndelungat cu antibiotice va avea ca urmare apariia diareei prin dezvoltarea necontrolat a unei singure specii ca, de pild, S)aureus, *andida albicans, *lostridium difficile etc. care fac parte din flora normal i care se menin la individul sntos $n anumite limite tocmai datorit antagonismului bacterian.

Mecanis(ele u(orale
!ac un microorganism trece de stratul protector al barierelor anatomice, el $nt)lnete mecanismele de aprare nespecifice $nnscute, umorale i celulare, prezente $n lipsa unui contact anterior cu agentul infecios respectiv. 4erul proaspt este capabil s lizeze unele microorganisme (bacterii, virusuri) datorit $n primul r)nd coninutului $n complement i lizozim, la care se mai adaug i ali factori umorali.

Siste(ul co("le(ent
(omplementul este un sistem seric de -< de proteine enzime care, ca i sistemul coagulrii i fibrinolizei, se activeaz $n cascad sub aciunea unui trigger. 'ese(narea co("onentelor siste(ului co("le(ent . (omponentele ma6ore sunt notate cu C9C:.

-E

&igura -< ' 2ctivarea complementului Acti+area co("le(entului se poate petrece pe dou ci cu punct de plecare diferit, dar, care converg spre aceiai produi finali: - calea alternati+), mai vec+e din punct de vedere filogenetic care se activeaz $n absena anticorpilor specifici i face parte, deci, din rezistena antiinfecioas natural, i - calea clasic)6 a crei activare presupune $n general prezena anticorpilor specifici, deci, un contact prealabil cu agentul etiologic respectiv. Mo(entul esen1ial 4n acti+area co("le(entului este acti+area C<6 care se ,esco("une 4n C<a *i C<$ su$ ac1iunea C<-con+erta!ei3 Calea alternati+). 7n prezena unor "oli!a#ari,e de pe suprafaa bacteriilor, a en,oto/inei i a aci!ilor t#eicoici, C<$&$ rezultat al clivrii fiziologice a co("le(entului se leag) ,e su"ra0a1a $acteriilor fiind prote6at de inactivare. ?a sta$ili!area C<$&$ "artici") i o protein plasmatic, "ro"er,ina. !eci, acti+area co("le(entului "e calea alternati+) este re!ultatul sta$ili!)rii C<$&$ (a (%* convertazei) ce poate fi ,eter(inat)6 printre altele6 ,e "re!en1a $acteriilor. Acti+area co("le(entului "e calea clasic) se "ro,uce de regul 4n "re!en1a co("le/elor antigen-anticor", deci $n urma unui rspuns imunitar. ;ndiferent pe ce cale s*a activat complementul, reaciile urmtoare sunt comune ambelor ci. Se 0or(ea!) un co("le/ ,e atac al (e($ranei ce perforeaz membrana celular cu li!a consecutiv a celulei $acteriene.

-F

Rolul $iologic al co("le(entului

2ctivarea complementului genereaz o serie de efecte biologice de o importan deosebit $n rezistena antiinfecioas: ,eclan*area in0la(a1iei3 2ctivarea complementului aduce dup sine declanarea reaciei inflamatorii prin produii intermediari rezultai pe parcursul activrii. 2stfel, CAa este un puternic 0actor c#e(otactic i c#e(oBinetic pentru 0M3 pe care le va aduce $n focarul infecios. C<a *i CAa sunt ana0ilato/ine care vor duce la o degranulare fiziologic a mastocitelor cu eliberarea unor mediatori c+imici vasoactiviD citoli!a. (elulele pe care s*a fi"at complementul i care $n mod fiziologic sunt celulele strine organismului (bacteriile, $n cazul de fa) sunt lizate sub aciunea comple"ului de atac al membranei. 7n cazuri patologice, complementul se poate fi"a de celulele proprii organismului produc)nd distrugerea acestoraD o"soni!area. &agocitele au pe suprafaa lor receptori pentru C<$. 2stfel, microbii de care s*a fi"at (%b vor adera de celulele fagocitare fiind fagocitai mai eficient. !eficienele ereditare ale unor componente ale complementului scad capacitatea de aprare antiinfecioas a organismului.

Li!o!i(ul
?izozimul este o mucopeptidaz prezent aproape $n toate umorile organismului (ser, lacrimi, sali+), secreie nazal), fiind absent $n ?( , urim i umoarea apoas). Este singura enzim a vertebratelor capabil s rup legturile din interiorul peptidoglicanului, prezent $n peretele bacterian precum i c+itina fungilor. ?izozimul este activ pe peretele celular al bacteriilor gram* pozitive. Bacteriile gram*negative nu sunt sensibile la aciunea lizozimului, deoarece peptidoglicanul este acoperit de membrana e"tern. !ac bacteriile sunt supuse iniial aciunii complementului, acesta va leza membrana e"tern dezvelind peptidoglicanul, sensibil acum la aciunea lizozimului. Multe specii bacteriene au dezvoltat strategii de eludare a aciunii complementului i lizozimului, ceea ce $ns nu scade importana lor $n aprarea antiinfecioas.

CitoBinele
(ito5inele sunt peptide, asemntoare +ormonilor, cu proprieti imunomodulatoare, produse de celulele care rspund invaziei microbiene. (ele care acioneaz c+iar asupra celulelor care le produc sunt denumite autocrine, cele cu efect pe celulele $nvecinate paracrine, iar cele cu efect pe celule la distan endocrine. E"ist multe celule productoare de cito5ine, dar cele mai importante sunt macrofagele i limfocitele. 7n cazul invaziei organismului de ctre ageni strini (bacterii, to"ine), se declaneaz secreia de cito5ine care contribuie $n ansamblu la creterea rezistenei la infecii. 2stfel, cito5inele au rol important $n declanarea inflamaiei. :nele simptome generale ale infeciei, ca, de e"emplu, febra, somnolena, starea de disconfort, durerea muscular etc., se datoreaz activitii acestor substane.

R)s"unsul ,e 0a!) acut)

Este o reacie generalizat, nespecific a organismului, stimulat de infecie, inflamaie, leziuni tisulare i inconstant de procese proliferative fiind mediat de cito5ine dintre care mai importante sunt ;?*#, ;?*E, K3&a, 09E# (prostaglandina E#) i interferoni. &ebra este cel mai evident semn al rspunsului de faz acut i este rezultatul aciunii ;?*#, K3& i alfa interferonului care acioneaz $mpreun asupra centrului termoreglrii al +ipotalamusului. ?a aceasta se adaug creterea 0M3 $n s)ngele periferic. 4e remarc scderea fierului i zincului $n ser, necesare multiplicrii bacteriilor.

-C

!intre proteinele serice a cror concentraie crete $n timpul rspunsului de faz acut amintim "roteina C-reacti+) (( 0), produs de celula +epatic stimulat de ;?*#. 7n -,*,C ore de la debutul inflamaiei acute concentraia seric a ( 0 crete de mii de ori. ( 0 se poate lega de poliza+ardele unui numr mare de bacterii i fungi. 0rin activarea consecutiv a a complementului, pe cale alternativ, se faciliteaz $ndeprtarea acestor microorgansime prin bacterioliz i fagocitoz.

O"soninele *i o"soni!area
Ppsoninele sunt substane care ader de suprafaa unui microorganism fc)ndu*l accesibil fagocitozei. E"ist opsonine nespecifice i specifice. (%b, de pild, opsonin nespecific ce se produce $n timpul activrii complementului se leag covalent de microbi. 2cest comple", microb* (%b, se leag de glicoprotein*receptorul pentru (%b prezent pe membrana fagocitelor (( #). &iind legat de fagocit, microbul va fi fagocitat eficient. 2lt e"emplu de opsonin nespecific este fibronectina, o glicoprotein cu funcii de opsonin fa de bacteriile gram*pozitive. Ea se gsete la suprafaa mucoaselor, $mpiedic)nd, prin proprietatea de a se lega de flora gram*pozitiv, colonizarea mucoaselor cu flor gram*negativ (de e"emplu mucoasa faringian). Ppsoninele specifice sunt unii anticorpi care, $ns, sunt implicai $n aprarea antiinfecioas dob)ndit.

Inter0eronii >IFN?
;nterferonii sunt glicoproteine (9M -. 5!) cu rol important $n rezistena fa de virusuri. 4e deosebesc % tipuri de interferoni: IFN- , secretat de macrofage i 0M3 ca urmare a infeciei celulelor respective cu un virus sau dup stimulare cu polinucleotide, diverse componente bacteriene cum ar fi endoto"ina bacteriilor gram negative etc.D IFN- , secretat de fibroblati $n aceleai condiiiD interferonii alfa i beta sunt produi de celule dup ptrunderea unui virus sau a inductorilor de interferoni (polinucleotide, endoto"ina bacteriilor gam*negative, 2 3 dublu catenar etc.). Ei $mpiedic ptrunderea altui virus $n celula respectiv pe de o parte, iar pe de alt parte, secretat $n e"terior se fi"eaz pe receptorii pentru virusuri ale celulelor invecinate prote6)ndu*le i pe acestea fa de ptrunderea virusului. IFN- sau interferonul imun, secretat de limfocitele K dup stimularea acestora cu un antigen fa de care limfocitele au fost sensibilizate anterior. !intre efectele biolologice ale interferonilor amintim aici activitatea antiviral antimitotic i imunomodulatoare. 8om reveni asupra lor $n capitolul de virusologie.

R)s"unsul in0la(ator
n esen1)6 ")trun,erea (icro$ilor 4n 1esuturi ,uce la acti+area co("le(entului6 ceea ce are ca ur(are li!a celulelor (icro$iene6 "e ,e o "arte6 *i ,eclan*area r)s"unsului in0la(ator in0ec1ios6 "e ,e alt) "arte3 Casca,a ,e acti+are a co("le(entului +a antrena eli$erarea unor (e,iatori c#i(ici (cito5ine, proteinele de faz acut, mediatori rezultai din degranularea mastocitelor etc.) care "artici") ,irect 4n "rocesul in0la(ator *i +or atrage 4n 0ocarul in0ec1ios 0agocitele3 Acestea +or 4nl)tura (icroorganis(ele in+a,atoare "rin 0agocito!)3

-G

&igura -E * Modificrile vasculare din inflamaie ;nflamaia acut este rezultatul sc+imbrilor ce se petrec $ntr*un esut ca rspuns la o agresiune mecanic, c+imic sau infecioas. Ea este un mecanism de aprare antiifecios rapid, care tinde s localizeze infecia i s previn diseminarea ei. Manifestrile locale ale inflamaiei sunt eritemul (rubor), cldura (calor), durerea (dolor) i edemul (tumor). ;nflamaia poate evolua spre vindecare cu restitutio ad integrum a esuturilor sau cu sec+ele. !eznodm)ntul unei reacii inflamatorii depinde de e"tinderea procesului inflamator, de microorganismele implicate, precum i de reactivitatea gazdei. (ele % evenimente ma6ore ale inflamaiei sunt: +aso,ilata1ia ca"ilar) local)6 (o,i0ic)rile structurale (icro+asculare6 acu(ularea leucocitelor la locul in6uriei. %aso,ilata1ia ca"ilar). Mediatorii plasmatici ai inflamaiei, ca, de pild, complementul, e"ist sub forma unor precursori care, aa cum am vzut, devin biologic activi numai dup activare. 2ctivarea (% a complementului este o etap critic a inflamaiei. C<a *i CAa rezultate $n cursul activrii complemenetului sunt ana0ilato/ine puternice ce determin degranularea mastocitelor cu eliberarea unor mediatori c+imici. P parte dintre acetia sunt preformai, aa cum este #ista(ina. Ea are aciune vasodilatatoare asupra capilarelor, cresc)nd totodat i permeabilitatea acestora. 7n consecin, se produce o e"udare din capilare spre zona infectat a plasmei cu mediatorii pe care aceasta $i conine. Mo,i0ic)rile structurale (icro+asculare *i acu(ularea ,e leucocite . 4ub aciunea unor mediatori c+imici rezultai $n timpul activrii complementului i secretai de macrofagele stimulate de to"ine bacteriene se modific endoteliul capilar, care permite adeziunea 0M3 de acesta.

%.

&igura -F * !iapedeza 0M3 sunt atrase de factorii c+emotactici de natur bacterian, de cei produi $n urma activrii complementului i de cei rezultai din degranularea mastocitelor. Ele vor prsi capilarul prin diapedez i se vor $ndrepta ctre focarul inflamator unde vor distruge microbii prin fagocitoz.

Mecanis(e celulare nes"eci0ice - 0agocito!a

&agocitoza este un mecanism important de $ndeprtare a microorganismelor i a celulelor lezate fiind proprietatea unor celule de a $ngloba i digera particule strine organismului. 2ceste celule sunt 0M3 i monocitele (care dup ce migreaza $n esuturi se numesc macrofage). 0M3 apar primele ca rspuns $ntr*o inflamaie acut, fiind urmate mai t)rziu de macrofage. &agocitoza are urmtoarele etape: c+emota"ia, opsonizarea, ataarea, internalizarea i digestia

%#

&igura -C * &agocitoza C#e(ota/ia. &agocitele sunt atrase $n focarul infecios de factori de origine bacterian i factori c+imiotactici ce apar $n cursul inflamaiei, cum sunt: (<a, 5allicreina produs de esuturile lezate, produi rezultai din metabolismul acidului ara+idonic (prostaglandine, trombo"an, leucotriene). 2ceste substane favorizeaz e"primarea receptorilor pentru (%b al fagocitelor. &agocitele prsesc capilarele prin diapedez. O"soni!area. eprezint faza $n care microorganismele sunt pregtite pentru fagocitoz i ader de fagocite. 2ceast aderare comport , modaliti ce definesc eficiena fagocitozei. figura Menionm c ultimele dou posibiliti aparin rezistenei antiinfecioase dob)ndite, deoarece presupun participarea anticorpilor rezultai $n urma unui rspuns imunitar. nglo$area. !up ataare, particulele sunt $nglobate $ntr*o vacuol format din membrana citoplasmatic. 2cest vacuol, sau fagozom, va fuziona cu lizozomii primari pentru a forma fagolizozomii $n care enzimele lizozomale vor declana digestia. Kotodat are loc e"plozia respiratorie care este de fapt o activare puternic a metabolismul o"idativ al 0M3. 'igestia3 !istrugerea microbilor sub aciune enzimelor lizozoale se petrece prin dou mecanisme: o"igen dependente i o"igen independente. mecanismele dependente de o"igen sunt consecina He"ploziei respiratoriiI (intensificare brusc a metabolismului) ce $nsoete fagocitoza i pe parcursul creia se formeaz ioni de supero"id (P%*), o"igen atomic (P*), radicali +idro"ili, pero"id de +idrogen (S -P-) i +ipoclorit. Koi aceti produi sunt puternic bactericizi. mecanismele bactericide independente de o"igen se datoreaz unor enzime me +idrolitice: catepsina, glicozidaza, arilsulfataza ce diger peretele celular al microbilorD * defensine: proteine cationice care se leag de peretele celular i determin formarea unor canale ce strpung pereteleD * lizozimul care atac peptidoglicanulD * lactoferina care spoliaz mediul de fierul necesar bacteriilor. &agocitoza prin 0M3 poate fi considerat principalul mecanism de aprare fa de bacteriile piogene. Fagocitoza prin macrofage.

%-

&igura -G ' macrofag $n fagocitoz olul fagocitozei prin 0M3 este distrugerea bacteriilor. Macrofagele intervin mai t)rziu $n focarul infecios, unde vor fagocita microbi i detritusurile celulare rezultate $n urma leucocitelor distruse la locul in6uriei. &azele fagocitozei prin macrofage sunt asemntoare cu cele descrise mai sus, dar, spre deosebire de 0M3, (acro0agele se "ot acti+a dac sunt stimulate corespunztor. Ele se activeaz sub aciunea unor substane ce apar $n urma prezenei microorganismelor, ca, de pild, (%b i g*interferon, unele componente bacteriene, cum ar fi endoto"inele, i de limfocitele Kd+ $n cadrul rspunsului imun celular. (u toate acestea, unele bacterii, protozare sau fungi sunt capabile s supravieuiasc i s se multiplice $n macrofagul neactivat (micobacterii, brucelle, criptococi, listerii etc.). !up activare unele ele pot fi distruse. !eci, fagocitoza efectuat de macrofage este eficient asupra microorganismelor cu +abitat intracelular. :neori, $ns, microorganismele nu sunt distruse i supravieuiesc pe durat lung $n macrofag, rezultatul fiind inflamaia cronic. Fagocito!a "rin (acro0age are6 pe l)ng rolul de a $ndeprta bacteriile, mai ales cele cu +abitat intracelular, i cel ,e a ini1ia r)s"unsul i(un . Macrofagele sunt celule prezentatoare de antigen care dup prelucrarea acestuia $l prezint limfocitelor K+.

Li(0ocitele NC
Celulele NC sunt limfocite citoto"ice naturale care e"ist de6a la natere. Ele nu sunt fagocite, dar pot ataca i distruge $n mod nespecific celule infectate cu virusuri sau c+iar celule tumorale. 7n contact cu celulele infectate, celulele 3> secret o perforin $nrudit cu (G a complementului. 2ceasta polimerizeaz pe membrana celulei int i formeaz aici canale ce distrug integritatea acesteia.

%%

Rezistena antiinfecioas dob&ndit

2pariia unor substane strine organismului este recepionat de sistemul imun care: discrimineaz HselfulI de Hnon*selfID rspunde prin efectori umorali i celulari care vor elimina ceea ce este strin organismului, menin)nd astfel individualitatea i integritatea acestuiaD memoreaz acest rspuns. Func1ionalitatea siste(ului i(un se "e $a!ea!) "e co("le(entaritatea steric) ,intre ,oi "arteneri. Pri(ul "artener6 perceput de sistemul imun ca non-sel0, se numete antigen i are capacitatea de a induce modificri biologice ale sistemului imun, care constau, $n esen, $n apariia efectorilor imuni umorali (anticorpi) i celulari (limfocite sensibilizate). Partenerul reac1iei i(une care "ro+ine ,in "artea organis(ului se numete anticor" $n ser i secreii i rece"tor pentru antigen c)nd se constituie ca parte component a membranei celulare a limfocitelor (B( pentru limfocitul B i K( pentru limfocitul K). Reac1iile i(unologice care au loc $ntre antigen i efectorii imuni a cror formare a indus*o pot avea consecine diferite asupra organismului. ?a o e"trem a acestor reacii stau cele 0i!iologice, care asigur imunitatea organismului i pe care omul $ncearc s le provoace artificial prin imunizare pasiv (seroterapie) sau activ (vaccinare). ?a cellalt capt stau reaciile i(uno"atologice, care sunt defavorabile organismului, fie c sunt $ndreptate spre un agent infecios, fie spre propriile antigene pe care organismul nu le mai recunoate ca propri (reacii autoimune). 7n aceste cazuri omul caut s intevin prin depresia reaciilor imunologice.

ANTIGENELE

9393'e0ini1ie3 Antigene co("lete3 7a"tene

2ntigenele sunt substane capabile de a interaciona specific cu receptorii pentru antigen (anticorp, B( #, K( -). !atorit configuraiei de suprafa, antigenele sunt recunoscute de organism ca strine, ca Hnon*selfI. 7n unele situaii patologice c+iar i unele substane proprii ale organismului pot deveni antigenice, nemaifiind recunoscute de organism ca self. :n agent infecios, indiferent de natura lui, este un mozaic de antigene capabile s produc un rspuns imunitar. Antigenele co("lete au dou proprieti de baz: U imunogenitatea, care este capacitatea unui antigen de a induce un rspuns imunitar (umoral sauMi celular), i U antigenicitatea, care este proprietatea antigenelor de a reaciona $n mod specific cu efectorii imuni (anticorpi sau limfocite sensibilizate) a cror producere au indus*o. 7a"tenele sunt antigene inco("lete lipsite de imunogenitate, deci de proprietatea de a induce ele $nile un rspuns imunitar, dar sunt capabile s reacioneze cu anticorpi specifici. (ontradicia din definiia de mai sus se e"plic prin faptul c o +apten devine imunogen legat covalent de o molecul mai mare, numit HcarrierI. 2nticorpii care se vor forma vor reaciona la un contact ulterior i cu +aptena liber fr ca aceasta s fie asociat cu carrierul. E"ito"ii. 9ruprile unui antigen care sunt recunoscute de organism ca Hnon*selfI se numesc e"ito"i. 0artea complementar a efectorilor imuni (anticorpi sau receptori de pe suprafaa limfocitelor) se numete "arato". :n antigen poart $n general mai muli epitopi diferii fa de %,

care organismul va produce tot at)ia anticorpi cu paratopi diferii. 4*au descris i antigene cu epitopi identici repetitivi. Po!i1ia e"ito"ilor $ntr*un antigen este diferit i $n funcie de aceast poziie pot fi recunoscui de limfocitele * K sau B. Epitopii care vor fi recunoscui de anticorpi sau li(0ocitele & sunt proeminene ale unor molecule g+emuite la suprafaa antigenului i se numesc epitopi structurali sau e"ito"i &. 2ceti epitopi nu sunt antigenici dec)t $n stare nativ, denaturarea proteinei modific)nd aspectul acestor epitopi.

&igura %. ' Epitopii B Li(0ocitele T recunosc doar epitopi situai $n interiorul moleculei de antigen i care sunt peptide scurte (C*#. aminoacizi). 2ceti epitopi liniari se numesc epitopi sec!eniali sau e"ito"i T. Ei sunt recunoscui de limfocitelele K doar dup prelucrarea antigenului de ctre macrofag i dup ce a6ung la suprafaa acestuia.

&igura %# * Epitop K !eci, limfocitul B recunoate epitopul ca o parte a moleculei intacte de antigen, pe c)nd limfocitul K $i vede epitopul corespunztor doar dup descompunerea moleculei. (u alte cuvinte, li(0ocitul T recunoa*te o "or1iune Dascuns)E ,in carrier iar li(0ocitul & #a"tena . 2ntigenele pot fi ti(o,e"en,ente stimul)nd sistemul imun prin intermediul limfocitelor K dup prelucrare macrofagic i ti(oin,e"en,ente care stimuleaz direct limfocitele B, $n stare nativ, fr intervenia limfocitelor K. 2ntigenele timodependente sunt proteine, iar cele ti(oin,e"en,ente sunt $n general poliza+aridele i antigenele cu epitopi repetitivi. &actori care influeneaz imunogenitatea. Intensitatea r)s"unsului imun fa de un antigen este $n funcie de natura c+imic, greutatea molecular, persistena $n organism, doza, ritmul, calea,

%<

intervalul i calea de administrare. (unoaterea rspunsului $n funcie de aceti factori st la baza elaborrii calendarului de vaccinri.

Antigene (icro$iene
Microorganis(ele sunt (o!aicuri ,e antigene. 2cestea sunt fie corpusculare legate de structura microorganismului (bacterii, virusuri fungi etc.), sau eliberate $n mediu dup distrugerea microorganismului (endoto"inele), fie solubile, secretate de microorganism $n mediul $ncon6urtor (enzime, e"oto"ine). !intre antigenele corpusulare, cele mai importante sunt antigenele ,e su"ra0a1) (poliza+aridele capsulare, componente ale peretelui celular, antigene flagelare). Co("onentele ,e su"ra0a1) a florei microbiene normale a organismului favorizeaz colonizarea acesteia $n niele naturale, cum ar fi cavitatea bucal, faringele, intestinul gros etc. 2ntigenele acestei flore au o importana deosebit, deoarece datorit lor organismul se imunizeaz ocult, rezultatul fiind apariia anticorpilor naturali, cu rol $n aprarea antiinfecioas. 2ntigenele care sunt implicate $n patogenitatea agenilor infecioi se numesc antigene ,e "atogenitate. !intre acestea amintim: F antigenele ca"sulare (Streptococcus pneumoniae, %lebsiella, Bacillus anthracis, antigenul de $nveli 8i al bacilului tific, antigenul > al bacilului coli enteropatogen etc.), F antigenele ,e "erete (antigenul P din peretele bacteriilor gram*negative, proteina M a streptococului de grup 2), F e/oen!i(ele (coagulaza, +emolizinele secretate de Staphylococcus aureus, fibrinolizinele streptococului beta*+emolitic de grup 2 etc.), F e/oto/inele (difteric, tetanic, diferitele enteroto"ine etc.) I(unogenitatea antigenelor $acteriene ,e"in,e ,e mai muli factori, cum sunt: "re,is"o!i1ia genetic) a ga!,ei, cantitatea, 0or(a ,e "re!entare a antigenului, care practic nu este niciodat pur, fiind combinat cu diveri ad6uvani sau carrieri ce aparin peretelui bacterian, cililor, capsulei etc. ?a aceti factori se mai adaug +aria$ilitatea antigenic) a unor microorganisme i modificrile pe care le pot suferi antigenele bacteriene $n organism. Co("onentele $acteriene intracelulare pot fi i ele antigenice, dar numai $n cazul $n care se elibereaz $n mediu dup liza bacteriei. spunsul imunitar difer, de asemenea, $n funcie de #a$itatul $acteriilor $n organismul infectat, 2stfel, agenii infecioi care se $nmulesc $n mediul e"tracelular induc un rspuns predominant umoral, pe c)nd cei cu +abitat facultativ sau obligatoriu intracelular un rspuns predominant celular. Structura antigenic) a agen1ilor in0ec1io*i este important deoarece pe baza ei putem recunoate diferiii ageni prin intermediul serurilor imune care conin anticorpi specifici cunoscui. &igura %- * 4uperantigenele Su"erantigenele sunt antigene care sti(ulea!) $n mod necontrolat i dramatic "roli0erarea li(0ocitelor T3 (a urmare, limfocitele vor secreta cantiti deosebit de mari de cito5ine, care determin manifestri clinice foarte grave, cum este ocul. Foarte (ulte e/oto/ine $acteriene 0unc1ionea!) ca su"erantigene. 2stfel, de pild, e"oto"inele secretate de S)aureus sunt superantigene

%E

responsabile de manifestrile clinice ale ocului to"ic stafilococic. Eritroto"inele streptococice sunt, de asemenea, superantigene.

SISTEMUL CELULAR IMUNOCOMPETENT

Prganele sistemului imun sau organele limfoide sunt rsp)ndite $n tot organismul i implicate $n creterea, diferenierea i activitatea limfocitelor.

Organele li(0oi,e "ri(are

4unt (),u+a osoas) roie i ti(usul. 7n aceste organe limfocitele devin celule imunocompetente, dob)ndind re"ertoriul ,e recunoa*tere a antigenelor i proprietatea de a deosebi HselfulI de Hnon*selfI. 2cest proces de HcolarizareI se ,es0)*oar) 4n a$sen1a antigenelor ,in (e,iul e/tern3

&igura %% . Prgane limfoide 7n timus prolifereaz limfocitele K, din care #.L dob)ndesc caracterul imunocompetent iar restul de G.L sunt distruse. ?a psri, limfocitele B migreaz i se difereniaz $ntr*un organ numit bursa lui &abricius. ?a mamifere, deci i la om, ele rm)n $n mduva roie i se difereniaz aici, mduva roie fiind i un organ limfoid secundar.

&igura %%: (irculaia limfocitelor

Organele li(0oi,e secun,are

!up diferenierea lor $n organele limfoide primare, limfocitele B i K migreaz pe calea vaselor sanguine i limfatice $n organele limfoide secundare, care sunt ganglioni limfatici, splina, amigdalele i esutul limfoid ataat mucoaselor (M2?K).

%F

?imfocitele imunocompetente care populeaz organele limfoide secundare sunt celule antigen* reactive. !eci spre deosebire de organele limfoide primare, unde instruirea se face $n absena antigenului, $n organele limfoide secundare prezena acestuia este obligatorie. Siste(ul i(un al (ucoaselor >MALT? #este format din esut limfoid ataat mucoasei gastrointestinale, respiratorii i a tractului uro*genital i este deosebit de important $n aprarea antiinfecioas dob)ndit ,eoarece este "rinci"ala $arier) antiin0ec1ioas) 0a1) ,e (icroorganis(ele care ")tun, 4n organis( "e cale ,igesti+)6 res"iratorie *i urogenital) . 4oarta unui agent infecios care strbate barierele e"terne ale aprrii antiinfecioase naturale depinde de calea de ptrundere. 2stfel, dac agentul infecios ptrunde direct $n circulaie va a6unge $n splin unde va iniia un rspuns imunitar. !ac ptrunde prin piele, datorit unui traumatism, de pild, va fi transportat de la locul inflamaiei prin limf la ganglionii limfatici regionali, care vor servi ca sediu al rspunsului imun. &igura %% ' Kesutul limfoid atrasat mucoaselor (M2?K) 7n fine, dac strabate mucoasa digestiv sau respiratorie va a6unge $n esutul limfoid ataat mucoaselor (M2?K), unde se va produce i rspunsul imun. 2ici se vor produce anticorpi (;g2) care vor a6unge la suprafaa mucoaselor respective, dar o parte din limfocite vor migra la alte organe limfoide, astfel ca informaia antigenic s a6ung $n $ntreg organismul.

Celulele i("licate 4n r)s"unsul i(un

0entru a produce un rspuns imunitar, un antigen trebuie s interacioneze cu o serie de celule prezente $n s)nge i diferite esuturi. 2cestea sunt celulele prezentatoare de antigen ((02) i limfocitele K i B. 7n interaciunea dintre antigen i aceste celule de o importan ma6or sunt antigenele de +istocompatibilitate (MS() de pe suprafaa acestor celule.

Celulele "re!entatoare ,e antigen >CPA?

CPA sunt celulele care au proprietatea de a prezenta antigenele limfocitelor. Ele cuprind macrofagele (fagocite profesioniste), celulele ?anger+ans din piele, celulele dendritice din ganglionii limfatici i splin, i limfocitele B

%C

&igura %, * (elule prezentatoare de antigene Macro0agele. 4istemul mononclear macrofagic este alctuit din celule cu origine mieloid, precursorul lor comun fiind monoblastul. Ele prsesc mduva roie, intr $n s)nge unde se numesc (onocite i reprezint #.L din leucocitele sanguine. !up c)teva zile prsesc circulaia, ptrund $n diverse esuturi, devenind macrofage mature. !enumirea lor depinde de zona anatomic $n care au migrat. 2stfel, ele se numesc (acro0age al+eolare $n plm)n, (icroglii $n esutul nervos, celule Cu"00er 4n 0icat, osteoclaste $n sc+elet, celulele (e!angiale renale etc. Macrofagele au pe suprafaa lor receptori pentru (%b a complementului i pentru &c a imunoglobulinelor. Ele inter+in 4n a")rarea antiin0ec1ioas) "rin 0agocito!) , dar rolul lor esen1ial const) 4n rela1iile "e care le sta$ilesc cu li(0ocitele T#6 c)rora le "re!int) antigenul. Macrofagele secret ;?*# cu activitate de stimulare asupra limfocitului K+, care la r)ndul lui secret ;&3* care activeaz macrofagele. CPA au la su"ra0a1a lor antigene ,e #istoco("ati$ilitate >M7C? ,e clasa II . !up $nglobarea antigenului, (02 prelucreaz antigenul degrad)ndu*l p)n la nivel de peptid format din C*#. aminoacizi. 2cest peptid a6unge printr*un mecansim necunoscut la suprafaa (02 asociat antigenului MS( de clasa ;; i este prezentat limfocitului K+, care nu recunoate antigenul dec)t $n aceast asociere. ()nd (02 prezint antigenul limfocitului K, ele secret o mono5in * ;?*# care are aciune stimulatoare asupta limfocitului K+. n conclu!ie6 celulele "re!entatoare ,e antigen sunt res"onsa$ile ,e legarea antigenului6 "relucarea *i "re!entarea acestuia li(0ocitelor T# 4n asocia1ie cu M7C-II *i secre1ia ,e IL-93

Celule cu origine li(0oi,) - li(0ocitele

?imfocitele alctuiesc #. *#<L din elementele seriei albe sanguine. (ele apro"imativ un trilion de celule limfocitare (#5g) poart responsabilitatea ma6or a sistemului imun. Ele nu pot fagocita, dar demonstreaz alte proprieti speciale: U "oart) "e su"ra0a1a lor rece"tori s"eci0ici care permit fiecrei celule s reacioneze cu un anumit antigen. Aceasta constituie $a!a specificittii imunologiceD U se ,i+i, ,u") sti(ularea antigenic) i formeaz clone celulare cu specificitate identic. Unele limfocite au ,urat) ,e +ia1) lung) rein)nd informaia antigenic timp $ndelungat, c+iar toat viaa. Aceasta este baza memoriei munologiceD U limfocitele sunt ve+iculate de s)nge i limf, memoria specific dob)ndit $n urma unui rspuns imunologic repartiz)ndu*se $ntregului organism. ?imfocitele cu funcionalitate diferit au aspect asemntor la microscopul optic, dar au mar5eri de suprafa ce pot fi identificai cu anticorpi monoclonali. 2stfel se identific li(0ocitele & i li(0ocitele T cu subpopulaiile corespunztoare i celule nule.

%G

&igura %< * 4ubseturile de limfocite Li(0ocitele & reprezint -*#-L din limfocitele circulante. Ele au pe suprafaa lor mar5erul C'9: i antigene M7C de clasa II. ()nd limfocitul B este stimulat corespunztor prin limfocitul K*+elper sau mai rar de antigene timoindependente, el $ncepe s se divid transform)ndu*se $n limfoblati care dau natere la plasmoblati, apoi la plasmocite. Koate celulele provenite dintr*un singur limfocit B aparin unei singure clone celulare, productoare a milioane de anticorpi identici care vor fi eliberai $n mediul intern. Pe su"ra0a1a li(0ocitelor & se g)se*te &CR care "er(ite celulelor & s) recunoasc) antigenele s"eci0ice. (ele mai multe limfocite B sunt sub control direct al limfocitelor K*+elper care stimuleaz activitatea lor i K*supresoare care o deprim. E"ist $ns i limfocite timoindependente, care nu necesit cooperarea cu limfocitele K reglatoare fiind stimulate direct de antigen. !up stimulare antigenic, limfocitele se difereniaz, $n afar de plasmocite secretoare de anticorpi, i $n li(0ocite & cu (e(orie , care sunt celule cu via lung, fiind responsabile de un rspuns umoral rapid la o stimulare ulterioar cu acelai antigen. Li(0ocitele T reprezint EG*C.L din limfocitele circulante. (a i limfocitele B, ele recunosc $n mod specific un numr imens de antigene ceea ce $nseamn c i ele trebuie s dispun de un mecanism care s le garanteze variabilitatea receptorilor. 0rincipiul mecanismului de sintez a receptorilor este asemntor celui prin care se sintetizeaz anticorpii. 4e deosebesc i aici fragmentele de genele 8,!,=, posibilitatea de variablitate fiind foarte mare. Mar'erii de surafa a limfocitelor $ . ?a suprafaa limfocitelor K se gsesc mar5erii care individualizeaz subpopulaiile de limfocite K. (imfocitele $ helper )$h* alctuiesc o subpopulaie de limfocite care dup interaciunea cu antigenul sti(ulea!) li(0ocitele & $n elaborarea unui rspuns imun umoral $n anticorpi, li(0ocitele Tc pentru obinerea unui rspuns celular i acti+ea!) (acro0agele. Mar5erul de suprafa a limfocitului K+ este molecula C'GH. (imfocitele $ supresoare )$s* limiteaz e"pansiunea clonal a limfocitelor B i K stimulate antigenic particip)nd la reglarea intensitii rspunsului imun.

,.

(imfocitele $ citotoxice )$c* sunt stimulate prin antigene care sunt e"primate la suprafaa celulei gazd ca, de pild, celule virus infectate, celule infectate cu microbi cu +abitat intracelular sau celule tumorale pe care sistemul imun nu le mai recunote ca self. Mar5erul de suprafaa este tot C'IH. (imfocitele $+,# sunt limfocite care au pe suprafaa lor mar5er C'GH fiind responsabile de producerea +ipersensibilitii de tip $nt)rziat (vezi capitolul de +ipersensibilitate). Ele secret dup stimulare antigenic limfo5ine care activeaz macrofagele ce adpostesc bacterii cu +abitat facultativ sau obligator intracelular. (imfocitele $ cu memorie se formeaz $n timpul rspunsului primar, ele av)nd o viaa de apro"imativ ,. de ani. Memoria lor imunologic $ns se intinde pe o perioad de #.*#< ani. Celulele nule reprezint #.L din totalul limfocitelor i sunt reprezentate de limfocitele > i 3>. %elulele -. )natural 'iller* recunosc nespecific celula int pe care o distrug printr*un mecanism de lezare a membranei celulare, asemntor complementului (vezi rezistena natural). %elulele . sunt responsabile de imunitatea celular anticorpodependent. Ele funcioneaz ca celule citoto"ice dependente de anticorpi ;g9. 2ceti anticorpi se fizeaz prin fragmentul &ab de celula int (tumoral sau virus infectat) iar prin &c de receptorul pentru &c al celulei 5iller.

&igura %E : ;nterrelaia dintre limfocitle B i K

n conclu!ieJ U li(0ocitele & vor duce la sinteza de anticorpi i sunt responsabile de imunitatea umoral, U li(0ocitele T citoto/ice vor distruge celule gazd care i* au pierdut caracterul de HselfI, cum sunt celulele virus infectate sau tumorale. Ele rspund de imunitatea celular, U li(0ocitele T #el"er au rol reglator. 4timularea limfocitelor K citoto"ice i a limfocitelor B timodependente nu poate avea loc $n absena limfocitelor K+, U li(0ocitele T'7 au rol reglator prin secreia de limfo5ine. Ele activeaz macrofagele, care vor distruge la r)ndul lor bacteriile cu +abitat intracelular, U li(0ocitele T su"resoare au rol reglator, limit)nd intensitatea rspunsului imun.

,#

Rece"torii "entru antigene

Recunoa*terea antigenului este "unctul no,al al r)s"unsului i(unitar i se bazeaz pe complementaritatea steric dintre antigen i moleculele implicate $n recunoaterea sa, respectiv receptorii pentru antigene ai limfocitelor i anticorpii.

Anticor"ii
Anticor"ii sunt "roteine serice care migreaz $n c$mpul electric cu gamaglobulinele, dar prezeni i $n alte umori sau secreii, cu o structur) ca"a$il) s) le asigure legarea 0er() *i s"eci0ic) ,e antigen. Ei au fost pui $n eviden pentru prima oar de Kiselius care a reuit separarea electroforetic a proteinelor plasmatice. a? Structura general) a anticor"ilor 2nticorpii sunt structuri moleculare bifuncionale: o parte a moleculei se leag prin complementaritate de antigen, iar cealalt parte este responsabil de o serie de efecte biologice secundare. :nitatea de baz a anticorpilor este format din - lanuri identice grele, S (+eav/) cu 9M de <..... * F..... !a i - lanuri identice uoare ? (lig+t), cu 9M $n 6ur de -<.... !a, care se asambleaz $n form de K sau W. ?anurile sunt legate $ntre ele de fore necovalente +idrofobe i prin puni disulfurice: o punte $ntre lanurile ? i S i cel puin dou $ntre lanurile S $n funcie de clasa i subclasa de anticorp. 2ceast unitate monomeric are o 9M $n 6ur de #<..... !a. ?anurile grele prezint o diversitate structural accentuat fiind notate cu literele greceti gama (), miu (), alfa (), delta () i epsilon (). ?anurile uoare sunt numai de dou tipuri: 5appa ( ) i lambda (). I(unoglo$ulinele se clasi0ic) $n funcie de lanurile pe care le conin 4n A clase: IgG, IgM, IgA, Ig', IgE. Frag(entele Fa$ reprezint capetele 3S- terminale ale moleculei, fiind purttoare, fiecare, a unui situs de combinare cu antigenul. Frag(entul Fc, situat la e"tremitatea *(PPS terminal a moleculei, "oart) situsuri cito0ile (prin care unele imunoglobuline se pot fi"a de anumite celule ca, de pild, neutrofile, macrofage, bazofile), situsuri ,e 0i/are a co("le(entului i mar5erii izotipici i alotipici al lanurilor S. $? Caracterele $iologice "rinci"ale ale i(unoglo$inelor ?anurile grele definesc clasa de imunoglobulin i confer acesteia proprieti caracteristice.

,-

&igura %C : 4tructura ;g9 I(unoglo$ulina G IgG re"re!int) KLM - ILM ,in i(unoglo$ulinele serice, concentraia ei fiind de C*#EmgMml. (oncentraia normal este atins la v)rsta de <*C ani. 0roprietatea de a se lega prin &ab de antigenul bacterian (opsonizare) i prin &c de receptorii de pe suprafaa 0M3 i a macrofagelor 0a+ori!ea!) 4nglo$area $acteriilor de ctre aceste celule, "oten12n, 0agocito!a. IgG sunt ca"a$ile s) acti+e!e co("le(entul "e cale clasic) dup unirea cu antigenul specific (de e"emplu o celul bacterian), ceea ce are ca ur(are citoli!a dac antigenul este situat la suprafaa unei celule (bacteriene de e"emplu). (lasa IgG cu"rin,e6 $n afar de anticor"i o"soni!an1i6 i anticorpi neutrali!an1i (antito"ine), "reci"itan1i (precipitine) i aglutinan1i (aglutinine). IgG trec "rin "lacent) de la mam la ft, asigur)nd rezistena antiinfectioas a sugarului $n primele luni dup natere. I(unoglo$ulina A IgA re"re!int) 9KM ,in totalul i(unoglo$ulinelor. Ea a"are 4n ser ca (ono(er i este format de plasmocitele din ganglionii limfatici i splin. 3u este capabil s fi"eze complementul, dar reacioneaz cu antigenele din torentul circulator. 4e presupune, de pild, c antigenele din intestin ce au ptruns prin bariera intestinal i au a6uns $n s)nge sunt fi"ate de ;g2 i vor fi eliminate prin ficat. Cea (ai (are "arte a IgA este "re!ent) e/tra+ascular su$ 0or() ,e ,i(er - IgA secretor >SIgA? - 4n secre1iile e"iteliilor (lacrimi. saliv, mucus bronic etc.) *i la su"ra0a1a (ucoaselor . (ea mai mare parte a 4*;g2 este produs de plasmocitele esutului limfatic asociat mucoasei intestinale dar i ale celui asociat celorlalte mucoase (respiratorii, nazale etc.). 4 * ;g2 este alctuit din - molecule de ;g2, legate printr*un lan = (6oin) glicolipidic i o component secretorie polipeptidic ((4). (omponenta secretorie se adaug dimerului $n celula epitelial i faciliteaz transportul ;g2 prin epitelii i secreia sa $n saliv, lacrimi, lapte i prote6eaz 4 * ;g2 de aciunea enzimelor digestive. (a i ;g2 seric, 4 * ;g2 nu poate fi"a (activa) complementul pe cale clasic ci numai alternativ, deci nu poate participa la opsonizare. Fi/ea!) $ns $acterii *i +irusuri "rin Fa$ form)nd comple"e imune i 4("ie,ic) ast0el 0i/area acestor agen1i infecioi ,e celulele e"iteliale ale (ucoaseor . 2ceast HneutralizareI este cea mai important funcie antiinfecioas a 4*;g2 pe mucoase. (oncentraia normal de 4*;g2 este atins la v)rsta de #.*## ani, ceea ce e"plic frecvena infeciilor respiratorii la copii. ?a una din F.. de persoane se constat un deficit de 4*;g2, !ac acest deficit nu este compensat de o activitate crescut de ;gM sau dac se adaug i un deficit de ;g9, persoanele afectate sunt susceptibile de a face frecvent infecii respiratorii i intestinale. I(unoglo$ulina M IgM se "re!int) su$ 0or(a unei structuri mari (;gM* macroglobulin) "enta(erice cu o greutate molecular de G...... !a i constant de sedimentare de #G4. (ei < monomeri de ;gM sunt legai

,%

$ntre ei printr*un lan =. !atorit greutii moleculare mari, ;gM nu trece prin placent. eprezint E*FL din totalul imunoglobulinelor serice, concentraia fiind de .,<*-mgMml. 2ceast concentraie este atins la v)rsta de # an. Kimpul de $n6umtire a ;gM este de E zile. n conte/tul r)s"unsului i(un6 IgM este clasa ,e anticor"i care a"are 4n r)s"unsul "ri(ar . 0rezena anticorpilor ;gM fa de un anumit agent infecios in,ic) o in0ec1ie acut), recent.Mare parte din Hanticorpi naturaliI, ca de e"emplu isoaglutininele de grup (anti*2, anti B), sunt ;gM. !atorit structurii pentamerice, IgM are 9L situsuri ,e co($inare cu o configuraie care permite legarea preferenial de antigenele corpusculare. 2adar, este ,eose$it ,e e0icace 4n legarea (icroorganis(elor6 "ro,uc2n, aglutinarea acestora . 0rin fi"area complementului se realizeaz concomitent o"soni!area bacteriilor. IgM acti+ea!) co("le(entul pe cale clasic 0a+ori!2n, ,eci *i $acterioli!a.

I(unoglo$ulina E Este o ;g monomer. 3u fi"eaz complementul. 4e gsete $n cantiti e"trem de mici $n serul persoanelor sntoase, dar $n concentraii crescute la persoane alergice. IgE sunt anticor"i cito0ili, care se leag) "rin Fc ,e receptorii specifici de pe su"ra0a1a leucocitelor $a!o0ile *i a (astocitelor . n contact cu alergenul s"eci0ic, care le*a indus producerea, are loc ,egranularea acestor celule cu eli$erarea unor (e,iatori c#i(ici (+istamin, serotonin, leucotriene, prostaglandine), res"onsa$ili ,e (ani0est)rile alergice ,e ti" I ana0ilactic.

I(unoglo$ulina ' ;g! a fost evideniat ca un anticorp legat de suprafaa membranei celulare a G.L din limfocitele B. 7n ser se gsesc doar urme. 3u se cunoate e"act rolul acestei ;g, dar se presupune c ar constitui un receptor pentru antigene la suprafaa limfocitelor B.

,,

Rolul anticor"ilor 4n a")rarea antiin0ec1ioas)

2nticorpii au un rol esen1ial 4n a")rarea antiin0ec1ioas) 0a1) ,e $acteriile cu #a$itat e/tracelular. E0ectul $locant *i neutrali!ant al anticor"ilor . :neori este suficient doar prezena anticorpilor pentru a preveni apariia infeciei. !e pild, ;g2 de pe suprafaa mucoaselor se unete cu unele antigene de suprafa a bacteriilor, bloc)nd astfel ataarea de receptorii specifici de pe mucoase. &a de bacteriile to"igene, cum sunt baciul difteric, botulinic sau tetanic, organismul produce anticorpi antito"ici care se leag de to"inele microbiene $mpiedic)nd ataarea i, respectiv, ptrunderea lor $n celulele int. 2nticorpii pot produce i(o$ili!area *i aglutinarea microorgansimelor. (ei mai buni anticorpi imobilizani sunt ;gM care au #. situsuri de combinare la care se adaug favorizarea fagocitozei i activarea complementul. O"soni!area. Bacteriile sunt pregtite pentru fagocitoz prin opsonizare cu opsonine nespecifice ((%b a complementului, proteina (*reactiv, fibronectina) i anticorpi care sunt opsonine specifice. Bacteriile capsulate, ca de pild pneumococii, nu sunt accesibili fagocitozei. !ac $ns ele sunt opsonizate de anticorpi ;g9 anticapsulari, acetia se vor fi"a cu fragmentul &c de fagocit i cu &ab de bacterie. 7n acest fel, fagocitoza va fi posibil i eficient. Li!a $acteriilor. 0rin unirea ;g9 sau ;gM cu antigenele de suprafa a bacteriilor are loc activarea complementului pe cale clasic, ceea ce ve determina fenomenul de bacterioliz. n orice ca!6 $acteriile cu #a$itat e/tracelular sunt eli(inate 4n 0inal "rin 0agocito!)3 Anticor"ii sunt i("lica1i *i 4n re!isten1a 0a1) ,e (icroorganis(e cu #a$itat intracelular6 *i anu(e 4n citoto/icitatea (e,iat) celular anticor"o,e"en,ent) . 2stfel, ;g9 se vor fi"a prin fragmentul lor &ab de antigenele virale sau provenite de la ali ageni cu +abitat intracelular (fungi, bacterii) i e"primate la suprafaa celulelor infectate, iar cu fragmentul &c de receptorii pentru &c de pe suprafaa limfocitelor > (5iller). 2cestea vor distruge celula infectat prin perforarea membranei celulare, printr*un mecanism asemntor complementului.

,<

&igura ,% : olul anticorpilor

R)s"unsul i(un celular *i rolul s)u 4n a")rarea antiin0ec1ioas)

P serie de microorganisme au +abitat obligatoriu sau facultativ intracelular. 2stfel, virusurile, unele bacterii (c+lam/dii i ric5ettsii), precum i unele protozoare au un parazitism intracelular obligatoriu, replicarea lor fiind dependent $n totalitate de celula gazd. 2lte bacterii, ca de pild bacilul tuberculos, bacilul leprei, au un +abitat facultativ intracelular. 2ceste microorganisme sunt prote6ate de aciunea anticorpilor i organismul este nevoit s*i dezvolte alte mecansime de aprare care se bazeaz mai ales pe imunitatea mediat celular.

&igura ,, : spunsul celular la substanele microbiene ;munitatea mediat celular cuprinde $n esen dou procese: U ,istrugerea ,e c)tre li(0ocitele T citoto/ice C'IH (a6utate de limfocitele K+) a celulelor care con1in un (icroorganis( 4n 0a!) re"licati+) >,e o$icei un +irus? i

,E

U acti+area "rin IFN *i alte citoBine a (acro0agelor "entru a le 0ace ca"a$ile s) ,istrug) (icroorganis(ul care se ,e!+olt) c#iar 4n interiorul lor (bacilul tuberculos, bacilul leprei, to"oplasma, legionella etc.) a) 7n prima situaie rspunsul celular este declanat de limfocitul K+ activat de macrofag. 2stfel, un virus este fagocitat de macrofag, care prezint limfocitului K+ epitopul secvenial $n asociaie cu MS( de clasa ;;. 0e de alt parte, virusul ptrunde i $n alte celule dec)t macrofage. 2ntigenele virale modific imunogenicitatea acestor celule, care devin astfel Hnon*selfI. (elulele nucleate ale organismului ($n afar de celulele prezentatoare de antigen) au la suprafaa lor MS( de clasa ; $n asociaie cu care antigenul de suprafa aprut datorit infeciei virale va fi HvzutI de limfocitele Kc. 2cestea se vor $nmuli sub actiunea ;?*- secretate de ctre limfocitul K+ stimulat de macrofage. ezultatul va fi c limfocitele Kc activate vor secreta citoto"ine letale pentru celula virus infectat. (a i $n cazul limfocitelor K+ i B, o parte din Kc se vor diferenia $n limfocite Kc de memorie, capabile s iniieze un rspuns celular mai prompt la un al doilea contact cu acelai antigen.

&igura ,< : spunsul imun la ageni infecioi e"tracelulari b) 7n infeciile cu germeni cu +abitat facultativ sau obligatoriu intracelulari (KB(, lepr etc.), un rol important $l au macrofagele i limfocitele K+. 2cestea secret limfo5ine care activeaz macrofagele i recruteaz i alte celule participante. 7mpreun vor inia un rspuns inflamator, denumit Hde tip $nt)rziatI 2cest rspuns inflamator poart denumirea de H$nt)rziatI deoarece, spre deosebire de rspunsul inflamator iniiat de anticorpi, care apare $n timpul cel mai scurt (minute sau ore), el apare dup cel puin -,*,C de ore, sau c+iar mai t)rziu. P parte din micoorganismele care $i desfoar ciclul de via i supravieuiesc $n macrofage mor, iar produsele lor de degradare prelucrate vor a6unge la suprafaa acestor celule. Macrofagul va prezenta limfocitului K+ aceste antigene $n asociaie cu antigenul MS( de clasa ;;. ?imfocitul K+ va declana secreia de ;&3 care va transforma macrofagul $ntr*un macrofag activat sau HfuriosI. &actorii de activare al macrogelor (mai ales ;&3) vor activa mecanisme microbicide puternice care vor reui de regul distrugerea microorganismului aflat $n celul, dar nu $ntotdeauna. 2glomerarea i proliferarea macrofagelor i a limfocitelor vor determina formarea unui focar inflamator. 2ctivarea macrofagelor are dou faete: este benefic dac se petrece $n limite fiziologice, dar este nociv atunci c)nd depete $n intensitate anumite limite deoarece procesul inflamator produce leziuni ale esuturilor $n care se petrece. Ea st la originea unor inflamaii cronice (tuberculoz, lepr * vezi +ipersensibilitatea de tip ;8 mediat celular).

R)s"unsul "ri(ar *i secun,ar

0rocesele imunogenetice descrise mai sus se petrec atunci c)nd organismul vine $n contact pentru prima oar cu un antigen timodependent i ele sunt desemnate ca rspuns imunologic primar. 2a cum s*a vzut, pe l)ng celulele i moleculele efectoare iau natere limfocitele cu memorie care sunt limfocite cu via lung. ?a o nou $nt$lnire cu antigenul, receptorii pentru antigen se gsesc $n

,F

concentraie mai mare dec)t la prima $nt)lnire. (a urmare probabilitatea $nt)lnirii partenerilor de reacie potrivii crete, reacia imunogenetic decurg)nd mai rapid. R)s"unsul "ri(ar. 7n urma stimulrii antigenice, rspunsul $n anticorpi parcurge , faze: U o perioad de laten, a crei durat depinde de natura antigenului i care dureaz $n general - sptm)ni, U o 0a!) ,e cre*tere6 $n cursul creia apar anticorpii, titrul lor cresc)nd $n progresie geometric, U o 0a!a 4n "latou6 $n care anticorpii se menin la un nivel costant pentru c)teva sptm)ni i, U o 0a!) ,e ,escre*tere6 $n care anticorpii sunt metabolizai i dispar. R)s"unsul secun,ar se deosebete de cel primar prin: 93 cinetica r)s"unsului. &aza de laten $n rspunsul secundar este mai scurt (%*< zile), faza de platou prelungit (luni) i descreterea mai lent (luni, ani, uneori pe toat viaa). 83 ni+elul ,e anticor"i. Kitrul ma"im de anticorpi este $n general de #. ori mai mari dec)t $n rspunsul primar. <3 clasa ,e anticor"i. 2nticorpii din rspunsul primar sunt ;gM, iar cei din rspunsul secundar ;g9. G3 a0initatea anticor"ilor. 7n rspunsul secundar, afinitatea anticorpilor fa de antigen este mai mare dec)t $n rspunsul primar. 2mplitudinea crescut i rapiditatea rspunsului secundar sau a unor rapeluri ulterioare sunt posibile datorit memoriei imunologice. ?imfocitele B de memorie au pe suprafaa lor receptori pentru antigene cu afinitate mai mare pentru antigen, i dup contactul cu acesta prolifereaz foarte repede transform)ndu*se $n plasmocite productoare de ;g9 specifice. 3u se tie precis dac i receptorii pentru antigen ai limfocitelor K au afinitate mai mare pentru antigen dec)t $n rspunsul primar, dar s*a constatat c rspunsul secundar se produce la o stimulare cu cantitti mai mici de antigen. (unoaterea dinamicii de apariie ai anticorpilor $n rspunsul primar i secundar este important pentru calendarul de vaccinri.

Feno(ene ,e #i"ersensi$ilitate
7n evoluia unor infecii, efectorii imunitari pot contribui, alturi de agentul etiologic, la patogenia bolii prin sensibilizarea la unele antigene microbiene. spunsurile imune care apar $ntr*o manier improprie sau e"agerat corespund termenului de +ipersensibilitate. 2ceste reacii sunt denumite reacii alergice, iar antigenele implicate, alergeni. eaciile de +ipersensibilizare apar la indivizi sensibilizai $n prealabil printr*un contact anterior cu antigenul, deci sunt reacii secundare. 0.9. (oombs i .2. 9ell clasific $n #GE% reaciile de +ipersensibilitate $n , tipuri.

Reac1ia ,e ti"ul I >,e ti" i(e,iat sau ana0ilactic)?

Princi"alele ele(ente care "artici") la aceast) reac1ie suntJ anticor"ii cito0ili IgE6 (astocitele6 "recu( *i o serie ,e (e,iatori 0oarte acti+i ,in "unct ,e +e,ere $iologic . Koate acestea sunt responsabile de simptomele clinice ale alergiei, care pot apare $n doar c)teva minute (reacie imediat). 2lergenele care induc acest tip de +ipersensibilitate sunt foate variate ca, de pild, polenul, sporii de mucegai (Asper&illus), praful de cas, prul animalelor, unele alimente (ou, lapte, cpuni, ciocolat etc.), seruri terapeutice, medicamente (penicilina), veninul unor insecte (viespi) etc. Pri(ul "as 4n ,es0)*urarea reac1iei ,e ti" I este re"re!entat ,e contactul alergenului cu organis(ul, cea mai frecvent cale de ptrundere a acestor antigene fiind cea respiratorie. 2lergenele se pot afla $n forme mai mult sau mai puin pure (polenul), sau cuplate cu particulele de praf in+alate i depozitate pe mucoasa respiratorie. !up depozitarea $n epiteliu, sau penetrarea filmului de mucoas, alergenele sunt preluate de celulele prezentatoare de antigen ((02). 2cestea

,C

prezint alergenul limfocitelor K+. ?imfocitele K+ activate induc apoi transformarea limfocitelor B $n plasmocite productoare de ;gE. La "acien1ii ato"ici6 cu (ecanis(ul ,e control al "ro,uc1iei ,e IgE "ertur$at6 este ,eseori ,e")*it) "ro,uc1ia ,e anticor"i c#iar ,u") un contact scurt6 cu o ,o!) sc)!ut) ,e alergen. 0roducia de ;gE la locul de ptrundere al alergenului sensibilizeaz mai $nt)i celula mastocitar. E"cesul de ;gE ptrunde apoi $n secreiile mucoase i $n circulaie i se leag prin fragmentul &c de bazofilele circulante i mastocitele din esuturi. A ,oua eta") a reac1iei ,e ti" I este acti+area celulelor (astocitare *i este ,eclan*at) ,e o nou) 4nt2lnire cu alergenul3 2lergenul se va uni cu ;gE fi"ate pe mastocite i va determina degranularea ca o consecin a influ"ului de (a RR. 9ranulele, conin)nd mediatori de6a sintetizai, migreaz spre suprafaa celulelor mastocitare, fuzioneaz cu membrana e"tern i $i elibereaz constituienii (+istamina, serotonina, leucotriene i prostaglandine, factori c+emotactici). n a treia 0a!) a rec1iei ,e ti" I , mediatorii produc variate efecte care dau natere simptomatologiei clinice ?a nivelul tractului respirator, +istamina eliberat determin contracia musculaturii netede a bron+iilor (bron+oconstricia) $n decurs de c)teva minute. ()nd antigenul sensibilizant (alergenul) este inoculat parenteral $n doz suficient de mare (penicilin, procain, seruri +eteroloage etc.) apare o reacie sistemic manifestat prin urticarie, fenomene asfi"ice, oc i colaps circulator cu deznodm)nt adesea fatal. ()nd alergenul este inoculat $n doz foarte mic ($nepturi de albin) sau depus pe o mucoas (polenuri, praf de cas, mucegaiuri, alimente ca: ou, pete, fragi), e"presia clinic a fenomenului este mai mult sau mai puin circumscris la tegument (urticaria), la mucoasa nazal i con6unctiv (febra de f)n), la cile respiratorii inferioare (astmul bronic). Evoluia unor infecii se poate $nsoi de fenomene anafilactice: viroze ale copilului (de e"emplu, cu virusul sinciial respirator), astmul intrinsec (sensibilizare la antigene ale bacteriilor care infecteaz tractul respirator inferior), lambliaza, +elmintiaze (ascaridioz, ec+inococoz etc.). 'e"istarea sensi$ili!)rilor ana0ilactice este obligatorie, mai ales atunci c)nd se administreaz un produs cunoscut pentru reaciile anafilactice pe care le produce. Testul intra,er(ic este indicat $nainte de administrarea penicilinelor, a procainei, a serurilor imune +eteroloage. ?a c)teva minute de la inocularea intradermic a unei mici doze de alergen, la persoanele sensibilizate, apare o papul urticarian $ncon6urat de o aureol congestiv i $nsoit de prurit. &enomenele dispar dup apro"imativ o or. iscul ocului anafilactic impune medicului care face testarea s lucreze cu diluii mari de antigen i s aib la dispoziie o medicaie corespunztoare i antioc.

Reac1iile ,e ti" II citoto/ic-citolitic

Reac1iile ,e ti" II se ,atorea!) anticor"ilor Ig G6 (ai rar IgM6 care se 0or(ea!) 4n organis( 0a1) ,e antigene situate la su"ra0a1a unor celule sau 1esuturi3 2ntigenele pot aparine unor

,G

celule strine sau propri dac acestea nu mai sunt recunoscute ca HselfI sau i*au modificat anigenitatea. ?eziunile se produc prin - mecanisme: U legarea anticorpilor de celula int cu acti+area "e cale clasic) a co("le(entului i citoliz consecutiv, U citoto"icitatea mediat de anticorpi ;g9 i limfocitele >. 7n reaciile posttransfuzionale, anticorpi de tip ;gM reacioneaz cu antigene de grup 2BP ale eritrocitelor, fiind responsabile de aglutinare, activarea complementului seric i +emoliza intravascular. 2nemia +emolitic a nou*nscutului, datorit incompatibilitii +, este produs de anticorpi materni de tip ;g9 care recunosc antigene specifice + (factorul !) de pe suprafaa eritrocitelor nou*nscutului. eacia de tip ;; poate fi indus i de medicamente, rezultatul fiind o anemie +emolitic. Medicamentul sau produii de metabolism ai acestuia se fi"eaz pe membrana eritrocitar devenind din +apten, antigen complet. Eritrocitul nu mai este recunoscut ca HselfI i se vor forma anticorpi antieritrocitari. 2cetia se vor uni cu medicamentul de pe suprafaa eritrocitelor, vor activa complementul rezultatul fiind liza acestor eritrocite.

eacia de tip ;; apare i $n unele infecii, ca, de pild, $n infeciile streptococice (cardita reumatismal), $n care se sintetizeaz anticorpi fa de unele antigene streptococice ce au asemnre cu un antigen al fibrei miocardice. Sipersensibilitatea citoto"ic*citolitic se mai $nt)lnete $n infecii cu m/coplasme, virusuri (+epatit B), protozoare (malarie) etc.

<.

Reac1iile ,e ti" III "rin co("e/e i(une

Le!iunile "ro,use ,e reac1iile ,e ti" III sunt ini1iate ,e co("le/e i(une antigen-anticor" care6 0or(ate 4n cantitate (are6 sau "ersistente 4n circula1ie6 acti+ea!) co("le(entul *i ,eter(in) le!iuni la locul ,e"unerii lor. ?a persoanele sntoase, comple"ele antigen*anticorp sunt rapid fagocitate de macrofage dar, $n anumite circumstane (de obicei c)nd e"ist un e"ces de antigen), ele persist i stau la baza a numeroase afeciuni. 2ntigenele care induc aceast reacie sunt foart variate. !intre speciile microbiene care pot determina acest tip de +ipersensibilitate menionm : Streptococcus pyo&enes, ycobacterium leprae, Treponema pallidum, 'lasmodium, virusul +epatitei B, virusul Epstein Barr etc. 2nticorpii implicai sunt ;g9 i ;gM, deci activatori de complement. (omple"ele antigen*anticorp ptrund prin epiteliul vascular, se depun pe membrana bazal a vaselor i activeaz complementul. (%a i (<a, care sunt anafilato"ine, vor crete permeabilitate vascular, iar (<a (factor c+emotactic) va determina aflu"ul de 0M3. 2ctivarea complementului, eliberarea enzimelor lizomale ale 0M3 vor produce alterarea membranei bazale. 4imptomatologia clinic depinde de sediul reaciei.

<#

Boala serului este o reacie de tip /// generalizat i apare la pacieni crora li s*au administrat, $n scop terapeutic, doze mari de ser imun +eterolog (ser antidifteric sau antitetanic preparat pe cai). !up F*#. zile de la admnistrarea serului apar $n circulaie anticorpi fa de proteinele de cal. !ac proteinele nu au fost $nlturate din circulaie p)n la apariia anticorpilor, acetia se vor uni cu ele i comple"ele imune formate se vor depune pe pereii vaselor. 0rin activarea complementului se vor leza pereii vaselor la care se adaug leziunile datorate enzimelor lizozomale pe care 0M3, HfrustrateI de a nu putea fagocita comple"ele depuse pe pereii vaselor, le elibereaz aici. 7n scurt timp pacienii devin febrili, prezint ras+ urticarian, adenit generalizat, splenomegalie, tumefieri i dureri articulare, leucocitoz cu neutrofilie i eozinofilie, scderea complementului seric. &recvent apare albuminurie, care traduce leziuni de glomerulonefrit. ;nfecii cronice cauzate de streptococi +emolitici, stafilococi, virusuri +epatitice (stimulare antigenic persistent) pot duce la continua formare de comple"e imune i afectarea consecutiv a organelor vizate. :n e"emplu este glomerulonefrita care apare la la -*% sptm)ni de la debutul unei infeciei cu anumite serotipuri de Streptococcus pyo&enes sau S) zooepidemicus) Mecanismul patogenic este similar bolii serului.

Reac1iile ,e ti" I% (e,iate celular

Reac1iile ,e #i"ersensi$ilitate ,e ti" I% sunt antigen-s"eci0ice6 ,e"en,ente ,e li(0ocitele T6 0iin, re!ultatul unei interac1iuni e/agerate ,intre un antigen *i (ecanis(ele i(unit)1ii celulare3 Mecanis(ele reac1iei ,e ti" I% suntJ #i"ersensi$ilitatea 4nt2r!iat) *i citoto/icitatea (e,iat) celular3 ,ipersensibilitatea de tip nt&rziat. Li(0ocitele T'7 >C'GH? sunt responsabile de +ipersensibilitatea de tip $nt)rziat. !up stimulare antigenic, (prin microorgansime cu +abitat intracelular limfocitele K!S secret limfo5ine care vor activa macrofagele i vor atrage i alte celule $n focarul inflamator.

<-

Macrofagele activate vor secreta la r)ndul lor o serie de mediatori biologic activi, cum sunt unele cito5ine, radicali liberi ai o"igenului, enzime lizozomale cu puternic actvitate microbicid. Koate reaciile descrise anterior se $ncadreaz, de fapt, $n aprarea antiinfecioas fa de infecii cronice cu bacterii intracelulare (tuberculoza, lepra, bruceloza etc.), infecii micotice (+istoplasmoza, blastomicoza etc.), infecii virale (oreillonul, infecia +erpetic etc.) i infecii parazitare (leis+manioza etc.). ()nd aceste mecanisme nu reuesc eliminarea microorganismului, antigenele persistente ale acestuia vor provoca o reacie de +ipersensibilitate cronic local. ?imfocitele K sensiblizate vor eliberarea continuu limfo5ine care provoac acumularea $n focar i activarea unui mare numr de macrofage neinfectate dintre care o parte se vor transforma $n celule epiteloide iar alt parte vor fuziona form)nd celule gigante. ?eziunile tisulare se produc datorit citoto"icitii nediscriminatorie a macrofagelor activate. !ac stimularea antigenic continu, evoluia se face spre reacia granulomatoas. 9ranulomul imun tipic (din tuberculoz) are un centru format din celule epiteloide, macrofage i celule gigante. (entrul granulomului poate fi parial necrotic. Miezul central este $ncon6urat de un inel de limfocite i fibroblati, iar ca rezultat al sintezei crescute de colagen, granulomul devine fibros.

%lasificarea bacteriilor n funcie de patogenitate

?a un capt al clasificrii $n funcie de patogenitate se afl (icroorganis(ele ne"atogene care triesc $n mediul $ncon6urtor i nu gsesc condiii prielnice de dezvoltare $n gazda uman, iar la cellalt capt se afl (icroorganis(ele "atogene care produc $ntotdeauna $mbolnviri cu penetraie mare $n populaie (Salmonella typhi, Yersinia pestis etc.) sau $mbolnviri cu consecine grave (Streptococcus pyo&enes, Treponema pallidum).

<%

7ntre aceste dou e"treme se afl 0lora con,i1ionat "atogen) care provine din flora normal a organismului i care produce infecii doar $n anumite condiii, ca, de e"emplu, $n scderea rezistenei antiinfecioase a organismului ($n stress, dup viroze, dup tratament imunodepresor, $n 4;!2 etc.) i $n cazul $n care colonizeaz zone anatomice sterile (septicemii, meningite). Flora acci,ental "atogen) provine din flora comensal a organismului dar necesit condiii deosebite de $nmulire c+iar dac ptrunde $n zone anatomice sterile. 2stfel, streptococii viridans se gsesc $n mod normal $n faringe i a6ung $n circulaie dup e"tracii dentare sau c+iar i dup peria6e energice ale dinilor. ?a omul sntos, mecanismele rezistenei naturale antiinfecioase $nltur streptococii $n c)teva ore de la ptrunderea lor $n s)nge, pe c)nd la cei cu vicii valvulare, la care e"ist depozite de fibrin pe endocard, streptococii se vor $nmuli produc)nd endocardita lent malign. 4unt cunoscute, de asemenea, eecurile din c+irurgia ortopedic i cardiac datorita ptrunderii, $n timpul operaiei, a tulpinilor de Staphylococcus epidermidis, principalul comensal al pielii. &lora condiionat patogen i cea accidental patogen alctuiesc 0lora o"ortunist), care profit $n orice $mpre6urare de vulnerabilitatea gazdei umane. Patogenitatea este un proces comple" i multifactorial, care cuprinde totalitatea mecanismelor bioc+imice prin care microorganismele produc infecii. Ea este dependent at)t de microorganism c)t i de gazda $n care acesta ptrunde. 7n timp ce unele microorganisme (patogene) produc $n mod obinuit infecii la indivizii neimunizai dar cu rezistena natural intact, altele (oportuniste) produc infecii doar la indivizi cu barierele aprrii naturale compromise. %irulen1a este gradul de patogenitate a unei tulpini $n cadrul speciei. 4pre deosebire de patogenitate, care este un caracter de specie, virulena este un caracter de tulpin. !e e"emplu, $n cadrul speciei *orynebacterium diphteriae e"ist specii to"igene virulente i neto"igene, deci nepatogene. (+iar i $ntre tulpinile to"igene e"ist o diferen $n ceea ce privete cantitatea de to"in secretat. !ac am $mpri bacteriile dup capacitatea de invazie a organismului, la un capt s*ar afla $acteriile to/igene, care se multiplic discret la poarta de intrare, iar to"ina, secretat i apoi ve+iculat de s)nge $n organsim, este responsabil de apariia bolii. Este cazul bacilului difteric i bacilului tetanic care produc infecia prin multiplicarea lor la poarta de intrare fr a invada organismul. Mai mult, bacilul botulinic, care $i secret to"ina numai $n condiii de anaerobioz, la %.Q( ($n conservele alimentare), nici nu ptrunde $n organism, boala fiind o into"icaie ce se produce prin consumul alimentelor conservate. ?a cellalt capt se afl $acteriile in+a!i+e pentru care ataarea constituie un prim pas $n penetrarea mai ad)nc a esuturilor sterile. 26unse aici, se vor multiplica, vor secreta diveri factori de patogenitate, rezultatul fiind infecia. 2stfel de bacterii sunt, de pild, bacilul crbunos care produce $ntotdeauna o infecie generalizat, cocobacilul ciumei, pneumococul etc. ?a aceste dou categorii se adaug $acteriile sensi$ili!ante, care prin infecie sensibilizeaz organismul. 2cesta va rspunde prin reacii imunopatologice ce $i sunt nocive i genereaz leziuni. (el mai bun e"emplu $n acest sens este bacilul tuberculos. P bacterie poate fi $n acelai timp invaziv, to"igen i sensibilizant, ca, de e"emplu, Streptococcus pyo&enes, dotat cu enzime invazive, cu capacitatea de a secreta eritroto"ina (responsabil de apariia scarlatinei) i de a produce prin mecanism alergic cardita reumatismal, reumatismul poliarticular acut, glomerulonefrita acut etc.

Factorii de patogenitate ai bacteriilor

0entru a produce o infecie, microorgansimele trebuie s parcurg, $n general, dar nu $n mod obligatoriu, urmtoarele etape: U ataarea i ptrunderea $n organismul gazdD U invadarea local sau general a organismuluiD U multiplicarea $n organismul gazd i secreia unor factori de patogenitate.

<,

FACTORI 'E P5TRUN'ERE I A'EREN5

P le!iune trau(atic) care $ntrerupe integritatea pielii, principala barier e"tern antiinfecioas, creeaz condiii de ptrundere pentru germeni care se gsesc $n mod normal pe tegumente ( S) aureus, 'seudomonas aeru&inosa). :nele microorganisme ptrund prin 4n1e")turile unor insecte ('lasmodium viva!, Borrelia bur&dorferi, Yersinia pestis) sau prin (u*c)tura unui animal (virusul rabic), iar altele sunt introduse $n organism $n ti("ul unor acte (e,icale, cum sunt in6eciile, transfuziile (virusurile +epatitice, virusul 4;!2 etc.), operaii pe cordul desc+is ( S)epidermidis) etc. ?eptospirele, care sunt bacterii spiralate, pot ptrunde c+iar i prin pielea intact datorit unor (i*c)ri ,e 4n*uru$are. 2lte ci de ptrundere pentru agenii infectioi sunt calea digestiv, respiratorie, urogenital i con6unctival. Ele sunt prevzute cu diverse mecanisme de clearance a particulelor strine (lacrimi, mucus, micrile cililor vibratili etc.) care se opun aderenei microbilor. Microorganismele care reuesc s ptrund pe aceste ci dispun de mecanisme speciale de aderen, ce depesc mecanismele rezistenei naturale. 0rima relaie care se stabilete $ntre microorganismul infectant i gazda sa este ata*area (icroorganis(ului de suprafaa celulelor. A,eren1a (icro$ilor de organismul gazd presupune prezena unei sau mai multor adezine microbiene prezente pe peretele bacterian i un receptor pe celula eucariot. 2dezinele bacteriene sunt fimbriile i adezinele nefimbiale. Fi($riile sunt oligomeri proteici care apar ca apendici filamentoi la suprafaa celulei bacteriene. Ele sunt alctuite din subuniti proteice. 4inteza fimbriilor este influenat de condiiile de mediu, mai ales de temperatur i de factori ce influeneaz rata de dezvoltare a culturii microbiene. 4ubunitile proteice ale fimbriilor pot fi supuse unei variaii antigenice care scap bacteria de rspunsul imun al gazdei. A,e!ine ne0i($riale. ?a unele microorganisme s*au pus $n eviden componente nefimbriale care asigur funcia de adezine. 2stfel, Salmonella typhimurium i Bordetella pertussis au la suprafaa lor o +emaglutinin care le asigur ataarea de celulele int.

&igura ,% : 2dezine nefimbriale (substane de pe suprafaa bacteriilor) Ca"sula unor microbi faciliteaz uneori ataarea bacteriilor de celulele gazd pe l)ng faptul c este un factor de inhibi#ie a -n&lob"rii microbilor de ctre fagocite. :nele su$stan1e ,in organis( pot facilita la r)ndul lor aderena bacteriilor. 2stfel, fibronectina, o glicoprotein plasmatic ce se gsete i $n spaiul e"tracelular, are proprietatea de a adera la suprafeele mucoase. :nele bacterii care ptrund $n organism ader la r)ndul lor de fibronectin i <<

prin intermediul ei de suprafaa celulelor epiteliale. 2stfel de microorganisme sunt Streptococcus pyo&enes (streptococul beta*+emlolitic de grup 2), Staphylococcus aureus, Treponema pallidum, situsul lor de legare fiind $ns diferit.

FACTORI 'E IN%A.IE MICRO&IAN5

!iseminarea bacteriilor $n organsim se poate face pe mai multe ci: U din aproape -n aproape, prin intermediul unor e"oenzime i a unor elemente structurale ale bacteriilorD U prin endocitoz" i translocareD U pe cale sang+in sauMi limfatic.

E/oen!i(e
Bacteriile secret numerose e/oen!i(e dintre care o parte, agresinele, faciliteaz invazia $n esuturi. 2stfel: U #ialuroni,a!a, sau factorul de difuziune este o enzim ce +idrolizeaz acidul +ialuronic din substana fundamental a esutului con6unctiv permi)nd ptrunderea prin esut a unor bacterii ca, de pild: Streptococcus pyo&enes, S)aureus i *lostridium .elchiiD U coagula!a, enzim asemntoare trombinei este produs de toate tulpinile de S)aureus. Ea prote6eaz stafilococii, pe de o parte prin formarea unor bariere de fibrin $n 6urul stafilococilor i a leziunilor produse ce acetia iar, pe de alt parte prin inactivarea unor substane bactericide prezente $n serul sanguinD U 0i$rinoli!ina secretat, de e"emplu, de Streptococcus pyo&enes i S)aureus favorizeaz difuzarea infeciei prin lizarea fibrinei ce se formeaz $n 6urul leziunilor produse de bacteriile respectiveD U en!i(ele #i,rolitice (lipaze, proteaze, nucleaze) sunt secretate de toate speciile bacteriene indiferent de patogenitatea lor. 3u toate sunt implicate $n patogenitate. U en!i(ele citolitice cum sunt #e(oli!inele i leucoci,inele. 2stfel, de pild, Streptococcus pyo&enes secret streptolizina P cu aciune litic asupra +ematiilor ce provin de la diverse specii animale. ;nvazivitatea bacteriilor nu este un proces pe deplin lmurit. 0e l)ng e"oenzimele amintite. co("onentele ,e 4n+eli* ale $acteriilor ca, de pild, capsula (Streptococcus pneumoniae, Bacillus anthracis), unele proteine de suprafa (proteina M a streptococului beta+emolitic de grup 2) etc., prote6eaz bacteriile de $nglobare de ctre fagocite.

&igura ,, : 0roteina 2 (4. 2ureus ) care in+ib fagocitoza

<E

En,ocito!a *i translocarea
:nele bacterii au un #a$itat e/tracelular fiind astfel mai accesibile mecanismelor de aprare antiinfecioas a organismului pe c)nd altele se $nmulesc $n interiorul celulelelor av)nd deci un #a$itat intracelular. !intre acestea o parte au un +abitat facultativ intracelular (bacilul >oc+, Brucella etc.) iar altele un +abitat obligatoriu intracelular (*hlamydia trachmomatis). Sabitatul intracelular plaseaz bacteriile $ntr*un mediu bogat $n substane nutritive, le scutete de competiia cu alte microorgansime i $n acelai timp le prote6eaz de rspunsul imun. (ele mai invazive bacterii sunt cele cu +abitat intracelular deoarece supravieuirea lor $n diverse celule i mai ales $n fagocite favorizeaz diseminarea lor $n organism. 2stfel odat ptrunse $n celule fagocitare, bacteriile a6ung prin intermediul acestora la ganglionii limfatici iar apoi $n circulaia general. ?a adpostul fagocitelor, unii germeni pot trece bariera +ematoencefalic. 0trunderea bacteriilor $n celula gazd se face prin endocitoz". P serie de bacterii ptrund $n celule doar temporar, pentru a fi apoi e6ectate. 2cest proces se numete translocare)

To/ine $acteriene
Ko"inele bacteriene sunt substane solubile cu efect to"ic asupra organismului. Ele se $mpart $n e"oto"ine, pe care bacteriile le secret $n mediul $ncon6urtor ca un produs al metabolismului propriu, i endoto"ine, care fac parte din structura peretelui celular la bacteriiile gram*negative i sunt eliberate $n mediu numai dup moartea bacteriei.

E/oto/ine
E"oto"inele bacteriene sunt proteine biologic active cu o to"icitate de regul foarte ridicat. 4unt puternic imunogene i se transform prin $nvec+ire i sub aciunea formolului $n derivai imunogeni, dar neto"ici, numite anato"ine. &iind neto"ice, dar imunogene, anato"inele constituie baza vaccinrii $mpotriva bolilor produse de bacterii to"igene (tetanos, difterie). :nele bacterii, ca, de pild, baciul difteric, tetanic, botulinic, +oleric, au ca singur factor de patogenitate to"igeneza, iar tabloul clinic este caracteristic to"inei respective. !up aciunea lor, e"oto"inele se $mpart $n: U to!ine care blocheaz" sinteza proteinelor celulare . 2ici se $ncadreaz to"ina difteric, rspunztoare $n totalitate de simptomatologia din difterie. P singur molecul de to"in difteric este suficient pentru a omor$ celula $n care a ptrunsD U neuroto!ine. !in aceast categorie fac parte cele mai puternice e"oto"ine, e"oto"ina tetanic i e"oto"ina botulinic. E"oto"ina tetanic provoac paralizia spastic a musculaturii striate prin in+ibarea eliberrii in+ibitorilor sinaptici ai transmiterii nervoase. Moartea se produce prin paralizia muc+ilor respiratori. Ko"ina botulinic, pe de alt parte, produce paralizia flasc a musculaturii netede, moartea survenind tot prin paralizia muc+ilor respiratoriD U to!ine ce modific" metabolismul celulei. 2ceste to"ine nu duc la moartea celulei, ci la modificarea unei funcii ale acesteia. ?e amintim pe cele care cresc nivelul de 2M0 ciclic: to"ina +oleric, to"ina termolabil a ()coli, to"ina produs de Bordetella pertussis etc.

&igura ,< :4tructura e"oto"inelor

En,oto/ine
Endoto"ina este lipopoliza+ardul (?0J) din membrana e"tern a peretelui celular al bacteriilor gram* negative i 6oac un rol important $n

<F

patogenia infeciilor produse de aceste microorgansime. Ea este Hcartea de vizitI a bacteriilor gram*negative. 0tructura endotoxinei. ?0J sau endoto"ina se compune din % uniti: un glicofosfolipid ce se numete lipidul A, o parte numit core format din za+aruri, etanolamin i acid fosforic i anti&enul /, un lan lung, de za+aride, mai puin obinuite, specific de specie. 0artea activ este lipidul 2, celelalte av)nd rol de carrier. Efectele endototo"inei nu sunt specifice speciei, ci sunt identice indiferent de la ce bacterii gram negative provine. #fectele endotoxinei. Ea se elibereaz numai dup distrugerea bacteriilor. 7n cantiti mici produce Hreacii de alarmI benefice organismului, cum sunt: febra, activarea complementului pe cale alternativ, activarea macrofagelor i stimularea limfocitelor B. 7n cantiti mari, $ns, produce ocul endoto"ic ce poate evolua fatal. eaciile de alarm U febra. Endoto"ina acioneaz ca un pirogen atunci c)nd $n esuturi apare un numr suficient de mare de bacterii gram*negative care s le permit contactul cu circulaia sanguin. #.. ng de endoto"in in6ectate iv. induc febra, ceea ce corespunde unui numr de apro"imativ #. milioane de bacterii. Endoto"ina determin reacia febril prin aciunea ei asupra macrofagelor care vor secreta pirogeni endogeni (interleu5ina ;, Kumor 3ecrosis &actor)D U activarea complementului. Endoto"ina activeaz direct complementul pe cale alternativ, ceea ce favorizeaz liza bacteriilor i c+emota"ia fagocitelor $n focarul infecios. 2stfel, se vor acumula 0M3 sub aciunea (<a i vor fagocita bacteriile opsonizate de (%b. Eliberarea anafilato"inelor $n cantiti fiziologice ((%a i (<a) duce la creterea permeabilitii capilare i degranularea mastocitelor. 4e produce astfel rspunsul inflamatorD U activarea macrofa&elor. 4ub aciunea endoto"inei, macrofagele vor secreta enzime lizozomale $n cantiti crescute, intensific)ndu*i fagocitoza. 4*a constatat, de asemenea, c macrofagele, activate de endoto"in, sunt capabile s distrug unele celule tumorale. 2cest aspect, legat de tratamentul anticanceros, este foarte studiat $n prezentD U stimularea limfocitelor B. ;nterleu5ina ; secretat de macrofagele activate de endoto"in induce proliferarea limfocitelor B. !in acest considerent, endoto"ina este considerat un imunomodelator. 1ocul endotoxic. eaciile descrise anterior fac parte din rezistena antiinfecioas. 7n situaia c)nd depesc anumite limite, ele devin foarte nocive organismului. 2cest aspect se $nt)lnete uneori $n septicemiile cu bacili gram*negativi, c)nd $n organism se elibereaz cantiti mari de endoto"in i se produce ocul endoto"ic. 2cesta se caracterizeaz prin +ipotensiune, coagulare intravascular diseminat, evoluia fiind grav. Xocul endoto"ic poate aprea i $n cazul administrrii unor perfuzii $n care endoto"ina provine de la bacili gram negativi omor)i prin sterilizare. !eci, perfuziile trebuie s fie lipsite total de germeni pentru a e"clude posibilitatea e"istenei endoto"inei.

/-F#%2/3
0rocesul infecios este rezultatul interaciunii a dou componente: agentul infecios infectant cu factorii si de patogenitate i organismul cu mi6loacele sale de aprare. 4e poate afirma c fiecare infecie este o $ntrecere $ntre viteza de multiplicare a microorganismelor i cea de mobilizare a mecanismelor de aprare antiinfecioas la care se adaug influena factorilor de mediu.

Patogenia in0ec1iilor 7n orice infecie au loc urmtoarele evenimente: U contaminarea ($nt)lnirea cu agentul infecios), U ptrunderea i multiplicarea $n organismul gazd prin eludarea rezistenei antiinfecioase,

<C

U producerea in6uriilor morfologice i funcionale, care se datoreaz $n parte aciunii directe a agentului infecios i $n mod parado"al, cel mai frecvent, reaciilor de aprare ale organismului, U deznodm)ntul infeciei, care poate fi vindecarea cu sau fr sec+ele, e"itusul sau coe"istena pe timp $ndelungat a celor doi parteneri ai infeciei: agentul infecios i organismul. 7n ma6oritatea infeciilor, evenimentele descrise mai sus se petrec consecutiv, $ntr*o perioad limitat de timp. 7n infeciile produse de germenii condiionat i accidental patogeni, ce provin din flora normal a organismului, contaminarea, ptrunderea i c+iar i colonizarea (multiplicarea la locul de intrare) se petrec cu mult timp $nainte ca infecia s se declaneze. !urata intervalului p)n la producerea acesteia depinde $n mare msur de statusul imunitar ale gazdei care poate permite sau nu producerea unei infecii cu aceti germeni. 2ceste etape sunt $nsoite de mecanismele de aprare antiinfecioas ale gazdei, ceea ce deosebete agenii infecioi fiind maniera $n care sunt capabili s eludeze aceste mecanisme. Conta(inarea poate fi endo i e"ogen. In0ec1iile e/ogene sunt cele care rezult $n urma contactului cu agentul infecios din mediul $ncon6urtor. 2genii infecioi pot contamina organismul $n cele mai variate $mpre6urri: pe cale alimentar, respiratorie, contact se"ual, manevre medicale, promiscuitatea cu animalele, mucturile de insecte etc. In0ec1iile en,ogene rezult $n urma contaminrii cu germeni de pe suprafaa mucoaselor i a pielii. 2ceste microorgansime produc infecii dac traverseaz barierele anatomice i ptrund $n esuturi. 2stfel, bacilul coli face parte din flora normal a intestinului, dar dac ptrunde $n cile urinare, va determina apariia unei infecii la acest nivel. 0e de alt parte, ageni infecioi din flora normal a organismului, care nu produc infecii la individul sntos, le vor produce la indivizi cu deficiene imune (supui unui tratament imunosupresor, cu deficiene imune genetice, cu deficiene imune dob)ndite). P)trun,erea Microorganismele ptrund $n organismul gazd: U 4n !one anato(ice care sunt 4n rela1ie ,irect) cu e/teriorul , fr traversarea barierelor epiteliale, cum sunt tubul digestiv, cile respiratorii, cile urinare, cile genitale, con6unctiva etc. U 4n 1esuturile "ro0un,e cu trecerea (icroorganis(elor "rin $arierele anato(ice reprezentate de piele i mucoase. :nele microorganisme pot trece direct prin pielea intact cum sunt leptospirele U ,irect 4n s2nge sau 4n 1esuturile "ro0un,e prin leziuni traumatice, muctura unor animale (virusul rabic, 'asteurella multocida), $nepturile unor insecte ('lasmodium falciarum) sau prin diverse acte medicale efectuate fr respectarea normelor de asepsie (S;8, virusul .+epatitei B, ric5ettsii etc.). Multi"licarea :n aspect foarte important, determinant $n evoluia infeciei, este sediul multiplicrii microorgansimelor: e"tra* sau intracelular. Microorgansimele cu +abitat e"traclelular sunt supuse aciunii complementului, lizozimului, anticorpilor, fagocitozei etc., pe c)nd cele cu +abitat intracelular sunt prote6ate de aceti factori, $nmulirea lor fiind prote6at. Eliminarea

<G

lor din organism se face prin distrugerea celulelor $n care se afl, ceea ce atrage dup sine producerea unor leziuni tisulare. Locali!area in0ec1iei :n proces infecios poate fi localizat atunci c)nd germenii se multiplic $ntr*o zon relativ limitat a organismului, sau se poate propaga de la poarta de intrare prin continguitate din aproape $n aproape i prin diseminare la distan pe cale sanguin sauMi limfatic. 7n cel din urm caz rezult infecia sistemic sau generalizat. !intr*un proces infecios localizat, germenii pot fi ve+iculai de s)nge sau limf la diferite organe iniiind o localizare secundar. 0rezena bacteriilor $n s)nge se numete bacteriemie iar multiplicarea lor $n s)nge septicemie. $oxemia este prezena $n s)nge a unei to"ine secretate sau eliberate de microb fie $n afara organismului (to"ina botulinic prezent $n conserve), fie $n organism (endoto"ina bacteriilor gram*negative c)nd se produce o liz masiv a acestora $n s)nge). Eta"ele e+oluti+e ale in0ec1iei ;nfeciile au $n general urmtoarele etape evolutive: U perioada de incubaie este intervalul de timp care trece de la ptrunderea microbului $n organism p)n la apariia primelor simptome. !urata ei depinde at)t de microorganism c)t i de rezistena organismului. 7n funcie de durata medie a perioadei de incubaie deosebim boli cu perioad de incubaie scurt de 456 zile (to"infecii alimentare, meningite, difterie, gonoree etc.), cu incubaie medie de 7584 de zile ( febra tifoid, tetanos etc.) i cu incubaie lung de zeci de zile (+epatita B, E.*#C. de zile) i foarte lung de ani de zile (tuberculoz, 4;!2, lepr etc.). Bolile infecioase ciclice (cu evoluie regulat), ca de pild ru6eola, rubeola, varicela, variola etc., au o perioad fi" de incubaie. U debutul bolii reprezint apariia primelor simptome i poate fi brusc sau insidios. U perioada de stare. 7n aceast perioad se manifest semnele clinice i paraclinice caracteristice bolii. U perioada de con!alescen $n care se refac leziuni i se restabilesc funciile perturbate. 2ceast perioada este important deoarece acum pot apare recderi, complicaii sau cronicizarea infeciei. 7n cazul unei evoluii favorabile se produce !indecarea cu sau fr sec+ele. 7n cazuri nefavorabile, boala evolueaz spre exitus sau spre cronicizare. In0ec1ia nosoco(ial) ;nfecia nosocomial (+ospitalism, infecie interioar, infecie intraspitaliceasc) este o infecie pe care o persoan o contracteaz cursul spitalizrii. 2genii etiologici ai acestor infecii fac parte, $n general, din flora condiionat patogen, fiind denumii i Hgermeni oportunitiI. (el mai des sunt implicate bacterii care, $n spital, devin multirezistente la antibiotice i $i cresc virulena. 4peciile mai frecvent $nt)lnite sunt ()coli, %lebsiella, (nterobacter, 'seudomonas aeru&inosa, S)aureus, stafilococi coagulazo negativi etc. 2cestea pot produce infecii urinare, infecii ale plgilor postoperatorii, infecii ale tractului respirator inferior, septicemii etc. 4ursa de germeni poate fi endogen, din propria flor, sau e"ogen, c)nd provine de la personalul medical sau mediul $ncon6urtor. Este cunoscut porta6ul ridicat de S)aureus la

E.

personalul din spital. ;nfeciile nosocomiale se pot produce i ca urmare a unor manevre medicale invazive, cum sunt bron+oscopiile, cistoscopiile, cateterismele, respiraia asistat etc. !e asemenea, unele soluii medicamentoase se pot infecta cu germeni multirezisteni, ca, de pild, colirele care se contamineaz foarte uor cu bacil piocianic. Kulpinile microbiene izolate $n spitale sunt un indicator valoros al respectrii regulilor de igien, iar rezistena lor la antibiotice reflect $n mod direct competena personalului medical $n c+imioterapia antiinfecioas.

Bazele chimioterapiei antiinfecioase %himioterapice antibacteriene

CLASIFICARE
(+imioterapicele se clasific dup mai multe criterii dintre care de importan medical sunt: a01 ac#iunea bactericid" sau bacteriostatic" asupra microor&anismelor :n c+imioterapic bacteriostatic, care oprete doar $nmulirea bacteriilor, nu le va putea elimina din esuturi fr intervenia factorilor rezistenei naturale i dob)ndite. 7n lipsa mecanismelor acestora nici c+imioterapicele bactericide nu sunt eficient deoarece $ntr*o populaie bacterian e"ist $ntotdeauna c)teva tulpini cu rezisten fenotipic, aa numitele tulpini persistente (persister) care apar $n culturile in vitro cu o frecven de #M#.E *#M#.C. !up $ntreruperea c+imioterapiei aceste tulpini se vor $nmuli i vor produce recidive. bM* mecanismul de ac#iune 7n funcie de mecanismul de aciune, antibioticele antibacteriene se $mpart $n antibiotice care: * in+ib sinteza peretelui celular * lezeaz membrana citoplasmatic * bloc+eaz replicarea acidului dezo"iribonucleic * interfer transcripia * in+ib sinteza proteinelor * acioneaz prin in+ibiie competitiv cM* spectul de ac#iune 4pectru de aciune al unui c+imioterapic antiinfecios este reprezentat de toate speciile bacteriene sensibile la acel c+imioterapic. 0pectrul natural cuprinde toate speciile bacteriene sensibile un c+imioterapic $n momentul introducerii sale $n terapie. 0pectrul actual al unui c+imioterapic cuprinde tulpinile microbiene sensibile la un anumit antibiotic, la un moment dat, $ntr*o zon limitat i depinde $n mare msur de antibioticele utilizate $n zona respectiv. 4pectrul actual este mai restr)ns dec)t cel natural, deoarece $n timpul scurs de la introducerea c+imioterapicului $n practic are loc apariia tulpinilor rezistente. 2a, de pild, spectrul natural al penicilinei, stabilit $n momentul introducerii $n practic a acestui antibiotic, se e"tindea asupra S) aureus. 2stazi, tulpinile de S) aureus sensibile la pencilin sunt o e"cepie.

Far(acocineticN
P c+imioterapie antiinfecioas poate fi eficient numai dac $n focarul infecios se realizeaz concentraii de antibiotic biologic active asupra germenilor patogeni. *oncentra#ia minim" inhibitorie ((M;) a unui antibiotic pentru o anumit tulpin bacterian este cea mai mic concentraie care in+ib complet multiplicarea tulpinii respective.

E#

*oncentra#ia minim" bactericid" ((MB) a unui antibiotic pentru o tulpin este concentraia minim care omoar tulpina. (u c)t (M; sau (MB sunt mai mici fa de nivelul seric ma"im pe care $l poate atinge un antibiotic, cu at)t acesta este mai activ. Ma6oritatea antibioticelor se administrez la intervale de timp fi"e $n funcie de perioada de $n6umtire a antibioticului. 7n unele cazuri, timpul de $n6umtire este at)t de scurt $nc)t este necesar administrarea continu a antibioticului prin perfuzie.

To/icitate
(u toate c antibioticele au o aciune selectiv asupra microbilor, ele pot avea efecte secundare nefavorabile asupra macroorganismului uneori c+iar i $n doze terapeutice. 2cestea sunt: efecte toxice propriu zise. 2cestea se datoreaz supradozrii relative sau absolute a antibioticului i apar mai ales la pacieni cu tulburri ale funciei renale sau +epatice, la gravide, la sugari, copii etc. 0entru a preveni apariia acestor efecte i a evita instalarea efectelor cumulative (de e"emplu ototo"icitatea streptomicinei) este obligatorie stabilirea unei concentraii serice optime i urmrirea dozei totale de antibotic administrat. reaciile alergice reprezint o problem serios a c+imioterapiei. :tilizarea frecvent a antibioticelor sub cele mai diverse forme (unguente, spra/uri etc) crete posibilitatea de sensibilizare. (ea mai grav form de sensibilizare este cea la penicilin deoarece poate produce oc anafilactic cu evoluie letal $n lipsa unei intervenii terapeutice prompte i competente. efectele biologice se refer la modificarea florei normale a organismului, factor de baz $n rezistena natural antiinfecioas. !istrugerea florei normale duce la $nmulirea compensatorie masiv a unor germeni rezisteni care vor produce infecii postantibiocoterapice greu de tratat. !e pild, dup tratamente intempestive cu antibiotice care distrug flora tubului digestiv se produc o infecii grave cu germeni din genul *andida.

Re!isten1a $acteriilor la anti$iotice Mecanis(ele re!isten1ei ,o$2n,ite

Mecanismele genetice prin care o celul bacterian dob)ndete rezistena sunt cele ale variabilitii bacteriene: muta#ia i adausul de material &enetic (transformare, transducie, con6ugare i transpoziie). Mutaia. P celul bacterian poate deveni rezistent la un antibiotic printr*o singur mutaie (one* step mutation). 2stfel rezistena la streptomicin poate fi dob)ndit prin alterarea unei proteine ribozomiale, iar sc+imbarea unui singur aminoacid din de+idropteroat*sintetaz, enzim necesar sintezei de acid folic, scade afinitatea bacteriei pentru sulfamide. ezistena se poate instala i prin mutaii succesive (multistep) ca, de e"emplu, rezistena la penicilin a gonococului. %onjugarea. Mecanismul cel mai frecvent prin care se instaleaz rezistena la antibiotice la bacilii gram negativi, este transferul plasmidelor de rezisten (sau plasmide ) dela o bacterie la alta. 2cest tip de Yrezisten#" infec#ioas"Y sau Yepidemic"Y transmisibil printre bacterii a fost descris pentru prima oar de cercettori 6aponezi, la tulpinile de Shi&ella. "lasmidele R pot conine determinani genetici care codific rezistena la unul sau mai multe antibiotice ce aparin unor familii diferite, deci cu structur diferit. 3umrul factorilor de pe un plasmid de rezisten se pot $nmuli prin intermediul transpozonilor (Ygene sltreeY) deoarece acetia se pot integra at)t $n cromozom precum i $n plasmide. :nii YsupergermeniY izolai $n spitale pot avea p)n la #< factori de rezisten . 4tabilitatea lor este mai mare dac se integreaz $n cromozom, diseminarea lor depinz)nd deci de rapiditatea multiplicrii bacteriene. Kranslocarea transpozonilor este posibil din cromozom $n plasmide i c+iar de la plasmidele netransmisibile le cele transmisibile, ceea ce permite o diseminare foarte rapid a genelor de rezisten printre bacterii.

E-

Kransducia fagic este deasemenea un mecanism prin care se poate transmite rezistena la antibiotice.

Su"ortul $ioc#i(ic al re!isten1ei

(aracterele noi pe care le dob)ndete celula bacterian rezistent, mecanismele bioc+imice prin care eludeaz aciunea antibioticului sunt $n prinicipiu urmtoarele: inactivarea chimioterapicului prin producerea unor enzime inhibitoare . 2stfel de enzime sunt, de pild, betalactamazele care +idrolizeaz inelul betalactamic al penicilinelor i cefalosporinelor, aminoglicozidazele cu aciune antibioticelor aminoglicozidice (streptomicin, gentamicin etc), acetiltransferaza care inactiveaz cloramfenicolul etc. 4ecreia lor este cidificat $n general de plasmide . transformarea #intelor moleculare sensibile -n #inte rezistente . 2cest mecanism presupune o modificare la nivelul structurii de care se ataeaz antibioticul astfel $nc)t accesul antibioticului s nu mai aib loc. 4pre e"emplu, rezistena la Zuinolone se bazeaz modificarea unei subuniti 2 !32*girazei, care constituie c+iar locul de aciune al Zuinolonelor. sc"derea concentra#iei antibioticului -n celula bacterian se realizeaz prin sc"derea permeablit"#ii peretelui celular 2i a membranei citoplasmatice, sinteza de ctre bacterie a unui numr crescut de situsuri de combinare cu antibioticul, sinteza unor metabolii antagoniti, folosirea unei ci metabolice care ocolete substana in+ibat de antibiotic i un eflu" activ de antibiotic. realizarea unui eflu! activ prin proteine transportoare, situate $n membrana citoplasmatic, ce realizeaz un eflu" superior influ"ului de antibiotic.

Trans0or(area unei tul"ini 4ntr-o "o"ula1ie re!istentN

7ntr*o populaie de bacterii sensibile e"ist $ntotdeauna un numr redus de tulpini rezistente. 7nlocuirea populaiei sensibile cu una rezistent se realizeaz prin selecie. !e pild, dac intestinul gros este populat de ()coli sensibil la tetraciclin i $n populaia respectiv e"ist o singur tulpin rezistent la tetraciclin, administrarea acestui antibiotic va elimina $ntreaga populaie cu e"cepia tulpinii respective. 2cest nemaifiind supus competiiei se va $muli $n mod compensator i va $nlocui populaia disprut. Kulpinile rezistente se pot transmite de la purttorul tulpinii la un alt organism prin contact direct. 0urttorii cei mai frecveni de tulpini cu multirezisten fac parte din personalul medical din spitale. !atorit utilizrii antibioticelor se formeaz cantiti mari de aerosoli $ncrcai cu aceste substane, pe care personalul medical le in+aleaz zilnic. 7n acest fel tulpinile sensibile de Staphylococcus aureus, de e"emplu, din faringele i vestibulul nazal al unei persoane vor disprea, dar vor persista cele c)teva tulpini rezistente ce vor repopula faringele. Kulpinile periculoase de spital sunt acelea care au patogenitatea ma"im caracteristic speciei, fiind totodat multirezistente la antibiotice. Ele aparin $n general speciilor purttoare de f , 'seudomonas, 'roteus, %lebsiella, (scherichia, Staphylococcus aureus etc. Este firesc ca aceste tulpini s apar $n spital, deoarece aici se aplic frecvent antibioticoterapia i tulpinile au posibilitatea de a se dezvolta $n organisme cu aprarea antiinfecioas deficitar. Ele pot duce la apariia epidemic a unor infecii nosocomiale cu evoluie grav. Kulpinile multirezistente pot proveni i din mediu $ncon6urtor, mai ales din alimente. :nii cresctori de animale administreaz acestora necontrolat antibiotice care selecteaz din flora normal a animalelor tulpinile rezistente.

PRINCIPALELE CLASE 'E AGENI TERAPEUTICI ANTI&ACTERIENI

&eta - lacta(inele
Beta*lactaminele sunt un grup mare de antibiotice, care cuprinde penicilinele i cefalosporinele. E%

Mecanism de aciune. Esena c+emoterapiei antiinfecioase este to"icitatea selectiv, adic aciunea nociv asupra microorganismului fr a leza macroorganismul. 7n acest conte"t, prima int de atac este peretele celular, prezent la celuele procariote dar absent la celulele evoluate eucariote. 2ciunea beta*lactaminelor asupra sintezei peretelui celular se produce $n dou etape. 7ntr*o prim etap beta*lactaminele se fi"eaz de anumite proteine cu activitate enzimatic care se gsesc pe membrana citoplasmatic a celulei bacteriene, denumite 0B0 (0enicillin Binging 0rotein) i care particip la sinteza peretelui celular i $n diviziunea bacterian. &iind blocat sinteza lanurilor transversale, se vor acumula subuniti de murein care derepreseaz un sistem enzimatic autolitic care va declana liza celulei bacteriene. $oxicitatea. Beta*lactaminele sunt neto"ice, dar produc frecvent alergii. 2stfel, administrarea penicilinei la pacieni sensibilizai duce la declanarea fenomenelor alergice de tip ;, a cror intensitate poate merge p)n la oc anafilactic cu edem glotic, bradicardie i moarte. Rezistena bacteriilor la beta5lactamine. 0rincipalul mecanism prin care se instaleaz rezistena la betalactamine este secreia de beta*lactamaze care vor inactiva antibioticul $nainte de legarea sa de peretele bacterian. Peniciline sunt produse de mucegaiul 'enicillium notatum i 'enicillium chryso&enum av)nd $n structura lor un nucleu comun, acidul <*aminopenicilanic. 0rin $nlocuirea sau adausul unor radicali se obin penicilinele semisintetice cu spectru mai larg i stabile faa de penicilinaze. E"emple de peniciline !enumire 0eniciline de biosintez E". 0enicilina 8 0enicilina 9 4pectru natural active asupra bacteriilor gram pozitive (coci i bacili), asupra cocilor gram negativi, spiroc+etelor i florei anaerobeD inactive asupra bacililor gram negativi sensibile la aciunea penicilinazei secretate de stafilococi, gonococi i Haemophilus influenzaeD acelai spectru de aciune ca i penicilinele naturale fiind antibioticele de elecie $n infecii cu stafiococi productori de penicilinazD

0eniciline de semisintez rezistente la penicilinaza E". P"acilin Met+icilin 2minopeniciline 2mpicilin 2mo"icilin (arbo"ipeniciline (arbenicilina Kicarcilin Kemocilina

spectru larg care cuprinde i bacilii gram negativi din familia (nterobacteriaceaeD sensibile la aciunea penicilinazelor secretate de bacterii gram negative i pozitiveD active asupra bacteriilor gram pozitive, bacililor gram negativi din familia (nterobacteriaceae i asupra bacilului piocianic ('seudomonas aeru&inosa)D sensibile la betalacatamazele produse de bacilii gram negativi. Kemocilina este rezistent fa de betalactamaze dar nu acioneaz asupra bacilului piocianic: au spectru foarte larg cu aciune foarte bun asupra bacteriilor gram pozitive i negative, inclusiv asupra celor anaerobe.

0enemele ;mipenem

Ce0alos"orine *i ce0a( cine. (efalosporinele sunt antibiotice beta*lactamice, ce au ca parte activ acidul F*amino*cefalosporanic i care se e"trag din mucegaiul Acremonium. (efalom/cinele sunt $nrudite cu cefalosporinele, diferena const)nd $n $nlocuirea sulfului din inelul di+idrot+izinic cu

E,

o"igen. Ele au acelai mecanism de aciune ca i penicilinele, av)nd $ns un spectru mai larg, o rezistena mai bun fa de aciunea betalactamazelor i proprieti farmaco5inetice superioare. E"emple de cefalosporine (efalosporine de prim generaie 4pectru de aciune au un spectru larg, asemntor aminopenicilinelor, activ mai ales pe coci gram pozitivi (S) aureus)D sunt bactericide $n faza de $nmulire a bacteriilor i stabile fa de aciunea cefalosporinazei sunt active asupra unor bacili gram negativi din familia (nterobacteriaceae, genul Haemophilus, anaerobi: (ai "u1in acti+e 0a1a ,e cocii gra( "o!iti+iD spectru foarte larg cu activitate foarte bun asupra baciilor gram negativi, inlusiv 'seudomonas aeru&inosaD puin active aupra cocilor gram pozitiviD sunt antibiotice de rezerv $n infeciile cu germeni cu rezisten multiplD

de generaia a doua

de generaia de treia )

4ubliniem c cefalosporinele de*a doua i a treia generaie sunt mai puin active asupra cocilor gram pozitivi dec)t cele de prim generaie.

Glico"e"ti,ele
4unt polipeptide cu molecul mare fiind reprezentate de vancomicin" i teicoplanin". 4e obin din Streptomyces orientalis. 2u un spectru de aciune $ngust fiind active numai asupra bacteriilor gram pozitive. Vancomocina i teicoplanina interfereaz elongaia peptidoglicanului, fiind bactericide $n faza de multiplicare a bacteriilor. 2dministrarea lor este indicat $n infeciile produse de bacterii gram pozitive rezistente la betalactamine i la pacieni alergici la peniciline. Bacteriile gram negative sunt natural rezistente la glicopeptide deoarece acestea au molecula prea mare pentru a putea ptrunde prin membrana e"tern a peretelui celular. 9licopeptidele sunt alergene, nefro i ototo"ice, evit)ndu*se utilizarea lor la pacienii cu afeciuni renale. ezistena bacteriilor la glicopeptide se transmite prin intermediul plasmidelor con6ugative i este destul de rar. 4*au semnalat totui tulpini rezistente de enterococi, stafilococi, listerii, leuconostoc etc.

&acitracina
Bacitracina este un antibiotic cu structura polipeptidic care din cauza to"icitii ridicate se utilizeaz doar $n aplicaii locale $n infeciile cutanate. Este activ numai pe bacteriile gram pozitive prin mecanisme multiple: $mpiedic sinteza peretelui celular prin in+ibiia unei enzime ce transport precursorii peptidoglicanului, altereaz membrana celular i perturb transcripia 2 3.

Isonia!i,a6 cicloserina *i etiona(i,a

2ceste c+imioterapice se utilizeaz $n tratamentul tuberculozei. (icloserina in+ib dou enzime care catalizeaz sinteza peretelui celular iar etionamida i izoniazida interfereaz multiplicarea micobacteriilor la mai multe nivele. ezistena se instaleaz prin scderea permeabilitii peretelui celular i modificarea moleculelor int.

E<

Agen1i tensioacti+i ce le!ea!N (e($rane cito"las(aticN

Poli(i/inele. 'olimi!ina B i colistinul (polimi"ina E), sunt antibiotice cu o structur ciclic polipeptidic cu aciune bactericid i asupra bacteriilor $n faz de laten. Mecanis( ,e ac1iune. Membrana citoplasmatic apare pe seciune trilaminat, fiind alctuit dn dou straturi fosfolipidice dispuse cu prile +idrofobe fa $n fa. Ea constituie o posibil int pentru unele c+imioterapiace cum sunt polimi"inele. 0olimi"inele sunt antibiotice polipeptidice ciclice care au un capt +idrofob format dintr*un acid gras i un capt +idrofil. 2cidul gras se integreaz $n stratul lipidic iar cel +idrofil ciclic este orientat spre e"terior aciunea fiind asemntoare detergenilor cationici. ezultatul este dezintegrarea structurii membranei celulare urmat de moartea celulei. 7ntre structura membranei celulare a bacteriilor i cea a celulelor evoluate eucariote deosebirile nu sunt prea mari ceea ce e"plic to"icitatea polimi"inelor. 4unt active numai pe bacili gram negativi (inclsiv pe 'seudomonas) cu e"cepia speciilor de 'roteus i se administreaz local $n otite e"terne, infecii oculare i infecii cutanate. Ele nu se absorb pe cale oral iar administrarea sistemic s*a abandonat din cauza nefroto"icitii ridicate.

In#i$itori ai sinte!ei "roteice A(inoglico!i,ele

0tructur. 2minoglicozidele se e"trag din speciile icromonospora i Streptomyces. Ele conin $n molecula lor streptidin sau -*dezo"istreptidin. 0rin adugarea unor radicali diferii se obin preparate noi, semisintetice. Mecanism de aciune. 2minoglicozidele sunt bactericide prin blocarea legrii form/lmet+ion/l* t 32 de ribozomi, $mpiedic)nd practic iniierea sintezei lanurilor polipeptidice i determin de asemenea o decodificare incorect a informaiei de pe m* 32 prin legarea lor ireversibil de ribozomi. 4pectrul de aciune cuprinde mai ales bacili gram negativi, dar i unele bacterii gram pozitive. 4treptococii i flora bacterian anaerob sunt $n mod natural rezistente la aminoglicozide. Koate aminoglicozidele sunt active fa de bacilii tuberculoi, dar din cauza to"icitii unui tratament $ndelungat se utilizeaz doar streptomicina. $oxicitatea aminoglicozidelor. 2ntibioticele acestei familii sunt nefro i ototo"ice, dozele terapeutice fiind practic egale cu cele to"ice. ?a pacienii care sunt supui tratamentului cu aminoglicozide se urmrete $n mod obligator funcia renal. Rezistena la aminoglicozide. (el mai frecvent mecanism prin care bacteriile devin rezistente este secreia unor enzime (acetilaze, fosforilaze, nucleotidiltransferaze) care altereaz structura aminoglicozidelor. 4inteza lor este codificat de plasmide transferabile de la o specie la alta. ?a acest mecanism se mai adaug scderea permeabilitii peretelui celular, alterarea mecanismului de transport prin membrana citoplasmatic i modificarea unor molecule int de pe ribozomi astfel $nc)t legarea antibioticului este $mpiedicat. E"emple i spectrul de aciune al aminoglicozidelor 2minoglicozide 4treptomicina 4pectrul de aciune primul aminoglicozid introdus $n terapieD datorit to"icitii se utilizeaz astzi aproape e"clusiv $n tratamentul tuberculozei. se mai poate administra $n endocardite $n asociaie cu penicilina

EE

>anamicina

9entamicina Kobramicina

mai activ asupra bacililor gram negativi dec)t streptomicina, inclusiv pe specile de 'roteus, dar nu este activ pe bacilul piocianic. $n unele ri s*a abandonat utilizarea 5anamicieni datorit to"icitii au spectru foarte larg fiind folosite ca antibiotice de rezerv at$t $n infeciile stafilococice c)t i $n cele produse de bacili gram negativi, inclusiv bacilul piocianic abuzul de gentamicin $n tratamentul antiinfectios a dus la deprecierea acestui antibioticD streptococii i enterococii sunt natural rezisteniD derivat semisintetic al 5anamicinei i se utilizeaz $n infecii cu germeni rezisteni la celelalte aminoglicozide foarte activ fa de bacilii gram negativ dar e"trem de to"ic, administr)ndu*se numai, $n infeciile cutanate spectru foarte $ngust fiind activ numai pe gonococi. se administreaz $n gonoreea acut produs de tulpini de N)&onorrhoeae productoare de penicilinaz, sau la pacienii cu alergie la beta*lactamine

2mi5acina

3eomicina

4pectinomicina (Krobicin)

Tetraciclinele
0tructur9 Ketraciclinele au o structura ciclic cu posibiliti multiple de ataare a unor radicali diferii. Mecanism de aciune. 4unt antibiotice bacteriostatice, care in+ib sinteza proteic prin blocarea atarii moleculelor de aminoac/l*t 32 de ribozomi. 2cest efect nu se e"ercit numai asupra celulei bacteriene ci i asupra celulei de tip eucariot. Ketraciclinele se absorb optim pe cale digestiv i se elimin pe cale renal. 4unt antibiotice cu penetrare intracelular. 0pectru de aciune :i utilizare9 0rincipalii reprezentani ai acestei familii sunt tetraciclina, o!itetraciclina, clortetraciclin", dimetilclortetraciclina, do!icilclina, minociclina, vibramicina etc. Ele au un spectru foarte larg, care cuprinde practic toate bacteriile inclusiv micoplasmele i bacteriile cu +abitat intracelular (c+lam/dii i ric5ettsii). :tilizarea lor se restr)nge $ns din cauza rezistenei din ce $n ce mai pronunate a bacteriilor fa de aceste antibiotice. $oxicitatea. 2dministrarea tetraciclinelor duce la o perturbare a florei normale a intestinului favoriz)nd dezvoltarea $n e"ces a unor bacterii ( S)aureus) sau fungi (*andida) cu producerea consecutiv a unui sindrom diareic greu de tratat. Ketraciclinele perturb metabolismul osos, motiv pentru care nu se administreaz la gravide i copii. ?a copii se depune $n dini determin)nd o colorare maronie a acestora. 2dministrarea sistemic a tetraciclinelor se evint din cauza +epatoto"icitii. Rezistena la tetracicline este foarte rsp)ndit i se transmite prin transpozoni. Mecanismul const $n modificarea structurii unor proteine ale membranei citoplasmatice i printr*un eflu" activ de antibiotic din celul.

Clora(0enicolul
0tructura9 (loramfenicolul conine un nucleu nitrobenzenic de care se leag un radical $n poziia para.

EF

Mecanism de aciune const $n blocarea producerii legturilor peptidice $ntre aminoacizi. 2re acelai efect i asupra celulei eucariote fiind deci to"ic i pentru aceasta. 2bsoria este optim $n tubul digestiv administrarea obinuit fiind cea oral. 7n anumite situaii se poate administra i pe cale sistemic. (loramfenicolul traverseaz bariera +ematoencefalic i are penetraie intracelular bun. Este inactivat prin con6ugare $n ficat i eliminat pe cale renal. 0pectru de aciune :i utilizare9 4pectrul de aciune este foarte larg cuprinz)nd bacterii gram pozitive, gram negative, aerobe i anaerobe, inclusiv bacteriile cu +abitat intracelular cum sunt c+lam/diile i ric5ettsiile. $oxicitatea. (loramfenicolul este un antibiotic imunodepresor, foarte to"ic, a crui administrare trebuie evitat. Este contraindicat la gravide, sugari i copii. El acioneaz asupra mduvei osoase datorit structurii sale nitrobenzenice, put)nd produce aplazie medular. Ko"icitatea se manifest sub - forme: * to"icitatea dependent de doz, dup administrare $ndelungat de cloramfenicol i * to"icitatea prin mecanism alergic care duce la anemie aplastic ireversibil (#M-,....). Rezistena la cloramfenicol9 Este codificat de plasmide i const $n sinteza unei acetiltransferaze intracelulare care $mpiedic legarea cloramfenicolului de moleculele int de pe ribozomi.

Macroli,ele
0tructur. Macrolidele sunt antibiotice cu structur ciclic i se obin din Streptomyces eritreus. (el mai frecvent utilizat macrolid este eritromicina. Mecanism de aciune. Macrolidele se leag de ribozomi bloc)nd translocarea lanului peptidic $n timpul sintezei sale. 4unt antibiotice bacteriostatice i bactericide $n funcie de doza. 2bsorbia are loc pe cale digestiv. !istribuia lor este foarte bun deoarece ele penetreaz i intracelular. Eliminarea are loc pe cale biliar i doar o mic parte prin urin. 4unt antibiotice relativ neto"ice. Eritomicina este activ pe cocii gram pozitivi aerobi i anaerobi, spiroc+ete i $nlocuiete penicilina la pacienii alergici. ?a pacienii la care este contraindicat tetraciclina (copii, gravide) se utilizeaz $n tratamentul infeciilor c+lam/diene. 2lte macrolide, introduse relativ recent $n practca medical, sunt ro"itromicina, claritromicina i azitromicina. Ele au o activitate antibacterian superioar eritromicinei, azitromicina fiind folosit $n doz unic $n tratamentul infeciilor c+lam/diene. Rezistena bacteriilor la macrolide, $n special la eritromicin, este $n cretere i se transmite prin plasmide. Mecanimsul bioc+imic const $n metilarea adeninei din r 32. Kulpinile ce au dob)ndit rezisten la macrolide sunt implicit rezistente la lincosamide.

Lincosa(i,ele
4unt reprezentate de lincomicin" i clindamicin". Ele se leag de ribozomii celulelor procariote, $mpiedic)nd formarea legturii peptidice. 2ciunea lor este bacteriostatic. (lindamicina se poate administra oral i pe cale sistemic. 3u traverseaz bariera +ematoencefalic $ns difuzeaz foarte bine $n esutul osos fiind indicat $n tratamentul osteomielitelor stafilococice. Este metabolizat $n ficat i se elimin pe cale digestiv. 4pectrul de aciune este asemntor eritromicinei, dar este mai activ pe bacteriile anaerobe gram pozitive (clostridii) i gram negative (genul Bacteroides). (lindamicina nu este to"ic, dar administrarea dozelor mari distruge flora intestinal cu producerea unei colite pseudomembranoase cu *lostridium difficile, bacterie natural rezistent la clindamicin.

Aci,ul 0usi,ic
Este un c+imioterapic cu structur sterolic care bloc+eaz sinteza proteic prin legarea sa de factorul de elongaie al lanului polipeptidic, de guanozin*fosfat i de ribozomi. 4e poate administra pe cale oral i intravenos av)nd o penetrare bun $n esuturi, inclusiv $n esutul osos. 4e metabolizeaz $n ficat i este eliminat prin bil.

EC

4pectrul de aciune cuprinde mai ales cocii gram pozitivi, fiind indicat $n infeciile cu stafilococi rezisteni la beta*lactamine. 4e recomand asocierea cu alte antibiotice pentru a preveni instalarea rezistenei. Ko"icitatea este moderat, acidul fusidic produc)nd rar icter i tulburri gastro*intestinale.

In#i$itori ai sinte!ei aci!ilor nucleici Ri0a(icinele

ifamicinele sunt derivai semisintetici al rifamicinei B care se obine din Streptomyces mediterranei. Ele se leag de 32*polimeraza !32*dependent bloc)nd sinteza de 32, av)nd aciune bacteriostatic i bactericid. Este foarte activ fa de cocii gram pozitivi, administr)ndu*se i $n infeciile stafilococi meticilino* rezisteni. 2cioneaz de asemenea asupra bacilului tuberculos. ezistena la acest c+imioterapic se instaleaz relativ repede.

Ouinolonele
4unt c+imioterapice de sintez care bloc+eaz !32*giraza care rspunde de supra+elicarea 2!3. 0rima Zuinolon, ne&ramul, s*a folosit mult $n tratamentul infeciilor urinare, datorit activitii sale asupra bacililor gram negativi. 7n prezent se utilizeaz mai rar datorit to"icitii sale pe de o parte i apariiei tulpinilor rezistente pe de alt parte. &luoZuinolonele mai recente cum sunt ciproflo!acinul, norflo!acinul, oflo!acinul etc au o activitatea superioar negramului prin spectrul lor foarte larg ce cuprinde i bacilului piocianic. 7n afar de norflo"acin care se administreaz mai ales $n infecii urinare, ele se utilizeaz i $n infecii sistemice cu bacterii gram negative. 4pectrul lor cuprinde i ric5ettsiile, c+lam/diile. !e asemenea sunt indicate $n tratamentul febrei tifoide, deoarece sunt capabile s previn starea de purttor sntos. 4unt active i asupra stafilococilor, dar au o activitate slab pe streptococi, enterococii fiind c+iar rezisteni.

Sul0a(i,ele
4ulfamidele se aseman structural cu acidul paraaminobenzoic, grupul para*amino fiind esenial pentru activitatea sulfamidelor. Mecanismul de aciune al sulfamidelor este competitiv. 2tunci c)nd ele se gsesc $n mediu $n cantiti superioare acidului paraaminobenzoic, necesar sintezei de acid folic, $l vor $nlocui pe acesta $n metabolismul bacterian bloc)nd astfel sinteza de acid folic i implicit pe cea de !32. 4ulfamidele sunt c+imioterapice bacteriostatice. Bacteriile care nu sintetizeaz acid folic ci $; iau din mediul $ncon6urtor sunt $n mod natural rezistente la sulfamide. 4ulfamidele se administreaz pe cale oral, se metabolizeaz $n ficat i se elimin prin urin. Ele se utilizeaz mai ales $n infeciile urinare, spectrul lor de aciune cuprinz)nd bacilii gram negativi (cu e"cepia bacilului piocianic). (ele mai cunoscute sulfamide sunt Sulfanilamida, Sulfametho!azol, Sulfurazol, $talilsulfatiazol etc. ezistena la sulfamide este foarte rsp)ndit, antibiograma fiind obligatorie $nainte de recomandarea lor. 4ulfamidele sunt lipsite $n general de efecte to"ice, dar pot da alergii cutanate i ocazional depresii medulare. :n c+imioterapic deosebit de valoros este biseptolul (cotrimo"azol, septrin) care rezult din combinarea sulfameto"azolului cu trimetoprimului. 2ciunea lor este sinergic i depete cu mult suma aciunii ambelor substane. 2re spectru larg pe cocii gram pozitiv i negativ, bacili gram pozitivi i negativi, fiind folosit $n afar de infeciile urinare $n infecii respiratorii i sistemice. (a efecte secundare poate produce neutropenie.

EG

Sulfonele sunt substane $nrudite sulfamidelor. !intre ele amintim 3apsona folosit $n tratamentul leprei.

UTILI.AREA C7IMITERAPICELOR ANTIINFECIOASE

(+imioterapicul antiinfecios ideal ar trebui s aib urmtoarele caliti: * to"icitate selectiv pentru celula bacterian * spectru larg de aciune * activitate bactericid * s fie lipsit de to"icitate pentru macroorganism * timp lung de $n6umtire * penetraie optim $n esuturi Kratamentul corect trebuie s in cont de: particularit"#ile a&entului infectios a0 etiolo&ia infec#iei. 7n lipsa posibilitii efecturii antibiogramei, medicul practician trebuie s cunoasc sensibilitatea natural" a microbului respectiv i s fie informat asupra procenta6ului de tulpini care au dob)ndit rezisten la antibiotice. 4pre e"emplu, (scherichia coli este $n mod natural sensibil la 2mpicilin, dar statisticile efectuate pe antibiogramele din diferite laboratoare arat c C.L din tulpinile izolate au devenit rezistente.7n consecin, se evit administrarea acestui antibiotic $n infecii urinare bM semnifica#ia &ermenilor izola#i din produsele patolo&ice . ;zolarea din zone normal sterile a oricrui microb are o semnificaie patologic. ;mplicaia etiologic a unui germene condiionat patogen izolat dintr*un produs natural contaminat este discutabil i trebuie interpretat cu pruden. 2stfel, dup un tratament prelungit cu antibiotice pe cale oral se modific flora faringelui predomin)nd specii selectate cum ar fi, de e"emplu 'seudomonas sau (nterobacter. 7n acest caz nu se va interveni $n nici un caz cu antibiotice, ci dimpotriv se vor evita pentru a crea condiii reinstalrii florei normale. propriet"#ile chimioterapicului mecanismul de aciune [ absorbia, distribuia, metabolizarea i calea de eliminare [ spectrul de aciune [ calea de administrare, dozarea c+imioterapicului i infeciile $n care se utilizeaz [ to"icitatea [ costul tratamentului Pri ce c)te ori este posibil se indic efectuarea antibiogramei. 7n anumite cazuri, se poate efectua antibiograma direct, din produs, pentru a oferi clinicianului c)t mai repede indicaii terapeutice. 7n continuare se va izola agentul etiologic $n cultur pur i se va efectua antibiograma pe specii izolate. starea pacientului. !at fiind c o mare parte din agenii antiinfecioi au i efecte to"ice trebuiesc cunoscute eventualele suferine +epatice i renale, precum i statusul imunologic al pacientului. $erapia combinat. 0rin utilizarea concomitent a dou sau mai multor antibiotice se obine o lrgire a spectrului de aciune, necesar $n infecii cu germeni cu rezisten diferit. !easemenea se $nt)rzie instalarea rezistenei la antibiotice a tulpinilor (ca de e"emplu $n tuberculoz). Krebuie inut $ns cont de faptul c dou antibiotice administrate concomitent pot aciona $n mod diferit: indiferent, atunci c)nd aciunea lor nu se influeneaz reciproc, aditiv, c)nd activitatea lor este mai puternic antibacterian dec)t suma activitii lor individuale (trimetoprim Rsulfameto"azol R biseptol)D

F.

antagonic, c)nd efectul antibacterian este mai mic. 7n general, antagonice sunt antibioticele bacteriostatice cu cele bactericide $n faza de replicare a bacteriilor. 2dministrarea necontrolat i inutil de antibiotice va duce la perturbarea ecologic a florei bacteriene normale, factor esenial $n aprarea natural antiinfecioas pe de o parte i $nlocuirea acesteia, prin selecie, cu tulpini cu rezisten multipl. !ac apariia rezistenei la antibiotice este un fenomen genetic natural care nu poate fi $mpiedicat, selecia tulpinilor multirezistente, transformarea lor $n populaii rezistente i rsp)ndirea lor poate fi $nt)rziat de medic. 7n acest scop, $n rile dezvoltate rezistena tulpinilor bacteriene izolate este monitorizat pe plan local i naional iar informaiile prelucrate sunt puse permanent la dispoziia personalului medical, astfel $nc)t cei care prescriu antibioticele s fie informai asupra rezistenei dob)ndite a germenilor din zona lor geografic i s aibe posibilitatea alegerii corecte a agenilor antiinfeioi terapeutici.

F#