Dr.

Irina Roman

INSUFICIENA

RENAL ACUT

DEFINIIE Incapacitatea rinichiului, aprut brusc, de a menine n parametri normali volumul i compoziia mediului intern, cu scdere abrupt a capacitii de clearance a produilor de retenie azotat, rezultnd creterea nivelelor plasmatice ale ureei i creatininei i o scdere variabil a debitului urinar. Debitul urinar poate fi: normal IRA cu diurez pstrat Oligurie = mai puin de 400 ml de urin/ zi anurie = mai puin de 100 ml de urin/ zi CLASIFICARE dup mecanismul de producere: IRA prerenal, renal, postrenal dup debitul urinar: IRA cu diurez pstrat IRA oligo-anuric dup mediul n care apare: intraspitaliceasc, nonintraspitaliceasc DIAGNOSTIC Anamneza: modul de instalare consumul de medicamente (AINS, antibiotice, inhibitori de enzime de conversie) antecedente patologice (DZ, vasculite, afeciuni cardiace, afeciuni renale preexistente) expunerea la toxice i substane de contrast, etc Semne i simptome - rareori, dureri n flancuri sau disurie - majoritatea simptomelor apar datorit disfunciei renale adic: edeme, hipertensiune i congestie pulmonar- datorate incapacitii rinichiului de a produce urina anorexie, grea, vrsturi, sughi, hematemez, iritabilitate neuro-muscular asterixis, convulsii, com datorate reteniei toxinelor uremice aritmii cardiace datorate acidozei i hiperpotasemiei - evaluarea statusului volemic va include: TA, frecvena cardiac, aprecierea hidratrii mucoaselor i turgorului cutanat, aspectul venelor jugulare, prezena sau absena edemelor periferice, zgomotele cardiace i ralurile pulmonare, prezena ascitei - examenul fizic complet poate da indicaii supra semnelor i complicaiilor de IRA EXAMENE DE LABORATOR Creatinina i rata filtrrii glomerulare - clearance-ul de creatinin este folosit pentru aprecierea ratei filtrrii glomerulare, conform formulei: GFR= [(140- vrsta)x greutatea corporal(kg)] ; - la femei rezultatul este x cu 0,85 72x creatinina seric(mg/dl) Ureea este principalul produs azotat rezultat din catabolismul proteinelor i este excretat n principal la nivel renal prin filtrare glomerular; o mare parte se reabsoarbe la nivel tubular, de aceea creterea ureei serice n IRA este mai rapid dect creterea creatininei. n general, raportul uree seric/creatinin seric este de 10:1. crete la 20:1 n caz de IRA prerenal cnd reabsorbia tubular a ureei crete foarte mult. Crete i n condiii de: aport proteic mare condiii de stress administrare de corticoizi hemoragie gastro-intestinal

Dr. Irina Roman Electrolii plasmatici- valori anormale ale sodiului, potasiului, calciului, magneziului, bicarbonatului i fosfatului seric sunt uzuale n IRA i determinarea i monitorizarea lor sunt parte integrant a diagnosticului i tratamentului IRA. Markeri serologici- de ex. Autoanticorpi - sunt parte a diagnosticului unor forme mediate imunologic de disfuncie renal, ca glomerulonefritele Electroliii urinari Concentraia urinar a Na-ului n IRA prerenal, rinichiul pstreaz capacitatea de retenie a Na-ului i apei astfel nct Na urinar este foarte sczut, sub 10mEq/l, cu densitatea urinar de peste 1020 n NTA, rinichiul pierde capacitatea de concentrare a urinii i Na urinar este de peste 20-40mEq/l, cu o densitate urinar < 1010. Excreia fracionat a Na-ului este cea mai fidel explorare de laborator care face diferena ntre IRA prerenal i IRA renal(NTA) FeNa= Na urinar(mEq/l)x creatinina seric(mg/dl) x 100 Na seric(mEq/l)x creatinina urinar(mg/dl) Dac FeNa este sub 1% i debitul urinar este sub 500ml/zi, atunci avem IRA prerenal. Dac FeNa este peste 1%, n aceleai condiii oligurice, atunci dgn. este de NTA. Din nefericire, valoarea diagnostic a acestui test se pierde cnd bolnavul a primit diuretice nainte de recoltarea probei de urin. Excreia fracionat a ureei se calculeaz n acelai fel FeUr= ureea urinar(mg/dl)x creatinina seric(mg/dl) x 100 ureea seric(mg/dl)x creatinina urinar(mg/dl) valori normale: 50-60% valori <35% sunt markeri de hipoperfuzie renal Indicele de insuficien renal se calculeaz conform formulei IIR= Na urinar x creatinina seric creatinina urinar valori >1 indic NTA valori <1 indic IRA prerenal Clearance-ul creatininei= creatinina urinar(mg/dl)xvolumul urinar(ml/min)xcreatinina seric 1) Clearance-ul ureei= ureea urinar x volumul urinar ureea seric Proteinuria eliminarea proteinelor n urin apare n nivele modeste(sub 1g/zi) n mai multe forme de IRA , dar >1g/zi apare n boli glomerulare cu sdr. nefrotic. Sumarul de urin - hemoglobina - proteine - mioglobina - glucide i corpi cetonici - celule(leucocite, hematii) - cilindri - bacterii Urocultura Aprecierea volumului intravascular- presiunea venoas central - cateterizarea arterei pulmonare Biopsia renal - util cnd suspectm glomerulonefrite sau nefrite interstiiale acute; la pacienii la care NTA nu se rezolv n 6-8 sptmni. Explorri imagistice: echografia mrimea rinichilor obstrucie ex.Rx. abdominal pe gol calculi radioopaci pielografia i.v. - sediul obstruciei renale - nu se indic dac creatinina seric este >5mg% 2

Dr. Irina Roman pielografia retrograd pielografie transcutan CT angiografie renal explorare cu radioizotopi Complicaiile IRA Cardiovasculare: edeme, anasarc hipertensiune insuficien cardiac congestiv edem pulmonar aritmii infarct miocardic pericardit Hematologice anemie disfuncie trombocitar sngerare gastro- intestinal hemostaz inadecvat la nivelul plgilor Infecii septicemii pneumonii infecii urinare infecii plag Metabolice: hiperpotasemie hiperfosfatemie hiponatremie hipocalcemie hiper/hipomagnezemie acidoz alcaloz hipoglicemie Neurologice: iritabilitate neuromuscular, somnolen, com, convulsii Gastro-intestinale: grea, vrsturi, gastrit IRA PRERENAL Sinonime azotemia prerenal, IRA funcional Definiie form de IRA rapid reversibil cu tratament adecvat, caracterizat prin perfuzie inadecvat a nefronilor cu scderea GFR i reabsorbie tubular crescut a apei i Na-ului Etiologie Depleie de volum extracelular - pierderi gastro-intestinale (emez, aspiraie nazo -gastric prelungit, diaree, stomii) - pierderi renale (diuretice, diuretice osmotice) - pierderi prin piele (arsuri, transpiraie) - pierderi pe cale peritoneal (drenuri chirurgicale) - hemoragii (gastro-intestinale, intra i retroperitoneale) Redistribuie de volum - hipoalbuminemie (sdr. nefrotic, ciroz, malnutriie) - oc cu vasodilataie (oc septic) - peritonite - pancreatite 3

Dr. Irina Roman - ascite - droguri vasodilatatoare Scderea debitului cardiac - infarct de miocard - cardiomiopatie - pericardite - aritmii - disfuncie valvular - embolie pulmonar Clinica azotemiei prerenale - anamneza poate relev una din cauzele de IRA prerenale - semne i simptome caracteristice pentru pierderea de lichid extracelular senzaia de sete scdere n greutate elasticitate sczut a pielii presiune intraocular sczut uscciunea mucoaselor, axilei scderea salivaiei umplere deficitar a venelor periferice hipotensiune arterial tahicardie scderea presiunii venoase centrale tulburri ale strii de contien uneori edeme i semne de IRA pot coexista ca n ciroz, denutrii oliguria prerenal asociat cu hipovolemia este nsoit de: hipotensiune, scderea debitului cardiac oliguria asociat cu insuficiena de pomp se asociaz cu: scderea sau meninerea normal a TA, creterea presiunilor de umplere centrale, scderea debitului cardiac Diagnostic Test clinic: se perfuzeaz rapid bolnavul cu 250 -500ml de ser fiziologic i se urmrete debitul urinar, presiunile centrale i TA. O ameliorare evident sugereaz o cauz prerenal de IRA i se continu administrarea de lichide Probele de laborator caracteristice pentru azotemia prerenal sunt: - densitate urinar > 1020 - osmolaritate urinar > 500mosm/l - Na urinar < 10mEq/l - raport uree seric/creatinin seric > 20:1 - uree urinar/uree seric > 7 - creatinina urinar/creatinina seric > 20-40 (n IRA prerenal, rinichiul este capabil s excrete nivelul maxim de uree i creatinin) Tratamentul IRA prerenale Const n stopare i corectare a cauzei Const n optimizarea hemodinamic: soluii saline izotone, soluii macromoleculare, snge i derivai Refacerea debitului cardiac: substane inotrope INSUFICIENA RENAL POSTRENAL Definiie: scderea brusc a debitului urinar se datoreaz unei obstrucii intra/ extrarenale. Pentru a apare o alterare evident a funciei renale, ambii rinichi trebuie s fie implicai sau rinichiul controlateral s fie afectat de o boal preexistent. Etiologie : obstrucie ureteral- extrinsec: tumori 4

Dr. Irina Roman Fibroz retroperitoneal sau hemoragie Ligatur accidental chirurgical - intrinsec: calculi cheaguri de snge tumori obstrucie vezical sau ureteral: hipertrofia de prostat carcinom vezical prolaps uterin calculi, cheaguri vezica neurogen obstrucia sondei Foley Recunoaterea i tratarea la timp a cauzei de obstrucie rezolv IRA. Completa recuperare a funciei renale apare dup 10-14 zile de la ndeprtarea unei obstrucii fr complicaii. Aspecte clinice A. Semne i simptome -durere n flancuri -hematurie -rinichi mrii la ex. fizic -hipertrofie de prostat la TR B. Laborator -creterea ureei i creatininei serice -hematurie -frecvent semne de infecie urinar C. Explorri imagistice -echografie: cea mai eficient explorare, fiind i noninvaziv -UIV -pielografie i.v. -pielografie retrograd -pielografie percutan -CT -radioizotopi Tratament drenajul tractului urinar: sonda Foley nefrostomie percutan drenaj ureteral -dup stabilizarea condiiei pacientului, eventual dializa preoperatorie, se va face tratament chirurgical specific pentru ndeprtarea obstacolului -controlul durerii i hidratarea adecvat sunt utile n caz de calculi sau necroza papilar INSUFICIENA RENAL ACUT RENAL Sinonime : IRA intrinsec Diagnosticul de IRA renal este practic unul de excludere dup ce cauzele prerenale i postrenale au fost ndeprtate. Cauzele renale sunt: cele care implic glomerulii - glomerulonefritele cele care implic interstiiul - nefritele interstiiale cele care implic tubii renali - NTA care implic vasele de snge renale

Dr. Irina Roman GLOMERULONEFRITE Etiologie postinfecioase: streptococ, alte bacterii, hepatita B, HIV, abcese viscerale vasculite sistemice: LES, granulomatoza Wagener, PAN, sdr. Goodpasture glomerulonefrita membranoproliferativ GN idiopatice Elemente de diagnostic: Clinic: HTA Laborator: sediment urinar cu eritrocite, leucocite, i cilindri eritrocitari proteinurie, uneori peste 3,5g/zi anticorpi antinucleari, antistreptolizina O, crioglobuline, antigen HBS, HIV, scderea C3 -C4 biopsie renal pentru confirmarea diagnosticului Tratament: tratarea infeciei tratamentul cu imunosupresive NEFRITELE INTERSTIIALE ACUTE Etiologie: induse de droguri: peniciline, AINS, inhibitori de enzime de conversie, Allopurinol, Cimetidin infecioase metabolice: hiperuricemie, nefrocalcinoza intoxicaii: etilenglicol boli autoimune: LES, crioglobulinemie Elemente de diagnostic: - istoric de sensibilitate la droguri, infecii sau intoxicaii - ocazional, dureri n flancuri - febr, rush, eosinofilie - piurie, hematurie, cilindri leucocitari, eosinofilurie Tratament: ntreruperea drogului i tratarea infeciilor VASCULITELE Etiologie: purpura trombocitopenic, sdr.hemolitic-uremic, CIVD, crioglobulinemie Clinic: semne clinice de IRA asociate cu semnele bolii de baz Tratament suportiv general i tratamentul bolii de baz NECROZA TUBULAR ACUT ( N.T.A.) NTA este produs prin unul din urmtoarele mecanisme: Ischemic:- hemoragii traum sepsis hipotensiune arterial prelungit Nefrotoxic: -nefrotoxine exogene - antibiotice substan de contrast metale grele -nefrotoxine endogene - mioglobina n rabdomioliz - hemoglobina n hemoliz Diagnostic NTA ischemic:- istoric de compromitere hemodinamic - instalare acut a oliguriei - FeNa> 1% - IIR> 1 6

Dr. Irina Roman - densitate urinar < 1010 - osmolaritate urinar <350mosm/l - Na urinar> 20-40mEq/l - uree urinar/uree seric < 4 - creatinina urinar/creatinina seric <20 - sediment: celule epiteliale tubulare, cilindri specifici NTA nefrotoxic: istoric de expunere la droguri mioglobina, hemoglobina n urin Tratament: Const n prevenire i tratament suportiv pn la recuperarea funciei renale. PROFILAXIA IRA Recunoaterea factorilor de risc: afeciune renal preexistent DZ afeciuni icterigene pacieni n vrst intervenii chirurgicale majore depleie de volum explorare cu substan de contrast antibiotice, citostatice, AINS insuficiena cardiac, etc Corectarea la timp a unui deficit volemic Hidratare adecvat cnd se folosesc substane de contrast sau antibiotice nefrotoxice Dozarea adecvat a antibioticelor nefrotoxice i adaptarea dozei n funcie de clearance-ul de creatinin Administrarea unor droguri n scop profilactic Manitol - realizeaz diureza osmotic, expansiune volemic cu creterea fluxului sanguin renal Furosemid - realizeaz diureza i natriureza - Nu se vor administra niciodat diuretice de ans (Furosemid) dac pacientul este hipovolemic! - se realizeaz exacerbarea hipovolemiei, concentrarea medicamentelor nefrotoxice Dopamina Alte droguri: - agonitii de dopamin - blocanii de calciu - inhibitori de enzim de conversie - prostaglandine TRATAMENTUL IRA Pacientul cu IRA necesit : - internare n terapie intensiv - Asistenta medical: monitorizare zilnic a greutii corporale, statusului volemic, funciei neurologice, apariia complicaiilor, dozarea produilor de retenie azotat, electrolii serici i urinari, status acido-bazic Aportul de fluide este necesar restricia de fluide se vor administra fluide n cantitate cu pierderile (urin, pierderi insensibile) suprancrcarea de volum se va trata printr-o tehnic de epurare extrarenal, n special n caz de edem pulmonar acut

Dr. Irina Roman Aportul de electrolii - se vor compensa pierderile urinare i gastro - intestinale Nutriia se va face pe cale oral, enteral sau parenteral necesarul caloric se calculeaz n funcie de nivelul de catabolism 2500-3000cal/zi, administrate ntr-un volum redus de fluide pentru a evita suprancrcarea de volum proteine n cantitate redus pentru a evita creterea produciei de uree glucidele vor asigura cea mai mare parte a aportului caloric lipidele vor fi administrate pentru aportul de acizi grai eseniali Corectarea dezechilibrelor electrolitice, dintre care hiperpotasemia este cea mai periculoas Tratamentului hiperpotasemiei: Glucoza adiionat cu insulin, bicarbonat de Na chelatori de K, dializa, diuretice Corectarea dezechilibrelor acido-bazice cel mai frecvent acidoza metabolic administrare de bicarbonat, dializ Tratamentul infeciilor evitarea antibioticelor nefrotoxice i adaptarea dozelor n funcie de clearance-ul de creatinin evitarea metodelor invazive de monitorizare, ngrijirea adecvat a cateterelor ndeprtarea la timp a cateterului urinar (nu se menine timp indelungat sonda urinar) fizioterapie pulmonar Tratamentul complicaiilor gastro-intestinale antiacide blocante H2 Tratamentul complicaiilor hematologice tratarea anemiei prin transfuzii de snge izoGrup, izoRh, eritropoietin Tratamentul complicaiilor cardiovasculare pericardit- dializ insuficien cardiac congestiv- ultrafiltrare tulburri de ritm- antiaritmice, etc. Metode de epurare extrarenal Tratamentul prin epurare extrarenal poate asigura homeostazia lichidelor, electroliilor, statusului acido-bazic i bilanul azotat adecvat nivelului de catabolism. Ca urmare, aplicarea unei tehnici de epurare extrarenal se va face ori de cte ori oricare din aceti factori nu pot fi controlai prin alte forme de terapie. Indicaiile de urgen ale terapiei dialitice sunt: suprancrcarea de volum- edem pulmonar acut anormalitile electrolitice-hiperpotasemia sever dar i nivelele toxice de calciu, magneziu sau fosfat dezechilibrele acido-bazice severe-acidoza metabolic complicaii uremice: encefalopatie uremic, pericardit, disfuncie plachetar Iniierea dializei de obicei se face la valori ale ureei serice >100mg% i creatininei serice >10mg%, pentru a evita apariia toxicitii uremice Tipurile principale de tehnici de epurare extrarenal utilizate n prezent sunt: Hemodializa : se bazeaz pe procesele fizico-chimice ce au loc n lungul unei membrane semipermeabile ce separ sngele de o soluie hidro -electrolitic. Indicaii pacienii stabili hemodinamic pacieni cu hipercatabolism accentuat pacieni cu intervenii recente pe abdomen 8

 Dr. Irina Roman Dezavantaje necesit tratament anticoagulant necesit abord vascular adecvat determin devieri rapide de fluide i electrolii favoriznd producerea hipotensiunii arteriale sau sindrom de dezechilibru dialitic alte complicaii: hipoxemie, hemoragie, aritmii cardiace Dializa peritoneal : membrana semipermeabil este membrana peritoneal; se poate folosi la pacienii la care tratamentul cu anticoagulante sau accesul vascular nu este posibil. Contraindicaii: intervenii recente pe abdomen, procese septice intraabdominale, traumatisme abdominale Complicaii: peritonit, drenaj insuficient, dislocarea cateterului, hiperglicemie, pierderi importante de proteine Hemofiltratrea continu : -arterio-venoas sau veno-venoas Avantaje: stabilitate hemodinamic datorit ndeprtrii continue, sczute a fluidelor permite alimentaie nelimitat evit variaiile rapide electrolitice elimin mediatorii implicai n ocul septic i sdr de insuficien organic multipl echipament simplu, nu necesit personal special de ngrijire dozaj simplu al drogurilor n IRA, conform unor tabele Dezavantaje: eliminarea inadecvat a produilor de retenie azotat imobilizare la pat aport crescut de lactat tratament cu anticoagulante Alte tehnici de epurare: plasmafareza, hemoperfuzia