Insuficienta mitral

I. Etiologie Insuficiena mitral cronic

degenerativ: cea mai frecvent, afecteaz subiecii varstnici, valvele sunt fine, pelucide, cordajele sunt alungite; reumatismal: in uoar descretere de cand infeciile ORL cu streptococi beneficiaz de management valve i cordaje ingroate, calcificate, retractate; comisuri fuzionate++; mobilitatea valvelor scade, insuficiena este frecvent asociat unei stenoze cu care realizeaz o boal mitral! i altor valvulopatii; distrofic: boala "arlo#, patologie frecvent, afecteaz femeia tanr, degenerescen mi$oid a valvelor, care se ingroa, redundante, ele prolabeaz in atriul stang, cordajele sunt alungite; funcional: dilatare a inelului, defect de coaptare a valvelor prin traciunea cordajelor; altele: sindromul %arfan, boala &l'er()anlos, bolile de sistem: lupus eritematos diseminat, sclerodermie, cardiomiopatie 'ipertrofic, congenital: comunicare interatrial asociat unei insuficiene mitrale, mi$om al atriului stang*

Insuficiena mitral acut

ruptur de cordaj: etapa final a procesului degenerativ al aparatului subvalvular; ischemic: in cursul unui infarct miocardic inferior, fie prin ruptura unui varf al pilierului posterolateral, fie prin disfuncie isc'emic a pilierului, in cursul ischemiei cronice, prin fibroza isc'emic a pilierului valvei mitrale mici, fie prin lipsa de coaptare a valvelor, legat de disfunciile cineticii segmentare; endocardit acut cu ruptur de cordaje sau prin mutilare valvular distrucie, perforare***!; traumatism toracic, afectrile mitrale sunt mai puin frecvente decat leziunile valvei aortice*

Mecanismele insuficienei mitrale Sunt reprezentate schematic de cele trei stadii ale clasificrii Carpentier. tip +: joc valvular normal, este vorba fie de o insuficien mitral funcional, fie de o perforare a valvei; tip ,: amplitudinea micrilor valvelor este crescut* &ste vorba de prolaps valvular; tip -: jocul valvular este limitat cu o inc'idere insuficient a valvei in sistole* &ste vorba de o insuficien mitral restrictiv, fie de origine isc'emic, fie de origine reumatismal

II. Fiziopatologie
in cursul sistolei sangele este ejectat in aort i, in mod retrograd, in atriul stang; aceast regurgitare provoac o dilatare a atriului stang !i o cretere progresiv a presiunilor in amonte, in capilarele pulmonare, arterele pulmonare i ventriculul drept* intr(un stadiu tardiv, va aprea o insuficien cardiac dreapt; in aval ventriculul stang se dilat pentru a face fa supraincrcrii diastolice fr 'ipertrofie compensatoare* "#: in insuficiena mitral acut nu e$ist mecanism compensator de unde cre!terea %rutal a presiunii capilare pulmonare !i edem pulmonar.

III #ilan clinic

Semne funcionale: dispnee care trebuie cuantificat clasificarea ./01!; durere toracic orientat spre o insuficien mitral isc'emic; *** palpitaii legate de o fi%rilaie atrial, frecvente in cursul valvulopatiilor mitrale; semne de insuficien cardiac dreapt: edeme ale membrelor inferioare, 'epatalgii; hemoptiziile sunt rare. Semne fizice: palpare: !oc in dom, descris de "ard, deplasat in jos i la stanga; auscultare: suflu holosistolic, ma$imal in focarul mitral, piolant, in jet de vapori, de intensitate uniform, care iradiaz in a$il, uneori i in spate; se va cuta un alt suflu zgomote supradugate, precum un 2-, semne de 0314 intrire a 2, pulmonar!; se vor cuta semne de insuficien cardiac dreapt edeme ale membrelor inferioare, turgescen jugular!* "#: in boala Barlow, auscultaia percepe in mod clasic un click mezosistolic urmat de un suflu telesistolic (holosistolic in caz de insuficien mitral important). Cazuri particulare: insuficiena mitral prin ruptur de cordaj: conte$t: febr in caz de endocardit, durere toracic in caz de infarct, efort in caz de ruptur degenerativ; pocnitur in piept lovitur de bici!, asociat unei dureri toracice scurte;

 urmate rapid de dispnee, ce trdeaz un edem pulmonar acut*

I&. #ilan paraciinic

EC' ( 'ipertrofie atrial stang: unda p 5 6,+, secunde, bifid in )77, bifazic in 87; * 'ipertrofie ventricular stang diastolic apoi sistolic! 9 : in 8+ + R in 8; 5 -; mm indicele :o<olo#!; fibrilaie sau flutter atrial* )adiografia toracic dilatare a atriului stang: arc mediu stang conve$ i dedublare a conturului arcului inferior drept atriuldrept + atriul stang!; dilatare a ventriculului stang: cardiomegalie i lrgire a arcului inferior stang cu varful subdiafragmatic; suprasarcin pulmonar: sindrom interstiial apialveolar, revrsat pleural bilateral; se vor cuta calcificri valvulare* Ecografia *oppler cardiac transtoracic este e$amenul cheie: diagnostic pozitiv, etiologic, cuantificarea regurgitrii, evalueaz rsunetul ventricululstang, atriul stang, presiunile pulmonare, cavitile drepte! i evideniaz alte valvulopatii asociate* mod %idimensional !i +M: dilatarea atriului stang, de cuantificat dilatarea ventriculului stang, morfologia aparatului valvular i sub(valvular, dimensiunea cavitilor drepte, fracia de ejecie a ventriculului stang =&8:!, in boala "arlo#, de notat o bombare sistolic a celor dou valve dincolo de planul inelului mitral i in modul +M un aspect de lingur sau de 'amac dup cum deplasarea este 'olo( sau telesistolic!; *oppler color: > profunzimea regurgitrii mitrale, suprafaa regurgitrii mitrale, > lrgimea jetului la origine vena contracta!, > direcia jetului regurgitant in venele pulmonare, > zon de convergen 47:1!, volum regurgitant i fracia de regurgitare; *oppler continuu !i pulsat: > anvelopa jetului regurgitant, > calculul 47:1 zona de convergen!, al volumului regurgitat i al fraciei regurgitante, > msurarea presiunii arteriale pulmonare sistolice, pornind de la jetul insuficienei tricuspide* Ecografia transesofagian este practicat foarte frecvent in aceast valvulopatie, mai ales in situaiile de ;

 slab ecogenitate, in caz de endocardit, de ruptur de cordaj, de prolaps valvular* &a va fi realizat sistematic in caz de c'irurgie valvular programat* ,olter EC': ?til in caz de palpitaii pentru diagnosticarea tulburrilor de ritm supraventricular paro$istic* Coronarografie sistematic in cadrul bilanului preoperator in caz de angor; de pacient care prezint cel puin un factor de risc cardio(vascular i@sau de disfuncie ventricular stang sistolic* Cateterism cardiac cateterism drept: msoar presiunile in atriul drept, ventriculul drept, arterele pulmonare 414! i presiunea capilar pulmonar, caut unda 8 pulmonar; cateterism stang !i angiografie a ventriculului stang: cuantific regurgitarea mitral gradele 7 ( 78!, dilatarea atriului stang, msoar volumul i fracia de ejecie ventriculare stangi, msoar presiunea telediastolic in ventriculul stang; indicaii de cateterism cardiac din ce in ce mai limitate, rezervate doar cazurilor in care e$ist discordan intre e$amenul clinic i ecografie* #ilan preoperator: coronarografie; ecografie )oppler arterial a trunc'iurilor supraaortice; cutarea focarelor infecioase ORL i stomatologice; probe funcionale respiratorii; consultaie anestezie; bilan biologic preoperator obinuit

&. -rognostic
&voluie lent, insuficiena mitral rmane mult timp asimptomatic* in stadiile 777(78, supravieuirea pan la ; ani este de ,;A* Complicaii: fibrilaia atrial i accidentele embolice; endocardita bacterian; insuficiena cardiac stang i dreapt; in boala "arlo#, au fost raportate tulburri de ritm ventricular i cazuri de moarte subit*

&I +ratament
Medical: tratament etiologic: angioplastie a arterei coronare, dac insuficiena mitral este isc'emic;

 tratamentul insuficienei cardiace; tratamentul fibrilaiei atriale; profila$ia endocarditei* Chirurgical: conservator, prin plastie mitral, realizat de fiecare dat cand este posibil+++* .ecesit valve mobile, necalcificate i un aparat subvalvular puin lezat* 7ndicaia de elecie este prolapsul valvular mitral pur; neconservator cu inlocuire valvular mitral prin bioprotez longevitate mai redus! sau prin protez mecanic impune anticoagulare pe via!*