Cancerul de col uterin

Este cea mai frecvent tumor malign a femeii (o treime din totalitatea cancerelor). Este o boal depistabil precoce, rezultatele tratamentului fiind n funcie de precocitatea diagnosticului. Epidemiologie Se ntlnete mai ales n medii cu o igien se ual deficitar i la femeile care ntrein raporturi se uale cu mai muli brbai. Etiologie I. Factori extrinseci !. "ediul socio#economic sczut $. %giena genital i se ual. &ebutul precoce al vieii se uale, vrsta mic la cstorie, cstoriile sau relaiile se uale multiple sunt asociate cu o inciden crescut a cancerului cervical. '. %nfecia viral i bacterian (irusul )erpes simple tip %%, virusurile papiloma sunt implicate n geneza displaziilor cervicale. *lte microorganisme legate de cancerul cervical sunt Chlamydiile i Mycoplasma. +. *ntecedentele obstetricale i ginecologice ale femeii (asisten obstetrical deficitara (suturii incorecte a rupturilor cervicale). ,.-ontraceptivele orale cu doze crescute de estrogen II. Factori intrinseci

!. .actori endocrini &ezec)ilibrul )ormonal, mai ales n perioada de premenopauz, $. p/#ul vaginal cu aciditate mare determin un rspuns brutal de remaniere a epiteliului cervical. '. .actorul ereditar Tablou clinic: !. 0eucoreea # este la nceput albicioas, n final fetid. $. /emoragia. Este o )emoragie n cantitate mic, cu snge rou. '. &urerea # apare dup invazia primei treimi a parametrului. Examene paraclinice: 1. Examenul citologic Babe Papanicolau 2. Colposcopia 3. Biopsia. 1iopsia este g)idat de imaginea colposcopic. . Cistoscopia pune n eviden modificri precoce ale invaziei pereilor vezicali pn la metastaze de2a constituite. !. "rogra#ia intra$enoas% permite evaluarea lezrii tractului urinar, ca i studierea funcionalitii renale. &. 'ectoscopia permite depistarea invadrii peretelui anterior rectal n procesul tumoral sau a unei poriuni din rect. (. Irigogra#ia i irigoscopia verific integritatea rectului i a poriunilor imediat superioare din intestinul gros, permind stabilirea gradului de lezare a acestuia de procesul neoplazic. )tadiali*area +FI,-.

)tadiul /: epiteliom intraepitelial, carcinom in situ; leziunea neoplazic nu depete membrana bazal. )tadiul I: neoplasm limitat strict la col3 #%a # carcinom microinvaziv # care poate fi diagnosticat doar )isto#patologic3 #%b # carcinom invaziv clinic vizibil. )tadiul II: neoplasmul a depit colul, dar respect treimea inferioar a vaginului i peretele pelvin3 #%%a # intereseaz vaginul n cele $4' superioare 3 #%lb # intereseaz cele $4' din param5tre, fr invazia peretelui pelvin. )tadiul III: neoplasmul invadeaz i treimea inferioar a vaginului sau ntreg parametrul, e tinzndu#se la peretele pelvin3 #%%%a # invadeaz i treimea inferioar a vaginului3 #%%%b # invadeaz parametrele n ntregime, e tinzndu se la peretele pelvin. )tadiul I0: procesul neoplazic invadeaz vezica urinar, rectul sau se e tinde e trapelvin3 # %( a # invazia vezicii urinare i a rectului3 #%(b # metastaze la distan. Posibilit%1ile terapeutice actuale n tratamentul neoplasmului de col sunt tratamentul c)irurgical i radioterapie.

%. Tratamentul chirurgical are drept scop ndeprtarea organelor genitale interne ntr#o limit de siguran n esut sntos, precum i a staiilor ganglionare. 6osibilitile te)nice sunt alese n primul rnd n funcie de stadiul neoplasmului. %%. Tratamentul radioterapie prezint mai multe posibiliti. -onduita practic n neoplasmul de col este diferit n funcie de stadiu. Se folosete asocierea radioc)irurgical. 7n cazul n care femeia dorete copii, pot fi efectuate intervenii c)irurgicale limitate8 conizaia, amputaia de col, terapia cu laser. &ac femeia nu dorete copii sau este mai n vrst, se practic )isterectomie total simpl cu sau fr ane ectomie. 2eoplasmul de col i sarcina %n cursul sarcinii neoplasmul de col are o evoluie grav i rapid, care se accentueaz n le)uzie. n primul trimestru de sarcin se recomand evacuarea imediat a acestuia. n trimestrul %% se evacueaz ftul prin mic cezariatte i se trece la conduita stadial. 7n trimestrul %%% de sarcin se poate atepta ca ftul s a2ung la viabilitate, pentru ca apoi s se fac cezarian i s se aplice tratamentul neoplasmului n funcie de stadialitatea sa. Cancerul colului uterin restant 6entru prentmpinarea cancerului de col restant dup )isterectomie subtotal este obligatorie e aminarea citologic, colposcopic, )istologica (c)iureta2 fracionat, biopsie) a colului. 7n cazul depistrii sale se practic radioterapia local sau percutan, urmat de o intervenie c)irurgical

Prognostic Elementele care pot influena prognosticul sunt8 !.&iagnosticul stadial corect al bolii3 $.*spectul clinic diagnosticului3 al e tensiei tumorii n momentul

'.&imensiunea tumorii3 +.9radul de infiltrare al parametrelor3 ,.9radul invaziei ganglionare3 :. .orma anatomopatologic, macrosc;pica i microscopic.

Cancerul de endometru
-ancerul de endometru a fost descris mult timp ca o boal a femeii n vrst, puin evolutiv, cu malignitate stagnant mult timp i beneficiind de o terapie simpl. Etiologie %ncidena acestui cancer fiind mai mare la femeile n vrst, incidena ma im a acestui cancer este ntre ,<#:< de ani, femeile care se afl n primii ani dup instalarea menopauzei fiind predispuse la aceast boal, rar ntlnit nainte de +< de ani. Factorii #a$ori*an1i ai neoplasmului de endometru sunt: # =bezitatea # n ><? dintre cazuri3 # /ipertensiunea arterial # n +'? dintre cazuri3

# &iabetul za)arat3 # &isc)inezia biliar. # Ereditatea # 6aritatea8 nuliparele au riscul de $#' ori mai mare decat femeile care au nascut. # /iperplazia endometriala # %nfertilitatea si starile ce induc cresteri ale estrogenilor endogeni -ancerul de endometru c este un @cancer de terenA, fiind tributar vrstei i strii generale. )tadiali*area Stadiul 0 # leziune in situ. Stadiul I # cancerul este limitat la uter8 %.*. # )isterometrie sub > cm3 %.1. # )isterometrie mai mare de > cm. Stadiul II # carcinom e tins la colul uterin. Stadiul III # carcinom e tins dincolo de limitele uterului, dar limitat la pelvis. Stadiul IV- e tensie la vezic sau rect sau n afara pelvisului8 %(.*. # e tensie e trapelvin la vezic sau rect3 %(.1. # metastaze la distan.

&up gradul de difereniere, cancerul de corp uterin poate fi8 9l # difereniere nalt3 9$ # difereniere medie3 9' # carcinom nedifereniat3 9 # gradingul )istopatologic nu se poate evalua. Tablou clinic Simptomatologia clinic este srac, cancerul de corp uterin putndu#se manifesta prin8 !. "etroragii # n B<? dintre cazuri, ns prezena acesteia la o femeie n menopauz ridic ntotdeauna i problema cancerului de endometru i de aceea trebuie cutat cauza. $. 0eucoree roz, cu aspect de zeama de carne. '. &urerea apare tardiv i are caracterele unei colici. In$estiga1ii paraclinice !. /isterosalpingografia poate arta modificri ale suprafeei endometrului. $. /isteroscopia permite vizualizarea suprafeei mucoasei uterine cu efectuarea unei biopsii intite din zonele suspecte de transformare. '. -)iureta2ul biopsie este obligatoriu s se efectueze naintea operaiei la toate femeile cu fibrom uterin. +. *spiratul uterin are valoare de e amen )istopatologic.

Tratament E ist patru posibiliti terapeutice8 Cadioterapia3 Dratamentul c)irurgical3 *socierea radioc)irurgical3 Dratamentul medical. %. Radioterapia este indicat n etapa preoperatorie a stadiilor %E%%. %%. Tratamentul chirurgical este limitat. Se practic )isterectomie total cu ane ectomie bilateral n stadiile operabile (<#%%). %%%. Asocierea radioterapie-chirurgie 7n stadiile % i %% se practic radioterapie apoi, la : sptmni de la iradiere, se practic intervenia c)irurgical. %(. *dministrarea de antiestrogenice sau progestati e a dus la rezultate bune. Se folosesc doze mari, timp ndelungat.

Cancerul de o$ar
&intre toate cancerele genitale, cancerul de ovar reprezint cea mai mare provocare clinic i c)irurgical, n $4' dintre cazuri pacientele se prezint cu o boal avansat, deoarece cancerul de ovar este mult timp asimptomatic. (rsta medie de apariie a cancerului de ovar este de ,<#:< de ani. Dipul )istologic variaz cu vrsta. E ista ' tipuri8 -ancer epitelial (cel mai comun), care se formeaza in celulele care invelesc ovarele, aprute la femei n postmenopauz Dumori ale celulelor germinale (celulele care produc ovarele), care se dezvolta in ovare, la paciente mai tinere de $< de ani Dumori stromale, care se dezvolta in celulele care produc )ormonii feminini.

C32CE'"4 -03'I32 EPITE4I34 Etiologie !. !actori hormonali # multiparitatea, vrsta tnr la prima natere par s prote2eze mpotriva cancerului de ovar, ca i utilizarea contra# ceptivelor orale. %nfertilitatea8 femeile active se ual, care nu folosesc metode contraceptive dar care nu raman insarcinate au un risc crescut de a fi diagnosticate cu cancer de ovar3

$. !actorul genetic # riscul dezvoltrii unui cancer mai mare n prezena unui istoric familial de cancer ovarian

ovarian

epitelial

este

'. !actori de mediu: #poluarea atmosferei, a apei i a alimentelor, dieta bogat n grsimi, consumul de alcool i fumatul, talcul de pe condoame i diafragme pare s aib un rol cancerigen. Tablou clinic -u unele e cepii, tumorile maligne de ovar sunt n faza iniial asimptomatice sau cu o simptomatologie confuz, neltoare8 !. Tul"ur#ri digesti e # dureri vagi, mai ales postprandiale n abdomenul inferior, senzaie de plenitudine, flatulen, tulburri dispeptice, constipaie. Cre$terea de olum a a"domenului # este de obicei un semn tardiv, marirea in dimensiuni a abdomenului si c)iar palparea unei formatiuni tumorale la acest nivel %. /emoragii vaginale anormale suspecte la o femeie in special dupa menopauza. *paritia unei scurgeri si secretii vaginale mucoase sau mucosangvinolente3 &.Tul"ur#rile urinare # pot aprea prin compresiune sau prin invazia tumoral a vezicii, dar acestea sunt semne tardive e primate prin modificarea frecventei mictiunilor, aparitia mictiunilor imperioase, a poliuriei3 '.Sl#"irea progresiv pn la emaciere se observ n stadiile avansate ,. (urere in timpul actului se ual (dispareunie) Diagnostic paraclinic !. )*amenele de la"orator de rutin nu au mare valoare. Se constat o cretere a 0)5#ului i a proteinei C reacti$e. &eterminarea antigenului C3612! (acesta masoara concentratia unei proteine de la suprafata celulelor neoplazice ovariene), are valoare mai ales n monitorizarea postoperatorie i a tratamentului cu citostatice. 5emograma: pacienta poate avea anemie cronica . $.)*amenele radiologice sunt necesare i obligatoriei cuprind8 6 'adiogra#ia abdominal% pe gol (calcificari n fibroame, teratoame benigne)3 poate da indicaii asupra ascitei sau ocluziei intestinale asociate etc.). 6 'adiogra#ia pulmonar% (prezena pleureziei sau a metastazelor pulmonare). 6 "rogra#ia (obstrucie ureteral sau prezena unui rinic)i ectopic pelvin). # Ecogra#ia abdomino#pelvine, Ecogra#ii trans$aginale i CT pot nlocui urografia. )*amenul ecogra+ic este de valoare i poate diferenia o tumor benign de una malign. Tomogra+ia computeri,at# evideniaz metastazele )epatice, epiploice i retroperitoneale.

6 'e*onan1a magnetic% nuclear% desc)ide perspective n diagnosticul precoce al cancerului de ovar. &. In estigatii suplimentare: Endoscopii7 Colonoscopii7 'ectosigmoidoscopii7 'adiogra#ii cu substanta de contrast7 Biopsia, 4aparoscopia( are valoare n diagnosticul precoce i n evaluarea unor tratamente c)imioterapice, iar n ultima vreme se folosete pentru biopsierea ganglionilor periaortici). Stadializare )tadiul I repre*inta cancer limitat la o$are. 3cest stadiu are la randul sau mai multe etape7ast#el: # Stadiul %a8 cancerul este limitat la un ovar, nu e ista ascita si tumora nu este vizibila la e teriorul ovarului, capsula acestuia fiind intacta3 # Stadiul %b8 cancerul este e tins la ambele ovare, nu e ista ascita, tumora nu este vizibila, la e terior, iar capsula este in continuare intacta3 # Stadiul %c8 tumora poate fi localizata la unul sau la ambele ovare, insa este de2a vizibila la suprafata lor, capsula si# a pierdut integritatea, a aparut ascita cu celule neoplazice. )tadiul II descrie cancerul locali*at la unul sau ambele o$are7 dar care are si extensie pel$ina. 4a randul sau7 si acest stadiu contine: # Stadiul %%a8 cancerul are e tensie si4sau metastaze in uter sau tubele uterine3 # Stadiul %%b8 e tensia neoplaziei este spre tesutul pelvin3 # Stadiul %%c8 tumori aflate in stadii %%a sau %%b, dar la care se adauga e tinderea in e teriorul ovarului, ruperea capsulei ovariene, ascita cu celule maligne. )tadiul III descrie tumora care se locali*ea*a la ambele o$are7 cu extindere in pel$is7 in ganglionii lim#atici pel$ini7 cu metasta*e 8epatice super#iciale. In #unctie de a#ectarea lim#atica7 exista stadiile: # Stadiul %%%a8 tumora este limitata la pelvis, fara afectarea ganglionilor limfatici3 # Stadiul %%%b8 neoplazia este e tinsa in afara pelvisului, nu e ista diseminari mai mari de $ cm in diametru3 # Stadiul %%%c8 diseminarile depasesc $ cm in diametru si e ista afectare de ganglioni limfatici. )tadiul I0 semni#ica de9a existenta metasta*elor la distanta7 a re$arsatelor pleurale cu celule neopla*ice si a metasta*elor 8epatice Tratament !. Dratamentul primar este c)irurgical se aplica n funcie de stadializarea bolii. $. -)imioterapia '. Cadioterapia +. -)irurgia citoreducional primar - are drept scop e cizarea a ct mai mult din tumor (primar i metastaze). &e obicei, include )isterectomia total cu ane ectomie bilateral, omentectomie i rezecia metastazelor de pe suprafaa peritoneului i intestinului. ,. %munoterapia :. /ormonoterapia -rognostic

.actorii de prognostic cei mai importani sunt8 !. Stadiul "olii la iniierea tratamentului8 Supravieuirea la , ani este de B<? pentru pacientele cu stadiul % de boal, intre +< i :<? pentru stadiul %%, !,? pentru stadiul %%% i sub ,? pentru stadiul %( $. .radingul histologic: -ele mai multe studii arat clar faptul c pacientele cu tumori slab difereniate au un prognostic mai prost dect cele cu tumori bine difereniate. '. Tumora re,idual#: Studiile lui Fliaron i 9riffit)s au stabilit c pacientele cu boal rezidual minim au un prognostic mai bun dect cele cu tumori mari reziduale. +. Al/i +actori: # vrsta n momentul diagnosticului # tipul )istologic # are o influen minim asupra prognosticului3 Cancere o$ariene metastatice
Metastazele ovariene ale altor cancere (ginecologice sau nu) reprezint 5-6% dintre totalul tumorilor ovariene. Cel mai frecvent metastazeaz la nivelul ovarului cancere de la nivelul tractului genital (cancerul tubar, adenocarcinomul de endometru, cancerul de col - foarte rar), de la nivelul s nului !i de la nivelul tractului gastrointestinal). "umorile ovariene apar prin e#tensia direct de la un alt organ pelvin, prin invazie $ematogen sau limfatic sau prin diseminare transcelomic.